Prevalência e determinantes do baixo peso ao nascer no Estado de Minas Gerais, Brasil, no ano de 2011

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

GLENIA JUNQUEIRA MACHADO MEDEIROS

PREVALÊNCIA E DETERMINANTES DO BAIXO PESO AO NASCER NO ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL, NO ANO DE 2011

CAMPINAS 2017

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GLENIA JUNQUEIRA MACHADO MEDEIROS

PREVALÊNCIA E DETERMINANTES DO BAIXO PESO AO NASCER NO ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL, NO ANO DE 2011

Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências, na área de Concentração em Saúde da Criança e do Adolescente

Orientador: Prof. Dr. André Moreno Morcillo

Coorientadora: Profa. Dra. Maria De Lurdes Zanolli

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA GLENIA JUNQUEIRA MACHADO MEDEIROS E ORIENTADA PELO PROF. DR. ANDRÉ MORENO MORCILLO.

__________________________________________________

CAMPINAS 2017

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"Paciência e perseverança tem o efeito mágico de fazer as dificuldades desaparecerem e os obstáculos sumirem." (John Quincy Adams)

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao meu esposo André, aos meus filhos Amanda e Pedro e à minha sogra Arlete pelo amor, apoio, incentivo, paciência e ajuda sempre

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AGRADECIMENTOS

À Deus pela vida, e por ter sido meu companheiro em todas as viagens à Campinas. À minha família, por ser meu porto seguro.

Ao Professor Dr. André, meu orientador, mestre e amigo. Por toda sua dedicação e seus ensinamentos, pela paciência e disposição. Obrigada por acreditar em mim!

À Professora Dra. Lurdinha, minha coorientadora, pela sua amizade, sabedoria, disponibilidade e atenção.

Às minhas amigas Cris e Helga, pela cumplicidade, amizade e disposição. Compartilho esta conquista com vocês!

A todos os colegas do mestrado, pela convivência.

Aos demais professores do mestrado, pelos ensinamentos.

A todos os professores e funcionários da Faculdade de Medicina de Itajubá. Em especial às Meninas da biblioteca, pelo carinho sempre.

Aos colegas pediatras do Hospital Escola de Itajubá, pela paciência e disposição, ora nas trocas de plantões, ora nas substituições no ambulatório e postos de saúde.

Aos meus alunos pela paciência sempre. Em especial à Liga de Pediatria.

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RESUMO

O Baixo Peso ao Nascer (BPN), inferior a 2500g, é um dos indicadores de saúde do recém-nascido, e pode ser determinado pela influência de diversos fatores: maternos, fetais, placentários e ambientais. Espera-se que sua prevalência seja maior em regiões com menores condições socioeconômicas e menos favorecidas. O objetivo deste trabalho foi determinar a prevalência e os determinantes de baixo peso ao nascer no Estado de Minas Gerais (MG) em 2011. Trata-se de um estudo observacional de corte transversal, descritivo e analítico, que foi realizado a partir de dados secundários das Declarações de Nascidos Vivos (DNVs) do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), referentes aos 259.863 partos ocorridos em Minas Gerais em 2011. Os dados foram processados com os programas SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Para avaliar a associação entre a variável dependente e as independentes qualitativas utilizamos o teste de qui-quadrado. Também foram calculados os valores brutos das Razões de Prevalência e seus Intervalos de Confiança de 95%. As Razões de Prevalência ajustadas foram determinados por Regressão de Poisson Multivariada Hierárquica. Cerca de 9,2% dos recém-nascidos eram baixo peso, sendo que 7,9% pesaram de 1.500 a 2.499 gramas e 1,3% de 500 a 1.499 gramas (muito baixo peso). Na análise bivariada, verificou-se que todas as variáveis se associaram com o baixo peso ao nascer, exceto a ocupação fora do lar. Na análise multivariada, após o ajuste final do modelo, somente a escolaridade materna, número de filhos vivos e mortos, número consultas de pré-natal, duração da gestação e tipo de gravidez, local de nascimento, sexo do recém-nascido e as macrorregiões de saúde Norte, Nordeste, Noroeste, Leste, Leste do Sul, Sudeste, Triângulo do Sul e Jequitinhonha apresentavam associação com o baixo peso ao nascer. A prevalência de BPN encontrada neste trabalho foi de 9,2%. A escolaridade inferior a 8 anos de estudos, mães primíparas e aquelas com um ou mais filhos mortos, um pré-natal com menos de 7 consultas, tipo de gestação (dupla, tripla ou mais), idade gestacional inferior a 37 semanas, o parto ocorrido em outro local (ambulância, rua, etc.) e o sexo feminino dos recém-nascidos, foram fatores associados a maior prevalência de BPN. A prevalência de BPN foi menor (6% a 12%) nas macrorregiões Triângulo do Sul, Sudeste, Norte, Noroeste, Nordeste, Leste do Sul, Leste e Jequitinhonha, ou seja, regiões menos favorecidas do ponto de vista social, econômico e de recursos de saúde, quando comparadas à macrorregião Centro. Este achado é evidência do paradoxo do baixo peso ao nascer. Há que se melhorar o acesso ao pré-natal, mas, também é necessário garantir a boa assistência médica à gestante.

Palavra-chave: recém-nascido; baixo peso ao nascer; Sistema de Informações sobre Nascidos

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ABSTRACT

One of the health indicators of the newborn children is Low Birth Weight (LBW), or less than 2500 g, which can be determined by the influence of several reasons, such as, maternal, fetal, placental and environmental factors. The prevalence of such indicators is expected to be higher in regions with lower socioeconomic and not favorable conditions. The main of this study was to assess the prevalence and determinants of low birth weight in the State of Minas Gerais (MG) in 2011. This is an observational, cross-sectional, descriptive and analytical study, which was conducted from secondary data from Live Birth Certificates of Live Birth Information System (LBIS), related to 259,863 births in Minas Gerais in the year 2011. Data were analyzed with SPSS 16.0 software (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). To evaluate the association between the dependent and the independent qualitative variables, the chi-square test was used. The gross values of prevalence ratios and its 95% confidence intervals were also calculated. Reasons of adjusted prevalence were determined by the Multivariate Hierarchical Poisson Regression. About 9.2% of the newborns presented low birth weight, 7.9% weighed 1500-2499 grams and 1.3% showed 500-1499 grams (very low birth weight). In the bivariate analysis, it was found that all variables were associated with low birth weight, except the occupation of the mother outside home. In the multivariate analysis, after the final adjustment of the model, only the mother's educational level, number of children alive and dead, number of prenatal visits to the doctor, duration and type of pregnancy, place of birth, and the newborn sex had an association with low birth weight. The Northern, Northeastern, Northwestern, Eastern, Eastern of South, Southeastern, Southern Triangle and Jequitinhonha macro-regions showed this association also. The prevalence of LBW found in this study was 9.2%. Schooling less than 8 years of study, first child mothers and those with one or more dead children, prenatal care less than 7 visits to the doctor, type of pregnancy (double, triple or more), gestational age less than 37 weeks, birth occurring elsewhere (ambulance, street, etc.) and female newborn were factors associated with a higher prevalence of LBW. The prevalence of LBW was lower (6% to 12%) in the macro-regions of Southern Triangle, Southeastern, Northern, Northwestern, Northeastern, Eastern of South, Eastern and Jequitinhonha, or, in other words, regions that are socially and economically, as well as in terms of health resources, less favoured compared to Center macro-region. This finding is the evidence of low birth weight paradox. Access to prenatal care has to be improved, but it is also necessary to ensure proper medical care for pregnant women.

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LISTA DE FIGURAS

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Características sociodemográficas maternas ……… 31 Tabela 2 Características quanto à gestação, pré-natal e parto ………. 32 Tabela 3 Características dos recém-nascidos quanto ao sexo, raça/cor e peso de

nascimento ……… 33

Tabela 4 Características das mães quanto à População, Coeficiente de Mortalidade Infantil, Renda Familiar per capita e Índice de Desenvolvimento Humano

Municipal do município ………... 35 Tabela 5 Distribuição dos Nascimentos quanto à Macrorregião de Saúde da

residência da mãe ……….. 36

Tabela 6 Prevalência de Muito Baixo e do Baixo Peso ao Nascer ……… 37 Tabela 7 Prevalência do Baixo Peso ao Nascer (< 2500g) ………... 37 Tabela 8 Prevalência e Razão de Prevalência Bruta do Baixo Peso ao Nascer em

relação às características sociodemográficas maternas ………. 39 Tabela 9 Prevalência e Razão de Prevalência Bruta do Baixo Peso ao Nascer em

relação ao pré-natal, gestação e parto ……… 41 Tabela 10 Prevalência e Razão de Prevalência Bruta do Baixo Peso ao Nascer em

relação ao sexo e raça/cor do recém-nascido ………. 42 Tabela 11 Prevalência e Razão de Prevalência Bruta do Baixo Peso ao Nascer em

relação aos tercis da população, do Coeficiente de Mortalidade Infantil e da

renda per capita, e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal ………. 44 Tabela 12 Prevalência e Razão de Prevalência Bruta do Baixo Peso ao Nascer em

relação às macrorregiões de saúde ……… 45 Tabela 13 Razão de Prevalência Bruta e Ajustada do Baixo Peso ao Nascer em relação

