A prevalência de Baixo Peso ao Nascer no Estado de Minas Gerais (MG) em 2011 foi de 9,2%. Os fatores associados à maior prevalência de BPN foram: escolaridade da mãe inferior a 8 anos de estudo, mães que não tinham filhos vivos de gestações anteriores e aquelas com um ou mais filhos mortos, pré-natal com menos de sete consultas, tipo de gravidez (dupla, tripla ou mais), prematuridade, parto ocorrido em outro local (ambulância, rua, etc.) e recém-nascido do sexo feminino. Ocorreu menor prevalência de BPN nas macrorregiões menos favorecidas do ponto de vista social, econômico e de recursos de saúde. Há evidência do paradoxo do BPN nos dados avaliados.
Minas Gerais é um estado de histórias, de culturas, de riquezas, de poemas. Como dizia João Guimarães Rosa, num texto publicado na revista “O Cruzeiro” em agosto de 1957, em que declarava seu amor ao Estado de Minas Gerais66:
“... em seu território, ela ajunta de tudo, os extremos, delimita, aproxima, propõe transição, une ou mistura: no clima, na flora, na fauna, nos costumes, na geografia, lá se dão encontro, concordemente, as diferentes partes do Brasil. Seu orbe é uma pequena síntese, uma encruzilhada; pois Minas Gerais é muitas. São, pelo menos, várias Minas. ”
As muitas Minas ...
Minas Gerais é um estado grande em extensão e em população. Em 2011 sua população era de aproximadamente 19,72 milhões de habitantes, distribuídos em 853 municípios67. Em 2010, a maioria (57,6%) dos municípios mineiros tinha menos de 10 mil habitantes, 7,7% deles com população maior que 50 mil habitantes e somente 29 (3,4%) com mais que 100.000 habitantes68.
A economia mineira passou por importante mudança nos últimos anos, marcada por um aumento significativo do Produto Interno Bruto (PIB). No período de 2000 a 2011, o PIB passou de R$100,6 para R$386,2 bilhões, sendo o terceiro maior PIB da região Sudeste e do Brasil. No mesmo período, o PIB per capita do estado triplicou, passando de R$5.580,13 a R$19.573,29 em 2011. Em 2011, a participação da indústria extrativa mineral foi de 18,9% do PIB, 10,0% da indústria de transformação e 16,1% da agropecuária68.
Segundo dados do IBGE referentes à Produção Agrícola Municipal, a lavoura de café, a principal cultura do estado, foi responsável por 40% da produção nacional em 201169. Além disso, Minas é um dos estados que mais exporta minério de ferro, ligas de ferro e ouro.
Como ocorre em outros estados brasileiros, Minas apresenta desigualdades regionais quanto ao desenvolvimento social e econômico. De um lado, encontram-se regiões mais industrializadas e desenvolvidas economicamente, mais ricas e com bons indicadores sociais; e, de outro, em contraste, tem-se regiões que sofrem com a seca e a ausência de políticas públicas eficazes, com déficit nos serviços de saneamento ambiental, com elevada taxa de mortalidade infantil e alto índice de analfabetismo70.
Quanto às macrorregiões de saúde, há uma grande diferença em relação à distribuição do PIB e do PIB per capita: maiores nas macrorregiões Triângulo do Sul, Triângulo do Norte, Centro, Sul e Noroeste; e, menores nas macrorregiões Jequitinhonha, Nordeste e Norte71. A maior contribuição industrial aconteceu nas macrorregiões Centro e Sul, evidenciando um crescimento acentuado no período de 2000 a 2011. Por outro lado, a maior contribuição agropecuária ocorreu nas macrorregiões Sul, Triângulo do Sul e Triângulo do Norte, também mostrando um crescimento favorável no período de 2000 a 201170. Como dito no poema, “Minas Gerais é muitas”.
