Esteróis Vegetais e Colesterol
Plant sterols and Cholesterol
Susana da Silva Medeiros
Orientação: Dr. Daniel Carvalho Braga
Monografia
ÍNDICE
ÍNDICE ... i
LISTA DE ABREVIATURAS ... iii
RESUMO ... v
ABSTRACT ... vii
INTRODUÇÃO ... 1
OBJECTIVO ... 4
ESTERÓIS VEGETAIS E COLESTEROL ... 5
PROPRIEDADES HIPOLIPIDEMIANTES DOS ESTERÓIS VEGETAIS ... 7
INTERACÇÃO DOS ESTERÓIS VEGETAIS COM O COLESTEROL ... 10
EFEITOS DA UTILIZAÇÃO DE ESTERÓIS VEGETAIS ... 14
Efeito nas vitaminas lipossolúveis e carotenóides..………14
Efeito vascular e Sitosterolemia……….15
SEGURANÇA DOS ESTERÓIS VEGETAIS ... 18
ESTERÓIS VEGETAIS E FÁRMACOS HIPOLIPIDEMIANTES ... 20
ANÁLISE CRÍTICA E CONCLUSÕES... 22
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 24
ANEXOS ... 29
LISTA DE ABREVIATURAS
ACAT - Acetil-coenzima A
ATP-binding cassette - Adenosina trifosfato - binding cassette
DCV - Doença Cardiovascular
EV - Esteróis vegetais
HDL - Lipoproteínas de elevada densidade
LDL - Lipoproteínas de baixa densidade
NCEP-ATP - National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel
RESUMO
As doenças cardiovasculares (DCV) são actualmente uma das principais causas de morte nos países desenvolvidos e a hipercolesterolemia é um dos principais factores de risco no desenvolvimento dessas doenças.
Os esteróis vegetais (EV) diminuem o risco de DCV pois provocam reduções dos níveis séricos de colesterol LDL na ordem dos 10 a 15%, reduzindo assim a formação de placas de aterosclerose. Estes efeitos verificam-se para doses diárias de cerca de 2g, ingeridas a uma das refeições principais.
Quando associados a uma dieta pobre em colesterol e gordura saturada os EV podem provocar diminuições do colesterol LDL de cerca de 20%, tendo esta combinação um efeito aditivo, que também se verifica com alguns fármacos hipolipidemiantes.
Os EV competem com o colesterol a nível intestinal, impedindo a sua absorção, podendo provocar também reduções na absorção de vitaminas lipossolúveis e dos carotenóides. Assim sendo, é importante recomendar o aumento da ingestão de fruta e hortícolas, aquando da ingestão destes compostos.
Apesar de existirem algumas referências sobre os efeitos aterogénicos dos EV, não existem, para já, resultados conclusivos, logo estes compostos parecem ser uma forma relativamente segura, eficaz e barata de diminuir o risco de DCV.
Palavras-chave: Colesterol; Esteróis Vegetais; Hipercolesterolemia; Doença Cardiovascular; Aterosclerose;
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are currently a leading cause of death in developed countries, and hypercholesterolemia is a major risk factor in the development of these diseases.
Plant sterols decrease the risk of cardiovascular diseases as reduces the levels of LDL cholesterol by about 10 to 15%, thereby reducing the formation of plaques of atherosclerosis. These reductions are achieved when plant sterols are consumed in a single daily dose of about 2g, at one of the main meals.
When plant sterols are associated with a diet that is low in cholesterol and saturated fat, the reductions in LDL-cholesterol could be around 20%, so this combination shows an additive effect that also exist with some antidislipidemic drugs.
The plant sterols compete with cholesterol in the intestine, preventing their absorption and may also cause reductions in the absorption of fat soluble vitamins and carotenoids, so it is important to recommend an increase in fruit and vegetables consumption.
Although some studies show that plant sterols have an atherogenic effect there is still no conclusive results, so this compounds seem to be a relatively safe, effective and inexpensive way to monitor the risk of CVD.
Keywords: Cholesterol; Plant Sterols; Hypercholesterolemia; Cardiovascular Disease; Atherosclerosis;
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares (DCV) definem-se como alterações patológicas que afectam o coração e/ou os vasos sanguíneos, e são actualmente a principal causa de morte a nível mundial (1).
O enfarte agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral são exemplos destas patologias, que vitimaram em 2005, 17,5 milhões de pessoas em todo o Mundo. Este valor corresponde a cerca de 30% de todas as mortes e as previsões da Organização Mundial de Saúde apontam para que este número seja superior a 20 milhões em 2015 (1).