às características sociodemográficas maternas ………. 47 Tabela 14 Razão de Prevalência Bruta e Ajustada do Baixo Peso ao Nascer em relação

ao pré-natal, gestação e parto ……… 49 Tabela 15 Razão de Prevalência Bruta e Ajustada do Baixo Peso ao Nascer em relação

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Tabela 16 Razão de Prevalência Bruta e Ajustada do Baixo Peso ao Nascer em relação aos tercis da população, do coeficiente de mortalidade infantil e da renda

per capita, e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal………... 51 Tabela 17 Razão de Prevalência Bruta e Ajustada do Baixo Peso ao Nascer em relação

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LISTA DE ABREVIATURAS

BPN – Baixo peso ao Nascer

CEP – Comitê de Ética em Pesquisa CMI – Coeficiente de Mortalidade Infantil

CNDSS - Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde DATASUS – Departamento de Informática do SUS

DM2 – Diabetes Mellitus tipo 2

DNA - em inglês: deoxyribonucleic acid, ou, ADN, em português: ácido desoxirribonucleico DNVs – Declarações de Nascidos Vivos

DOHaD – Developmental Origins of health and disease, em português: Origens Desenvolvimentistas da Saúde e da Doença

GO - Goiás

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC – Intervalo de Confiança

IDHM – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal IMRS – Índice Mineiro de Responsabilidade Social MA - Maranhão

MG – Minas Gerais MS – Ministério da Saúde

OMS – Organização Mundial de Saúde; do inglês: WHO (World Health Organization) PB – Paraíba

PIB – Produto Interno Bruto

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RCIU – Restrição de Crescimento Intrauterino

RIPSA – Rede Interagencial de Informações para a Saúde RN – Recém-nascido

RNPT – Recém-nascido pré-termo RP – Razão de prevalências RS – Rio Grande do Sul

SINASC – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SM – Salário Mínimo

SP – São Paulo

SPSS - Statistical Package for the Social Sciences UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas

UNICEF - United Nations Children’s Fund; do português: Fundo das Nações Unidas para a Infância

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ... 16

2. OBJETIVOS... 24

3. METODOLOGIA ... 26

4. RESULTADOS ... 30

4.1 Caracterização dos nascimentos ... 30

4.1.1 Idade, Estado Civil, Escolaridade e Paridade ... 30

4.1.2 Características do Pré-natal, Gestação e Parto ... 32

4.1.3 Características dos Recém-nascidos ... 33

4.1.4 População, Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI), Renda Familiar per capita e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) ... 34

4.1.5 Macrorregiões de Saúde da residência da Mãe ... 36

4.2 Prevalência geral do Baixo Peso ao Nascer (BPN) no Estado Minas Gerais ... 36

4.3 Fatores associados ao Baixo Peso ao Nascer (BPN) ... 37

4.3.1 Características sociodemográficas maternas ... 37

4.3.2 Pré-natal, Gestação e Parto ... 40

4.3.4 População, Coeficiente de Mortalidade Infantil, Renda Familiar per capita e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal ... 43

4.4 Análise multivariada ... 45

4.4.1 Características sociodemográficas maternas ... 46

4.4.2 Pré-natal, Gestação e Parto ... 48

4.4.4 População, Coeficiente de Mortalidade Infantil, Renda Familiar per capita e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal ... 50

5. DISCUSSÃO ... 53

6. CONCLUSÃO ... 66

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 67

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1. INTRODUÇÃO

O Baixo Peso ao Nascer (BPN)

O peso ao nascer, obtido durante a primeira hora pós-nascimento, é um dos indicadores de saúde do recém-nascido (RN). Essa medida reflete as condições nutricionais e metabólicas da mãe (durante a gestação) e o desenvolvimento fetal intrauterino1.

O crescimento fetal depende de fatores maternos, fetais e placentários. Dentre os maternos estão, os genéticos, os ambientais e o estado nutricional. Os placentários incluem as trocas adequadas de nutrientes, hormônios e resíduos entre mãe e feto. Quanto aos fetais, destaque para os genes responsáveis pelas exigências nutricionais e aqueles que alteram a função placentária (genoma fetal)2_{. Uma desarmonia na inter-relação entre eles poderia afetar o crescimento do feto,}

proporcionando consequências adversas, a curto e longo prazo.

O Baixo Peso ao Nascer (BPN), considerado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o peso de nascimento inferior a 2500g, pode ocorrer como resultado de uma interrupção precoce da gestação (parto pré-termo), restrição do crescimento intrauterino (RCIU), ou combinação de ambos3.

O parto pré-termo, antes de 37 semanas, tem etiologia multifatorial e envolve uma interação entre fatores fetais, placentários e maternos4. Já a RCIU, que ocorre quando o feto não atinge o tamanho esperado ou determinado pelo seu potencial genético, está associada a condições maternas que interferem com a circulação e a eficiência da placenta (80 a 90% dos casos), com o desenvolvimento e crescimento do feto e com a saúde e nutrição maternas5.

Fatores maternos relativos ao uso ou dependência de drogas como cocaína e crack6, excessivo consumo de fumo e álcool, desnutrição, trabalho pesado durante a gravidez e exposição a riscos ambientais e poluentes podem afetar a gravidez determinando parto pré-termo, RCIU, BPN e malformações congênitas5.

Mais de 20 milhões de crianças em todo o mundo nascem prematuras e com BPN, e, cerca de um terço delas morre antes de completar o primeiro ano de vida. Quanto mais curta a duração da gestação, menor o peso do RN e maior o risco de morte, morbidade e incapacidade.

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Observa-se que a taxa de mortalidade infantil sobe continuamente com a diminuição do peso ao nascer3.

A mortalidade infantil é representada pelos componentes neonatal (0 a 27 dias de vida), neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) e pós-neonatal (28 dias a um ano de vida incompleto). O componente neonatal responde por cerca de 70% dos óbitos infantis no Brasil, e reflete, de maneira geral, as condições socioeconômicas e de saúde da mãe, bem como a inadequada assistência pré-natal, ao parto e ao RN7,8,9,10.

No Brasil, as afecções perinatais são as principais causas de mortalidade infantil, decorrentes de problemas respiratórios, asfixia ao nascer ou infecções, sendo mais comuns em recém-nascidos pré-termo e de BPN, considerados mais vulneráveis ao óbito11,12_.

Quanto menor o peso ao nascer, maior o risco de morrer no período neonatal precoce e pós-neonatal, além do maior risco de morbidade na infância, adolescência e idade adulta

13,14,15,7,16,8,17,10_.

O BPN está intimamente associado a riscos aumentados de problemas de desenvolvimento cognitivo, motor e comportamental18,19, assim como a várias doenças na idade adulta13,20,21,15,7,8,17,22,23 como: eventos cardiovasculares, síndrome metabólica e diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia, hipertensão arterial24,25,26,4,27,28,29,30 e asma31,32.

Este maior risco de desenvolvimento de doenças é decorrência da programação fetal, ou seja, uma adaptação metabólica ou estrutural permanente, que seria originada por influências adversas na vida intrauterina, ou uma nutrição deficiente durante a gestação e infância precoce, como afirma a teoria da origem fetal das doenças no adulto conhecida como teoria de Barker33,34,35.

A curto prazo, o efeito da programação permite a sobrevivência do feto, enquanto a longo prazo poderia alterar permanentemente a estrutura e função dos tecidos e órgãos dos recém-nascidos, predispondo a doenças na vida adulta34.

Um dos mais importantes tipos de programação consiste naquele induzido pela desnutrição no início da vida. No caso da desnutrição intrauterina, o feto desenvolve mecanismos de adaptação para sua sobrevivência; porém, após o nascimento, com a oferta de alimentos normalizada, esta adaptação poderia apresentar-se desvantajosa, podendo acarretar efeitos danosos a longo prazo, como obesidade e intolerância à glicose26_.

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Em uma revisão sobre BPN e obesidade, Ribeiroet al.30 discute a possibilidade de que, no BPN atuem diferentes mecanismos de adaptação ao ambiente extrauterino, como o aumento do metabolismo dos carboidratos, com o consequente aumento da adiposidade, que aumentaria o risco futuro de doenças crônicas como obesidade, resistência à insulina e DM2.

O peso ao nascimento está inversamente relacionado com o aumento da resistência à insulina e da insulinemia em jejum, e com o DM2. Quanto menor o peso ao nascimento, maior o efeito do ganho ponderal na infância no desenvolvimento do DM235.

