Doença policística renal na infância: estudo de 22 casos
Erika Arai Furusawa, Vera Hermina Koch, Maria Fujimura, Luís Balthazar Saldanha,
Yassuhiko Okay
Doença Policística Renal , Diagnóstico, Evolução Polycystic Kidney Disease, Diagnosis, Follow-up
As alterações císticas renais incluem um grupo he-terogêneo de doenças hereditárias e adquiridas. Vá-rias formas de cistos renais foram encontradas em 2% das crianças submetidas a autópsia.1
Os cistos renais podem ser solitários ou múltiplos, corticais ou medula-res, e podem estar associados ou não a doenças extra renais.2
Na doença policística renal, os cistos são porções funcionais dos néfrons que se tornam progressivamen-te dilatados podendo deprogressivamen-terminar obstrução dos túbulos adjacentes. Nesta forma de doença reconhe-cem-se duas entidades distintas conforme herança ge-nética, morfologia dos cistos, aspectos clínicos, ra-diológicos e laboratoriais: doença policística renal autossômica recessiva (DPRAR) e a doença policística renal autossômica dominante (DPRAD).3
Geneticamente a DPRAR é de herança autossômica
recessiva, os pais não são afetados e há um risco de Figura 1
Este estudo analisa aspectos diagnósticos e evolutivos da doença policística renal de 22 crianças do Serviço de Nefrologia Pediátrica do Instituto da Criança - HC-FMUSP no período de 1983 a 1991, com tempo médio de seguimento de 66 meses. Dezenove crianças apresentavam doença policística renal autossômica recessiva (DPRAR) com idade média de 35 ± 35 meses, e 3 com doença policística renal autossômica dominante (DPRD) com a idade média de 39 ± 63 meses. O aumento do volume abdominal foi importante nos dois grupos. A insuficiência renal foi diagnosticada inicialmente em 14/19 casos de DPRAR, e evolutivamente em 1/3 pacientes com DPRAD. O diagnóstico precoce da doença favorece um controle clínico adequado e o aconselhamento genético ágil dos familiares.
Unidade de Nefrologia Pediátrica do Instituto da Criança “Prof. Pedro de Alcântara” do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida-de Universida-de São Paulo, São Paulo, S.P.
Endereço para correspondência: Erika Arai Furusawa Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647
05403-000 - São Paulo, SP. - Tel: (011) 881-6311
25% em cada gravidez de apresentar a doença.4 A
ul-trassonografia fetal feita a partir da 30ª semana de gesta-ção, poderá evidenciar rins com ecogenicidade aumen-tada, associados nos casos mais graves a bexiga pe-quena ou não vizualizada, e oligo-hidrâmnio. Essas características não são patognomônicas da DPRAR, po-dendo ocorrer na DPRAD e na síndrome de Meckel. O aumento da concentração da alfa-fetoproteína e ou da trealase no líquido amniótico podem ser usados como marcadores adjuntos, mas não específicos da DPRAR.4
cis-tos renais em recém-nascidos, lactentes, crianças e oca-sionalmente em adultos.5 A presença de rins palpáveis
ao nascimento é freqüente, podendo ocorrer mais tar-diamente, durante a evolução do quadro clínico. A DPRAR associa-se à fibrose hepática congênita (figura 1) e hipertensão portal, proliferação dos ductos biliares e, ocasionalmente fibrose pancreática, podendo cursar com hipertensão arterial sistêmica (HAS) e evoluir para insuficiência renal progressiva.3 Os rins apresentam
ca-racterísticas radiológicas e histológicas típicas: são au-mentados de tamanho às custas de dilatações dos túbulos coletores (figura 2), com aumento da ecoge-nicidade ao exame ultrassonográfico (figura 3). Os cis-tos tendem a atingir tamanhos menores do que dois centímetros de diâmetro.5
A DPRAD é uma importante causa de insuficiência renal crônica (IRC) em adultos,4 e se manifesta em
geral a partir dos 30 a 40 anos de idade, podendo mais raramente afetar crianças e eventualmente re-cém-natos.3 A DPRAD é de herança autossômica
domi-nante, a prole tem 50% de chance de herdar o gene, destes quase 100% dos casos desenvolvem a doença.6
É geralmente causada por mutação genética no locus PKD1 localizada no braço curto do cromossomo 16, mas em aproximadamente 4% das famílias afetadas a doença está relacionada a mutações ainda desconheci-das, provavelmente localizadas em outro lugar do genoma.6 Neste grupo, é importante a realização do
aconselhamento genético e investigação clínica dos fa-miliares.4 Manifesta-se, principalmente, por hematúria,
dor lombar e HAS. Os rins são aumentados e contêm numerosos cistos de diferentes tamanhos, geralmente grandes configurando um aspecto lobulado (figura 4).
