NACIONAL DE SAÚDE MENTAL I
Bruna Larissa RockembackII
Fabíola LangaroIII
Resumo: Na metade do século XX, o modelo manicomial viria a ruir e dar lugar a um tratamento humanizado, voltando a atenção não puramente à doença, mas ao sujeito que sofria dela. Esse modelo serviu de inspiração para novas práticas e políticas de saúde mental também no Brasil. Portanto, entender o que os psicólogos em atuação no âmbito da saúde mental estão articulando e como veem a própria atuação se torna um fator importante para a manutenção de uma política de saúde mental que ainda seja crítica àqueles que se ocupam apenas da doença, mas não do sujeito e de sua experiência, (além de lançar olhares diante das implementações atuais que se mostram ainda dentro da lógica do manicômio). Assim, o presente trabalho teve como objetivo analisar a percepção de psicólogos de um centro de atenção psicossocial sobre a Reforma psiquiátrica e a atual política de saúde mental brasileira, para tal, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com três psicólogos de um Centro de Atenção Psicossocial da região da Grande Florianópolis. A presente pesquisa caracteriza-se como qualitativa, de cunho exploratório e o seu delineamento como estudo de campo. Para análise e discussão dos dados utilizou-se a análise de conteúdo descrita por Minayo (1994). Dentre os principais resultados, percebe-se que o modo de trabalho dos psicólogos vai contra à lógica manicomial e as novas políticas implementadas dentro desta lógica. Nota-se que a reforma psiquiátrica ainda se encontra em curso, já que existem diversos pontos os quais precisam ser revistos e discutidos, como a própria falta de investimento nessa área e a escassez de profissionais na rede emergem a discussão levantada pelos psicólogos.
Palavras-chave: Reforma psiquiátrica, Política Nacional de Saúde Mental, CAPS, Psicólogos.
I Artigo apresentado como requisito parcial para a conclusão do curso de Graduação em Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. 2019.
IIAcadêmico do curso Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina – Unisul. E-mail: bruna.rockemback@gmail.com.
IIIPsicóloga, Doutora em Psicologia – pela Universidade Federal de Santa Catarina. Professora Titular na Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL e orientadora da pesquisa.
1 INTRODUÇÃO
A área da saúde mental foi, historicamente, um campo de entraves teóricos e práticos dos mais diversos gêneros, sempre com um forte aspecto político pautando sua trajetória. Nesta trajetória, as considerações e as práticas sobre o “louco” passaram a ser institucionalizadas, segmentalizadas, vigiadas, tratadas, estudadas. Na Europa, o marco dessa mudança se deu com a Revolução Francesa e a atuação de Phillipe Pinel ao alienar o alienado do mundo, no final do século XVIII e início do XIX, com instalação dos primeiros manicômios. Mas apenas na metade do século XX, o modelo manicomial viria a ruir e dar lugar a um tratamento humanizado, voltando a atenção não puramente à doença, mas ao sujeito que sofria dela (AMARANTE, 2007). No início dos anos 60, o psiquiatra italiano Franco Basaglia começou a projetar uma reforma no hospital psiquiátrico de Gorizia, uma pequena cidade na Itália. A impressão, conforme conta Amarante (2007), que o hospital causou a Basaglia o remeteu à prisão de Mussolini. Para este psiquiatra, o hospital psiquiátrico efetivava uma mortificação e des-historização dos sujeitos ali presos, de forma a comandar os seus desejos e o seu destino. Basaglia logo percebeu que para dar um tratamento de qualidade e efetivamente modificar a política dos cuidados de saúde mental, não bastariam medidas administrativas ou de humanização (AMARANTE, 2007). Interpelado pelas obras de Michel Foucault e Erving Goffman, Basaglia formula seu pensamento e práticas para superar o aparato manicomial, entendendo esta não só como estrutura física, mas sim “como conjunto de saberes e práticas, científicas, sociais, legislativas e jurídicas, que fundamentam a existência de um lugar de isolamento e segregação e patologização da experiência humana” (AMARANTE, 2007, p. 56).
Esse modelo serviu de inspiração para novas práticas e políticas de saúde mental também no Brasil. Os hospitais psiquiátricos brasileiros, nos anos 70, engendravam uma “indústria da loucura”, criando manicômios maiores e mais lucrativos através de dinheiro público (PITTA, 2011). Amarante (1995) se refere a esse modelo asilar como o “lugar da liberação dos alienados, transformou-se no maior a mais violento espaço da exclusão, de sonegação e mortificação das subjetividades” (AMARANTE, 1995, p.491). Assim, a Reforma Psiquiátrica no Brasil surge pelos movimentos sociais que começaram nos anos 70, movimentos estes como a Associação Psiquiátrica da Bahia, a crise da Divisão Nacional de Saúde Mental
(DINSAM/MS) e o Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM). Os principais atores nesses movimentos são os profissionais e estudantes desses espaços que se manifestaram sobre as condições precárias e de violência no hospital psiquiátrico (AMARANTE; NUNES, 2018).
