Coimbra, Setembro de 2011
Contratualização com
Unidades de Saúde Familiar
NOTA PRELIMINAR
Qualquer leitor, sobretudo se mais atento, assinalará o enorme atraso da publicitação deste “Relatório de Avaliação 2010 – Contratualização com as USF”.
Com efeito, tal leitor saberá que manda a lei que o mesmo seja disponibilizado ao conhecimento público, até ao dia 31 de Março de cada ano seguinte àquele que é avaliado.
Ora estamos a 16 de Setembro de 2011!
Por esta tão enorme desconformidade compete, antes de mais, à equipa que elaborou este Relatório, apresentar as desculpas e, para além delas, balizar o que a explica.
Pois bem, o Sistema de Informação em que nos apoiamos e sem o qual se torna impossível apresentar os sucessivos Relatórios de Avaliação deve fornecer-nos, em tempo útil, toda a informação pertinente.
Mas, relativamente ao ano de 2010, no que respeita aos chamados Indicadores de Eficiência, algo de muito anómalo sucedeu:
• O valor do Custo Médio de Medicamentos Facturados por Utilizador ficou totalmente disponível, a nível nacional, em 1 de Junho de 2011!
• O valor do Custo Médio de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica Facturados por Utilizador ficou totalmente disponível, na Região Centro, apenas em 26 de Julho de 2011!!!
Será, no entanto, importante realçar que os constrangimentos referidos deveram-se a atrasos significativos na conferência da facturação de medicamentos e MCDT o que inviabilizou a disponibilização atempada no Sistema de Informação de referência.
Sendo, porém, certo que ao pedirmos – como nos compete, as desculpas de que os leitores são merecedores – não estamos, de forma alguma, a assumir qualquer responsabilidade pelo sucedido.
LISTA DE SIGLAS
ACeS – Agrupamento de Centros de Saúde
ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde AE – Actividades Específicas
ARS – Administração Regional de Saúde
ARSC – Administração Regional de Saúde do Centro CD – Conselho Directivo
CS – Centro de Saúde
CSP – Cuidados de Saúde Primários DC – Departamento de Contratualização
DC/CSP – Departamento de Contratualização/ Cuidados de Saúde Primários ECCI – Equipa de Cuidados Continuados Integrados
ERA – Equipa Regional de Apoio ETO – Equipa Técnica Operacional
MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica PNV – Plano Nacional de Vacinação
RA – Relatório de Avaliação
RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados SAM – Sistema de Apoio ao Médico
SAPE – Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem
SIARS – Sistema de Informação da Administração Regional de Saúde SINUS – Sistema de Informação das Unidades de Saúde
SNS – Serviço Nacional de Saúde UAG – Unidade de Apoio à Gestão
UCC – Unidade de Cuidados na Comunidade UF – Unidade Funcional
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ... 5
1 – CONTRATUALIZAÇÃO: NOVAS REGRAS E ACRÉSCIMO DA ABRANGÊNCIA ... 9
2 – DESCRIÇÃO DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO ... 13
2.1 ANÁLISE DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO NA PERSPECTIVA DOS ACES ... 18
3 – METODOLOGIA ... 21
4 – ANÁLISE DE RESULTADOS ... 23
4.1 INDICADORES INSTITUCIONAIS ... 23
4.1.1 Metas Ajustadas em Função de Ausências Prolongadas ... 25
4.2 INDICADORES FINANCEIROS ... 26
4.3 CARTEIRA ADICIONAL DE SERVIÇOS E ALARGAMENTO DE HORÁRIO ... 28
4.4 PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO ... 30
5 – AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO ... 33
5.1 INDICADORES PARA ATRIBUIÇÃO DE INCENTIVOS INSTITUCIONAIS (MODELO A) ... 36
5.2 INDICADORES PARA ATRIBUIÇÃO DE INCENTIVOS FINANCEIROS (MODELO B) ... 44
5.3 ACTIVIDADES ESPECÍFICAS ... 51
5.4 CARTEIRA ADICIONAL DE SERVIÇOS E ALARGAMENTO DE HORÁRIO ... 52
5.5 RESULTADOS FINAIS E INCENTIVOS ... 54
6 – LIMITAÇÕES ... 59
7 – CONCLUSÕES ... 61 A EQUIPA
ANEXO I – Cronograma das Reuniões Preparatórias de Contratualização com os ACeS
ANEXO II – Considerações dos ACeS sobre o Processo de Contratualização com as USF em 2010 ANEXO III – Extractos dos Relatórios de Actividades das USF
ANEXO IV – Súmula das Metas Contratualizadas e dos Resultados Atingidos ANEXO V – Grelhas de Avaliação das USF
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Variação das Metas Contratualizadas 2009/2010 (Indicadores Institucionais) 23 Gráfico 2 Variação das Metas Contratualizadas 2009/2010 (Indicadores Financeiros) 26
Gráfico 3 3.12 - % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família 37
Gráfico 4 3.15 - Taxa de utilização global de consultas 38
Gráfico 5 4.18 - Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos 38
Gráfico 6 4.30 - Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos 38
Gráfico 7 5.2 - % de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada 39 Gráfico 8 5.1M - % de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos
últimos 2 anos
39 Gráfico 9 5.4M - % de diabéticos com pelo três HbA1C registada nos últimos 12 meses 40 Gráfico 10 5.10M i - % de hipertensos c/ registo de pressão arterial em cada semestre 40
Gráfico 11 6.1M d1 - % de crianças com PNV actualizado aos 2 anos 41
Gráfico 12 6.1M d2 - % de crianças com PNV actualizado aos 6 anos 41
Gráfico 13 6.12 - % de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias 42
Gráfico 14 6.9M - % de primeiras consultas de gravidez no 1.º trimestre (todas as grávidas) 42
Gráfico 15 7.6 d1 - Custo médio de medicamentos (PVP) por utilizadores SNS 43
Gráfico 16 7.7 d1 - Custo médio de MCDT por utilizadores SNS 43
Gráfico 17 3.22M - Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF 44
Gráfico 18 5.2M - % de mulheres entre os 25 a 49 anos com colpocitologia actualizada (uma em três anos)
45 Gráfico 19 4.22M - % de grávidas com >= 6 consultas de enfermagem em programa de S.M. 45
Gráfico 20 6.4 - % de grávidas com revisão puerpério efectuada 46
Gráfico 21 4.33 - % de visitas domiciliarias de enfermagem a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez
46 Gráfico 22 6.13 - % de diagnósticos precoces realizados até ao 7º dia de vida do RN 47 Gráfico 23 4.34M - % de visitas domiciliarias de enfermagem a RN até aos 15 dias de vida 47 Gráfico 24 4.9M 1m - % de crianças com >= 6 consultas [médicas] de vigilância em S.I. dos 0
