UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
PEDSQLTM ASTHMA MODULE – SHORT FORM 22: TRADUÇÃO,
ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E AVALIAÇÃO DE INDICADORES PSICOMÉTRICOS DA VERSÃO BRASILEIRA
RAQUEL EMANUELE DE FRANÇA MENDES ALVES
NATAL 2018
RAQUEL EMANUELE DE FRANÇA MENDES ALVES
PEDSQLTM ASTHMA MODULE – SHORT FORM 22: TRADUÇÃO,
ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E AVALIAÇÃO DE INDICADORES PSICOMÉTRICOS DA VERSÃO BRASILEIRA
.
NATAL 2018
Tese apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Programa de Pós-graduação em Fisioterapia para a obtenção do título de Doutor em Fisioterapia.
Orientadora: Profa. Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Alves, Raquel Emanuele de Franca Mendes.
PedsQLTM Asthma Module - Short Form 22: tradução, adaptação transcultural e avaliação de indicadores psicométricos da versão brasileira / Raquel Emanuele de Franca Mendes Alves. - 2018. 196f.: il.
Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia. Natal, RN, 2018.
Orientadora: Profa. Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça.
1. Psicometria - Tese. 2. Estudo de validação - Tese. 3. Asma - Tese. 4. Criança - Tese. 5. Adolescente - Tese. 6. Qualidade de vida - Tese. I. Mendonça, Karla Morganna Pereira Pinto de. II. Título.
RN/UF/BSCCS CDU 612.821.1:615.8 Elaborado por Adriana Alves da Silva Alves Dias - CRB-15/474
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia
Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
PEDSQLTM ASTHMA MODULE – SHORT FORM 22: TRADUÇÃO,
ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E AVALIAÇÃO DE INDICADORES PSICOMÉTRICOS DA VERSÃO BRASILEIRA
BANCA EXAMINADORA
Profª. Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça (Presidente – UFRN) Profª. Dra. Brenda Nazaré G. Andriolo (Membro externo à instituição -FAMAZ)
Profª. Dra. Heloísa K. C. de Sousa (Membro externo à instituição - FATERN) Prof. Dr. João Carlos Alchieri (Membro interno à instituição – UFRN) Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra (Membro interno ao programa – UFRN)
Aprovada em ___/___/_____
Dedicatória
A minha família que me ensinou que com amor, dedicação e coragem é possível chegar aonde se deseja.
Agradecimentos
“No final tudo termina bem...se ainda não está tudo bem, foi porque ainda não finalizou (autor desconhecido)”. Essa foi uma frase que na reta final me incentivou a seguir em frente. Afinal, desenvolver esta pesquisa foi uma experiência de plena superação. Muitas vezes parecia ser uma tarefa interminável e porque não passível de desistência..., mas chegou o dia de hoje e está tudo bem...e seguindo o raciocínio da frase a cima, é sinal que este trabalho finalizou e se transformou em um sonho realizado. Mas isso não seria possível sem o apoio de muitas pessoas. E são a essas pessoas que eu gostaria de agradecer:
Primeiramente à Deus pelo dom da vida, ao nosso exemplo maior Jesus que juntamente com seus irmãos de luz me iluminaram, me deram serenidade para enfrentar as adversidades que encontrai nesta caminhada.
Ao meu esposo Wagner Alves pelo apoio e pela paciência nos momentos de inquietude e cansaço. Obrigada por me fazer sentir capaz de realizar mais um sonho principalmente nos momentos onde o desânimo se fazia presente.
As minhas filhas: Isadora, que embora com dois anos, já sabe o que é ser companheira e demonstrar o que significa o maior amor do mundo, mesmo nos meus momentos de impaciência. Me desculpe pela falta de tempo para ser a mãe que você merece. E Iêza, que ainda nem nasceu, mas que certamente sentiu todos os atropelos emocionais nessa reta final. Amo muito vocês! Procuro ser sempre melhor, pensando em vocês.
Aos meus pais Manoel Mendes e Salete Mendes pelos momentos de plenitude e apoio familiar incondicional para a minha caminhada como pessoa e como profissional da saúde. Por sempre me acompanharem mesmo quando era necessário mudar de cidade e até mesmo de Estado para não me deixar sozinha. Obrigada por todo amor, carinho e dedicação.
Aos meus irmãos Cláudio Mendes e Silvana Mendes, e sobrinhos por compreenderem a minha ausência durante este tempo de pesquisa. Nosso amor conforta a ausência e nos torna cada vez mais próximos e unidos.
À minha orientadora, Karla Morganna, pela dedicação, pela força nos momentos de desânimo e pelo bom humor, paciência e compreensão. No decorrer desta pesquisa passamos por algumas tempestades..., mas passaram...e conseguimos seguir. Obrigada por trazer luz nos momentos em que nada parecia que iria dar certo
Ao Prof. João Carlos Alchieri, que não tem noção de quanto me ajudou mesmo me conhecendo só por e-mails. Muita coisa que hoje se realizou é fruto de seus conselhos e elucidações.
As professoras, Brenda Andriolo e Heloisa Sousa, pela disposição de virem para banca de defesa, engrandecendo o trabalho com suas sugestões.
Aos professores do Departamento de Fisioterapia da UFRN, por todo conhecimento transmitido, em especial ao Prof. Ricardo Guerra por aceitar participar da minha banca de defesa.
A melhor base de pesquisa, por terem abraçado nosso trabalho com tanta dedicação. Agradeço aos Morgannetos, Ada Cristina, Aline Silva, Bruno Henrique, Fernanda Elizabeth, Hugo Navarro, Jalyson Caio, Jéssica Batista, Lucas Menescal, Marcela Nayara, Patrícia Motta, Renata Ramos, Vitória Teixeira, por terem se desdobrado para me auxiliar nas coletas e renunciado os momentos de folga e férias.
A Thayla Amorim e Karol Souza, não tenho palavras para agradecer a parceria que tivemos, crescendo e amadurecendo juntas. Se hoje esse dia chegou foi porque vocês estavam junto a mim.
Aos colegas da turma do doutorado, em especial as amigas, Renata, Adriana, compartilharam comigo os momentos de aprendizado.
A todos que compõem o Departamento de Fisioterapia da UFRN pelo constante suporte oferecido, e por se mostrarem sempre solícitos.
Às crianças, adolescentes e pais que participaram da pesquisa. A todos eles, minha eterna gratidão por terem tornado este trabalho realidade.