Portugal, em particular a região Norte do país, apresenta a maior taxa de mortalidade por acidente vascular cerebral da Europa Ocidental (2), e estima-se que 1/3 dos indivíduos com DCV sofram também de hipercolesterolemia (3).
A hipercolesterolemia é um dos principais factores de risco cardiovascular, a par com a hipertensão arterial, a intolerância à glicose e diabetes mellitus, os níveis elevados de triglicerídeos (TG), excesso de peso, obesidade total e abdominal, abuso de álcool e tabaco, entre outros (4, 5).
A hipercolesterolemia corresponde a um aumento da quantidade de colesterol no sangue (6). Idealmente a concentração deste composto deverá ser inferior a 200mg/dL, sendo este alvo variável de acordo com a estratificação do risco cardiovascular do indivíduo (7). O colesterol é o esterol mais conhecido
devido à sua relação com a aterosclerose, contudo é uma substância importante
na fisiologia do organismo e apenas é problemático em quantidades excessivas na circulação (8). Uma redução de 10% no colesterol total pode diminuir a incidência de DCV em 30% (9).
Os lípidos, entre os quais o colesterol, são transportados no sangue ligados a proteínas denominadas lipoproteínas. Estas partículas variam em composição, tamanho e densidade(9). As lipoproteínas de baixa densidade (LDL) são também conhecidas como “mau-colesterol”, pois distribuem o colesterol pelas células do organismo e quando se encontram em níveis elevados no sangue estão associadas a um aumento do risco de aterosclerose e doença coronária (8). Valores de colesterol LDL inferiores a 100mg/dL são considerados óptimos, entre 100 e 129mg/dL correspondem aos valores da normalidade, por sua vez entre 130-159mg/dL são consideradas no limite-elevado. Quando os níveis plasmáticos de colesterol LDL se encontram entre 160 e 189mg/dL são considerados elevados e muito elevados quando superiores ou iguais a 190mg/dL (7).
As lipoproteínas de elevada densidade (HDL), quando encontradas em grandes quantidades, parecem proteger contra a aterosclerose sendo por isso chamadas de “bom-colesterol”. O HDL recolhe o colesterol dos tecidos e das placas de ateroma (reduzindo a sua acumulação) e leva-o para o fígado para ser reciclado ou excretado(8). Valores de colesterol HDL inferiores a 40mg/dL nos homens e 50mg/dL nas mulheres, são considerados baixos, devendo idealmente ser superiores ou iguais a 60mg/dL (7).
Uma diminuição de 1mg/dL no colesterol LDL resulta numa diminuição de cerca de 1- 2% no risco de DCV. Por sua vez um aumento de 1mg/dL no valor de colesterol HDL, parece reduzir o risco de DCV entre 2-3% (9).
As hiperlipoproteinemias podem ser primárias e secundárias. As primárias são causadas principalmente por defeitos genéticos e as secundárias são resultantes da associação de factores genéticos e ambientais, relacionados com o estilo de vida (10). A hipercolesterolemia familiar é uma doença autossómica
dominante que se caracteriza por um defeito genético na metab.olização de colesterol LDL. Os indivíduos afectados por esta doença podem apresentar valores de colesterol LDL superiores a 300mg/dL, xantomas, aterosclerose avançada e morte prematura (9).
Em 2003, no nosso país, verificou-se uma incidência de hipercolesterolemia de 559 por 100000 habitantes. No que diz respeito à prevalência, e devido à heterogeneidade dos valores dos pontos de corte utilizados (que variaram dos 170mg/dL aos 250mg/dL), os dados encontrados variam entre 21% e 63,8% (11-14). Contudo no estudo do Instituto de Alimentação BECEL(15), que ao contrário dos estudos anteriores, englobou Portugal Continental e Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira, os valores encontrados da prevalência da hipercolesterolemia total foram de cerca de 68,5%, enquanto os da de hipercolesterolemia - LDL foram de 71,2%. Estes valores não diferem muito dos dos restantes países do sul da Europa (14) e são surpreendentemente superiores aos da prevalência da hipertensão arterial no nosso país (11-13).
A hipercolesterolemia acarretou no ano 2000, ao Serviço Nacional de Saúde, cerca de 387,1 milhões de euros (16). Em 2003 foram gastos 123 milhões de euros em fármacos hipolipidemiantes, o que corresponde a cerca de 5% dos encargos do SNS com medicação em ambulatório (16, 17).