aos 11 meses
47 Gráfico 25 4.10M 1m - % de crianças com >= 3 consultas [médicas] de vigilância em S.I. no
2º ano de vida
48 Gráfico 26 5.13M2 - % de inscritos (12-23m) com IMC registado nos últimos 12 meses 48
Gráfico 29 5.7 - % de diabéticos com pelo menos 1 exame aos pés registado no ano 50 Gráfico 30 5.10M i - % de hipertensos c/ registo de pressão arterial em cada semestre 50
Gráfico 31 5.13M1 - % de hipertensos com IMC registado nos últimos 12 meses 51
Gráfico 32 6.2M - % de hipertensos (>=25 anos) com vacinação antitetânica actualizada 51
Gráfico 33 Carteiras Adicionas 53
Gráfico 34 Alargamentos de Horário 53
Gráfico 35 Incentivo Institucional em 2010 55
Gráfico 36 Incentivo Financeiro em 2010 57
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Lista das USF de acordo com o Modelo de Desenvolvimento 14
Quadro 2 Indicadores da Carteira Básica de Serviços 16
Quadro 3 Indicadores para Atribuição de Incentivos Financeiros (USF Modelo B) 17
Quadro 4 Carteiras adicionais de serviços e alargamento de horário das USF (2010) 29
Quadro 5 Planos de Acompanhamento Interno das USF (2010) 30
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Valores Médio, Mínimo e Máximo Contratualizados no ano de 2010 (Indicadores Institucionais)
24 Tabela 2 Média Contratualizada e Média Ajustada 2010 (Indicadores Institucionais) 26 Tabela 3 Valores Médio, Mínimo e Máximo Contratualizados no ano de 2010 (Indicadores
Financeiros)
27
Tabela 4 Cumprimento dos Indicadores Institucionais 2010 33
Tabela 5 Cumprimento dos Indicadores Financeiros 2010 35
Tabela 6 Actividades Específicas 52
Tabela 7 Incentivo Institucional em 2010 (pontuação, taxa de sucesso e áreas) 55
Tabela 8 Incentivo Institucional em 2010 (valores) 57
Tabela 9 Incentivo Financeiro em 2010 (pontuação, taxa de sucesso e áreas) 58
INTRODUÇÃO
Nos documentos e estudos iniciais, de natureza “doutrinária”, que permitiram desenhar e fundamentar as grandes linhas orientadoras da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), o processo de Contratualização com as Unidades de Saúde Familiar (e, posteriormente, a assumida perspectiva da sua implementação para todas as Unidades Funcionais dos Centros de Saúde e Agrupamentos de Centros de Saúde, na medida em que o respectivo “amadurecimento” conceptual, legislativo/regulamentador e funcional, progressivamente o permitam) sempre mereceu particular atenção e destaque, sendo referido como um dos pilares estruturantes do Desenvolvimento e da Sustentabilidade da Reforma dos CSP.
Com efeito, é fundamental manter bem presente que, durante os últimos 4 anos, a Reforma dos CSP tem vindo a evoluir e a consolidar-se, nomeadamente com os profissionais com ela comprometidos a assimilarem a contratualização com as suas Unidades como um procedimento normal e, ao mesmo tempo, fundamental.
O exposto aplica-se, sem necessidade de quaisquer salvaguardas, às equipas das Unidades de Saúde Familiar (USF) que, muito cedo, no seu processo evolutivo, assimilaram na sua “cultura” (radicalmente inovadora, em vários aspectos críticos, face ao panorama dos Serviços Públicos do nosso país) o processo de contratualização; este tem sido, por outro lado, um dos principais indutores da assumida postura, de tais unidades prestadoras de cuidados de saúde, de acrescidas responsabilização e exigência, face aos seus utentes, características indissociáveis da autonomia funcional que a lei lhes garante.
E é tendo sempre presentes estes traços marcadamente distintivos e identificadores, que é legítimo “exigir” e comprovadamente obter, de forma que se tem demonstrado consistente, através do estudo rigoroso dos resultados obtidos, significativas melhorias, de múltiplos pontos de vista, no desempenho destas unidades de saúde, com destaque para o significativo acréscimo da sua eficiência, quando confrontada com a conseguida pela generalidade das outras unidades orgânicas de prestação de cuidados (onde as transformações são, por enquanto, mínimas ou inexistentes) que igualmente integram os Centros de Saúde (CS).
É redundante afirmar que, desde 2010, muita coisa mudou e que o contexto geral se revela novo e muito desafiante.
Como é evidente, ao Departamento de Contratualização para os Cuidados de Saúde Primários (DC/CSP) da Administração Regional de Saúde do Centro cumpre assumir os novos
desafios que se colocam ou se venham a colocar; porém e como é de conhecimento geral, o trabalho e o empenhado contributo, que este DC/CSP imprime em todos os processos em que naturalmente intervém, encontra-se balizado pelo respeito dos valores, que desde sempre têm pautado a sua acção.
É essencial para que esta nau possa arribar a bom porto – e, diga-se desde já, que não existe qualquer razão para pensar que a tutela tenha mudado os conceitos e o suporte que sempre garantiu – que continue a ser possível trabalhar com seriedade e não promovendo ficções, que continue a ser possível trabalhar para que as USF mantenham e/ou progridam nos indicadores de acessibilidade, de qualidade do desempenho em concomitância com ganhos significativos nos Indicadores de Eficiência.
É crucial para que se alargue verdadeiramente o conceito (enquanto cultura de serviço) operacionalizar, com verdade, nas restantes unidades prestadoras de cuidados dos CS os mecanismos da contratualização.
Assim, é fundamental que este processo seja claramente orientado para uma postura de trabalho dos profissionais de saúde (qualquer que seja a sua Unidade Funcional) que implique que os respectivos vencimentos tenham uma parte significativa (os tão discutidos “incentivos”) associada ao desempenho da equipa a que pertencem.
Para tal é necessário muito mais trabalho!
Trabalho ao nível dos Sistemas de Informação (que se abordará oportunamente), antes de tudo o mais.
Trabalho ao nível da legislação regulamentadora das Unidades Funcionais (UF) que, para além das USF (detentoras de legislação específica que pode genericamente ser, sem preconceitos, guia e exemplo de tal tarefa) dão corpo aos CS e aos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS).