Sumário
Dedicatória... v
Agradecimentos... vi
Prefácio... xi
Lista de abreviaturas... xii
Lista de figuras... xiv
Resumo... xv Abstract... Xvi INTRODUÇÃO... 18 1.1 Justificativa ... 24 1.2 Objetivos do estudo ... 25 1.2.1 Objetivo geral... 25 1.2.2 Objetivos específicos... 25 1.3 Hipóteses... 26 2. Materiais e métodos... 27 2.1 Aspectos éticos... 28 2.2 Delineamento do estudo... 28
2.3 Primeira fase: validação linguística... 29
2.3.1 Etapa 1 – Tradução... 29
2.3.2 Etapa 2 – Tradução reversa... 30
2.3.3 Etapa 3 – Revisão pelo comitê multiprofissional de especialista... 30
2.3.4 Etapa 4 – Desdobramento cognitvo... 31
2.4 Segunda fase: avaliação dos indicadores psicométricos... 33
2.4.1 Local de realização... 34
2.4.2 População... 34
2.4.3 Cálculo amostral... 34
2.4.4 Critérios de inclusão... 34
2.4.5 Critérios de exclusão... 35
2.4.6 Seleção dos sujeitos... 35
2.4.6.1 Recrutamento... 35
2.4.6.2 Contato inicial e seleção dos participantes... 35
2.4.7 Instrumento de medidas e procedimentos... 36
2.4.7.1 Avaliação do nível socioeconômico... 38
2.4.7.2 Avaliação das medidas antropométricas... ... 39
2.4.7.3 Avaliação dos volumes e capacidades pulmonares... 39
2.4.7.4 Avaliação do controle da asma... 41
2.4.7.5 Avaliação da qualidade de vida relacionada a saúde... 42
2.4.7.5.1 PedsQLTM Asthma Module Short Form 22……….. 42
2.4.7.5.2 Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ)……… 43
2.4.7.5.3 PedsQLTM Asthma Module... 43
2.4.8 Avaliação dos indicadores psicométricos……….. 44
2.5 Análise dos dados………. 44
2.5.1 Validade de conteúdo……… 44 2.5.2 Confiabilidade... 44 2.5.3 Validade de construto... 45 2.5.4 Validade concorrente... 46 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 47 3.1 Artigo 1... 49 3.2 Artigo 2... 59
4 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS... 96 REFERÊNCIAS
ANEXOS APÊNDICES
PREFÁCIO
O presente documento apresenta a tese elaborada pela doutoranda Raquel Emanuele de França Mendes Alves, de acordo com as normas exigidas pelo Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob a orientação da Profa. Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça.
Inicialmente é apresentada a “Introdução” que abrange o referencial teórico e a delimitação do problema da pesquisa, abordando conceitos gerais sobre a asma na infância, a prevalência e seus principais impactos fisiológicos, funcionais e sociais, com maior impacto na qualidade de vida relacionada à saúde. A “Justificativa” ressalta a motivação para a realização desta pesquisa, endossando a importância da prática da Fisioterapia baseada em evidência científica.
Na sequência seguem os demais elementos da tese, contendo os “Objetivos e o detalhamento da “Metodologia”. Com o intuito de responder aos objetivos previamente delineados, encontram-se expostos no tópico “Resultados e Discussão”, dois artigos científicos: o primeiro artigo compreende o processo de tradução e adaptação transcultural da versão brasileira do questionário
PedsQLTM Asthma Module – Short Form 22, o segundo envolve o procedimento de avaliação dos indicadores psicométricos da versão brasileira do PedsQLTM
Asthma Module – Short Form 22. Os artigos foram produzidos atendendo às
normas de cada periódico científico selecionado para submissão.
Em seguida, são apresentadas as conclusões e as considerações finais deste estudo, apontando as principais implicações dos achados, limitações e sugestões para futuras pesquisas. Por fim, encontram-se as referências utilizadas para elaboração da presente tese, as quais foram organizadas e formatadas de acordo com as normas estabelecidas pelo padrão Vancouver, seguida dos anexos e apêndices envolvidos na tese.
LISTA DE ABREVIATURAS
ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa ACT Asthma Control Test
AFE Análise fatorial exploratória ATS American Thoracic Society c-ACT Childhood Asthma Control Test
CCEB Critérios de Classificação Econômica Brasil CCI Correlação de Coeficiente Intraclasse CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CME Comitê Multiprofissional de Especialista
COSMIN COnsesus-based Standards for the selection of health Measurement
INstruments
CVF Capacidade vital forçada
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DISABKIDS Disability Kids
FC Frequência cardíaca
FE Pico de fluxo expiratório
FEF25-75% Fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da CVF
FR Frequência respiratória
ERS European Respiratory Society
GIC Global Index of Change
GINA Global Initiativa for Asthma HIVS Hospital Infantil Varela Santiago IMC Índice de massa corpórea
INMETRO Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial
PA Pressão arterial
PAQLQ Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire
PedsQLTM Pediatric Quality of Life Inventory
PFE Pico de fluxo expiratório
QV Qualidade de Vida
QVRS Qualidade de vida relacionada a saúde
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia SpO2 Saturação Periférica de oxigênio
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
TALE Termo de Assentimento Livre e Esclarecido TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte VEF1 Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Etapas do protocolo de tradução e adaptação transcultural do Instrumento PedsQLTM Asthma Module Short Form 22 (Fonte –Traduzido e
adaptado a partir do fluxograma do Mapi Research Institute)...18 Figura 2: Procedimento para a seleção dos participantes do estudo ... ...21 Figura 3: Procedimento para a coleta dos dados no dia do teste (crianças e adolescentes)...22 Figura 4: Procedimento para a coleta dos dados no dia do teste (pais/responsáveis)...22
RESUMO
Objetivo: Traduzir, adaptar transculturalmente e avaliar os indicadores psicométricos da versão brasileira do PedsQLTM Asthma Module – Short Form
22. Materiais e métodos: Estudo exploratório realizado em 2 etapas: validação
linguística e avaliação dos indicadores psicométricos do instrumento. Foram avaliados: o controle clínico (Childhood Asthma Control Test (c-ACT) e Asthma
Control Test (ACT)); qualidade de vida (Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ)) e espirometria. A viabilidade, confiabilidade e
reprodutibilidade das medidas obtidas com a versão brasileira do instrumento foram avaliadas através do efeito piso e teto, coeficiente Alfa de Cronbach e
teste-reteste, respectivamente. A validade de construto foi avaliada pela análise
fatorial exploratória (AFE) e a concorrente pela correlação entre a versão brasileira adaptada e o PedsQLTM Asthma Module, PAQLQ, c-ACT/ACT e VEF
1
e VEF1/CVF. Resultados: A etapa 1, incluiu 57 participantes (26 pacientes com
idade entre 5 e 18 anos e 31 pais/responsáveis). Todos os itens do questionário se apresentaram claros e compressíveis (concordância variando entre 0,78 e 1,00). No desdobramento cognitivo (n=57), nenhum participante apresentou dificuldade de compreensão. Na etapa 2, participaram 234 indivíduos (117 pacientes entre 2-18 anos e 117 pais/responsáveis). A versão brasileira do instrumento apresentou consistência interna de 0,83 e 0.77 para a versão das crianças/adolescentes e pais/responsáveis, respectivamente. Na sua estrutura foram pré-determinados 03 fatores seguidos de rotação ortogonal (Varimax) para cada domínio (sintomas da asma e problemas de tratamento) nas versões crianças/adolescentes e pais/responsáveis às quais explicaram variância total acumulada adequadas. Os principais indicadores de QVRS de crianças/adolescentes com asma foram os relacionados à falta de ar, função emocional e dificuldades de adesão ao tratamento. Conclusão: A versão brasileira do questionário PedsQLTM Asthma Module SF22 fornece medidas
válidas e confiáveis na avaliação da QVRS de crianças/ adolescentes com asma.
Palavras-chave: Adolescente, Asma, Criança, Estudos de Validação, Psicometria, Qualidade de vida.
