UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
BENEDITO VIANA FREITAS Cirurgião-dentista
ESTUDO CEFALOMÉTRICO RADIOGRÁFICO DAS CARACTERÍSTICAS DENTO-ESQUELÉTICAS E FACIAIS EM INDIVÍDUOS BRASILEIROS DE SÃO LUÍS-MA, PORTADORES DE MÁ-OCLUSÃO DE CLASSE 11, DIVISÃO 1
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ortodontia ao nivel de Doutorado da FOP-UNICAMP, como um dos requisitos necessários para a obtenção do título de Doutor.
Piracicaba
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
BENEDITO VIANA FREITAS Cirurgião-dentista
ESTUDO CEFALOMÉTRICO RADIOGRÁFICO DAS CARACTERÍSTICAS DENTO-ESQUELÉTICAS E FACIAIS EM INDIVÍDUOS BRASILEIROS DE SÃO LUÍS-MA, PORTADORES DE MÁ-OCLUSÃO DE CLASSE 11, DIVISÃO 1
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ortodontia ao nível de Doutorado da FOP-UNICAMP, como um dos requisitos necessários para a obtenção do título de Doutor.
Orientador Prof". Dr. Darcy Flávio Nouer
Piracicaba
2000
F884c
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FOP - UNICAMP
Freitas, Benedito Viana.
Características dente-esqueléticas e faciais em pacientes leucodennas de ambos os sexos com má-oclusão de Classe 11, divisão 1(estudo cefalométrico). I Benedito Viana Freitas.-Piracicabá:SP: [s.n], 2000.
153f: il. .
Orientador: Prof". Darcy Flávio Nouer.
Tese de Doutorado - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
1. Cefalometria. 2. Ortodontia. I. Nouer, Darcy Flávio. 11. UniversidadeEstadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. 111. Título.
ÍNDICE PARA O CATÁLOGO SISTEMÁTICO
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UNICAMP
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de DOUTORADO, em
sessão pública realizada em 16 de Março de 2000, considerou o
candidato BENEDITO VIANA FREITAS aprovado.
1. Pro f. Dr. DARCY FLAVIO NOUER. _ _
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_ _ _ /_'_·-1
2. Prof. Dr. JULIO WILSON VIGÓRIT0> ___
-4~~~J~.
~·~~~·~=~::;z)=======----4. Profa. Ora. MARIA HELENA CASTRO DE ALMEIDA ~~~~~
I
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Aos meus pais, Valdemiro e Maria Luíza, pelo apoio e estímulo durante toda as etapas da minha vida e pelo amor com o qual conseguiram nos educar;
Aos meus irmãos, Gabito, Maricéia, Miro, Déia, Cláudia e Heloíza, pelo apoio e união nas horas mais difíceis;
À minha esposa Rafaella e à minha filha Camilla pelo estímulo e, principalmente, compreensão pelas constantes ausências durante todo este percurso;
Ao meu orientador Prof. Dr. Darcy Flávio Nouer, pela sua competente e paciente orientação.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Federal do Maranhão, principalmente ao Departamento de Odontologia 11 pela sua importante colaboração durante esses anos;
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba e todos os seus funcionários;
Ao PICDT(Programa Institucional de Capacitação Docente e Técnicos) instituído pela CAPES(Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), pela bolsa concedida;
Aos Colegas Cirurgiões-Dentistas Sérgio Ricardo Bezerra Rodrigues, Alessandra Alencar Serra Pinto e Fabiana Elisa Teixeira de Araújo Bastos, proprietários do Instituto de Radiologia Odontológica do Maranhão(IROM), por cederem os arquivos para a seleção da amostra.
Aos colegas de turma de doutorado Cauby, Priscila, Kátia, João Sarmento, Artênio, Simone, Marcelo, Rosângela, Paulo e Jorge, pelo convívio amigável e alegre;
Aos professores do Departamento de Odontologia Infantil da FOP-UNICAMP, Darcy Flávio Nouer, Maria Helena Castro de Almeida, Maria Beatriz Borges de Araújo Magnani e Vânia Vieira de Siqueira pela ajuda e apoio fornecidos durante o curso;
Às bibliotecárias Heloísa e Marilene pela contribuição na elaboração deste trabalho.
SUMÁRIO
p.
LISTAS... 1 RESUMO ... 5 1 INTRODUÇÃO... 7 2 REVISÃO DE LITERATURA... 9 3 PROPOSIÇÃO... 37 4 MATERIAL E MÉTODO ... 39 5 RESULTADOS ... 61 6 DISCUSSÃO ... 115 7 CONCLUSÕES ... 125 APÊNDICE ... 127 ABSTRACT ... 144 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 145LISTA DE TABELAS
p.
Tabela 1: Cálculo erro... 55
Tabela 2: Cálculo erro... 56
Tabela 3: Cálculo erro... 56
Tabela 4: Cálculo erro... 57
Tabela 5: Cálculo erro... 57
Tabela 6: Médias, desvios padrão, valores mínimo e máximos de cada uma das variáveis analisadas... 62
LISTA DE GRÁFICOS
p.
Gráficos de 1 a 25: Distribuição expressa em porcentagem dos valores
de cada variável... 63-75 Gráficos de 26 a 50: Distribuição da freqüência de indivíduos nas
diversas classes de medidas cefalométricas de
cada variável... 75-87 Gráficos de 51 a 75: Distribuição expressa em porcentagem dos valores
de cada variável com os indivíduos divididos de
acordo com a idade... 88-1 00 Gráficos de 76 a 100: Distribuição expressa em porcentagem dos
valores de cada variável com os indivíduos
divididos de acordo com o sexo ... 100-112 Gráfico 101: Distribuição expressa em porcentagem do tipo facial da
amostra... 113 Gráfico 102: Distribuição expressa em porcentagem do tipo facial da
amostra dividida de acordo com o sexo... 113 Gráfico 103: Distribuição expressa em porcentagem do tipo facial da
LISTA DE FIGURAS
p.
Figura 1: Telerradiografia cefalométrica em norma lateral com os pontos cefalométricos... .. . . .. . . .. .. . . .. . . ... . . .. . . 58 Figura 2: Telerradiografia cefalométrica em norma lateral com as
grandezas lineares... 59 Figura 3: Telerradiografia cefalométrica em norma lateral com as
LISTAS DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS PRESENTES NO TEXTO
et ai.= e outros
0 =grau
mA = miliamperagem
RESUMO
Foi realizado um estudo em telerradiografias da cabeça em norma lateral em uma amostra de 96 indivíduos brasileiros da cidade de São Luís-MA, portadores de Classe 11, divisão 1 de ANGLE, na faixa etária entre 9 e 11 anos de idade, com o objetivo de avaliar as características dente-esquelético-faciais. Após a coleta de dados, os mesmos foram comparados com os valores padrões de RICKETTS, McNAMARA JR. e JARABAK & FIZZEL e concluímos que (1) a maxila apresentou-se menor em tamanho com forte tendência a protrusão; a mandíbula apresentou-se menor em tamanho e posicionada posteriormente; a Altura Facial Antero-Inferior apresentou-se diminuída em 88,5% dos casos; os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se bem posicionados com tendência à
protrusão e inclinados para a vestibular;(2) o tipo facial neutrovertido foi o mais freqüente(59%);(3) houve dimorfismo sexual para as medidas S-Ar, SNA, A-Nperp., Co-A, BaN.Pt.Gn, BaN.Xi.Pm.
PALAVRAS-CHAVE: Má-oclusão
Classe 11, divisão 1
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO
Os pacientes com má-oclusão de Classe 11 têm sido tratados de forma variada, dependendo de suas características faciais e cefalométricas, considerando-se a idade e o sexo e, de acordo com o diagnóstico e planejamento, e ainda com a disponibilidade, por parte do ortodontista, na utilização dos inúmeros aparelhos ortodônticos e ortopédicos existentes e disponíveis.
Diversas análises têm sido propostas ao longo do tempo, com o objetivo de individualizar características morfológicas que possam levar a um planejamento terapêutico condizente com vetores de crescimento ligados a essas morfologias.
