2.5 Análise dos dados
2.5.1 Validade de conteúdo
Foi realizada durante as etapas do comitê multiprofissional de especialistas e do desdobramento cognitivo, através do método de Porcentagem de Concordância, considerando adequados os valores acima de 0,7843.
2.5.2 Confiabilidade
A confiabilidade da versão brasileira do PedsQLTM Asthma Module SF22
foi realizada através das análises da: viabilidade (efeitos piso e teto), da consistência interna (Alfa de Cronbach) e da reprodutibilidade (teste-reteste).
A viabilidade do instrumento foi determinada a partir da porcentagem de valores omissos para os itens. Com base na porcentagem de pontuação em extremos do intervalo de escala, os efeitos teto e piso foram determinados usando 15% como o valor crítico recomendado para a maior proporção da população do estudo que deveria pontuar no nível mais alto ou mais baixo da escala61. Foram considerados efeitos teto e piso moderados até 25%, e substancial efeitos maiores que 25%62. Essa análise também foi feita por subgrupos, considerando os critérios da GINA quanto ao controle clínico e severidade da asma7.
A confiabilidade foi avaliada através da análise da consistência interna dos itens e dos coeficientes de correlação item-total, por meio do coeficiente alfa de Cronbach. Os valores de α acima de 0,50 foram considerados adequados63
conferindo que os itens estão suficientemente correlacionados, entretanto, valores acima de 0,95 podem indicar que o instrumento possui muitos itens que avaliam o mesmo construto subjacente, caracterizando redundância42,64.
A confiabilidade teste-reteste foi avaliada calculando o coeficiente de correlação de Pearson nos subgrupos “sem mudança” e “com mudança”17. Os
valores recomendados pelo British Medical Journal foram considerados como referência para a força de correlação, sendo correlação muito fraca (0,00 a 0,19), fraca (0,20 a 0,39), moderada (0,40 a 0,69), forte (0,70 a 0,89) e muito forte (0,90 a 1,00)65.
2.5.3 Validade de construto
Com o propósito de avaliar a dimensionalidade e a natureza das variáveis latentes (fatores) do questionário, foi realizada a análise fatorial exploratória (AFE)45. Por tratar-se de um questionário que não apresenta escore total e sim,
apenas por domínio, e assim garantir a mesma metodologia para o cálculo do escore, a AFE foi realizada por domínio para ambas as versões. Entretanto previamente foram realizados os testes de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e de Esfericidade de Barlett para verificar a adequação da amostra e determinar a presença de correlações entre as variáveis. O método de extração utilizado foi a análise de componentes principais, inicialmente foi realizada a inspeção do
“scree plot”, para identificação dos fatores considerando autovalores maiores que 1. Para rotação da matriz foram utilizados processos oblíquos e ortogonal, para obter a melhor configuração de cargas fatoriais e interpretação dos fatores. A partir disso, optou-se pela extração de 3 fatores fixos de para o domínio asma e 4 fatores fixos para o domínio tratamento e o processo de rotação ortogonal
Varimax tanto para o relato dos pacientes, quanto para o relato dos pais.
2.5.4 Validade concorrente
A validade concorrente da versão curta brasileira do PedsQLTM Asthma Module foi analisada através da correlação entre os seus domínios e os domínios
questionários PedsQLTM Asthma Module (versão longa), PAQLQ, c-ACT/ACT e
as variáveis VEF1 e VEF1/CVF. A força de correlação foi analisada a partir dos
valores recomendados pelo British Medical Journal64, sendo correlação muito
fraca (0,00 a 0,19), fraca (0,20 a 0,39), moderada (0,40 a 0,69), forte (0,70 a 0,89) e muito forte (0,90 a 1,00). Para tanto foi utilizado o teste de correlação de Pearson.
Conforme determinado pelo Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, os resultados e discussão do presente estudo estão dispostos nesta seção por meio de dois artigos científicos. Após as considerações da banca examinadora, ambos serão submetidos ao Jornal Brasileiro de Pneumologia (qualis A2, área 21 da Capes e fator de impacto 1,496). Os artigos encontram-se formatados de acordo com as instruções para submissão no referido periódico.
O artigo 1 intitulado: PedsQLTM Asthma Module – Short Form 22: tradução e adaptação cultural para o português falado no Brasil.
O artigo 2 intitulado: PedsQLTM Asthma Module – Short Form 22: Avaliação dos indicadores psicométricos da versão brasileira.