ABSTRACT
Objectives: To translate, transculturally adapt and evaluate the psychometric indicators of the Brazilian version of the PedsQLTM Asthma Module - Short Form
22. Materials and methods: An exploratory study carried out in two stages: linguistic validation and evaluation of the psychometric indicators of the instrument. Clinical control (Childhood Asthma Control Test (c-ACT) and Asthma Control Test (ACT)); health-related quality of life (HRQOL) (Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) e PedsQLTM Asthma Module) and
spirometry were used for evaluation. The feasibility, reliability, and reproducibility of the measurements obtained with the Brazilian version of the instrument were evaluated through the floor and ceiling effect, Cronbach's alpha coefficient and test-retest (subgroups "with change" and "without change"), respectively. The construct validity was evaluated by the exploratory factorial analysis (EFA) and the concurrent by the correlation between the adapted Brazilian version and PedsQLTM Asthma Module, PAQLQ, c-ACT/ACT and FEV
1 and FEV1/FVC. Results: The first step included 57 participants (26 patients between 5 to 18 years and 31 parents/guardians). All items of the questionnaire were clear and understandable (agreement ranging from 0.78 to 1.00). In the pre-test (n = 57), no participants had difficulty understanding. In the second step participated 234 individuals, of which 117 were patients between 2 to 18 years and 117 parents/guardians. The Brazilian version of the instrument had an internal consistency of 0.83 and 0.77 for the version of children/adolescents and parents/guardians, respectively. In its structure were pre-determined 03 factors of orthogonal rotation (varimax) were identified for each domain (asthma symptoms and treatment problems) in the children/adolescents and parents/guardians’ versions to which they explained an adequate cumulative total variance. The main HRQOL indicators of children/adolescents with asthma were those related to shortness of breath, emotional function and difficulties in adhering to treatment. Conclusion: The Brazilian version of the PedsQLTM
Asthma Module SF22 questionnaire was able to provide valid and reliable measures for the assessment of the HRQOL of children/adolescents with asthma.
xvi i
Key words: Adolescent, Asthma, Child, Validation Studies, Psychometrics, Quality of life.
A asma é uma doença crônica de grande prevalência na infância, acometendo crianças de todas as idades, etnias e classes sociais1-3. A crescente
prevalência nas duas últimas décadas e os altos custos de serviços de saúde, com atendimentos de emergência, internações e medicamentos, têm qualificado esta doença como um sério problema de saúde pública mundial4-6.
De acordo com a Global Initiativa for Asthma – GINA7, 50% das pessoas
acometidas pela asma apresentam o início dos sintomas durante a primeira infância. No Brasil, no período compreendido entre janeiro de 2016 a abril de 2017, foram registradas 82.322 internações pacientes pediátricos devido a asma8. Destas internações, 60% envolveram crianças com idade entre 1 e 4
anos de vida (Brasil datasus)8. Em geral, são sintomas respiratórios que
despontam através de episódios recorrentes de sibilância, sensação de aperto no peito, falta de ar e tosse, particularmente pela manhã, ao despertar, e à noite9.
Além dos sintomas característicos, a asma pode trazer impacto emocional, pois dependendo da severidade da doença, o paciente pode apresentar distúrbios afetivos, restrições físicas, sociais, estresse, depressão e distúrbio do sono1,10,11. Estas alterações podem culminar em percepções sociais
negativas que acabam repercutindo negativamente na qualidade de vida (QV) da criança e do adolescente, com consequentes alterações na sua dinâmica familiar e social11,12.
Desta forma, avaliar a repercussão que a doença e/ou seu tratamento podem provocar no grau de bem-estar, no estilo de vida, bem como no equilíbrio psicológico, vem demonstrando, quando vinculada ao tratamento clínico, uma alternativa para a melhora da assistência à saúde11. Conhecida como Qualidade
de Vida Relacionada à Saúde (QVRS), a avaliação de tais repercussões se tornou um considerado indicador em pesquisa e avaliação dos serviços de saúde, bem como em testes clínicos e estratégias de melhoria na prática clínica, principalmente quando relacionada às doenças crônicas11,13.
Por muito tempo, a avaliação da QVRS de crianças e adolescentes com asma, foi baseada nas discussões com os pais e em avaliações objetivas focadas nos sintomas respiratórios, na análise da função pulmonar, na necessidade de medicação e na medida convencional da gravidade da doença11,14. No entanto,
fraca com a visão da criança e do adolescente, frente às suas funções diárias9.
Assim, esta forma de avaliação da QV vem sendo substituída por entrevistas diretas, que permitem a partir do relato do indivíduo, explorar o efeito de determinadas doenças sobre aspectos como: disfunção, desconfortos físicos e emocionais11,15,16.
Comumente, os instrumentos utilizados para avaliar a QV, em especial a QVRS, são questionários que podem ser aplicados de modo auto administrados ou por meio de entrevistas por profissionais da área de saúde, devidamente treinados 17. Estes são divididos em genéricos, que avaliam o indivíduo de
maneira geral, e específicos, que avaliam o impacto que determinada doença causa na QV do sujeito11,17.
Tão importante quanto ao tipo e a forma de administração do questionário é a certificação de que o instrumento escolhido passou pelo processo adequado de tradução local e adaptação cultural para o idioma da população a ser estudada17,18. Além disso, é interessante certificar que o instrumento eleito
passou pelo processo de validação de campo, procedimento que permite que os pesquisadores determinem as propriedades psicométricas, a aceitabilidade do instrumento e a sua aplicabilidade geral para outros grupos ou subgrupos culturais17. Contudo, os atuais instrumentos disponíveis para a avaliação da QV
da população pediátrica brasileira, foram desenvolvidos em outros países, sobretudo Estados Unidos11,19. Desta forma, para que os resultados obtidos com
a versão traduzida e adaptada do instrumento eleito, sejam válidos, confiáveis e idealmente comparáveis entre as populações, o emprego de uma metodologia padronizada deve ser considerado11,19.
Para tanto, existem instituições vinculadas ao processo de validação de instrumentos. Estas reúnem especialistas em orientação de processos de validação linguística, com experiências em adaptações transculturais de questionários relacionados à saúde11. Dentre estas, encontra-se o Mapi Research Institute, centro francês sem fins lucrativos, líder na disseminação de
informações sobre a avaliação de resultados clínicos para a comunidade científica20.
Em meio aos instrumentos específicos para avaliar a QVRS de crianças e adolescentes asmáticos, há cerca de 15 questionários específicos. No entanto, apenas 3 apresentam maior número de versões e adaptações culturais em diversas línguas, conferindo assim, uma maior predominância nas publicações11. São eles: Disability Kids (DISABKIDS); Pediatric Quality of Life
Inventory Asthma Module (PedsQLTM 3.0- Asthma Module) e o Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) 11. Dentre eles, apenas o DISABKIDS não
se encontra na base de dados do Mapi Research Institute21.
O DISABKIDS em sua origem é em instrumento genérico, desenvolvido em cooperação entre sete países Europeus, para avaliar a QVRS de crianças (4-7 anos) e adolescentes (8-16 anos) 22. No entanto, o foco destes autores
residia na avaliação da QVRS em sete condições crônicas especificas de saúde, entre elas a asma. O DISABKIDS modulo asma, envolve 11 itens distribuídos em 2 domínios: o domínio impacto (6 itens) e o domínio preocupação (5 itens). Diferentemente da versão específica, a faixa etária de abrangência da versão modulo asma, contempla apenas a avaliação da QVRS de crianças e adolescentes, com 8 a 16 anos11,22.
O PAQLQ, o mais antigo dos instrumentos, foi desenvolvido no Canadá23
para avaliar a QVRS de crianças e adolescentes de 7 a 17 anos, e envolve 23 itens distribuídos em três domínios: limitação de atividade, sintomas e função emocional11. A primeira versão para crianças e adolescentes brasileiros, de 7 a
17 anos, foi realizada em 2005 por La Scala et al16, no entanto, a determinação
das propriedades psicométricas da versão oficial na língua português/Brasil e a adequação do instrumento ao contexto da população pediátrica brasileira foi realizada em Porto Alegre, no ano de 2010, com 125 participantes com asma com idade entre 8 a 17 anos17.
