UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA GIANA CRISTINA BELLEI
RESULTADOS PERCEBIDOS POR SUJEITOS DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DE PÂNICO QUE FAZEM USO DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E POR AQUELES QUE FAZEM USO DE TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO ASSOCIADO À PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ACERCA DOS RESULTADOS DOS TRATAMENTOS REALIZADOS
Palhoça 2008
GIANA CRISTINA BELLEI
RESULTADOS PERCEBIDOS POR SUJEITOS DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DE PÂNICO QUE FAZEM USO DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E POR AQUELES QUE FAZEM USO DE TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO ASSOCIADO À PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ACERCA DOS RESULTADOS DOS TRATAMENTOS REALIZADOS
Trabalho de conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação em Psicologia, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Psicólogo.
Orientadora: Profª Dr. Nádia Kienen
Palhoça 2008
GIANA CRISTINA BELLEI
RESULTADOS PERCEBIDOS POR SUJEITOS DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DE PÂNICO QUE FAZEM USO DE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E POR AQUELES QUE FAZEM USO DE TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO ASSOCIADO À PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ACERCA DOS RESULTADOS DOS TRATAMENTOS REALIZADOS
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Psicologia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
_____________________, _____de____________________de 20________.
_________________________________________________________ Prof. e Orientador Drª. Nádia Kienen
Universidade do Sul de Santa Catarina
__________________________________________________________ Prof. Msc. Jacqueline Viermond Vieira
Universidade do Sul de Santa Catarina
__________________________________________________________ Prof. Gabriel Gomes de Luca
Agradecimentos
Agradeço profundamente aos meus pais pela dedicação e por sempre estarem ao meu lado me dando força, me apoiando e me incentivando a seguir pelos caminhos que escolho para a realização dos meus desejos. Agradeço ainda, pela confiança que depositaram em mim, acreditando no meu potencial e pelo carinho cedido em todos os momentos, principalmente nos momentos difíceis em que sempre estiveram ao meu lado me aconselhando e me erguendo.
Agradeço a minha irmã, por compreender a minha indisponibilidade em muitos momentos, em função da realização desta pesquisa. Agradeço também pelas sugestões e críticas, sempre extremamente relevantes.
Agradeço a minha analista Roberta Peixoto Manozzo, por me ajudar a perceber e elaborar as minhas dificuldades, quebrando algumas de minhas defesas e, por me ajudar a fortalecer o meu ego.
Agradeço as minhas amigas e colegas Estefânia Ibarra Dobes da Rosa, pelas conversas sobre essa pesquisa e a academia, se mostrando sempre muito sensata e disposta a ajudar, e a Roberta Martinez Luckemeyer pela compreensão, incentivo e apoio nos momentos difíceis e por vibrar com as minhas conquistas.
Agradeço a professora Jacqueline Viermond Vieira, por dividir conosco a sua sabedoria e as suas experiências.
Agradeço ao professor Gabriel Gomes de Luca pelas considerações feitas na qualificação desta pesquisa.
Agradeço, em especial, a professora Nádia Kienen, pela dedicação prestada, pelo conhecimento dividido e pelas sugestões, sempre pertinentes em relação a esta pesquisa.
“(...) eu tinha que sair desse fantasma do pânico, que é um fantasma na minha vida, ele não tem hora, nem dia e nem momento, pra me assombrar”. S2
“Ele não tem hora, não tem, não tem. Tá bem, ele vem. Eu chamo ele de fantasma, eu chamo o pânico de fantasma, é um fantasma que vem toda hora, todo instante, não tem hora, não tem local, momento, nada”. S2
RESUMO
O Transtorno de Pânico é um Transtorno de Ansiedade e tem como aspecto central os Ataques de Pânico recorrentes e inesperados. Os Ataques de Pânico são caracterizados pela presença de sintomas físicos e sensação de morte iminente que inicia de forma súbita e atinge seu máximo em geral em 10 minutos. Como tratamento para esse transtorno, geralmente são utilizados benzodiazepínicos e anti-depressivos, assim como muitas psicoterapias tem se mostrado eficazes em seus resultados. O presente trabalho objetiva avaliar a percepção de sujeitos diagnosticados com Transtorno de Pânico que fazem uso de tratamento medicamentoso e de sujeitos que fazem uso de tratamento medicamentoso e psicoterápico associados, acerca dos resultados do tratamento. Foram entrevistadas quatro mulheres, sendo que duas delas fazem tratamento medicamentoso e duas fazem tratamento medicamentoso juntamente com psicoterapia individual. O trabalho é classificado como pesquisa exploratória e qualitativa. Para a coleta de dados fez-se uso de entrevistas semi-estruturadas, a fim de levantar informações para demonstrar a importância da avaliação que os sujeitos fazem de seus sintomas, dos motivos que os levaram a procurar um tratamento e da percepção que eles têm dos resultados de seu(s) tratamento(s). Os dados coletados foram agrupados em categorias e essas foram analisadas e fundamentadas teoricamente. Ao fim deste processo constatou-se que todos os sujeitos percebem a melhora nos Ataques de Pânico em decorrência do tratamento medicamentoso. Essa melhora é percebida pela maioria dos sujeitos, nos sintomas, na freqüência, intensidade e duração dos ataques, assim como nas suas relações sociais. Como resultados do tratamento psicoterápico individual, um dos sujeitos associa melhoras nos ataques por meio desse tipo de tratamento e outro sujeito afirma que com esse tratamento não percebeu mudanças diretas nos ataques, porém, afirma que ocorreram melhoras em outros aspectos de sua vida, tais como aumento de controle sobre si mesmo e aumento da capacidade de enfrentamento de situações ansiogênicas. Com isso, é possível concluir que os sujeitos avaliam os resultados do tratamento medicamentoso de forma positiva. Já o tratamento psicoterápico é percebido como produtor de
alterações na vida dos sujeitos, apesar de não ser diretamente vinculado à melhora dos ataques de pânico.
Palavras-chave: Percepção de sujeitos. Transtorno de pânico. Tratamento
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...09 1.1 PROBLEMÁTICA...10 1.2 JUSTIFICATIVA...13 1.3 OBJETIVOS...15 1.3.1 Objetivo geral...15 1.3.2 Objetivos específicos...16 2 MARCO TEÓRICO...17
2.1 HISTÓRIA DO TRANSTORNO DE PÂNICO...17
2.2 TRANSTORNO E ATAQUE DE PÂNICO...24
2.3 ASPECTOS FISIOLÓGICOS E PSICOLÓGICOS ENVOLVIDOS NA ANSIEDADE...29
2.4 TRATAMENTO PSICOTERÁPICO DO TRANSTORNO DE PÂNICO...36
2.5 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO TRNSTORNO DE PÂNICO...40
3 MÉTODO...47
3.1 QUANTO À NATUREZA DA PESQUISA ...47
3.2 SUJEITOS DA PESQUISA...47
3.3 PROCEDIMENTOS DE ESCOLHA DOS SUJEITOS DA PESQUISA...49
3.4 PROCEDIMENTOS DE CONSTRUÇÃO DO INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS...50
3.5 PROCEDIMANTOS DE CONTATO COM OS SUJEITOS DA PESQUISA...50
3.6 PROCEDIMENTOS DE APLICAÇÃO DO ROTEIRO DE ENTREVISTA....51
3.7PROCEDIMENTO DE ANÁLISE E DISCUSSÃO DE DADOS COLETADOS...52
4 APRESENTAÇÃO, INTERPRETAÇÃO E ANÁILISE DE DADOS...53
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS...99
REFERÊNCIAS...104
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...108
1 INTRODUÇÃO
Este projeto de pesquisa é resultado da articulação entre as disciplinas Núcleo Orientado em Psicologia da Saúde I e II, Trabalho de Conclusão de Curso I e Estágio Específico em Psicologia da Saúde I, desenvolvido no Programa de Saúde Mental (PSM) no Município de São José-SC. Esse programa foi implantado em julho de 2004, encontra-se vinculado à Secretaria Municipal de Saúde da São José e é realizado na Unidade Básica de Saúde do Bairro Bela Vista.
No Estado de Santa Catarina as modificações no campo da saúde mental têm como apoio legal e técnico o Sistema Único de Saúde (SUS) e as táticas de ação abrangem a descentralização da gestão, a integralidade de assistência, a regionalização e hierarquização das ações e a participação social. Assim, a Secretaria de Estado da Saúde vem estimulando a implementação de diversas medidas assistenciais, educativas, preventivas e de reabilitação por meio da Coordenação de Saúde Mental de acordo com os princípios e diretrizes do SUS e a política característica do Ministério da Saúde, tendo em vista a garantia dos direitos dos portadores de transtornos mentais (CAMPOS e STOTZ, 2006).