Estas são algumas das condicionantes críticas identificadas. Sem a sua progressiva resolução, de forma séria, há sérios riscos para a continuidade da Reforma dos CSP, já que a decisiva “Reconfiguração dos Centros de Saúde” apenas se fará de forma sustentável, com a adesão efectiva dos profissionais.
Ao longo dos últimos anos o DC/CSP trabalhou e acumulou experiência na área da contratualização. Com este Departamento têm igualmente trabalhado a Equipa Regional de Apoio (ERA Centro), profissionais de outros serviços centrais da Administração Regional de Saúde do Centro (ARSC) e, sobretudo, profissionais das USF. Mais recentemente, regista-se o crescente estabelecimento de relações e sinergias com os dirigentes dos ACeS.
Este relacionamento de trabalho, muito intenso e que permite uma contínua aprendizagem, assenta em laços de confiança que se foram estabelecendo e reforçando entre a equipa do DC/CSP e os profissionais “no terreno”.
Porém, tal não acontece por acaso.
As razões desta situação têm origens e contributos variados e traduzem-se numa forma de trabalho que é, na maior parte do tempo, bastante informal sem deixar de ser muito séria. Por motivos que não importa estar agora a detalhar, este Departamento, desde que foi criado e apesar das alterações que naturalmente tem sofrido na sua composição, manteve sempre uma postura coerente com um pequeno conjunto de princípios que fazem parte da sua “carta genética” e que se exprimem numa “cultura” de desempenho que assume, com toda a naturalidade, características bem conhecidas: a total e empática disponibilidade, a permanente troca, totalmente aberta, de informação, acompanhamento à distância, a garantia do direito ao contraditório e a transparência irredutível das propostas e decisões.
Nada impede a manutenção e enriquecimento deste estado de coisas. Com o apoio e confiança que sempre foram dados pelo Conselho Directivo (CD) da ARSC e pela Direcção do DC, é importante promover o desenvolvimento da capacidade de intervenção da equipa, de forma a ser possível abarcar, com sucesso, as novas tarefas que lhe incumbem, designadamente no acompanhamento de proximidade das estruturas com que trabalha, desde as UF às entidades de gestão e de direcção integrantes dos ACeS.
Contextualizados os problemas e as situações genéricas acima abordados, o DC/CSP da ARSC, elaborou e publicita com um inconcebível atraso relativamente à data que, para tal, se encontra definida (embora atraso esse que, como logo de início foi explicado, não pode ser assacado aos DC/CSP das várias regiões de saúde do país) o presente documento, cujo objectivo é, no fundamental e à semelhança dos anos transactos, fazer a avaliação da contratualização do período a que respeita – por isso mesmo se designa “Relatório de Avaliação 2010 – Contratualização com as Unidades de Saúde Familiar”.
Para tal, serão explanados os procedimentos e as estratégias desenvolvidos para implementação da contratualização interna nos ACeS; descrever-se-á o processo de acompanhamento; e analisar-se-ão os resultados, abordando os que foram obtidos nos indicadores institucionais e financeiros, as carteiras adicionais, os alargamentos de horário e os planos de acompanhamento interno.
Consequentemente, será publicitada a avaliação, de conjunto, do desempenho (e a atribuição, ou não, consoante os casos, de incentivos) de cada USF.
Na Conclusão desta avaliação, para além da abordagem dos aspectos considerados facilitadores ou limitativos, entende-se ainda oportuno apontar alguns aspectos prospectivos, tendo em conta o momento que o país vive e irá viver.
1 – CONTRATUALIZAÇÃO: NOVAS REGRAS E ACRÉSCIMO DA ABRANGÊNCIA
Em Abril de 2010, a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) divulga o documento de consenso, orientador/normativo, intitulado “Agrupamentos de Centros de Saúde – Metodologia de Contratualização”. Fica assim descrita, com algum pormenor e rigor, uma metodologia fortemente orientada para apoiar (e se apoiar) na Governação Clínica, colocando-se forte ênfase nos vários processos de Contratualização, evidenciando, a clara percepção da mesma na qualidade de insubstituível eixo estruturante fundamental para a prossecução dos desígnios da Reforma dos CSP, designadamente na fase de implementação, desenvolvimento e consolidação dos ACeS (que estava, então, na ordem do dia fazer efectivamente arrancar).
Num resumo muito breve, pode-se dizer que o Documento acima referido identifica o cometimento, aos vários actores no terreno, de maneira formal e até calendarizada (tendo em conta os vários momentos críticos, com as etapas que neles devem ser vencidas ou encetadas, ao longo dum exercício abrangendo um normal “ano civil”), de “desafios”, tarefas bem tipificadas, tendo em conta o órgão ou a instância de gestão, de natureza local ou “central” (sendo, aqui, a “centralidade” referida à abrangência – geográfica e gestionária - de cada Região de Saúde/ARS).
Nesta parte do trabalho descreve-se, com suficiente rigor e clareza, o “papel charneira” que, nesta nova “mecânica” interactiva, é assumido pelos DC/CSP – que são, em todo o país, Equipas
Projecto, directamente criadas pelos CD das várias ARS (ainda nos tempos em que se pensava na
contratualização apenas no contexto das USF), no seio dos seus pré-existentes DC (com treino e tradição de trabalho que, na prática, se cingia, quase só aos serviços hospitalares). O “papel charneira”, acima identificado, significa que estas Equipas ultrapassaram a sua missão inicial, estritamente de contratualização e de acompanhamento directos das USF.
No entanto, manteve-se a sua concepção deliberadamente muito leve e ágil e a autonomia funcional indispensável a uma tarefa muito exigente, quanto mais não seja, pela constante capacidade de inovação que lhe é inerente.
Doravante, a regulamentação em vigor pressupõe que terão de assumir e assegurar por um lado uma ligação directa com os ACeS (ao nível da sua direcção executiva, direcção clínica e coordenação/direcção das respectivas Unidades de Apoio à Gestão) e, por outro, uma assessoria permanente do CD de cada ARS, no que respeita à apreciação dos Planos de Desempenho e decorrente negociação/contratualização externa consequente dos Contratos-Programa com cada um dos ACeS. Tudo isto sem descartar (o que seria, a vários títulos, um erro crasso) a ligação e o apoio
directos, pré-existentes, às USF. Na actual fase de transição, tal postura jamais significou uma sobreposição ou interferência com as competências próprias dos ACeS; pelo contrário, tem desempenhado um claro papel de complementaridade facilitadora.
