P0.PED.009.00 Data: Setembro 2006 Página 1 de 7
Elaboração
Raquel Santos, Ângela Pereira, António Cruz
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Aprovação
Director do Serviço
Bilhota Xavier
MAPA DE REVISÕES
Revisão Página
Motivo
Data
Responsável
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DESTINATÁRIOS
Médicos do Serviço de Pediatria (EP e CEP) e dos Centros de Saúde
da
Unidade Coordenadora Funcional (UCF) de Leiria
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Definição
– Critérios Roma II e proposta para Critérios Roma III
Obstipação crónica ≥ 2 características durante ≥ 8 semanas:. Frequência de dejecções <3/semana . >1 episódio/semana de incontinência fecal
. Fezes duras e volumosas no recto ou à palpação abdominal . Emissão de fezes volumosas, que obstruem sanita
. Posturas/comportamentos de retenção . Dejecção dolorosa
Incontinência fecal Emissão de fezes em local inapropriado
Orgânica Funcional
Incontinência fecal associada a Obstipação
Incontinência fecal não-retencional (≥4 anos) Discinésia do lactente Incapacidade de coordenar o aumento da pressão abdominal com o relaxamento pélvico; processo de
aprendizagem Discinésia pavimento
pélvico Incapacidade de relaxamento ou contracção anormal dos músculos pélvicos; processo de aprendizagem
2. Etiologia – a) Causas Orgânicas
Anatómicas Posicionamento anómalo do ânus; Estenose anal; Fissuras; Massas sacropélvicas
SN entérico Dça Hirschprung; Aganglionose; Miopatias viscerais Inervação pélvica Espinha bífida;Tumores; Neurofibromatose
Metabólicas Hipotiroidismo; Hipercalcémia; Hipocaliémia; Diabetes; FQ;
Inflamatórias HPLV; Celiaquia; Proctite
Fármacos Anti-colinérgicos; Anti-convulsivantes; AINE / Opiáceos; Anti-tússicos; Anti-depressivos; Anti-HT; Anti-ácidos; Ferro oral
Doenças tecido
conjuntivo Esclerodermia; LES;
Outros Intoxicação vitamina D; Intoxicação por chumbo; Botulismo
b) Causas Funcionais
Desenvolvimento Atraso de desenvolvimento; Défice de atenção
Comportamental Treino wc excessivo; Fobia wc; Evitar wc escolar; Abuso sexual; Depressão; Alteração rotina
Constitucional Predisposição genética; alt motilidade colorectal (inércia cólica; descoordenação actividade motora cólon distal; Discinésia do pavimento pélvico).
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3. Fisiopatologia
Multifactorial.
(++freq) Episódio agudo de dor, por vezes remoto e não valorizado. Dejecção dolorosa em relação com:
Treino do wc
Alteração na dieta (ex: alteração LM para LA; diversificação; excesso leite e derivados) Alteração na rotina diária (ex: início infantário)
Episódio de stress (ex: nascimento irmão, morte familiar) Intercorrência patológica
Adiar urgência por não ter wc disponível / estar ocupado (ex: aulas, tv, brincar…)
Comportamento voluntário de retenção - para evitar nova dejecção dolorosa.
Perda da sensibilidade à urgência em defecar; emissão de fezes sem percepção (“Diarreia paradoxal”)
Incontinência fecal não-retencional – ignoram estímulo normal e apropriado de urgência fecal (ocupados, atitude
manipuladora, resistência ao treino wc, stress emocional, défices de atenção, Sínd Cólon Irritável), ocorrendo depois perdas inesperadas (“Tarde demais”).
4. Diagnóstico e Estudo Complementar
5. Tratamento
A – Esclarecimento ao doente e aos pais
Obj: Maior compreensão e adesão à terapêutica, sem conflito.
Explicação acerca dos mecanismos da dejecção e da retenção. Desdramatizar! Desculpabilizar!
(“Acidentes” são devidos à diminuição da sensação de defecar) Não transmitir a falsa ideia de “resolução” com a idade.
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B – Desimpactação (ie, evacução completa das fezes retidas)
CASOS LIGEIROS A MODERADOSCiclos de ≥ 7 dias de:
Microclisteres de laxante osmótico (Microlax®, citrato de sódio)
Ou enema diário de solução salina (soro fisiológico morno, + 20 ml/kg)
Suspensão de laxante osmótico - lactulose (Laevolac®) 1-3 ml/K/dia
CASOS SEVEROS / MÁ ADESÃO AO TRATAMENTO
INTERNAMENTO HOSPITALAR ?
Enemas salinos (soro fisiológico morno 20ml/kg; + Parafina líq) + supositório de laxante de contacto (Bisacodil 2-3id)
+ uso de WC 15 minutos após cada refeição
PEG (Polietilenoglicol) 25ml/kg/h (máx 1000ml/h) 4h/dia por SNG
Remoção manual de fecalomas (sob anestesia, se necessário)
C – Manutenção
Obj: dejecção de fezes moldadas, diária, indolor, evitando reacumulação. Dieta rica em fibras e líquidos
(> 5anos) Dose fibras (g/dia) = idade(anos) + 5
Uso diário de laxante osmótico longo período (>6M) (Laevolac®, lactulose) (Dose adequada para dejecção diária mole sem efeitos adversos; duração >6M)
SE
recaída:
Aumentar dose de laxante e aplicar microclister SOS Associar laxante osmótico ou de contacto por curto período
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B e C associados a Terapêutica comportamental
Obj: . Reforço positivo para restaurar hábito intestinal . Encorajar doente e família durante tratamento
Treino intestinal - uso de wc 1-2 id, após refeição, durante 10 minutos, confortavelmente sentada e pés apoiados; pode ler / ouvir música / brincar.