Para além da terapêutica farmacológica o aconselhamento da prática de actividade física regular e a terapêutica alimentar são também formas de tratamento da hipercolesterolemia (18).
Relativamente à terapêutica alimentar, segundo as recomendações do
(NCEP-ATPIII), os hidratos de carbono devem corresponder a cerca de 50-60% do valor energético total, as proteínas a aproximadamente 15% e a gordura a 25-35%. No que diz respeito às gorduras saturadas polinsaturadas e monoinsaturadas, estas não devem exceder, respectivamente os 7%, 10% e 20% do valor energético total. A ingestão de colesterol não deve ultrapassar os 200mg/dia e a ingestão de fibra solúvel deve ser aumentada para 10-25g/dia. Para além destas
recomendações o NCEP-ATPIII sugere a adição de 2g de EV à dieta diária (7, 19,
20)
.
OBJECTIVO
O objectivo desta monografia é abordar a diminuição dos níveis de colesterol - LDL com a ingestão de EV, os mecanismos bioquímicos que justificam essa diminuição, assim como as suas possíveis vantagens e eventuais efeitos adversos, procurando saber se estes componentes serão um bom aliado na redução dos níveis de LDL e do risco de desenvolver DCV.
ESTERÓIS VEGETAIS E COLESTEROL
O colesterol é um éster composto por 27 carbonos (21) precursor de outros
compostos importantes, como por exemplo corticoesteróis, hormonas sexuais, ácidos biliares e vitamina D. Para além disso desempenha um papel fundamental
a nível da estrutura das membranas celulares (22).
O organismo Humano é capaz sintetizar colesterol, logo não necessita de o obter através da dieta (8), contudo, apesar da maior parte ser de produção
endógena, também obtemos colesterol através da alimentação (22).
Os EV são esteróis produzidos exclusivamente nas plantas (23) e são estruturalmente semelhantes ao colesterol, exceptuando por um grupo metil ou etil, na posição C-24 ou por uma dupla ligação adicional na cadeia lateral (24).
Os estanóis vegetais, por sua vez, são esteróis saturados, ou seja, sem a dupla ligação no anel esterol. São menos abundantes na natureza que os EV (25) e são também mais fracamente absorvidos (26). O termo esteróis vegetais é muitas vezes utilizado para denominar as duas formas, esteróis e estanóis (27).
Os EV desempenham nas plantas funções semelhantes às do colesterol nos animais, regulam a fluidez da membrana celular e outras funções fisiológicas associadas à biologia das plantas (25).
Estes compostos ocorrem naturalmente nos produtos de origem vegetal, como a fruta, os hortícolas, os frutos gordos e os óleos vegetais. A fruta e os hortícolas apresentam geralmente concentrações mais baixas, enquanto que as gorduras apresentam mais elevadas. No que diz respeito às gorduras o óleo de milho é o mais rico em EV (912-978mg/100g de peso edível). Em relação aos cereais e derivados a farinha integral é a que apresenta teores mais elevados
nestes compostos (70-99mg/100g de peso edível). Os brócolos são dos legumes com maior teor em EV (44mg/100g de peso edível) sendo que o tomate e o pepino são bastantes pobres nestes compostos (5 e 6 mg/100g de peso edível, respectivamente) (25, 26, 28-30) (Anexo 1).
A ingestão diária média de EV, na dieta ocidental, é de cerca de 200-400 mg (24, 31), ligeiramente inferior à ingestão de colesterol, que varia entre 250 e 500 mg (31). Apesar dos valores médios de ingestão diária não serem muito diferentes as concentrações plasmáticas de EV são cerca de 500 a 20000 vezes menores que as do colesterol (24). Estas discrepâncias devem-se a diferentes taxas de absorção, pois enquanto que cerca de 55 a 60% do colesterol ingerido é absorvido, apenas 2 a 5% dos EV o são (25, 26, 32).
Estão identificados mais de 40 tipos de esteróis vegetais (27), sendo os mais abundantes os β-sitosterol, o campesterol e o stigmasterol, que correspondem respectivamente a 65%, 30% e 3% da ingestão alimentar destes compostos (25).
PROPRIEDADES HIPOLIPIDEMIANTES DOS ESTERÓIS VEGETAIS
A ingestão diária de 1 a 3g de EV pode diminuir os valores de colesterol LDL entre 10 a 15%. Esta redução deve-se a uma diminuição da absorção de colesterol quer da dieta, quer biliar, e é acompanhada geralmente de um aumento da síntese endógena (33). Ingestões de EV em doses superiores a 3g não mostram efeitos adicionais (18).