No final dos anos 70 as vozes dos movimentos socais já ecoavam na luta por direitos humanos e contra a violência psiquiátrica e do estado autocrático (AMARANTE; NUNES, 2018), juntamente com o Movimento de trabalhadores em Saúde Mental (MTSM). Segundo Amarante (1995, p. 492):
o MTSM, que virá a tornar-se o ator social estratégico pelas reformas no campo da saúde mental (...) num primeiro momento, organiza um teclado de críticas ao modelo psiquiátrico clássico, constatadas na prática das instituições psiquiátricas. Procurando entender a função social da psiquiatria e suas instituições, para além de seu papel explicitamente médico-terapêutico, o MTSM constrói um pensamento crítico no campo da saúde mental que permite visualizar uma possibilidade de inversão deste modelo a partir do conceito de desinstitucionalização.
Em dezembro de 1987, no encontro do MTSM em Bauru, surge uma nova fundamentação estratégica. Tal movimento se amplia e passa de sua natureza técnico-científico e entre profissionais a se tornar um movimento social que inclui não só os “loucos”, mas seus familiares e ativistas de direitos humanos e traz como lema “Por uma sociedade sem manicômios” (AMARANTE, 1995, p. 492). Assim, o movimento da Reforma Psiquiátrica “segue se insurgindo como processo político e social complexo, composto de atores, instituições e forças de diferentes origens, que incide em territórios diversos” (PITTA, 2011, p. 4583).
No final dos anos 80, junto ao movimento da reforma psiquiátrica, em vários pontos do país surgiam novas práticas de cuidados à saúde mental, visando modelos substitutivos ao manicômio. Esse movimento fazia parte, também, da participação social na reforma geral das políticas da saúde, que culminaram com a introdução na Constituição de 1988 de um capítulo direcionado para a saúde, que viria a ser retificado com a instituição do SUS na forma da lei 8.080 de 1990 (AMARANTE,2007). Quanto aos modelos substitutivos que surgem ainda nos anos 80, Pitta (2011) destaca o Centro de Atenção Psicossocial Professor Luis da Rocha Cerqueira no Distrito de Bela Vista, em São Paulo, e a experiência mais radical na Casa de Saúde Anchieta realizado pela administração do Município de Santos, no Estado de São Paulo. Já na década de 90, a luta antimanicomial se solidifica e ganha também um pleito direto no
Legislativo. O projeto de lei Paulo Delgado (Lei 10.216) é aprovado em 2001 com seus três artigos estruturantes: o impedimento da construção ou a contratação de novos hospitais psiquiátricos pelo poder público; o direcionamento dos recursos públicos para a criação de “recursos não-manicomiais de atendimento”; e a comunicação das internações compulsórias à autoridade judiciária (PITTA, 2011, p. 4585).
Porém, apenas em 2001 a Lei 10.216 será aprovada, dispondo sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtorno mental e redirecionando o modelo assistencial. Também nos anos 2000 são instituídas portarias importantes, dando solidez e aumentando os recursos do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS). A III Conferência Nacional em Saúde Mental, ocorrida em 2001 em Brasília, com mais de dois mil participantes, também pôs em discussão a complexidade da reforma de saúde mental no Brasil: “enfrentamento do estigma; reorientação do modelo assistencial com garantia de equidade de acesso; direitos e cidadania com prioridade para a formulação de políticas que fomentem a autonomia dos sujeitos; expansão do financiamento e controle social” (PITTA, 2011, p.4586-4587).
A complexidade dessa pauta em nível nacional exigiu que os modelos substitutivos implementados e a desinstitucionalização e fechamento dos hospitais psiquiátricos não fosse feito de forma radical e imediata. Assim, ao longo das últimas três décadas, diversos pontos de atenção substitutiva foram criados. Para os fins deste trabalho, será focada a estruturação e atuação de um Centro de Atenção Psicossocial.
O CAPS, de acordo com a portaria Nº 3.088 de Dezembro de 2011, destaca que este serviço, além de ser regionalizado, deve oferecer tratamento intensivo, semi-intensivo e não semi-intensivo, funcionando independente de qualquer estrutura hospitalar (BRASIL, 2011). Já em 2017, é aprovada a portaria Nº 3.588 que traz alterações na Rede de Atenção Psicossocial acrescentando no Art 5º “Equipe Multiprofissional de Atenção Especializada em Saúde Mental / Unidades Ambulatoriais Especializadas”, bem como, a inclusão de “Unidade de Referência Especializada em Hospital Geral, Hospital Psiquiátrico Especializado e Hospital dia” (BRASIL, 2017). Assim, ocasionando o retorno à hospitalização aos usuários em sofrimento psíquico, sendo uma lógica contrária ao que propõe a Reforma psiquiátrica.