Diário de dejecções no wc /perdas (registo pela criança) Sistema de recompensa e reforço positivo
“Biofeedback” (ensino de contracção muscular pélvica correcta) 1ª linha na Incontinência fecal não-retencional.
(referenciar a Profissional de saúde mental se sem melhoria, problemas comportamentais associados ou para apoio à família)
Obstipação Aguda - Tratamento precoce para prevenir evolução mais severa.
Desimpactação + Conselhos dietéticos + Treino de wc
Envio a Gastroenterologista Pediátrico / Pedopsiquiatria em casos seleccionados:
Resistência à medicação de longa duração (evacuação manual/hospitalizações frequentes) Anomalias da motilidade intestinal / Obstipação de causa orgânica
Recusa de medicação
Perturbações comportamentais
6. Follow-up
Má adesão e Recaídas frequentes
!! Sinais de alarme !! Fezes mais “duras”;
Dejecções menos frequentes (>1 dia sem dejecção); Dor abdominal / à dejecção.
Necessidade de:
Relação médico-criança próxima
Consultas frequentes (início quinzenal/mensal; ajustar caso a caso) . Vigiar adesão à terapêutica
. Identificar o risco de recidiva . Ajustar de dose terapêutica
. Adicionar laxante de contacto (curto período) . Apoio psicológico e reforço de esclarecimentos
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Laxantes Dose Efeitos adversos Forma comercial / preço Osmóticos ou Salinos Lactulose (>6M) 1 – 3ml/kg/dia 2id (início: 30–50ml/dia) Bem tolerado; + sumo/água/iogurte
Flatulência, meteorismo, fezes acificadas; hipernatrémia (sobredose) Laevolac® susp 200ml-€5 saq 15ml-€8,65 Duphalac® susp 200ml-€5,75
Sorbitol 1 – 3 ml/kg/dia 2id (semelhante a Lactulose) Clyss-Go® fr cânula rectal 67,5ml €4,2
Hidróxido
Magnésio (>6M) 1 – 2 ml/kg/dia 2id Diarreia; dor abdominal; hipermagnesémia (sobredose) Leite Magnésia Philips® gel 200ml €6,9 Manitol (<1A) 5ml/dia;
(1-6A) 10ml/dia (6-12A) 15ml/dia; (>12A) 30ml/dia
(semelhante a Lactulose) Uso curto período; Melanose coli (resolve ao suspender);
Alt mucosa intestinal; dor abdominal
Xarope maçãs rainetas® 120ml €2,9 PEG (manutenção) 5-10ml/kg/dia 0,25-0,85g/kg/dia (desimpactação) 25ml/kg/h (máx 1000ml/h) 4h/dia SNG 1-1,5g/kg/dia (4L de solução: 200-250ml 15/15min ou 20-30ml/min)
Toma difícil; eventual hospitalização.
Não ingerir sólidos 2h prévias/durante toma.
Náuseas; meteorismo; vómitos; irritação anal.
SELG® pó sol oral (4) €8,64
Klean-prep® pó sol oral (4) €9,36
Enemas
salinos 20 ml/kg Trauma recto; distensão abdominal; vómito. Risco na Dça Hirschprung
Soro fisiológico morno (+ Parafina / Glicerina em internamento)
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De
contacto Glicerina Glicerol 1 – 2 /dia Uso curto período (3-5dias) Trauma rectoanal CI se rectocolite ou fissuras anais Bebegel® enemas(6) €2,98 Dagragel® enemas(6) €3,78
Glicerina supos® lacten 0,6g(12) €1,25 infantil 1g(12) €2,95 adulto 2g(12) €3,45 Citrato
sódio (<3A) 1 infantil/dia (>3A) 1-2/dia Uso curto período; ardor anal; rectite; CI se fissura,hemorróide;
Microlax bébé® enemas 3ml(4) €1,06
Microlax® enemas 5ml(4) €1,63
Bisacodil (>4A) 1 comp/dia ao
deitar
(>10A) 1-2 comp/dia (>4A) ½ suposit/dia (>10A) 1 suposit/dia
Uso curto período;
Dor abdominal; diarreia; náuses Risco angioedema; desiquilíbrio hidroelectrolítico se em
associação com diuréticos ou corticóides. Dulcolax® comp 5mg(20) -€3,78 suposit 10mg(12)-€5,78 Moderlax® comp 5mg(20)-€3,10 Picossulfat
o sódio (<4A) 0,25mg/kg ao deitar
(4-10A) 2,5-5mg (5-10gts) (>10A) 5-10mg (10-20gts)
(4-12A) ½ past/dia (>12A) 1-2 past/dia
(semelhante Bisacodil) Guttalax® susp (7,5mg/ml) 30ml €3,95
Picolax® past mastig 5mg(10) €2,60
Sene (<12A) 1-2 comp/dia ao deitar
(>12A) 2-4 ao deitar (máx 6)
(2-6A) 2,5-7,5ml/dia (6-12A) 5-15ml/dia
Uso curto período; Melanose coli (resolve ao suspender);
Alt mucosa intestinal; dor abdominal
Pursennide® comp 12mg(20)-€3,95
Senolax® comp 12mg(30)-€2,36
Xarope maçãs rainetas® 120ml-€2,9
X-prep® susp(2mg/ml) 75ml €3,54
Emolientes Parafina Alt absorção vitamina
lipossolúveis Parafinina® sol oral 145ml-€3,90 Ducosatos 1 – 3 ml/kg/dia 2id Uso curto período; Clyss-Go® fr cânula rectal 67,5ml
€4,1
