FACULDADE DE MEDICINA
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
COMPARAÇÃO ENTRE MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE
NUTRIÇÃO ENTERAL EM PACIENTES CRÍTICOS
VIVIANE MAEVE TAVARES DE ARAUJO
CUIABÁ – MT 2011
II
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
COMPARAÇÃO ENTRE MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE
NUTRIÇÃO ENTERAL EM PACIENTES CRÍTICOS
VIVIANE MAEVE TAVARES DE ARAUJO
CUIABÁ – MT 2011
Dissertação apresentada à Universidade Federal de Mato Grosso, como pré-requisito para a obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde sob orientação do Prof. Dr. Cervantes Caporossi.
III ARAUJO, Viviane Maeve Tavares de
Comparação entre métodos de administração de nutrição enteral em pacientes críticos./ Viviane Maeve Tavares de Araujo. -- Cuiabá, 2011.
58p.
Dissertação de Mestrado – Universidade Federal de Mato Grosso.
Comparison between methods of administration of enteral nutrition in critically ill patients.
IV
DEDICATÓRIA
Ao meu esposo Aldocirio Jr, pelo amor, colaboração e paciência nas inúmeras vezes que estive ausente. Pela força em prosseguir para concluir mais esta etapa em minha vida.
V
A Deus pela força e coragem em todas as dificuldades e nos momentos de falta de ânimo a seguir em frente.
Ao Prof. Dr. Cervantes Caporossi, pela amizade, dedicação e ensinamentos ao longo do estudo. Ao concluir este trabalho um dos motivos de orgulho é que ele tenha sido fruto de sua orientação.
A Janaina Giovanetti de Andrade, pelo auxílio nas análises estatísticas. Ao Dr. Paulo César Gomes, pela realização dos exames de ultrassom.
Aos professores Dr. José Eduardo de Aguilar Nascimento e Dr. Jair Giampani Junior, pela colaboração na qualificação deste trabalho.
A meu esposo, pais e irmã, pelo apoio e paciência.
As amigas: Ira Soraya Arruda, Naoel Hassan Feres, Fernanda Stephan Caporossi, Fernanda Goelzer, Diana Dock Nascimento por toda a colaboração para a conclusão desta pós-graduação.
A todos os colegas do Mestrado em Ciências da Saúde pela troca de experiências e conhecimentos.
A todos os enfermeiros e corpo clínico do Hospital Santa Rosa, pelo auxílio na coleta de dados.
A todos os colegas do Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Universitário Júlio Muller, pela colaboração e compreensão.
VI
RESUMO
A nutrição enteral é parte integrante no manejo de pacientes criticamente doentes e tem um impacto importante nos resultados clínicos destes pacientes. Pode ser administrada de forma contínua ou intermitente, com uso de bomba de infusão. Há uma discussão sobre qual destas técnicas apresenta melhor desempenho, o que envolve inúmeros fatores como resíduo gástrico, infecção respiratória, náusea e diarréia e volume de dieta e calorias fornecidas ao paciente. Objetivos: Comparar as formas de infusão da nutrição enteral contínua ou intermitente, usando como variáveis de resultado a avaliação do volume do resíduo gástrico; o nível das necessidades calóricas calculadas alcançadas diariamente e as alterações clínicas e metabólicas estimadas por medidas bioquímicas do sangue. Método: Estudo clínico observacional, prospectivo e randomizado, realizado em uma unidade de terapia intensiva, n=41 pacientes, divididos em dois grupos, intermitente e contínuo. As variáveis estudadas foram: evacuação, distensão, êmese, necessidades calóricas, volume de infusão e resíduo gástrico. Em todos os testes foi fixado em 5% o índice de rejeição da hipótese de nulidade. Resultados: A média das medidas de volume do resíduo gástrico realizadas pelo ultrassom e aspirado manual não apresentaram diferenças entre os grupos intermitente e contínuo. A maioria dos pacientes recebeu acima de 60% de infusão da dieta enteral durante os cinco dias do estudo (p=1,0), sem diferença quanto ao oferecimento das necessidades calóricas. Não houve diferença estatística entre as variáveis, vômito, distensão abdominal e diarréia entre os grupos. Conclusão: Os métodos de administração da nutrição enteral contínuo ou intermitente são semelhantes quando comparados pelas variáveis estudadas.
VII
ABSTRACT
Enteral nutrition is an integrant part in the management of critically ill patients and has a major impact on clinical outcomes of these patients. It can be administered by continuous or intermittent forms, using an infusion pump. There is a discussion, about which of these techniques shows better performance, that involves several factors such as gastric residue, respiratory infection, nausea, diarrhea, volume and calories of enteral nutrition supplied to the patient. Objectives: Compare the continuous and intermittent enteral nutrition infusion types, using as outcome volume of gastric residue, the level of caloric needs achieved daily and the clinical and metabolic alterations estimated by biochemical measurements of blood Method: Clinical, observational, prospective, randomized study, conducted in an intensive care unit, n=41 patients, divided in two groups : intermittent and continuous. The variables were: evacuations, bloating, vomiting, caloric requirements, volume of infusion and gastric residue. In all tests was set at 5% the rate of rejection of the null hypothesis Results: The measurements average of the volume of the residual gastric aspirate performed by ultrasound and manual did not differ between the groups intermittent and continuous. Most patients received more than 60% of enteral nutrition infusion during the five-days study (p = 1.0), without differences according to the supply of caloric needs. There was no statistical difference between vomiting, abdominal distention and diarrhea variables between the groups. Conclusion: The continuous or intermittent methods of enteral nutrition administration are similar when compared by the variables studied.
Keywords: enteral nutrition, intermittent and continuous administration, gastric residue.
VIII
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO………... 01 2. JUSTIFICATIVA………. 08 3. OBJETIVOS……… 09 3.1 OBJETIJO GERAL……….……… 09 3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO……….………. 09 4. MÉTODOS………... 10 4.1 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE………. 10 4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO………... 10 4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO………. 10 4.4 RANDOMIZAÇÃO……… 114.5 NECESSIDADES CALÓRICAS E PROTEICAS………. 12
4.6 FÓRMULA ENTERAL………. 12
4.6.1 VOLUME DE DIETA ENTERAL PRESCRITO……… 13
4.6.2 VOLUME DE DIETA ENTERAL INFUNDIDO EM 24 HORAS…. 13 4.7 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL………. 13
4.7.1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL……… 13
4.7.2 PESO ATUAL REFERIDO OU ESTIMADO………. 14
4.7.3 ALTURA………. 14
4.7.4 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL……….. 14
4.8 ESCORE APACHE II………. 15
4.9 EXAMES BIOQUÍMICOS E HEMATOLÓGICOS………... 15
4.10 MEDIDA DO VOLUME DO RESÍDUO GÁSTRICO……….……... 15 4.10.1 MEDIDA DO VOLUME DO RESÍDUO GÁSTRICO ASPIRADO
MANUALMENTE……….