Com isso, o Curso de graduação em Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL presumiu que o Programa de Saúde Mental (PSM) no município de São José, em Santa Catarina, poderia vir a ser parceiro no Projeto de Extensão Time da Mente. Esse Projeto tem como objetivo geral promover e/ou resgatar a saúde mental de sujeitos atendidos pelo Programa de Saúde Mental do município de São José, por meio de atividades promovidas pelo Time da Mente (CAMPOS e STOTZ, 2006). Com o intuito de vivenciar o trabalho em saúde mental coletiva, a autora da presente pesquisa pensou ser esse o programa de estágio, oferecido pela Universidade na qual está se graduando, o mais oportuno para realizar, a fim de aprofundar seus conhecimentos.
Segundo levantamento feito por Campos e Stotz (2006), até setembro de 2006 foram cadastrados no Programa de Saúde Mental do Posto de Saúde Bela Vista, em torno de 1.280 pacientes que já receberam algum tipo de
atendimento. São atendidos no Programa pacientes com diversos tipos de transtornos mentais e dentre eles, os transtornos ansiosos têm freqüência de 8% na população geral atendida por esse Programa, sendo que 59% dos homens e 14,71% das mulheres assistidas por este Programa têm algum tipo desses transtornos.
Com base nos dados levantados por Campos e Stotz (2006) sobre a prevalência dos transtornos ansiosos na saúde mental no município de São José – S.C., surgiu o interesse em realizar investigação acerca da percepção dos sujeitos diagnosticados com transtorno de pânico acerca dos resultados do(s) tratamento(s), haja vista, ser constatado na prática grande quantidade de sujeitos com esse transtorno e ser verificado que na literatura pesquisada são analisadas as características dos tratamentos e não a percepção do sujeito em relação aos resultados do mesmo.
Para tanto, este trabalho de pesquisa está estruturado a partir dos seguintes tópicos: introdução que inclui a problemática, os objetivos e a justificativa; marco teórico; método; apresentação, interpretação e análise de dados; considerações finais; referências e apêndice.
1.1 PROBLEMÁTICA
Ao longo da história das políticas públicas de saúde, que acompanharam o desenvolvimento do próprio conceito de saúde, foram sendo destacados aspectos referentes à saúde como mais do que meramente ausência de doença orgânica. A partir de discussões ao longo dos anos, saúde é um processo ativo, dinâmico, de busca de equilíbrio, sendo sempre relativa e integrativa das dimensões física, psíquica e social do humano. “Portanto, saúde é a busca de equilíbrio do homem como um todo, inserido no tempo e no espaço, produzida socialmente” (KAHHALE, 2003, p. 166). O sujeito passa a ser pensado como um ser biopsicossocial.
Sendo o sujeito visto como um ser biopsicossocial, considera-se que vários fatores influenciam no seu desenvolvimento, dentre eles, fatores sociais e econômicos e assim, segundo Kahhale (2003, p. 186), “saúde coletiva supõe
a substituição do multiprofissional por multidisciplinar, ainda que este último não suponha equipe, mas justaposição de recursos”. Já que o Transtorno de Pânico é um problema de saúde e uma vez que a saúde envolve a avaliação de fatores biológicos e sociais, na intervenção do Transtorno de Pânico faz-se necessário considerar esses aspectos. Com isso, é possível tratar o Transtorno de Pânico de forma multidisciplinar, sendo este um transtorno multifatorial, podendo advir de várias situações e podendo implicar psicólogos, psiquiatras, farmacêuticos, enfermeiros, entre profissionais de outros campos de atuação, juntos no tratamento desse transtorno.
Sendo o Transtorno de Pânico um transtorno multifatorial, os profissionais da área da saúde começaram a pensar em intervenções e promoções de saúde para os pacientes que sofrem com este transtorno. Em algum momento da história, o Transtorno de Pânico foi sendo entendido como um transtorno. A partir disso, Kaplan e Sadock (1999) afirmam que os sintomas deste transtorno foram bem caracterizados por mais de cem anos, mas somente na década de 1980 o Transtorno de Pânico tornou-se amplamente reconhecido como uma doença psiquiátrica distinta. Isto ocorreu após a publicação do DSM-III, em 1980, em que o Transtorno de Pânico foi oficialmente admitido como diagnóstico.
Segundo Pereira (2003, p. 10), os ataques de pânico, que são a característica principal do Transtorno de Pânico, tais como descritos pelo DSM-II eram
fundamentalmente concebidos como uma manifestação sintomática direta de uma disfunção neurobiológica, de caráter provavelmente genético. Toda consideração sobre a subjetividade daquele que padece de tais sintomas deveria ser situada como secundária para explicar a origem dessas crises, e as abordagens psicoterapêuticas de qualquer natureza só seriam justificáveis após o controle farmacológico dos ataques.
Conforme esta perspectiva psiquiátrica, o homem ainda não era visto como um ser biopsicossocial, em que é concebido por meio do biológico, de suas relações e de sua subjetividade. Segundo Pereira (2003), desde as primeiras descrições psiquiátricas modernas, era possível observar a participação decisiva de elementos de natureza emocional comuns à grande parte dos sujeitos que apresentavam Transtorno de Pânico. Conforme Pereira (2003), Klein interpretou o transtorno de pânico em uma perspectiva biológica,
sendo a crise aguda de ansiedade uma alteração biológica, geneticamente transmissível, onde a subjetividade, a história ou a cultura não desempenhavam papel relevante. A predominância da biologia no entendimento do Transtorno de Pânico rompia com a tradição psicopatológica no que concerne ao papel da angústia, considerada até então como indicador da condição humana (PEREIRA, 2003). É importante destacar que Pereira usa os termos ansiedade e angústia como sendo sinônimos, os quais são discutidos na Fundamentação Teórica.
Pereira (2003) afirma ainda que, a partir da concepção de que a subjetividade não era fator relevante nas crises de angústia, certos medicamentos eficazes no controle desses ataques de angústia foram considerados como o tratamento definitivo da Ciência para o Transtorno de Pânico, conseguindo obter sucesso na maior parte dos casos. Entretanto, alguns desses pacientes continuavam inseguros, com medo do retorno dos ataques necessitando de um reasseguramento externo. A insegurança dos pacientes e o medo dos retornos dos ataques demonstram que se têm diversas respostas dos sujeitos para diversos tratamentos, sejam eles medicamentosos ou psicoterápicos, evidenciando as diferentes percepções que cada sujeito tem em relação aos resultados dos tratamentos.
Como alguns pacientes permaneciam inseguros e com medo de terem ataques de pânico novamente, Pereira (2003) fala que hipóteses de orientação cognitiva e comportamental estavam referendadas por um sucesso terapêutico com o uso de técnicas decorrentes destes tipos de conhecimento em Psicologia. Percebeu-se que a psicoterapia é mais uma ferramenta no controle do Transtorno de Pânico. O Transtorno de Pânico inicialmente era tratado apenas com medicamentos e depois passou a ser tratado também com psicoterapia, a partir da própria ampliação da concepção de que esse é um transtorno mental, mais especificamente um transtorno de ansiedade. Para tanto, na literatura pesquisada, não foi possível constatar estudos sobre a percepção dos sujeitos em relação ao resultado de seu tratamento, seja ele medicamentoso, seja psicoterápico.
A partir do exposto acima, apresenta-se o problema de pesquisa: Quais as características da percepção de sujeitos diagnosticados com Transtorno de Pânico que fazem tratamento apenas medicamentoso e que fazem tratamento
medicamentoso associado com psicoterapia individual acerca dos resultados do tratamento?
1.2 JUSTIFICATIVA
Segundo Kahhale (2003), ao analisar o conceito de saúde do ponto de vista histórico, saúde e doença expressam enfrentamentos dos homens às diversas situações ambientais e socioculturais ao longo dos tempos. No século XVIII a saúde pública constitui-se como área de estudo e intervenção, com o desenvolvimento da medicina moderna. Embora no século XVIII as questões de saúde e doença referiam-se à dimensão biológica do corpo humano, já se começa a pensar em fatores ambientais e socioculturais, dos quais também se constitui a subjetividade humana.