Aparentemente não existem vantagens em ingerir EV várias vezes ao dia, pois os EV parecem permanecer algum tempo no intestino, assim é suficiente e também mais conveniente, uma toma diária única. No entanto a hora do dia é importante devendo ser tomado a uma refeição principal (18, 34). O efeito na diminuição do colesterol é visível ao final da 3ª semana e requer para isso um consumo regular (18), pois a cessação da suplementação com EV pode levar a um aumento dos valores de colesterol LDL (35).
AbuMweis S. S. et al verificaram que os níveis de colesterol total e LDL não
diminuíam nos indivíduos que apenas tomaram uma dose diária (1,7g/dia) de EV ao pequeno-almoço, independentemente das quantidades de colesterol presentes nessa refeição. Assim estes autores sugerem a hipótese de existir de um ritmo circadiano de absorção de colesterol (36).
Deste modo, o horário de ingestão dos EV não é indiferente ao ritmo circadiano da síntese de colesterol (34, 36). Por volta das 6 horas da manhã a síntese endógena de colesterol atinge o pico máximo e vai diminuindo ao longo do dia. A produção de ácidos biliares também tem um ritmo diurno que é o oposto ao da produção de colesterol (34). Uma vez que a síntese e a absorção de colesterol estão inversamente relacionadas, AbuMweis S. S. et al sugerem a
hipótese da absorção de colesterol ser menor de manhã e aumentar durante o dia, ou seja apresentar um ritmo circadiano contrário ao da produção de colesterol. Esta hipótese explica o facto de uma única dose de EV não apresentar efeitos na diminuição do colesterol total e LDL quando tomada ao pequeno-almoço (36).
Inicialmente, por questões técnicas e pela facilidade, os EV eram adicionados a produtos alimentares com elevado teor de gordura, como por exemplo os cremes para barrar, no entanto, por uma questão de bom senso e com a ajuda das tecnologias actuais foi possível adicionar os EV a produtos alimentares com teores de gordura menores, como o leite, os iogurtes, o pão e os cereais (34).
A eficácia dos EV na redução de níveis de colesterol total e LDL não é mesma para os diferentes alimentos fortificados. EV incorporados em cremes para barrar, maionese, molhos para saladas, leite e iogurtes provocaram diminuições nos níveis de colesterol LDL superiores aos registados em outros produtos alimentares, como sumo de laranja, pão e cereais. Apesar do leite e dos iogurtes apresentarem teores de gordura inferiores aos dos cremes para barrar e da maionese, mostraram ser igualmente eficazes (34).
Clifton P. et al compararam as propriedades hipocolesterolemiantes dos EV
quando adicionados a diferentes alimentos: o leite, o iogurte, o pão e os cereais. Verificaram que apesar da dose de EV ingerida por dia ser igual (1,6g) as diminuições registadas eram diferentes. Com leite enriquecido em EV conseguiam reduções na ordem dos 8,7 a 15,9%, com o iogurte entre 5,6 e 8,6% enquanto com pão apenas de 6,5% e com os cereais de 5,4% (37).
Não existem, para já, muitos estudos que analisem a eficácia dos EV em alimentos com níveis de gordura mais baixos como o pão, os cereais, o leite e os iogurtes, no entanto os que existem mostraram uma diminuição dos níveis plasmáticos de colesterol entre 6-14%. As diminuições encontradas podem não ser iguais às registadas com outros alimentos como os cremes para barrar, mas uma vez que são bastante consumidos, podem ser úteis como possíveis veículos da suplementação de EV para obtenção de níveis de colesterol mais baixos (32).
Acuff R. V. et al testaram os efeitos hipocolesterolemiantes dos EV em
cápsulas (1,3g/dia). Os resultados foram promissores pois provocaram diminuições nas concentrações de colesterol e para além disso apresentam uma vantagem em relação aos alimentos enriquecidos em EV, uma vez permitem fornecer a dose recomendada destes compostos sem que essa esteja associada a um valor energético adicional (38).
INTERACÇÃO DOS ESTERÓIS VEGETAIS COM O COLESTEROL
Ao nível do estômago as enzimas digestivas começam a decompor as gorduras que posteriormente seguem para o intestino delgado. Uma vez no duodeno, as gorduras são emulsionadas com a ajuda da bílis e dos sucos pancreáticos (23). Esses produtos emulsionados formam agregados de pequenas moléculas conhecidas como micelas, estas são pequenas o suficiente para passar por difusão através das microvilosidades intestinais e permitirem assim a absorção de lípidos através da bordadura em escova da superfície das células intestinais (39).