O peso ao nascimento também está inversamente relacionado com a tensão arterial na infância. Esta tensão é modelada pelo padrão de crescimento da criança. Por exemplo, crianças pequenas e magras cujo crescimento se apresenta mais lento nos primeiros anos, aceleram o crescimento mais tarde a fim de alcançarem medidas antropométricas adequadas para a idade. Este crescimento compensatório rápido (“catch up growth”) de BPN pode determinar uma elevação dos níveis tensionais, aumento da demanda metabólica e funcional dos órgãos, resultando no desenvolvimento de hipertensão arterial33,35,36.

Alguns autores acreditam que o BPN também esteja associado ao desenvolvimento de asma, principalmente no período até os 5 anos de idade31,32. Apesar dos mecanismos envolvidos nesta associação ainda serem controversos, o déficit na função pulmonar, o ambiente intrauterino (deficiente nutrição intrauterina e fumo durante gestação) e a modificação epigenética dos genes também têm sido apontados por alguns estudos como prováveis mecanismos envolvidos no risco aumentado de desenvolvimento da asma nos BPN31,32.

Estudos sobre as origens desenvolvimentistas da saúde e da doença (Developmental Origins of health and disease - DOHaD) propuseram modelos como: as hipóteses do fenótipo poupador, as respostas adaptativas preditivas, a concordância ou contraste e, os mecanismos epigenéticos, como mecanismos que poderiam explicar ou estar envolvidos na saúde e no desenvolvimento de doenças durante a vida37.

Segundo a hipótese do fenótipo poupador, uma pobre nutrição fetal condiciona adaptações que conferem ao feto uma vantagem imediata com o objetivo de sobreviver a condições pós-natais pouco favoráveis. Mas, se houver exposição a um meio ambiente com abundante aporte nutricional e que favoreça o acúmulo de reservas energéticas, poderá trazer desvantagens, condicionando o desenvolvimento de obesidade38.

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Por exemplo, na teoria da origem fetal da DM2, ocorre uma adaptação fetal poupadora de insulina. Em resposta à hipoglicemia, o feto reduziria a produção pelo pâncreas e aumentaria a resistência periférica à insulina. A glicose disponível seria redistribuída para órgãos nobres, como o cérebro e o coração em detrimento dos tecidos periféricos, como o músculo esquelético35.

As respostas adaptativas preditivas, ocorrem quando, em resposta a um determinado ambiente nutricional intrauterino, o feto ajusta sua fisiologia para estar adaptado ao ambiente futuro, de acordo como foi previsto. O modelo de concordância pode ser visto quando as respostas adaptativas preditivas do feto forem apropriadas, já o modelo de contraste, quando existe diferença entre o ambiente previsto e o ambiente real em que este indivíduo vive na maturidade, aumentando o risco para doenças37,35,30_.

Por exemplo, uma nutrição materna deficiente durante a gravidez gera sinais que alertam o feto, sugerindo a existência de um ambiente sem nutrientes, contra o qual este responde com adaptações, como um menor tamanho e metabolismo poupador. Se a nutrição materna deficiente não reflete a real disponibilidade no ambiente, o estabelecimento do fenótipo poupador no feto, juntamente com um ambiente rico em nutrientes na vida pós-natal levará a um maior risco de obesidade e a muitas complicações associadas com esta condição37,35,30.

Os mecanismos epigenéticos são complexos e podem ativar (acetilação de histonas) ou desativar (metilação do Ácido desoxirriconucleico - DNA) a expressão de genes através da modulação de transcrição, sem alterar a sequência do DNA. Têm uma função importante no desenvolvimento, controlando a diferenciação celular e registrando sinais do meio ambiente em condições fisiológicas e patológicas. Se sofrerem mínimas falhas, como interferências do ambiente durante o desenvolvimento, poderiam alterar a fisiologia normal da célula e desencadear o desenvolvimento de doenças como: síndromes com alterações epigenéticas, doenças neurodegenerativas, autoimunes, cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 1, entre outras37,39,40.

Prevalência do BPN

A importância do BPN para a saúde pública é determinada não apenas pelos riscos subsequentes de mortalidade e morbidade, mas também pela frequência com que ocorre41.

As taxas de BPN são muito variáveis nas diversas regiões do mundo, sendo de 15% a média mundial em 2010. No continente asiático, elas variam, em média, de 6% na Ásia Oriental até 24% na Ásia Meridional. No Japão, o BPN tem aumentado rapidamente nas últimas décadas,

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de 6% em meados de 1980 para 10% em 201042. No Continente Africano, oscila entre 11% na África Oriental e do Sul e 14% na África Central e Ocidental. Nos países da Comunidade Europeia, em torno de 6,4%; 7,7% na América do Norte, e 13% nos países em desenvolvimento. Na América Latina, é, em média, 10,35%; sendo 5% no Chile, 7,5% no Peru, 9% no Caribe, chegando a 21% no Haiti43,44,45.

No Brasil, em 1994, a prevalência do BPN foi 8,75%. No período de 1994 a 2000 observou-se uma redução, atingindo o menor valor em 2000 (7,7%). Posteriormente, entre 2000 a 2010, observou-se uma lenta elevação, chegando a 8,41% em 2010. Essa queda na prevalência, seguida de elevação ocorreu em todas as regiões do país46.

Entre 1994 a 2010, a prevalência do BPN nas Regiões Sul e Sudeste foi superior à observada nas Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste e no Brasil46_.

Neste período, a prevalência do BPN no Estado de Minas Gerais teve o mesmo comportamento. Passou de 10,72% em 1994 para 8,8% em 2000, chegando a 9,48% em 2010. Fato relevante é que, no período avaliado, a prevalência do BPN em Minas Gerais foi superior à das Regiões Sudeste, Sul, Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Brasil46.

Quando analisamos os dados da Região Metropolitana de Belo Horizonte, composta por 34 municípios e população que, em 2010, correspondia a 24,9% da população do estado, gerando 34,4% do Produto Interno Bruto (PIB) de Minas Gerais, a prevalência do BPN em 1994 era de 10,83%, caindo para 10,19% em 2000, ultrapassando 11% nos anos 2003 e 2004, chegando a 10,35% em 201046,47.

Quando analisamos os dados do Colar de Belo Horizonte, região periférica à Região Metropolitana de Belo Horizonte, composta por 16 municípios, cuja população em 2010 era de 530.731 habitantes, 2,7% da população do estado, observa-se que em 1994 a prevalência do BPN era de 10,73%, caindo para 7,99% em 2000, posteriormente elevando-se, chegando a 10,04% em 201046.

Vários estudos utilizando dados do SINASC foram desenvolvidos em Minas Gerais no sentido de determinar não só a prevalência, mas também os fatores associados ao BPN. Entretanto, na sua maioria, de abrangência regional.

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No período de 1992 e 1994, em Belo Horizonte, Rodrigues et al.48 analisaram o perfil dos nascidos vivos, mostrando uma variação na prevalência de BPN na capital mineira de 9,9% em 1992, 10,7% em 1993 e 10,6% em 1994.

No ano de 1996, Maia49, visando caracterizar os 2.315 nascidos vivos no município de Passos (MG), encontrou uma prevalência de 10,0% de BPN.

Entre 1997 a 1999, em Itaúna (MG), Guimarães et al.50 evidenciaram uma prevalência de 7,0% de BPN em uma população de 4.819 crianças nascidas em hospitais do município.

Souza et al.51 avaliando os dados de nascimento do Estado de Minas Gerais referentes a 1997, mostraram que a prevalência de BPN era elevada (15%) no interior do estado em mães com idade entre 10 e 14 anos e de cerca de 10% em recém-nascidos de mães com idade entre 15 e 19 anos. Para a Região Metropolitana de Belo Horizonte, nos mesmos grupos etários, as prevalências foram respectivamente 15% e 12%.

No ano de 2001, a partir de 7.672 Declarações de Nascidos Vivos (DNVs), Goldenberg et al.52, mostraram que no município de Montes Claros (MG), a prevalência de BPN era de 32,2% em mães com menos de 15 anos, 11,7% em mães entre 15 e 19 anos, e 7,8% naquelas maiores de 20 anos.

Friche et al.53, buscando traçar um perfil dos 36.127 nascidos vivos em Belo Horizonte em 2001, com o sistema de informação complementar (COMPNASC) e o SINASC, evidenciaram uma prevalência de 10,6% de BPN.

Entre 2000 a 2005, com os dados de 6.456 nascimentos no município de Viçosa (MG), Paula et al.54, verificaram que as prevalências, mínima e máxima, de BPN foram de 7,8% e 9,4% respectivamente.

No período de 2001 a 2007, Pereira Júnior e Henriques55, descrevendo o perfil dos 7.229 nascidos vivos no município de Viçosa (MG), verificaram que a prevalência de BPN foi de 8,22% (2001); 9,82% (2002); 9,34% (2003); 8,62% (2004); 7,65% (2005); 6,0% (2006) e 8,0% (2007).

De 2008 a 2011, no município de Divinópolis (MG), Costa et al.56, após a análise dos 9.987 registros de nascidos vivos hospitalares, observaram que a prevalência do BPN se mostrou estável no período estudado, variando entre 8,9 e 9,2%.

