Infeções do Trato Urinário

Com o apoio:

Infeções do Trato Urinário

no Adulto

Paulo Espiridião

• Serviço de Urologia

Objetivos

• Caraterizar ITU quanto à localização

• Identificar fatores de risco de complicações • Antecipar a etiologia provável

Com o apoio:

Caso Clínico 1

Mulher de 36 anos, saudável, recorre ao médico assistente por disúria, polaquiúria e urgência miccional com 1 dia de evolução. Não teve febre ou dor lombar.

Exame físico:

Consciente, colaborante, orientada. Corada e hidratada. TA 120/60 mmHg, FC 70bpm, Tax 36,8ºC.

Abdómen mole e depressível, indolor. Murphy renal negativo bilateralmente.

Caso Clínico 1

1) Pielonefrite Aguda

2) Cistite Aguda Não Complicada 3) Vaginite

Com o apoio:

Baixa ou alta?

Complicada ou não complicada?

-

Presença de fatores que aumentam o risco de falência terapêutica?

Diabetes Mellitus, imunossupressão Insuficiência renal

Sexo masculino

Alteração do trato urinário

Dispositivos urinários

Fatores do hospedeiro

Estrutural: Litíase, tumor, estenose do

ureter, fístula urinária, quisto

Funcional: bexiga neurogénica; refluxo

vesico-ureteral

Algália; cateter ureteral; nefrostomia

Microrganismo resistente

Instrumentação recente

Diabetes Mellitus, imunossupressão Insuficiência renal

Sexo masculino

Estrutural: Litíase, tumor, estenose do

ureter, fístula urinária, quisto

Funcional: bexiga neurogénica; refluxo

vesico-ureteral

Com o apoio:

Baixa ou alta?

Cistite

Pielonefrite

•

• Náuseas e/ou vómitos

Caso Clínico 1

Mulher de 36 anos, saudável, recorre ao médico assistente por disúria, polaquiúria e urgência miccional com 1 dia de evolução. Não teve febre ou dor lombar.

Exame físico:

Consciente, colaborante, orientada. Corada e hidratada. TA 120/60 mmHg, FC 70bpm, Tax 36,8ºC.

Abdómen mole e depressível, indolor. Murphy renal negativo bilateralmente.

Com o apoio:

Caso Clínico 1

1) Pielonefrite Aguda

2) Cistite Aguda Não Complicada

3) Vaginite

Caso Clínico 1

1) Colher UC e medicar com ATB empírica

2) Realizar Ecografia renovesical e medicar com ATB empírica 3) Medicar com ATB empírica, regime de curta duração

Com o apoio:

Cistite aguda não complicada

• Agentes etiológicos mais comuns E.Coli em 75-95% dos casos

Outros:

Staphylococcus saprophyticus (até 10%) P. mirabillis, Klebsiella

• Sem necessidade de investigação urológica ou de exames culturais • Tratamento curto

Cistite não complicada na mulher

Nitrofurantoína

5 dias

Fosfomicina

Toma única

Pivmecilinam

3 dias

Amoxicilina/ácido clavulânico*

3-7 dias

Outros:

Quinolonas

TMP-SMX

3 dias 3 dias * Em alternativa se indisponibilidade/intolerância aos 1ºs

Com o apoio:

Caso Clínico 1

1) Colher UC e medicar com ATB empírica

2) Realizar Eco Renovesical e medicar com ATB empírica

3) Medicar com ATB empírica, regime de curta duração

Caso Clínico 1

(cont.)

Nos 2 meses seguintes recorreu ao médico de família por 5 vezes com queixas semelhantes. Foi sempre medicada empiricamente com ATB com aparente resolução clínica. Nunca apresentou alterações ao EO.

Recorre novamente com queixas compatíveis com ITU.

Traz UC realizada no exterior, em fase aguda, com isolamento de Proteus mirabilis. EO sem alterações relevantes.

Com o apoio:

Qual a atitude a tomar?

1) Colher nova UC e medicar de acordo com antibiograma 2) Realizar Ecografia Renovesical

3) Referenciar para Urologia

4) Identificar e controlar fatores de risco modificáveis e avaliar necessidade de tratamentos profiláticos

Reinfeção ou recidiva?