Conforme Kahhale (2003), a noção de “homem” predominante no século XIX era de um homem dividido em corpo e espírito/mente, noção que oferece doenças do corpo e da mente (“alma”). A partir dessa noção de “homem”, são desenvolvidas condições para a existência de ciências humanas e das práticas médicas, por conseguinte o estudo e/ou tratamento das doenças também estava organizado separadamente pelas diferentes áreas de conhecimento. Os estudos das doenças iniciavam-se a partir da própria doença, “buscando-se os agentes patogênicos: no meio ambiente, na sociedade, no organismo e no psiquismo” (KAHHALE, 2003, p. 163). Ainda no século XIX, os fatores psicológicos começavam a ser levados em consideração no processo de adoecimento do sujeito e o Psicólogo conquista seu lugar como profissional no processo de cura.
Assim como, com relação às demais doenças ditas mentais, o entendimento e o tratamento do Transtorno de Pânico também sofreu influência das transformações da concepção de saúde. Além dos aspectos biológicos, os aspectos sociais também passaram a ser considerados como relevantes para o desenvolvimento desse transtorno. Apesar desse importante desenvolvimento das práticas médicas e psicológicas, a nomenclatura Transtorno de Pânico é relativamente nova na área da saúde, considerando-se
que desde o século XVII têm-se relatos de crises de ansiedade, sendo descrito e classificado no DSM-III apenas na década de 1980 (Pereira, 2003).
O estudo epidemiológico mais importante sobre o Transtorno de Pânico, de acordo com Pereira (2003), é o NIMH (National Institute of Mental Health)- Epidemiologic Catchment Área Study (ECAS) que a partir de 1982 entrevistou mais de 18.500 adultos em cinco comunidades americanas. Esse estudo demonstra que 9,3% dos entrevistados tiveram ataques de pânico isolados pelo menos uma vez ao longo de suas vidas, 3,6% tiveram ataques de pânico sem preencher todos os critérios para o Transtorno de Pânico e aproximadamente 1,5% apresentaram o Transtorno de Pânico segundo os critérios do DSM-III em um dado momento de suas vidas. Outro estudo realizado nos EUA em 1985 com 3.000 pessoas acima dos 18 anos, revelou uma prevalência dos ataques de pânico na população em geral de aproximadamente 3% em um período de 6 meses. Estes estudos mostram que do ponto de vista epidemiológico, o Transtorno de Pânico é uma condição freqüente e confirmam que um número relativamente alto de pessoas já sofreu, pelo menos uma vez ao longo de suas vidas, com este transtorno.
Ainda quanto à prevalência do Transtorno de Pânico, o mesmo estudo realizado nos EUA indicou que 1,4% dos pacientes atendidos nos serviços primários de saúde pública foram acometidos por este transtorno, segundo os critérios do DSM-III (PEREIRA, 2003). Uma razão para esses atendimentos realizados nos serviços de saúde pública, segundo Pereira (2003), é que os pacientes com Transtorno de Pânico ainda sem a ciência do diagnóstico peregrinam entre serviços de saúde e consultórios médicos, pois os sintomas se assemelham com aqueles de eventos médicos catastróficos comuns, como por exemplo, os infartos do miocárdio. Este fato é confirmado por Kaplan e Sadock (1999), os quais relatam que a maioria dos pacientes é assistida inicialmente por clínicos gerais ou médicos de pronto-socorros com queixas de sintomas somáticos súbitos e avassaladores, como tontura, dor torácica, palpitações ou dispnéia. Com isso, é possível destacar que profissionais da saúde, de maneira geral, e não apenas aqueles especializados em saúde mental, necessitam estar capacitados a identificar transtornos desse tipo, para realizarem um encaminhamento de tratamento mais adequado.
A partir da literatura pesquisada, como por exemplo, o trabalho de Savoia, (2000), no qual são avaliados os resultados das técnicas usadas no tratamento combinado do Transtorno de Pânico farmacológico e psicoterápico e concluem que os resultados dessa combinação são eficazes, contudo alertam para necessidade de se tomar alguns cuidados, pois alguns pacientes podem atribuir a sua melhora aos efeitos dos medicamentos, alterando a percepção dos resultados da psicoterapia, assim como, alguns efeitos colaterais da medicação também podem interferir no processo psicoterápico. Da mesma forma, Annicchino e Matos (2007) avaliaram os resultados das técnicas usadas no tratamento psicoterápico de Transtorno de Pânico com abordagem cognitiva-comportamental, no qual apontam que a terapia cognitivo-comportamental apresenta-se como eficaz no tratamento do transtorno de pânico.
Com isso, os achados na literatura têm demonstrado muito mais a avaliação das técnicas terapêuticas do que os resultados do procedimento na percepção dos pacientes e tampouco têm demonstrado como os pacientes avaliam tais resultados. Ou seja, essa avaliação leva em conta alguns aspectos que não a percepção do paciente acerca dos resultados do tratamento do Transtorno de Pânico. Portanto, é importante assinalar que esta pesquisa pode vir a possibilitar um melhor entendimento do Transtorno de Pânico, favorecendo profissionais que se deparam em suas práticas clínicas com sujeitos que padecem deste transtorno e os próprios sujeitos acometidos por este transtorno, e demonstrar a importância dos resultados dos tratamentos na percepção de quem os vivencia.
1.3 OBJEIVOS
1.3.1 Objetivo geral:
Avaliar a percepção de sujeitos diagnosticados com Transtorno de Pânico que fazem tratamento apenas medicamentoso e que fazem tratamento
medicamentoso associado com psicoterapia individual acerca dos resultados do tratamento.
1.3.2 Objetivos específicos:
- Identificar os motivos pelos quais os sujeitos afirmam ter escolhido por determinado tratamento;
- Caracterizar a percepção de sujeitos que fazem uso de medicamentos acerca dos resultados do tratamento;
- Caracterizar a percepção de sujeitos que fazem uso de medicamentos e psicoterapia individual acerca dos resultados de cada um desses tratamentos;
- Identificar os tipos de resultados que os sujeitos destacam como relevantes no tratamento que realizam.
- Comparar as diferenças e/ou semelhanças na percepção de sujeitos diagnosticados com Transtorno de Pânico que fazem uso de tratamento medicamentoso e dos que fazem uso de tratamento medicamentoso associado à psicoterapia individual acerca dos resultados do tratamento.
2 MARCO TEÓRICO
2.1 HISTÓRIA DO TRANSTORNO DE PÂNICO
Há registros sobre a crise de angústia, no século XVII, em que Robert Burton apresentava um tratado sobre a melancolia com uma descrição clínica precisa de uma crise de angústia (PEREIRA, 2003). Burton considerava a angústia como uma forma de medo. Pereira afirma ainda que (2003), conforme Burton, esse medo provocava no sujeito uma vermelhidão, suor, tremor, palidez, frio e calor súbitos concomitantemente, síncope, palpitação, etc. Esse medo aterrorizava muitos sujeitos quando deveriam aparecer em público e os torturava antes desse evento. Esses sujeitos ficavam atônitos e espantados com seu medo até o ponto de não saberem onde estavam e o que faziam. Essa descrição apresenta características essenciais daquilo que atualmente a Psiquiatria compila como ataques de pânico, sendo que Burton está caracterizando um estado de ansiedade relacionado ao Transtorno de Pânico, apesar de que naquela época ainda não ter sido denominado dessa maneira, já que esse conceito ainda estava por ser construído.
Na segunda metade do século XIX, segundo Pereira (2003), começam a aparecer descrições detalhadas e específicas dos estados ansiosos. Nesse contexto, o trabalho de Morel sobre o delírio emotivo foi decisivo. No trabalho de Morel, ele evidencia tanto as manifestações orgânicas quanto as alterações das funções morais, descrevendo que, nas funções fisiológicas, são apresentadas desordens do sistema digestivo e circulatório, formas de hiperestesias e anestesias locais ou gerais, ondas de frio intenso e calor seguidas de suores, sensação dolorosa que partia do centro epigástrico que iam se estendendo tanto no corpo, como nas regiões laterais como os braços, sendo a alteração de base situada em uma fragilidade funcional do sistema nervoso ganglionar visceral. No que diz respeito às funções morais, surpreende a facilidade com a qual se originam as emoções doentias, da instantaneidade com a qual certas idéias fixas se implantam na inteligência e conduzem aos temores infundados, impulsos irresistíveis e terrores ridículos (PEREIRA,
2003). A partir da descrição que Morel faz de estados ansiosos é possível identificar que ele destaca não apenas características fisiológicas dos estados ansiosos, mas também outras características como as psicológicas, em que ele menciona aspectos tais como as emoções e as idéias.