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No período de 2003 a 2005, após um inquérito hospitalar (análise de prontuários), dos 3.933 nascidos vivos em uma maternidade pública de referência em Montes Claros (MG), Tiago et al.57 obtiveram uma prevalência de 17,1% de BPN.

De 2007 a 2008, em Montes Claros (MG), Gouveia et al.58, através de um inquérito hospitalar (três principais hospitais do município), com 535 mães entrevistadas, verificaram a ocorrência de 10,7% de BPN.

Não dispomos de dados de abrangência estadual, pois os vários estudos realizados no estado mineiro trataram apenas por conhecer prevalências ora municipais, ora regionais.

O Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC)

Implantado no Brasil na década de 90, e em Minas Gerais a partir de 1994, inicialmente na capital mineira, o SINASC vem sendo estudado e validado quanto a sua cobertura, completude e como fonte de informações a serem utilizadas na vigilância em saúde, estudos epidemiológicos e análise de indicadores de saúde.

Carniel et al.59, após estudo que analisou 400 DNVs de um Centro de Saúde de Campinas, em 1999, concluíram que através de tal fonte de dados era possível conhecer mães e RN, além de se revelar um instrumento muito adequado para o monitoramento de uma realidade local, e planejamento de ações.

Souza60, em um estudo que buscou avaliar o grau de cobertura e a qualidade das informações do SINASC, para o Estado de Minas Gerais no ano 2000, concluiu que o mesmo pode ser considerado como uma rica fonte de informações demográficas e epidemiológicas para o estado.

Drumond et al.61, estudando as características de artigos que utilizaram dados secundários e foram publicados no banco de dados MEDLINE/PubMed, no período de 1990 a 2006, observaram um aumento expressivo no uso dessas fontes na produção científica brasileira, além de uma melhoria na cobertura e no preenchimento das variáveis nas DNVs.

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Guimarães et al.62, em um estudo comparativo entre dados do SINASC e de registros hospitalares (Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal) em 2010, avaliando a completude e a concordância entre os dados, observaram uma elevada confiabilidade na maioria das variáveis, destacando a importância do SINASC para estudos epidemiológicos.

Gabriel et al.63, avaliando a completude e a confiabilidade dos dados do SINASC no município de Campinas (SP), mostraram que o sistema é confiável para a maioria das variáveis das DNVs, sendo de 99,8% a 100% o percentual de preenchimento de todos os dados.

Oliveira et al.64_{realizaram um estudo utilizando como referência o Updated Guidelines}

for Evaluating Public Health Surveillance System (Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos da América-CDC). Avaliaram o SINASC, no período entre 2006 a 2010, quanto às características de simplicidade, flexibilidade, qualidade dos dados, aceitabilidade, representatividade, oportunidade, estabilidade e utilidade. Após comparação com os dados do Censo demográfico 2010 (Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE), concluíram que o SINASC apresenta qualidade e utilidade de suas informações como benefício na formulação de políticas públicas de saúde, sobretudo a materno-infantil.

Justificativa

Estabelecer a prevalência de BPN em relação aos dados dos municípios de residência da mãe (renda per capita, população, Índice de Desenvolvimento Humano Municipal – IDHM, Macrorregião de Saúde e Coeficiente de Mortalidade Infantil - CMI), além dos fatores associados ao BPN possíveis de serem estudados a partir do SINASC, possibilitaria conhecermos um maior conjunto de informações, de grande utilidade aos gestores, no planejamento em saúde.

O monitoramento de sua prevalência, bem como a identificação dos fatores que possam estar associados ao BPN, são indispensáveis para o planejamento de ações nos serviços de saúde, melhorando o diagnóstico precoce e a sua prevenção.

(24)

2. OBJETIVOS

Objetivo Geral

Determinar a prevalência e os determinantes de Baixo Peso ao Nascer no Estado de Minas Gerais (MG) em 2011.

Objetivos específicos

1. Determinar a prevalência de Baixo Peso ao Nascer no Estado de Minas Gerais.

2. Determinar a prevalência de Baixo Peso ao Nascer no Estado de Minas Gerais em relação às

características sociodemográficas maternas: a) Idade;

b) Estado civil (situação conjugal); c) Escolaridade;

d) Ocupação;

e) Número de filhos vivos; f) Número de filhos mortos.

3. Determinar a prevalência de Baixo Peso ao Nascer no Estado de Minas Gerais em relação à

gestação e ao parto:

a) Número de consultas de pré-natal; b) Tipo de gravidez;

c) Duração da gestação; d) Tipo de parto;

e) Local do nascimento.

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a) Sexo; b) Raça/cor.

características dos municípios de residência: a) População do município;

b) Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI); c) Renda per capita do município;

d) Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM); e) Macrorregião de Saúde.

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3. METODOLOGIA

Desenho do estudo, período e local de realização, seleção dos sujeitos, critérios de inclusão e exclusão

Trata-se de um estudo observacional de corte transversal, descritivo e analítico, que foi realizado a partir de dados secundários das Declarações de Nascidos Vivos do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), referentes aos 259.863 partos ocorridos em Minas Gerais em 2011.

Esta base de dados pública é disponibilizada pelo Ministério da Saúde no Portal da Saúde, no item “Informações de Saúde/Estatísticas Vitais” na página do DATASUS <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sinasc/dados/nov_indice.htm>.

Segundo dados do SINASC, em Minas Gerais, no ano de 2011, foram registrados como nascidos vivos 259.863 casos, cujas mães residiam em municípios mineiros. Entretanto, excluindo parte destes, 1.692 nascimentos que ocorreram em outros estados, somente 258.171 destes partos ocorreram em municípios do estado de Minas Gerais.

Foram selecionados para o estudo, 242.487 casos, adotando como critérios de inclusão somente os registros de nascidos vivos com mais de 22 semanas de idade gestacional, com mais de 500g de peso ao nascer, sem malformações congênitas, de mães residentes em Minas Gerais e que ocorreram em municípios de Minas Gerais.

As características das mães e dos recém-nascidos são identificadas pelas variáveis sociodemográficas maternas (idade, região de moradia, escolaridade, ocupação, situação conjugal), por aquelas relacionadas à gestação (número de consultas de pré-natal, número de filhos vivos e mortos, tipo e duração da gestação), ao parto (tipo de parto) e ao recém-nascido (peso de nascimento, sexo e anomalias congênitas) (Anexo 1).

As informações referentes à Macrorregião de Saúde (Anexo 2), Coeficiente de Mortalidade Infantil, IDHM, Renda e população dos municípios de Minas Gerais foram obtidas a partir do Índice Mineiro de Responsabilidade Social (IMRS) 201365_.

Definição e categorização das Variáveis

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Peso de Nascimento: (“baixo peso” – peso de nascimento menor ou igual a 2499g e “não baixo peso” – peso de nascimento igual ou maior a 2500g).

Variáveis independentes

Macrorregião de Saúde: (Centro, Centro Sul, Jequitinhonha, Leste, Leste do Sul, Nordeste, Noroeste, Norte, Oeste, Sudeste, Sul, Triângulo do Norte, Triângulo do Sul);

Tercis do Coeficiente de Mortalidade Infantil: (< 5,89; 5,89 a 16,95; maior que 16,95); IDHM: (<0,500; 0,500 a 0,599; 0,600 a 0,699; 0,700 a 0,799; 0,800 a 1,000);

Tercis de Renda per capita (R$): (< 87,40; 87,40 a 147,77; maior que 147,77);

Tercis da população dos municípios de Minas Gerais: (<5.580; 5.580 a 12.322; maior que 12.322);

Idade materna: (<20 anos, 20 a 34 anos e ≥35 anos);

Escolaridade da mãe: (até sete, de oito a 11 e de 12 e mais anos de estudo concluídos); Estado civil: (com companheiro e sem companheiro);

Ocupação fora do lar: (sim e não);

Duração da gestação em semanas: (<37, 37 a 42 ou ≥42); Tipo de gravidez (única, dupla, três ou mais);

Número de filhos vivos de gestações anteriores: (zero, um, dois e três ou mais); Número de filhos mortos: (zero, um, dois e três ou mais);

Número de consultas de pré-natal: (três ou menos, quatro a seis e sete ou mais); Tipo de parto: (vaginal ou cesáreo);

Local do Nascimento: (hospital; domicílio; outro estabelecimento de saúde e outro lugar); Sexo do RN: (masculino ou feminino);

Raça/Cor da Pele: (branca; preta/parda e outras).

Análise Estatística

Os dados foram processados com os programas SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Para avaliar a associação entre a variável dependente e as independentes qualitativas utilizamos o teste de qui-quadrado. Também foram calculados os valores brutos das Razões de

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Prevalência e seus Intervalos de Confiança de 95%. As Razões de Prevalência ajustadas foram determinados por regressão de Poisson Multivariada Hierárquica.

Para análise multivariada hierárquica foi empregada a Regressão de Poisson (função GENLIN; DISTRIBUTION = Poisson; LINK = LOG). Foram selecionadas para inclusão na primeira etapa do modelo todas as variáveis que apresentavam p-valor menor que 0,20 na análise univariada.