IX
4.11 DESFECHOS CLÍNICOS……… 18
4.11.1 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL………. 18 4.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA……….. 19
5. RESULTADOS……… 20
5.1 DADOS DEMOGRÁFICOS……… 20
5.2 MEDIDA DO VOLUME DO RESÍDUO GÁSTRICO………... 23
5.3 NECESSIDADES CALÓRICAS………. 25
5.4 EXAMES BIOQUÍMICOS E HEMATOLÓGICOS………... 27
5.5 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TNE…...………. 28
5.6 MORTALIDADE………..……… 29 6. DISCUSSÃO……… 31 7. CONCLUSÃO……….. 40 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS………. 41 ANEXOS………... 47 APÊNDICES……… 53
X
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Dados demográficos e clínicos da amostra estudada... 22 Tabela 2. Medidas do volume do resíduo gástrico pelo aspirado manual e
por meio do ultrassom... 23 Tabela 3. Alcance das necessidades calóricas, segundo os dias do
estudo... 25 Tabela 4. Necessidade calórica atingida durante o estudo... 26 Tabela 5. Faixas de percentual de infusão de terapia nutricional enteral
entre os grupos... 26 Tabela 6. Médias e desvio padrão dos exames bioquímicos e
hematológicos, apresentados na primeira e segunda medida do estudo... 27 Tabela 7. Resultados da avaliação quanto à evacuação, distensão e
êmese... 28 Tabela 8. Resultados de alta ou óbito dos pacientes durante o período de
cinco dias do estudo... 29 Tabela 9. Análise do Risco Relativo (RR) das variáveis distensão, volume
de infusão, evacuação, necessidade calórica e êmese, relacionada ao Grupo I e Grupo II do estudo... 29
XI
Figura 1. Técnica de aspiração manual do resíduo gástrico... 16 Figura 2. Medida do volume do resíduo gástrico por aspiração
manual... 16 Figura3. Método de realização do ultrassom... 17 Figura 4. Posicionamento do paciente para a realização do
ultrassom... 18 Figura 5. Fluxograma de randomização do estudo... 21 Figura 6. Dias de internação para atingir necessidades calóricas... 26
XII
ADA - Associação Dietética Americana
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária ASG - Avaliação Subjetiva Global
ASPEN - Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
ESPEN - Sociedade Européia de Nutrição Clínica e Metabolismo IBRANUTRI - Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar
NE - Nutrição Enteral NP - Nutrição Parenteral
pH - Potencial Hidrogeniônico
RDC - Resolução da Diretoria Colegiada
SDMO - Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos SIRS - Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
TNE - Terapia Nutricional Enteral TSH - Hormônio Tireoestimulante
UFMT - Universidade Federal de Mato Grosso UTI - Unidade de Terapia Intensiva
1. INTRODUÇÃO
A desnutrição, independente do seu grau, compromete a evolução dos pacientes e está associada a um aumento das complicações clínicas, prolongamento da internação hospitalar e elevação dos índices de mortalidade1-6.
É conceituada como o desequilíbrio entre a ingestão e as necessidades, resultando em alterações metabólicas importantes, prejuízos funcionais e perda de massa corpórea7. Está associada a alterações do sistema imunológico, maior risco de infecção, maior tempo de permanência hospitalar, aumento da morbidade e mortalidade e aumento dos custos na área de saúde1-7.
Apesar de sua alta prevalência, é ainda bastante negligenciada e consequentemente mal tratada. Traz importantes consequências clínicas e econômicas. Clinicamente, pode ajudar a aumentar o número e a severidade das complicações da doença, enfraquecendo a capacidade de resposta imune do paciente ao tratamento, aumentando a morbidade e a mortalidade1,6.
Segundo Logan e Hildebrandt8, a desnutrição protéica calórica é uma doença
prevalente nos hospitais, afetando entre 30% a 60% dos pacientes internados4.
Estudos demonstram que, 40% dos pacientes estão em risco nutricional quando de seu ingresso no hospital e que 75% desses pacientes perdem peso quando internados por mais de uma semana e a taxa de mortalidade entre os desnutridos é significativamente maior do que aquela esperada em pacientes nutridos9,10. Pacientes em risco nutricional permanecem hospitalizados durante um período de tempo 50% maior do que os pacientes saudáveis, gerando aumento dos custos hospitalares8,10.
Diante da reconhecida influência do estado nutricional sobre a evolução clínica de pacientes críticos, todo esforço deve ser aplicado para reconhecer e identificar indivíduos portadores de desnutrição ou em risco de desenvolvê-la11,12.
O reconhecimento precoce permite o uso de uma terapia nutricional com consequente prevenção ou correção da desnutrição, favorecendo assim a recuperação do paciente13,14.
A avaliação nutricional tem papel fundamental para detectar possíveis falhas ou erros de conduta relacionados ao paciente crítico, auxiliando na instituição de medidas preventivas e corretivas, como a implementação da terapia nutricional que mais se adapta para cada situação clínica que o paciente apresente14. Dentre os muitos métodos conhecidos de avaliação nutricional, no paciente crítico, não há consenso sobre qual o mais adequado e eficaz método de avaliação15,16. Sugere-se para a prática diária métodos objetivos e subjetivos, aliados a exames bioquímicos, que possibilitem um adequado diagnóstico nutricional, com a identificação precoce dos pacientes desnutridos ou em risco nutricional16.
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) abriga pacientes críticos, com intenso catabolismo, mobilização de proteínas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de energia, sobrecarga fluída, intolerância a glicose entre outras alterações. Assim nos pacientes graves, a depleção nutricional é inevitável17. As alterações do estado nutricional podem surgir como consequência do inadequado aporte de nutrientes, ou como resultado de uma alteração no metabolismo (por exemplo, a sepse)18,19.
A oferta de nutrientes, embora não possa reverter a proteólise, a gliconeogênese e a lipólise associadas ao estresse, pode reduzir as consequências do catabolismo exacerbado, melhorando a evolução clínica20,21,22.
A terapia nutricional é fundamental, e tem se tornado parte integrante dos cuidados ao paciente crítico. É uma terapia adjuvante, que tem como objetivo principal atenuar o desenvolvimento da desnutrição23. A eficácia do suporte
nutricional é prejudicada pela situação metabólica em que o paciente se encontra, por fatores inerentes ao tratamento como, ventilação mecânica, uso de sedativos e fármacos vasoativos. Tornando assim a terapia nutricional um desafio aos profissionais envolvidos.
Uma das grandes discussões sobre o assunto envolve a forma de administração dos nutrientes. A ingestão pela via oral é dificultada e assim raramente ocorre nesses pacientes, sendo mais comum a nutrição por via
enteral24,25. Outra via muito utilizada em paciente crítico é a nutrição parenteral,
porém se o trato gastrointestinal estiver funcionante deve-se optar sempre pela via enteral. As vantagens potenciais da nutrição enteral em pacientes criticamente doentes, tem levado a considerável entusiasmo e uma preferência desta, em relação a nutrição parenteral total26.
Entende-se por Terapia de Nutrição Enteral (TNE), um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral27.
Entre as possíveis definições de nutrição enteral, uma das mais abrangentes e gerais foi proposta pelo regulamento técnico para a terapia nutricional, a resolução RDC n° 63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde que define nutrição enteral como: ¨alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos e sistemas¨ 28.
A TNE faz parte da rotina de tratamento intensivo em pacientes impossibilitados de utilizar a via oral para alimentação, que possam utilizar o trato gastrointestinal. O uso da nutrição enteral está associado à manutenção da integridade da barreira mucosa intestinal e redução da translocação bacteriana, melhora do balanço nitrogenado, da cicatrização e função imune23,29. Estes efeitos
são importantes para diminuir as complicações infecciosas e não infecciosas e interferir positivamente no índice de mortalidade.
A sua utilização é cada vez mais difundida em razão do aprimoramento da sua formulação industrializada, especializada e específica para determinadas situações clínicas, associado a um rigoroso controle no padrão microbiológico. A sua administração também é cada vez mais facilitada pelo emprego de bombas de infusão específicas para a terapia nutricional enteral, propiciando controle adequado do volume administrado, aliado a qualidade das sondas para reduzir as intercorrências tanto na passagem como durante a manutenção destas18.
A terapia nutricional segundo a literatura deve ser iniciada precocemente entre 24–48 horas após a admissão, em pacientes que apresentem estabilidade hemodinâmica30,31. A avaliação dos componentes e da quantidade a ser administrada é baseada na condição clínica do paciente, e sua administração é geralmente gradativa na fase inicial, atingindo-se a oferta do total necessário geralmente em torno do terceiro ao sexto dia.