▪ Mesmo agente

▪ Insuficiência do tratamento ▪ Microrganismo resistente?

▪ Colheita UC e alteração Atb (7 dias) ▪ Patologia do TU?

▪ Agente diferente (ou mesmo agente, mas serotipo diferente)

▪ Comum na mulher jovem saudável

▪ História familiar e pessoal ▪ Relações sexuais

▪ A avaliação por Urologia não indicada por rotina

Recidiva/Persistência bacteriana

(mesma entidade)

Persistência/recorrência dos sintomas dentro de 1-2 semanas de tratamento

Recidiva/Persistência bacteriana

(mesma entidade)

Persistência/recorrência dos sintomas dentro de 1-2 semanas de tratamento

Reinfeção

(outra entidade)

Com o apoio:

Reinfeção ou recidiva?

Recidiva/Persistência bacteriana

(mesma entidade)

Persistência/recorrência dos sintomas dentro de 1-2 semanas de tratamento

Caso Clínico 1

(cont.)

Nos 2 meses seguintes recorreu ao médico de família por 5 vezes com queixas semelhantes. Foi sempre medicada empiricamente com ATB com aparente resolução

clínica. Nunca apresentou alterações ao EO.

Recorre novamente com queixas compatíveis com ITU.

Traz UC realizada no exterior, em fase aguda, com isolamento de Proteus mirabilis. EO sem alterações relevantes.

Com o apoio:

Caso Clínico 1

(cont.)

Qual a atitude a tomar?

1) Colher nova UC e medicar de acordo com antibiograma

2) Realizar Ecografia Renovesical

3) Referenciar para Urologia

4) Identificar e controlar fatores de risco modificáveis e avaliar necessidade de tratamentos profiláticos

Caso Clínico 1

(cont.)

Ecografia renovesical: Cálculo coraliforme incompleto ocupando grande parte do

bacinete e grupo calicial inferior esquerdos.

Referenciação a consulta de Urologia:

• Submetida a nefrolitotomia percutânea, com eliminação litiásica completa.

Com o apoio:

E se for uma cistite no homem?

Com o apoio:

Homens: sempre complicadas

• ITU menos frequente

• Possível infeção prostática oculta • Colher UC

• Antibioterapia: quinolonas ou TMP-SMX - 7 a 10 dias* • Considerar estudo adicional (Urologia)

Com o apoio:

Caso Clínico 2

Mulher de 24 anos, saudável, recorre ao SU por febre, dor lombar direita e sintomas urinários baixos desde há 2 dias.

Exame físico:

Consciente, colaborante, orientada.

TA 125/70mmHg, FC 88bpm, Tax 38,5ºC. Abdómen mole e depressível, indolor. Murphy renal positivo à direita.

Caso Clínico 2

1) Pielonefrite Aguda Não Complicada 2) Pielonefrite Aguda Complicada

3) Cistite Aguda Não Complicada 4) Cistite Aguda Complicada

Com o apoio:

Caso Clínico 2

Mulher de 24 anos, saudável, recorre ao SU por febre, dor lombar direita e sintomas urinários baixos desde há 2 dias.

Exame físico:

Consciente, colaborante, orientada.

TA 125/70mmHg, FC 88bpm, Tax 38,5ºC.

Abdómen mole e depressível, indolor.

Murphy renal positivo à direita.

Caso Clínico 2

1) Pielonefrite Aguda Não Complicada

2) Pielonefrite Aguda Complicada 3) Cistite Aguda Não Complicada 4) Cistite Aguda Complicada

Com o apoio:

Caso Clínico 2

1) Colher UC, instituir ATB empírica e reavaliar após 48-72 horas 2) Instituir ATB empírica, sem necessidade de reavaliação

3) Tratar em regime de internamento por se tratar de infeção grave 4) Referenciar a Urologia

Pielonefrite aguda não complicada

Agentes etiológicos = cistite simples

E.Coli em 75-95% dos casos

Staphylococcus saprophyticus <5% dos casos Ocasionalmente Proteus mirabillis e Klebsiella

• Urocultura

• Ecografia não indicada por rotina

Com o apoio: * Intolerantes aos beta-lactâmicos

Abordagem da pielonefrite aguda não complicada

Ceftriaxone

> Cefuroxima/Cefixima PO

7-14 dias

Levofloxacina*

5 dias

Hospitalizados/sépsis:

Ceftriaxone

7-14 dias

Ciprofloxacina

Levofloxacina*

Abordagem da pielonefrite aguda não complicada

Reavaliação às 48-72h

Rever UC e ajustar ATB de acordo com TSA

• Ciprofloxacina 500mg bid 7d

• Levofloxacina 750mg 5d

• TMP-SMX 10 a 14d

• Beta lactâmicos (amox+clav, cefalosporinas orais) 10 a 14d

Não é necessária nova UC se resposta favorável à antibioterapia

Com o apoio:

Caso Clínico 2

1) Colher UC, instituir ATB empírica e reavaliar após 48-72 horas

2) Instituir ATB empírica, sem necessidade de reavaliação

3) Tratar em regime de internamento por se tratar de infeção grave 4) Referenciar a Urologia

Caso Clínico 3

Mulher de 62 anos, com diabetes mal controlada, DRC por nefropatia diabética, hipertensa, cardiopatia isquémica.

Recorre por quadro de febre, dor lombar, vómitos e disúria com 3 dias de evolução. Exame físico:

Consciente, colaborante, orientada. Sudorética.

TA 90/54 mmHg, FC 110 bpm, Tax 35,8ºC, FR 18 cpm Desidratada

Glicemia 300 mg/dL Ex. urina: leucocitúria

Com o apoio:

Caso Clínico 3

1) Pielonefrite Aguda Não Complicada 2) Pielonefrite Aguda Complicada

3) Cistite Aguda Não Complicada 4) Cistite Aguda Complicada

Com o apoio:

Caso Clínico 3

Mulher de 62 anos, diabetes mal controlada, DRC por nefropatia diabética, hipertensa, cardiopatia isquémica.

Recorre por quadro de febre, dor lombar, vómitos e disúria com 3 dias de evolução. Exame físico:

Consciente, colaborante, orientada. Sudorética.

TA 90/54 mmHg, FC 110 bpm Tax 35,8ºC, FR 18 cpm Desidratada

Glicemia 300 mg/dL Ex. urina: leucocitúria

Caso Clínico 3

1) Pielonefrite Aguda Não Complicada

2) Pielonefrite Aguda Complicada

3) Cistite Aguda Não Complicada 4) Cistite Aguda Complicada

Com o apoio:

ITU Complicada

Pensar em espectro de agentes mais alargado, além dos já referidos:

Pseudomonas spp.

Serratia spp.

Providencia spp.

Enterococos

Estafilococos

Fungos

ITU Complicada

• Rastreio séptico

• Realizar método de imagem: Ecografia renovesical ou TC renal

• Controlo local do foco de infeção

Pielonefrite: Internamento e ATB empírica por via parentérica

• Cefalosporina 3ªG

• Piperacilina/Tazobactam

• Carbapenemas

• Gentamicina

• Vancomicina

Duração 10 – 14 dias (até 21 dias)

Com o apoio:

ITU Complicada- casos particulares

Litíase Renal

• Maior proporção de Proteus e Pseudomonas isolados nas UC

• Cálculos coraliformes – 82% infetados por bactérias produtores de urease

• Necessária a remoção litiásica completa para esterilização do trato GU

Doença Renal Poliquística AD

•

PNA são comuns e pode ter origem em infeções piogénicas dos quistos

• Colheita de urina difícil nos doentes com DRC

•

Punção/aspiração pode ser considerada para Dx e Tx

Caso Clínico 3

(cont.)

Colheu UC e HCs e iniciou ceftriaxone 2g ev/dia + fluidoterapia.

Ecografia renal à admissão: rins de dimensões, diferenciação e ecogenicidade

normais, sem dilatação do sistema excretor e sem cálculos.

72 horas após início de antibioterapia EV e fluidoterapia persiste febre. Na UC: K. pneumoniae, sensível ao antibiótico prescrito.

Com o apoio:

Caso Clínico 3

(cont.)

Qual a atitude a tomar?

1) Alterar a ATB inicial para um espectro mais alargado 2) Repetir exames de imagem

3) Procurar outros focos de infeção 4) Aguardar evolução clínica

ITU que não resolve após 48-72h

• Rever exames microbiológicos • Repetir exames imagiológicos

Com o apoio:

Caso Clínico 3

(cont.)