Entretanto, embora o PAQLQ seja o instrumento específico mais utilizado em estudos brasileiros11, há discussões interessantes em relação a sua
utilização. Estudo realizado em Recife, avaliando a QV de crianças e adolescentes com asma, com idade entre 7 e 19 anos, concluiu que o PAQLQ não foi bem compreendido pela população estudada, possivelmente por questões culturais relacionadas ao entendimento da linguagem e alfabetização da criança9. Problema semelhante foi encontrado no próprio estudo de
adaptação e validação de campo do PAQLQ no Brasil16. Nele, os autores
apontaram problemas na aplicação do instrumento para as crianças com idades entre 7 e 8 anos e/ou com baixo nível sócio econômico, uma vez que as mesmas tiveram dificuldades para entender alguns significados de expressões como “desconfortável”, “frustrado” e “moderadamente” 9,16.
Em estudos realizados no Canadá por Juniper et al23, em Singapura por
Elizabeth et al24, e na Itália por Ricci et al25, as expressões “última semana”,
foram de difícil compreensão paras as crianças de 7 anos, sendo necessário a explicação do termo pelos pesquisadores26. Ainda, no estudo realizado por
Elizabeth et al24, foi apontado que a linguagem utilizada para pontuar as
respostas, pode ter contribuído para algumas dificuldades de validação, uma vez que crianças de 7 anos tiveram dificuldades para distinguir as expressões “bastante incomodado”, “mais ou menos incomodado” e “um pouco incomodado”
26.
Outra limitação levantada por alguns autores24,27,28, é o fato do
instrumento PAQLQ ter uma única versão escrita para faixas etárias tão discrepantes26. Segundo Badia et al28, cada faixa etária apresenta suas
particularidades: crianças em idade pré-escolar a função mais importante é brincar, na fase escolar as funções ligadas a escola são as mais importantes e na adolescência são as atividades sociais que têm maiores relevâncias26-28.
Ainda, cada faixa etária apresenta linguagem própria e fases diferentes do desenvolvimento cognitivo, consequentemente com alcances diferentes de compreensão em relação a cada pergunta28,29. Isso determina que perguntas
dirigidas a crianças em idade escolar, tenham menor grau de complexidade àquelas dirigidas aos adolescentes26,28. Sendo assim, um instrumento ideal seria
aquele que considerasse as peculiaridades de cada faixa etária sem perder as características do questionário26,28, 30.
O questionário PedsQLTM Asthma Module, desenvolvido nos Estados
Unidos31, para avaliar a QVRS de crianças e adolescentes com asma, com idade
entre 2 a 18 anos é um instrumento que leva em consideração os aspectos relacionados à idade das criança e adolescentes avaliados. Diferentemente dos demais instrumentos anteriormente citados, o instrumento PedsQLTM 3.0 Asthma
Module se apresenta em sete versões: 3 versões para crianças e
adolescentes com faixas etárias de 5-7 anos, 8-12 anos e de 13-18 anos e 4 versões específicas para serem respondidas pelos pais ou responsáveis das crianças e adolescentes com faixas etárias de 2-4 anos, 5-7 anos, 8-12 anos e de 13-18 anos. Este instrumento possui 28 itens distribuídos em 4 domínios: sintomas da asma (11 itens), problemas de tratamento (11 itens), preocupação (3 itens) e comunicação (3 itens) 11,31.
O PedsQLTM Asthma Module, é um modulo específico de um projeto maior, desenvolvido há mais de quinze anos por Varni et al32. O primeiro
instrumento elaborado foi PedsQLTM Genéric Core Scale, questionário genérico
para avaliação da QV de crianças e adolescentes saudáveis e com doenças crônicas ou agudas. Atualmente o projeto PedsQL envolve mais de 40 instrumentos de avaliação de QV, além de ferramentas específicas para avaliação de aspectos importantes para este desfecho, como por exemplo, a satisfação com a saúde e o impacto familiar32.
Alguns instrumentos do PedsQLTM apresentam-se também na versão
curta, forma muitas vezes mais viável na prática clínica por reduzir o tempo de resposta e tempo de coleta dos dados, além de apresentar propriedades psicométricas aceitáveis32,33. Dentre as versões curtas o módulo PedsQLTM
Asthma Module – Short Form 22 ainda não foi traduzido e adaptado para a
população pediátrica brasileira21.
Estudo americano (EUA) realizado por Chan et al33, para a validação das
versões curtas do PedsQLTM Generic Core Scale e o PedsQLTM Asthma Module, demostrou melhor confiabilidade e validade destes instrumentos em relação as suas versões completas, indicando ser adequados para estudos de investigação clínica de crianças com asma33. Ainda, segundo Klatchoian et al13, a facilidade
de uso, a forma de avaliação sem a necessidade de utilização de manuais extensos e software proprietário, viabiliza consideravelmente a utilização destas ferramentas para a avaliação de QVRS na prática clínica diária, bem como na pesquisa clínica, principalmente na esfera da saúde pública13.
Diante do exposto, considerando a crescente integração entre a avaliação clínica na asma e as medidas de QVRS, além da inexistência de versões curtas de instrumentos específicos para avaliar da QVRS de crianças e adolescentes
brasileiros, que considere as diferentes fases do desenvolvimento cognitivo, o propósito do presente estudo foi realizar a tradução, adaptação transcultural e a avaliação dos indicadores psicométricas do questionário PedsQLTM Asthma
Module - Short Form 22.
1.1. Justificativa
Novas abordagens no manejo e controle da asma vêm permitindo aos pacientes com asma uma melhora no prognóstico. No entanto, tão importante quanto aumentar a sobrevida destes pacientes, é a garantia de uma melhora na qualidade dos anos a serem vividos.
Estudos prévios vêm demostrando que a percepção do paciente com asma frente à sua qualidade de vida relacionada à sua doença, aos sintomas e ao estado biopsicossocial, é um componente essencial na adesão ao tratamento, na avaliação da terapêutica eletiva e consequentemente no controle da doença. Apesar de na literatura mundial existir um número considerável de instrumentos validados para medir o desfecho QV em crianças e adolescentes com asma, este estão disponíveis quase em sua maioria em inglês.
No Brasil, a literatura mostra o uso difundido de apenas um instrumento, o Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ). No entanto, o PAQLQ apresenta uma versão única para uma ampla faixa etária, sem considerar o fato de que o impacto da asma na QV do indivíduo pode mudar de acordo com as fases da vida. No desenvolvimento infanto juvenil diferentes atividades fazem parte do cotidiano nas diferentes fases da vida, desde a fase pré-escolar à adolescência.
Assim, partindo do pressuposto que a avaliação da QV de crianças e adolescentes com asma é essencial para a avaliação do sucesso da intervenção aplicada e para o controle da doença; e ainda, a inexistência de um instrumento específico para cada faixa etária, que avalie a QV considerando as diferenças cognitivas e a realização de atividades diferentes, inerentes a cada fase da vida da criança, este estudo se propõe a realizar a tradução, adaptação transcultural
e validação psicométrica do questionário PedsQLTM Asthma Module Short Form
22, para a língua portuguesa/Brasil.
A opção por este instrumento foi instigada pela possibilidade de preencher uma lacuna no que compete à avaliação da QVRS de crianças com 2 a 4 anos e adolescentes maiores de 17 anos. Outro aspecto foi a possibilidade de realizar uma avaliação da QV, sob a ótica das crianças e adolescentes com asma e ainda, sob o ponto de vista dos seus pais/responsáveis, utilizando uma mesma metodologia de avaliação, incluindo os mesmos pontos de corte.
O mesmo seguirá um protocolo específico (“Mapi Research Institute”) o que assegura a utilização de uma única metodologia para a tradução e adaptação transcultural deste instrumento em diversos países.
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo geral
Traduzir, adaptar transculturalmente e avaliar os indicadores psicométricos da versão brasileira do instrumento PedsQLTM Asthma
Module – Short Form 22.