O tipo de fórmula e o volume de dieta ofertada devem ser criteriosamente avaliados, para diminuir o aparecimento de complicações. Deve-se buscar a infusão da terapia nutricional em doses plenas, visando alcançar os benefícios que a mesma pode proporcionar. Entretanto, a administração de TNE em UTI é prejudicada por vários fatores como disfunção do trato gastrointestinal, jejum para exames e interrupção da administração para procedimentos médicos, de enfermagem e de fisioterapia32,33.
O método de administração da terapia nutricional enteral depende da tolerância do paciente, da conveniência e do custo34.
Pode ser infundida de forma contínua ou intermitente, com uso de bomba de infusão, por gotejamento ou bolo35. Entre os fatores envolvidos, a estratégia de
administração da dieta de forma contínua ou intermitente pode representar uma variável importante especialmente neste grupo de paciente. Existem estudos comparando os métodos de administração de nutrição enteral, porém pouco conclusivos, o que nos leva a levantar hipóteses sobre tal assunto36.
A administração contínua é caracterizada pela infusão contínua de dieta enteral por 24 horas, por meio de bomba de infusão e tem como indicação pacientes que necessitam de baixos volumes, incapazes de tolerar alimentação intermitente12,27. Pode ser administrada no estômago, duodeno e jejuno, oferece
segurança e confiabilidade de infusão devido ao controle da bomba de infusão27. Uma das suas maiores limitações é que obrigatoriamente limita a mobilização do paciente, devido à fixação que representa o uso da bomba de infusão37.
A administração intermitente permite que o paciente receba uma pausa programada entre as etapas. Pode ser administrada por bolo, ou seja, injeção da fórmula enteral com seringa a cada 03 a 06 horas, pelo sistema gravitacional, administrado por gotejamento contínuo ou por bomba de infusão, respeitando um
período para pausas na infusão da dieta27. Este método apresenta como vantagem
a oportunidade de mobilidade ao paciente nos intervalos em que não está recebendo dieta38. É geralmente administrada no estômago, tem como característica ser mais semelhante à nutrição pela via oral, devido às pausas na sua administração, estimulando a secreção cloridropéptica e acompanhando as variações hormonais da fisiologia natural do indivíduo.
Entre as duas formas de infusão o que se nota em alguns estudos, que a administração intermitente dá a oportunidade de o paciente receber o aporte calórico em várias doses, com um repouso programado, sendo mimetizado o jejum noturno de uma alimentação pela via oral, podendo recuperar eventuais atrasos em virtude dos procedimentos diários de rotina na UTI37,39. Já a administração contínua por 24 horas não apresenta esta maneira de compensar a infusão no caso de eventuais atrasos ou intercorrências clínicas com o paciente39.
Apesar da importância da adequada ingestão de nutrientes e calorias, os pacientes internados em unidade de terapia intensiva, frequentemente recebem um valor energético inferior as suas necessidades calculadas26,43. Os fatores que impedem o adequado aporte nutricional enteral incluem os relacionados à intolerância da dieta (vômitos, diarréia, resíduo gástrico, distensão abdominal), os associados às práticas de rotina de enfermagem (manipulação de paciente, administração de medicamentos) e outras rotinas como jejum para a realização de procedimentos ou de exames32,33. A atenção nutricional e o conhecimento de fatores
que impedem a efetiva administração da terapia nutricional enteral, permitem a adoção de medidas que possibilitem uma melhora do aporte calórico-protéico aos pacientes graves40.
Mesmo com os avanços alcançados, a TNE não é isenta de complicações e deve ser rigorosamente monitorada, com a finalidade de detectá-las precocemente. As complicações relacionadas com a terapia podem ser gastrointestinais, mecânicas, metabólicas, respiratórias, infecciosas e psicológicas18. A aspiração pulmonar por acúmulo de conteúdo gástrico é provavelmente a complicação mais temida da TNE em UTI41,42,43.
As complicações citadas quando apresentadas, podem contribuir para a interrupção da TNE, estando diretamente relacionadas às intercorrências e a manipulação do paciente44,45.
Assim a medida do resíduo gástrico neste contexto do paciente crítico, vem há muito tempo sendo citado em vários estudos. Embora seja uma prática antiga utilizada em UTI, apresenta correntes contra e favor do seu uso, como fator de suspensão ou prosseguimento da TNE46.
A prática em medir o volume do resíduo baseia-se no pressuposto de que existe uma estreita correlação entre resíduo gástrico e aspiração pulmonar47,48. A pneumonia é considerada por muitos estudos como a principal causa de morte em pacientes internados em UTI em uso de TNE, fato este que reforça a preocupação em monitorar o volume do resíduo gástrico nestes pacientes36.
Entretanto, há estudos demonstrando pouca validade do resíduo gástrico como um marcador, para o risco de aspiração em pacientes críticos. Estes autores sugerem não interromper a terapia nutricional enteral em volumes residuais menores de 400 a 500 ml, propondo primeiramente que, devem ser consideradas algumas manobras como, reposicionamento ou substituição da sonda ou condutas como redução da sedação e uso de drogas pró-cinéticas. Aconselham a interrupção da TNE, somente em casos de broncoaspiração e ou regurgitação49.
A prática de utilização do volume do resíduo gástrico tem inúmeros aspectos técnicos, e praticamente nenhum foi padronizado na literatura. As instituições variam quanto à maneira como é utilizado clinicamente, sendo indicado o desenvolvimento de protocolos, com especificação do ponto de corte do volume a ser utilizado pela instituição46. Outro ponto a ser abordado, é quanto à reinfusão ou não do resíduo
medido, devendo constar em protocolo próprio48.
Hoje podemos contar com o ultrassom para a mensuração do volume do resíduo gástrico com bastante precisão50. Este exame pode ser realizado a beira do
leito, tendo como características a confiabilidade e a inocuidade do método, embora apresente custo elevado. A ultrassonografia oferece estas possibilidades, sendo um método dinâmico que permite a visualização em tempo real da motilidade e do esvaziamento gástrico47.
Apesar da discussão, as Sociedades que orientam o uso da TNE, empregam a medida do resíduo gástrico como referência na manutenção ou não da administração. Assim a procura de um método com precisão é fundamental.
Pacientes em TNE podem apresentar uma série de sintomas indesejáveis, como diarréia, constipação intestinal, distensão abdominal, náusea e vômito20.
Embora geralmente estas intercorrências sejam atribuídas a NE, estão muito mais relacionadas à condição clínica do paciente ou ao tratamento que lhe é instituído ou ainda a uma interação nutrição enteral, medicamentos e condição clínica. Assim a suspensão da dieta, a mudança da fórmula ou a redução da velocidade de infusão como medida principal podem não resolver o problema e ainda dificultar a terapia nutricional37.
Em estudo realizado por Elpern e cols32, constataram diarréia em 72% dos pacientes, enquanto que Petros e Engelmann51, obtiveram apenas 9,6% de incidência de diarréia. Isso demonstra a grande variabilidade de dados encontrados quando se refere à incidência de diarréia.
Considerando que a maioria dos indivíduos que adentram uma UTI, encontra-se em condições críticas, com estado nutricional comprometido, sistema de defesa alterado, condições metabólicas prejudicadas, este quadro piora quando se associam a isso os procedimentos médicos e de rotina da unidade. Todos esses eventos juntos parecem ser responsáveis pelo maior tempo de interrupção de TNE e incidência de complicações, na maioria ocasionando atraso no recebimento da terapia nutricional o que pode levar a danos do estado nutricional25.
Visto a importância do suporte nutricional adequado ofertado ao paciente crítico e das evidências de muitos estudos produzidos acerca deste assunto, será abordada neste trabalho as possíveis variáveis envolvidas, comparando os métodos de infusão da TNE com suas considerações, para a melhora do estado clínico e nutricional do paciente crítico.