Os trabalhos existentes, na literatura especializada, são ricos em estudos populacionais de origem anglo-saxônica, grupos indígenas e indivíduos afro-americanos, além de japoneses e chineses (CANUT et al.17).
Estudos sobre população brasileira restringem-se principalmente à parte sudeste do Brasil, cujas características culturais, climáticas, estaturais e crânio-faciais diferem bastante da população do nordeste do País. Segundo MAIA
et al.39, o padrão étnico do nordeste do Brasil, produto da miscigenação ocorrida em dois ou três séculos, com base no colonizador português ou holandês, nos nativos de origem indígena e nos negros, introduzidos através da escravatura,
encontra-se bastante estabelecido, sendo definido como o real padrão brasileiro. Existe certa controvérsia entre os pesquisadores com relação as características da má-oclusão de Classe 11, tal como McNAMARA JR.43 que considerou o retrognatismo mandibular responsável pela Classe 11, na maioria dos indivíduos pelo mesmo examinados, enquanto ROSEMBLUM55, relacionou-a com a protrusão maxilar.
Muitos outros trabalhos têm sido publicados tanto na Europa como nos Estados Unidos, tentando elucidar tais dúvidas, com a finalidade de oferecer dados cefalométricos para um melhor diagnóstico e plano de tratamento, mais adequado para cada paciente com a referida má-oclusão.
Considerando que, não há nenhum trabalho de pesquisa referente às características cefalométricas das más-oclusões de Classe 11 na cidade de São Luís, achamos relevante estudar as más-oclusões de Classe 11, divisão 1,
utilizando uma amostra local.
Este trabalho teve por objetivo avaliar as características dente-esqueléticas e faciais de indivíduos de ambos os sexos, selecionados entre a população de São Luís-MA, cadastrados no Centro de Radiologia Odontológica do Maranhão (IROM).
CAPÍTUL02
REVISÃO DE LITERATURA
O estudo das características dente-faciais de diversas populações tem sido feito, em vários países, com a tentativa de se obter normas cefalométricas para cada grupo populacional. Vários trabalhos são encontrados na literatura abordando temas bastante discutidos como os fatores que compõem a má-oclusão de Classe 11. No Brasil, estes estudos não estão disponíveis em grande número e os poucos que existem em nossa literatura estão concentrados na região sudeste do País, cuja realidade apresenta características faciais, estaturais, climáticas e culturais diferentes de outras regiões.
Em 1907, ANGLE6descreveu a má-oclusão de Classe 11, divisão 1 com a mandíbula em uma posição distai em relação à maxila, e geralmente, menor em tamanho. Os incisivos superiores encontravam-se vestibularizados e os incisivos inferiores lingualizados.
BRODIE14, 1931, ao defender o conceito de Classe 11, divisão 1 de Angle, reafirmou que o primeiro molar superior constituía o ponto mais estável da dentição, ocupando uma relação definitiva com a anatomia craniana. Por essa razão, a classificação das más-oclusões baseava-se na posição assumida pela mandíbula e não pela maxila, sendo a Classe 11 definida pelo posicionamento distai do arco inferior.
ANDERSON5, 1946, submeteu vários casos clínicos a uma avaliação
crítica e observou que em muitos deles, a mandíbula apresentava-se normal com a maxila posicionada anteriormente, criando uma distoclusão dos molares inferiores e, conseqüentemente, exigindo uma modificação no plano de tratamento.
Em 1948, DRELICH21, após comparar estatisticamente certas
características faciais de um grupo com oclusão normal e outro com Classe 11, divisão 1, verificou que neste último o mento encontrava-se posicionado mais posteriormente, o comprimento mandibular era menor e a altura facial ântero-inferior aumentada. Além disso, foi evidenciado a dimensão da altura facial anterior aumentada em detrimento da deficiência da altura facial posterior.
ELSASSER & WYLIE23, 1948, realizaram um estudo cefalométrico, no
qual compararam medidas angulares e lineares em 93 indivíduos com má-oclusão de Classe 11, divisão 1. Os autores23 observaram que os pacientes do sexo masculino, portadores de Classe 11, divisão 1, possuíam a base do crânio mais curta e a maxila mais longa do que os pacientes do sexo masculino com Classe I.
Constataram ainda, que o comprimento mandibular mostrou-se com as mesmas dimensões em ambas as más-oclusões.
Comparando o comprimento mandibular em indivíduos com má-oclusão de Classe I, com indivíduos exibindo uma relação mandibular distai (má-oclusão de Classe 11, divisão 1), NELSON & HIGLE-rs, em 1948, encontraram menor tamanho da mandíbula na má-oclusão de Classe 11, nos dois estágios de desenvolvimento da oclusão.
RENFROE51, em 1948, fez um estudo com 95 telerradiografias laterais de más-oclusões não tratadas. Esses casos foram divididos de acordo com a classificação de Angle, sendo 43 indivíduos Classe I, 36 indivíduos Classe 11 divisão 1 e 16 Classe 11, divisão 2. O autor51 concluiu que as más-oclusões de Classe 11, divisão 1 e divisão 2 não eram caracterizadas por qualquer bloqueio ao desenvolvimento da mandíbula; os primeiros molares superiores tenderam para uma posição mais posterior; a má-oclusão de Classe 11 foi caracterizada por um posicionamento posterior da mandíbula como advogado por Angle; e o ângulo da mandíbula foi maior nos casos de Classe I.
GILMORE24, em 1950, estudando algumas medidas lineares e
angulares de 128 radiografias cefalométricas, sendo 61 pacientes adultos, de ambos os sexos, com oclusão normal, e 67 com má-oclusão de Classe 11, divisão 1, concluiu que: as mandíbulas do grupo com má-oclusão de Classe 11, divisão 1, foram significantemente menores do que as do grupo de oclusão normal; não houve diferença significante entre os tamanhos da base anterior do crânio, em ambos os sexos, quando foi comparado o grupo de oclusão normal com o grupo de Classe 11, divisão 1.
Em 1951, CRAIG19 avaliou cefalometricamente 70 jovens, 34 com Classe I e 36 com Classe 11, divisão 1, de 12 anos de idade e observou que ambos os grupos tinham o mesmo padrão facial, com exceção do corpo da mandíbula que era mais curta nos pacientes com má-oclusão de Classe 11 e os molares inferiores posicionados, mais posteriormente, em relação ao grupo com Classe I.
de Classe 11 e constatou que as alterações mais sigficativas eram em relação à posição ântero-posterior da mandíbula quando medida pelo SNB. Nos casos de Classe 11, divisão 1, a mandíbula estava mais retrognática e o ângulo ANB maior do que na amostra de oclusão normal. Não foram observados diferenças significativas no que diz respeito à relação da maxila com a base do crânio(SNA) e a inclinação axial dos incisivos superiores.
BLAIR13, 1954, realizou um estudo cefalométrico de 100 pacientes com más-oclusões de Classe I, Classe 11, divisão 1 e Classe 11, divisão 2, em uma faixa etária de 10 a 14 anos, buscando diferenças nos padrões esqueléticos-faciais existentes entre os grupos. Os resultados mostraram que nos grupos de Classe I e de Classe 11, divisão 1, os pacientes do sexo masculino apresentaram médias lineares maiores do que as do sexo feminino e, quando comparados os grupos de más-oclusões, não foram encontradas diferenças significantes no comprimento do corpo da mandíbula e na distância Sela-Násio(S-N).
Al TEMUS2, 1955, comparou dois grupos de pacientes do sexo
feminino, o primeiro de oclusão normal e o segundo Classe 11, divisão 1 e demonstrou que as diferenças entre os dois grupos são mínimas.
Em 1955, MARCONDES4\ estudando um grupo de pacientes com
má-oclusão de Classe 11, divisão 1 e comparando com um grupo controle de má-oclusão normal e Classe I, verificou que a mandíbula era significantemente menor nos pacientes com má-oclusão de Classe 11, divisão 1.
HENRY25, em 1957, estudou 103 indivíduos com má-oclusão de Classe
estava levemente subdesenvolvida e retroposicionada, enquanto os molares superiores apresentaram-se em uma posição mais posterior em relação ao grupo de oclusão normal. Além desses aspectos, o padrão facial dos pacientes Classe 11 era divergente, demonstrando um crescimento mais vertical e os incisivos superiores encontravam-se inclinados para vestibular e protruídos, enquanto os incisivos inferiores estavam levemente inclinados para a vestibular.