Neste trabalho, compreende-se como atual política nacional de saúde mental no que se refere a Nota Técnica 11/2019, a qual será questionada sobre o re-incentivo
a lógica manicomial. Tendo em vista esse histórico de lutas, é importante ressaltar que um movimento de contra-ataque à atividade da Reforma nunca cessou, a Nota Técnica 11/2019 é particularmente preocupante no que se refere aos avanços da Reforma Psiquiátrica: o investimento em leitos hospitalares e hospital-psiquiátrico, bem como o retorno do uso da eletroconvulsoterapiaIV, a qual se propõe “a finalidade
de obter melhora em sintomas psiquiátricos” (SILVA; CALDAS, 2008, p.347). Sendo assim, é um ataque direto às conquistas dos trabalhadores e usuários, retornando a uma institucionalização perigosa que ignora o sujeito em questão considerando apenas o sintoma em evidência. Da mesma forma, versa que não há mais serviços considerados substitutivos ao entender que a sociedade precisa de mais opções para se lidar com os pacientes e os familiares, pois “nenhum Serviço substitui outro” (BRASIL, 2019, p.4).
Ademais, a nota advoga em favor ao aumento e financiamento de comunidades terapêuticas como um meio de auxiliar na “oferta de cuidado de qualidade dos pacientes” (BRASIL, 2019, p. 5). Portanto, entender o que os profissionais em atuação no âmbito da saúde mental estão articulando e como veem a própria atuação se torna um fator importante para a manutenção de uma política de saúde mental que ainda seja crítica àqueles que se ocupam apenas da doença, mas não do sujeito e de sua experiência (AMARANTE, 2007).
Assim, o presente trabalho teve como objetivo compreender a percepção de psicólogos de um centro de atenção psicossocial sobre a Reforma psiquiátrica e a atual política de saúde mental brasileira. Como objetivos específicos, foram definidos verificar a percepção dos psicólogos acerca dos serviços substitutivos de saúde mental, bem como, conhecer a percepção dos psicólogos acerca da atual situação dos serviços substitutivos de saúde mental e verificar os impactos causados pela atual política nacional de saúde mental no centro de atenção psicossocial o qual os psicólogos fazem parte. A seguir, está descrito o método utilizado visando alcançar os objetivos elencados.
2 MÉTODO
IV"A eletroconvulsoterapia (ECT) é definida como “(...) a utilização de descargas repetitivas eletrica-mente induzidas nos neurônios no sistema nervoso central (...)” para tratamento (HALES, 1992 apud SILVA; CALDAS, 2008, p. 622).
A presente pesquisa se classifica como qualitativa de corte transversal por se tratar de uma coleta de dados que será realizada em um curto espaço de tempo. A pesquisa qualitativa “considera que há (...) um vínculo indissociável entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser traduzido em números” (SILVA; MENEZES, 2001, p. 20). Os autores ainda ressaltam que nessa natureza de pesquisa não há uma quantificação sobre o fenômeno e sim uma tradução realizada pela interpretação e a atribuição de significados a determinado fenômeno.
No que se refere aos objetivos, a pesquisa é classificada como exploratória, pois, segundo Gil (2002, p. 41) "têm como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a constituir hipóteses’’. Ainda, de acordo com o autor esse tipo de pesquisa por apresentar menor rigidez em seu planejamento permite que sejam analisados vários aspectos que se aproximem ao fenômeno estudado (GIL, 2002).
Para coletar os dados, foi necessário em um primeiro momento submeter a pesquisa para aprovação da Secretaria Municipal de Saúde que conta com uma Comissão de Acompanhamento dos Projetos em Pesquisa e Saúde (CAPPS), em seguida, foi emitida uma Declaração de ciência da instituição com parecer favorável pelo Comitê de Ética de Pesquisa com seres humanos (CEPSH). Ainda, a pesquisa obteve parecer favorável pelo Comitê de ética da Universidade do Sul de Santa Catarina, pelo código do processo nº18663319.7.0000.5369 com nº de parecer favorável 3.510.358.
Após contato com a equipe de coordenação do CAPS via e-mail, a pesquisadora apresentou a proposta de pesquisa e realizou o convite para participação. Foi marcado um encontro com a equipe na própria instituição, o qual foi apresentado novamente a proposta de pesquisa para os psicólogos(as) que estavam presentes. Assim, individualmente o(a) participante interessado(a) em responder a entrevista foi direcionado(a) a uma sala, desse modo, a entrevista iniciou com a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que continha informações sobre a pesquisa, bem como a participação voluntária e anônima. Após a assinatura do TCLE o gravador foi ligado e a entrevista semiestruturada iniciada.