2. JUSTIFICATIVA
Como demonstrado, a importância da nutrição enteral em pacientes críticos internados em unidade de terapia intensiva é fundamental. Sua plena eficácia está diretamente ligada a uma correta administração e aceitação pelo paciente dos nutrientes componentes da terapia.
Vários efeitos colaterais e complicações clínicas poderão ocorrer se a terapia prescrita não for administrada corretamente.
Náusea, vomito, diarréia, baixa oferta de calorias e broncoaspiração por volume de resíduo gástrico aumentado estão entre as mais relatadas. Pode haver interferência nos itens acima, se a administração da dieta enteral for contínua ou intermitente.
Assim, julgamos fundamental um estudo abordando este tema, especialmente porque em revisão da literatura este item em terapia nutricional é pouco discutido, não encontramos referências recentes, raramente publicadas por autores brasileiros e nenhum trabalho originado em nosso estado.
3. OBJETIVOS
3.1- OBJETIVO GERAL
Comparar os resultados da terapia nutricional enteral de pacientes críticos conforme a sua forma de administração: intermitente e contínua.
3.2- OBJETIVO ESPECÍFICO
As variáveis elencadas para o estudo foram: a) a medida do volume do resíduo gástrico;
b) o nível das necessidades calóricas calculadas que foram alcançadas; c) as intercorrências clínicas ocorridas durante o período do estudo.
4. MÉTODOS
O estudo é clínico observacional, prospectivo e randomizado, realizado com pacientes em tratamento clínico, de ambos os sexos, adultos e idosos, candidatos a receber terapia nutricional enteral (TNE). Participaram pacientes internados na UTI do Hospital Santa Rosa, em Cuiabá-MT, durante o período de Outubro de 2009 a Julho de 2010.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller em 10/06/2009, protocolo N° 637/CEP-HUJM/09 (Anexo 1).
4.1- Critérios de elegibilidade
Todos os pacientes com idade superior a 18 anos, internados na UTI e que usaram terapia nutricional enteral como uma via de suporte nutricional exclusiva.
4.2- Critérios de inclusão
Pacientes que usaram TNE exclusiva, utilizando-se sonda nasoenteral, com localização gástrica e com expectativa de uso de TNE por pelo menos cinco dias durante a internação.
4.3- Critérios de exclusão
Foi definido como critério de exclusão:
a) pacientes que receberam qualquer outra terapia nutricional concomitante, seja nutrição parenteral ou oral;
b) pacientes diabéticos e/ou portadores de hipotireoidismo;
c) pacientes que foram submetidos à cirurgia do trato gastrointestinal; d) pacientes que apresentaram instabilidade hemodinâmica.
Definiu-se como paciente diabético aquele que apresentou diagnóstico clínico da doença na sua história patológica pregressa. Definiu-se como paciente portador de hipotireoidismo, aquele que apresentou diagnóstico clínico da doença na sua história pregressa ou que durante a internação apresentou valores alterados de TSH (hormônio tireoestimulante). Foi excluído qualquer paciente portador de cirurgia envolvendo o tubo gastrointestinal alto, independentemente do seu grau de complexidade cirúrgica (pequeno, médio e grande porte).
4.4- Randomização
Os pacientes no ato da indicação da TNE, após sua admissão na UTI, foram randomizados por meio de sorteio. O nutricionista do Serviço de Nutrição da UTI sorteava por meio de envelope, contendo números pares e ímpares. Os pacientes contemplados com números pares pertenceriam ao Grupo I (18 horas - intermitente), e números ímpares ao Grupo II (24 horas - contínuo).
Em ambos os grupos a TNE foi administrada por bomba de infusão contínua. No Grupo I o paciente recebeu o volume de dieta calculada, de forma ininterrupta, programada para correr em 18 horas e aplicando-se posteriormente um repouso de 06 horas no período noturno até o início de uma nova etapa.
No Grupo II os pacientes receberam o volume calculado da dieta por bomba de infusão, em sistema contínuo, durante as 24 horas do dia, sem interrupção.
Todos os pacientes do estudo receberam pró-cinético, conforme prescrição médica, seguindo protocolo específico da unidade, aplicado a todos os pacientes que fazem uso de TNE.
Os pacientes foram posicionados a cabeceira de 30 a 45°, para a administração da TNE, conforme protocolo de broncoaspiração da unidade (Anexo 2).
Cabe ressaltar que independente do método de infusão de TNE randomizado, intermitente (18 horas) ou contínuo (24 horas), em ambos os grupos foi utilizada bomba de infusão como forma de entrega da NE, diferindo apenas em apresentar um repouso entre as etapas ou não.
Destacando que conforme a Resolução do Conselho Nacional de Saúde N° 196, de 10 de Outubro de 1996, que trata sobre as normas regulamentadoras de pesquisa com seres humanos, qualquer dos pacientes submetido ao estudo não foi prejudicado quanto ao recebimento da TNE.
Para coletar as informações como intercorrências clínicas do paciente, foi utilizado os dados contidos no relatório da equipe multidisciplinar.
4.5- Necessidades calóricas e protéicas
Após a randomização, o paciente foi avaliado e recebeu a terapia nutricional enteral plena, adequada em calorias e proteínas, realizada de forma individualizada, conforme sua doença, estado nutricional e clínico.
Foi utilizada para o cálculo das necessidades nutricionais: 25-30 calorias por Kg de peso e para as necessidades de proteínas: 1,2-2,0 g de proteínas por Kg de peso. Para a evolução da TNE foi preconizado o alcance das necessidades calóricas da seguinte forma: primeiro dia de TNE 30% das necessidades calóricas, segundo dia de TNE 60% e terceiro dia 100% das necessidades calóricas calculadas.
4.6- Fórmula enteral
Foi utilizada fórmula enteral industrializada Peptamen®, nutricionalmente completa, com as seguintes características técnicas:
fonte calórica: 1,5cal/ml;
fonte de proteínas: 16% de proteínas, sendo 100% proteína do soro do leite;
fonte de carboidratos: 51% de carboidratos sendo 58% maltodextrina, 26% sacarose, 12% amido de milho e 4% outros;
fonte de lipídeos: 33% sendo, 70% triglicerídeo de cadeia média (TCM), 20% óleo de soja, 5% lecitina de soja, e 5% gordura láctea.
Variáveis envolvidas:
Foram coletadas diariamente da prescrição clínica e da evolução nutricional dos pacientes.
4.6.1- Volume de dieta enteral prescrito
Foi anotado o volume total prescrito em 24 horas, o volume determinado a ser administrado por hora (ml/h). As intercorrências apresentadas quanto ao uso da fórmula enteral, bem como o volume prescrito e as necessidades calóricas estimadas que o paciente recebeu durante os dias do estudo.
4.6.2- Volume de dieta enteral infundido em 24 horas
O volume de TNE infundido durante o estudo foi coletado diariamente, através de formulário próprio do serviço de enfermagem da unidade, intitulado como “balanço hídrico”, preenchido pelo técnico de enfermagem. Foi registrado e quantificado a administração de líquidos infundidos como: medicação, água, dieta, e perdidos como: volume do resíduo gástrico, em casos onde a sonda ficou em sifonagem gástrica, diurese, drenos e outros.
4.7- Avaliação nutricional
4.7.1- Avaliação subjetiva global
Os pacientes foram submetidos à avaliação do estado nutricional, onde foi realizada a avaliação subjetiva global (ASG), aplicando o questionário proposto por
Detsky52 em 1987. Os pacientes foram classificados em: A – eutrófico; B –
desnutrido moderado ou risco nutricional e C – desnutrido grave.
4.7.2- Peso atual referido ou estimado (Kg)
O peso atual foi coletado por meio de informações colhidas do próprio paciente e quando este não apresentava condições de responder, um familiar próximo era indagado sobre esta informação. Caso o paciente e o acompanhante não soubessem, ou por algum motivo as informações fossem confusas, o peso foi estimado por avaliação ectoscópica.