Qual a atitude a tomar?

1) Alterar a ATB inicial para um espectro mais alargado

2) Repetir exames de imagem

3) Procurar outros focos de infeção 4) Aguardar evolução clínica

Caso Clínico 3

(cont.)

Ecografia renal: Ureterohidronefrose direita, encontrando-se o ureter ectasiado até ao

plano de cruzamento com os vasos ilíacos.

TC abdominal: Cálculo 8mm no ureter médio direito com hidronefrose a montante.

Pedida colaboração de Urologia – Derivação urinária urgente

Com o apoio:

Caso Clínico 4

Recorre por desconforto escrotal esquerdo moderado/intenso iniciado de madrugada. Refere episódio semelhante há 3 dias, de menor intensidade, resolvido espontaneamente. Refere polaquiúria.

Um episódio de vómito alimentar.

Exame físico: Consciente, colaborante, orientado TA 122/89 mmHg, FC 71 bpm, Tax 36,3ºC.

Abdómen inocente.

Hemiescroto esquerdo com sinais inflamatórios moderados, com testículo e epidídimo de dimensões aumentadas, dolorosos à palpação, sem áreas de flutuação aparentes. Ex. urina: sem alterações.

Caso Clínico 4

Qual a atitude a tomar?

1) Colher UC, iniciar ATB empírica e reavaliar em 48h

2) Colher UC, iniciar ATB empírica, sem necessidade de reavaliação 3) Pedir Ecografia escrotal e medicar consoante resultado

Com o apoio:

Escroto agudo

5) Referenciar ao SU de Urologia

Diagnóstico diferencial

▪ Torção do cordão espermático

▪Torção dos apêndices testiculares/epididimários ▪ Orquidoepididimite

Com o apoio:

Caso Clínico 4.2

Recurso por desconforto escrotal esquerdo moderado iniciado de madrugada. Refere episódio semelhante há 3 dias, de menor intensidade, resolvido espontaneamente. Refere polaquiúria.

Exame físico:

Consciente, colaborante, orientado

TA 122/89 mmHg, FC 71 bpm, Tax 36,3ºC. Abdómen inocente.

Hemiescroto esquerdo com sinais inflamatórios moderados, com testículo e epididimo de dimensões aumentadas, dolorosos à palpação, sem áreas de flutuação aparentes. Ex. urina: sem alterações.

Com o apoio:

Orquidoepididimite

Agentes etiológicos diferentes

• Homens sexualmente ativos – associado a uretrite

▪ Chlamydia trachomatis

▪ Neisseria gonorreia

• Homens sem actividade sexual

▪ Bactérias Gram negativas (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa e Proteus mirabilis)

Orquidoepididimite

Diagnóstico

• Urocultura de jacto médio

• NAAT da urina do 1º jacto

• Esfregaço uretral – na suspeita de gonorreia

Com o apoio:

Orquidoepididimite

Tratamento

• Homem sexualmente ativo – baixo risco de gonorreia ▪ Fluoroquinolona 10-14 dias

▪ Atb para enterobacteriaceas - 10-14 dias + Doxiciclina 100mg 12/12h PO (7dias)

• Homem sexualmente ativo – alto risco de gonorreia

▪ Ceftriaxone 1g IM (toma única) + Doxiciclina 100mg 12/12h PO (7dias)

• Homens sem vida sexual

Caso Clínico 4.2

1) Colher UC, iniciar ATB empírica e reavaliar em 48-72h

2) Colher UC, iniciar ATB empírica, sem necessidade de reavaliação 3) Pedir Ecografia escrotal e medicar consoante resultado

Com o apoio:

Caso Clínico 4.3

Homem de 78 anos, acamado por AVC, cronicamente algaliado.

Trazido ao SU por dor escrotal esquerda moderado iniciada de madrugada, seguida de quadro de confusão, prostração e febre.

Efetuada troca de SV há 7 dias no Centro de saúde. Exame físico:

Confuso, sudorético.

TA 104/43 mmHg, FC 114 bpm, Tax 37,5ºC. Abdómen inocente.

Hemiescroto esquerdo com sinais inflamatórios moderados, com testículo e epidídimo de dimensões aumentadas, dolorosos à palpação. Crepitação ligeira à palpação subcutânea.