O transporte de colesterol da bordadura em escova para o interior do enterócito não está completamente esclarecido, contudo existem duas hipóteses sobre o mecanismo em questão. A primeira é de que essa passagem é feita por difusão passiva, um processo baseado no gradiente de concentração, sem gasto de energia. A segunda hipótese, por sua vez, defende que o colesterol é absorvido através de um processo mediado por proteínas. O receptor Niemann-
Pick C-1 like-1 (NPC1L1) transporta o colesterol da bordadura em escova para
dentro dos enterócitos (23).
A absorção de colesterol parece ser regulada por uma classe de proteínas de membrana denominadas Adenosina trifosfato-binding cassette (ATP-binding
cassette - ABCG5, ABCG8 e ABC1) que são transportadores que se localizam na
bordadura em escova dos enterócitos e que regulam o up-take de colesterol, secretando-o dos enterócitos, de novo para o lúmen intestinal (23).
Uma vez nos enterócitos o colesterol tem que ser esterificado pela acetil-coenzima A (ACAT) antes de ser incorporado nos quilomicra (23) que são depois
libertados na membrana basolateral, por exocitose, e deixam o intestino através dos vasos linfáticos, sendo drenados no ducto torácico, em direcção ao fígado (39).
Os ácidos biliares utilizados na digestão dos lípidos são reabsorvidos no íleo e são também depois levados para o fígado através da circulação portal, onde são reutilizados na produção da bílis (39).
A digestão de EV inicia-se na boca onde os alimentos que os contém começam a ser degradados em moléculas de gordura menores, para poderem ser emulsionadas. À semelhança do que acontece com o colesterol a emulsificação das gorduras aumenta a área de contacto para as enzimas digestivas actuarem
(23)
.
O transporte dos EV nas micelas acredita-se ser feito ou por difusão ou pelos mesmos transportadores do colesterol (NPC1L1, ABC1, ABCG5 e ABCG8). Uma vez no interior do enterócitos os EV têm que ser esterificados pela ACAT, tal como o colesterol, antes de serem incorporados nos quilomicra e subsequentemente lançados na corrente sanguínea. Contudo os EV apresentam baixa afinidade para a ACAT e logo são fracamente esterifizados. Este facto pode explicar a diminuída absorção de EV e a sua baixa concentração sanguínea (23).
Desde inícios dos anos 50 que se tem estudado os EV como potenciais inibidores da absorção de colesterol (40). Contudo só em 1995 foram adicionados a alimentos pela primeira vez na Finlândia (32).
Os mecanismos pelos quais os EV interferem com a absorção de colesterol não estão ainda completamente esclarecidos, contudo são reconhecidos três aspectos possíveis para esse efeito. Efeitos a nível físico-químico, efeitos no local de absorção e efeitos a nível do “tráfego” intracelular de esteróis (23).
Efeitos a nível físico-químico:
o Os EV, pelo facto de serem mais hidrofóbicos que o colesterol, tem maior afinidade para as micelas. Assim sendo podem substituir o colesterol nestas partículas e ser absorvidos em vez dele (23).
o Existe também a hipótese dos EV e o colesterol formarem, juntos, cristais fracamente absorvíveis, contudo esta co-cristalização parece ser pouco provável de acontecer in vivo (23).
Efeitos no local de absorção:
o A enzima pancreática esterase do colesterol hidrolisa este composto transformando-o em colesterol livre e só na forma livre é que o colesterol pode ser absorvido pelos enterócitos. Ora, devido à sua semelhança estrutural com o colesterol os EV parecem actuar como substrato para essa enzima diminuindo a sua actividade e logo a sua acção sobre o colesterol (23).
Efeitos a nível do tráfego intracelular de colesterol:
o O up-take de colesterol é regulado por transportadores presentes na bordadura em escova da membrana intestinal (ABCG5 e ABCG8). Estes transportadores usam ATP como fonte de energia para excretar os esteróis de novo para o lúmen intestinal e devido a semelhanças estruturais, os EV competem com o colesterol por estes transportadores (23).
o Outra possível forma de acção é o facto de os EV parecerem suprimir a actividade da ACAT e consequentemente reduzirem o
up-take de colesterol (23). Limitando esterificação e incorporação do colesterol em quilomicra, diminuem a sua absorção e a sua concentração plasmática (23).