Conforme Pereira (2003), o trabalho de Brissaud sobre a ansiedade paroxística, essa entendida como ansiedade súbita, teve um papel decisivo na história das conceituações psiquiátricas a cerca do fenômeno ansiedade. Ele propõe o termo “angústia intelectual” para descrever a natureza da ansiedade uma vez que não há nada no estado físico do sujeito que justifique um ataque. Brissaud entende que esta condição é caracterizada por crises de angústia extrema, súbita, onde o sujeito experimenta um sentimento de morte iminente. O fato de ele ter escolhido a denominação de ansiedade paroxística, sugere que neste quadro clínico, os sintomas psíquicos são proeminentes em relação aos sintomas físicos, distinguindo a ansiedade paroxística de outros tipos de ansiedade. Pode-se perceber que assim como Burton e Morel, os estudos de Brissaud também contribuem para que a ansiedade não se restrinja a características fisiológicas, englobando também as características psíquicas, pois ele ressalta o sentimento de morte iminente e destaca que não há sintomas físicos que expliquem um ataque, o que contribui para a evolução do conceito de ansiedade.
Mais ou menos nessa época dos achados de Brissaud, Pereira (2003) afirma que nos Estados Unidos, Georges M. Beard e Jacob da Costa exerceram papel fundamental para a construção da “neurose de angústia”, proposta por Freud. A criação dessa nova categoria constituiu uma tentativa de melhor delimitar, teórica e clinicamente a neurastenia, estudada por Beard. Os sintomas da neurastenia, segundo Freud (1894), são pressão intracraniana, irritação espinhal e dispepsia com flatulência e constipação. Freud, nessa tentativa de delimitar a neurastenia, propõe a neurose de angústia em que os ataques de angústia podem ser acompanhados de palpitação, de dispnéia, acessos de suor, acessos de tremores e calafrios, de fome devoradora, de diarréia, de vertigem locomotora, congestões, parestesias e o acordar em pânico à noite (FREUD, 1894).
Segundo Pereira (2003) e Kaplan e Sadock (1999), o médico Da Costa trabalhando com soldados durante a Guerra Civil americana constatou o afluxo
intenso de pacientes, o que lhe permitiu observar em grande quantidade de soldados um quadro clínico que chamou de “síndrome do coração irritável”. Os soldados afetados por esta síndrome apresentavam como sintoma central, palpitações de intensidade variável, mas freqüentemente inquietantes, emergindo como forma de ataques que podiam durar muitas horas. Em geral, essas palpitações eram acompanhadas de dores no tórax e de grande mal-estar. A dor era um sintoma constante, surgindo de forma paroxística.
Da Costa não considera as condições subjetivas dos soldados frente à guerra para determinar a etiologia (causa da doença) do que ele chamou de Síndrome do Coração Irritável. Não tendo nenhum argumento que alimentasse a hipótese de lesão cardíaca orgânica, Da Costa concluiu que se tratava de uma perturbação do sistema nervoso simpático. Para ele, quando o coração é submetido a tensões e esforços intensos, torna-se fisiologicamente irritável, daí as fortes palpitações. A inervação visceral desordenada manteria o distúrbio, fato que demonstra a proximidade com a concepção de Morel, que afirmava que no delírio emotivo a alteração de base está localizada em uma fragilidade funcional do sistema nervoso ganglionar visceral (PEREIRA, 2003).
De acordo com Pereira (2003), alguns anos após os primeiros trabalhos de Da Costa, Osler descreveu a síndrome do coração irritável na população civil e propôs que fossem levados em consideração outros fatores etiológicos além da perturbação do sistema simpático. Estabeleceu uma nova classificação da síndrome do coração irritável, dividindo-a em quatro grupos, segundo os fatores etiológicos envolvidos: casos tóxicos (abuso de chá, café e tabaco); casos atribuídos à hiperexcitação (como nas condições de batalha); casos atribuídos a excessos sexuais (semelhante à teoria de Freud sobre a angústia como excesso de libido corporal não elaborada psiquicamente); casos em que o coração irritável acompanha a neurastenia.
Percebe-se que ao longo da história dos estudos sobre a ansiedade, que foram usados diferentes termos para denominá-la, como medo e angústia, entre outros. Ela passou também por algumas conceituações relacionadas aos seus sintomas, em que alguns autores consideram apenas sintomas físicos, como Da Costa e outros que consideram, além dos sintomas físicos também os psicológicos, como Brissaud. Percebe-se ainda, que os sintomas da ansiedade nem sempre foram muito bem delimitados, embora em quase todos os estudos
relatados anteriormente são apresentas características do que é concebido, após 1980 com a publicação do DSM III, como critérios para classificar este transtorno. Assim fica evidente a importância desses estudos ao longo da história para que, atualmente, no ano de 2008, seja possível caracterizar o Transtorno de Pânico a partir de critérios precisos estabelecidos.
É importante ressaltar que os autores utilizados nesse capítulo, como Morel, Brissaud, Osler, Da Costa, entre outros, não faziam uma distinção clara entre o que é angústia e o que é ansiedade. Para tanto, a autora apresenta a tabela abaixo com os conceitos de ansiedade, angústia e medo para que seja possível evidenciar as evoluções do conceito de ansiedade e as diferenças entre esses conceitos. Tais distinções parecem importantes a fim de que os fenômenos aos quais esses conceitos se referem sejam suficientemente diferenciados entre si.
Tabela 1 – Conceito de ansiedade, angústia e medo
Conceitos Referências
Ansiedade Angústia Medo
CABRAL, Álvaro; NICK, Eva. Dicionário Técnico de Psicologia. São Paulo: Cultrix, 1995.
“Estado emocional desagradável e apreensivo, suscitado pela suspeita ou previsão de um perigo para a integridade da pessoa. No caso de perigos reais, dá-se à ansiedade o nome de ansiedade realista. Quando os perigos são desconhecidos (sem acesso à consciência), estamos diante da ansiedade neurótica”. “As manifestações de ansiedade podem ser de ordem física (descargas automáticas: suores, taquicardia, etc.) ou de ordem subjetiva (sentimentos de apreensão nem sempre suscetíveis de descrição cabal)” (p. 26).
“De modo geral, pode considerar-se termo sinônimo de ansiedade. Contudo, alguns intérpretes da terminologia psicanalítica têm querido encontrar certas tonalidades na definição do termo originalmente introduzido por Freud (Angust, que em alemão tanto significa ânsia como angústia), em seus estudos sobre neurose. Segundo eles, angústia seria apenas manifestação superlativa da ansiedade, tal como, no campo da realidade objetiva, pavor é superlativo de medo” (p. 25).
“Estado emocional de agitação inspirado pela presença, real ou pressentida, de um perigo concreto. Caracteriza-se por várias alterações do comportamento, desde a fuga ao escondimento”. “Os escritos de Cannon (...) e Freud (...) concentraram as atenções psicológicas sobre o problema do medo e Mowrer formulou a noção de medo condicionado como variável motivacional com suficiente concisão para fazer disso uma variável experimental na pesquisa psicológica. Segundo Mowrer, o medo é uma reação emocional aprendida a estímulos que denotam o advento de dor ou estímulos nocivos. A reação é adquirida através do condicionamento clássico. O medo funcionará como um ativador geral e a sua redução pode servir para reforçar a aprendizagem de uma nova resposta” (p. 191). STRATTON, Peter; HAYES, Nicky. Dicionário de Psicologia. São Paulo: Pioneira Psicologia, 1994.
“Um estado estressante que resulta da antecipação de perigo. A ansiedade tem como componente psicológico – a reação de alarme ou reação de fuga ou luta, um aspecto cognitivo, particularmente no afunilamento da atenção, e uma experiência subjetiva de desconforto. Cada um desses componentes pode ajudar a pessoa a lidar efetivamente com os perigos reais e imediatos, claramente identificados, mas pode ser psicológica e fisicamente prejudicial quando a ansiedade persiste, como ocorre em situações de estresse ocupacional ou em conflitos inconscientes não
resolvidos” (p. 13).
Os autores não apresentam a palavra angústia, e sim angst, definida como “uma inquietação mental ou angústia considerada pelos existencialistas como um resultado inevitável de uma apreciação plena das implicações da responsabilidade pessoal, bem como da escolha pessoal” (p. 12).
Não apresenta o conceito de medo.
DALGALARRONDO, Paulo.
Psicopatologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artas Médicas Sul, 2000.