4.7.3- Altura
No caso de pacientes acamados, foi realizada a altura estimada pela equação da fúrcula. Para este dado, foi realizada uma medida do braço estendido formando um ângulo de 90º com o corpo e realizado a medida da distância entre a fúrcula até a ponta do dedo médio da mão utilizando-se uma fita métrica flexível. A altura estimada foi obtida através da equação validada por Kwok & Whitelaw53, 1991.
Altura estimada pela altura do braço = distância da fúrcula até o dedo médio (cm) x 2.
4.7.4- Índice de massa corporal (IMC - Kg/m²)
Foi obtido através do cálculo: peso(Kg)/altura²(m). Para classificação da desnutrição utilizou-se o ponto de corte de 18,5 kg/m² definido pela OMS54, 2005.
4.8- Escore APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)
Foi realizado o cálculo do APACHE II, conforme programa de informática (scravo), utilizado na unidade, com avaliação do escore de gravidade do estresse metabólico e percentual de risco calculado de óbito na admissão do paciente na UTI55.
4.9- Exames bioquímicos e hematológicos
Foram avaliados os exames bioquímicos e hematológicos, que fazem parte da rotina de exames diária da UTI. As dosagens foram feitas no primeiro e no quinto dia de TNE, pelo Laboratório Santa Rosa, sendo coletados os seguintes exames: albumina, proteínas totais, proteína C reativa, fósforo, glicemia, hemoglobina e leucócitos.
4.10- Medida do volume do resíduo gástrico
4.10.1- Medida do volume do resíduo gástrico aspirado manualmente
O volume do resíduo gástrico foi determinado de forma manual, antes da instalação da etapa de dieta enteral. A sonda foi posicionada com localização gástrica, onde foi realizado Rx de abdômen diariamente para a verificação do posicionamento da sonda.
A medida foi realizada pelo técnico de enfermagem da seguinte forma: o paciente era inicialmente posicionado com cabeceira elevada em torno de 30 a 45˚; a seguir com uma seringa descartável de 20 ml conectada à sonda, o resíduo era aspirado lentamente (Figura 1), por quantas vezes necessárias fossem até a constatação de não haver mais líquido para aspirar e colabamento da sonda com a pressão negativa da aspiração (Figura 2). O líquido resgatado era acondicionado em
um copo descartável com a finalidade de medição do volume total aspirado, que a seguir era reinfundido no paciente.
Na eventualidade de aspiração de volume acima de 250 ml, a administração da dieta era interrompida e o líquido desprezado, obedecendo ao protocolo de broncoaspiração do hospital, que adota como ponto de corte valores acima de 250 ml, detalhada no Anexo 2.
FIGURA 1. Técnica de aspiração manual do resíduo gástrico
4.10.2- Medida do volume do resíduo gástrico por meio de ultrassom
Foram realizados em média três exames ultrassonográficos em cada paciente durante o período do estudo, no primeiro, terceiro e quinto dia de dieta. Todos os exames ultrassonográficos foram realizados por um único profissional, médico radiologista ultrassonografista. Para quantificar o volume medido pelo ultrassom, foi utilizado a estimativa ultrassonográfica através do cálculo ecográfico do antro, baseado no estudo de Perlas e cols50, com a seguinte metodologia (Figura 3).
O paciente foi colocado em posição de decúbito lateral direito (Figura 4), em seguida foi realizada varredura ecográfica da região epigástrica com localização do lobo hepático esquerdo, inicialmente em um corte sagital, para localização do antro pilórico, tendo como referências anatômicas posterior, a imagem pancreática e lateral direito o hilo hepático. Foi realizado cálculo do diâmetro longitudinal e do diâmetro ântero-posterior, com rotação do transdutor em 90° no mesmo plano e medido do diâmetro transverso. Após foi realizado o cálculo do volume do conteúdo do antro pilórico pela fórmula do cálculo de volume de uma elipse, ou seja,diâmetro longitudinal x ântero-posterior x transverso x 0,52.
Em todos os exames foi utilizado aparelho de marca GE - logic 200, com transdutor convexo de 3,5Mhz.
FIGURA 4. Posicionamento do paciente para a realização do ultrassom
4.11- Desfechos clínicos
Os desfechos (end points) avaliados para prognóstico foram as complicações apresentadas entre os Grupos I e II. Durante o período de internação todos os pacientes foram acompanhados diariamente e avaliados quanto à ocorrência de alguma complicação clínica e metabólica.
4.11.1- Complicações relacionadas a TNE
Foram registradas as seguintes condições ou situações clínicas como complicações , relacionadas à TNE.
Constipação: Em suas diretrizes, a Associação Americana de Gastroenterologia define constipação como frequência de eliminação de fezes menor que três vezes por semana, sensação de esvaziamento retal incompleto, fezes endurecidas, esforço para eliminar fezes e necessidade de toque para esvaziamento retal 56.
Diarréia: Foi considerada diarréia quando houve eliminação de fezes líquidas três ou mais vezes ao dia, ou quantidades maiores ou iguais a 500 ml de fezes por dois dias consecutivos57.
Distensão: Informações coletadas do relatório de enfermagem, com observações de intercorrências quanto à distensão abdominal, esta variável também foi observada diariamente pelo pesquisador. Entendeu-se como distensão a sensação de aumento de volume do estômago ou abdômen, com importante timpanismo, normalmente ligado ao acúmulo de gás no estômago e intestino58.
Êmese: Informações da ocorrência de êmese durante o período da pesquisa foram coletadas do relatório, onde o paciente é monitorizado em todos os períodos, pela equipe de enfermagem. Definiu-se como êmese a expulsão ativa do conteúdo gástrico pela boca58.
4.12- Análise estatística
Foi realizada inicialmente análise descritiva da casuística descrevendo proporções (sexo) e medida de tendência central apropriada (média ou mediana) e dispersão para variáveis contínuas e ordinais (escore APACHE, peso, idade, etc.).
Para obter um erro β (tipo II) de 80% para comprovação do erro α (tipo I), seria necessário um mínimo de 35 pacientes para o estudo.
Utilizou-se o Teste do Qui-quadrado e Exato de Fisher para comparação de dados categóricos, testando a associação entre as variáveis independentes. Para comparação de duas variáveis contínuas utilizou-se o teste t de Student ou Mann-Whitney.
A comparação entre as variáveis foi realizada através do Risco Relativo – (RR), com intervalo de confiança de 95%.
As análises descritivas do trabalho foram feitas no Microsoft Office Excel 2007 e as análises estatísticas no programa Minitab 14.
Em todos os testes, foi fixado em 0,05 ou 5% (α=5%), o índice de rejeição da hipótese de nulidade.
5. RESULTADOS
5.1- Dados demográficos
Foram elegíveis 88 pacientes, totalizando 205 dias de acompanhamento do estudo, porém após randomização sob os critérios de inclusão, foram randomizados 58 pacientes. Dez pacientes do Grupo I e sete pacientes do Grupo II foram excluídos, devido à necessidade de indicação de nutrição parenteral ou pela via oral concomitantemente a nutrição enteral. Assim, permaneceram para o estudo 41 pacientes randomizados da seguinte forma: 18 pacientes (44%) pertencentes ao Grupo I (18 horas) e 23 pacientes (56%) no Grupo II (24 horas).
A distribuição dos casos de acordo com o fluxo de randomização pode ser visto na Figura 5.
FIGURA 5. Fluxograma de randomização Randomização n=58 Grupo I 18 horas n=28 Grupo II 24 horas n=30 Pacientes elegíveis n=88 Instabilidade hemodinâmica Dieta VO e NPT Indicação SNE pós-pilórica
Grupo I n=18 Grupo II n=23 Excluídos n=10 início de NPT ou VO associado a TNE Excluídos n=07 início de NPT ou VO associado a TNE
Os dados demográficos e clínicos encontram-se na Tabela 1, não sendo identificada diferença significante entre os grupos, antes da coleta de dados.