Figura 3
Figura 2
Casuística
Estudamos, retrospectivamente, todas as crianças com doença policística renal que foram matriculadas na Unidade de Nefrologia Pediátrica do Instituto da Criança HC-FMUSP, de 1983 a 1991, com ênfase nos aspectos clínicos, laboratoriais e evolutivos de pacien-tes portadores da DPRAR e da DPRAD. Excluímos des-te estudo, outras patologias císticas como a displasia renal, esclerose tuberosa, doença medular cística, rim multicístico e cistos renais únicos.
Foram estudadas 22 crianças, sendo 19 pacientes portadores de DPRAR e 3 com DPRAD.
O tempo médio de seguimento foi de 66 ± 58 me-ses (7 a 264 meme-ses).
A idade média ao diagnóstico da DPRAR foi de 35 ± 35 meses (1 a 141 meses) e na DPRAD foi de 39 ± 63 meses (1 a 112 meses).
Houve maior representação do sexo masculino (12/19) na DPRAR e do sexo feminino (3/3) na DPRAD.
A figura 5 mostra a distribuição dos pacientes quanto ao tipo de acometimento renal e a idade ao diagnóstico.
Métodos
À entrada, todas as crianças foram avaliadas quan-to a história clínica e exame físico. Os pacientes foram seguidos ambulatorialmente com intervalos de 2 a 3 meses. A avaliação pôndero estatural foi realizada se-gundo os padrões propostos por Marcondes e col.7 A
A avaliação anátomo patológica hepática e renal foi realizada nos pacientes com DPRAR.
Resultados
Os pacientes com DPRAR apresentaram como queixa principal à entrada aumento do volume abdo-minal (11/19) com duração média de 39 meses até o diagnóstico definitivo da doença. Ao exame físico de entrada, 10/19 pacientes apresentaram hepatomegalia e nefromegalia, 5/19 apresentaram somente hepa-tomegalia, 4/19 apresentaram somente nefromegalia, 6/19 apresentaram esplenomegalia, baixa estatura ocorreu em 5/19 pacientes. A HAS foi observada em 9/19 pacientes. Neste grupo de pacientes, a avaliação laboratorial inicial demonstrou IRC em 14/19, sendo leve em 5/19, moderada em 6/19, e grave em 3/19 pacientes, proteinúria residual em 13/19 pacientes, hematúria microscópica em 3/19 pacientes, infecção do trato urinário (ITU) em 9/19, acidose metabólica em 8/19 pacientes e anemia normocítica e normo-crômica (N/N) em 2/19 pacientes.
Os pacientes com DPRAD apresentaram sinto-matologia mais vaga como dor lombar, aumento do volume abdominal e febre. Dois desses pacientes eram filhos adotivos, não sendo possível a investigação familiar, e os pais do paciente remanescente não apre-sentavam a doença. Ao exame físico de entrada foram observados nefromegalia em 2 casos. A avaliação labo-ratorial inicial demonstrou função renal normal em 2/3 pacientes e IRC leve em 1/3 paciente, proteinúria resi-dual em 2/3, ITU em 1/3, e acidose metabólica em 2/3 pacientes. As tabelas 1, 2, 3, reunem, respectivamente, aspectos quanto ao quadro clínico, exame físico, alte-rações laboratoriais iniciais dos pacientes. Os pa-cientes com DPRAD apresentaram ao exame ultrasso-Figura 4
pressão arterial foi avaliada segundo os critérios esta-belecidos pelo estudo da Task Force (1987).8
A avaliação laboratorial inicial e evolutiva, constou de hemograma, dosagem sérica de eletrólitos, ritmo de filtração glomerular (FG) através do clearence de crea-tinina estimado pela estatura, calculado pela fórmula de Schwartz,9 gasometria, sedimento urinário, urocultura,