“Estado de humor desconfortável, uma apreensão negativa em relação ao futuro, uma inquietação interna desagradável. A ansiedade inclui manifestações somáticas e fisiológicas (dispnéia, taquicardia, vasoconstrição ou dilatação, tremores, sudorese, tontura, etc.) e
manifestações psíquicas (inquietação interna, apreensão,
desconforto mental, etc.)”.
“Relaciona-se diretamente à
sensação de aperto no peito e na garganta, de compressão, de
sufocamento. Assemelha-se
muito à ansiedade, mas tem uma
conotação mais corporal e mais relacionada ao passado. Do
ponto de vista existencial, a angústia tem um significado mais marcante, é algo que define a condição humana, é um tipo de vivência mais “pesada”, mais fundamental do que a experiência
“Caracterizado por referir-se a um objeto mais ou menos preciso, diferencia-se da ansiedade e da angústia que não se referem a objetos precisos (o medo é, quase sempre, medo de algo)”.
da ansiedade”. SILLAMY, Norbert. Dicionário de Psicologia Larousse. Porto Alegre: ArtMed, 1998.
“Estado afetivo caracterizado por um sentimento de insegurança, de transtornos difusos. Freqüentemente empregada como sinônimo de angústia, a ansiedade se diferencia daquela pela ausência de modificações fisiológicas (sensação de opressão, suores, aceleração do pulso, etc.) que nunca faltam na angústia. Várias escolas tentam explicar a gênese da ansiedade, segundo suas posições doutrinais. Para os teóricos da aprendizagem, esse estado seria uma reação condicionada de medo, uma tendência adquirida. Segundo os psicanalistas, ao contrário, a ansiedade seria explicada pelas frustrações da libido e os investimentos do supereu/superego; seria um sinal de perigo endereçado ao eu/ego – isto é, à personalidade consciente -, que, assim prevenida, pode responder a ela por medidas adequadas ou pela mobilização de seus mecanismos de defesa” (p. 23).
“Inquietude extrema, medo irracional. A angústia é uma sensação penosa de profundo mal-estar, determinada pela impressão difusa de um perigo vago, iminente, diante do qual se está desarmado e impotente. Na maioria das vezes, esse estado é acompanhado por modificações neurovegetativas comparáveis às observadas nos choques emocionais: palpitações, suores, tremores, turvamento visual, etc. A angústia, que tem efeitos desorganizadores da consciência, engendra uma regressão simultânea do pensamento e da afetividade. Suas causas podem ser um conflito interior (por exemplo, quando se reprime a agressividade), uma atividade sexual insatisfatória ou uma perda de amor (luto, desaprovação por uma pessoa querida), que reativa um antigo sentimento de abandono, devido a experiências penosas anteriores. Em certos casos, não é a situação real que causa angústia, mas fantasmas, representações imaginárias de uma situação conflitiva inconsciente. (...) A angústia não é, em si mesma, um fenômeno patológico. Ela está ligada à condição humana. (...) nos momentos cruciais da existência, quando parece necessário uma nova adaptação, o individuo temporariamente encontra a angústia. Se não for capaz de criar as condições para essa adaptação, a insegurança persiste, podendo levar a neurose ou a psicose. A angústia patológica – descrita na última nomenclatura psiquiátrica americana (DSM-IV) sob os termos “transtorno de pânico” (panic disorder) e “ansiedade generalizada” – é o sintoma psiquiátrico encontrado com mais freqüência na prática clínica” (p. 22)
“Sentimento de inquietude provocado pela presença ou ao pensar em um perigo. Os psicanalistas distinguem nitidamente o medo da angústia: o primeiro é a reação normal a um perigo real, o segundo refere-se a um medo sem objeto (seria a vaga impressão de correr um risco indefinido, diante de suas próprias pulsões)” (p. 152).
Conforme a tabela 1 é possível observar que, apesar de os conceitos de ansiedade, angústia e medo em alguns casos serem apresentados como sinônimos, há alguns aspectos que parecem definir cada um deles. No caso do conceito de ansiedade, é possível observar que a mesma é caracterizada como um estado emocional provocado pela antecipação de um perigo, sendo que Cabral e Nick (1995) afirmam que esse perigo pode ser real ou desconhecido. Dalgalarrondo (2000) indica que a ansiedade está ligada ao futuro e a angústia ao passado. Embora Cabral e Nick (1995), Stratton e Hayes (1994), Doron e Parot (2002) e Dalgalarrondo (2000) afirmem a presença de modificações fisiológicas na ansiedade, Sillamy (1998) indica que esta é a diferença entre a ansiedade e a angústia pelo fato de que na primeira não há manifestações fisiológicas, o que parece estar em desacordo com o que os demais autores apresentam como aspectos caracterizadores da ansiedade. Quanto às manifestações fisiológicas mencionadas, Cabral e Nick (1995) e Stratton e Hayes (1994) não as mencionam na ansiedade tampouco na angústia, o que talvez sinalize para o fato de que as reações fisiológicas, por si só, não são suficientes como caracterizadoras do conceito de ansiedade. Contudo, Dalgalarrondo (2000), Stratton e Hayes (1994), Doron e Parot (2002) e Cabral e Nick (1995) mencionam que a ansiedade é um estado emocional de apreensão em relação a um perigo antecipado, ou seja, uma apreensão negativa em relação ao futuro. Doron e Parot (2002) conceituam a angústia como um medo sem objeto e Sillamy (1998) como um medo irracional.
Para Dagalarrondo (2000) no medo o perigo é concreto, quase sempre é um medo de algo e é pela presença de um objeto mais ou menos preciso que se difere da ansiedade e da angústia, assim como Sillamy (1998) afirma que o medo se distingue da angústia por no medo haver um perigo real. Doron e Parot (2002) apontam que se o medo se estabelece quando o sujeito não está exposto ao perigo, esse assume a forma patológica (ansiedade e angústia). Estranhamente, Stratton e Hayes (1994) não conceituam medo.
Portanto, é possível caracterizar a ansiedade como um estado emocional estressante e desconfortável provocado pela antevisão de um perigo identificado ou não, difícil de antever e de controlar, ou seja, um sentimento de insegurança relacionado a uma apreensão negativa em relação ao futuro. Também é possível caracterizar a angústia como uma inquietação mental, uma
apreensão em relação a um perigo iminente e um medo irracional, sem objeto, diante do qual se está indefeso e impotente, sendo este estado emocional relacionado ao passado. Assim como é possível caracterizar o medo como uma reação emocional em que o organismo está exposto ao perigo, ele é provocado pela presença de um perigo preciso.
Com base no que foi discutido acima e para fins desta pesquisa, fundamentada no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV, 1995), o qual avalia o Transtorno de Pânico como um Transtorno de Ansiedade, considera-se o conceito de ansiedade de Dagalarrondo (2000, p. 107) para utilizar-se na pesquisa. Esse autor afirma que a ansiedade é uma inquietação interna desconfortável e uma apreensão negativa em relação ao futuro, incluindo manifestações somáticas fisiológicas, tais como: dispnéia, taquicardia, vasoconstrição ou dilatação, tremores, sudorese, tontura, etc. e, manifestações psíquicas como: inquietação interna, apreensão, desconforto mental, etc..
2.2 TRANSTORNO E ATAQUE DE PÂNICO
De acordo com o DSM-IV (1995), o Transtorno de Pânico é considerado um Transtorno de Ansiedade, nesse sentido, segundo autores pesquisados que definem o Transtorno de Pânico, todos convergem para a afirmação de que este é um transtorno que implica ataques de pânico súbitos e recorrentes, com vários sintomas físicos e sensação de morte iminente. Alguns autores ainda acrescentam critérios mais específicos para definir o Transtorno de Pânico. Um deles é Gentil (1997) que considera o Transtorno de Pânico uma doença caracterizada pela presença recorrente de ataques de pânico, que são crises espontâneas e súbitas de mal-estar e sensação de perigo ou morte iminente, com diversos sintomas e sinais de alerta e hiperatividade autonômica, atingindo seu máximo em cerca de 10 minutos. Kaplan e Sadock (1999) definem o Transtorno de Pânico como uma doença crônica com os ataques de pânico inesperados e recorrentes como aspectos centrais, e acrescenta como definidores desse transtorno, os critérios de esquiva e preocupações
associadas, relacionadas à possível recorrência e com conseqüências ou implicações dos ataques sobre a saúde do sujeito.
