Diferenças na
exacerbação infecciosa
na DPOC
vs.
DPOC com
pneumonia
Mara Figueiredo
Conflitos de Interesse
CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
2Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, palestrante em simpósios ou pesquisa clínica
.
• Ache , Bayer , AZ , Pfizer vacinas, BI
Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde
• Conselho Cientifico da Comissão de Infecção Respiratória e
Micose da SBPT
• Presidente da Sociedade Cearense de Pneumologia e Cirurgia
Toracica.
Data da última modificação 20 de março, 2016
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html
Top 10
A= sem exac / ano B= 1-2 exac / ano C= 3 ou > exac / ano
Grande exacerbador C = (OR
4.13
, 95% CI 1.80 to 9.41) mortalidade.
Doenças crônicas são significativamente mais frequentes
em pacientes internados com PAC pneumocócica
Análise retrospectiva e multicêntrica de adultos (≥18 anos) hospitalizados com PAC Barcelona, Espanha, 2008-2009 (N = 241)1
PAC = Pneumonia adquirida na comunidade / 1. Sicras-Mainar A, et al. BMC Infect Dis. 2012;12:283.
42,7 37,8 18,3 33,3 25,8 9,4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Doença pulmonar obstrutiva crônica Diabetes mellitus Asma
P rev alên cia d e co n d iç õ es c o m ó rb id as (% )
Grupo de risco de comorbidades
PAC pneumocócica Outros tipos de PAC Streptococcus pneumoniae foi o agente
etiológico detectado com maior frequência. A PAC pneumocócica foi identificada em 34% dos pacientes internados.
Mortalidade semelhante ? Não ha concordância em estudos Parece aumentar tempo de internação ...
Diagnóstico diferencial - Conflito !
Pneumonia ?
Exacerbação do
DPOC ?
Mulher, 60 anos, ex-tabagista ( 30 a.m ), diagnóstico de DPOC ( Dist obstrutivo, sem resposta ao BD com VEF1=57%) , mMRC =1-2 ; usa formoterol + budesonida e ipatrópio; no último ano apresentou 2 episódios semelhantes ao atual melhorou com aumento do uso de broncodilatadores , prednisona e antibióticos.Há 3 dias com piora do quadro de falta de ar ( mMRC 3 ) associado a piora da tosse agora expectoração amarelada, apresentou picos febris e falta de ar, leucocitose 14.000.
Consciente, fr: 26, tiragem intercostais. Ap: roncos e sibilos difusos e discutivel creptacão 1/3 inf a D. Sat 02 95% , PA: 130x70mmhg.
Classificação de doença : Gold C / D
Desafio diagnóstico - ferramenta adicional
Radiografia tórax ? TCAR ?
PCR ? Procalcitonina ?
Qual das ferramentas vc utilizaria ?
a)Radiografia de tórax e PCR
b)TCAR
c) Radiografia tórax e procalcitonina
d)Radiografia de tórax
Exacerbação Aguda Infecciosa DPOC vs
Pneumonia no DPOC
Diferenças
1. Apresentação clínica e microbiológica
2. Suporte para diagnóstico diferencial
- Marcadores da Inflamação
- Imagem
Desafio diagnóstico
ERS monograph 2015 ; 69 : vii-viii. DOI:10.1183/2312508x.10008315
Ausencia de Sibilância Pensar PAC ? Presença de Sibilância pensar exacerbação ? Entretanto DPOC com PNM podem apresentar sibilância
Idade fator de confusão
adicional
PAC vs Exacerbação Aguda da DPOC
Quint Jk et al ; Eur Resp J 2011; 37: 501-507
Febre : sempre em PAC ...
Diferentes de PAC em DPOC x Não DPOC
Expectoração mais acentuada
FR mais elevada
Temperatura menor
Admissão em UTI igual
Rebaixamento consciencia igual
Mortalidade igual
Maior tempo de internação
Mais leucocitose-neutrofilia
Choque séptico menos presente
Mais hipoxemia e alterações gasométricas
Alteração radiológica de consolidação semelhante
Pneumonia
Mortalidade em DPOC x Não DPOC = Achados conflitantes !
O racional para limitação dos estudos...
Limitação para estudos :
Gravidade e Espirometria não sao bem definidas nos estudos Quem tem DPOC e sabe acaba intervindo mais rapidamente com o uso do
antibiótico Estados vacinais são diferentes Alteração de defesa por uso de corticóide EV e Oral
Maiores estudos prospectivos com essas avaliações
são necessários ...
Corticóide e pneumonia = duplo efeito
Aumenta risco
Melhora
desfecho
JAMA. 2015;313(7):677-686. doi:10.1001/jama.2015.88 Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 162–166, 2007
* Doenças pulmonares cronicas e tabagismo - Conduta de Imunocompetente com condição especial – Avaliar entretanto fator de imunocomprometimento ** ( Corticoide ... )
*
**
www.cdc.govadaptado e acessado em 20.02.2016 Antinfluenza anual, plenamente recomendada !
Exacerbação da DPOC :Bactéria e Vírus ?
Desafio diagnóstico ...