TABELA 1. Dados demográficos e clínicos da amostra estudada.
G I (18h) G II (24h)
Variável Média DP Média DP p
Peso estimado (Kg) 70,2 15,2 60,5 14,7 NS * Altura (cm) 1,7 0,2 1,6 0,1 NS * Idade(anos) 68,9 19,4 61,3 20,8 NS * IMC (Kg/m²) 24,6 5,0 22,3 4,3 NS * Sexo (M/F) NS ** Masculino 10 14 Feminino 08 09 ASG (n%) NS *** A 01(06) 03(13) B 11(61) 11(48) C 06(33) 09(39) Apache 20,7 4,95 22,4 6,05 NS ****
* t-Student – Dados em média + DP ** Teste Exato de Fisher
*** Teste Qui-quadrado *** Teste de Mann Witney
5.2- Medida do volume do resíduo gástrico
TABELA 2. Medidas do volume do resíduo gástrico pelo aspirado manual e por meio de ultrassom.
GI (18h) GII (24h)
Média (ml) DP Média (ml) DP p* 1ª
Medida Média USG 45,3 34,5 37,0 35,0 0,45 Média
Aspirado
Manual 30,5 63,0 24,7 48,2 0,74
2ª
Medida Média USG 58,8 98,8 51,9 51,3 0,78 Média
Aspirado
Manual 46,8 95,3 7,9 21,6 0,10
3ª
Medida Média USG 53,4 47,6 39,9 35,3 0,36
Média Aspirado
Manual 24,8 64,7 16,5 37,7 0,66
* t-Student (2-tailed)
A Tabela 2 apresenta a média e o desvio padrão do volume do resíduo gástrico em ambos os grupos, coletados conforme aspirado manualmente ou calculado por meio do ultrassom. Conforme o método, as medidas de comparação foram realizadas primeiro a medida pelo ultrassom e logo em seguida a medida pelo aspirado manual, sempre após o término de uma etapa e antes da instalação de uma nova etapa, sendo padronizado o horário por volta das 14 horas e em três momentos, ou seja, no 1°, 3° e 5° dia de recebimento de terapia nutricional enteral, durante o estudo.
A média da primeira medida realizada no primeiro dia de recebimento de TNE, por meio do ultrassom demonstra que não houve diferença estatística entre os grupos (p=0,45), bem como na primeira medida realizada através da aspiração manual do resíduo gástrico, onde as médias entre os grupos também não apresentaram diferença estatística (p=0,74).
Para a segunda medida realizada no terceiro dia de recebimento da TNE, as médias do Grupo I e II para a medida realizada pelo ultrassom foram semelhantes
não apresentando diferença estatística (p=0,78), já na medida realizada através do aspirado manual as médias entre os grupos apresentaram-se diferentes, porém sem significância estatística (p= 0,10).
Na terceira medida realizada no quinto dia de recebimento de TNE, as médias do volume coletado por meio do ultrassom e aspirado manual em ambos os grupos também não apresentaram diferença estatística.
Foi realizado paralelamente a mediana das medidas, para confirmação dos resultados, demonstrando resultados semelhantes à média apresentada, sem diferença estatística entre os grupos. A tabela encontra-se no Apêndice 1 (Tabela 1).
O erro β (tipo II), também foi realizado, para assegurar que o n de pacientes estudados na amostra foi suficiente, e demonstrou que para este tipo de teste, o número da amostra foi suficiente para a interpretação dos resultados apresentados.
5.3- Necessidades calóricas
TABELA 3. Alcance das necessidades calóricas, segundo os dias do estudo.
GI (18h) GII (24h)
Dia atingiu NC Freq % %
Acum Freq % Acum % p*
Não atingiu 08 44 - 06 26 - - Dia da internação 0 0 01 04 04 1,00 Primeiro dia 01 06 06 01 04 09 1,00 Segundo dia 04 22 28 07 30 39 0,52 Terceiro dia 03 17 44 06 26 65 0,22 Quarto dia 0 44 01 04 70 0,12 Quinto dia 02 11 56 01 04 74 0,32 Total geral 18 100 - 23 100 - -
*Teste Exato de Fisher
Na Tabela 3, foram descritos os percentuais de recebimento do aporte nutricional adequado conforme os dias do estudo, em relação ao tempo (dias) em que o paciente levou para receber o cálculo de suas necessidades calóricas entre os grupos. Nota-se que no Grupo I o percentual foi maior de pacientes que não atingiram a meta de calorias necessárias, preconizadas inicialmente no estudo de forma individualizada, assim 8 pacientes (44%) não atingiram a meta calórica durante os cinco dias do estudo, enquanto no Grupo II, 6 pacientes (26%) não atingiram. Já nos demais dias do estudo que compreende do primeiro ao quinto dia, no Grupo I, 10 pacientes (56%) receberam aporte calórico adequado, enquanto no Grupo II 17 pacientes (74%) atingiram a meta nutricional dentro dos cinco dias de estudo. Embora o Grupo II apresentou uma tendência em atingir mais rápido a meta calórica, não foi encontrada diferença estatística significante entre os grupos.
Na Figura 6, complementando a Tabela 3 nota-se a tendência crescente entre os grupos para atingir aporte nutricional adequado conforme os dias de internação.
TABELA 4. Necessidade calórica atingida durante o estudo. Necessidade calórica GI (18h) GII (24h) p* Até 3° dia 8 (44,5%) 15(65,2%) 0,18 Depois 3° dia 10(55,5%) 8(34,8%) * Teste Qui-quadrado
Na Tabela 4, observa-se que o Grupo II apresenta uma tendência maior a atingir as necessidades calóricas nos primeiro três dias de suporte nutricional enteral, porém após comparação entre os grupos estudados não houve diferença estatística significante (p=0,18).
TABELA 5. Faixas de percentual de infusão de TNE, entre os grupos.
Volume Infundido Freq GI (18h) % Freq GII (24h) % Freq % Geral % Acum p*
Até 60% 01 06 02 09 03 07 07 1
Acima 60% 17 94 21 91 38 93 100
Total geral 18 100 23 100 41 100 -
Na Tabela 5, encontra-se descrito o percentual do volume infundido de dieta enteral nos pacientes do estudo. Observa-se que a maioria dos pacientes tanto do Grupo I quanto do Grupo II, recebeu acima de 60% do prescrito, ficando apenas 7% dos pacientes com índices de administração de volume abaixo do calculado. Após comparação entre os grupos não houve diferença estatística significante (p=1,00).
5.4- Exames bioquímicos e hematológicos
TABELA 6. Médias e desvio padrão dos exames bioquímicos e hematológicos, apresentados na primeira e segunda medida.
1ª Medida GI (18h) GII (24h)
Variável Média DP Média DP p*
Albumina 2,9 0,5 3,0 0.5 0,37 Glicose 137,1 63,4 131,7 27,2 0,76 Ptn Total 5,1 0,8 5,6 0,6 0,04 Ptn C Reativa 38,2 50,5 45,0 45,7 0,63 Fósforo 3,2 1,3 3,0 1,6 0,63 Leucócitos 16.552 13.808 14.303 5.300 0,52 2ª Medida Albumina 2,7 0,5 2,9 0,4 0,33 Glicose 142,4 48,7 146,0 67,1 0,82 Ptn Total 5,1 0,6 5,4 0,9 0,22 Ptn C Reativa 47,7 50,5 44,2 45,0 0,80 Fósforo 2,7 1,0 3,2 1,2 0,26 Leucócitos 15.523 7.501 12.913 9.229 0,32 * t-Student (2-tailed)
As variáveis bioquímicas e hematológicas estão apresentadas na Tabela 6. A primeira medida foi realizada na entrada do paciente na UTI, estes exames foram coletados antes do início da TNE. Para as medidas de albumina (p=0,37), glicose (p=0,76), proteína C reativa (p=0,63), fósforo (p=0,63) e leucócitos (p=0,52) em ambos os grupos não apresentaram significância estatística quando comparados, porém para a média da variável proteína total esta apresentou diferença estatística significativa entre os grupos (p=0,04).