3.1 Artigo 1
PedsQLTM Asthma Module – Short Form 22: tradução e adaptação cultural para o Português Brasileiro
PedsQLTM Asthma Module - Short Form 22: translation and cultural adaptation
for Brazilian Portuguese.
Raquel Emanuele de França Mendes1, João Carlos Alchieri2, Thayla Amorim
Santino1, Ada Cristina Jácome Sarmento Silva1, Karla Morganna Pereira Pinto
de Mendonça1*.
1. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
2. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal (RN), Brasil.
*Autor correspondente: Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça.
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Av. Senador Salgado Filho 3000, Caixa Postal 1524 – Campus Universitário, Lagoa Nova, CEP 59072-970, Natal – RN, Brasil. Telefone. E-mail: karlamorganna@hotmail.com
Esta pesquisa recebeu subvenção institucional da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
RESUMO
Objetivo: Traduzir e adaptar transculturalmente para o contexto cultural brasileiro o questionário PedsQLTM Asthma Module Short Form 22, e assegurar a validade de conteúdo e equivalência semântica da versão adaptada do instrumento específico para avaliar a qualidade de vida relacionada a saúde de crianças e adolescentes com asma. Métodos: O desenvolvimento da versão brasileira foi embasado nas diretrizes metodológicas internacionais e seguiu 4 etapas: tradução, tradução reversa, revisão pelo comitê multiprofissional de especialistas
e desdobramento cognitivo. O desdobramento cognitivo foi realizado com 57 participantes, sendo 26 crianças e adolescentes com diagnóstico clínico de asma de acordo com a GINA com idade entre 5 e 18 anos e 31 pais/responsáveis 2 a 18 anos, com diagnóstico clínico de asma de acordo com a GINA. Ao término de cada etapa foi enviado ao autor do instrumento original um relatório para revisão e aprovação das versões desenvolvidas. Resultados: A análise de concordância entre os participantes do comitê multiprofissional de especialistas, demonstrou que todos os itens, instruções iniciais e opções de respostas da versão pré-final apresentaram-se claros e compressíveis. Da mesma forma, durante o procedimento do desdobramento cognitivo, os participantes não apresentaram dificuldades de compreensão, com uma porcentagem de concordância acima de 0,90. Portanto, não houve necessidade de modificações na versão final em português. Conclusão: A versão final do questionário PedsQLTM Asthma Module
Short Form 22, traduzido e adaptado para uso no Brasil mostrou-se
compreensível e facilmente aplicável na população brasileira.
Descritores: Adolescente; Asma; Criança; Qualidade de vida; Questionários; Tradução.
ABSTRACT
Objective: To translate and adapt the PedsQLTM Asthma Module Short Form 22
questionnaire, a specific instrument to evaluate the quality of life related to the health of children and adolescents with asthma, transculturally into the Brazilian context. Methods: The development of the Brazilian version was based on the international methodological guidelines and followed 4 stages: translation, back- translation, review by the multiprofessional committee of experts and cognitive debriefing. The cognitive debriefing was performed with 57 participants, 26 children and adolescents (5 to 18 years) and 31 parents / guardians of children and adolescents aged 2 to 18 years, with clinical diagnosis of asthma according to GINA. At the end of each stage, a report was sent to the author of the original instrument outlining the entire process of this step for review and approval of the developed versions. Results: From the analysis of concordance among the participants of the expert ethics committee, it was observed that all items in both the initial instructions, questions and options of answers of the pre-final version were clear and compressible. Likewise, during the pre-test procedure, no participant presented comprehension difficulties, with a percentage of agreement above 0.90. There was no need for modifications in its final Portuguese version. Conclusion: The final version of the PedsQLTM Asthma Module Short Form 22, translated and adapted for use in Brazil, was understandable and easily applicable in the Brazilian population.
Keywords: Adolescent; Asthma; Child; Quality of life; Questionnaires; Translation.