MARTIN42, 1958, comparou 20 casos de oclusão normal com 40 casos
com má-oclusão de Classe 11, divisão 1. A média de idade dos grupos era de 12 anos e seis meses. O autor concluiu que a mandíbula nos pacientes Classe 11 são menores e mais distais, e o ângulo interincisivo, aumentado nesses casos, foi em decorrência da inclinação vestibular dos incisivos inferiores.
SALZMANN58, 1959, fez um estudo com a finalidade de determinar as
proporções faciais esqueléticas verticais de pacientes com má-oclusão de Classe 11, divisão 1. A amostra consistiu de 60 pacientes com idades entre 9 e 16 anos. Nesse trabalho foi concluído que todas as medidas lineares da altura facial anterior são menos variáveis do que as contrapartes da altura facial posterior; todas as medidas lineares da altura facial inferior são mais variáveis do que outras medidas da altura facial total e superior; as medidas lineares verticais faciais na parte póstero-inferior da face são as dimensões mais variáveis do complexo facial; há um alto grau de homogeneidade nas relações proporcionais na área da altura facial anterior e um grau baixo de homogeneidade na área da altura facial posterior; com exceção da proporção entre altura facial anterior total e altura facial posterior total, todas as outras proporções da altura facial anterior para posterior
são altamente variáveis para uma dada média de grupo; a altura vertical da face posterior parece ser significantemente menor em pacientes com Classe 11, divisão 1 do que em outros pacientes com oclusão normal.
BJÕRK12, 1960, afirmou que a retrusão mandibular, em relação à
maxila, pode ocorrer devido ao comprimento excessivo da maxila, ao deslocamento anterior da maxila durante o crescimento, à base do crânio aumentada posteriormente, ao insuficiente crescimento da mandíbula e à rotação posterior da mandíbula.
MAJ
et
al.40, 1960, avaliando cefalometricamente 50 casos de Classe11, divisão 1, na faixa etária entre 8 e 15 anos, concluíram que esta má-oclusão resulta de uma série de alterações dente-esqueléticas, com uma tendência para a protrusão maxilar e um aumento da sobressaliência, decorrente da inclinação vestibular dos incisivos superiores.
Em 1963, JAMES29 estudou cefalometricamente 100 indivíduos, sendo 50 do sexo masculino e 50 do sexo feminino, com idade entre 7 e 14 anos e com má-oclusão de Classe 11, divisão 1 de Angle, com especial referência à base do crânio. Uma série de 10 medidas lineares e 7 medidas angulares foram realizadas e os resultados foram comparados aos de 47 indivíduos do sexo masculino e 54 do sexo feminino, com idade entre 6 e 14 anos, portadores de oclusão normal e má-oclusão de classe I de Angle. Segundo os resultados, tanto o comprimento total da base do crânio(N-Ar) como o da base anterior do crânio(S-N) mostraram-se aumentados nos pacientes Clasmostraram-se 11, quando comparados com o grupo controle e a base posterior do crânio só estava aumentada nos pacientes Classe 11, divisão
1 do sexo masculino;não foi observado diferença significante nas dimensões mandibulares, comprimento totai(Ar-Gn), altura do ramo(Ar-Go), corpo mandibular(Go-Gn) e o ângulo mandibular(Ar-Go-Gn), entre o grupo de Classe 11, divisão 1 e o grupo controle;o comprimento maxilar(ANS-PNS) mostrou-se aumentado apenas nos pacientes do sexo feminino do grupo de Classe 11, divisão 1; foi registrado prognatismo facial, usando ângulos baseados sobre a linha S-N. Foi mais precisamente, a retrusão mandibular, do que a protrusão maxilar que produziu a discrepância no relacionamento das bases ósseas.
ARAÚJ07, 1964, estudou o comportamento da mandíbula no sentido
ântero-posterior, através de pesquisa radiográfica cefalométrica, em casos de má-oclusão de Classe I e Classe 11, divisão 1. O autor concluiu que não existe grande variação nos valores representativos da posição ântero-posterior da maxila, tanto nos casos de Classe I como nos casos de Classe 11, divisão 1; com relação à posição ântero-posterior da mandíbula, foi encontrado diferença nos casos de Classe 11, divisão 1, nos quais a mandíbula apresentou-se em uma posição distai.
HUNTER27, 1967, estudou 9 dimensões verticais no retrognatismo
esquelético em 25 meninos e 25 meninas de 11 anos de idade com relação molar em Classe 11 e ângulo ANB de 4,5 graus ou mais. Esses pacientes foram comparados com 12 meninas e 13 meninos de 11 anos de idade com relação molar em Classe 11 e ângulo ANB de 4,5 graus ou menos. As dimensões verticais mostraram ser maiores nos meninos. A posição vertical da mandíbula e a porção palatina da maxila não mostraram diferença no retrognatismo, porém observou-se uma tendência de a altura dente-alveolar maxilar estar aumentada nos pacientes
com retrognatismo. Por outro lado, não houve diferenças entre retrognatismo e ortognatismo na posição ântero-posterior da maxila relacionado com o ponto Sela(S). O ângulo do plano mandibular é levemente maior nos pacientes com retrognatismo, porém este ângulo parece estar relacionado apenas com a severidade do retrognatismo.
ROTHSTEIN56, em 1971, analisou e descreveu as características
esqueléticas e dentárias associadas à má-oclusão de Classe 11, divisão 1, visualizada clinicamente por uma retroposição dos primeiros molares inferiores e protrusão dos incisivos superiores. A amostra de Classe 11, apresentou um posicionamento anterior dos incisivos superiores e do complexo órbito-malar, uma maxila maior do que o normal e uma mandíbula bem posicionada com tamanho e forma normais.
HITCHCOCK26, 1973, após comparar 109 casos de Classe 11, divisão 1
com um grupo de oclusão normal, concluiu que as diferenças cefalométricas observadas ocorrem na posição dos dentes anteriores superiores (protrusão) e na mandíbula em posição de retrognatismo.
VIGORIT062, 1973, após avaliar algumas características da mandíbula
associando a dois tipos de má-oclusão bem definidas como a Classe I e a Classe 11, divisão 1, concluiu que a mandíbula apresenta-se mais retruída em relação à base do crânio nos casos de Classe 11 .
MOYERS et al.46, 1980, descreveram uma série de tipos de Classe 11,
com características bem definidas. Os autores identificaram seis tipos horizontais, entre os quais, uma pseudo Classe 11 ou Classe 11 dentária; quatro síndromes de
Classe 11 esquelética graves e um caso moderado de Classe 11, esquelética, apresentando uma variedade de características. Os indivíduos pertencentes a um dos tipos de Classe 11, possuem uma aparência e um padrão de crescimento semelhantes, com as mesmas necessidades de tratamento e, provavelmente, apresentam as mesmas respostas.
Em 1981, RICKETTS53 revisou a história da cefalometria, sob o ponto de vista de um clínico procurando o máximo de informações úteis ao mesmo. Realizou um estudo longitudinal com auxílio do computador, comparando diferentes análises cefalométricas em uso corrente na época, estabelecendo medidas como valores médios que mudam com o crescimento e outras que permanecem estáveis. Dessa forma, diferentes pacientes podem ser avaliados por suas características independentes, em vez de serem comparados com um valor padrão como sugerido pelas análises de Downs, Steiner e Tweed. O computador nos permite uma correção mais biológica, precisando cada medida por idade, sexo e tipo racial. Com a análise descritiva das radiografias laterais e frontais objetivou-se localizar e avaliar as áreas da displasia; identificar aquelas áreas dentro do complexo que possam ser tratadas pelos métodos convencionais, além de identificar e avaliar aquelas áreas que poderiam atuar contra o tratamento ou ser fatores, que o clínico deveria levar em consideração. Dentre as medidas que o autor avalia na radiografia lateral, o eixo faciai(BaN à PtGn) indica a direção de crescimento da face e a altura facial inferior(ENAXi.XiPm) representa o relacionamento vertical maxila-mandibular.
norma lateral de indivíduos que apresentavam má-oclusão de Classe 11, divisão 1 e divisão 2, na faixa etária de 8 a 10 anos. O objetivo desse estudo foi determinar a freqüência de ocorrência de componentes específicos da má-oclusão de Classe 11. O autor43 observou que a Classe 11 não é uma entidade clínica única, ou seja, a mesma pode ser o resultado de inúmeras combinações de componentes dentários e esqueléticos, por isso, a escolha de seu tratamento deveria estar em função do problema individual e não do profissional; apenas uma pequena porcentagem dos casos apresentou protrusão maxilar esqueletal em relação à base do crânio e grande parte da maxila estava em uma posição normal em relação ao crânio e às estruturas da base do crânio; apesar da grande variação observada no desenvolvimento vertical excessivo, a normalidade no desenvolvimento vertical e horizontal da mandíbula foram os componentes mais comuns da má-oclusão de Classe 11; os aparelhos que alteram a quantidade e a direção do crescimento mandibular são mais apropriados na maioria dos casos de má-oclusão de Classe 11, ao contrário daqueles que restringem o crescimento maxilar.