Provável infecção bacteriana
VEF1 <35% predito)
Várias exacerbações ou hospitalização prévia DPOC
Presença de doenças associadas Anthonisen tipo I
Escarro purulento
Crescimento de bactéria patogênica Nova cepa bacteriana na cultura Admissão hospitalar
Admissão em UTI ou Ventilação mecânica Elevação da Proteína C Reativa Nível de procalcitonina(>0.25ng/ml)
Provável infecção viral
Persistência de sintomas de exacerbação Anthonisen tipo II e tipo III Escarro mucóide Cultura de escarro negativa Eosinofilia do escarro Exacerbação leve Nível baixo de Proteína C-reativa Nível de procalcitonina (<0.1 ng/ml)
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:126–132
Lacuna – saber a quem combater ...
A informação microbiológica
imediata do patógeno envolvido é
improvável ?
Unyvero
EABC: Bactérias mais encontradas
0 20 40 60 80 100 120 Ball 1994 (85) Lindsay 1992 (398) Bachand 1991 (84) Aldons 1991 (53) Chodosh 1990 (134) Basran 1990 (60) Davies 1986 (127) H. influenzae M. catarrhalis S.pneumoniae (%) %
Patógenos mais comuns em PAC
Corrêa AC, et al. Diretrizes brasileiras para PAC 2009. J Bras Pneumol 2009;35(6):574-601
Virus influenza
Clinical Microbiology and Infection ª2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59
Comorbidades poderao
ter ou não patógenos
específicos implicados.
Pneumopatas =
Pseudomonas
X
Bronquiectasias : VEF1 < 60 Avaliar colonização previa Avaliar uso de ATB recente ou
internações
Exacerbação Aguda Infecciosa DPOC vs
Pneumonia no DPOC
Diferenças
1. Apresentação clínica e microbiológica
2. Suporte para diagnóstico diferencial
- Laboratorial ( Marcadores de Inflamação )
- Imagem
Prospectivo – 249 Pacientes hospitalizados Preditores clinicos encontrados : 113 AECOPD
( Dispneia ) 116 CAP+COPD ( Demais )
Adaptado por MFigueiredo
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
PAC : Diferenciando de outras ITRInferior
ESCMID/ERS - 2011 oct
Sinais focais novos Dispnéia Taquipneia Taquicardia Febre > 4 dias PCR < 20 mg/L afasta pneumonia > 100 mg/ L Sugere pneumonia
Se dúvida : Radiografia de tórax para confirmar ou recusa diagnóstico Sint.
Infec Resp
Aguda
1
ERS monograph 2015 ; 69 : vii-viii. DOI:10.1183/2312508x.10008315
Importância -> Redução do uso de antibióticos ( < resistência antimicrobiana ) Uso de procalcitonina reduz uso de antibiótico em pacientes com sintomas respiratórios agudos ( Incluindo os com DPOC )
Biomarcadores promissores na diferenciação !
Badadhef M et al. Chest 2011:139: 1410-1418 Huerta A et al. Chest 2013: 144:1134-1142 Gutierrez P et al. Eur Respi J 2010;36:283-291 Lacoma A et al. Int I Cron Obstrut Pulmon Dis 2011: 6: 157-169 Saetta M et al. Am J Resp Crit Care Med 1994; 150:1646-1652 Qiu Y et al.Am J Resp Crit Care Med 2003: 168: 968-975
Desafio diagnóstico
Radiografia de tórax : Indicada para diagnótico de PNM (Infiltrado novo ) Entretanto achados podem ser obscurecidos por condições preexistentes .
Especialistas estão mais treinados a interpretá-la corretamente J Bras Pneumol 2009; 35:574-601
PCR = elevada 12,5 mg/L
Morrone N et al. J Pneumol.1987;13(1):1-6.
Metade dos casos diagnosticados como PAC em
nosso meio inexistem.
– A maior dificuldade diagnóstica reside na
interpretação da radiografia por não-especialistas.
Pneumonia
Radiografia de tórax e erro diagnóstico !
Caso clínico :
ERS monograph 2015 ; 69 : vii-viii. DOI:10.1183/2312508x.10008315
Hipótese de relação causal
Presença de microoganismo potencialmente patogênico DPOC com Bqt x DPOC sem bqt
(OR,
3.59
; 95% CI, 1.3-9.9; P 5 .014)CHEST 2011; 140(5):1130–1137
Diagnóstico PNEUMONIA OU EXACERBAÇAO
EM DPOC
ERS monograph 2015 ; 69 : vii-viii. DOI:10.1183/2312508x.10008315
Exacerbação Aguda Infecciosa DPOC vs
Pneumonia no DPOC
Diferenças
1. Apresentação clínica e microbiológica
2. Suporte para diagnóstico diferencial
- Marcadores de Inflamação
- Imagem
3. Conclusões:
Presumir gravidade e agentes envolvidos é importante
, pois ocorre diferenças.
Conclusões para hoje ! EADPOC vc PAC-DPOC
Distincão a partir de dados clínicos pode ser um desafio
Radiografia de tórax pode auxiliar na distinção e diagnosticar PAC no DPOC, entretanto outras condições coexistentes podem afetar a sensibilidade e especificidade deste teste. Tomografia computadorizada pode de forma mais confiável diferenciar entre essas condições , mas o seu custo , maior exposição a radiação e disponibilidade podem ser proibitivos; devendo ser reservado para casos especificos.
Diferenças fenotipicas devem ser observadas
Biomarcadores mostram-se promissores ambos PCR e Procalcitonina podem confiavelmente diferenciar EADPOC e PAC-DPOC devendo utilizar-mos em algoritimos de atendimento , outros estudos serão necessários diante de Inflamação diferenciada ( Citocinas )