EFEITOS DA UTILIZAÇÃO DE ESTERÓIS VEGETAIS
Efeito nas vitaminas lipossolúveis e carotenóides:
Assim como o colesterol, as vitaminas lipossolúveis também são transportados por lipoproteínas, assim sendo as concentrações destes compostos podem diminuir após a suplementação com EV (41).
Geralmente a suplementação com EV provoca diminuições da concentração de carotenóides e tocoferol ao passo que as concentrações de vitamina D, K e de retinol não mostraram alterações (41).
Para que estes efeitos sejam minimizados há que aumentar a ingestão diária de fruta e hortícolas. Noakes et al realizaram um estudo em 46 indivíduos hipercolesterolémicos que foram aconselhados, de acordo com as recomendações da American Heart Association, a ingerir diariamente 5 ou mais porções de fruta e hortícolas, sendo que 1 ou mais dessas porções deveria ser de alimentos ricos em carotenóides (cenoura, batata doce, abóbora, tomate, damasco, espinafres ou brócolos) (42).
O colesterol total diminuiu cerca de 6.1% -7,3% e o LDL cerca de 6,4%-9,6%. Não se registaram alterações no HDL nem nos TG. Os carotenóides: luteína, α-caroteno e β-caroteno aumentaram 11%, 29% e 13% respectivamente. Apesar das concentrações de β-caroteno terem aumentado eram cerca de 9% mais baixas que as do grupo controlo (42).
Praticando uma dieta com um conteúdo em gordura inferior a 30% do valor energético total, e suplementando-a com EV, consegue-se diminuir as concentrações plasmáticas de colesterol sem que as das vitaminas lipossolúveis sejam muito afectadas. Os níveis de β-caroteno diminuem sem significado
estatístico, permanecendo dentro dos níveis recomendados, para além disso não se verificam diferenças nas vitaminas A e E (43, 44).
As recomendações do NCEP-ATP III, permitem alcançar reduções dos níveis de colesterol LDL, na ordem dos 3%-10%, mas em alguns indivíduos esta diminuição não é suficiente para alcançar os valores desejáveis. Kevin C. et al verificaram uma diminuição de 20,7% e 43% dependendo se a dose de EV era de 1,1g/dia ou 2,2g/dia, respectivamente. Quando aliavam EV a uma dieta segundo as recomendações do NCEP-ATP III. Para além destas, verificaram que a concentração de todos os carotenóides diminuiu, contudo apenas o licopeno ficou ligeiramente abaixo dos valores recomendados (19).
Assim sendo, no sentido de evitar as diminuições nas concentrações plasmáticas de carotenóides após a ingestão de EV aconselha-se o aumento da ingestão de alimentos ricos em carotenóides, pela eficácia demonstrada (42).
Efeito vascular e Sitosterolemia
A sitosterolemia ou fitosterolemia é uma doença autossómica recessiva rara (<1:1000000) (45), que se caracteriza por uma absorção excessiva de EV e também de colesterol. Por esse motivo os indivíduos afectados por esta doença sofrem de hipercolesterolemia, e podem desenvolver xantomas e doença cardiovascular prematura (46).
Esta doença ocorre por mutação nos genes que codificam os membros da família da ATP-Binding cassette, mais precisamente nos genes que codificam para os transportadores ABCG5 e ABCG8. Estes são responsáveis pela regulação da absorção intestinal de colesterol e EV e promovem a excreção biliar
de esteróis. Logo, estas mutações vão levar a uma acumulação de esteróis e consequentemente um agravamento da aterosclerose (46).
Assim sendo, os indivíduos com sitosterolemia apresentam valores de EV cerca de 30 vezes superiores aos valores normais. Enquanto os indivíduos normais absorvem cerca de 5% dos 200-300mg diários de esteróis vegetais e excretam a maior parte através dos ácidos biliares, os indivíduos com sitosterolemia absorvem de 25-60% dessa quantidade e apenas excretam uma pequena percentagem através dos ácidos biliares (46).
Enquanto os indivíduos com hipercolesterolemia familiar desenvolvem xantomas na terceira década de vida, os indivíduos com sitosterolemia desenvolvem-nos na primeira e ao contrário dos primeiros respondem drasticamente a restrições alimentares e a resinas sequestradoras de ácidos biliares (35).