Na execução da análise multivariada, as variáveis independentes foram divididas em quatro níveis hierárquicos (Figura 1). O mais periférico era composto por “população”, “coeficiente de mortalidade infantil”, “renda per capita”, “IDHM” e “macrorregião de saúde”. O nível seguinte continha as informações referentes ao “estado civil”, “escolaridade da mãe”, “ocupação da mãe”, “idade da mãe”, “número de filhos vivos” e “número de filhos mortos”. As informações referentes à “duração da gestação”, “tipo de gravidez”, “número de consultas no pré-natal” e “tipo de parto” e “local de nascimento” foram incluídas no terceiro nível. No quarto nível hierárquico foram incluídas a “raça” e o “sexo” do recém-nascido.

No início do processo foram incluídas no modelo as variáveis do nível I (área mais externa da figura 1). Aquelas que tinham p-valor menor ou igual a 0,05 permaneceram no modelo até o final da análise (nível IV) independentemente do p-valor obtido após os ajustes posteriores. Este procedimento foi realizado na análise dos quatro níveis hierárquicos.

Adotamos o nível de significância de 5% (α=0,05) em todas as análises.

As categorias adotadas como referência, tanto na análise univariada quanto na multivariada, foram aquelas que apresentaram, de acordo com a literatura, menor risco esperado para o baixo peso de nascimento: mãe com 20 a 34 anos de idade, com 12 anos ou mais de estudo, sem ocupação fora do lar, com companheiro, sem filhos mortos, com um filho vivo anterior, com sete ou mais consultas de pré-natal, com gestação única e a termo, parto vaginal, parto hospitalar, pele branca, recém-nascido do sexo masculino, 3º tercil de população, 1º tercil de CMI, 3º tercil de renda per capita, maior IDHM e macrorregião centro.

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Figura 1 – Níveis hierárquicos adotados para análise multivariada

Aspectos Éticos

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), sob o parecer CEP número 886.462 (Anexo 3)

A base de dados utilizada contém as informações das mães e dos seus recém-nascidos, entretanto, nenhuma delas possibilita a identificação da mãe, do recém-nascido ou da família, o que garante o sigilo absoluto.

População, CMI, Renda e IDHM Macrorregião de Saúde Estado Civil, Escolaridade, Ocupação, Idade, Filhos Vivos e Filhos Mortos Tipo de Gravidez, Duração, Consultas, Partos, Local de Nascimento Sexo e Raça

Nível I

Nível II

Nível III

Nível IV

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4. RESULTADOS

4.1 Caracterização dos nascimentos

4.1.1 Idade, Estado Civil, Escolaridade e Paridade

As principais características sociodemográficas maternas são apresentadas na tabela 1. A idade materna variou de 11 a 56 anos, com média de 26,4 anos, desvio-padrão de 6,5 anos e mediana de 26 anos. Cerca de 16,4% das mães eram adolescentes (<20 anos) e 12,3% tinham idade maior ou igual a 35 anos.

Quanto ao estado civil e à ocupação, observa-se que 46,5% delas não tinham companheiro, e 38,7% trabalhavam fora do domicílio.

Quanto à escolaridade, verifica-se que 28,6% delas tinham primeiro grau incompleto (< 8 anos) e, apenas 17,3% tinham nível superior.

A maior parte das mulheres (45,9%) eram primíparas, 31,5% já tinham um filho, 13,5%, dois filhos, e apenas 9,1%, três ou mais. Com relação aos filhos nascidos mortos, 12,5% das mulheres tiveram uma ou mais perdas.

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Tabela 1 - Características sociodemográficas maternas N % Idade < 20 39.850 16,4 20 |-- 35 172.726 71,2 ≥ 35 29.903 12,3 Estado Civil Com companheiro 128.091 53,5 Sem companheiro 111.423 46,5 Escolaridade da Mãe < 8 anos 67.675 28,6 8 a 11 anos 128.378 54,2 12 ou mais anos 40.936 17,3 Ocupação Fora do Lar

Sim 71.427 38,7 Não 112.948 61,3 Nº de Filhos Vivos Nenhum 107.560 45,9 1 73.805 31,5 2 31.693 13,5 3 |--- 5 18.959 8,1 5 |--- 10 2.339 1,0 ≥ 10 71 0,03 Nº Filhos Mortos Nenhum 201.613 87,5 1 23.396 10,1 2 4.208 1,8 Três ou mais 1.326 0,6

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4.1.2 Características do Pré-natal, Gestação e Parto

Na tabela 2 são apresentadas as principais características quanto à gestação e ao parto. Verificou-se que 71,5% das mulheres fizeram mais de 7 consultas de pré-natal, sendo que 5,8% tiveram um pré-natal considerado insuficiente, com menos de 3 consultas. A maioria das gestações foi única (97,8%); em 87,7% dos nascimentos a gestação tinha duração entre 37 a 42 semanas e 9,6% menos de 37 semanas. Quanto ao tipo de parto, houve um predomínio do parto cesáreo com 55,8%.

Tabela 2 - Características quanto ao Pré-natal, Gestação e Parto

N % Nº de Consultas ≤ 3 13.985 5,8 4 |-- 7 54.758 22,7 ≥ 7 172.647 71,5 Tipo de Gravidez Única 236.796 97,8 Dupla 5.084 2,1 Três ou mais 201 0,1 Duração da Gestação < 37 22.871 9,6 37 |--- 42 208.311 87,7 ≥ 42 6.352 2,7 Tipo de Parto Vaginal 106.886 44,2 Cesáreo 134.972 55,8

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4.1.3 Características dos Recém-nascidos

Na tabela 3 são apresentadas as principais características quanto aos recém-nascidos. A distribuição por sexo foi semelhante, com uma pequena predominância do sexo masculino (51,2%) sobre o sexo feminino (48,8%). Em relação à raça/cor, a maioria era constituída por pretos e pardos (57,8%).

O peso de nascimento variou de 500 a 5.870 gramas, com média de 3.127 gramas, desvio-padrão de 533,5 gramas e mediana de 3.155 gramas. Cerca de 9,2% eram baixo peso, menores de 2.500g; sendo que 7,9% pesaram de 1.500 a 2.499 gramas e 1,3% de 500 a 1.499 gramas (muito baixo peso).

Tabela 3 - Características do Recém-nascidos quanto ao sexo, raça/cor e peso de nascimento N % Sexo Masculino 124.139 51,2 Feminino 118.348 48,8 Raça/Cor Branca 93.262 41,6 Preta e Parda 129.675 57,8 Outras 1.353 0,6 Peso ao Nascimento 500 a 1.499 3.152 1,3 1.500 a 2.499 19.220 7,9 2.500 ou mais 220.115 90,8

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4.1.4 População, Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI), Renda Familiar per capita e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM)

As principais características dos nascimentos quanto à população, coeficiente de mortalidade infantil, renda familiar per capita e índice de desenvolvimento humano municipal da cidade de residência das mães são apresentadas na tabela 4.

Observa-se que 84,7% das mães residiam em cidades com população superior a 12.322 habitantes, entretanto, apenas 4,6% delas eram de cidades com população menor que 5.580 habitantes.

Cerca de 18,2% das mães eram de municípios onde o CMI era maior ou igual a 16,95 por mil nascidos vivos (3º tercil), porém, somente 12,2% delas residiam em municípios com um CMI menor que 5,89 (1º tercil).

Em relação à renda familiar per capita, enquanto 72,2% das mães residiam em municípios com renda superior a 147,77 reais (3º tercil), 13,4% delas eram de cidades com renda menor que 87,40 reais (1º tercil).

Quanto ao IDHM, apenas 13,2% das mães residiam em municípios onde o IDHM era considerado muito alto [≥ 0,800]; ao passo que 29,6% residiam em municípios com IDHM considerado médio e 3,7% com IDHM baixo.

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Tabela 4 - Características das mães quanto à População, Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI), Renda Familiar per capita e Índice Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM)

N % Tercis de População * Iº Tercil 11.208 4,6 IIº Tercil 25.932 10,7 IIIº Tercil 205.347 84,7 Tercis de CMI ** Iº Tercil 29.605 12,2 IIº Tercil 168.707 69,6 IIIº Tercil 44.175 18,2

Tercis de Renda per capita (R$) ***

Iº Tercil 32.612 13,4 IIº Tercil 34.791 14,3 IIIº Tercil 175.084 72,2 IDHM Muito Baixo [< 0,500] 0 0 Baixo [0,500 |--- 0,599] 8.904 3,7 Médio [0,600 |--- 0,699] 71.794 29,6 Alto [0,700 |--- 0,799] 129.660 53,5 Muito Alto [≥ 0,800] 32.129 13,2

* População: - 1º Tercil: < 5.580; 2º Tercil: 5.580 a 12.322; 3º Tercil: > 12.322 habitantes ** CMI: - 1º Tercil: < 5,89; 2º Tercil: 5,89 a 16,95; 3º Tercil: > 16,95 por mil nascidos vivos *** Renda (R$): - 1º Tercil: < 87,40; 2º Tercil: 87,40 a 147,77; 3º Tercil: > 147,77

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4.1.5 Macrorregiões de Saúde da residência da Mãe

A distribuição dos nascimentos quanto à macrorregião de saúde da residência da mãe é apresentada na tabela 5. Verifica-se que a maior porcentagem destes estava concentrada nas macrorregiões Centro (32,8%), seguida pela Sul (12%) e, a menor (1,5%), na macrorregião de Jequitinhonha.