ANDERSON & POPOVICH4, 1983, compararam 68 indivíduos com
má-oclusão de Classe 11 com 148 indivíduos com má-oclusão normal e má-má-oclusão de Classe I. A idade variava de 8 a 16 anos. Os autores concluíram que os pacientes Classe 11, apresentavam a mandíbula posicionada mais posteriormente do que os pacientes Classe I.
A partir da cefalometria, vários autores, dentre estes
JARABAK;FIZZEL 3\ 1975 e McNAMARA JR44., em 1984, estudaram populações
nos diferentes estágios de desenvolvimento, que se tornaram úteis em termos comparativos, possibilitando ao ortodontista bases sólidas para o diagnóstico e planificação do tratamento ortodôntico.
ELLIS et al.22,1985, fizeram um estudo com o objetivo de identificar a freqüência e a distribuição dos componentes esqueléticos e dentários de 124 pacientes adultos com má-oclusão de Classe 11, com e sem mordida aberta anterior. Foram observadas as seguintes alterações no grupo com mordida aberta: a parte posterior da maxila exibiu excesso vertical; o plano oclusal superior era menos inclinado; o plano oclusal inferior era mais inclinado; o ângulo goníaco e o ângulo do plano mandibular estavam mais abertos; o ramo mandibular era posicionado mais para baixo e para trás (rotação no sentido horário); a altura facial total e a altura facial ântero-inferior estavam maiores; a mandíbula estava menos protrusiva. Nenhuma diferença foi observada na base do crânio, na posição ântero-posterior da maxila e incisivos inferiores, plano palatino, altura facial posterior, altura do ramo mandibular ou no comprimento do corpo mandibular. Os resultados dessa análise indicaram que a má-oclusão de Classe 11, com mordida aberta anterior é caracterizada por deformidades tanto na maxila como na mandíbula. O tratamento, portanto, pode requerer freqüentemente intervenção cirúrgica na maxila e mandíbula.
SIRIWAT & JARABAK60, 1985, examinaram a relação entre a
morfologia facial e má-oclusão e fizeram um teste para o dimorfismo sexual nessa relação. A amostra de 500 indivíduos foi estudada por meio de telerradiografias, utilizando-se a proporção da altura facial de Jarabak para determinar a morfologia
crânio-facial. Os resultados significantes foram: padrão neutro (neutrovertido) foi dominante em Classe I e Classe 11, divisão 1; o padrão hipodivergente (provertido) foi dominante em Classe 11, divisão 2 e Classe 111; a maioria dos indivíduos do sexo feminino demonstrou um padrão neutro (neutrovertido) e a maioria dos indivíduos do sexo masculino demonstrou um padrão hipodivergente (provertido); dimorfismo sexual foi mais marcante nas Classes 11, divisão 1 e Classe lll;o sexo masculino apresentou-se com forte tendência ao prognatismo, enquanto o sexo feminino teve tendência para o ortognatismo e retrognatismo; os valores médios de todas as medidas lineares no sexo masculino foram maiores do que no sexo feminino e foram encontradas correlações relativamente fortes entre a proporção da altura facial e a altura do ramo, ângulo goníaco, ângulo do plano mandibular/plano oclusal, ângulo do plano de Frankfurt/plano mandibular, ângulo do plano mandibular/plano palatino, ângulo SNB, eixo Y e a soma dos ângulos S+Ar+Go.
BUSCHANG et al.15, 1986, utilizaram polinômios ortogonais para modelar o crescimento crânio-facial de indivíduos com idades entre 11 e 14 anos, e avaliaram a variação entre oclusão normal e má-oclusão de Classe 11 não tratada. Os resultados mostraram um crescimento linear para as medidas maxilares e sua relação angular com a base do crânio permaneceu estável com a idade. As medidas mandibulares mostraram-se com velocidade de crescimento e aceleração, indicando o pico de crescimento. Para a maioria das medidas, tanto para oclusão normal como para má-oclusão de Classe 11 não houve diferenças significativas. A velocidade média de crescimento do básio-násio foi significativamente maior para os pacientes com Classe 11, divisão 1. O
comprimento mandibular total e o ANB, demonstram diferenças significativas entre os dois grupos. Os grupos foram comparáveis em velocidade de crescimento e aceleração, indicando que as diferenças em tamanho foram estabilizadas antes dos 11 anos de idade e mantidas durante a adolescência.
VALE & MARTINS6\ 1987, publicaram uma pesquisa feita em 1985
quando foram estudadas cefalometricamente as estruturas dente-esqueléticas em indivíduos com má-oclusão de Classe 11, divisão 1, com faixa etária entre 9 e 15 anos e de ambos os sexos. Os resultados a que os autores chegaram foram os seguintes: a posição da maxila apresentou-se bastante variável, com uma discreta tendência à protrusão; os incisivos superiores apresentaram-se com uma tendência excessiva para a protrusão; a análise da posição mandibular, utilizando 3 grandezas cefalométricas, não permitiu uma conclusão peremptória, quando estas foram comparadas entre si, entretanto, pôde-se afirmar que uma grande porcentagem dos casos apresentou uma posição mandibular variando do normal para a retrognática; os incisivos inferiores estavam em uma posição mais retruída; foi evidenciada uma acentuada predisposição para o desenvolvimento vertical excessivo do complexo crânio-facial e conseqüente aumento da altura facial inferior, não se observando dimorfismo sexual.
CARTER18, 1987, estudou os dados cefalométricos de 30 indivíduos
(15 do sexo masculino e 15 do sexo feminino) com má-oclusão de Classe 11, divisão 1 não tratada. Duas radiografias de cada paciente foram examinadas. A média de idade para o primeiro grupo era de 12 anos e 1 mês e para o segundo era de 17 anos e 5 meses. Os valores médios para 38 medidas dente-alveolares e
esqueléticas foram calculadas e os grupos masculino e feminino foram comparados. Houve uma tendência sobre a média para um padrão esquelético Classe 11, com médio retrognatismo mandibular. O aumento médio em muitas das medidas lineares nos meninos era de 3 vezes mais do que nas meninas, e as meninas tiveram um padrão de crescimento mandibular com rotação no sentido horário mais do que os meninos.
KERR & ADAMS35, 1988, avaliaram as telerradiografias de 124
meninos de aproximadamente 10 anos, divididos igualmente entre quatro classes de ângulo, que foram digitalizados no intuito de estabelecer a relação entre o tamanho e a forma da base do crânio com a maxila e mandíbula. O comprimento da base do crânio foi correlacionada fortemente com o comprimento maxilar, mas fracamente com o comprimento mandibular. Portanto, o tamanho da maxila não influenciou na sua protrusão. O ângulo da base do crânio foi fortemente correlacionado com o ângulo SNB. Foi concluído que o tamanho e a forma da base do crânio influenciam no prognatismo mandibular.
Em 1989, RICKETTS52 descreveu um método de classificação das
características crânio-faciais em retroversão, neutroversão e proversão. A retroversão facial caracteriza-se por:
. eixo facial (BaN.PtGn) < 87° .