Caso Clínico 4.3

1) Colher UC, iniciar ATB empírica, sem necessidade de reavaliação

2) Colher UC, pedir Ecografia escrotal, iniciar ATB empírica (1ª toma EV) e fluidoterapia, reavaliação em 48h

3) Substituir sonda vesical, colher UC e iniciar ATB empírica 4) Referenciar a Urologia

Com o apoio:

Caso Clínico 4.3

1) Colher UC, iniciar ATB empírica, sem necessidade de reavaliação

2) Colher UC, pedir Ecografia escrotal, iniciar ATB empírica (1ª toma EV) e fluidoterapia, reavaliação em 48h

3) Substituir sonda vesical, colher UC e iniciar ATB empírica

Gangrena de Fournier

Tratamento

• ATB de largo espectro (Quinolonas,

Piperacilina+Tazobactam, Carbapenemas)

• Desbridamento cirúrgico agressivo • Cuidados de suporte

Com o apoio:

Com o apoio:

Caso Clínico 5

Recorre por quadro de febre, mialgias, disúria e polaquiúria e desconforto/dor escrotal e perineal.

Exame físico:

Consciente, colaborante, orientado

TA 100/58 mmHg, FC 92 bpm, Tax 38,4ºC, FR 18 cpm.

Abdómen mole e depressível, levemente doloroso à palpação hipogástrica, Murphys renais negativos.

Genitais externos sem alterações de relevo. Região perineal sem alterações inflamatórias. Ex. urina: leucocitúria.

Com o apoio:

Caso Clínico 5

1) Pielonefrite Aguda 2) Prostatite Aguda

3) Orquidoepididimite Aguda Complicada 4) Torção testicular

Prostatite aguda

• Dor suprapúbica e/ou perineal (por vezes escrotal e ou peniana) + LUTS

• Quadro febril/séptico associado

• Mais frequente que pielonefrite aguda em homens com trato GU sem anomalias conhecidas

• Nos doentes mais idosos podemos ter um quadro de urossépsis sem clínica típica

• Próstata quente, tensa e dolorosa ao TR

• Urocultura no episódio agudo (+/- Ecografia)

Com o apoio:

Prostatite aguda

• Etiologia bacteriana

E.Coli em 60-80% dos casos

Restantes Enterobacteriaceae (Klebsiella sp, Proteus, Pseudomonas)

Enterococus faecalis (5-10%)

De significado questionável:

Streptococus, Staphylococus, Corynebacterium, Clhamydia, Ureoplasma, Mycoplasma,...

• 5% progridem para prostatite bacteriana crónica

Com o apoio:

Prostatite

Com o apoio:

Caso Clínico 5

1) Amoxicilina + Ácido Clavulânico PO, 15 dias

2) Ceftriaxona EV e posteriormente Cefuroxima, 8 dias 3) Levofloxacina PO, 30 dias

Com o apoio:

Prostatite aguda

Ceftriaxona

Levofloxacina

Ciprofloxacina

Ampicilina + Gentamicina

Fase aguda inicial (EV)

Fase de manutenção (PO)

Ciprofloxacina

Levofloxacina

Trimetropim (+Sulfametoxazol)

Com o apoio:

Caso Clínico 5

1) Amoxicilina + Ácido Clavulânico PO, 15 dias

2) Ceftriaxona EV e posteriormente Cefuroxima, 8 dias

3) Levofloxacina PO, 30 dias

Como Tratar e Prevenir

Com o apoio:

Epidemiologia

ITU – forma mais comum de infeção bacteriana

• 0,5 a 0,7 ITU / pessoas -ano em ♀ jovens

Fatores risco

♀

jovem sexualmente ativa

♀

pós menopáusica

• Frequência da atividade sexual • Uso espermicidas

• Uso de Atb

• Mudança parceiro < 12 M • Antec. maternos ITU

• ITUs na infância

• Não secretoras ABO ?