Em relação ao crescimento populacional, o estado apresentou um índice de 1,44% no período de 1991 a 2000, de 0,91% de 2000 a 2010 e, de 0,66% de 2010 a 201272. A taxa de urbanização cresceu 3,6% em Minas Gerais no período de 2000 a 2011, sendo que em 2011 era de 85,6%73.
Quanto aos indicadores demográficos, a esperança de vida ao nascer em Minas aumentou quatro anos no período de 2000 a 2011, sendo que neste último ano foi de 75,8 anos, superior à média nacional, que era de 74,2 anos. Há uma diferença em relação ao sexo, sendo de 6,1 anos a mais para as mulheres74,75,76.
A taxa de natalidade, apresentou uma queda considerável no período de 2000 (18,5%) a 2009 (13,7%). De 2009 a 2011 manteve-se constante (13,5%), com pequenas variações. Comparado com outros estados, tal índice esteve entre os mais baixos do país, ficando acima somente do Rio Grande do Sul em 201177.
A taxa de fecundidade no estado apresentou uma queda de 0,53 no período de 2000 a 2011, passando de 2,12 a 1,59 respectivamente, sendo a menor taxa do país78.
A taxa de analfabetismo na população de quinze ou mais anos no estado de Minas Gerais em 2010 era de 8,1%; representando uma população de 1.223.024 pessoas que não sabiam ler e escrever pelo menos um bilhete simples, no idioma que conhecem. Enquanto a macrorregião Centro apresentava o menor índice de analfabetismo (4,7%), as macrorregiões Nordeste (22,1%), Jequitinhonha (16,9%) e Norte (15,8%), apresentavam os piores indicadores79. Ainda em relação à escolaridade na população com quinze ou mais anos em 2010, 24,64% eram analfabetos ou não tinham o primeiro ciclo fundamental completo. Também neste caso se observa importante desigualdade entre as macrorregiões de saúde, sendo que a Nordeste, Jequitinhonha, Leste do Sul e Norte têm 40,32%, 36,37%, 33,79% e 32,07%, respectivamente. Merece destaque a macrorregião Centro com 18,92%, índice inferior à média estadual80.
Em relação à renda no ano de 2010, 30,29% da população do estado vivia com renda inferior a meio salário mínimo (½ SM = R$ 255,00), sendo que 11,17% com renda inferior a um quarto do salário mínimo (¼ SM = R$ 127,50), estado de extrema pobreza. Dentre as macrorregiões, a Jequitinhonha, a Norte e a Nordeste são aquelas com pior renda, sendo que mais da metade da população vivia com renda inferior a meio salário mínimo e, cerca de 25% com renda inferior a um quarto de salário mínimo81.
A renda média domiciliar per capita em Minas em 2010 era R$ 733,24 reais, um pouco maior que o salário mínimo. A proporção de crianças vivendo em situação domiciliar de baixa renda era de 47,73% (renda inferior a meio salário mínimo), sendo que 19,16% viviam em situações piores, com renda inferior a um quarto do salário mínimo. Das macrorregiões de saúde do estado, a Nordeste, a Jequitinhonha e a Norte e a Leste do Sul concentravam as maiores proporções de crianças vivendo em condições de pobreza e de extrema pobreza82.
Quanto aos indicadores de cobertura de saneamento básico, a proporção da população servida por rede de abastecimento de água e por esgotamento sanitário em Minas no ano de 2011, era de 85,15% e 79,7%, respectivamente; índices estes superiores à média nacional (81,8% e 75,38%). A macrorregião Jequitinhonha, apresentava os piores índices de saneamento básico83,84,85.
Os dados apresentados tornam bastante evidente as desigualdades regionais anteriormente referidas.Nos países da América Latina, com destaque para o Brasil, as iniquidades na saúde, tanto no acesso, quanto na utilização dos serviços de atenção à saúde, são influenciadas por desigualdades econômicas combinadas com as grandes disparidades sociais86.