Tabela 5 - Distribuição dos Nascimentos quanto à Macrorregião de Saúde da residência da Mãe Macrorregião de Saúde N % Centro 79.469 32,8 Centro Sul 8.745 3,6 Jequitinhonha 3.698 1,5 Leste 18.155 7,5 Leste do Sul 8.049 3,3 Nordeste 12.047 5,0 Noroeste 7.662 3,2 Norte 22.668 9,3 Oeste 13.641 5,6 Sudeste 15.336 6,3 Sul 29.089 12,0 Triângulo do Norte 15.295 6,3 Triângulo do Sul 8.633 3,6

4.2 Prevalência geral do Baixo Peso ao Nascer (BPN) no Estado Minas Gerais

A análise das tabelas 6 e 7 mostra que a prevalência de recém-nascidos de Muito Baixo e de Baixo Peso ao Nascer foi de 1,3 e 9,2%, respectivamente. A maioria das crianças (90,8%) nasceu com peso igual ou superior a 2500g.

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Tabela 6 - Prevalência de Muito Baixo e do Baixo Peso ao Nascer Peso (g) N % 500 |---| 1499 3152 1,3 1500 |---| 2499 19220 7,9 ≥ 2500 220115 90,8 Total 242487 100,0

Fonte: DATASUS: SINASC. Janeiro a dezembro, 2011: Minas Gerais, Brasil

Tabela 7 - Prevalência do Baixo Peso ao Nascer (< 2500g)

Peso (g) N %

< 2500 22372 9,2

≥ 2500 220115 90,8

Total 242487 100,0

Fonte: DATASUS: SINASC. Janeiro a dezembro, 2011: Minas Gerais, Brasil

4.3 Fatores associados ao Baixo Peso ao Nascer (BPN)

Na tabela 8 são apresentadas a prevalência e a razão de prevalência bruta do BPN em relação às principais características sociodemográficas maternas.

4.3.1 Características sociodemográficas maternas

a) Idade Materna

Quanto à idade materna, a prevalência de BPN no grupo de mães adolescentes foi 11% maior [RP 1,11 (IC95%: 1,08 – 1,15)]; enquanto no grupo de mães com 35 anos ou mais foi 29% maior [RP 1,29 (IC95%: 1,25 – 1,34)] que a do grupo de referência (20 a 35 anos).

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b) Estado Civil

Quanto ao estado civil, a prevalência de BPN no grupo de mães sem companheiro (solteiras, divorciadas, separadas ou viúvas) foi 12% maior [RP 1,12 (IC95%: 1,10 – 1,15)] que no grupo de referência (união estável).

c) Escolaridade da Mãe

Quanto à escolaridade materna, a prevalência de BPN no grupo de mães com menos de oito anos de estudo foi 14% maior [RP 1,14 (IC95%: 1,11 – 1,17)]; enquanto que no grupo de mães com 8 a 11 anos de estudo foi 9% menor [RP 0,91 (IC95%: 0,89 – 0,94)] que a observada no grupo de referência (12 ou mais anos).

d) Ocupação fora do lar

Não se observou associação entre ocupação fora do lar e BPN.

e) Filhos vivos

Em relação ao número de filhos vivos, a prevalência de BPN no grupo de mães primíparas foi 26% maior [RP 1,26 (IC95%: 1,23 – 1,30)] que a observada na categoria de referência (somente um filho vivo). Da mesma forma, naquelas com três ou mais filhos vivos foi 16% maior [RP 1,16 (IC95%: 1,11 – 1,21)] que no grupo de referência. Entretanto, no grupo de mães com dois filhos vivos a prevalência foi 12% menor [RP 0,88 (IC95%: 0,84 – 0,91)] que a do grupo de referência.

f) Filhos mortos

Em relação ao número de filhos mortos, a prevalência de BPN no grupo de mães com três ou mais filhos mortos foi 94% maior [RP 1,94 (IC95%: 1,73 – 2,18)]; no grupo com dois filhos mortos foi 39% maior [RP 1,39 (IC95%: 1,28 – 1,51); enquanto, no grupo de mães com apenas um filho morto foi 13% maior [RP 1,13 (IC95%: 1,09 – 1,18)] que no grupo de referência.

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Tabela 8 - Prevalência e Razão de Prevalência Bruta do Baixo Peso ao Nascer em relação às características sociodemográficas maternas

< 2.500 g Total p RP IC95% N % Idade ≥ 35 3.447 11,5 29.903 < 0,001 1,29 1,25 - 1,34 < 20 4.017 10,1 39.850 < 0,001 1,11 1,08 - 1,15 20 |-- 35 14.906 8,6 172.726 1,00 Estado Civil Sem companheiro 10.931 9,8 111.423 < 0,001 1,12 1,10 - 1,15 Com companheiro 11.179 8,7 128.091 1,00 Escolaridade da Mãe < 8 anos 6.849 10,1 67.675 < 0,001 1,14 1,11 - 1,17 8 a 11 anos 11.330 8,8 128.378 < 0,001 0,91 0,89 - 0,94 12 ou mais anos 3.706 9,1 40.936 1,00

Ocupação Fora do Lar

Sim 6.611 9,3 71.427 0,745 1,00 0,98 - 1,03 Não 10.538 9,3 112.948 1,00 Nº de Filhos Vivos Três ou mais 2.254 10,5 21.369 < 0,001 1,16 1,11 - 1,21 2 2.607 8,2 31.693 < 0,001 0,88 0,84 - 0,91 1 5.521 7,5 73.805 1,00 Nenhum 11.230 10,4 107.560 < 0,001 1,26 1,23 - 1,30 Nº Filhos Mortos Três ou mais 236 17,8 1.326 < 0,001 1,94 1,73 - 2,18 2 536 12,7 4.208 < 0,001 1,39 1,28 - 1,51 1 2.416 10,3 23.396 < 0,001 1,13 1,09 - 1,18 Nenhum 18.171 9,0 201.613 1,00

N – frequência absoluta; % - frequência relativa (prevalência); p – probabilidade do teste de Wald; RP - Razão de Prevalências; IC95% - Intervalo de confiança de 95% da Razão de Prevalências

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4.3.2 Pré-natal, Gestação e Parto

Na tabela 9 estão representadas a prevalência e razão de prevalência bruta do Baixo Peso ao Nascer em relação ao pré-natal, gestação e parto.

a) Número de Consultas no Pré-Natal

Quanto ao número de consultas no pré-natal, a prevalência de BPN no grupo de mães que realizaram um pré-natal insuficiente, com três ou menos consultas, foi 2,36 vezes maior [RP 2,36 (IC95%: 2,28 – 2,45)]; enquanto que naquelas que tiveram entre 4 e 7 consultas foi 66% maior [RP 1,66 (IC95% 1,62 – 1,70)] que no grupo de referência (> 7 consultas).

b) Tipo de Gravidez

Quanto ao tipo de gravidez, a prevalência de BPN no grupo de mães que tiveram gestação tripla ou mais foi 10,16 vezes maior [RP 10,16 (IC95%: 9,76 – 10,57)]; enquanto naquelas que tiveram gestação dupla, foi 7,80 vezes maior [RP 7,80 (IC95%: 7,01 – 8,00)] que no grupo de referência.

c) Duração da Gestação

Observa-se que a duração da gestação também esteve fortemente associada com o BPN.

A prevalência de BPN nas gestações com menos de 37 semanas de duração foi 10,69 vezes maior [RP 10,69 (IC95%: 10,45 – 10,93)]; enquanto que naquelas com duração maior ou igual a 42 semanas foi 59% menor [RP 0,41 (IC95%: 0,36 – 0,46)] que no grupo de referência (37 |--- 42).

d) Tipo de Parto

Quanto ao tipo de parto, no grupo de mães que tiveram parto cesáreo, a prevalência de BPN foi 6% maior [RP 1,06 (IC95%: 1,04 – 1,09)] que no grupo de referência.

e) Local do Nascimento

Em relação ao local do nascimento, a prevalência de BPN no grupo de partos ocorridos em outro lugar (ambulância, rua, etc.) foi 2,53 vezes maior [RP 2,53 (IC95%: 2,01 - 3,19)] e, naqueles ocorridos no domicílio foi 2,27 vezes maior [RP 2,27 (IC95%: 1,90 – 2,71)] que no grupo de referência.