Por outro lado não pode, ou deve, ser esquecida uma outra importantíssima instância: a da participação desta Equipa na coordenação nacional de todos estes processos, de forma a que os mesmos não possam ser desvirtuados por regionalismos ad hoc. Aqui, o papel de aglutinador, de
pivot e de síntese coube, fundamentalmente, à Unidade Funcional para os CSP da ACSS que,
apoiando-se na permanente disponibilidade de colaboração dos DC/CSP de todas as ARS, assegurou, entre muitas outras tarefas, o indispensável entrosamento, colaboração e manutenção de processos semelhantes de trabalho, em todo o país.
Desta forma, o documento referido veio explicitar e dar carácter normativo (com o estabelecimento de etapas calendarizadas e a definição de responsabilidades operacionais claras) a problemas e áreas que o “Relatório de Avaliação 2009 – Contratualização com as Unidades de Saúde Familiar” do DC/CSP da ARSC, nas suas grandes linhas, já antecipava. Nesse sentido, o mecanismo de governação passou a assentar na contratualização generalizada:
(i) Contratualização Interna entre as várias Unidades de cada ACeS e a Direcção do mesmo, permitindo a elaboração, anual e em devido tempo, do Plano de Desempenho, que cada ACeS submeterá à tutela (ARS) para homologação e, fundamentalmente, para alicerçar, de forma objectiva, a
(ii) Contratualização Externa, entre as direcções dos ACeS e a respectiva ARS, que culmina na elaboração do Contrato-Programa de cada Agrupamento.
Ora, já neste ano de 2010, a contratualização com as USF – também elas UF dos ACeS em que se inserem – foi realizada a transição para o modelo acima referido de forma a que se iniciasse, nos moldes concretos e práticos possíveis tendo em conta o estadio de desenvolvimento de todos os intervenientes no processo então existente.
Desta forma, 2010 foi o ano em que, inevitavelmente de forma ainda limitada e incipiente, se procedeu ao ensaio e aos primeiros passos na transferência para o processo de contratualização interna dos ACeS: 2010 constitui-se, assim, como o ano zero da Contratualização Interna.
(i) pela situação da organização interna, muito escassamente desenvolvida, em termos gerais, dos ACeS no próprio domínio dos seus órgãos de direcção e de apoio à gestão; (ii) pelo estado extremamente incipiente de organização e funcionamento das UF (com a
óbvia excepção das USF) que careciam (situação que se mantém no presente) de regulamentação própria, fixada em diploma legal adequado e de sistemas de informação que permitam medir o seu desempenho;
(iii) por permanecer em stand by a efectiva reconfiguração dos CS, prevista como um dos grandes desígnios da Reforma dos CSP;
entenderam a ACSS e o Secretário de Estado Adjunto e da Saúde (que assinou o respectivo Despacho), que se devia realizar – se bem que com carácter experimental – a Contratualização Externa ACeS/ARS, com base na tabela nacional de indicadores proposta para o efeito e que, apesar dos sérios defeitos e inconsequências que lhe são apontados, ainda se mantém em vigor.
Assim sendo, sob a égide da ARSC, realizaram-se as necessárias reuniões de contratualização, precisamente quando o DC/CSP se encontrava no auge da preparação do seu Relatório de Avaliação 2009.
Por este conjunto de motivos e pelo facto de, dado o carácter experimental da mesma, definido à partida, não existir nenhum compromisso de avaliação posterior da matéria “contratualizada”, esta equipa acompanhou muito superficialmente a actividade em causa.
E não havendo lugar, conforme acabou de ser dito, a qualquer avaliação da mesma, entende-se que neste Relatório de Avaliação, nada mais haverá a dizer a respeito de tal episódio.
2 – DESCRIÇÃO DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO
No ano de 2010 iniciou-se o processo de Contratualização Interna entre as Direcções Executiva e Clínica dos ACeS e as USF (na qualidade de UF prestadoras de cuidados, pertencentes a CS, agora integrados em ACeS).
Uma premissa fundamental e bem clara em todo este processo era (e é!) a de que as USF mantinham, sem a mínima beliscadura, o seu estatuto próprio, tal como ele resulta da legislação específica que as regulamenta, a qual permanece inalterada.
Neste novo contexto, o DC/CSP teve como função organizar, supervisionar e acompanhar a referida contratualização interna, de forma a garantir que esta transição decorresse nos moldes definidos pela legislação em vigor e que, mesmo com algumas mudanças importantes, se continuasse a pautar pelo rigor e pela transparência que, desde sempre, foram uma clara marca distintiva, reconhecida por todos os intervenientes.
Na área de influência da ARSC, I.P., estão constituídos 19 ACeS, dos quais 5 estão integrados em ULS.
No final do ano de 2010, o número de USF em funcionamento era de 31. Destas, apenas 27 estão sujeitas a avaliação neste Relatório, na medida em que as restantes 4 (USF “Mondego”, “Progresso e Saúde”, “Rainha Dona Tereza” e “Montemuro”) não contratualizaram no ano em análise, por não terem, ainda, tempo de actividade que o permitisse, enquanto USF.
Dos 19 ACeS existentes, 9 não tinham, até ao final do ano de 2010, qualquer USF constituída: ACeS Baixo Vouga I, Dão-Lafões III, Pinhal Interior Norte II, Cova da Beira, Pinhal Litoral I, ULS Castelo Branco – ACeS Beira Interior Sul e Pinhal Interior Sul e ULS Guarda – ACeS Serra da Estrela e Beira Interior Norte II.
O número máximo de USF existentes nos ACeS da região era então de 5 (ACeS Baixo Mondego I, Baixo Vouga II e Dão-Lafões I). Já o número mínimo de USF foi de 1 (nos ACeS Pinhal Interior Norte I e ULS Guarda – ACeS Beira Interior Norte I).
No ano de 2010, há também a referir a cessação da actividade da USF “São Pedro”, sita em S. Pedro do Sul (distrito de Viseu) e integrada no ACeS Dão-Lafões II. Esta lamentável “baixa”, que foi impossível evitar, apesar de todo o esforço de esclarecimento, acompanhamento e apoio disponibilizados, sem restrições, pela ERA Centro, deveu-se a um complexo processo de colapso interno da equipa. Não é este o lugar (nem, tão pouco, tal competiria a este DC/CSP) para fazer a análise deste evento, embora se reconheça que, pese o que ele tem de profundamente negativo, se
encontra, por outro lado, carregado de “ensinamentos” sobre armadilhas e erros que deverão aproveitar ao desenvolvimento harmonioso do conjunto das novas USF (as acima referidas, as bastante mais que se lhes juntaram no decorrer deste ano de 2011 e todas as que, progressivamente, se lhes juntarem).
Das 27 USF em análise, 16 encontram-se organizadas em modelo A e 11 em modelo B (Quadro 1).