• Incontinência urinária • Cistocele

• Resíduo pós miccional • ITUs pré-menopáusicas • Não secretoras ABO

Com o apoio:

Fisiopatogenia

1. Colonização periuretral-uretral

2. Migração ascendente

3. Aderência bacteriana

4. Invasividade – Resposta Imune

Via fecal - perineal - uretra - vesical

Reservatório intestinal – bactérias uropatogénicas

Fisiopatogenia

ITU

Com o apoio:

Após 1 episódio ITU…

• 20% -40 % sofrem recorrências em 12 a 18 meses >> recorrência se ITU inicial por E. coli • Maioria das recorrências nos primeiros 3 meses

• 25% das cistites agudas desenvolvem ITUs de repetição

The Lancet, 1999

Infeções urinárias de repetição

≥

3

episódios de ITU nos últimos

12 meses

ou

≥

2

episódios nos últimos

6 meses

Com o apoio:

Ausência de associação com:

• Lesões cicatriciais renais • HTA

• IRC / declínio função renal • Mortalidade global

Bengtsson et al, Assher et al; Freedman et al,...

ITUs de repetição na mulher

Reinfeção

Recidiva

• Bacteriúria não resolvida

• Persistência bacteriana

Com o apoio:

Reinfeção

Situação mais frequente

•“

Tardia”

• Nova infeção

•Agente etiológico (cepa) diferente da ITU anterior

• Após período variável com urina estéril

Com o apoio:

Recidiva

• “Precoce”

• Mesmo agente etiológico da ITU anterior • Avaliação urológica

Bacteriúria não resolvida

• Insuficiência do tratamento inicial

Persistência bacteriana

• Alteração subjacente do aparelho urinário

Com o apoio:

Avaliação urológica

• Não maioria dos casos não há necessidade

Avaliação do trato urinário é recomendada:

• Suspeita de anomalia estrutural ou funcional

• Isolamento de Proteus spp nas culturas de urina

• Suspeita de outro fator de complicação

Com o apoio:

Estratégias terapêuticas

Com o apoio:

Alterações comportamentais

• Uso espermicidas / diafragmas

• Ingestão fluidos • Hábitos miccionais • Práticas de higiene • Roupa interior

Eficácia não estabelecida Ausência de efeitos 2ários

Agentes hormonais

• Estrogénios orais = placebo

•Estrogénios tópicos eficazes – mulheres menopáusicas

Raz et al NEJM 1993

5,9 ITUs / ano 0,9 ITUs / ano

Estrogénios vaginais

0,3 livres dça 0,95 livres dça

Com o apoio:

Pr

obiótic

os

administrados em quantidades adequadas, conferem benefício à saúde do hospedeiro”

• Poucos estudos … nos_{pequenos … estatística??}

• Via – tópica / oral ?? Dose - UFC?? Duração?? • Estudos comparativos com antibioterapia

resultados díspares ↑Lactobacilos vaginais • Inibição competitiva • ↓ pH vaginal • Bacteriocinas / H₂O₂, etc. ↓ colonização Gram

-Com o apoio:

Agentes de barreira

↓ exposição células uroteliais superficiais

Com o apoio:

Imunoestimulantes

Mecanismo - vacinas orais

Extratos bacterianos

Estimulação sistema MALT Contacto mucosa intestinal

Circulação linfocitária

Imunoestimulantes

Vacina oral

Eficácia comparativa com placebo

• 5 estudos • n= 469

• ↓ média de 36 % no nº ITU

• ↓ média de 20 % ITUs recorrentes • ↓ média de 30 % consumo antibióticos

• ↓ infeções vulvovaginais (OR 0,42)

• Efeitos 2ários_{= placebo}

• Tx abandono = placebo

Ausência de estudos comparativos com antibióticos Meta-análise recente

Com o apoio:

Arando e derivados

Mecanismo

Proantocianidinas e frutose

↓ adesividade bacteriana

Sem eficácia completamente demonstrada

Profilaxia antibiótica

• ↓ reservatórios agentes uropatogéneos intestinais / vaginais

Ex: TMP/SMX , norfloxacina

• Eliminação repetida dos agentes microbiológicos na urina

Ex: Nitrofurantoína, outros

Mecanismo:

Grande eficácia na redução de risco de ITUs de repetição

na mulher

Com o apoio:

Profilaxia antibiótica

• Contínua • Pós-coital

• Auto diagnóstico / auto tratamento

Com o apoio:

C

on

tínua

Esquema ITU / ano

TMP-SMX 40/200 mg id 0-0,2 TMP-SMX 40/200 3 x semana 0,1 TMP 100 mg id 0-1,5 Nitrofurantoína 50 mg id 0-0,6 Nitrofurantoína 100 mg id 0-0,7 Cefaclor 250 mg id 0,0 Cefalexina 125 mg id 0,1 Cefalexina 250 mg id 0,2 Norfloxacina 200 mg id 0,0 Ciprofloxacina 125 mg id 0,0

Fosfomicina 3 g cada 10 dias 0,14

Com o apoio:

Pós

-c

oit

al

Esquema ITU / ano

TMP-SMX 40/200 mg 0,3 TMP-SMX 80/400 0,0 Nitrofurantoína 50 ou 100 mg 0,1 Cefalexina 250 mg 0,03 Norfloxacina 200 mg 0,0 Ciprofloxacina 125 mg 0,0 Ofloxacina 100 mg 0,06

Grau de proteção aparentemente igual à profilaxia contínua

Com o apoio:

Auto diagnóstico /Auto tratamento

• Seleção doentes adequada

• ITU recorrentes claramente objectivadas !! • Nível intelectual adequado

• Motivadas

• Bem informadas e cumpridoras • Acesso fácil cuidados saúde •Autodiagnóstico correto - > 90 % •Agentes adequado – 1ª linha

•Tx cura clínica 86-92 %

Com o apoio:

Profilaxia antibiótica

Melhor profilaxia antibiótica?? -

indefinida

• Hx alérgica

• “Ecologia” local

• Padrões resistência local • Custo

• Efeitos secundários • Comodidade posológica

Profilaxia antibiótica

• Antibiótico preferencial?? • Esquema preferencial??

• Duração ótima?? (6 meses? 2 anos?) • Emergência resistências ??

• Perfil efeitos secundários a longo prazo?? • Análise de custos comparativos??

Com o apoio:

Limitações…

Suspensão

O padrão de recorrência reverte ao estado inicial aquando

da suspensão da profilaxia

ITUs de repetição na mulher

• Situação muito frequente

• Etiopatogenia complexa / incompletamente esclarecida

• Maioria reinfeções

• Maioria sem alterações anatómicas / funcionais – terreno

genético??

• Múltiplas abordagens profiláticas

Com o apoio:

ITU recorrentes na ♀

Bact. não resolvida

Reinfeção

Persistência bact.

Trat. adequado Aval. Urológica

≤ 2 /ano ≥ 3 /ano

Auto tratamento

Sexualmente ativa Pós menopáusica

Alt. Comportamentais Ex. espermicidas Estrogénios tópicos Outras estratégias… Antibióticos Pós-coital? Outro? Outras estratégias…

Estratégias

Com o apoio:

Quando referenciar…

• Pediátricos

• Sexo masculino

• Anomalia estrutural / funcional

• Hematúria persistente após resolução infeção

• LUTS e incerteza diagnóstica – outras causas??

Cateterismo vesical: uma solução problemática?

Com o apoio:

• ITU associada aos cateterismo vesical é a 2ª infeção nosocomial

mais comum no mundo.

• Responsável por até 15% das infecções hospitalares

• 15-25% dos doentes internados em ambiente hospitalar serão

algaliados (durante 2-4 dias)

• 10-30% terão bacteriúria

• Incidência bacteriúria: 3-8%/dia

• Ao fim de 28 dias todos terão bacteriúria!

• Reservatório de micro-organismos nosocomiais

multirresistentes

• Maioria: Enterobacteriaceas (flora colónica do indivíduo)

• Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp,, Citrobacter spp, etc. Pseudomonas aeruginosa; Enterococci; Proteus mirabilis; Staphylococci...

Com o apoio:

• Grupos de risco:

• Longa duração do cateterismo vesical(+++) • Sexo feminino

• Diabetes mellitus • Doença renal crónica

Com o apoio:

Quem devemos algaliar?

• 21%-54% das indicações para cateterismo vesical são inapropriadas • Duração de cateterização é cerca do dobro da necessária

• Não há evidência que demonstre que o uso de SV em doentes úlceras de pressão melhore a cicatrização quando comparado com outras medidas preventivas para a incontinência urinária.

Com o apoio:

Quanto tempo devemos algaliar?

• O menor tempo possível!