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Tabela 9 - Prevalência e Razão de Prevalência Bruta do Baixo Peso ao Nascer em relação ao pré-natal, gestação e parto < 2.500g Total p RP IC95% N (%) Nº de Consultas ≤ 3 2.826 20,2 13.985 < 0,001 2,36 2,28 - 2,45 4 |-- 7 7.299 13,3 54.758 < 0,001 1,66 1,62 - 1,70 ≥ 7 12.048 7,0 172.647 1,00 Tipo de Gravidez Três ou mais 187 93,0 201 < 0,001 10,16 9,76 - 10,57 Dupla 3.202 63,0 5.084 < 0,001 7,80 7,01 - 8,00 Única 18.957 8,0 236.796 1,00 Duração da Gestação < 37 11.785 51,5 22.871 < 0,001 10,69 10,45 - 10,93 ≥ 42 243 3,8 6.352 < 0,001 0,41 0,36 - 0,46 37 |--- 42 9.803 4,7 208.311 1,00 Tipo de Parto Cesáreo 12.784 9,5 134.972 < 0,001 1,06 1,04 - 1,09 Vaginal 9.532 8,9 106.886 1,00 Local Outro Lugar 56 23,3 240 < 0,001 2,53 2,01 - 3,19 Domicílio 95 20,9 455 < 0,001 2,27 1,90 - 2,71 Outro Estabelecimento* 71 8,7 815 0,612 0,94 0,76 - 1,18 Hospital 22.146 9,2 240.966 1,00

N – Frequência absoluta; % - frequência relativa (prevalência); p – probabilidade do teste de Wald; RP - Razão de Prevalências; IC95% - Intervalo de confiança de 95% da Razão de Prevalências; *Outro estabelecimento de saúde

Na tabela 10 são apresentadas a prevalência e a razão de prevalência bruta do Baixo Peso ao Nascer em relação às características dos recém-nascidos.

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a) Sexo

Em relação ao sexo, a prevalência do BPN foi 22% maior no grupo feminino [RP 1,22 (IC95%: 1,19 – 1,25)] que no grupo de referência (masculino).

b) Raça/Cor

Em relação à raça/cor, a prevalência do BPN foi 7% maior na categoria de pretos e pardos [RP 1,07 (IC95%: 1,05 – 1,10)] que no grupo de referência (brancos).

Tabela 10 - Prevalência e Razão de Prevalência Bruta do Baixo Peso ao nascer em relação ao sexo e raça/cor do recém-nascido. < 2.500g Total p RP IC95% N (%) Sexo Feminino 12.025 10,2 118.348 < 0,001 1,22 1,19 - 1,25 Masculino 10.347 8,3 124.139 1,00 Raça/Cor Outras 138 10,2 1.353 0,212 1,11 0,94 - 1,30 Preta e Parda 12.355 9,5 129.675 < 0,001 1,07 1,05 - 1,10 Branca 8.151 8,7 93.262 1,00

(43)

4.3.4 População, Coeficiente de Mortalidade Infantil, Renda Familiar per capita e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal

Na tabela 11 são apresentadas prevalência e razão de prevalência bruta do Baixo Peso ao Nascer em relação à população, coeficiente de mortalidade infantil, renda familiar per capita e índice de desenvolvimento humano municipal.

Quanto à população, a prevalência do BPN em municípios com menos de 5.580 habitantes (1º tercil) foi 9% menor [RP 0,91 (IC95%: 0,85 – 0,97)] e em municípios onde havia entre 5.580 a 12.322 habitantes (2º tercil) foi 8% menor [RP 0,92 (IC95%: 0,88 – 0,96)] que no grupo de referência [> 12.322 habitantes (3º tercil)].

Quanto ao coeficiente de mortalidade infantil, em municípios onde o índice estava entre 5,89 a 16,95 por mil nascidos vivos (2º tercil) a prevalência do BPN foi 6% maior [RP 1,06 (IC95%: 1,03 – 1,09)] quando comparado ao grupo de referência [< 5,89 (1º tercil)]; e, naqueles em que o índice era superior a 16,95 por mil nascidos vivos (3º tercil), foi 2% menor [RP 0,98 (IC95%: 0,95 – 1,01)], embora a diferença não seja estatisticamente significante.

Em relação à renda familiar per capita, a prevalência do BPN nas cidades onde a renda era menor que 87,40 reais (1º tercil) foi 11% menor, RP 0,89 (IC95% 0,85 – 0,92); e, onde a renda estava entre 87,40 a 147,77 reais (2º tercil) foi 4% menor [RP 0,96 (IC95% 0,92 – 0,99)] que no grupo de referência [> 147,77 (3º tercil)].

Em relação ao índice de desenvolvimento humano municipal (IDHM), a prevalência do BPN nas cidades com índice médio [0,600 |--- 0,699] foi 11% menor [RP 0,89 (IC95%: 0,86 – 0,91)] que no grupo de referência [IDHM muito alto (≥ 0,800)].

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Tabela 11 - Prevalência e Razão de Prevalência Bruta do Baixo Peso ao Nascer em relação aos tercis da população, do coeficiente de mortalidade infantil e da renda per capita, e IDHM.

< 2.500g Total p RP IC95% N (%) Tercis de População* Iº Tercil 942 8,4 11.208 0,002 0,91 0,85 - 0,97 IIº Tercil 2.214 8,5 25.932 < 0,001 0,92 0,88 - 0,96 IIIº Tercil 19.216 9,4 205.347 1,00 Tercis de CMI ** IIIº Tercil 4.014 9,1 44.175 0,263 0,98 0,95 - 1,01 IIº Tercil 15.843 9,4 168.707 < 0,001 1,06 1,03 - 1,09 Iº Tercil 2.515 8,5 29.605 1,00

Tercis de Renda per capita (R$) *** Iº Tercil 2.709 8,3 32.612 < 0,001 0,89 0,85 - 0,92 IIº Tercil 3.086 8,9 34.791 0,013 0,96 0,92 - 0,99 IIIº Tercil 16.577 9,5 175.084 1,00 IDHM Baixo [0,500 |--- 0,599] 773 8,7 8.904 0,071 0,94 0,88 - 1,01 Médio [0,600 |--- 0,699] 6.090 8,5 71.794 < 0,001 0,89 0,86 - 0,91 Alto [0,700 |--- 0,799] 12.101 9,3 129.660 0,051 1,03 1,00 - 1,05 Muito Alto [≥ 0,800] 3.408 10,6 32.129 1,00

* População: - 1º Tercil: < 5.580; 2º Tercil: 5.580 a 12.322; 3º Tercil: > 12.322 habitantes ** CMI: - 1º Tercil: < 5,89; 2º Tercil: 5,89 a 16,95; 3º Tercil: > 16,95 por mil nascidos vivos *** Renda (R$): - 1º Tercil: < 87,40; 2º Tercil: 87,40 a 147,77; 3º Tercil: > 147,77

4.3.5 Macrorregiões de Saúde da residência da Mãe

Na tabela 12 são apresentadas prevalência e razão de prevalência bruta do Baixo Peso ao Nascer em relação às macrorregiões de saúde da residência da mãe.

A prevalência do BPN na macrorregião Centro Sul foi 12% maior [RP 1,12 (IC95%: 1,05 - 1,20)]; enquanto na Norte [RP 0,87 (IC95%: 0,83 – 0,91)], Leste [RP 0,87 (IC95%: 0,83 -

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0,92)], Noroeste [RP 0,90 (IC95%: 0,83 – 0,97)] e Leste do Sul [RP 0,92 (IC95%: 0,85 – 0,99)], foi menor que na macrorregião Centro (grupo de referência).

Tabela 12 - Prevalência e Razão de Prevalência Bruta do Baixo Peso ao Nascer em relação às macrorregiões de saúde. Macrorregião de Saúde < 2.500g Total p RP IC95% N (%) N Triângulo do Sul 764 8,8 8.633 0,220 0,96 0,89 - 1,03 Triângulo do Norte 1.418 9,3 15.295 0,843 1,01 0,96 - 1,06 Sul 2.606 9,0 29.089 0,093 0,97 0,93 - 1,01 Sudeste 1.366 8,9 15.336 0,159 0,96 0,91 - 1,01 Oeste 1.269 9,3 13.641 0,750 1,01 0,96 - 1,06 Norte 1.836 8,1 22.668 < 0,001 0,87 0,83 - 0,91 Noroeste 635 8,3 7.662 0,004 0,90 0,83 - 0,97 Nordeste 1.106 9,2 12.047 0,860 0,99 0,94 - 1,05 Leste do Sul 684 8,5 8.049 0,022 0,92 0,85 - 0,99 Leste 1.474 8,1 18.155 < 0,001 0,87 0,83 - 0,92 Jequitinhonha 313 8,5 3.698 0,108 0,92 0,82 - 1,02 Centro Sul 902 10,3 8.745 < 0,001 1,12 1,05 - 1,20 Centro 7.999 10,1 79.469 1,00

4.4 Análise multivariada

Na análise bivariada, verificou-se que todas as variáveis se associaram com o Baixo Peso ao Nascer, exceto a ocupação fora do lar. Na análise multivariada, após o ajuste final do modelo, somente a escolaridade materna, número de filhos vivos e mortos, número consultas de pré-natal, duração da gestação e tipo de gravidez, local de nascimento, sexo do recém-nascido e as macrorregiões de saúde Triângulo do Sul, Sudeste, Norte, Nordeste, Noroeste, Leste do Sul, Leste e Jequitinhonha apresentavam associação com o Baixo Peso ao Nascer.