Quanto à assistência à saúde no ano de 2009, Minas Gerais contava com cerca de 12.460 estabelecimentos de saúde, sendo que 58% eram públicos; 257 estabelecimentos de saúde possuíam especializações com internação e 8.973 estabelecimentos com atendimento ambulatorial87.
O estado vem desenvolvendo muitos projetos e programas que fazem parte de sua rede de saúde, criados com o objetivo de reorganizar e reestruturar sua prática assistencial e, assim, alcançar a melhoria na qualidade e no acesso igualitário dos mineiros na Atenção Primária à Saúde. São alguns exemplos: Saúde em Casa; Rede Viva Vida (Saúde da Mulher e da Criança); Rede Hiperdia (Saúde Cardiovascular); Rede Mais Vida, Rede de Urgência e Emergência; Projeto Teleminas Saúde e Programa de Saúde da Família88,89.
O Programa de Saúde da Família (PSF) surgiu em 1994 no Brasil, como um novo modelo de atenção à saúde, visando atender não só o indivíduo, mas toda a sua família e comunidade, com ações de prevenção e promoção à saúde de todos. Foi implantado inicialmente em áreas de baixa densidade populacional, ou seja, cidades menores e, a partir de 1995, o programa se expandiu por todo o país90.
Minas Gerais apresenta uma boa taxa de cobertura de saúde realizada pelo PSF (definido hoje como Estratégia de Saúde da Família), sendo considerado o estado com o maior número de equipes do programa. Segundo dados da Fundação João Pinheiro68, no ano 2000, 21,1% da população mineira era assistida pelo PSF. Já, no Brasil, no mesmo período essa taxa de cobertura era de apenas 14%. No período de 2000 a 2011, houve um aumento significativo nesses percentuais, triplicando a cobertura pelo PSF, sendo que 62,7% dos mineiros, aproximadamente 3,6 milhões de famílias, estavam cadastradas no programa, índices bem superiores aos nacionais (49,2%) para o período91,68.
Em 2010, Minas tinha uma proporção de 1,82 médicos por mil habitantes; índice maior do que o encontrado no estado de Maranhão (0,53) e menor que no Distrito Federal (3,61). Quanto
aos Enfermeiros e técnicos de Enfermagem, as proporções eram de 1,99 e 3,32 por mil habitantes, respectivamente92,68.
No período de 2000 a 2011, a taxa de mortalidade infantil apresentou uma queda de aproximadamente 40% no estado de Minas, passando de 25,7 por 1000 nascidos vivos em 2000 a 15,5 por mil nascidos vivos em 2011, porém, ainda maior que a média nacional (15,3/1000 nascidos vivos), das regiões Sudeste (13,0/1000 nascidos vivos) e Sul (11,3/1000 nascidos vivos); porém, menor do que nas regiões Norte e Nordeste, com 19,9 e 18,0 óbitos por 1000 nascidos vivos, respectivamente 93.
O índice de cobertura vacinal no estado era cerca de 87,4% no ano de 2011; maior que as médias do Sudeste (85,50%) e do país (85,31%). Entretanto, havia diferenças entre as macrorregiões de saúde94. A macrorregião Centro, considerada referência em muitos indicadores
socioeconômicos, tinha a pior cobertura vacinal (82,07%), menor que a média estadual. Jequitinhonha com 96,21%, foi a macrorregião que apresentou a melhor cobertura vacinal95.
Quanto à assistência às gestantes no estado no período de 1995 a 2011, houve uma redução significante na proporção de recém-nascidos vivos cujas mães não realizaram pré-natal, passando de 7,33% em 1995 a 1,36% no ano de 2011. A maioria das mães realizou 7 ou mais consultas, evidenciando um aumento no período, passando de 56,75% em 1995 a 71,32% em 201196.
No período de 2000 a 2007, o gasto total per capita com ações e serviços públicos de saúde no Brasil passou de R$204,89 no ano 2000, para R$ 510,76 em 2007 e R$ 830,14 em 2011. Entretanto, houve uma redução da participação federal. No ano 2000, 58,5% dos gastos per capita eram financiados com recursos federais, cuja participação cai para 45,8% em 2007 e 45,3% em 2011, forçando o aumento dos investimentos com recursos estaduais e municipais97.