Quadro 1 – Lista das USF de acordo com o Modelo de Desenvolvimento
USF Início de Actividade Modelo de Desenvolvimento
(DL 298/2007, de 22 de Agosto)
Início de funções em Mod. B
ACeS Baixo Mondego 1
Cruz de Celas 05-02-2007 Modelo B 01-07-2009
Celasaúde 23-11-2009 Modelo A Briosa 05-02-2007 Modelo B 01-07-2009 Condeixa 04-09-2006 Modelo B 01-07-2008 ACeS Baixo Mondego 2 S. Julião 30-12-2006 Modelo A Buarcos 11-12-2007 Modelo B 01-01-2010 Vitasaurium 30-10-2006 Modelo A ACeS Baixo Mondego 3
Marq. Marialva 22-07-2007 Modelo A
As Gândras 15-09-2008 Modelo A
ACeS Baixo Vouga 2
Moliceiro 14-05-2007 Modelo B 01-03-2010
Santa Joana 22-06-2008 Modelo A
Flor de Sal 26-03-2010 Modelo A
Beira Ria 15-12-2008 Modelo A
ACeS Baixo Vouga 3
Da Barrinha 27-12-2007 Modelo B 01-07-2009
João Semana 15-12-2008 Modelo A
S. João de Ovar 17-12-2008 Modelo A
Alpha 29-12-2009 Modelo A
ACeS Dão Lafões 1
Inf. D. Henrique 02-07-2007 Modelo B 01-12-2008
Viseu-Cidade 28-07-2009 Modelo A
Lusitana 31-07-2009 Modelo A
Grão Vasco 23-10-2006 Modelo B 01-09-2008
Viriato 09-12-2008 Modelo A
ACeS Dão
Lafões 2 Lafões 02-12-2008 Modelo A
ACeS Pinhal
Interior Norte 1 Serra da Lousã 19-11-2007 Modelo B 01-10-2008
ACeS Pinhal Litoral 2
D. Diniz 29-11-2007 Modelo B 01-11-2008
Santiago 01-03-2007 Modelo B 01-05-2009
ULS Guarda A Ribeirinha 13-07-2009 Modelo A
A sua actividade é sustentada por um total de 505 profissionais (médicos, enfermeiros e assistentes técnicos).
No ano de 2009 existiam 22 USF das quais 9 eram Modelo B (40,9%). Em 2010 não houve variação nesta relação na medida em que das 27 USF avaliadas, 11 encontravam-se em Modelo B (40,7%). Como se pode verificar, mantém-se a proporção entre os modelos de desenvolvimento embora haja um aumento significativo, em número absoluto, de USF “jovens”.
Na Região Centro, no ano de 2010, o número de utentes inscritos nas unidades funcionais prestadoras de cuidados de saúde primários era de 1.944.616. O diferencial de utentes inscritos, do ano de 2009 para o ano de 2010, correspondeu a - 20.777. Admite-se que esta diminuição possa ser devida a uma maior optimização e limpeza dos ficheiros de utentes, embora não seja descartável a influência de eventuais alterações demográficas que carecem de estudo.
Já o número de utentes inscritos nas USF em análise, no ano de 2010, foi de 361.767, correspondendo a cerca de 19% do total dos utentes inscritos na Região. No ano em análise, verificou-se um aumento de 3% (3.150 utentes, ou seja, 630 utentes em média por USF) do número de inscritos nas USF relativamente ao ano de 2009. Este aumento poderá advir da transferência dos utentes de outras unidades funcionais, mas também, do alargamento voluntário dos ficheiros médicos que é característico das USF. Este facto permite absorver um número significativo de utentes, até então sem médico de família, com óbvios ganhos de cobertura pelo Serviço Nacional de Saúde (neste caso, a nível dos CSP). O ganho de cobertura assistencial é menor que o verificado em anos anteriores devido ao facto de, nas novas USF, se verificar que muitos dos médicos que as integram já detinham ficheiros bastante superiores a 1.750 utentes.
No que se refere ao Processo de Contratualização, o ano de 2010 caracterizou-se pelo início da sua transferência para o âmbito da Contratualização Interna dos ACeS.
Precisamente por se tratar dos primeiros passos de uma transição com alguma complexidade, o DC/CSP assumiu a realização e validação de todos os procedimentos referentes ao levantamento de informação, análise, elaboração de cálculos e projecção de metas.
Após a recolha e tratamento dos dados, o DC/CSP realizou, com a Direcção Executiva e Clínica de cada ACeS em cujo seio existissem USF, sessões de formação e esclarecimento, assim como uma intensiva troca de informação e de propostas, de forma a capacitar estes dirigentes a iniciarem a tarefa de Direcção das respectivas sessões de contratualização, já com domínio em grau bastante das necessárias operações de cálculo e da lógica subjacentes às metas propostas bem como de toda a dinâmica do processo de contratualização (Anexo I).
As reuniões de contratualização interna entre os dirigentes dos ACeS e as USF foram todas realizadas, ainda, nas instalações da sede da ARSC e sempre cuidadosamente acompanhadas pelo DC/CSP (assim como pelo CD da ARSC, na pessoa do seu vogal com o pelouro dos CSP), embora a sua liderança formal fosse assegurada pelas direcções dos ACeS.
Nestas reuniões, o DC/CSP limitou-se, quase sempre, a intervir apenas quando solicitado, ou com o intuito de solucionar impasses ou evitar situações de erro possível, ou manifesto.
Salienta-se que a decisão de aceitação das metas (cujo intervalo de variação aceitável tinha sido objecto de prévia análise e definição entre as Direcções dos ACeS e o DC/CSP) para os Indicadores constantes das Tabelas aplicáveis, no contexto desta negociação (reuniões de Contratualização Interna), foi sempre, em última análise, da responsabilidade dos dirigentes de cada ACeS.
Todo este trabalho que ultrapassa largamente as 10 reuniões de esclarecimento e de trabalho com os elementos dos ACeS e as 281 reuniões formais, através das quais se efectuou e fechou oficialmente a Contratualização Interna de 2010, decorreu, de forma gradual, na sua parte mais substantiva, ao longo do mês de Abril de 2010.
De acordo com a metodologia de contratualização definida para as USF, no ano de 2010, foram contratualizados 14 dos 15 indicadores da Carteira Básica de Serviços, nas áreas da
Acessibilidade, de Desempenho Assistencial e de Eficiência. O indicador “Percentagem de utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos”, pertencente à área da qualidade percepcionada, não foi, uma vez mais,
contratualizado por, em 2010, não ter sido realizada a avaliação da satisfação dos utilizadores das USF, de âmbito nacional.