1.2.2 Objetivos específicos
Artigo 1 - PedsQLTM Asthma Module – Short Form 22: tradução e adaptação
cultural para o português falado no Brasil.
Avaliar a equivalência conceitual, semântica, idiomática e cultural da versão adaptada ao português/Brasil do questionário PedsQLTM Asthma
Module – Short Form 22;
Artigo 2 – PedsQLTM Asthma Module – Short Form 22: avaliação dos indicadores psicométricos da versão brasileira.
Avaliar a confiabilidade da versão adaptada ao português/Brasil do questionário PedsQLTM Asthma Module – Short Form 22, verificando a reprodutibilidade, consistência interna dos itens e confiabilidade teste-reteste;
Investigar a estrutura fatorial da versão adaptada ao português/Brasil do questionário PedsQLTM Asthma Module – Short Form 22;
Avaliação da validade de construto e da validade concorrente da versão adaptada ao português/Brasil do questionário PedsQLTM Asthma Module
– Short Form 22;
1.3 Hipótese
Espera-se que a tradução e adaptação transcultural do questionário PedsQLTM
Asthma Module – Short Form 22 para a língua portuguesa apresente indicadores
psicométricos adequados para a avaliação da qualidade de vida relacionada a saúde de crianças e adolescentes brasileiros com asma
2.1 Aspectos éticos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN), conforme o parecer nº 1.959.570 (Apêndice 1), de acordo com as diretrizes das Resoluções 466/12 e 510/16 do Conselho Nacional de Saúde.
Todos participantes receberam esclarecimentos sobre os objetivos, justificativa, riscos, benefícios e procedimentos, considerando a metodologia do estudo. Além disso, foram assegurados quanto a não obrigatoriedade de participação da pesquisa, bem como o anonimato da identidade, a confidencialidade dos dados registrados e o seu direito de recusar em participar da pesquisa ou retirar o seu consentimento em qualquer momento, sem ônus pessoal.
Para a participação do processo de validação linguística, os tradutores e especialistas (juízes no consenso) foram solicitados a assinarem voluntariamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para assegurar sua concordância em participar do estudo (Apêndice 2 e 3).
Para participarem do estudo e dar início a coleta dos dados, os pais/responsáveis assinaram voluntariamente o TCLE (Apêndice 4) e as crianças e os adolescente expressaram sua concordância assinando o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE) (Apêndice 5).
2.2. Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo metodológico exploratório e psicométrico, que envolveu o processo de tradução, adaptação transcultural e avaliação dos indicadores psicométricos da versão brasileira do questionário PedsQLTM
Asthma Module Short Form 22 (Anexo 1).
Este estudo foi dividido em duas fases (Figura 1): 1ª Fase – Validação Linguística: onde foi realizada a tradução e adaptação transcultural do instrumento PedsQLTM Asthma Module Short Form 22 para a língua portuguesa;
2ª Fase – Avaliação dos indicadores psicométricos validade e confiabilidade, que ocorreu por meio da avaliação de campo da versão brasileira do instrumento
PedsQLTM Asthma Module Short Form 22 com crianças e adolescentes com asma.
Para tanto, respeitando-se os direitos autorais, foi solicitado ao autor principal da versão original do instrumento e ao Mapi Resacrch Institute a anuência para o desenvolvimento da versão adaptada do referido instrumento ao contexto cultural brasileiro (Apêndice 6).
2.3. Primeira fase: validação linguística
Esta fase envolveu 4 etapas: tradução, tradução reversa, revisão pelo comitê multiprofissional de especialistas e desdobramento cognitivo. O planejamento e execução destas etapas seguiram as diretrizes metodológicas estabelecidas pelo Mapi Research Institute34, pelo COSMIN35, como também as
diretrizes comumente utilizadas em protocolos internacionais através das
guidelines propostos por Guillemin et al.36, Beaton et al.37 (Figura 1).
2.3.1. Etapa 1 – Tradução
A tradução foi realizada de forma independente por dois tradutores, nativos do Brasil e fluentes na língua inglesa, sendo um especialista da área e ciente dos objetivos do questionário e o outro não especialista e sem conhecimentos sobre o questionário, sendo assim, considerado um representante da utilização popular do idioma.
Uma vez disponíveis as versões traduzidas (1 e 2) do instrumento original, foi realizada uma reunião de consenso envolvendo um comitê revisor, composto por ambos os tradutores e o pesquisador responsável pelo estudo. O objetivo foi discutir as diferenças, item a item, entre as versões e assim criar uma versão consensual da tradução (Versão 1) com suas instruções e opções de respostas37. Nesta etapa, a ênfase foi estabelecida para a tradução conceitual
dos termos, buscando uma linguagem coloquial e de fácil compreensão, conceitualmente equivalente à versão original34,36,37.
Após a realizações dos ajustes sugeridos pelo comitê revisor, foi elaborado um relatório em inglês delineando a forma como foi realizada a primeira versão dos itens, das instruções e opções de resposta do questionário
original, bem como as questões discutidas durante este processo. Tal relatório, juntamente com Versão 1, foi encaminhado ao autor principal da versão original do instrumento para revisão, comentários e possíveis sugestões34. Com a
obtenção da aprovação do autor principal da versão original, foi finalizada a primeira versão em português do instrumento original (Versão 1).
2.3.2. Etapa 2 – Tradução reversa (black translation)
Nesta etapa, a Versão 1 foi traduzida da língua-alvo (português/Brasil) para a língua de origem (inglês)34. Para tanto, dois tradutores bilíngues, nativos
da língua inglesa e fluentes na língua portuguesa, realizaram a tradução reversa (1 e 2) de forma independente, desconhecendo o propósito do instrumento e sem qualquer contato prévio com a versão original do mesmo34,36,37. O objetivo desta
etapa compreendeu a realização de uma tradução literal para verificar se a versão traduzida para o português refletiu o mesmo conteúdo da versão original36,38.
Após a realização das traduções reversas, o pesquisador principal se reuniu com os tradutores envolvidos nesta etapa e com o comitê de revisores, com o objetivo detectar erros de significado e conceitos não equivalentes entre as duas traduções reversas do instrumento. Depois do registro de todas modificações e ajustes sugeridos nesse processo, bem como o consenso entre as traduções reversas, foi desenvolvida a versão com a tradução reversa consensual (Versão 2).
Por fim, foi elaborado um relatório em inglês delineando a forma como foi realizada esta etapa. Este, juntamente com Versão 2, foi encaminhado ao autor principal da versão original do instrumento para revisão, comentários e possíveis sugestões34.
2.3.3. Etapa 3 - Revisão pelo comitê multiprofissional de especialistas
Esta etapa envolveu o processo de validade de conteúdo, que por meio da técnica Painel de Especialista39, buscou assegurar que a versão traduzida ao
ser comparada com a versão original, apresentaria equivalência semântica, idiomática e contextual36,38. Para tanto, foi criado um comitê multiprofissional de
Especialistas, composto por 6 conhecedores da área: 2 médicas pediatras, 1 médica pneumologista pediatra, 2 fisioterapeutas com experiência e atuação na asma pediátrica37.
A análise da concordância ocorreu por meio do Método Delphi, na qual foram realizadas rodadas de avaliação individual e secreta40, utilizando uma
plataforma virtual, SurveyMonkey® (Apêndice 7). Após a apreciação, os dados quantitativos e qualitativos foram analisados e apresentados novamente ao CME.