No estado de Minas, o gasto total per capita com ações e serviços públicos de saúde no ano de 2011 foi de R$ 681,98, menor que a média da Região Sudeste (R$ 808,79) e que a média nacional (R$ 830,14). O investimento na saúde era composto por 37% de contribuição federal, 26,2% estadual e 36,8% municipal97. No período de 2000 a 2011, analisando os valores gastos, inflacionados pelo IPCA-Brasil Saúde (Minas Gerais) (Anexo 4), observou-se um aumento de
quase o dobro nos investimentos à saúde em Minas, com destaque para a maior contribuição pela esfera municipal.
O Baixo Peso ao Nascer
Considerando este contexto econômico e social, encontramos uma alta prevalência de BPN em 2011 (9,2%).
Nos Estados Unidos a prevalência de BPN em 2011 foi de 8,1%, sendo que entre os Brancos não-hispânicos foi de 7,09%, entre os negros não-hispânicos foi de 13,33% e entre os hispânicos 7,02%98.
Entre os países da União Europeia, em 2010 a prevalência de BPN foi de 6,9%, sendo mais baixa na Estônia (4,0%), Suécia (4,2%), Finlândia (4,3%), Dinamarca (5,2%), Sérvia (5,7%), França (6,4%), Suíça (6,6%), Bélgica (6,9%), Alemanha e Reino Unido (6,9%), Áustria e Itália (7,0%) e maior na Bulgária (9,1%), Grécia (10,0%), Turquia (11,0%) e Chipre (11,7%)99.
A prevalência observada em nossos dados é maior que a observada nos Estados Unidos em 2011 e maior que a da maioria dos países da Europa.
Quando comparada com dados nacionais, a prevalência do BPN em Minas Gerais foi maior que a observada para o Brasil em 2011 (8,53%), Região Sul (8,79%), Região Centro-Oeste (8,27%), Região Norte (7,34%) e Região Nordeste (7,92%) e igual à prevalência observada na Região Sudeste (9,28%)100. Considerando os estados da Região Sudeste, a prevalência de BPN em Minas Gerais foi maior que a observada nos estados do Espírito Santo (8,36%) e Rio de Janeiro (9,11%) e menor que a do estado de São Paulo (9,3%). A prevalência observada em Minas Gerais foi maior que a observada em todos os estados da Região Norte e Nordeste e que a maioria dos estados das Regiões Sul e Centro-Oeste, exceto no estado do Rio Grande do Sul (9,47%) e no Distrito Federal (9,70%)100.
No período de 1994 a 2000, a prevalência de BPN em Minas apresentou uma queda de 1,9%, passando de 10,72% em 1994 para 8,8% no ano 2000. Nos anos seguintes, no período de 2001 a 2010, estas proporções mostraram aumentos discretos, com pequenas variações, com tendência à estabilização; de 9,21% em 2001 a 9,48% em 2010. Esta tendência é semelhante à
observada na região Sudeste. Quando analisamos os dados das Regiões Norte, Nordeste e Centro- Oeste, observamos uma tendência ascendente a partir do ano 2000, embora sempre com prevalências inferiores às das demais regiões e do estado de Minas Gerais46.
Os fatores associados ao BPN em Minas Gerais no ano de 2011 foram: escolaridade materna, número de filhos vivos e mortos, número consultas de pré-natal, duração e tipo de gestação, local de nascimento e sexo dos recém-nascidos, e as macrorregiões de saúde da residência da mãe.
A associação entre o BPN e a baixa ou insuficiente escolaridade da mãe foi observada por Rendón e Apaza44 em 2008 no Peru. No Brasil, essa associação também foi encontrada por Carniel et al.101 e Coutinho et al.102 no município de Campinas (SP); por Friche et al.53 em Belo
Horizonte; por Uchimura et al.103,104 no município de Maringá no período de 1996 a 2002; por
Lima et al.105 e Viana et al.23 em estudos de abrangência nacional.