• Taxas de re-cateterismo semelhantes em retiradas precoce ou tardias de SV

• Estudos com “reminders” diários baseados em notas de enfermagem ou

programas informáticos com resultados bastante promissores.

Vamos tratar todos os doentes

com bacteriúria significativa?

Com o apoio:

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA (BA)

• Doentes assintomáticos com cultura de urina com ≥1 espécie > 105 _UFC/ml nas UC.

• NÃO DEVE SER PROCURADA!

• < ¼ dos doentes com BA tornam-se sintomáticos

• Complicações associadas à BA são raras (bacteriémia <1 a 4%)

ITU ASSOCIADA A CATETER VESICAL (CA-UTI)

• Infecção sintomática em doente cujo trato urinário está ou esteve

algaliado nas últimas 48h e apresenta ≥1 espécie > 103 _{UFC/ml nas UC.} • Algaliação

• Cateterismo intermitente • Cistostomia suprapúbica

Com o apoio:

Quais são os sintomas a

valorizar numa CA-UTI?

• Os doentes algaliados não apresentam os sintomas clássicos de disúria,

polaquiúria ou urgência (à exceção dos que já removeram a SV)!

• Critérios Loeb:

▪ Demência de instalação rápida

▪ Tremores/arrepios

▪ Febre

▪ Murphy renal positivo

Com o apoio:

• Doentes neurogénicos:

• Espasticidade aumentada • Disreflexia autonómica • Desconforto pélvico

• Febre e leucocitose têm baixo valor preditivo no diagnóstico CA-UTI! • Outras hipóteses Dx devem ser ponderadas!

Diagn

ós

tic

o

CD

C

Com o apoio:

Diagnós

tic

o

• Pesquisa de sinais e sintomas compatíveis • Urocultura • Piúria • Sedimento • Cheiro intenso • Alterações no Combur

Diagnóstico - ITU

Com o apoio:

• Cateterismo vesical a curto prazo (<30 d)

• Sensibilidade para BA = 47%, Especificidade = 90%.

• Cateterismo vesical a longo prazo (>30d)

• Os níveis de piúria e bacteriúria não alteram substancialmente durante os episódios sintomáticos

• Piúria não é Dx de BA ou CA-UTI nem a presença, ausência ou

grau de piúria per se permitem diferenciar BA de CA-UTI.

Colheita de urina para cultura

• É o que permite o diagnóstico.

• Sempre antes do início da ATB.

Doentes que já não necessitam algaliação

• Idealmente remoção da algália e colheita de urina do jato

médio

Com o apoio:

Colheita de urina para cultura

Doentes que necessitam manter algaliação

• Catéter vesical > 1 semana

• Substituição da algália – colheita

• Catéter recente

• Técnica assética com agulha

Com o apoio:

• Bacteriúria assintomática – NÃO TRATAR!

• Rápida recidiva

• Seleção de estirpes resistentes

Tratamento

EXCEÇÕES

- Grávidas

- Pré-operatório de cirurgia urológica com previsão de

infração da barreira mucosa

- Controlo de infeção nosocomial presente na unidade

Com o apoio:

• CBU e TSA

• Se for necessário tratar antes do CBU

• Coloração de GRAM

• Culturas prévias

• TSA de agentes específicos do hospital/comunidade

Tratamento CA-UTI - ATB

• GRAM –

• Cefalosporinas 3G, Fluoroquinolonas • Se suspeita de Pseudomonas

• Ciprofloxacina, Ceftazidima, Cefepima • GRAM + (enterococos ou estafilococos)

• Vancomicina

Com o apoio:

Tx padrão: 7-14 dias de ATB independentemente da

permanência da SV.

•

7 dias – ITU-CV com resposta clínica rápida ao ATB

• 10-14 dias – doentes com resposta lenta

Regimes alternativos

• 5 dias Levofloxacina - ITU-CV em dts não graves

• 3 dias – Mulheres ≤65A sem sintomas do aparelho urinário

alto, após a remoção da SV.

• Cateterismo supra-púbico • Algaliação intermitente • Coletor urinário masculino

Com o apoio:

Infeções do Trato Urinário

no Adulto

Paulo Espiridião

Serviço de Urologia Centro Hospitalar V.N.Gaia/Espinho