Para minimizar a subjetividade comumente encontrada nesta etapa, a avaliação de concordância foi realizada por meio de uma escala dicotômica, sendo (0) indicando ausência total de concordância e (1) indicando a concordância total42. Com o julgamento, os participantes do CME pontuaram
cada item do instrumento, considerando a clareza e concordância quanto à adequação dos itens ao contexto cultural. O grau de concordância entre os especialistas foi calculado através do método Porcentagem de Concordância43,
onde os itens que apresentassem concordância inferior a 0,78 seriam novamente analisados (2ª rodada) a fim de se obter um consenso, para modificar ou substituir os itens43.
Ao final da apreciação pelo CME e chegando a um consenso entre os especialistas, o instrumento traduzido e adaptado foi encaminhado ao autor da versão original para apreciação de possíveis mal-entendidos, imprecisões e aprovação. Uma vez aprovada, a versão pré-final foi submetida à um professor revisor da língua portuguesa, para verificar a adequação dos itens à norma culta padrão da língua, e em seguida foi submetida ao desdobramento cognitivo na população alvo.
2.3.4. Etapa 4 – Desdobramento cognitivo
Nesta última etapa do processo de validação linguística, a versão pré-final foi testada em uma amostra de 57 participantes, incluindo crianças/adolescentes com asma e seus pais/responsáveis. O tamanho da amostra para esta fase foi definida de acordo com metodologia do Mapi Research Institute34.
O questionário foi aplicado no formato de entrevista, onde cada participante foi questionado quanto à compreensão e clareza de cada item. Para evitar problemas de comunicação durante a aplicação do questionário, o entrevistador foi devidamente treinado e instruído para apenas ler as questões para os participantes, sem explicá-las, podendo apenas repetir a leitura se necessário.
No decorrer da entrevista, caso o entrevistador verificasse algum problema quanto a clareza de qualquer um dos itens, poderia propor e testar novas alternativas, assim como também poderia incentivar o participante a sugerir possíveis modificações com o intuito de tornar o item mais claro e compreensível42.
A avaliação da compreensão foi realizada através de um Instrumento de Registro do Desdobramento cognitivo que por meio de uma escala dicotômica, avaliou a clareza e compreensão dos itens. Caso um item apresentasse entendimento menor que 90%, as etapas 3 e 4 do protocolo seriam refeitas, objetivando atingir maior nível de clareza do instrumento. Nesta etapa, foi determinado que apenas 10% dos participantes apresentassem alguma dificuldade de compreensão dos itens44.
Ao final desta etapa, foi elaborado um relatório em inglês, delineando o número de entrevistados, a idade do indivíduo, o tempo que levou para a aplicação do instrumento, as dificuldades encontradas e as soluções sugeridas. Este foi encaminhado ao autor principal da versão original, em conjunto com a versão final do instrumento, para aprovação final do processo metodológico realizado34.
A Figura 1 sumariza todas etapas ocorridas durante a fase de Validação Linguística.
Figura 1: Etapas do protocolo de tradução e adaptação transcultural do Instrumento PedsQLTM Asthma Module Short Form 22(Fonte –Traduzido e
adaptado a partir do fluxograma do Mapi Research Institute.)
2.4 Segunda fase: avaliação das propriedades psicométricas
Após a elaboração da versão adaptada transculturalmente ao português brasileiro do instrumento PedsQLTM Module Asthma SF-22, foi realizada a análise e avaliação dos indicadores psicométricos do instrumento com crianças e adolescentes com asma bem como também com os seus pais/responsáveis
O desenho do estudo de campo seguiu os delineamentos metodológicos descritos no estudo original33 e no estudo de validação da versão
português/Brasil do PAQLQ17.
2.4.1. Local de realização
A pesquisa foi realizada no Laboratório de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia Respiratória do Departamento de Fisioterapia da UFRN.
2.4.2. População
Foi composta por crianças e adolescentes com diagnóstico clínico de asma segundo os critérios estabelecidos pela Global Initiative for Asthma7, com idade entre 2 e 18 anos.
2.4.3. Cálculo amostral e amostra
De acordo com Hair Jr et al.45, não há um cálculo amostral específico para
estudos metodológicos de validação, entretanto, recomenda-se de 5 a 10 participantes para cada questão a ser validada. Desta forma, visto que o instrumento adaptado é composto por 22 questões, teríamos uma amostra entre 110 e 220 indivíduos avaliados.
O método de seleção da amostra foi por amostragem não probabilística por conveniência. Por se tratar de instrumento que avalia a QV sob a ótica das crianças e dos adolescentes, como também sob a ótica dos seus pais/responsáveis, estes últimos também fizeram parte da amostra.
2.4.4 Critérios de inclusão
Foram considerados elegíveis para o estudo crianças e adolescentes, de ambos os sexos, com idade entre 2 e 18 anos, com diagnóstico clínico de asma
que não apresentassem doenças respiratórias associadas, histórico de cirurgias torácicas ou abdominais recentes assim como também infecção respiratória aguda nas últimas duas semanas ao início da coleta, bem como seus pais/responsáveis. As mesmas teriam que assinar o TALE após ter sido fornecido o consentimento de seus pais/responsáveis.
As crianças e os adolescentes não poderiam apresentar outras doenças que pudessem comprometer sua QV: doenças respiratórias associadas como fibrose cística, bronquiectasia, tuberculose pulmonar; hemoptise; descolamento da retina; crise hipertensiva46; cardiopatia congênita; edema pulmonar, histórico
de cirurgias torácicas; infecções pulmonares de repetição e uso de corticosteroides sistêmicos nas duas últimas semanas prévias ao estudo16,46-48.
2.4.5. Critérios de exclusão
Poderiam ser excluídas as crianças e os adolescentes que se mostrassem incapazes de realizar algum dos procedimentos necessários; que faltassem às coletas durante o período pré-definido; que apresentassem algum sintoma agudo do trato respiratório durante a coleta. Também poderiam ser excluídas crianças, adolescentes, bem como os pais e/ou responsáveis, que desistissem de participar da pesquisa, a qualquer momento da coleta dos dados16,49.
2.4.6. Seleção dos sujeitos
2.4.6.1. Recrutamento
A abordagem dos participantes foi realizada em um hospital de referência no tratamento da asma localizado no município de Natal – RN a partir da obtenção da anuência deste local (Apêndice 9). A solicitação desta anuência foi realizada mediante a apresentação do projeto e esclarecimento dos objetivos, importância e procedimentos metodológicos que seriam realizados.
Após aprovação do CEP e finalizada a etapa de tradução e adaptação transcultural, foi realizada abordagem dos médicos pediatras e pneumologistas com objetivo de solicitar o encaminhamento dos pacientes considerados elegíveis para o estudo.
2.4.6.2 Contato inicial e seleção dos participantes
No momento da consulta ambulatorial, os médicos (pediatras e pneumologistas) entregaram um envelope destinado aos pais/responsáveis contendo uma carta de apresentação do estudo, com telefone para agendamento do horário com a pesquisadora do estudo (Apêndice 10).
O primeiro contato entre o pesquisador e o participante foi realizado por telefone. Neste momento, os responsáveis tiveram suas dúvidas esclarecidas e receberam informações quanto às recomendações necessárias para o dia da avaliação, onde seria realizada a espirometria. As recomendações dadas foram: suspender o uso de broncodilatadores por no mínimo 12 horas antes do início
da avaliação, não realizar refeições volumosas antes do procedimento e não tomar café ou chá anteriormente ao procedimento46.
O segundo contato foi presencial, realizado em data e horário previamente marcados, no Laboratório de Avaliação e Intervenção Respiratória - LAIR, localizado no Departamento de Fisioterapia da UFRN. Este momento incluiu a apresentação do TCLE e o TALE, e só a partir da assinatura e concordância destes termos, foram realizados os procedimentos referentes à coleta dos dados.