Para coleta de dados foram então realizadas entrevistas semiestruturadas que se caracteriza por um roteiro pré-definido constituído de “(...) uma série de perguntas abertas, feitas verbalmente em uma ordem prevista” (LAVILLE; DIONNE, 1999, p. 188). tendo sido sustentadas por um aporte teórico e pautadas no que se refere aos
objetivos da pesquisa. Além disso, apesar de ter sido guiada por um roteiro, a entrevista deu abertura para que os participantes discorressem sobre o tema.
O roteiro de entrevista foi composto por uma primeira parte que inicia com dados de caracterização dos participantes e, em seguida, por 11 perguntas abertas formuladas a partir do objetivo geral e objetivos específicos da presente pesquisa. Entre as perguntas estiveram: Como foi sua trajetória profissional até chegar ao CAPS? Quais as atividades que você realiza no CAPS? Quais são os métodos de intervenção? Como você avalia os serviços substitutivos após a Reforma Psiquiátrica? Quais as implicações que o movimento de contra reforma psiquiátrica trouxe para os serviços? Como isso implica na rotina de trabalho? Como você avalia a “nova” política nacional de saúde mental? Como avalia sua atual condição de trabalho? Quais são as facilidades e dificuldades que você enfrenta? Se você pudesse fazer alguma orientação a alguém que estivesse iniciando o trabalho no CAPS, que conselhos daria?
Os participantes foram três psicólogos(as) que atuam em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) na Região da Grande Florianópolis. Sendo estes, nomeados ao longo da pesquisa como Participantes (P) 1, 2 e 3. Por questão de sigilo, e visando preservar a identidade dos participantes, estes, não serão caracterizados com outras informações no decorrer da pesquisa. Houve um participante excluído da pesquisa por não ser efetivo e desempenhar outra função no CAPS.
Após o ato de escutar e simultaneamente transcrever as entrevistas ocorreu a interpretação dos dados obtidos. Segundo Spink (2004, p. 83) “a análise inicia-se com uma imersão no conjunto de informações coletadas, procurando deixar aflorar os sentidos, sem encapsular os dados em categorias, classificações ou tematizações definidas a priori”. Ainda, segundo a autora, há um confronto entre o que é construído durante o processo da pesquisa e do que já se tem familiaridade com o campo de estudo e as teorias de base, é desse confronto que se manifestam as categorias de análise (SPINK, 2004).
O tratamento dos dados foi realizado pela técnica da Análise de Conteúdo. Segundo Minayo (1994) esse modo de análise tem como objetivo a busca do sentido ou dos sentidos dos materiais coletados, ainda, “diz respeito a descoberta do que está por trás dos conteúdos manifestos indo além das aparências do que está sendo comunicado” (MINAYO, 1994, p.74).
Desse modo, analisando as falas dos entrevistados e os objetivos específicos da pesquisa, criou-se categorias que serão apresentadas na sequência do texto.
3 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
3.1 CARACTERÍSTICAS DO TRABALHO NO CAPS
Nesta categoria pretende-se discutir temas que surgiram a partir das falas dos participantes, os quais são: a demanda que chega até o serviço, o modo de trabalho no CAPS e o trabalho em rede. Essas questões serão articuladas a lógica antimanicomial ao longo da análise.
Em 1992, a portaria 224 de 29 de janeiro definiu o que é o CAPS, sendo que em 2002, com a portaria 336/GM, do Ministério da Saúde, atualiza essa resolução. Assim, os CAPS funcionam para promover a saúde e inserção do sujeito na comunidade, oferecendo cuidados clínicos e psicossociais, voltados para a promoção da cidadania dessas pessoas e evitando internações (BRASIL, 2002). Além disso, contam com uma equipe multidisciplinar, que segundo um(a) dos(as) participantes, é dividida entre equipes que são responsáveis por fazer um primeiro atendimento de triagem e acolhimento com os usuários(as) que chegam até o serviço, conforme relata P1 “o acolhimento é a entrada do serviço é uma primeira avaliação inclusive para identificar se essa pessoa que tá vindo buscar o serviço seja por demanda espontânea seja por algum encaminhamento de outro ponto da rede”. Há também uma reunião semanal nomeada como “grupo multiprofissional” o qual participa a equipe de referência com o principal objetivo de pensar e definir o projeto terapêutico singular considerado uma tecnologia para o cuidado que se mantém aberto a provisoriedade (portanto, um projeto), que visa práticas de saúde para o cuidado que causem e façam sentido ao usuário (ou seja, terapêutico) e singular na medida em que irá marcar como referência o sujeito e sua rede de relações próximas para a produção desse cuidado de si. Assim, o PTS se torna uma tecnologia ideal para esse modelo de atenção psicossocial pois “possibilita uma prática colaborativa, participativa, formativa e compartilhada entre a pessoa em sofrimento psíquico, seu técnico de referência e demais profissionais de acordo com as suas necessidades e demandas" (GRIGOLO et al., 2015, p.53).