Assim, e em conformidade com aquilo que a lei prevê neste tipo de situações (incumprimento por motivo/s não imputável/eis às USF), considerou-se este indicador cumprido, com a atribuição dos 2 pontos respectivos a todas as USF.
Os Indicadores da Carteira Básica de Serviços, contratualizados no ano de 2010, foram os constantes no Quadro 2.
Quadro 2 – Indicadores da Carteira Básica de Serviços
Área N.º SI Indicador
Acessibilidade
3.12 Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família 3.15 Taxa de utilização global de consultas
4.18 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos
4.30 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos
Desempenho Assistencial
5.2 Percentagem de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada (uma em três anos) 5.1M Percentagem de mulheres entre os 50 e 69 anos com mamografia registada nos últimos dois anos 5.4M Percentagem de diabéticos com pelo menos três HbA1C registada nos últimos doze meses, desde que abranjam dois semestres
1 Das 28 reuniões ocorridas, resultaram apenas 27 USF com contratualização interna realizada na medida em que a USF S. Pedro não reuniu condições para concretizar o processo, acabando mesmo por ser extinta no decorrer do ano de 2010.
Área N.º SI Indicador
Desempenho Assistencial
5.10Mi Percentagem de hipertensos com registo de PA em cada semestre 6.1Md1 Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos
6.1Md2 Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos
6.12 Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias 6.9M Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre (todas as grávidas)
Eficiência 7.6d1 7.7d1 Custo médio de medicamentos facturados (PVP) por utilizador (SNS) Custo médio de MCDT facturados por utilizador (SNS)
No que se refere aos indicadores para atribuição de Incentivos Financeiros, foram contratualizados com as USF Modelo B, 16 do total de 17 indicadores. Isto porque se manteve, sem qualquer ajustamento, o indicador 6.16 - “Percentagem de diabéticos com gestão do regime
terapêutico ineficaz”, o qual não foi contratualizado na medida em que nenhuma das aplicações
informáticas, actualmente em uso, permite a sua medição e acompanhamento. Desse modo, cumprindo as orientações da ACSS e pela razão acima explicitada, considerou-se este indicador
cumprido por todas as USF Modelo B. O Quadro 3, mostra os Indicadores Financeiros
contratualizados com as USF Modelo B no ano de 2010.
Quadro 3 – Indicadores para Atribuição de Incentivos Financeiros (USF Modelo B) Área N.º SI Indicador
I
3.22M Taxa de utilização de consultas de enfermagem em planeamento familiar (mulheres dos 15 aos 49 anos) 5.2M Percentagem de mulheres entre os 25-49 anos vigiadas na USF em PF com colpocitologia actualizada
II
4.22M Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna 6.4 Percentagem de grávidas com revisão de puerpério efectuada
4.33 Percentagem de visitas domiciliárias de enfermagem realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez
III
6.13 Percentagem de diagnósticos precoces (TSHPKU) realizados até ao 7.º dia de vida do recém-nascido
4.34M Percentagem de visitas domiciliárias de enfermagem realizadas a recém-nascidos até aos 15 dias de vida 4.9M1m Percentagem de crianças com pelo menos seis consultas médicas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11 meses
IV
4.10M1m Percentagem de crianças com pelo menos três consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2.º ano de vida 5.13M.2 Percentagem de inscritos com IMC registado nos últimos 12 meses (2 anos) 6.1Md1 Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos
V 6.19M
Percentagem de diabéticos dos 18 aos 75 anos abrangidos pela consulta de enfermagem
Área N.º SI Indicador
VI
5.10Mi Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre 5.13M.1 Percentagem de hipertensos com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses 6.2M Percentagem de hipertensos com idade igual ou superior a 25 anos com vacina antitetânica actualizada
Como não poderia deixar de ser, na medida em que se trata da Base de Dados nacional e de carácter oficial foi com base na informação fornecida pelo SIARS que se realizou todo o trabalho de avaliação do desempenho, em 2010, das USF da região centro, o qual constitui o cerne do presente Relatório. Recorda-se que o SIARS foi construído, desenvolvido e é mantido sob a alçada e responsabilidade da administração, disponibilizando a informação respeitante às actividades dos CSP.
Exclusivamente no que respeita à informação sobre o PNV foi, ainda em 2010, utilizado o vetusto SINUS.
2.1 ANÁLISE DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO NA PERSPECTIVA DOS ACES
No ano de 2010, os ACeS foram, pela primeira vez, parte integrante do processo de contratualização interna com as USF. Neste âmbito, a sua análise relativa à forma como decorreu o processo, os aspectos positivos e as limitações sentidas, são contributos muito importantes para que a contratualização evolua positivamente nos tempos futuros.
Assim, o DC/CSP solicitou a participação voluntária de todos os ACeS no sentido de realizarem uma descrição e análise sucintas sobre a forma como decorreu o processo de contratualização interna com as USF, em 2010.
Dos dez ACeS inquiridos (os que continham USF na sua estrutura em 2010), obtiveram-se cinco respostas que são reproduzidas, na íntegra, em anexo (Anexo II).
De uma forma geral, é reconhecido que o processo de contratualização é um motor poderoso e estruturante da Reforma dos CSP.
Os ACeS consideram que a contratualização com as USF é fundamental no processo de mudança, indutor de maior responsabilização e exigência, tendo em vista sempre, a obtenção de ganhos em saúde da sua população em função dos recursos existentes. A contratualização é vista como uma forma de melhorar a comunicação e o diálogo com os profissionais de saúde que integram as unidades. Para além disso, contribui inequivocamente para a avaliação contínua e melhoria da
qualidade dos serviços de saúde prestados, bem como para uma eficiente gestão dos recursos em função das reais necessidades da população.
Os ACeS sublinham a importância do processo, na medida em que favorece o estabelecimento de um clima de confiança entre todas as partes envolvidas, através do estabelecimento de um diálogo permanente, da troca de informação, e da negociação com clareza de objectivos e respeito mútuo. Para além disso, favorece o estabelecimento de compromissos na prossecução de objectivos comuns, assim como a transparência dos resultados obtidos.
Por outro lado, os ACeS apontam algumas insuficiências que afectam o pleno sucesso do processo, designadamente: a falta de orientações específicas por parte da tutela; a dificuldade em associar objectivos e metas pré-fixadas, devidamente quantificadas, ao orçamento da saúde; a desarticulação entre orçamento e execução financeira; insuficiência de recursos humanos; assimetria de informação; e uma incorrecta definição da política de incentivos potencialmente beneficiadora dos prevaricadores.