As etapas que compõem o contato inicial e seleção dos sujeitos estão expostas no fluxograma abaixo (Figura 2)
Figura 2: Procedimento para a seleção dos participantes do estudo.
2.4.7. Instrumentos de medidas e procedimentos
Foi realizado um treinamento com a equipe de pesquisadores previamente ao início da coleta de dados, com o objetivo de assegurar a aplicabilidade dos instrumentos. Os questionários foram administrados pelo menos pesquisador.
Para registro das informações, foi utilizada uma Ficha de Dados Sociodemográficos e Avaliação Pneumofuncional (Apêndice 11) dividida em
campos para coleta de informações pessoais (nome, sexo, data de nascimento, idade, hábitos de vida, nível de escolaridade do responsável e da criança/adolescente), questionário socioeconômico, medidas antropométricas, e avaliação dos volumes e capacidades pulmonares, obtida através da espirometria.
Após à coleta de informações, os pais/responsáveis foram entrevistados por um pesquisador treinado utilizando os questionários de qualidade de vida e controle clínico da asma: PedsQLTM Asthma Module Short Form 22 adaptado (Anexo 1), PedsQLTM Asthma Module (Anexo 2) Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) (Anexo 3) e dependendo da idade, o Childhoold Asthma Control Test (c-ACT) (Anexo 4) ou Asthma Control Test (ACT) (Anexo 5). Os
pais/responsáveis serão entrevistados com os questionários: PedsQLTM Asthma Module Short Form 22 adaptado ao português/Brasil, o PedsQLTM Asthma
Module o C-ACT.
As figuras 3 e 4 resumem, respectivamente, os procedimentos de coleta de dados e os instrumentos utilizados com as crianças/adolescentes e com os pais/responsáveis no dia do teste.
Figura 3: Procedimento para a coleta dos dados no dia do teste (crianças e adolescentes)
Figura 4: Procedimento para a coleta dos dados no dia do teste (pais/responsáveis)
Os instrumentos foram administrados através de entrevistas padronizadas em dois momentos distintos (teste-reteste), com um intervalo de 15 a 60 dias50.
Para o segundo momento serão escolhidos aleatoriamente 45 indivíduos que concordarem em responder os questionários pela segunda vez50.
Após o preenchimento da versão brasileira do PedsQLTM Asthma Module
Short Form 22 no dia do reteste, foi aplicado a versão modificada do Global Index of Change (GIC) para avaliar a mudança geral entre o teste-reteste. Este
instrumento é composto por uma única pergunta sobre o estado da doença em comparação ao teste anterior. Este dispõe de 7 opções de resposta numa escala de Likert – variando entre 1 (“muito melhor”), 4 (“mais ou menos igual”) e 7 (“muito pior”). Os indivíduos que indicaram melhora ou piora entre o teste-reteste foram subdivididos no grupo “com mudanças” e os indivíduos que não perceberem mudanças entre o teste-reteste, fará parte do subgrupo “sem
mudanças”17 (Anexo 6).
2.4.7.1 Avaliação do nível socioeconômico
Para avaliar o nível socioeconômico, foram utilizados os critérios brasileiros baseados no questionário da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)17 (Anexo 7).
A obtenção dos escores se dá através da combinação de informações educacionais (grau de instrução do chefe da família) e econômicas (relacionada a posse de itens como automóvel, geladeira, televisão em cores, etc.), podendo
variar de 0 (categoria socioeconômica E) a 46 pontos (categoria socioeconômica A1). De acordo com os escores, os critérios da ABEP identificam 6 categorias socioeconômicas: A, B1, B2, C1, C2 e D-E51.
2.4.7.2 Avaliação das medidas antropométricas
Os dados antropométricos, estatura e peso corporal, foram mensurados utilizando uma balança digital G-Tech Glass 3S (Accumed, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), devidamente calibrada pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO). A pesagem foi realizada com o participante vestindo roupas leves e descalço na posição ortostática. Para mensurar a estatura, o indivíduo foi solicitado a manter as panturrilhas, nádegas, dorso e região occipital em contato com a régua antropométrica, em postura ereta, cabeça alinhada pelo examinador.
O crescimento e o estado nutricional das crianças e dos adolescentes foram avaliados utilizando o software da Organização Mundial da Saúde WHO Anthro Plus52, o qual, após a introdução dos dados: nome, data de nascimento,
sexo, peso e altura, fornecerá automaticamente a classificação nutricional da seguinte forma53:
Percentil inferior a 3 – baixo peso;
Percentil igual a 3 e inferior a 85 – peso saudável (eutrófico);
Percentil igual a 85 e inferior a 97 – sobrepeso;
Igual ou acima do percentil 97 – obesidade.
2.4.7.3 Avaliação dos volumes e capacidades pulmonares
A avaliação dos volumes e capacidades pulmonares foi realizada utilizando um espirômetro portátil digital KOKO® (Longmont, Estados Unidos da América), seguindo as recomendações da American Thoracic Society (ATS)/European Respiratory Society (ERS)54.
A calibração manual do equipamento era realizada no local do exame antes e a cada cinco testes, seguindo as instruções do fabricante e utilizando uma seringa de 3 litros (Vitalograph, Buckingham, Inglaterra). Acoplado ao
aparelho foi utilizado um bocal descartável e um filtro bactericida (MicroGard 36-MGF1100) que foi trocado e descartado entre cada participante.
Antes de iniciar o teste, os participantes foram instruídos sobre todos os procedimentos. Os participantes permaneciam sentados e foram solicitados a manter a cabeça em posição neutra. Para evitar escape de ar, durante as medições, o participante utilizou um clipe nasal e foi orientado a ajustar adequadamente os lábios ao redor do bocal. Para facilitar a compreensão e incentivo, o espirômetro forneceu feedback visual e o pesquisador forneceu
feedback auditivo.
Durante o teste, o participante era inicialmente instruído a inspirar profundamente até o máximo possível, realizar uma pausa mínima (1-2 segundos) e depois soprar com o máximo esforço e continuar com exalação máxima até o final do teste. Para a manobra ser considerada válida, não poderia apresentar artefatos, como tosse no primeiro segundo vazamento, obstrução do bocal, manobra de valsalva, fechamento da glote, hesitação durante a manobra ou presença de nova inspiração durante a manobra54.
Para realização da espirometria, foram considerados os participantes com idade superior a 5 anos55. Para crianças com 5 e 6 anos de idade a curva
fluxo-volume deveria mostrar aumento rápido até o pico de fluxo, com fluxo-volume retro-extrapolado menor ou igual a 80mL ou menor que 12,5% da capacidade vital forçada (CVF). Foram realizadas no mínimo 3 manobras (com 1 minuto de descanso entre elas), sem restrição do número máximo de manobras, contando que forneçam 2 medidas aceitáveis, em que as duas maiores VEF1 e CVF não poderiam diferir mais do que 0,1L ou de 10%56.
As crianças e adolescentes com idade superior a 7 anos deveriam realizar uma curva volume-tempo sem mudança no volume maior/igual a 0,025L durante o último segundo (platô); uma duração satisfatória do teste (em geral 3 segundos em crianças até 10 anos e 6 segundos em maiores de 10 anos); e para assegurar que o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foi
realizado em uma curva com máximo esforço, o volume retro-extrapolado deveria ser de 5% da capacidade vital forçada (CVF) ou 0,150L, o que for maior. Na referida faixa etária, foram realizadas no mínimo 3 e no máximo 8 manobras
(com intervalo de 1 minuto entre elas) para obtenção de 3 manobras aceitáveis e com diferença máxima de 0,150L (para valores de CVF acima de 1 litro) ou de 0,1L (para valores de CVF menores que 1 litro) entre as duas maiores, sendo escolhida as maiores medidas das duas provas54.