Outro(a) participante se refere à questão do trabalho multiprofissional como “não só centrado na questão medicamentosa como(...)muitas vezes está no imaginário da população e de alguns colegas (...) o tratamento é muito mais do que remédio, apenas” P2. Portanto, tanto o psicólogo, quanto a equipe que trabalham em um lugar como o CAPS, necessitam superar o atendimento exclusivamente clínico e individual, sem deixá-lo de lado, mas rompendo com um modelo de saber verticalizado e biomédico, produzindo ações caracterizadas como uma clínica ampliada (CAMPOS 2003). Essa unidade da entrevista aponta para uma preocupação de P2: há ainda “no imaginário” uma visão de tratamento aos moldes biomédicos. O que salta aos olhos não é que essa visão seja da população - facilmente compreensível a partir do momento em que o modelo biomédico é com o qual mais se tem contato - mas sim que a mesma visão também seja o “de alguns colegas”.
Amarante (2007) ao descrever as quatro dimensões para a quebra e mudança de paradigmas sobre a saúde mental na sociedade, coloca como o quarto ponto justamente a dimensão sociocultural. Essa, com foco máximo para se alcançar, torna-se necessário passar antes pelas demais dimensões (a saber, epistemológica, técnico-assistencial e jurídico-político), atingindo então o imaginário social quanto a concepção e lugar da loucura. O que a fala apresentada pelo entrevistado parece revelar é que esse imaginário social ainda não foi completamente atingido nem mesmo dentro do meio técnico-assistencial, pois se hoje consegue-se pensar num tratamento que não seja tão invasivo como a eletroconvulsoterapia, ainda se pensa no usuário do serviço de saúde mental como um doente que apenas preciso de remédio, não como um sujeito cuja condição está atrelada a diversos outros aspectos vivências e sociais.
Percebe-se, então, que na fala de P3 também há a noção da importância de um atendimento integral, aos moldes da clínica ampliada, justamente pelo entendimento mais aprofundado dos sujeitos com os quais o CAPS tem como público “pessoas com sofrimento psíquico (...) que tem (...) em função desse sofrimento um prejuízo significativo nas suas vidas tal na sua capacidade de responder demandas sociais, familiares, as próprias demandas (...) algum prejuízo significativo em termos de inserção social né.” P3. Ora, entender a relação do ambiente social e a importância da inserção, já aponta para a necessidade de um trabalho mais amplo, fora da perspectiva exclusivamente medicamentosa. Essa mesma noção está de acordo com a crítica de Franco Basaglia na antipsiquiatria, considerando a necessidade de colocar
“a doença entre parênteses” para trazer o sujeito em sua totalidade (AMARANTE, 2007). Não obstante, Alves e Francisco (2009) trazem a necessidade de se considerar as condições socioeconômicas em ações psicológicas, pois apenas assim é possível reconhecer neles sujeitos atores ou protagonistas de suas histórias. Dessa forma, colocar a doença “entre parênteses” perpassa a olhar esses outros campos que influem na vida material e psicológica dos usuários, não para encaminhá-los por um caminho de tratamento, mas para poder construir o caminho junto a ele e com os instrumentos que ele mesmo possui.
Ainda, o modo de trabalho da equipe, visa atendimentos individuais e coletivos (grupos ou com familiares), além de oficinas terapêuticas, atividades comunitárias, de alfabetização e geração de renda, assembleias de familiares, grupos de convivência e outras atividades mais que possam promover a integração social (SCHNEIDER, 2009). Nesse sentido, os participantes apresentam maior ênfase a atividade realizada com grupos psicoterapêuticos, que segundo P2 “poder oferecer o espaço para a pessoa falar sobre o que tá acontecendo na vida dela né, um espaço terapêutico”. P1 acrescenta que
um grupo (...) procura ter várias atividades propostas dentro deste espaço e também acolher as demandas que aparecem nesse momento, então ele tem mais a coisa de singularidade de cada um ali do que forma de um grupo e que todos vão fazer a mesma atividade(...)outro grupo(...)pensando no atendimento de pessoa (...) que tem um uso importante também de alguma substância né, então é pra discutir a questão do uso de drogas dentro da ótica da redução de danos e ter um espaço onde isso possa ser falado mais livremente.