Quanto à associação do BPN e paridade, onde a prevalência de BPN é maior no grupo de mães que referiam não ter filhos ou tinham três ou mais filhos vivos de gestações anteriores encontrada em nosso estudo, Rendón e Apaza44 encontraram resultados semelhantes no Peru, onde a chance de BPN era maior entre as primíparas e grandes multíparas, quando comparadas àquelas que tinham duas a quatro gestações anteriores. Esta associação também foi observada em 2000, no estado de São Paulo, por Kilsztajn et al.106 e por Ferraz et al.107 no município de Santa Maria, Rio Grande do Sul, em 2009. Por outro lado, Friche et al.53, Uchimura et al.104 em 2001 na cidade de Maringá, Paraná, e Silva et al.108 no município de São Luiz, Maranhão, apenas as primigestas tinham maior risco de BPN. Quanto ao número de filhos mortos, corroborando o achado no presente estudo, Friche et al.53 observou, no ano de 2001, em Belo Horizonte, a associação entre este fator e o BPN.
Quanto à associação com o pré-natal inadequado, esta também foi observada por Rendón e Apaza44 no Peru; em Campinas (SP) por Carniel et al.101 e Coutinho et al.102; em Ribeirão Preto por Silva et al.109 e Barbieri et al.110; em Goiânia (GO) por Minamisawa et al.111 e Giglio et
al.112; no Paraná por Uchimura et al.104; em João Pessoa (PB) por Cavalcanti et al.113; em Belo Horizonte (MG) por Friche et al.53 e, por Kilsztajn et al.106 no estado de São Paulo.
Em relação à duração da gestação, a associação do BPN com a prematuridade também foi observada por Silva et al.109 em Ribeirão Preto; por Carniel et al.101 e Coutinho et al.102 em Campinas (SP); no estado do Paraná por Uchimura et al.104 e Sass et al.114; no estado de Goiás por Minamisawa et al.111 e Giglio et al.112; no estado da Paraíba por Cavalcanti et al.113; assim como observado no Brasil, no ano 2009, principalmente nas regiões Sul de Sudeste por Lima et al.105.
Em relação ao tipo de gravidez, as múltiplas também estão fortemente associadas com o BPN. Isto também foi observado por Carniel et al.101 na cidade de Campinas (SP) e em João Pessoa (PB) por Cavalcanti et al.113.
Quanto ao local de nascimento, a prevalência de BPN foi 4,19 vezes maior naqueles partos ocorridos fora do ambiente hospitalar, como na ambulância, na rua, etc. Desfecho semelhante foi observado em Goiânia (GO), no ano 2000 por Minamisawa et al.111.
Observou-se, no presente estudo, associação entre o sexo dos recém-nascidos com o BPN em Minas Gerais, sendo que o risco foi 24% maior no sexo feminino. Tal desfecho foi observado por Rendón e Apaza44 no Perú, por Silva et al.109 e Barbieri et al.110 na cidade de Ribeirão Preto (SP); no município de Campinas (SP) por Carniel et al.101; no estado do Paraná por Uchimura et al.103,104; na cidade de Goiânia (GO) por Minamisawa et al.111 e Giglio et al.112; em João Pessoa (PB) por Cavalcanti et al.113; assim como no Brasil, no período de 2006 a 2007, observado por Lima et al.105 e por Viana et al.23.
Os determinantes sociais da saúde
A saúde de uma população depende tanto das ações e serviços de saúde, quanto das condições econômicas, culturais, sociais e ambientais, os chamados determinantes sociais da saúde86,115,116. Países ou mesmo grupos populacionais com maiores rendas têm melhores condições de saúde e de vida em geral86.