. altura facial total (BaN.XiPm) > 63° e, . altura dentária (ENA Xi.Xi Pm) > 48°. A neutroversão facial caracteriza-se por: • 87 o < eixo facial < 93
°,
. 57 o < altura facial total < 63
°
e. 42 o < altura dentária < 48
°.
A proversão facial caracteriza-se por: . eixo facial > 93
°,
. altura facial total <57
°
e, . altura dentária < 42°.
AIDAR & SCANAVINI\ 1989, estudaram uma amostra de 200
telerradiografias de indivíduos com oclusão normal, má-oclusão de Classe I, Classe 11, divisão 1, Classe 11, divisão 2 e Classe 111 de Angle. A amostra de Classe 11, divisão 1 era composta de 40 indivíduos de ambos os sexos entre 12 e 19 anos de idade. Os autores observaram que a maioria dos pacientes da amostra de Classe 11, divisão 1 apresentava a maxila ligeiramente retruída e a mandíbula bem retruída, em relação à base anterior do crânio, com conseqüente desarmonia entre as bases ósseas no sentido ântero-posterior. O padrão facial nessa amostra mostrou-se neutro (neutrovertido).
ANDERSON & POPOVICH3, 1989, observaram que nas más-oclusões
de Classe I e oclusão normal, os ângulos do ramo(S-Co/Co-Go) e corpo da mandíbula(Co-Go/Go-Me) demonstraram correlacionar-se mais intimamente com as dimensões da base do crânio do que com os ângulos da mesma(Bo-S/S-N e Co-S/S-N), enquanto que nas Classes 11, esses ângulos tendem a se relacionar, mais intimamente, com os ângulos da base do crânio. Quando os ângulos da base
do crânio e da mandíbula correlacionam-se com o comprimento da base posterior do crânio e estatura, a oclusão tende a ser normal ou de Classe I, porém quando os ângulos correlacionam-se mais uns com os outros, a oclusão tende a ser de Classe 11. Corpo e ramo mandibular curtos são associados com ângulos goníacos aumentados.
ISHIZUKA et al.28, 1989, verificaram as diferenças morfológicas das
más-oclusões de Classe 11, divisão 1, entre japoneses e americanos pela comparação da base do crânio e da morfologia facial. A amostra consistiu de 61 telerradiografias de japoneses, sendo 30 do sexo masculino com média de idade de 12 anos e 3 meses; e 31 do sexo feminino com média de idade de 12 anos e 10 meses) e 67 telerradiografias de americanos, sendo 27 do sexo masculino com média de idade de 13 anos e 6 meses e 40 do sexo feminino com média de idade de 13 anos, com má-oclusão de Classe 11, divisão 1 na dentição permanente. Os resultados mostraram que, tanto a base do crânio como o comprimento maxilar dos japoneses são mais curtos do que os dos americanos; os ângulos SNA, SNB, ANB não mostraram diferenças entre os dois grupos; o comprimento mandibular dos japoneses não mostrou diferença em relação aos americanos, porém o comprimento do corpo mandibular nas japonesas foi mais curto do que o das americanas; nenhuma diferença foi observada no ângulo goníaco quando os dois grupos foram comparados; A rotação posterior da mandíbula foi mais evidente nos japoneses com Classe 11.
ARGYROPOULOS & SASSOUNI8, 1989, fizeram um estudo com a
comparar e identificar as diferenças e similaridades entre o padrão dento-facial dos gregos e dos americanos caucasianos. A amostra dos gregos foi composta de 54 pacientes (30 meninas e 24 meninos) e a amostra dos americanos caucasianos consistiu de 57 indivíduos, sendo 28 do sexo feminino e 29 do sexo masculino. Todos os pacientes tinham relação molar e dos caninos em Classe I e tinham idade de 12 anos. Foram observadas diferenças significantes entre medidas cefalométricas, demonstrando que os gregos têm uma protrusão alveolar mandibular maior do que os americanos caucasianos. Nesse estudo os autores8 consideram, que os tratamentos realizados em crianças gregas devem seguir normas cefalométricas definidas com base na própria população grega.
RUSIC-TASIC57, 1990, determinaram as variações esqueléticas em
pacientes com má-oclusão de Classe 11, divisão 1. Foi analisada a posição sagital da maxila e mandíbula em relação à base do crânio. A amostra consistiu de 45 pacientes de ambos os sexos, entre 7 e 14 anos de idade. A posição ântero-posterior da maxila e mandíbula em relação a base do crânio foi avaliada por meio de telerradiografias laterais e foram avaliados os ângulos SNA e SNB e relação intermaxilar por meio do ângulo ANB pelo método de análise estabelecida por
Steiner. Os ângulos da inclinação maxilar e mandibular foram medidos pelo método de Schwarz. Os valores médios foram determinados, bem como, as variações esqueléticas e sua distribuição junto com a combinação da inclinação mandibular e maxilar e sua porcentagem de ocorrência nessa amostra. Cinco variações diferentes de tipos esqueléticos foram identificados: combinação de retrusão maxilar e retrognatismo mandibular foi predominante em 68.89% dos
casos; protrusão maxilar combinado com retrognatismo mandibular foi de 13.33% dos casos;protrusão maxilar combinado com prognatismo mandibular em 6.67% dos casos. Ortognatismo maxilar com retrognatismo mandibular e protrusão maxilar com ortognatismo mandibular foi encontrado em 4.44% dos casos. As análises de inclinação maxila-mandibular mostraram maior porcentagem de inclinação maxilar anterior e retroinclinação mandibular em 46,67%; 33,33% dos indivíduos apresentaram retroinclinação tanto maxilar como mandibular; 13,33% dos casos apresentaram normoinclinação da maxila e retroinclinação da mandíbula; em 3 casos raros, foram encontradas combinações. Os resultados indicaram a necessidade de diferentes metas para o tratamento ortodôntico dessa má-oclusão.
MURETIC et al.47, 1990, estudaram as diferenças morfológicas no sistema crânio-facial em dois grupos étnicos diferentes. A amostra consistiu de 200 telerradiografias laterais de oclusão normal provenientes de Zagreb. Dezenove variáveis foram avaliadas pelo uso de estatística e de análise discriminativa. O exame da média de Zagreb em comparação com a média de Mainz, mostrou a altura facial anterior menor, grande inclinação basal mandibular com rotação no sentido anti-horário, ângulo interincisal mais alto, bem como, menor convexidade facial.
BEHLFELT et al.10, 1990, estudaram as características crânio-faciais
de 73 indivíduos com média de idade de 1 O anos e 1 mês com amígdalas hipertrofiadas que foram comparadas a um grupo controle pareado por idade e sexo. Os autores concluíram, que o grupo com amígdalas hipertrofiadas,
possuíam as mandíbulas mais inclinadas e retrognáticas do que as do grupo normal. As análises de regressão constataram que os fatores morfológicos, posturais e funcionais, bem como a postura de boca aberta, postura baixa de língua, grande profundidade da orofaringe do lado das amígdalas e também a respiração bucal durante a noite foram associados com as características esqueléticas, que expressaram configuração vertical aumentada e retrognatismo mandibular.
KERR et al.36, 1991, avaliaram a variabilidade de oito medidas lineares
e cinco medidas angulares em 124 telerradiografias de indivíduos do sexo masculino de 1 O anos de idade. As dimensões lineares que mostraram maior variação dentro da classificação de Angle (Classe I; Classe 11, divisão 1 ;Classe 11, divisão 2; Classe 111) foram: comprimento do corpo mandibular, comprimento total da base do crânio, comprimento mandibular total e altura facial inferior. As dimensões que demonstraram menor variação intra-grupo e maior variação inter-grupo foram: comprimento maxilar e ângulo SNB. O grupo Classe 11, divisão 2 exibiu maior variação na morfologia esquelética, entretanto, foi postulado que sua etiologia foi principalmente dento-alveolar. O grupo com má-oclusão de Classe I pareceu ser o mais homogêneo.