No que se refere ao usuário frente ao seu sofrimento psíquico, P2 ressalta a importância desse tipo de atividade “o grupo psicoterapêutico(...)para trabalhar questões de vida né quando a pessoa guarda para si o sofrimento calado, o sofrimento infelizmente não desaparece né ele acaba virando sintoma(...)” o grupo proporciona através das falas individuais e a escuta do outro, a construção de sentidos de si mesmo, bem como, suas limitações e possibilidades (PITTA,1994). P1 também traz a percepção da singularidade de cada usuário e assim, estando disponível para as diferentes demandas que podem surgir no grupo, “pacientes que em algum momento não conseguem estar em um espaço com mais gente e precisa que sente separado com eles, que converse ou que vá andar pela rua algum tempo”.
Essas falas demonstram que os profissionais entrevistados percebem que a demanda apresentada pelos sujeitos do CAPS requer, como já dito, uma maior amplitude de atendimento e encontram um modo de trabalho justamente nos grupos psicoterapêuticos, sem necessariamente abandonar também o trabalho individualizado. Neste processo perpassa a compreensão de que o trabalho com o sujeito não deve se prender a um diagnóstico, mas sim deve-se olhar suas diferenças, suas particularidades, ampliando o escopo para a vida, a narrativa de sua história, de sua família e de seu território (PAPPIANI; GRIGOLO, 2014).
Entretanto, há também a percepção que isso só não basta, ou seja, que não é o bastante trocar a terapêutica medicamentosa por uma terapêutica psicológica individualizada (mesmo em casos de grupos terapêuticos), trazendo também a necessidade de um acolhimento ainda mais efetivo por toda a rede, se referindo a esta como a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). A RAPS propõe uma mudança no modo assistencial da rede, partindo de uma outra lógica, com outro modo de cuidado que é dar visibilidade à questão da saúde mental (CREPOP, 2013) através da “articulação entre serviços diversificados envolvendo o CAPS, a Atenção Básica, os serviços de urgência e emergência, os serviços residenciais, a atenção hospitalar e as ações de reabilitação psicossocial” (PAPPIAN; GRIGOLO, 2014, p.3).
Os serviços “devem ser entendidos como dispositivos estratégicos, como lugares de acolhimento, de cuidado e de trocas sociais” (AMARANTE, 2007, p. 69). Nesse sentido, dois participantes apontam que o usuário não é apenas do CAPS, mas sim de toda a rede “o CAPS era a porta de entrada para as questões de saúde mental, hoje é a atenção básica a porta de entrada (...) eu acho que tem as coisas importantes dessa mudança né acho que inclusive talvez dentro dessa lógica de que não é um serviço que vai atender a saúde mental” P1. Ainda, o CAPS oferece “a intensificação ou algo a mais que o paciente precisa e que a equipe de base não tem como oferecer” P2.
Ao também se referir a rede, a fala de P1 é particularmente interessante, pois versa sobre uma percepção diferente que se tem da efetividade do trabalho em rede quanto das dificuldades sentidas pelos profissionais no que se refere a política. Em coerência com a ideia de clínica ampliada e de uma rede ampla de atendimento, P1 comenta “não é possível que um único serviço seja ele qual for (...) possa responder sozinho pelas questões de sofrimento psíquico especialmente as mais graves”. Isso vale tanto para se pensar no CAPS como “o único serviço”, quanto na relação entre
os serviços da atenção básica e na sua relação com os profissionais do CAPS. Para a quebra dos paradigmas do lugar da saúde mental na sociedade, o CAPS deve funcionar como um instrumento, um meio de articular os dispositivos do território com a comunidade, o que significa também propiciar orientação e capacitação à atenção básica (PAPPIANI; GRIGOLO, 2014). Em especial, relacionando a primeira fala de P2 “não só centrado na questão medicamentosa como (...) muitas vezes está no imaginário da população e de alguns colegas (...) o tratamento é muito mais do que remédio, apenas”, pode-se considerar que essa capacitação à atenção básica perpassa as duas primeiras dimensões de Amarante (2007), a epistemológica e a técnico-assistencial. Ora, os saberes antimanicomiais que embasam as ações técnicas precisam ser postas e repostas, tanto para as equipes da porta de entrada quanto a outros profissionais de saúde. Ademais, volta-se ai para o ponto do próprio sujeito não se prender ao seu diagnóstico, entendendo que ele não é um sujeito passivo diante do saber das equipes.