INTRODUÇÃO
A asma é uma doença crônica respiratória de grande prevalência e alto potencial de gravidade que mais comumente acomete crianças e adolescentes de todas as idades, etnias e classes sociais.(1–3) Dependendo da severidade do quadro e do controle da doença, além dos sintomas respiratórios característicos, a asma pode trazer forte impacto emocional, cujas repercussões envolvem distúrbios afetivos, restrições físicas, sociais, estresse, depressão e distúrbio do sono.(3,4)
Tais repercussões quando não detectadas precocemente, podem culminar em problemas complexos no âmbito biopsicossocial, que a longo prazo poderá traduzir-se em prejuízos na qualidade de vida (QV) da criança e do adolescente, com consequentes alterações na sua dinâmica familiar e social.(5,6)
Desta forma, para contemplar o perfil completo do estado de saúde da criança e do adolescente faz-se necessário, além dos índices clínicos convencionais, incluir a avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS).(7)
Comumente a avaliação da QVRS é feita por meio de questionários que englobam dimensões relacionadas ao impacto da doença e/ou do seu tratamento no grau de bem-estar, no estilo de vida e no equilíbrio psicológico do indivíduo.(8) Entretanto pela demanda do tempo e do alto custo, traduzir, adaptar
transculturalmente e validar um questionário já existente termina sendo a melhor opção frente ao desenvolvimento de um novo instrumento.(8–10) Para tanto, existem instituições vinculadas ao processo de validação de instrumentos, como o Mapi Research Institute.(5) Estas reúnem especialistas que padronizam todo o
processo de validação semântica de um instrumento, garantindo o seu uso em diferentes países.(8)
No Brasil, o primeiro questionário específico validado para população pediátrica com asma(11) foi o Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire
(PAQLQ), originalmente desenvolvido para avaliar a QVRS de crianças e adolescentes canadenses de 7 a 17 anos.(12) Entretanto, embora na prática o
seu uso seja difundido,(5) o PAQLQ apresentou limitações vinculadas ao fato de
se apresentar em versão única para crianças e adolescentes.(7,13,14)
O modo operacional para avaliar a QVRS do PAQLQ, repetindo o mesmo questionário para sujeitos em fases diferentes do desenvolvimento cognitivo, implica em dificuldade de compreensão em relação a cada item.(4,7,11,13–16) É importante considerar que indivíduos em idade pré-escolar, escolar e adolescência apresentam linguagem própria, determinando que questões dirigidas a crianças tenham menor grau de complexidade àquelas dirigidas aos adolescentes.(7,14)
Sendo assim, um instrumento ideal seria aquele que considerasse as peculiaridades de cada faixa etária sem perder as características essenciais do questionário original.(7,14,17) O PedsQLTM 3.0 Asthma Module, instrumento desenvolvido para avaliar a QVRS de crianças e adolescentes americanos com asma (2 a 18 anos) contempla esse aspecto.(18) O referido instrumento, dispõe
de uma versão curta (PedsQLTM Asthma Module Short Form 22) a qual
apresentou melhor confiabilidade e validade em relação à sua versão completa.
(15)
Portanto, o propósito do presente estudo foi traduzir e adaptar transculturalmente para a língua portuguesa brasileira o questionário PedsQLTM
Asthma Module Short Form 22.
MÉTODOS
Descrição do PedsQLTM Asthma Module Short Form 22.
Instrumento desenvolvido para avaliar a QVRS através do auto relato dos pacientes e do relato dos seus pais/responsáveis por meio de 22 itens distribuídos igualmente em dois domínios: sintomas de asma e problema de tratamento. Apresenta-se em versões destinadas aos pacientes nas faixas etárias 5-7, 8-12 e 13-18 anos e aos seus respectivos pais/responsáveis, bem como uma versão específica para os pais/responsáveis de pacientes com 2 a 4 anos. Uma escala de 5 respostas é utilizada nas versões destinadas aos
pacientes a partir dos 8 anos e aos pais/responsáveis,(15) com cada item
apresentando cinco respostas, variando 0 (nunca) a 4 (sempre). Para os pacientes com idade entre 5-7 anos, as repostas foram reformuladas, simplificadas numa escala de 3 respostas: 0 (nunca), 2 (algumas vezes) e 4 (quase sempre), sendo cada resposta ancorada à escala de “carinha” triste e feliz.(18) Os pontos obtidos são depois transformados numa escala linear inversa
de 0 a 100 (4=0, 3=25, 2=50, 1=75 e 0=100) onde valores maiores indicam melhor QV.(18,19)
Delineamento
Trata-se de um estudo metodológico exploratório, embasado nas diretrizes metodológicas do Mapi Research Institute, e nas diretrizes comumente utilizadas em protocolos internacionais estabelecidos para tradução e adaptação de instrumentos.(9,20,21) O autor do instrumento original concedeu a anuência
para o desenvolvimento do estudo, que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Para tanto foram realizadas 4 etapas: tradução, tradução reversa, revisão pelo comitê multiprofissional de especialistas (CME) e desdobramento cognitivo, seguindo todos os preceitos éticos (Figura 1).