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV, 1995), a característica principal do Transtorno de Pânico é a presença de ataques de pânico recorrentes e inesperados. Os critérios para um ataque de pânico estão descritos no DSM-IV (1995, p. 377) como: um período distinto de intenso temor ou desconforto, no qual quatro (ou mais) dos seguintes sintomas desenvolveram-se abruptamente e alcançaram um pico em 10 minutos:
(1)Palpitações ou ritmo cardíaco acelarado (2)Sudorese
(3)Tremores ou abalos
(4)Sensações de falta de ar ou sufocamento (5)Sensações de asfixia
(6)Dor ou desconforto torácico
(7)Náusea ou desconforto abdominal
(8)Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio
(9)Desrealização (sensações de irrealidade) ou de despersonalização (estar distanciado de si mesmo)
(10)Medo de perder o controle ou enlouquecer (11)Medo de morrer
(12)Parestesias (anestesias ou sensações de formigamento) (13)Calafrios ou ondas de calor
Pereira (2003) afirma que os sintomas físicos são vivazes e contribuem diretamente para que o sujeito tenha a impressão de que está sendo vítima de uma catástrofe orgânica. O sujeito em pânico sente que deve fazer alguma coisa para escapar, apresentando uma inquietação psicomotora. Acompanhada por esta inquietação psicomotora, intensa e costumeiramente inútil, o sujeito experimenta uma terrível sensação de morte iminente, de estar enlouquecendo, sente medo de perder o controle de si e de cometer ações desesperadas. O sujeito ainda experimenta a impressão de cair sem parar, como se o chão se abrisse sob seus pés. Com o passar do tempo, os ataques
tendem a se repetir em intervalos variáveis, contudo, o primeiro ataque fica como um marco na vida do sujeito. Em geral, ele lembra detalhadamente da primeira crise, recordando os sintomas e as circunstâncias de sua instalação.
Conforme Gentil (1997), um ataque de pânico intenso e inesperado pode ser uma experiência avassaladora. O sujeito geralmente está bem e sem maiores preocupações quando percebe algo indefinido, mas ameaçador. O medo e a ansiedade são crescentes e acompanhados da certeza de que algo muito grave está acontecendo. Além dos sintomas citados acima, o DSM-IV (1995, p. 375) apresenta um ataque de pânico como sendo “representado por um período distinto no qual há o início súbito de intensa apreensão, temor ou terror, freqüentemente associados com sentimentos de catástrofe iminente”. Para a mesma referência, a característica principal de um ataque de pânico é o período distinto de intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 dos 13 sintomas somáticos ou cognitivos listados anteriormente.
Conforme o DSM-IV (1995), o ataque inicia subitamente e aumenta rapidamente, atingindo um pico em geral em 10 minutos ou menos, sendo freqüentemente acompanhado por um sentimento de perigo ou catástrofe iminente e um anseio por escapar. De acordo com Gentil (1997), o ataque geralmente passa em 20 a 40 minutos, seguida de sensação de cansaço, pernas bambas e fraqueza, e pode ocorrer em qualquer local, hora ou contexto, sendo evidente a sua incidência durante o sono. Desse modo, pode-se pensar que há condições que maximinizam esses ataques e uma das formas de preveni-los ou pelo menos minimizá-los é identificar quais são essas condições.
Relacionando o inicio do ataque e a presença ou ausência de desencadeantes situacionais, segundo o DSM-IV (1995), os ataques de pânico podem ser classificados em: 1º) ataques de pânico inesperados (não evocados), cujo início não está associado com um desencadeante situacional, ou seja, o ataque de pânico ocorre de forma espontânea ou “vindo do nada”. 2º) ataques de pânico ligados a situações (evocados), ou seja, ataques de pânico que ocorrem quase que invariavelmente imediatamente após a exposição ou antecipação a um desencadeante situacional. 3º) ataques de pânico predispostos pela situação, onde o ataque de pânico tende a ocorrer na exposição ao desencadeante situacional, mas não está necessariamente
associado ao desencadeante situacional e não ocorrem essencialmente após a exposição.
Os ataques de pânico são muito aversivos e geralmente levam ao receio de novos ataques, denominada de ansiedade antecipatória. Segundo Gentil (1997, p. 104),
essa ansiedade, freqüentemente associada à expectativa de sentir-se mal em um determinado local, situação ou contexto, é gradual, flutuante e crescente, até que o indivíduo entra na situação temida. Então, ele tem uma brusca elevação na intensidade das manifestações autonômicas e o cortejo de outros sintomas somáticos e psíquicos do ataque de pânico situacional.
Além disso, ainda para Gentil (1997), usualmente, os ataques de pânico resultam no comportamento de esquiva fóbica das situações ou locais onde ocorreram, podendo ocorrer limitações significativas para as atividades rotineiras do sujeito. Conforme Pereira (2003), nos estados crônicos, os sintomas agorafóbicos e hipocondríacos (os sujeitos com transtorno de pânico tendem a pensar que estão tendo uma doença grave, como por exemplo, uma doença do coração ou respiratória) tornam-se evidentes, sendo comum estados depressivos e às vezes, muito acentuado, o abuso de álcool e sentimentos de desmoralização. Assim, fica evidente o nível de sofrimento em que um sujeito com Transtorno de Pânico se encontra e a importância de identificar a percepção dele acerca dos resultados produzidos pelo tratamento, pois, por meio dessa percepção particular será possível, se necessário, o profissional que acompanha o sujeito em seu tratamento apontar os resultados para o mesmo, a fim de diminuir ou extinguir o sofrimento desse sujeito.
Nesse sentido, o DSM-IV (1995) caracteriza o Transtorno de Pânico em Transtorno de Pânico com Agorafobia e Transtorno de Pânico sem Agorafobia (ansiedade acerca de estar em situações ou locais dos quais sair poderia ser difícil ou embaraçoso ou nos quais a ajuda pode não estar disponível). Quanto aos critérios diagnósticos para transtorno de pânico sem agorafobia, segundo o DSM-IV (1995, p. 383) são:
A. (1) e (2):
(2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes características:
(a) Preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais
(b) Preocupação acerca das implicações do ataque ou suas conseqüências (por ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “ficar louco”)
(c) Uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques
B. Ausência de agorafobia
C. Os ataques de Pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertireoidismo).
D. Os ataques de pânico não são melhor explicados por outro transtorno mental, como Fobia Social (por ex., ocorrendo quando a exposição a situações sociais temidas), Fobia Específica (por ex., ocorrendo quando da exposição a uma situação fóbica específica), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., quando da exposição à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., em resposta a estímulos associados a um estressor severo) ou Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., em resposta a estar afastado do lar ou de parentes queridos).
Com base no exposto acima, é possível afirmar que os ataques de pânico se caracterizam por múltiplos sintomas físicos e por serem inesperados e recorrentes. O Transtorno de Pânico tem como característica principal os ataques de pânico, além da preocupação do sujeito em relação a ter novos ataques e as implicações destes para sua vida. Ainda que seja considerado um transtorno, o que acontece como base desse transtorno é um processo de ansiedade elevada, o que exige que se compreenda como funciona o processo de ansiedade nos sujeitos a fim de que esse tipo de transtorno possa ser adequadamente compreendido.
Portanto, fica evidente a importância de ser verificada a percepção que cada sujeito tem de seu tratamento, pois cada um dos sujeitos percebe seu tratamento de forma única. Sendo assim, a percepção do sujeito acerca do
tratamento pode ser um indicador para que os resultados dos tratamentos sejam avaliados a partir das mudanças efetivas que ocorrem em sua vida após iniciar um tratamento, tanto nos seus sintomas quanto nas suas relações sociais. É possível que a percepção dos sujeitos acerca do tratamento não trará informações fidedignas e inquestionáveis em relação aos resultados do tratamento, já que a percepção das pessoas acerca do tratamento pode estar comprometida dependendo do que o sujeito consegue levar em consideração ao realizar essa avaliação e do momento do tratamento no qual se encontra. Porém, ainda assim, parece ser um início para compreender melhor os efeitos do tratamento e utilizar recursos para tanto que sejam ajustados conforme a necessidade específica de cada sujeito. Uma das formas de tratamento para o pânico é aumentar a percepção dos resultados do tratamento, pois, muitas vezes, os pacientes melhoram, mas custam a perceber quando isso acontece, cabendo ao profissional fazer com que o paciente perceba essas melhoras.
2.3 ASPECTOS FISIOLÓGICOS E PSICOLÓGICOS ENVOLVIDOS NA ANSIEDADE
As manifestações de ansiedade são consideradas normais até o ponto em que começam a provocar sofrimento no indivíduo. As respostas fisiológicas, psicológicas e comportamentais que caracterizam a ansiedade podem adquirir várias formas. A percepção psíquica da ansiedade é acompanhada de sensações físicas, tais como o aumento da vigilância, tensão motora e hiperatividade autônoma (TREVOR e WAY, 2005).