Ademais, a fala dos entrevistados continua demonstrando uma problemática de que a rede não foi totalmente implementada, geralmente uma “fragilidade” na maneira como a política funciona para os usuários. Isso, aponta P1, cria margem para críticas dizendo que o serviço não funciona, entretanto
eu acho que o serviço funciona né se a gente ver, conversar aqui com vários usuários(...)e da importância que é isso pra eles de eles terem voz de eles poderem dizer o que eles querem o que é importante pra eles no atendimento né isso é a prova de que um cuidado feito de uma outra forma né, é ele produz menos sofrimento, ele produz mais saúde mental.
Pensar em um atendimento de saúde mental com uma outra lógica, para P1, então, não está em pensar numa “cura” ou completa solução de problemas, mas de produzir mais saúde mental, produzir (ou talvez, possibilitar) menos sofrimento. Faz-se necessário pensar na saúde como uma produção social e que os Faz-serviços de saúde são uma peça fundamental na transformação das mentalidades e na ampliação de autonomia dos sujeitos (PAPPIANI; GRIGOLO, 2014). Considerar a saúde como essa produção ajuda a compreender o que se fez com o usuário até então, a partir do modelo biomédico, e o que pode ser feito para gerar essa mudança. O que essa fala de P1 demonstra é um movimento em que isso ocorre, efetivamente, com os usuários do CAPS, apesar das “fragilidades” na política.
Para além, a fala de P1 revela a importância do próprio usuário nessa rede, pois é a ele que se dá o poder de voz. Para Yasui (2010, p.4) isto seria olhar para além da “doença” olhar sobre as necessidades das pessoas que ocorrem e demandam ao serviço". Portanto, não se trata de curar um transtorno, mas de fazer o sujeito que vive nesse sofrimento ser ouvido no lugar em que transita. Para tanto, uma rede de saúde mental bem tecida é essencial: “O CAPS é [...] a possibilidade da tessitura, da trama, de um cuidado que não se faz em apenas um lugar (...). Tecer esta rede de alianças em torno do cuidado é uma das dimensões essenciais do nosso processo de trabalho” (YASUI, 2006, p.103).
3.2 CONTEXTO DE TRABALHO ATUAL CONSIDERANDO A POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL
Nesta categoria, ainda, será discutido sobre as fragilidades da rede e temas relacionados a dificuldade de trabalho dos profissionais e as implicações das políticas de saúde mental.
Para Yasui (2006) tecer essa rede e compor o CAPS como possibilidade de tessitura é, ao que tudo indica, um desafio. P3 reforça a ideia de P1 sobre a eficácia da rede, porém trazendo mais elementos sobre os problemas enfrentados na cidade de atuação. É interessante pontuar que P3 é o participante com mais tempo de experiência na área e isso parece se refletir nessa sua fala, quando comenta sobre a falta de investimento na saúde mental para se focar na atenção básica, bem como a diminuição de profissionais na rede de saúde mental
(...) a cada ano essa demanda cresce e a rede não cresce, a rede é a mesma há dez anos o número de profissionais na rede pra saúde mental diminui, não só não cresce como é pior, ele diminui né os profissionais saíram outros se afastaram, outros se aposentaram, outros faleceram e não foram repostos (P3)
Percebe-se, então, que apesar dos profissionais entrevistados terem noção sobre os pontos fortes e fracos da rede que compõe, há também um quê de frustração pela falta de investimento em políticas públicas. Mesmo assim, Pitta e Guljor (2019) apontam que os dispositivos existentes, mesmo necessitando de maiores investimentos, demonstram-se ser efetivos na oferta de diferentes recursos para lidar
com os usuários, especialmente devido a manutenção do vínculo comunitário exercido pelas equipes e pela população atendida. Entretanto, há de se pensar que essa frustração causa um prejuízo ao trabalhador em saúde mental, consequentemente também ao usuário. O aumento da demanda e o não investimento na equipe dificulta a movimentação do trabalho completo do CAPS como, nas palavras de Yasui (2006), um meio e não um fim. Quanto mais se aumenta a demanda por atendimentos, mais se volta para a lógica biomédica, que propõe uma resolutividade rápida e direta, silenciando as vozes tanto dos usuários quanto dos trabalhadores.
As fragilidades apontadas pelos entrevistados também se relacionam a uma outra percepção: um momento de retrocesso, como diz P1 e P3, diretamente.
A fala de P1 aponta uma noção dos serviços substitutivos ainda estarem em processo de implantação e de melhoria, e acrescenta
acho que a gente tá vivendo esse processo de retrocesso (...) que de algum modo na legislação ele ainda é bastante recente né, mas que eu acho é que as coisas tem um tempo (...) a gente tem mais de trinta anos da reforma e a gente ainda tá discutindo várias coisas né que talvez inclusive a gente já devesse ter resolvido.