A tradução para a língua portuguesa foi realizada de forma independente por dois tradutores (1 e 2) nativos do Brasil e fluentes na língua inglesa. Onde, um era especialista da área e ciente dos objetivos do questionário e o outro não especialista. Uma reunião de consenso entre os tradutores 1 e 2 e o comitê revisor (pesquisadores responsáveis pelo estudo) foi realizada, objetivando formular uma única versão em português (Versão 1) que foi submetida para apreciação e aprovação do autor principal.
Na sequência, foi realizada a tradução reversa da Versão 1 para o idioma original (inglês). Participaram desta etapa dois tradutores bilingues (tradutor 3 e 4), nativos da língua inglesa e fluentes na língua portuguesa, de forma independente. Estes desconheciam o instrumento e não tiveram qualquer contato prévio com a versão original do instrumento. Uma reunião de consenso
entre estes tradutores e o comitê revisor foi realizada objetivando formular uma única versão (Versão 2), a qual foi encaminhada ao autor do instrumento original para sua avaliação e aprovação.
Em seguida a Versão 1 foi submetida a etapa de revisão pelo CME para verificar a concordância dos itens quanto a clareza e adequação ao contexto cultural brasileiro e assim elaborar a versão pré-final do instrumento. Após a aprovação, a versão pré-final foi submetida à um professor revisor da língua portuguesa, para verificar a adequação dos itens à norma culta padrão da língua. Na última etapa foi realizado o desdobramento cognitivo com uma amostra do público alvo, para averiguar a clareza, compreensão e aceitabilidade da versão pré-final por meio de entrevista. O entrevistador leu as questões, sem explicá-las, repetindo a leitura se necessário. A compreensão e clareza de cada pergunta foi avaliada por uma escala dicotômica (ausência de concordância (0) e concordância total (1)). Para assegurar maior clareza, o item com entendimento menor que 90% passaria novamente pelas etapas anteriores (revisão por CME e desdobramento cognitivo). (10)
Participaram do desdobramento cognitivo pacientes de ambos os sexos, idade entre 2 e 18 anos, diagnóstico clínico de asma de acordo com a GINA(25).
Foram consideradas elegíveis para o estudo crianças e adolescentes que não apresentassem doenças respiratórias associadas, histórico de cirurgias torácicas ou abdominais recentes e infecção respiratória aguda nas últimas duas semanas prévias ao início da coleta.(11,12) Seriam excluídas os pacientes que
apresentassem incapacidade de realizar algum dos procedimentos necessários para o estudo, que faltassem às coletas ou apresentassem algum sintoma agudo do trato respiratório durante o período pré-definido, ou que ainda por decisão própria desistissem de participar da pesquisa.(11)
Ao final de cada etapa foi enviado ao Mapi Research Institute um relatório delineando todo o processo da referida etapa para revisão e aprovação das versões desenvolvidas pelo autor do instrumento original.
Os dados foram analisados utilizando o pacote estatístico IBM SPSS
consistiu em análise descritiva, com medidas de frequência absolutas e relativas, medidas de tendência central e dispersão.
RESULTADOS
As etapas propostas no protocolo deste estudo foram executadas conforme planejada e devidamente apreciada e aprovada pelo autor do instrumento original. Para assegurar maior clareza e compreensão dos itens e das opções de respostas do questionário traduzido foram realizados poucos ajustes consensuais propostos pelo comitê revisor e CME.
Participaram do CME 6 integrantes: 3 (50%) médicos pediatras, dos quais 1 era pneumologista, 2 (33,3%) fisioterapeutas da área respiratória e 1 (16,67%) pesquisador com experiência no processo de tradução e adaptação transcultural de questionários, com tempo de atuação profissional variando entre 7 e 28 anos. Quanto a titulação 3 (50%) possuíam especialização, 2 (33,33%) doutorado e 1 (16,67%) pós-doutorado.
Com o propósito assegurar a equivalência semântica da versão pré-final em português do PedsQLTM Asthma Module Short Form 22 o comitê revisor, os tradutores nativos em língua portuguesa, os tradutores nativos em língua inglesa e o CME, propuseram alguns ajustes à versão pré-final a ser testada em uma amostra da população alvo. Os ajustes mencionados estão descritos nos parágrafos que se seguem.