Conforme Gabbard (1992), pesquisas sobre o lócus ceruleus têm sido fecundas no sentido de determinar as dimensões biológicas da ansiedade. O lócus ceruleus é o maior núcleo noradrenérgico no cérebro como fonte de aproximadamente três quartos do suprimento de norepinefrina cerebral. Para Gentil et al. (1997), o feixe noradrenérgico dorsal é formado por axônios provenientes de corpos celulares do lócus ceruleus e seus terminais se tencionam para regiões telencefálicas, tais como a amígdala, a área septal, a formação hipocampal e todo o neocortex. O lócus ceruleus também se tenciona
para regiões do tronco cerebral, cerebelo e medula espinhal. Em animais, a excitação elétrica do lócus ceruleus provoca comportamentos parecidos com o medo ou ansiedade e lesões eletrolíticas suavizam comportamentos de defesa. O lócus ceruleus também aumentaria a possibilidade de passagem da informação sensorial para o circuito comparador do hipocampo, aumentando a capacidade do hipocampo em lidar com informações originárias do córtex entorrinal. Este seria “um sistema de seleção cuja sensibilidade é modulada por aferências monoaminérgicas de núcleos localizados em níveis inferiores” (GENTIL et al., 1997, p. 71).
Segundo Redmond, (1987 apud GABBARD, 1992, p. 178),
os modernos pesquisadores neurobiológicos identificaram o lócus ceruleus como o sítio biológico da ansiedade. Vias nervosas entram neste núcleo vindos de todos os níveis do sistema nervoso central, e feixes eferentes levam aos principais sistemas fisiológicos envolvidos em ataques de pânico. O lócus ceruleus parece regular o nível de ansiedade do organismo por meio da ativação ou desativação de neurônios inibitórios, que são ativados pelo acido gama-aminobutírico (GABA). Os benzodiazepínicos parecem trabalhar de forma similar ativando os neurônios inibitórios do lócus ceruleus. Ao inverso, um sentimento de pânico pode ser criado em humanos dasativando-se os neurônios controlados pelo GABA com piperoxane e ioimbina. Conseqüentemente, a desregularização do sistema GABA no lócus ceruleus pode servir como uma etiologia biológica do transtorno de pânico, independente de considerações psicológicas.
Conforme Lent (2004), através de modelos experimentais em ratos empregando-se drogas ansiolíticas como os benzodiazepínicos e outras, e quando associados a lesões e estimulações elétricas seletivas, foi possível determinar o envolvimento das vias serotonérgicas e noradrenérgicas originadas do tronco encefálico, conferindo-lhes a função de paralisar o comportamento do animal nas situações de medo. Com isso, o sistema anatômico conectando os núcleos da rafe mediana (serotonérgicos) e o lócus ceruleus (noradrenérgico) com a área septal e o hipocampo passou a ser chamado de sistema de inibição comportamental. Foi postulado assim que a ansiedade poderia ser determinada pela hiperatividade das sinapses serotoninérgicas e noradrenérgicas sobre elementos do circuito de Papez.
Do ponto de vista neuroquímico, Gentil et al. (1997) sugerem que os principais sistemas envolvidos na fisiopatologia dos ataques de pânico são o noradrenérgico, o gabaérgico e o serotonérgico. No modelo noradrenérgico, os
autores sustentam a hipótese de que os ataques de pânico seriam provocados pelo aumento do disparo do lócus ceruleus. Este, quando estimulado eletricamente, causa uma resposta de fuga em animais, sendo interpretada de forma semelhante a um ataque de pânico. O receptor alfa-2 pré-sináptico regula a liberação de noradrenalina e a imbiona, antagonista alfa-2, causa aumento da atividade noradrenérgica e provoca ataques de pânico. Os mesmos autores utilizam a hipótese de que sujeitos com transtorno de pânico demonstram aumento da sensibilidade do receptor alfa-2. O modelo gabaérgico sugere que beta-carbolinas ligadas ao complexo macromolecular receptor benzodiazepínico/receptor GABA-A/ionóforo de cloro tem afeitos ansiogênicos. A alteração no funcionamento do receptor de benzodiazepínico provoca uma hipoatividade da inibição GABA-érgica. No modelo serotonérgico, sendo a serotonina um importante neurotransmissor ligado às respostas de defesa, Deakin Graeff (1991, apud, GENTIL et al., 1997) sugere que a via serotonérgica, que se projeta do núcleo dorsal da rafe para a matéria cinzenta periaquedutal, atuaria inibindo a resposta de ansiedade incondicionada ligada aos ataques de pânico. Há afirmações de que a matéria cinzenta periaquedutal, a amígdala e o hipotálamo medial componham um sistema coordenado que é ativado por estímulos dolorosos ou inatos de medo, levando animais a realizar comportamentos de fuga ou luta, acompanhados de alterações hormonais e autonômicas (GENTIL et al., 1997).
Segundo Lent (2004), na ansiedade os ajustes fisiológicos ultrapassam o âmbito do sistema nervoso autônomo e alcançam o sistema nervoso endócrino e imunitário e, por isso tornam-se mais duradouros. A ativação da divisão simpática que causa taquicardia, taquipnéia, sudorese, piloereção, entre outras manifestações, causa também a estimulação da medula da glândula adrenal, cujas células secretam adrenalina e noradrenalina que são hormônios simpaticomiméticos. A liberação desses hormônios na corrente sangüínea acentua e prolonga as manifestações fisiológicas citadas acima.
Assim sendo, é possível concluir que a ansiedade é um processo regulado pelo lócus ceruleus, maior núcleo noradrenérgico, por meio da ativação ou desativação de neurônios inibitórios ativados pelo GABA, E as vias nodranérgicas e serotonérgicas têm a função de paralizar o comportamento
nas situações de medo, sendo que a ansiedade poderia ser determinada pela hiperatividade das sinapses serotoninérgicas e noradrenérgicas.
Para se discutir o Transtorno de Pânico, considerado-o um transtorno de ansiedade, faz-se necessário compreender a ansiedade, em seus aspectos fisiológicos e psicológicos. Esse subcapítulo visa o entendimento da ansiedade sob aspectos psicológicos, para que seja possível apreender o que ocorre no Transtorno de Pânico.
Conforme Clark (1997), os modelos cognitivos de distúrbios emocionais envolvidos nos transtorno de ansiedade, sugerem dois tipos de pensamentos perturbados. São eles: pensamentos negativos automáticos, que são pensamentos e imagens que se manifestam em situações específicas quando o sujeito está ansioso e, regras e suposições disfuncionais, que são convicções gerais que o sujeito tem do mundo e de si mesmo, que o torna predisposto a interpretar situações específicas de forma exageradamente disfuncional e negativa. Acredita-se que esse último tipo de pensamento seja provocado pelas primeiras experiências de aprendizagem, ficando “adormecidas” até o momento em que são acionadas por um evento específico que se encaixa em seu mecanismo. Barlow (1999, apud TORRES, 2003) indica que o desenvolvimento dos pensamentos disfuncionais são auxiliados pelas experiências de vida relevantes e organizam-se ou, por eventos significativos e negativos imprevisíveis e/ou incontroláveis ou, por meio de instruções verbais sobre os perigos físicos e emocionais de determinadas sensações corporais. De acordo com os eventos vitais estressantes, o sujeito tem idéias/pensamentos sobrecarregados de ameaça em relação às sensações corporais e o mundo em geral. Nesse sentido, nas situações ansiogênicas, o sujeito evoca os pensamentos negativos aprendidos, relacionados às convicções que ele tem de si e do mundo.
Sujeitos com ansiedade elevada, para Clark (1997), freqüentemente mencionam pensamentos e imagens que aludem à percepção de um perigo considerável nas situações em que estão ansiosos e a ansiedade parece ser uma resposta compreensível a essas percepções. Os pensamentos desses sujeitos estão associados a questões como a incapacidade de enfrentar o problema, a antecipação de um julgamento negativo por parte de outras pessoas, o receio de mau desempenho nas situações de ansiedade e
preocupações somáticas difusas. De acordo com Roso e Ito (1997), o sujeito ansioso percebe as situações como extremamente ameaçadoras quando, na verdade, não há ameaça real grave. Nesse sentido, possivelmente o sujeito interpreta as situações ansiogênicas de forma descomedida, tomando-as como excessivamente ameaçadoras.