P3 faz uma ligação entre as velhas noções de tratamento - mais medicamentosas - com um retrocesso específico na forma de atendimento, mais pautados no saber hegemônico como um “olhar intervencionista calcado na exclusão, no asilamento em manicômios, no controle de sintomas e na punição” (OLIVEIRA, 2012, p. 165).
Aqui chega-se num ponto central. De forma geral, a visão dos entrevistados no que tange a nova política nacional de saúde mental proposta pelo governo segue sendo coerente com a percepção observada até então, ou seja
Péssima (...) eu estou me referindo a nova política de saúde mental que foram as alterações feitas na RAPS (...)a gente só vê retrocessos, as últimas inclusões do SUS pagar eletroconvulsoterapia e aumentar o valor da internação em hospital psiquiátrico é demonstração clara disso(...) (P3) P2 reforça “lógica da internação voltando, as comunidades terapêuticas (...) a hospitalização, redirecionamento de verbas da média complexidade para (...) terapêuticas de cerceamento de perda de vínculos”. Da mesma forma, Pitta e Guljor (2019) sinalizam que essa “nova” organização em torno da saúde mental, em suma, é o retorno da hospitalização em hospitais psiquiátricos ou comunidades terapêuticas,
inclusive colocando esses dois modelos dentro da rede de atenção psicossocial, ou seja, tornando-os parte do fluxo do orçamento público.
Em geral, o que se percebe é um senso crítico dos entrevistados em apontar o retorno de uma forma de tratamento ultrapassada, sendo que a própria rede substitutiva ainda apresenta problemas decorrentes da falta de investimento. De fato, a questão do investimento sendo levado a outro campo que não as redes substitutivas são apontadas pelos três participantes. Decorrente disso, a nova política surge como mais uma frustração diante dos profissionais, que já localizam as dificuldades do trabalho na questão da falta de investimento - seja na estrutura, seja na falta de capacitação ou nas dificuldades de territorialização do CAPS - e se veem desamparados da possibilidade de uma melhoria num futuro próximo.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o objetivo de compreender a percepção dos psicólogos do CAPS sobre a Reforma psiquiátrica, no que se refere aos serviços substitutivos de saúde mental, entender a atual situação desses serviços e os impactos causados pela atual política, foi observada a dimensão de temas muito amplos que reverberam outras questões que são atravessadas por esse contexto de saúde mental e atenção psicossocial.
Apesar da pretensão em incluir na análise sobre a trajetória dos profissionais até a inserção no CAPS e a experiência destes, em ser psicólogo nesse lugar, foi possível apenas discutir sobre as características no contexto de trabalho do CAPS, as demandas que chegam até o serviço, o funcionamento do trabalho em rede e todas estas questões articuladas a lógica antimanicomial, bem como, a atual política nacional de saúde mental.
Os participantes apontam como uma das questões o trabalho em rede como uma prática essencial para atender o usuário, para tal, é necessário que as ações realizadas sejam caracterizadas pela clínica ampliada, para que de fato se possa incluir este sujeito. Outra questão principal apontada, é a rede possuir outras fragilidades, como a necessidade de investimento e a escassez da equipe de profissionais nestes serviços de saúde mental, o que afeta diretamente nas condições e dificuldades de trabalho destes profissionais.
Nota-se que a reforma psiquiátrica ainda se encontra em curso, já que existem diversos pontos os quais precisam ser revistos e discutidos, como a própria implementação da rede que ainda está desarticulada. Entretanto, ainda assim os psicólogos entrevistados consideram que a rede de atenção psicossocial é efetiva em suas ações e demonstra que é o caminho mais sensato a se percorrer em relação ao modelo manicomial.
Após todas essas questões, falar em uma nova política de saúde mental aparenta ser contraditório, pois, aquilo que é apresentado pelos participantes sob a forma de um "desmonte" que já vem de anos, ainda, ineficaz em todas as suas extensões, aparenta ser apenas uma nova roupagem que abriu brechas para inclusão do velho manicômio.
Vê, então que nesse momento de conservadorismo que abrange e direciona as políticas de saúde mental, a ação – política e de atenção – dos profissionais de saúde se transformam, também, em uma forma de resistência para a manutenção e ampliação da Reforma Psiquiátrica, tanto para os trabalhadores quanto, principalmente, para os usuários.
O papel da psicologia neste espaço se torna fundamental, desde que utilize as mesmas práticas mencionadas pelos psicólogos entrevistados, que operam com outra forma de cuidado, que consideram que não há protagonismo onde o saber é verticalizado, que principalmente se posicionam indo contra à lógica manicomial e as novas políticas implementadas dentro desta lógica, já que psicologia se faz com compromisso ético e político.
É importante salientar que esta pesquisa serviu também como uma possibilidade de escuta a esses profissionais.
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