A seguir são apresentados os valores coletados na segunda medida, realizados no quinto dia de coleta de dados do estudo. Onde não houve diferença significativa entre as médias após comparação dos grupos.
5.5- Complicações relacionadas a TNE
TABELA 7. Resultados da avaliação quanto à evacuação, distensão e êmese. Evacuação GI (18h) GII (24h) p Normal 10(56%) 10(44%) 0,57* Diarréia 05(28%) 06(26%) Constipado 03(17%) 07(30%) Distensão Não 06(33%) 09(39%) 0,70* Sim 12(67%) 14(61%) Êmese Não 14(78%) 16(70%) 0,72** Sim 04(22%) 07(30%) * Teste Qui-quadrado ** Teste Exato de Fisher
Os pacientes do estudo foram avaliados segundo as complicações apresentadas no decorrer da coleta de dados. A Tabela 7 apresenta os resultados obtidos após avaliação das variáveis: evacuação, distensão e êmese. Os grupos se comportaram de forma semelhante, não apresentando diferença estatística significante.
5.6- Mortalidade
TABELA 8. Resultados de alta ou óbito dos pacientes durante o período de cinco dias do estudo.
GI (18h) GII (24h) Geral
Evento Estudo Freq % Freq % Freq % p*
Alta 16 89 22 96 38 93 0,57
Óbito 02 11 01 04 03 07
Total geral 18 100 23 100 41 100
*Teste Exato de Fisher
Ao final da coleta de dados conforme Tabela 8, apenas 3 (7%) pacientes foram a óbito durante o período do estudo, enquanto 38 (93%) pacientes permaneceram no estudo até o quinto dia, considerados então como alta do estudo. Não houve diferença significativa entre os grupos (p=0,57).
TABELA 9. Análise do Risco Relativo (RR) das variáveis distensão, volume de infusão, evacuação, necessidade calórica e êmese, relacionada ao Grupo I e Grupo II do estudo.
Variável Grupos de Nutrição Total Risco Relativo Intervalo de confiança Distensão GI (18h) GII (24h) 95% Sim 12 (0,46) 14 (0,54) 26 1,15 0,55 – 2,43 Não 6 (0,40) 9 (0,60) 15 Volume de infusão Acima 60% 17 (0,45) 21 (0,55) 38 1,34 0,26 – 6,91 Até 60% 1 (0,33) 2 (0,67) 3 Evacuação Normal 10 (0,50) 10 (0,50) 20 1,31 0,65 – 2,64 Intercorrência 8 (0,38) 13 (0,62) 21 Necessidade calórica Depois 3º dia 10 (0,56) 8 (0,44) 18 1,60 0,80 – 3,20 Até 3º dia 8 (0,35) 15 (0,65) 23 Êmese Não 14 (0,47) 16 (0,53) 30 1,28 0,54 – 3,06 Sim 4 (0,36) 7 (0,64) 11
Esta análise sintetiza a maioria dos resultados apresentados anteriormente, onde mostra que os grupos se apresentaram sem diferença estatística significativa. Pela análise do risco relativo, podemos demonstrar que houve associação entre as variáveis estudadas, porém sem significância estatística.
6. DISCUSSÃO
A análise global de nossos dados demonstra que os grupos estudados apresentaram semelhança nos resultados, não havendo diferença significante em relação à escolha do método de administração da NE no paciente crítico.
Na elaboração desta discussão houve dificuldade em encontrar estudos para comparação dos resultados em uma mesma população como a estudada. Dessa maneira, esses novos dados enriquecem a literatura e fomentam pesquisadores para procurarem respostas de novas perguntas a partir deste trabalho.
A literatura sobre terapia nutricional enteral em paciente crítico é extensa, porém quando procuramos por este importante item, gotejamento contínuo ou intermitente, os estudos são escassos e geralmente publicados há bastante tempo.
Uma discussão obrigatória quando se faz uso de TNE, é quanto à escolha do método para a administração: intermitente ou contínua?
A infusão intermitente é mais parecida com a alimentação usual, regular, acompanhando os ciclos fisiológicos, com liberação química e hormonal intervalada para absorção dos alimentos, assemelhando ao ciclo normal da ingestão alimentar natural. A interrupção da administração é programada, permitindo um repouso temporário da terapia nutricional do paciente, porém mantendo o volume total calculado.
A infusão contínua tem como característica a condição de ser constante e lenta, requerida por pacientes que não toleram infusão mais rápida e de grandes volumes27.
Ambos os métodos apresentam vantagens e desvantagens, pois podem dentro da sua diferença interferir em vários processos fisiológicos e consequentemente clínicos.
A exemplo destas vantagens, Vanessa Fujino e cols18, em revisão de
literatura sugerem a interrupção programada noturna de seis horas com o objetivo de reduzir a população bacteriana intragástrica. Durante a pausa noturna, o pH gástrico não bloqueado pela dieta cai a nível bactericida no estômago, diminuindo a população bacteriana do trato gastrointestinal e assim favorecendo a diminuição de índices de pneumonia nasocomial por ascensão bacteriana37.
No nosso estudo, consideramos que em ambos as formas de administração a regularidade da infusão, foi mantida pela programação do gotejamento da bomba, diferindo apenas pela interrupção planejada da mesma. A administração de NE em ambos os grupos foi por meio da bomba de infusão.
O volume do resíduo gástrico vem se apresentando como fator determinante na manutenção da infusão da TNE e está implicado em várias complicações clínicas, destacando o risco de regurgitação, aspiração e pneumonia. Assim a sua exata avaliação é fundamental no processo de terapia por NE59, 60.
Tradicionalmente esta medida é feita por aspiração manual com seringa, a beira do leito, por intermédio da própria sonda enteral colocada no estômago. Entendemos tratar-se de um método um tanto rudimentar, com inúmeros fatores comprometendo a avaliação do real volume contido no estômago46. Por isto,
introduzimos em nosso estudo outro método de avaliação do resíduo gástrico (ultrassom), buscando na comparação das medidas encontrarmos um destaque para sua efetividade. Julgamos importante assinalar que não há na literatura trabalho semelhante, sendo este pioneiro no assunto.
O ultrassom, além de ser um método prático e não invasivo pode ser realizado a beira do leito sem grandes dificuldades. Em estudo realizado por Perlas e cols50, em 2009, conclui-se que o ultrassom pode ser uma ferramenta muito útil
para fornecer informações precisas, qualitativas e quantitativas sobre o conteúdo gástrico e do seu exato volume, com significativa implicação na avaliação perioperatória do risco de broncoaspiração.
Em nossos dados, as medidas do volume do resíduo gástrico avaliado pelos dois métodos apresentaram resultados com números semelhantes para o grupo que recebeu a pausa noturna (Grupo I - intermitente) e para o que recebeu a dieta ininterruptamente por 24 horas (Grupo II - contínuo).
Os achados em nosso estudo demonstram que tanto a mediana quanto a média dos volumes coletados, não ultrapassaram o valor de 100 ml, independente do grupo estudado e do método de coleta. Resultados estes que vem ao encontro da literatura, que aponta uma tendência ao aumento do ponto de corte do volume do resíduo gástrico, como fator determinante de interrupção ou prosseguimento da TNE.
Assim, fica a ressalva que não houve interrupção da TNE durante o estudo em decorrência do volume do resíduo gástrico, sendo a instabilidade hemodinâmica apresentada por alguns pacientes a causa principal de parada por motivo clínico.