Neste primeiro ano de transição da condução do processo de contratualização para a directa responsabilidade dos ACeS, estes referem ter sido fundamental a formação efectuada pelo DC/CSP, bem como formações realizadas, neste âmbito, por outras entidades. As reuniões preparatórias, efectuadas em conjunto com o DC/CSP, facilitaram a compreensão dos critérios exigidos e permitiram a aquisição da experiência prática inicial para a negociação objectiva e criteriosa das metas propostas para os diversos indicadores.
De uma forma geral, foram apontadas importantes limitações e dificuldades com origem nos Sistemas de Informação, nomeadamente instabilidade e/ou insuficiência de dados e necessidade de formação adicional para a recolha e compreensão dos mesmos.
Surge ainda a expressão de um certo grau de insegurança por parte de algumas equipas das USF menos experientes nas técnicas de definição de metas adequadas, assim como a insatisfação de muitos ACeS relativamente à abrangência ou interesse dos indicadores contratualizados.
Em todo o caso, a contratualização com as USF foi bem definida como sendo globalmente positiva e enriquecedora, sobretudo quando considerada como ponto de partida para futuros processos, da mesma índole, a desenvolver com as restantes Unidades Funcionais dos ACeS.
3 – METODOLOGIA
Tal como sucedeu nos anos anteriores, para a elaboração do presente “Relatório de Avaliação 2010” foi necessário um processo exaustivo de recolha de dados e um diálogo constante, num ambiente de respeito e confiança mútuos, entre todas as partes envolvidas.
Este processo teve início, em Abril de 2011, com a recepção dos Relatórios de Actividades das USF que contratualizaram no ano de 2010, na Região Centro. Estes documentos constituem uma forma importante de auto-avaliação das USF e de relato de dificuldades sentidas e sucessos obtidos durante o ano em apreciação, pelo que constituem assim um instrumento privilegiado do DC/CSP na sua tarefa de análise do desempenho destas unidades. Tal como tem sido a prática em anos anteriores apresentam-se, no Anexo III, excertos dos Relatórios de Actividades das USF referentes às partes consideradas mais significativas. Os dados obtidos através destes relatórios foram confrontados e incorporados na análise resultante da informação do SIARS, no que respeita aos indicadores contratualizados com as USF. Na realidade (e como foi bem vincado na Nota Preliminar do Relatório), a recolha de dados do SIARS apenas ficou concluída após o dia 26 de Julho de 2011, data da disponibilização dos dados referentes à facturação dos Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) das USF da região de Coimbra.
Na medida em que, no ano de 2010,os ACeS fizeram parte do processo de contratualização interna com as USF, foi solicitada a sua participação voluntária na avaliação da forma como este decorreu.
Em simultâneo foi pedida às USF a identificação de eventuais ausências prolongadas dos seus profissionais, bem como a identificação dos médicos com facturação de medicamentos e de MCDT indevidamente imputada às USF. Este conjunto de dados foi atentamente analisado e tudo o que foi validado originou o respectivo cálculo de impacto nas metas dos indicadores afectados. Nestas circunstâncias, os indicadores sujeitos a ajustamento foram o 3.12 (100%), 4.18, 4.30, 5.2 e 5.4M (estes últimos a 50%).
Também, como sempre, todos os resultados apurados foram sendo fornecidos às USF respectivas, abrindo-se um espaço de “contraditório”, em que as Unidades podem validar os resultados e/ou contestar os que não mereçam o seu acordo. Nas situações que suscitam divergência, é solicitado às USF em causa o envio das evidências documentais que possam fundamentar a sua argumentação. Após análise e ponderação de todas as situações de controvérsia
e tendo sempre presente a legislação aplicável, o DC/CSP toma – de forma devidamente justificada – para cada caso, a decisão final.
Findo todo o processo – bastante intenso e complexo – que, muito sumariamente, acabámos de descrever, o DC/CSP procedeu à compilação, avaliação e consolidação de todos os valores analisados, concretizando desta forma o presente Documento.
4 – ANÁLISE DE RESULTADOS
Nesta fase do relatório, torna-se importante analisar os resultados obtidos face às metas contratualizadas para os Indicadores Institucionais e para os Indicadores Financeiros. Neste capítulo são ainda avaliadas as Carteiras Adicionais, os Alargamentos de Horário e os Planos de Acompanhamento Interno.
4.1 INDICADORES INSTITUCIONAIS
O gráfico seguinte (Gráfico 1) apresenta a variação das metas contratualizadas, respeitantes à Carteira Básica de Serviços, nos anos de 2009 e 2010.
Gráfico 1 – Variação das Metas Contratualizadas 2009/2010 (Indicadores Institucionais)
De forma a complementar a informação, a Tabela 1 apresenta os valores mínimos e máximos contratualizados, por indicador institucional, no ano de 2010.
-13,00% -8,00% -3,00% 2,00% 7,00% 12,00% 3. 12 ( % ) 3. 15 ( % ) 4. 18 ( ‰ ) 4. 30 ( ‰ ) 5. 2 ( % ) 5. 1M (% ) 5. 4M (% ) 5. 10M i ( % ) 6. 1M d 1 ( % ) 6. 1M d 2 ( % ) 6. 12 ( % ) 6. 9M (% ) 7. 6 d 1 (€ ) 7. 7 d 1 (€ )
Tabela 1 – Valores Médio, Mínimo e Máximo Contratualizados no ano de 2010 (Indicadores Institucionais) 2010 3.12 ( % ) 3.15 ( % ) 4.18 ( ‰ ) 4.30 ( ‰ ) 5.2 ( % ) 5.1M (% ) 5.4M (% ) 5.10M i ( % ) 6.1M d1 ( % ) 6.1M d2 ( % ) 6.12 ( % ) 6.9M (% ) 7.6d 1 ( €) 7.6d 2 ( €) Máx. 85 75 40 180 58 72 95 95 98 98 96 90 258 70 Mín. 81 55 15 90 24 38 60 70 98 98 70 75 120 41 Média 84,74 68,92 27,44 139,04 47,03 64,42 82,27 90,37 98,00 98,00 84,98 82,63 194,25 56,23 De ano para ano verifica-se que o processo de contratualização tende a ser relativamente mais exigente. Tal deve-se ao facto de a evolução das equipas ser gradual e progressiva e ao pressuposto de que as USF vão construindo mecanismos adaptativos de forma a garantir a prestação de cuidados. Por estes motivos, a variação positiva dos Indicadores Institucionais observada no Gráfico 1 não carece de considerações adicionais.