É importante estudar a relação entre a suplementação com EV e o efeito destes na função endotelial, pois os indivíduos com sitosterolemia apresentam aterosclerose precoce e risco de DCV aumentado (47, 48).
Para além disso já foram encontrados EV nas lesões arteroscleróticas de indivíduos com absorção de colesterol aparentemente normal e alguns estudos epidemiológicos tem mostrado uma relação positiva entre EV e risco aumentado de doenças vascular (47), devido ao potencial aterogénico destes compostos, quando se encontram em concentrações elevadas (49).
Tem sido desenvolvidos vários estudos com o fim de esclarecer esta questão, contudo os resultados são ainda inconclusivos. A disfunção endotelial é um indicador precoce das alterações vasculares ateroscleróticas, precedendo a formação da placa de ateroma (50). Alguns estudos mostram uma relação positiva
entre a concentração plasmática de EV e a ocorrência de DCV, por agravamento da função endotelial, apesar de verificarem uma diminuição dos níveis de colesterol total e LDL (40, 47, 48, 50). Contudo pelo menos um desses estudos, foi realizado em ratos e a quantidade de EV em g/kg de peso/dia, foi cerca de 100 vezes superior à recomendada para Humanos (47).
Fassbender K. e colaboradores no estudo Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) avaliaram esta questão e ao contrário dos estudos anteriores
não verificaram relação directa entre concentração de EV e DCV, pelo contrário verificaram a inexistência de efeito ou até mesmo efeito protector (45).
Apesar de tudo os estudos nesta área são ainda escassos havendo a necessidade de investigar melhor esta importante questão (47, 48).
SEGURANÇA DOS ESTERÓIS VEGETAIS
Apesar dos efeitos laterais encontrados em alguns estudos na maioria dos casos, para as dose recomendadas, os EV parecem ser bem tolerados (51). A
Food and Drug Administration (FDA) considerou os EV como seguros (Generally Recognized as Safe- GRAS) e autorizou a utilização da menção de saúde “EV
podem reduzir o risco de DCV”. A nível Europeu o Scientific Commitee on Foods
of the European Union concluiu que o uso das margarinas com EV é seguro em
Humanos (52).
O balanço risco vs benefício parece ser favorável até ao momento, contudo a área carece de estudos que avaliem os efeitos adversos verificados a longo prazo, decorrentes do consumo crónico de EV (consumo por períodos superiores a 5 anos) (52).
A nível Europeu, desde 2004 que existe regulamentação relativa à rotulagem de alimentos e ingredientes alimentares com adição de esteróis e estanóis vegetais. De acordo com essa regulamentação os rótulos devem informar acerca da existência de EV no produto, que este se destina exclusivamente a pessoas que pretendam diminuir os níveis de colesterol no sangue e que não devem ser ingeridos EV em doses superiores a 3g por dia (53).
Para além disto os rótulos devem indicar a quantidade de EV em percentagem ou em g/100g ou 100ml do produto. Deve informar que os indivíduos que fazem medicação hipolipidemiante só devem ingerir o produto segundo vigilância médica e que o mesmo não é aconselhado a grávidas, lactantes e a crianças com idade inferior a 5 anos. O rótulo destes produtos deve informar
também acerca da possibilidade da redução dos níveis de β-caroteno aquando do consumo dos mesmos e aconselhar por isso a ingestão de frutas e hortícolas (53).
ESTERÓIS VEGETAIS E FÁRMACOS HIPOLIPIDEMIANTES
O interesse acerca do efeito dos esteróis e estanóis na saúde têm crescido nos últimos anos (54) e por esse motivo tem sido testado o efeito destes quando combinados com fármacos hipolipidemiantes (32).
Existem estudos realizados, com estatinas, fibratos, ezetimibe e niacina. Ainda não existem estudos realizados com resinas sequestradoras de ácidos biliares, contudo, pelo seu mecanismo de acção, acredita-se que terão efeito aditivo quando combinadas com os EV. Este fármacos tem diferentes formas de acção e provavelmente advêm daí as diferenças registadas quando são combinados com EV (32).
No que diz respeito às estatinas inicialmente não foram encontrados efeitos adicionais na combinação destas com EV. Estudos mais recentes, verificaram uma redução dos níveis colesterol LDL cerca de 6% superior, quando aliado às estatinas se ingeriam 3g de EV por dia, tendo portanto um efeito aditivo (54).