proteinúria quantitativa em urina de 24 horas (crianças com controle esfincteriano) ou semi quantitativa por amostra isolada de urina (crianças sem controle esfinc-teriano). Considerou-se IRC leve (FG entre 50 - 90 ml/ min/1,73m2), IRC moderada (FG entre 50 - 10 ml/min/
1,73m2, IRC grave (FG < 10 ml/min/1,73m2). Admitiu-se
como níveis normais de proteinúria, a excreção de até 4 mg/m2/hora, como proteinúria residual a excreção entre
4-40 mg/m2/hora e como proteinúria nefrótica valores
maiores que 40 mg/m2/hora.10 Para a amostra isolada de
urina, considerou-se normal, quando a relação proteí-na/creatinina for até 0,2, sendo 0,2 a 3,5 considerado valor correspondente a proteinúria residual e relação maior que 3,5 como nefrótica.11 Considerou-se
matúria microscópica a existência de 5 ou mais he-mácias por campo no sedimento urinário.10
A avaliação por imagem, constou inicialmente de urografia excretora e posteriormente, com o advento da ultrassonografia, este tornou-se o método diagnós-tico de escolha. < 1 mês 1 - 12 meses > 12 meses 2 5 2 12 1 0 2 4 6 8 10 12 n < 1 mês 1 - 12 meses > 12 meses DPRAR DPRAD
Figura 5 - Distribuição dos pacientes quanto ao tipo de acometimento renal e a idade ao diagnóstico.
do, com glomérulos escleróticos, atrofia tubular, túbulos coletores dilatados. A biópsia hepática foi rea-lizada em 13 pacientes com DPRAR, observando-se, proliferação, dilatação e tortuosidade dos ductos biliares nos espaços portais, e fibrose portal com for-mação de septos.
Quanto aos aspectos evolutivos da DPRAR, os pa-cientes evoluiram com baixa estatura (12/19), HAS (11/19), IRC grave (5/19) e 1 óbito. Na evolução da DPRAD os pacientes evoluiram com baixa estatura (1/3), HAS (1/3) e piora da função renal em 1 paciente (tabela 4).
Tabela 4
Distribuição dos pacientes quanto aos aspectos evolutivos (n=22 pacientes) DPRAR DPRAD n n Baixa estatura 12 01 HAS 11 01 IRC grave 05 01 Óbito 01
-Discussão
Este estudo concorda com os dados da literatura relativo ao predomínio da DPRAR no primeiro ano de vida,1,3 e do maior acometimento do sexo masculino
em relação ao sexo feminino.5 Os achados clínicos
mais importantes no momento do diagnóstico foram também semelhantes aos encontrados por outros au-tores,1,4,5 ressaltando-se a importância da queixa de
aumento do volume abdominal e a constatação de hepatomegalia e nefromegalia no diagnóstico da DPRAR. A principal alteração laboratorial no momen-to do diagnóstico da DPRAR em nossa casuística foi a IRC sendo este dado também encontrado na literatu-ra.1,3,6
Em relação a idade ao diagnóstico da DPRAR a maioria das nossas crianças foram diagnosticadas após o primeiro ano de vida, sendo que, Kaplan e col.,5 notaram que a maioria dos diagnósticos
ocorre-ram em crianças menores que 12 meses. Essa diferen-ça na idade ao diagnóstico, pode sugerir que o diag-nóstico da DPRAR em nossa casuística, talvez se te-nha firmado tardiamente. Esta possibilidade é refor-çada pelo prolongado tempo de duração dos sinto-mas previamente ao diagnóstico definitivo da doença (tabela 1).