BACON et al.9 (1992) testaram a extensão das variações da base do
crânio que poderiam estar envolvidas na organização facial da má-oclusão de Classe 11. Usando as probabilidades de Bonferonni, o tamanho e a forma da base do crânio, e a divergência facial compararam sua amostra dividindo-a em grupos: grupo experimental de 45 indivíduos com má-oclusão de Classe 11 dentária e
esquelética e um grupo controle homólogo de 41 pacientes com oclusão normal. Em todos os indivíduos do grupo experimental, a relação molar de Classe 11 era pelo menos igual a largura de um pré-molar e o ângulo ANB era maior que o valor da média do desvio padrão (+2) do ANB do grupo controle. Os espaços e apinhamentos eram menores que 2 mm em cada arco em ambos os grupos. Todos os pacientes tinham idade entre 10 e 12 anos. A base anterior do crânio era idêntica nos dois grupos, porém na Classe 11, o ângulo Ba.SN era mais obtuso e o ângulo da base posterior do crânio(S.Ba.N) era mais agudo do que no grupo de Classe I. Essas variações aconteceram no mesmo grupo com uma posição mais retruída do colo do côndilo, favorendo uma relação maxila-mandibular normal. A extensão aumentada do ângulo da sela(Ar.S.N) nas Classes 11 não pôde ser considerada como relacionado a um padrão facial hiperdivergente, já que a divergência facial estava inalterada nas Classes 11. O ângulo da sela foi correlacionado nas Classes I, mas não nas Classes 11.
KARLSEN32, 1994, comparou a morfologia crânio-facial de indivíduos
com má-oclusão de Classe 11, divisão 1 com e sem sobremordida profunda com um grupo controle de oclusão normal. Os Classe 11, divisão 1 tinham o corpo mandibular curto, o qual seria a principal razão para um relacionamento mandibular distai. Os portadores de Classe 11 com sobremordida profunda diferiram do grupo controle no relacionamento distai entre os pontos A e B; no relacionamento distai entre os pontos A e Pg; e na discrepância no corpo maxilar e mandibular. As maiores diferenças entre os indivíduos sem sobremordida profunda, em relação ao grupo controle foram o relacionamento distai entre os
pontos A e B; o ângulo curto entre o plano nasal e a base anterior do crânio; e o longo processo mentoniano. Muitas das diferenças crânio-faciais entre os grupos Classe 11 poderiam ser explicadas pelo ângulo SN-Piano Mandibular, sendo em média, 9° mais aberto nas crianças sem sobremordida profunda. Ademais, esse grupo tinha a altura facial ântero-inferior maior, altura incisal superior e inferior maior e uma relação distai mais pronunciada entre os pontos A e Pg.
SARHAN & HASHIM59, 1994, examinaram 150 indivíduos com idades
entre 9 e 12 anos. Nenhum deles foi submetido a tratamento ortodôntico. Quarenta e um deles foram selecionados como tendo má-oclusão de Classe 11 esquelética utilizando-se o ANB maior ou igual a 4,5°· A média de idade desses indivíduos era de 10 anos. Foram utilizadas 16 medidas angulares e 8 lineares, nas quais, foram avaliados os parâmetros dentários e esqueléticos. Os 41 pacientes Classe 11 esquelética ainda foram divididos de acordo com o ângulo SNB, ou seja, pacientes com mandíbula posicionada normal no sentido ântero-posterior(SNB maior ou igual 76° ,19 crianças) e com mandíbula retruída(SNB menor ou igual a 75,5° ,22 crianças). Os resultados mostraram diferenças sigficativas para SNA, SN.Pg, SNGn, SN.PM, ENA.ENP-Go.Me, SN.Piano
Oclusal, incisivo inf. PM, N-Me e N-ENA.
JANSON et al.30, 1994, estudaram as dimensões verticais dos incisivos
e molares superiores e inferiores em indivíduos que tinham altura facial ântero-inferior curta, normal e excessiva em relação à altura facial superior. O dimorfismo sexual foi também analisado. A altura dento-alveolar foi comparada entre más-oclusões de Classe I e Classe 11 esqueléticas e dentárias. A amostra consistiu de
188 do sexo masculino e 156 do sexo feminino com idade de 12 anos. Essa amostra foi classificada como tendo altura facial ântero-inferior curta, normal e excessiva de acordo com a proporção altura facial ântero-superior/altura facial ântero-inferior. Os resultados mostraram que a altura dento-alveolar foi significativamente diferente entre faces com altura facial ântero-inferior curta, normal e excessiva, exceto para a altura dentária póstero-inferior, em que não mostrou diferença entre os indivíduos com altura facial ântero-inferior normal e curta. A altura dento-alveolar foi maior no sexo masculino, com exceção da altura dentária póstero-superior. A altura dento-alveolar foi similar entre os indivíduos com má-oclusão dentária e esquelética Classe I e Classe 11. Os dentes superiores apresentaram uma correlação maior para AFAS/AFAI do que os dentes inferiores.
BUSCHANG et al.16, 1994, fizeram um estudo para avaliar as
diferenças na morfologia dos arcos dentários em uma amostra de 386 adultos do sexo feminino entre 17 e 68 anos de idade, os quais, foram divididos por grupo de idade (17 a 25 anos;26 a 35 anos; com mais de 35 anos) e má-oclusão (Classe I, Classe 11, div.1, Classe 11, div. 2). Os resultados mostraram que tanto o arco dentário da maxila como da mandíbula, eram significativamente mais largos nos grupos mais jovens. A forma dos arcos era, relativamente mais curta e mais larga, para o grupo mais velho. A altura do palato era maior para o grupo mais jovem e menor para o grupo mais velho. Os pacientes com má-oclusão de Classe 11 tinham os arcos dentários, significativamente mais curtos, maior irregularidade dos incisivos superiores, e menos irregularidades dos incisivos inferiores do que os indivíduos com má-oclusão de Classe I, e estes, tinham altura palatina maior e,
relativamente, mais longa do que os indivíduos com Classe 11, divisão 2.
KERR et al.37, 1994, verificaram se a má-oclusão, caracterizada pela
discrepância esquelética, é causada pelas variações da posição e forma mandibular ou por uma combinação dos dois. As medidas cefalométricas mandibulares de 124 indivíduos do sexo masculino, igualmente divididos entre as classes de Angle (Classe I; Classe 11, divisão 1: Classe 11, divisão 2; Classe 111), foram digitalizados com a ajuda do computador. A média para cada grupo foi sobreposta sobre a linha SN e Go-Gn. Essa avaliação mostrou, que o tamanho e a forma mandibular estavam similares nos grupos de Classe I e Classe 111 e ambas divisões da Classe 11. A posição da mandíbula nas Classes 111 estava mais anterior e rotacionada no sentido anti-horário com relação a base do crânio quando comparada com os outros. As análises estatísticas comprovaram esses resultados. Foi evidente apoiar a idéia de que a má-oclusão de Classe 11, divisão 2 é muito mais de caráter dento-alveolar do que esquelético.
ROSENBLUM55, 1995, estudou 103 pacientes com má-oclusão de
Classe 11, divisão 1 com a finalidade de definir se a Classe 11 é decorrente de protrusão maxilar ou retrusão mandibular. Nessa amostra, o ângulo entre o plano de Frankfurt e NA indicou uma incidência de 56,3% de protrusão maxilar e o ângulo entre o plano de Frankfurt e NPg indicou uma retrusão mandibular em apenas 27,0% dos casos.
KASAI et al.33, (1995) estudaram as relações entre a base do crânio e
a morfologia crânio-facial em japoneses, além de examinarem as diferenças entre amostras Classe I e Classe 11. Os dados foram obtidos de 46 japoneses do sexo
masculino. Uma análise do principal componente das medidas lineares e angulares mostrou que a base do crânio anterior e posterior, como também o ângulo da base do crânio foram associados em diferentes maneiras com diferentes aspectos da morfologia maxilo-facial. As variações na base anterior do crânio foram associadas com diferenças na altura facial, altura facial inferior, distância inter-condilar, altura do ramo e largura do ramo, enquanto o comprimento da base posterior do crânio foi correlacionado com a distância bizigomática. O ângulo da base do crânio foi negativamente, correlacionado com o SNA e SNB, e positivamente, correlacionado com o ângulo do plano oclusal e do plano palatino. Houve diferenças significantes entre as Classes I e 11 no que se refere à largura palatina, SNA, ANB, e o ângulo do plano palatino. Porém, nenhuma diferença significante foi observada no comprimento da base do crânio ou ângulo. A evidência sugeriu, que a forma e o tamanho da base do crânio foi relacionada com comprimento facial, inclinação da maxila tanto quanto com a protrusão maxilar como prognatismo mandibular.