Os protocolos vigentes são rígidos em pacientes críticos, condicionando a interrupção ou manutenção da TNE na dependência do volume residual gástrico obtido61,62.
Diretrizes de sociedades envolvidas em terapia nutricional como ADA (Associação Dietética Americana), ESPEN (Sociedade Européia de Nutrição Clínica e Metabolismo) e ASPEN (Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral) preconizam que o limiar de volume residual gástrico seja de 250 ml e que medidas de volume acima deste valor, obrigam na interrupção da terapia nutricional. Mais recentemente, alguns autores recomendaram que o ponto de corte fosse mais alto, em torno de 400 a 500 ml, afirmando que este valor é ainda seguro para o risco de broncoaspiração e desta forma postergar a interrupção desnecessária da TNE31,61,62.
Embora exista divergência entre o valor do ponto de corte, o que se observa na prática é a importância em avaliar continuamente o resíduo gástrico destes pacientes de UTI. Assim, uma técnica precisa e prática de avaliação do resíduo gástrico é fundamental para garantir a continuidade do gotejamento, independente da estratégia escolhida de administração da solução. Nossos dados mostram semelhança entre as formas de avaliação, demonstrando a sua importância e a equivalência dos métodos, possibilitando assim o uso do ultrassom com esta finalidade.
Outra variável de resultado em nosso estudo foi determinar o alcance das necessidades calóricas, durante os cinco dias do estudo. Observamos que em ambos os grupos o total das necessidades calóricas estimadas não foram atingidas durante os cinco dias do estudo, conforme a Tabela 3.
Os pacientes do Grupo II apresentam uma tendência maior em atingir as necessidades calóricas programadas, especialmente nas primeiras 48 a 72 horas. E esta diferença ainda é mantida até o quinto dia do nosso estudo, porém bem menos expressiva e sempre sem diferença estatística em relação ao Grupo I. Este dado vem ao encontro da literatura, com estudos demonstrando resultados semelhantes aos nossos, constatando que um elevado percentual de pacientes críticos recebe menos de 50% das necessidades calóricas prescritas inicialmente nos primeiros dias de TNE63.
Um estudo realizado no Hospital Universitário Julio Muller - UFMT, envolvendo pacientes críticos em unidade de terapia intensiva, demonstrou que 75,6% dos pacientes que utilizaram TNE levaram até seis dias para atingir suas necessidades nutricionais na unidade64. Estes dados são idênticos ao nosso estudo. Vale ressaltar que atingir a meta programada o mais precocemente possível interfere de forma positiva no tratamento. Deste modo, um planejamento rigoroso deve ser feito para garantir a infusão do volume programado diariamente e todos os fatores possíveis de interferência devem ser considerados.
Quando comparamos os nossos dados relacionados à quantidade de caloria fornecida conforme os tipos de administração de nutrição enteral com a literatura, encontramos dificuldade, pois são raros os estudos com a mesma metodologia.
Em estudo prospectivo comparando o método de infusão contínua com o intermitente, verificou-se maior incidência de diarréia, deslocamento de sonda e pneumonia aspirativa no método de administração intermitente sem o uso de bomba de infusão. O grupo que recebeu TNE contínua demonstrou maior ocorrência de obstrução de sonda, mas como vantagem observou-se maior percentual de dieta diária recomendada, sendo este método o mais recomendado neste estudo65.
Um dos primeiros estudos realizados acerca deste assunto foi em 1992 em idosos realizado por Ciocon e colaboradores66, onde já demonstrava a discrepância entre a recomendação calórica prescrita e o que realmente o paciente recebeu. Demonstrou ainda que o grupo com dieta intermitente recebeu um volume maior de TNE quando comparado com o grupo com dieta contínua, porém sem diferença estatística.
Serpa e cols45, em 2002 avaliaram os efeitos da infusão contínua versus
intermitente em pacientes críticos e demonstraram que independente da técnica empregada os resultados foram semelhantes, com mínimas diferenças dentre os grupos. O grupo randomizado para dieta enteral continuamente por 24 horas recebeu maior volume de dieta no primeiro dia, porém no terceiro dia ambos os grupos exibiram déficit pequenos e semelhantes do volume recebido quando comparados com o volume prescrito.
E estudo semelhante com pacientes críticos, demonstrou que o grupo que recebeu dieta de forma intermitente alcançou sua meta nutricional mais rapidamente, porém não houve diferença estatística entre os grupos, nem sobre as intercorrências envolvidas39.
Com bastante semelhança aos estudos citados anteriormente, em nossos resultados o grupo que recebeu dieta por 24 horas ininterruptamente alcançou a meta nutricional mais rapidamente, porém sem diferença estatística significativa ao grupo com interrupção programada.
Em nosso estudo, conforme demonstrado na Tabela 5, foi realizado um ponto de corte na informação volume de dieta enteral infundido. O nível escolhido foi de até 60% de infusão e acima de 60%, acompanhando a indicação da literatura que coloca estes valores como metas para avaliação de eficácia de terapia nutricional. A maioria dos pacientes recebeu acima de 60% de infusão do aporte calórico previsto durante os dias do estudo, independente da forma de administração (Grupo I 94% e Grupo II 91%).
A administração de TNE, especialmente em paciente crítico na UTI, apresenta uma variação ampla entre valores calculados e os atingidos, variação esta que pode situar entre 50 a 100%67. Os procedimentos de rotina da UTI representam as
principais razões que levaram a interrupção da TNE.
Porém não quantificamos estes dados, pois só houve observação nos motivos pelos quais a dieta enteral foi interrompida, por meio do relatório de enfermagem. Dentre eles podemos destacar as paradas para banho, procedimentos fisioterapêuticos e jejum prolongado para exames e eventuais procedimentos cirúrgicos.
Elpern e cols32, em 2004 detectaram uma interrupção média na TNE de cinco
horas por paciente por dia, ressaltando principalmente as paradas para realização de exames e procedimentos de rotina. Em concordância com os achados em nosso trabalho, a literatura mostra que se a parada não é programada ela se torna obrigatória pela necessidade.
Em estudo onde foram verificados os principais fatores limitantes a administração da nutrição enteral, com 26 pacientes internados em UTI, os principais resultados foram as interrupções para cuidados de enfermagem e de fisioterapia. Outros foram citados como estase gástrica, piora clínica do paciente, jejum para exames e procedimentos, obstrução ou mal posicionamento da sonda, porém com menor ocorrência33.
A interrupção frequente, independente da causa que a ordena, prejudica o fornecimento da dieta enteral e consequentemente na quantidade de caloria fornecida ao paciente26,44.
Com esta semelhança entre os grupos, pode-se eventualmente sugerir que a pausa previamente planejada, especialmente se esta coincidir com o período em que ela obrigatoriamente ocorre em virtude de suspensão para procedimentos de rotina com o paciente, possa ser usada como estratégia de administração de TNE, especialmente em paciente com uso prolongado, evitando deste modo uma desnutrição desenvolvida no ambiente hospitalar.
Os exames bioquímicos em nosso estudo foram coletados em duas oportunidades. A primeira medida coincide com o início da TNE e demonstra conforme a Tabela 6 que dentre as variáveis estudadas não houve diferença significativa entre os grupos, com exceção da variável proteína total, o Grupo II demonstrando média maior quando comparado ao Grupo I. A segunda medida, realizada no quinto dia de TNE, os grupos se apresentam homogêneos.
As variáveis elencadas como de complicações quanto ao uso de TNE nos pacientes do estudo, são muito comentadas nos vários estudos sobre o assunto32,33,45. Uma das complicações mais discutidas em nosso meio é a presença de diarréia, que pode apresentar-se muitas vezes como fator de suspensão da TNE em pacientes críticos.