Simons L.A. et al mostrou um efeito aditivo na redução dos níveis de
coletesterol LDL quando à terapêutica com estatinas eram adicionados EV (2g/dia). Os EV por si só diminuíram os valores de colesterol LDL entre 6-8% e as estatinas diminuíram em 32%, quando os dois foram combinados a diminuição foi de 39%, o que confirma o efeito aditivo.(33)
Na terapêutica combinada de EV (2g/dia) com ezetimibe, a diminuição dos valores de colesterol LDL conseguida com os EV foi de 4,7%, com o ezetimibe de 22,2% e com a combinação dos dois 25,2%. Contudo verificou-se uma diminuição da concentração plasmáticas dos EV (55),o que não acontece com a terapêutica
combinada de estatinas e EV e que pode, neste caso, aumentar o risco de aterosclerose (33).
No caso dos fibratos combinados com EV não se verificaram efeitos aditivos na diminuição dos níveis de colesterol total e LDL. Contudo a dose utilizada (1,6g/dia) foi menor que a utilizada para as estatinas e para o ezetimibe
(56)
.
Num modelo realizado em ratos, o uso de niacina aliado ao consumo de EV, levou a uma diminuição de colesterol total de 22%, e provocou um efeito sinergético no aumento do HDL, aumentando-o em 150% (32).
ANÁLISE CRÍTICA E CONCLUSÕES
Os EV diminuem o risco de DCV pois provocam reduções do colesterol LDL entre 10 e 15%, sem alterarem valores plasmáticos de HDL e TG. O facto de baixarem os níveis de colesterol LDL limita a formação da placa de aterosclerose, que constitui um dos principais riscos cardiovasculares.
Vários autores verificaram que o uso de EV provoca diminuições nas concentrações plasmáticas de colesterol total e LDL, mesmo que se pratique uma dieta pobre em colesterol e em gordura saturada. A combinação dos EV com este tipo dieta apresenta efeitos aditivos e podem atingir-se reduções na ordem dos 20%. Este aspecto é importante para nós como nutricionistas, uma vez que, os EV poderão ser um aliado na terapêutica alimentar para tratamento da hipercolesterolemia.
É importante aumentar a ingestão de fruta e hortícolas aquando da suplementação com EV, pois estes parecem afectar absorção de carotenóides e de algumas vitaminas lipossolúveis. No que diz respeito aos produtos enriquecidos em EV, o leite e os iogurtes, são preferíveis aos cremes para barrar, pois apresentam resultados igualmente eficazes e tem a vantagem de ser alimentos energeticamente menos densos.
Os EV parecem ser uma forma relativamente segura, barata e eficaz de controlar o risco cardiovascular, contudo não existem, até à data, estudos que avaliem os efeitos da suplementação crónica com estes compostos. Apenas existe referência ao facto dos efeitos máximos se apresentarem ao fim de três semanas de tratamento, mas pouco se sabe acerca da duração que o mesmo pode ou deverá ter.
O efeito aterogénico de concentrações plasmáticas elevadas de EV, é sugerido por alguns autores, no entanto estes resultados não são ainda conclusivos uma vez que existem também estudos que pelo contrário sugerem um efeito protector.
Assim sendo, enquanto não surgirem novos resultados e mais conclusivos, as doses diárias de EV não devem ultrapassar os 2,5-3g, os alimentos enriquecidos neste compostos não devem ser ingeridos por períodos muito longos e o aconselhamento da toma de alimentos ricos em EV deve ser feito com precaução.
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Anexo 1
Tabela 1- Teor em Esteróis Vegetais de alguns alimentos (26, 28-30).
Alimentos Teor em Esteróis Vegetais (mg/100g de peso edível) Cereais e derivados Farinha de milho 52 Farinha integral 70-99 Farinha de trigo 28 Trigo 69 Gérmen de trigo 344 Centeio 95,5 Cevada 76,1 Aveia 44,7 Pão 29-50 Pão integral 54 Arroz 21-39 Massa 36 Gorduras Óleo de amendoim 251 Óleo de sésamo 472 Óleo de milho 912-978 Óleo de girassol 436 Margarinas 126-262 Azeite 154 Maionese 484 Manteiga de amendoim 160-198
Frutos gordos e sementes
Avelãs 138 Amendoins 116 Pistáchio 297 Sementes de sésamo 404 Sementes de abóbora 94 Sementes de girassol 322 Nozes 128 Amêndoas 208 Hortofrutícolas Brócolos 44 Ervilhas 25 Laranja 24 Maçã 13 Pepino 6 Tomate 5 Outros Chocolate negro 126 Chocolate de leite 94