KEELING et al.34, 1996, examinaram o grau de confiabilidade entre sete ortodontistas no julgamento de aspectos faciais e dentários da má-oclusão. Os dados incluíram: avaliação facial da relação esquelética do incisivo e medidas individuais da morfologia da má-oclusão. Os dados de confiabilidade entre os examinadores foram coletados de 52 crianças. As comparações entre os ortodontistas foram feitas usando-se concordância de percentagem exata e concordância dentro de uma categoria. Estatística de Kappa e um teste Z foram utilizados para avaliar a concordância observada, comparada com a concordância
que seria esperada. A média estatística de Kappa indicou que a confiabilidade das posições ântero-posteriores da maxila e mandíbula, exposição incisa!, abertura interlabial, e apinhamento superior foi pequena. A confiabilidade aceitável existiu para o apinhamento ântero-inferior, convexidade facial, overbite, overjet, e relação molar. A confiabilidade excelente aconteceu apenas para a avaliação da presença de mordida cruzada posterior. O diagnóstico, proveniente da linguagem clínica dos ortodontistas, foi impreciso.
DIBBETS20, 1996, estudou a relação entre a classificação de Angle e a
forma crânio-facial por meio da análise de regressão linear múltipla em uma amostra de 170 indivíduos, antes de o tratamento ortodôntico ser iniciado. Foi observado que parte das diferenças entre Classe
11,
Classe I e Classe111
foi atribuída à variação sistemática em um coerente grupo de dimensões da base do crânio e da face média. Essas variações estavam em harmonia entre si(Ba-S-N) e as linhas S-N e S-Ba encurtaram sistematicamente a partir da Classe11,
Superclasse I, para Classe 111. Notavelmente, a mandíbula juvenil não foi sistematicamente diferente. Em decorrência da base do crânio servir como arcabouço para a maxila, é concluído que nas faces médias dos pacientes juvenis são criadas características diferentes entre as três classes de Angle e não a mandíbula. A classificação de Angle para a má-oclusão, contudo, representa três marcadores arbitrários sobre a morfologia contínua.BISHARA et al.11, 1997, compararam longitudinalmente as alterações,
que ocorrem nas estruturas dento-faciais da dentição decídua até a dentição permanente de indivíduos com má-oclusão de Classe 11, divisão 1, não tratados e
com oclusão normal. Foram avaliados 65 casos nos três estágios de desenvolvimento: na dentição decídua completa, após a erupção dos primeiros molares permanentes e após o estabelecimento completo da dentição permanente. Apenas o comprimento mandibular(Ar-Pg) diferiu, significativamente, nos dois grupos durante os estágios iniciais de desenvolvimento; nas fases mais posteriores não houve diferenças significantes, indicando que alguma equiparação de crescimento pode ocorrer em pacientes Classe 11. As comparações longitudinais de perfil, ou seja, as tendências de crescimento indicaram que não houve diferenças significativas entre os dois grupos, com exceção da protrusão do lábio superior, mais pronunciado no grupo Classe 11. Quando foi comparado as alterações totais entre a dentição decídua e permanente, foi observado diferenças significativas entre os indivíduos Classe 11 e os de oclusão Normal, incluindo maior magnitude de comprimento maxilar e mandibular no grupo normal e uma maior convexidade facial nos indivíduos com Classe 11.
PANCHERZ et al.50, 1997, fizeram uma comparação da morfologia
dento-esquelética entre 347 indivíduos com má-oclusão de Classe 11, divisão 1 e 156 Classe
11,
divisão 2, por meio de radiografias cefalométricas. Foram avaliados indivíduos com idades entre 8 e 10 anos e entre 11 e 13 anos. Os resultados revelaram amplas variações nas variáveis estudadas. Foi evidente a alta freqüência de casos com retrusão mandibular em ambos os grupos, além de altura facial ântero-inferior curta. Os autores50 concluíram que, com exceção da posição dos incisivos superiores, nenhuma diferença básica existe na morfologia dento-esquelética entre a má-oclusão de Classe 11, divisão 1 e Classe 11, divisão 2.MISSAKA & FANTINf5, 1997, analisaram cefalometricamente os
componentes da má-oclusão de Classe 11, em 45 indivíduos (22 do sexo feminino e 23 do sexo masculino) brasileiros com idades entre 8 e 12 anos. Os autores45 concluíram que, a maxila encontra-se bem posicionada com tendência à protrusão, com nítida protrusão da arcada dentária superior; a arcada dentária inferior mostrou-se retruída e a mandíbula com nítida tendência ao retrognatismo e os pacientes indicaram um desenvolvimento vertical acentuado.
MAIA et al.39, 1998, publicaram os resultados de uma pesquisa feita em 1993 onde foram estudados cefalometricamente 100 indivíduos (50 do sexo masculino e 50 do sexo feminino) brasileiros da região nordeste, com má-oclusão de Classe 11, divisão 1, na faixa etária entre 6 anos e 11 meses e 12 anos e 6 meses. Os autores concluíram que há um predomínio do vetor vertical na orientação do crescimento facial; dominância do perfil facial convexo, com a maxila normal e a mandíbula com definida tendência ao retrognatismo; incisivos superiores e inferiores inclinados para vestibular com sobressaliência aumentada e sobremordida normal.
LAU & HAGG38, 1999, compararam o padrão facial de indivíduos
provenientes do sudeste da China com Caucasianos e com normas da população chinesa. O material consistiu de 105 pacientes com má-oclusão de Classe 11, Divisão 1. Os autores concluíram que os chineses com Classe 11 têm maxilas mais protruídas, mandíbulas menos retruídas e incisivos superiores mais inclinados do que os caucasianos.
CAPÍTUL03
PROPOSIÇÃO
Com o objetivo de contribuir com o estudo das más-oclusões de Classe 11, divisão 1 com atenção especial ao diagnóstico e planejamento do tratamento, propusemo-nos verificar após a revisão de literatura, na amostra estudada:
1) as principais características dente-esqueléticas e faciais; 2) o tipo facial predominante e
CAPÍTUL04
MATERIAL E MÉTODO
4.1 - MATERIAL
A amostra utilizada na presente pesquisa constou de telerradiografias da cabeça em norma lateral tomadas de 96 indivíduos leucodermas de ambos os sexos, sendo 48 do sexo masculino e 48 do sexo feminino, na faixa etária de 9 a 11 anos e 6 meses, portadores de má-oclusão de Classe 11, divisão 1, não submetidos a tratamento ortodôntico. Para a realização da pesquisa, o projeto da mesma foi autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Odontologia da FOP-UNICAMP, conforme certificado em anexo, p. 143, apêndice.
4.1.1 - Seleção da amostra
As telerradiografias dos 96 indivíduos foram selecionadas dos arquivos do Instituto de Radiologia Odontológica do Maranhão (IROM). O critério para a inclusão do indivíduo na amostra fundamentou-se na classificação das más-oclusões de Angle e no posicionamento dos incisivos superiores em vestíbulo-versão, característica da Classe 11, divisão 1, fazendo uso apenas das relações
dentárias, independente das relações esqueléticas. Os indivíduos, que apresentavam perdas dentárias ou tratamentos endodônticos, não foram incluídos na amostra. A idade dos pacientes variou de 9 a 11 anos e 6 meses e a média foi de 10 anos e 3 meses. As radiografias dos indivíduos foram avaliadas considerando-se o tipo facial proposto por RICKETIS52. As telerradiografias em
norma lateral foram tomadas em oclusão cêntrica e com os lábios em posição de repouso e avaliadas cefalometricamente, por meio de variáveis provenientes das análises de McNAMARA JR.44, RICKETTS53, e JARABAK & FIZZEL31.