(46)

4.4.1 Características sociodemográficas maternas

Na tabela 13 são apresentadas as razões de prevalência bruta e ajustada do Baixo Peso ao Nascer em relação às principais características sociodemográficas maternas.

a) Idade Materna

Não se observou associação entre o BPN e idade da mãe. b) Estado Civil

Não se observou associação entre o BPN e estado civil.

c) Escolaridade da Mãe

Quanto à escolaridade materna, a prevalência de BPN no grupo de mães com menos de 8 anos de estudo foi 10% maior [RP ajustada 1,10 (IC95% 1,05 – 1,14)] que no grupo de referência (12 ou mais anos).

d) Filhos vivos

Em relação ao número de filhos vivos, a prevalência de BPN no grupo de mães primíparas foi 35% maior [RP ajustada 1,35 (IC95% 1,31 – 1,39)] que a observada na categoria de referência (somente um filho vivo).

e) Filhos mortos

Em relação ao número de filhos mortos, a prevalência de BPN no grupo de mães com três ou mais filhos mortos foi 47% maior [RP ajustada 1,47 (IC95% 1,18 – 1,82)]; no grupo com dois filhos mortos foi 36% maior [RP ajustada 1,36 (IC95% 1,20 – 1,53)]; enquanto que no grupo de mães com apenas um filho morto foi 12% maior [RP ajustada 1,12 (IC95% 1,05 – 1,19)] que a observada no grupo de referência (nenhum filho morto).

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Tabela 13 - Razão de Prevalência Bruta e Ajustada do Baixo Peso ao Nascer em relação às características sociodemográficas maternas.

p RP IC95% p RP ajustada IC95%

Idade ≥ 35 < 0,001 1,29 1,25 - 1,34 0,285 1,28 0,81 - 2,01 < 20 < 0,001 1,11 1,08 - 1,15 0,393 1,08 0,90 - 1,30 20 |-- 35 1,00 1,00 Estado Civil Sem companheiro < 0,001 1,12 1,10 - 1,15 0,257 1,09 0,94 - 1,25 Com companheiro 1,00 1,00 Escolaridade da Mãe < 8 anos < 0,001 1,14 1,11 - 1,17 < 0,001 1,10 1,05 - 1,14 8 a 11 anos < 0,001 0,91 0,89 - 0,94 0,189 1,06 0,97 - 1,15 12 ou mais anos 1,00 1,00 Nº de Filhos Vivos Três ou mais < 0,001 1,16 1,11 - 1,21 0,369 0,96 0,89 - 1,04 2 < 0,001 0,88 0,84 - 0,91 0,497 1,06 0,89 - 1,26 1 1,00 1,00 Nenhum < 0,001 1,26 1,23 - 1,30 < 0,001 1,35 1,31 - 1,39 Nº Filhos Mortos Três ou mais < 0,001 1,94 1,73 - 2,18 < 0,001 1,47 1,18 - 1,82 2 < 0,001 1,39 1,28 - 1,51 < 0,001 1,36 1,20 - 1,53 1 < 0,001 1,13 1,09 - 1,18 < 0,001 1,12 1,05 - 1,19 Nenhum 1,00 1,00

p – probabilidade do teste de Wald; RP - Razão de Prevalências; IC95% - Intervalo de confiança de 95% da Razão de Prevalências

(48)

4.4.2 Pré-natal, Gestação e Parto

Na tabela 14 são apresentadas as razões de prevalência brutas e ajustadas do Baixo Peso ao Nascer em relação ao pré-natal, gestação e parto.

a) Número de Consultas no Pré-Natal

Quanto ao número de consultas no pré-natal, a prevalência de BPN no grupo de mães que realizaram um pré-natal insuficiente, com três ou menos consultas, foi 2,27 vezes maior [RP

ajustada 2,27 (IC95% 2,12 – 2,43)]; enquanto que naquelas que tiveram entre 4 e 7 consultas foi

46% maior [RP ajustada 1,46 (IC95% 1,39 – 1,52)] que no grupo de referência (> 7 consultas).

b) Tipo de Gravidez

Quanto ao tipo de gravidez, a prevalência de BPN no grupo de mães que tiveram gestações triplas ou mais foi 15,33 vezes maior [RP ajustada 15,33 (IC95% 9,59 – 24,57)]; enquanto naquelas que tiveram gestações dupla, foi 10,84 vezes maior [RP ajustada 10,84 (IC95% 10,23 – 11,49)] que no grupo de referência (única).

c) Duração da Gestação

A prevalência de BPN nas gestações com menos de 37 semanas de duração foi 10,41 vezes maior [RP ajustada 10,41 (IC95% 10,05 – 10,77)] que no grupo de referência (37 |--- 42).

d) Tipo de Parto

Quanto ao tipo de parto, a razão de prevalência ajustada não mostrou associação significativa com o BPN.

e) Local do Nascimento

Em relação ao local do nascimento, a prevalência de BPN no grupo de partos ocorridos em outro lugar (ambulância, rua, etc.) foi 4,19 vezes maior [RP ajustada 4,19 (IC95% 2,43 – 7,22)] que no grupo de referência (hospital).

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Tabela 14 - Razão de Prevalência Bruta e Ajustada do Baixo Peso ao Nascer em relação ao pré-natal, gestação e parto. p RP IC95% P RP ajustada IC95% Nº de Consultas ≤ 3 < 0,001 2,36 2,28 - 2,45 < 0,001 2,27 2,12 - 2,43 4 |-- 7 < 0,001 1,66 1,62 - 1,70 < 0,001 1,46 1,39 - 1,52 ≥ 7 1,00 1,00 Tipo de Gravidez Três ou mais < 0,001 10,16 9,76 - 10,57 < 0,001 15,33 9,59 - 24,57 Dupla < 0,001 7,80 7,01 - 8,00 < 0,001 10,84 10,23 - 11,49 Única 1,00 1,00 Duração da Gestação < 37 < 0,001 10,69 10,45 - 10,93 < 0,001 10,41 10,05 - 10,77 ≥ 42 < 0,001 0,41 0,36 - 0,46 0,074 0,74 0,52 - 1,03 37 |--- 42 1,00 1,00 Tipo de Parto Cesáreo < 0,001 1,06 1,04 - 1,09 0,121 0,87 0,73 - 1,04 Vaginal 1,00 1,00 Local Outro Lugar < 0,001 2,53 2,01 - 3,19 < 0,001 4,19 2,43 - 7,22 Domicílio < 0,001 2,27 1,90 - 2,71 0,761 3,14 0,00 - 4.985,54 Outro Estabelecimento* 0,612 0,94 0,76 - 1,18 0,753 1,48 0,13 - 17,48 Hospital 1,00 1,00

p – probabilidade do teste de Wald; RP - Razão de Prevalências; IC95% - Intervalo de confiança de 95% da Razão de Prevalências; *Outro estabelecimento de saúde

Na tabela 15 são apresentadas as razões de prevalência brutas e ajustadas do Baixo Peso ao Nascer em relação às características dos recém-nascidos.

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a) Sexo

Em relação ao sexo, a prevalência do BPN foi 24% maior no grupo feminino [RP

ajustada 1,24 (IC95%: 1,22 – 1,27)] que no grupo de referência (masculino).

b) Raça/Cor

Em relação à raça/cor, após o ajuste, não se observou associação com o BPN.

Tabela 15 - Razão de Prevalência Bruta e Ajustada do Baixo Peso ao Nascer em relação ao sexo e raça/cor do recém-nascido.

p RP IC95% p RP ajustada IC95%

Sexo Feminino < 0,001 1,22 1,19 - 1,25 < 0,001 1,24 1,22 - 1,27 Masculino 1,00 1,00 Raça/Cor Outras 0,212 1,11 0,94 - 1,30 0,303 0,93 0,81 - 1,07 Preta e Parda < 0,001 1,07 1,05 - 1,10 0,059 1,02 1,00 - 1,05 Branca 1,00 1,00

p – probabilidade do teste de Wald; RP - Razão de Prevalências; IC95% - Intervalo de confiança de 95% da Razão de Prevalências

4.4.4 População, Coeficiente de Mortalidade Infantil, Renda Familiar per capita e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal

Na tabela 16 são apresentadas as razões de prevalência brutas e ajustadas do Baixo Peso ao Nascer em relação à população, coeficiente de mortalidade infantil, renda familiar per capita e índice de desenvolvimento humano municipal.

Após o ajuste do modelo, não se observou associação do BPN com as variáveis população, coeficiente de mortalidade infantil, renda familiar per capita e IDHM.