Após cada manobra as curvas fluxo-volume e volume-tempo realizadas em cada esforço máximo eram analisadas. Dentre as curvas aceitáveis e reprodutíveis, foram selecionados os valores do VEF1, da CVF, e do pico de fluxo
expiratório (PFE), que poderiam ser retirados de curvas diferentes54. O valor do
fluxo expiratório forçado entre os 25% e 75% da CVF (FEF25-75%), foi selecionado
da curva com maior soma entre CVF e VEF154.
Os valores obtidos neste estudo foram comparados através dos valores de referência propostos por Mallozi57. Para a análise dos dados, a função
pulmonar foi classificada como adequada quando os valores de VEF1 eram
superiores ao valor predito.
2.4.7.4 Avaliação do controle da asma
O controle da asma dos participantes foi avaliado através da administração aplicação do questionário ACT (Asthma Control Test) que foi desenvolvido inicialmente na língua inglesa por Nathan et al.58 e posteriormente,
validado para crianças59 de 4 a 11 anos e adolescentes47brasileiros.
Os questionários c-ACT59 e o ACT47 são compostos por 7 e 5 itens,
respectivamente, referentes à situação da asma, a limitação de atividades, aos sinais e sintomas.
O questionário c-ACT é composto por uma escala do tipo Likert, de 0 (muito ruim) a 4 (muito boa). Este instrumento apresenta itens respondidos pelas crianças sobre sua percepção do controle da asma, restrições, episódios de tosse e distúrbios noturnos do sono, e itens respondidos pelos pais/responsáveis sobre os sintomas respiratórios. Para a população brasileira, indivíduos com escore menor igual a 19 apresentam asma não controlada59.
O questionário ACT é composto por uma escala do tipo Likert, que varia de 1 a 5. Através da soma dos itens é dado o escore, que varia de 5 (menor
controle da asma) a 25 pontos (maior controle da asma). O ACT apresenta um ponto de corte menor igual a 18 pontos, sugerindo que escores abaixo desse valor indicam asma descontrolada47.
De acordo com a Global Initiative for Asthma7 esses instrumentos são
validados para uso na avaliação da asma e possui escores e pontos de cortes que são sensíveis e conseguem detectar os diferentes níveis de controle de sintomas, uma vez são ferramentas de controle numéricos.
2.4.7.5 Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde
2.4.7.5.1 PedsQLTM Asthma Module Short Form 22 (versão adaptada
português/Brasil)
Este instrumento é composto por 22 itens distribuídos em dois domínios (sintomas da asma e problemas de tratamento) e inclui o auto relato das crianças e dos adolescentes com idades entre 5 a 18 anos e em paralelo, o relato dos pais e/ou responsáveis de crianças e adolescentes com idade entre 2 e 18 anos33
(Anexo 1).
Os itens do PedsQLTM Asthma Module – Short Form 22 são referentes ao mês anterior à aplicação do questionário32,33. Uma escala de 5 respostas, é
utilizada nas versões destinadas aos indivíduos com 8 a 18 anos, bem como na versão destinada aos pais/responsáveis. Cada item apresenta cinco respostas em uma escala Likert, que varia de 0 (nunca) a 4 (sempre). Para facilitar as respostas das crianças com idade de 5-7 anos, as repostas foram reformuladas e simplificadas numa escala de 3 respostas possíveis - 0 (não), 2 (as vezes) e 4 (muito), com cada escolha da resposta ancorada à escala de “carinha” triste e feliz31. Ambas as versões, não apresentam escore total e sim por domínio, que
é dado pela soma dos itens dividida pelo número de itens respondidos em cada domínio. No entanto, caso haja mais de 50% dos itens da dimensão não respondidos, o escore da dimensão não é computado31,60.
2.4.7.5.2 Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ)
O PAQLQ (Anexo 3) é composto por 23 itens distribuídos em três domínios: limitação das atividades físicas (5 itens), sintomas (10 itens) e emoções (8 itens). No domínio limitação das atividades físicas, 3 questões foram individualizadas, podendo o participante escolher, a partir de uma lista composta por 35 atividades, as 3 atividades de sua vida diária que estão mais comprometidas pela asma. As respostas são medidas por uma escala de 7 pontos, por meio de 2 cartões (azul e verde) contendo sete opções de resposta cada, onde 1 indica o máximo prejuízo (extremamente incomodado (a) /o tempo todo) e 7 indica nenhum prejuízo (nenhum pouco incomodado (a) / nunca)23.
Todos os itens do instrumento têm peso igual. O questionário é pontuado, total e por domínios, a partir da média das pontuações dos itens correspondentes. A diferença mínima importante é de 0,5 entre as avaliações. Este questionário pode ser auto aplicado ou aplicado pelo entrevistador. No presente estudo, optou-se pelo método da entrevista. O PAQLQ foi respondido pelas crianças e adolescentes sem a presença dos pais, para que estes não influenciassem, de alguma maneira, na resposta dos filhos.
Consiste em um instrumento específico para pais/responsáveis de crianças e adolescentes com asma de 7 a 17 anos. É composto por 13 itens referentes à última semana, sendo 9 itens relacionados à função emocional e 5 relacionados com a limitação de atividades. O instrumento PACQLQ possui uma escala do tipo Likert de 7 pontos, que varia de 1, representando maior dano, a 7, sem danos algum. O escore total é feito através da soma e a média representam os escores (total e por domínio)69.
2.4.7.5.3 PedsQLTM Asthma Module
Este questionário foi desenvolvido nos Estados Unidos, por Varni et al33 e
adaptado recentemente ao contexto brasileiro por Monteiro et al 50. Trata-se da
versão longa do módulo asma, constituído de 28 itens multidimensionais que englobam 4 domínios: sintomas da asma, problemas de tratamento, preocupação e comunicação31. Apresenta-se também em versões destinadas as
crianças/adolescentes e aos pais/responsáveis. Segue a mesma estrutura, forma de pontuação e escore do PedsQLTM Asthma Module Short Form
2231,33(Anexo 2).
2.4.8 Avaliação dos indicadores psicométricos
A partir dos procedimentos de tradução e adaptação transcultural, torna-se necessário a adoção de procedimentos e critérios que para fornecer evidências de validade e confiabilidade para o uso de um instrumento adaptado em uma determinada população11. Diante disso, o referido estudo verificou
indicadores psicométricos, considerando a validade e confiabilidade.
2.5 Análise dos dados
Os dados foram analisados utilizando o software Statistical Package for
the Social Science (SPSS), versão 22.0 para Windows (IBM Corporation,
Armonk, NY, EUA), considerando-se nível de significância de 5%. A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de Kolmogorov-Sminorv. As variáveis contínuas com distribuição normal foram representadas como média e desvio padrão e as variáveis com distribuição não normal foram apresentadas como mediana e intervalo interquartil. As variáveis categóricas foram apresentadas como frequência absoluta e relativa.
2.5.1 Validade de conteúdo
Foi realizada durante as etapas do comitê multiprofissional de especialistas e do desdobramento cognitivo, através do método de Porcentagem de Concordância, considerando adequados os valores acima de 0,7843.
2.5.2 Confiabilidade
A confiabilidade da versão brasileira do PedsQLTM Asthma Module SF22
foi realizada através das análises da: viabilidade (efeitos piso e teto), da consistência interna (Alfa de Cronbach) e da reprodutibilidade (teste-reteste).