Conforme Zamignani e Banaco (2005) é principalmente quando a ansiedade se refere à relação do sujeito com eventos aversivos em suas múltiplas possibilidades de interação, que ela adquire o status de queixa clínica. O que diferencia cada um dos Transtornos de Ansiedade é o tipo de evento experimentado como ameaçador ou incômodo e/ou o tipo de resposta na qual o sujeito se empenha de forma a produzir uma diminuição do contato com o estímulo aversivo. De acordo com o tipo de evento aversivo, o Transtorno de Pânico é caracterizado pela estimulação privada de medo ou desconforto físico e a resposta para tal evento é de fuga/esquiva e/ou evitação/eliminação. De acordo com Roso e Ito (1997), todos os sujeitos são motivados a evitar estímulos que produzem expectativa de perigo ambiental, supondo, dessa forma, que existam personalidades mais ou menos sensíveis a ansiedade. No caso dos sujeitos mais sensíveis a ansiedade, esses com freqüência desenvolvem uma esquiva fóbica das situações ansiogênicas. Nesse sentido, o sujeito parece impedir o desconforto físico ou mental – medo, evitando as possibilidades de interação com a situação ansiogênica.
Vários estímulos podem elevar o nível de ansiedade. Para Gentil (1997), a ansiedade depende dos estímulos eliciadores, respostas desencadeadas aos mesmos e do significado atribuído a eles. Segundo Clark (1997), esses estímulos podem ser externos e mais comumente, os estímulos podem ser internos, como por exemplo, pensamentos, sensações corporais ou imagens. Caso esses estímulos sejam percebidos como ameaça, o resultado é um estado de apreensão. Se as sensações corporais causadas pela ansiedade são interpretadas de forma catastrófica, ocorre um acréscimo adicional de apreensão. Isso provoca um acréscimo adicional das sensações corporais, e assim por diante, num “círculo vicioso” que culmina em um ataque de pânico. Assim sendo, o sujeito percebe as sensações corporais e psicológicas como calamitosas, o que o torna mais ansioso, podendo desencadear um ataque de pânico.
Clark (1997) afirma que o modelo cognitivo do pânico postula que os sujeitos vivenciam ataques de pânico por terem uma tendência a interpretar uma série de sensações corporais como catastróficas. Da mesma maneira, Pereira (2003) sugere que os sintomas físicos são exacerbados e colaboram para que o sujeito pense que uma calamidade orgânica está acontecendo. Em função de sua organização cognitiva particular, o sujeito tende a dar interpretações catastróficas às percepções de seu funcionamento orgânico. Clark (1997) indica que as sensações equivocamente interpretadas são principalmente aquelas que podem estar envolvidas em respostas normais de ansiedade, tais como batimentos acelerados do coração, entre outras. A má interpretação catastrófica implica a percepção dessas sensações como um sinal de desastre físico ou mental iminente, como por exemplo, a percepção de pensamentos rápidos e incomuns como sinal de perda iminente de controle do raciocínio e procedente insanidade. Com isso, presume-se que o interpretar os eventos de maneira errada, de acordo com a história do sujeito, é um provável desencadeador de estados de ansiedade elevada.
O sujeito ansioso, de acordo com Gentil (1997), mantém atenção excessiva às reações fisiológicas e as interpretam como evidência de que há algo a temer. Uma vez que o sujeito tende a interpretar de maneira catastrófica as sensações corporais, Clark (1997) enfatiza dois processos que contribuem para a manutenção do Transtorno de Pânico. Primeiro, o sujeito se torna excessivamente vigilante e analisa muito o seu corpo por temer certas sensações. Quando percebidas, essas sensações são interpretadas como proeminência adicional da presença de algum distúrbio físico ou mental grave. Segundo, certas formas de evitação tendem a manter as interpretações negativas do sujeito, apesar de produzir alívio momentâneo, o que fortalece ainda mais o processo de ansiedade. Isso por não haver enfrentamento da própria situação que gera ansiedade, fazendo com que o sujeito permaneça acreditando e agindo em relação aos estímulos interpretados como ameaçadores.
Dessa mesma forma, Torres (2003) afirma que ao se esquivar de situações estressoras, das interações e das próprias emoções, o sujeito tem a idéia irreal de ficar livre do que interpreta ser a “causa” de seu comportamento, o que o levará a aumentar seus comportamentos de esquiva. Assim, conforme
o sujeito experimenta o desconforto nas sensações corporais e mentais, ele passa a evitar as situações ansiogênicas, de modo a não experimentar tais sensações, o que reforça sua crença de que a situação é ameaçadora.
O conceito central dos modelos cognitivos responsáveis pela produção de ansiedade, de acordo com Clark (1997) é a idéia de que não são os acontecimentos em si que provocam a ansiedade, mas sim as expectativas e interpretações que os sujeitos fazem a respeito destes. Nos estados ansiosos os sujeitos superestimam o perigo inerente de uma determinada situação. Esta avaliação exagerada aciona automaticamente e de forma reflexa, o “programa de ansiedade”. Tal programa, “é constituído por um conjunto de respostas que são um legado de nosso passado evolucionário e foram originalmente formuladas para nos proteger num contexto primitivo” (CLARK, 1997, p. 79). Essas respostas compreendem modificações na estimulação autonômica, como, por exemplo, a exploração seletiva do ambiente em busca de possíveis fontes de perigo. Subentendesse aqui, que a partir dessas modificações, o sujeito ansioso responde inadequadamente a determinadas situações, as quais não são objetivamente perigosas.
Uma vez que não é possível separar o sujeito em corpo e mente, sendo que esses aspectos se interrelacionam, evidencia-se que a ansiedade, vista por aspectos psicológicos, é sempre gerada a partir de uma situação de perigo que o sujeito experiencia, seja o perigo bem determinado ou não, bem identificado ou não, em que sempre há a presença de ameaça sentida pelo sujeito. Dessa forma, os aspectos psicológicos interferem nos aspectos fisiológicos e vice-versa. Portanto, como cada experiência é vivida de forma particular pelos sujeitos, é importante retomar o objetivo dessa pesquisa que é avaliar a percepção desses sujeitos quanto ao resultado de seu(s) tratamento(s) para que seja possível identificar a melhor forma de tratá-los por meio de suas subjetividades.
2.4 TRATAMENTO PSICOTERÁPICO DO TRANSTORNO DE PÂNICO
Dentre os tratamentos psicológicos para o Transtorno de Pânico, a psicoterapia cognitivo-comportamental é a que se apresenta, dentro da literatura investigada pela autora da pesquisa, como a mais empregada. Esta, segundo Clark (1997, p. 91), “tem por objetivo reduzir a ansiedade ao ensinar os pacientes a identificar, avaliar, controlar e modificar seus pensamentos negativos relacionados à noção de perigo e a comportamentos associados”. As principais técnicas desta psicoterapia são identificar os pensamentos negativos do sujeito e modificar esses pensamentos e os comportamentos associados. As sessões são semanais e o número de sessões costuma variar de 5 a 20.
Conforme Clark (1997), o tratamento se inicia com uma entrevista de avaliação com o sujeito, onde o psicoterapeuta solicitará uma breve descrição dos principais problemas apresentados, como por exemplo, a dificuldade em enfrentar as pressões no trabalho e no trato com as pessoas. Essa descrição deve ser centralizada particularmente nos possíveis fatores responsáveis pela manifestação inicial e pelas frustrações na evolução dos sintomas. Em seguida, enumeram-se as situações em que há maior probabilidade de que o problema advenha, ou nas quais se apresenta de forma mais grave. Para Ignácio (2004) o terapeuta comportamental, por meio da análise funcional, identifica e detalha as circunstâncias que desencadeiam o problema do sujeito e as conseqüências que o mantém, e com isso, tem a possibilidade de levantar alternativas de intervenção para as mudanças necessárias. Portanto, na entrevista inicial busca-se levantar as situações ansiogênicas para o sujeito. No caso do Transtorno de Pânico, são nas situações ansiogênicas que os ataques de pânico ocorrem.
Outro fator a ser investigado é o comportamento de evitação. Essa investigação se dá por meio de perguntas como, por exemplo, há coisas que costumava fazer antes de ter desenvolvido o problema e que deixou de fazer agora? Bem como, verificam-se as crenças do sujeito com relação às causas do problema, pois algumas delas podem fazer com que o sujeito tenha dificuldade em aderir à psicoterapia. Com isso, é realizada uma descrição de início e da evolução subseqüente do problema. Os moduladores, que são