Tabela 1
Distribuição dos pacientes quanto a queixa clínica inicial
DPRAR DPRAD
n/tempo sintomas n/tempo sintomas (meses) (meses)
Dor lombar - 01/12
Aum. vol. abdominal 11/39 01/06
Febre 03/27 01/00
Emagrecimento 01/03
-Tabela 2
Distribuição dos pacientes quanto aos achados de exame físico inicial (n= 22 pacientes) DPRAR n/(%) DPRAD n/(%) Hepato e Nefromegalia 10/52 -Hepatomegalia 05/26 -Nefromegalia 04/21 02/66 Esplenomegalia 06/31 -Baixa estatura 05/26 -HAS 09/47 -Tabela 3
Distribuição dos pacientes quanto as alterações laboratoriais de entrada (n = 22 pacientes)
Dados laboratoriais DPRAR DPRAD
n /% n /% IRC leve 05/16 01/33 IRC moderada 06/31 -IRC grave 03/16 -Proteinúria residual 13/68 02/66 Hematúria microscópica 03/16 -ITU 09/47 01/33 Acidose metabólica 08/42 02/66 Anemia N/N 02/10 01/33 Total 19/100 03/100
nográfico cistos renais bilaterais, homogêneos, de di-mensões aumentadas e de distribuição assimétrica. Dentre os pacientes com DPRAR, 3 realizaram uro-grafia excretora, que demonstrou presença de rins au-mentados com padrão radiado dos túbulos, observado em radiografias de retardo. Os demais, apresentaram à ultrassonografia, rins de tamanho e ecogenicidades aumentadas, perda da diferenciação cortico-medular e distorção da arquitetura renal. A análise anátomo patológica renal da DPRAR, foi realizada em 3 pa-cientes, sendo evidenciando tecido renal
desorganiza-A DPRdesorganiza-AD foi diagnosticada em apenas 3 casos. Destes pacientes, 2 eram adotivos desconhecendo-se dados de história familiar, e um paciente apresentou história familiar negativa para a doença.
Conclusão
A doença policística renal é uma alteração geneti-camente determinada de herança autossômica recessiva ou dominante. A investigação clínica dos fa-miliares e o aconselhamento genético são elementos fundamentais da abordagem clínica. O diagnóstico precoce da doença e o adequado acompanhamento clínico poderão minimizar e/ou retardar o surgimento das complicações, destacando-se a HAS cujo manejo clínico adequado poderá retardar a perda funcional re-nal. Em algumas situações onde os dados ultras-sonográficos ou radiológicos não forem conclusivos, a biópsia renal e/ou hepática poderá definir a etiologia da patologia cística.
Agradecimento ao Dr. Marcio Ramalho de Andrade (Assistente do Setor de Radiologia do Instituto da Cri-ança - HC-FMUSP) pela revisão dos dados de imagem deste estudo.
Summary
This paper deals with diagnostic and follow-up as-pects of pediatric polycystic kidney disease (PKD). Twenty two children are presented with a mean fol-low-up of 66 months at the Pediatric Nephrology Clinic of Instituto da Criança-HC-FMUSP- between 1983 and 1991. Nineteen were classified as recessive PKD (ARPKD) with the mean age of 35 ± 35 months, and 3 as dominant PKD (ADPKD) with mean age of 39 ± 63 months. Abdominal enlargement was an
im-portant presenting complaint in both groups of pa-tients.
Chronic renal failure was diagnosed at admission in 14/19 ARPKD and 1/3 ADPKD patients. Early diag-nosis of pediatric PKD favours adequate clinical con-trol and prevention of added insults as well as effi-cient genetic counseling.
Referências
1. Cole BR, Conley SB, Stapleton FB. Polycystic kidney disease in the
first year of life. J Pediatr. 1987; 111:693-699
2. Kaplan BS, Fay J, Shah V, Dillon MJ, Barrat TM. Autosomal
re-cessive polycystic kidney disease. Pediatr Nephrol. 1989; 3:43-49
3. Kääriänen H, Koshimies O, Norio R. Dominant and recessive
polycystic kidney disease in children: evolution of clinical fatures and laboratory data. Pediatr Nephorol. 1988; 2:296-302
4. Kaplan BS, Kaplan P, Rosenberg HK, Lamothe E, Rosenblatt DS.
Polycystic kidney disease in childhood. J Pediatr. 1989; 115:867-880
5. Kissane JM, Renal cysts in pediatric patients. Pediatr Nephrol.
1990; 4:69-77
6. Parfrey PS, Bear JC,Morgan J, Cramer BC, McManamon PJ, Gault
MH, Churchill DN, Singh M, Hewitt R, Somlo S, Reeders St. The diagnosis and prognosis of autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med. 1990; 323:1085-1090
7. Marcondes E. Crescimento normal e deficiente. 3ª ed., São Paulo,
São Paulo, Sarvier 1989
8. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in
Children-1987. Pediatrics. 1987; 79:1-25
9. Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma creatinine
concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and adolecents. Pediatric Clinics of North America. 1987; 34:571-590
10. Norman ME. An office Approach to Hematuria and proteinuria. Pediatric Clinics of North America. 1987; 34:545-560
11. Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. The use single voided urin sample to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med. 1983; 25: 1553-1546