A renda e o nível de escolaridade determinam a posição social do indivíduo na sua comunidade, determinando diferenciais de exposição às doenças, assim como em relação à vulnerabilidade, acesso aos serviços de saúde, etc. Para Dachs et al.86, há evidências de que a educação formal tem um papel muito importante, independentemente da renda familiar. Assim,
dentro de um determinado extrato de renda, observa-se evidências de maior proteção para os grupos de mães com melhor escolaridade.
Nos países da América Latina, com destaque para o Brasil, as iniquidades tanto no acesso, quanto na utilização dos serviços de atenção à saúde, são influenciadas por desigualdades econômicas combinadas com importantes disparidades sociais86.
Quanto ao BPN, os determinantes sociais têm importante papel sobre a assistência à saúde materno-infantil. Tomando como exemplo a escolaridade materna, espera-se que mulheres com maior escolaridade e, provavelmente, com melhores níveis de renda tenham maior e melhor acesso aos serviços de saúde do que as mulheres com menor escolaridade. Para uma gestante, ter acesso ao serviço de saúde, significa ter melhor assistência e maior número de consultas durante o pré-natal, reduzindo ou eliminando os fatores de risco que possam ocorrer, diminuindo as chances do BPN.
A importância dos determinantes sociais na saúde da gestante ficou muito evidente no estudo de Santos et al.117, que analisaram a associação entre a idade materna e os resultados perinatais em pacientes atendidas no Serviço de Obstetrícia e Ginecologia de um hospital universitário terciário do Maranhão em 2006. Estes autores concluíram que a gravidez na adolescência estava associada com pré-natal inadequado (início tardio e menor número de consultas), uso de abortivo, baixa escolaridade, ausência de companheiro, prematuridade e BPN.
A adequada assistência à gestante pode prevenir ou identificar precocemente situações de risco, reduzindo as complicações tanto para a mãe quanto para o recém-nascido, minimizando o impacto desses fatores na qualidade de vida das crianças, evitando intercorrências, sequelas e morte no primeiro ano de vida118.
O Paradoxo do BPN
O fato de que encontramos menores prevalências de BPN em macrorregiões de saúde que apresentam sérios problemas sociais, tais como as macrorregiões Jequitinhonha (8,5%), Norte (8,1%), Leste (8,1%) e Noroeste (8,3%); enquanto que as maiores prevalências ocorreram em macrorregiões com melhores indicadores, como a Centro (10,1%) e Centro Sul (10,3%), é evidência do paradoxo do Baixo Peso ao Nascer.
A observação de que alguns grupos populacionais mais vulneráveis apresentam menor prevalência de BPN quando comparados aos menos vulneráveis de uma mesma região é conhecido como “Paradoxo do Baixo Peso ao Nascer”.
Nos Estados Unidos o paradoxo do BPN tem sido observado em mães latinas de origem Mexicana. A prevalência do BPN neste grupo é menor do que a observada entre as mães americanas brancas e negras. Ainda não se determinou definitivamente os fatores relacionados com o paradoxo neste grupo populacional mais vulnerável. Acredita-se que possam estar envolvidos fatores culturais relacionados a uma rede de proteção determinada pelo grupo social. As mães mais velhas protegeriam as mais jovens, passando-lhes conceitos de saúde relacionados à alimentação, atividade física, não fumar, entre outros, que compensariam a limitada e precária oferta de serviço público de saúde119,120,121,122,123. Shaw e Pickett124 demonstraram que mães americanas que
moravam em núcleos populacionais com alta densidade de imigrantes hispânicos também apresentavam menor prevalência de BPN.
Na cidade de Madri, Espanha, Juárez et al.125 também demonstraram a existência do paradoxo do BPN em mães imigrantes, grupo em que a prevalência do BPN era menor ou igual à observada nas mães espanholas.
No Brasil, Silva et al.126,127,108 comparando resultados de coortes de nascimentos da cidade de São Luís (MA) e de Ribeirão Preto (SP) observaram a maior prevalência de BPN nesta