As instruções disponíveis nas versões do instrumento original para pais/responsáveis e pacientes com idade entre 8-12 anos e 13-18 anos apresentam os termos “problems” e “past one month”. Com o propósito de facilitar a compreensão para o novo contexto cultural, optou-se por não utilizar a tradução literal e sim os termos “dificuldades” e “mês passado”. Nas versões destinadas aos pais/responsáveis, o termo “your child” cuja tradução literal é “sua criança”, foi substituído por “seu(sua) filho(a)”, termo mais adequado por se tratar do relato dos pais/responsáveis.
Na versão destinada aos pacientes de 5 a 7 anos de idade, nas instruções o termo “problems” foi substituído pelo termo “difíceis”. As respostas da versão original utilizam as expressões “not at all”, “sometimes” e “a lot” cujas traduções
literais seriam “de modo nenhum”, “às vezes” e “muito”. Entretanto, observou-se que a tradução literal envolvia expressões de intensidade e frequência e visando facilitar o entendimento das crianças, foram padronizadas as expressões relacionadas à frequência: “nunca”, “algumas vezes” e “quase sempre”. Os demais itens traduzidos e adaptados desta versão podem ser visualizados na Tabela 1.
Nas versões originais para pacientes de 8-12 anos, o enunciado “In the
past one month, how much of a problem has this been for you”, foi consensualmente traduzido para “Durante o último mês, o quanto isso foi difícil
para você”. Na versão destinada aos pacientes de 13-18 anos, este mesmo enunciado foi traduzido para “Durante o último mês, o quanto isso foi uma dificuldade para você”.
Em todas as versões originais, no item 11 do domínio sintomas de asma, a expressão “play outside” foi traduzida de forma diferente para facilitar o entendimento da sentença. Na versão destinada aos pacientes a partir dos 5 anos a expressão foi traduzida como “brincar fora de casa”. Nas versões destinadas aos pacientes de 13-18 anos e para os pais/responsáveis, a expressão foi substituída por “brincar ao ar livre”. No item 8 do mesmo domínio, a expressão “a stuffy or runny nose” inicialmente traduzida para “nariz entupido ou com coriza” foi substituído por “nariz entupido ou escorrendo”.
Nos itens 3 e 4 do domínio problemas de tratamento da versão destinada aos pacientes, a expressão original “my inhaler” traduzida como “meu inalador” foi substituída pela expressão “minha bombinha”. Nos itens 9 a 11 a expressão
“get scared” cuja tradução literal é “fico assustado”, foi substituída por “fico com
medo”.
O desdobramento cognitivo foi realizado com 57 participantes, sendo 26 pacientes com idade entre 5 e 18 anos, seus pais/responsáveis e 5 pais/responsáveis de pacientes com idade entre 2-4 anos. A maioria dos participantes morava na região metropolitana (83,9%) e apenas 16,1% viviam no interior do estado do Rio Grande do Norte. Os pacientes foram divididos por faixas etárias seguindo a proposta do instrumento original. Durante o desdobramento cognitivo nenhum paciente foi excluído. A Tabela 2 apresenta
as características demográficas e clínicas dos pacientes e a Tabela 3 apresenta as características sociodemográficas dos pais/responsáveis dos pacientes.
Em relação à avaliação da compreensão e clareza dos itens, das instruções inicias, das questões e opções de respostas, a versão pré-final do questionário teve todos os itens com nível de compreensão e clareza superior a 90%. Todas as versões foram aprovadas e sem necessidade de modificações. Os participantes precisaram em média de 4 minutos para responder todo o questionário.
Discussão
De acordo com a Global Initiative for Asthma (GINA),(25) 50% das pessoas
acometidas pela asma apresentam o início dos sintomas durante a primeira infância (zero a 6 anos de idade), fase onde experiências adversas repercutem muitas vezes em prejuízos, na saúde, no desenvolvimento cognitivo, no aprendizado, na autonomia e na participação social.(25,27)Atualmente dentre os
quinze questionários específicos para avaliar a QVRS de crianças e adolescentes com asma, apenas dois (02) foram traduzidos, adaptados e validados para uso da população pediátrica brasileira(5) Dentre estes temos o PAQLQ, amplamente utilizado e citado em estudos brasileiros, e a versão longa
do PedsQLTM Asthma Module, recentemente traduzido e validado para a população brasileira.(28)
De forma a preencher esta lacuna, o presente estudo realizou a tradução