As radiografias foram obtidas de um mesmo aparelho Orthopantomograph OP 100, modelo THA 100, tipo D 051-S, 2,5 mA
As grandezas cefalométricas obtidas da amostra foram comparados com os valores normais das análises de RICKETIS53, McNAMARA JR.44 e
JARABAK & FIZZEL 31 e os resultados nos deram as principais características dentárias e esqueléticas da amostra estudada. A amostra foi dividida em três grupos de acordo com a idade, ou seja, entre 9 e 10 anos (33 indivíduos), 10 anos e 1 mês e 11 anos (42 indivíduos) e entre 11 anos e 1 mês e 11 anos e 6 meses (20 indivíduos), para que fossem verificadas as possíveis diferenças nas características cefalométricas em cada grupo. A amostra foi também dividida de acordo com o sexo, a fim de se observar dimorfismo sexual entre os grupos.
4.2-MÉTODO
Todos os traçados cefalométricos foram feitos utilizando-se o programa RADIOCEF que é um software de cefalometria computadorizada desenvolvido pela empresa RADIO MEMORY L TOA de Belo Horizonte-MG. Todos os cefalogramas (Fig.1, p. 58) bem como, os traçados cefalométricos foram feitos pelo pesquisador responsável no Instituto de Radiologia Odontológica do Maranhão (IROM).
Os traçados dos cefalogramas constaram de: A- desenho anatômico; B - pontos, linhas e planos cefalométricos; C - grandezas cefalométricas angulares e lineares.
A - Desenho Anatômico
Constitui-se dos detalhes que permitem o traçado dos pontos, linhas e planos cefalométricos e fornecem uma visualização clara dos padrões cefalométricos a serem estudados.
A.1 - Sela Túrcica
Uma única linha exibe o contorno anterior e posterior da sela, mostrando o início dos degraus anterior e médio da base craniana;
A.2 - Perfil da Glabela e Ossos Nasais
Contorna-se a metade inferior da glabela e limite anterior dos ossos nasais, interrompendo-se o traçado no limite da sutura fronte-nasal;
A.3 - Fissura Píérigo-Maxilar
Traça-se o limite anterior da apófise pterigóide do osso esfenóide e o limite posterior do túber maxilar. Quase sempre, quando aquelas linhas se tocam nos extremos, esboça-se o desenho de uma gota d'água invertida.
A.4 - Bordas Inferiores das Órbitas
Contorna-se a linha inferior das duas órbitas (se forem visíveis separadamente), prolongando-se o desenho em sentido anterior e posterior, enquanto forem observados os limites orbitários.
A.5 - Meato Acústico Externo
O meato acústico externo, normalmente apresenta uma imagem oval de 8 a 10 mm, com inclinação de aproximadamente 45°, estando situado 3 a 4 mm à frente e abaixo do conduto auditivo externo.
A.6- Maxila
Limite inferior do palato duro e contorno anterior da espinha nasal anterior, ao limite amelo-cementário do incisivo anterior superior.
A.7- Mandíbula
a - Sínfise - traça-se as corticais labial e lingual da sínfise;
b - Corpo da Mandíbula - traça-se a borda inferior do corpo da mandíbula;
c - Ramo Ascendente - continuando-se a linha do corpo da mandíbula, traça-se a borda posterior do ramo, colo e cabeça do côndilo,incisura da mandíbula e borda anterior do ramo ascendente da mandíbula.
A.8- Dentes
Incisivos - contorna-se as imagens mais anteriores das coroas dos incisivos superior e inferior e das suas raízes, quando visíveis. A dificuldade de visualização das raízes dos incisivos, principalmente o inferior, pode ser superado. Traça-se a coroa do incisivo até o colo e marca-se dois pontos a este nível, um por vestibular e outro por lingual. A partir de um terceiro ponto na borda inicial, traça-se uma linha que passa equidistante àqueles dois pontos e se prolongue aproximadamente 20 mm para apical, comprimento médio de um incisivo inferior. No seu término, teremos o ápice radicular e, portanto, a determinação do longo eixo do incisivo inferior.
Molares - traça-se a coroa dos primeiros molares superiores e a coroa com as raízes dos primeiros molares inferiores.
8 - Pontos, linhas e planos cefalométricos 8.1 - Pontos cefalométricos
. Ponto S: situado no centro da imagem da sela túrcica, determinado por método visual;
. Ponto 8: localizado no ponto mais profundo da superfície anterior do contorno da sínfise mandibular;
. Ponto N (Nasio): ponto ao limite anterior da sutura fronte nasal, no encontro das linhas do perfil da glabela e ossos nasais;
. Ponto A (subspinal): ponto mais profundo, localizado na curvatura anterior da maxila, entre a espinha nasal anterior e a parte alveolar;
. Ponto 8a (8asio): ponto mais inferior e posterior do rebordo do forame magno, na extremidade da porção basilar do osso occiptal; . Ponto Me (Mental): ponto mais inferior da curva da sínfise mentoniana, no ponto em que as linhas externas das imagens corticais vestibulares e lingual se encontram;
. Ponto Li (Lábio Inferior): ponto mais anterior do lábio inferior ( ponto mais próximo do plano estético E);
externo;
. Ponto Pt (pterigóide): ponto localizado na parte mais posterior e superior da curvatura da fissura pterigomaxiliar;
. ENA (espinha nasal anterior), ponto localizado na extremidade anterior e superior da maxilia, ao nível do palato;
. PM (supra-pogônio), localizado onde a curvatura da borda anterior da sínfise muda de côncavo para convexo;
. Xi (centro do ramo da mandíbula). A localização desse ponto é geometricamente obtida por meio do seguinte método .
. Constrói-se planos perpendiculares ao plano de Frankfurt e ao PTV, tangentes aos pontos R1, R2, R3 e R4, nas bordas dos ramos, descritos a seguir:
. Xi - localização no centro do retângulo formado pelos planos construídos, na intersecção das diagonais;
R1, ponto mais profundo na curva da borda anterior do ramo mandibular, na metade da distância entre as curvas inferior e superior;
R2, ponto localizado na borda posterior do ramo da mandíbula, opondo-se ao R1;
R3, ponto localizado na parte central e mais inferior da incisura da mandíbula;
R4, ponto na borda inferior da mandíbula, diretamente abaixo do centro da incisura mandibular, o qual foi localizado com a ajuda do
programa RADIOCEF;
. Co - localizado na porção mais posterior e superior do côndilo mandibular.
8.2 - Pontos cefalométricos definidos por planos
. Ponto DT (Mente Tegumentar): Ponto mais anterior localizado no perfil do tecido mole, tangenciado pelo plano Estético;
. Ponto En (Nariz): Ponto mais anterior do perfil do tecido mole do nariz tangenciado pelo plano estético;
. Ponto Gn (Gnátio): O ponto mais anterior-inferior do mente, localizado na intersecção do plano facial e mandibular;
. Ponto Go (Gônio): O ponto mais posterior e inferior da mandíbula;
. Ponto Pg (Pogônio): Ponto mais anterior sobre o plano sagital médio da sínfise, tangenciado pelo plano facial.
8.3 - Linhas e Planos Cefalométricos
. Linha 8a-N: Representa a base anterior do crânio. É a linha divisória entre a face e o crânio;
pontos de referência: Ba e N . Plano de Frankfurt
. Eixo Facial
pontos de referência: Pt e Gn . Eixo do Corpo
ponto de referência: Xi e Pm . Plano ENA-Xi
pontos de referência: ENA e Xi . Plano Mandibular
plano de referência: Go e Me . Linha da Face (Plano Facial) pontos de referência: N e Pg
. Longo Eixo dos Incisivos Inferiores: Linha que passa pelo longo eixo dos incisivos inferiores, ou seja, pelo ponto lii(borda incisal do incisivo inferior) e pelo ponto Aii(ápice do incisivo inferior) .
. Longo Eixo dos Incisivos Superiores: Linha que passa pelo longo eixo dos incisivos superiores, ou seja, pelo ponto lis(borda incisal do incisivo superior) e pelo ponto Ais(borda incisa! do incisivo superior) .
. Linha E (Plano Estético): é uma tangente ao ponto mais anterior do nariz(En) e ao ponto localizado na parte mais anterior do queixo(Dt) .
. Linha N-perp - perpendicular ao plano de Frankfurt partindo do násio.