De uma forma geral, a análise ao mesmo gráfico permite observar que os indicadores não revelaram variações significativas relativamente aos valores médios contratualizados. A excepção à regra pertence ao indicador 4.18 (Taxa de visitas domiciliárias médicas). A variação negativa verificada neste indicador poderá ser explicada pelas dificuldades das equipas em atingirem os valores contratualizados e pelo facto de não se reverem nos valores de referência nacional.
No caso dos indicadores relativos ao PNV (6.1Md1 e 6.1Md2) estes têm mantido os seus valores constantes (média, mínimo e máximo contratualizados) o que espelha, por um lado, a manutenção das excelentes performances dos CSP portugueses no que respeita ao cumprimento do exigente Plano Nacional de Vacinação e, por outro, reforça a noção de que os mesmos devem ser retirados como indicadores de contratualização, na anunciada revisão da Tabela Nacional de Indicadores da Carteira Básica de Serviços, passando, naturalmente, a indicador de acompanhamento.
Relativamente ao indicador 3.15 (Taxa de utilização global de consultas), a variação negativa verificada poderá ser eventualmente explicada pela falta de recursos humanos e pelo facto deste indicador ser menos sensível à actuação pro-activa das equipas.
Quanto ao indicador 5.1M (% de mulheres entre os 50 e 69 anos com mamografia registada
nos últimos dois anos) tem-se verificado alguma relutância na subida de metas devido ao facto da
execução da mamografia ser (desde há anos, na Região Centro) da responsabilidade de terceiros. Na medida em que este indicador depende do rastreio efectuado pela Liga Portuguesa contra o Cancro (Núcleo Regional do Centro) as equipas tendem a limitar-se a registar os resultados do mesmo. As datas previstas para a execução do rastreio na área das diversas USF podem também influenciar o adequado registo dos seus resultados.
Os indicadores 6.9M (% de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre – todas as
grávidas) e 6.12 (% de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias) apresentam
habitualmente bons níveis de cumprimento. Estes indicadores possuem duas características comuns: em primeiro lugar, cobrem um universo reduzido e, em segundo, o seu histórico não providencia a segurança necessária à contratualização de valores mais elevados. No caso específico do indicador 6.9M, o seu resultado foi agravado pelo facto de o denominador ter sido alterado para a população total de grávidas ao invés do conjunto das grávidas vigiadas. De uma forma geral, o valor nacional contratualizado neste indicador foi reduzido.
Por último, a variação positiva dos indicadores de eficiência 7.6d1 (Custo médio de
medicamentos facturados (PVP) por utilizador (SNS)) e 7.7d1 (Custo médio de MCDT facturados por utilizador (SNS)) obriga a uma análise com recurso a uma lógica inversa à anterior. O que se conclui é
que, de uma forma geral, os valores contratualizados em 2010 subiram face aos de 2009. Tais evidências poderão ser explicadas por uma multiplicidade de factores: racionalidade da prescrição; estrutura etária da população utilizadora dos serviços das diferentes USF, com significativas diferenças na “carga de morbilidade” de uma importante fracção dos seus utentes “mais activos”; e, também, maior ou menor penetração da prática de prescrição de genéricos. No entanto, reconhece-se a necessidade de aprofundar a análireconhece-se de outras variáveis que possam influenciar o comportamento destes indicadores.
4.1.1 Metas Ajustadas em Função de Ausências Prolongadas
A média das metas contratualizadas em 2010, que tem vindo a ser apresentada, foi calculada tendo por base as metas negociadas nas reuniões de contratualização. No entanto, no âmbito do processo de avaliação, foram efectuados ajustes individuais em função das ausências prolongadas ocorridas no ano em análise, tal como tem sido a norma em anos anteriores. Deste procedimento resulta o cálculo da meta ajustada, que difere ligeiramente da meta contratualizada na medida em que incorpora os ajustes necessários motivados pelas ausências prolongadas nas USF de profissionais médicos e de enfermagem.
Em 2010, o DC/CSP impactou as ausências prolongadas apenas em cinco Indicadores Institucionais, nomeadamente nos indicadores 3.12; 4.18; 4.30; 5.2 e 5.4M. A quantificação dos impactos decorre de critérios que são definidos pelo DC/CSP. Assim, no caso do indicador 3.12 o impacto é assumido a 100% e nos restantes indicadores a 50%.
Tabela 2 – Média Contratualizada e Média Ajustada 2010 (Indicadores Institucionais) 2010 3.12 ( % ) 3.15 ( % ) 4.18 ( ‰ ) 4.30 ( ‰ ) 5.2 ( % ) 5.1M (% ) 5.4M (% ) 5.10M i ( % ) 6.1M d1 ( % ) 6.1M d2 ( % ) 6.12 ( % ) 6.9M (% ) 7.6d 1 ( €) 7.6d 2 ( €) Média 84,74 68,92 27,44 139,04 47,03 64,42 82,27 90,37 98,00 98,00 84,98 82,63 194,25 56,23 Média Ajustada 82,15 68,92 27,05 138,28 46,30 64,42 80,41 90,34 98,00 98,00 84,98 82,63 194,25 56,23 Diferença -2,59 0,00 0,39 -0,72 -0,73 0,00 -1,86 -0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Nesta tabela torna-se, também, possível observar uma diferença entre a média contratualizada e a média ajustada no indicador 5.10Mi que decorre da situação específica de uma USF que evidenciou uma falha no sistema informático num período temporal significativo, o que impossibilitou a realização dos registos de forma atempada.
4.2 INDICADORES FINANCEIROS
De modo idêntico ao anteriormente realizado, o gráfico seguinte (Gráfico 2) apresenta a variação das metas contratualizadas respeitante aos indicadores financeiros, entre 2009 e 2010.
Gráfico 2 – Variação das Metas Contratualizadas 2009/2010 (Indicadores Financeiros)
Uma vez mais, de forma a poder auxiliar a análise dos dados, a Tabela 2 apresenta os valores mínimos e máximos, por indicador financeiro, contratualizados no ano de 2010.
-5,00% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 3. 22M (% ) 5. 2M (% ) 4. 22M (% ) 6. 4 (% ) 4. 33 ( % ) 6. 13 ( % ) 4. 34M (% ) 4. 9M 1m (% ) 4. 10M 1m (% ) 5. 13M 2 ( % ) 6. 1M d 1 ( % ) 6. 19M (% ) 5. 7 (% ) 5. 10M i ( % ) 5. 13M 1 ( % ) 6. 2M (% )
Tabela 3 – Valores Médio, Mínimo e Máximo Contratualizados no ano de 2010 (Indicadores Financeiros) 2010 3.22M (% ) 5.2M (% ) 4.22M (% ) 6.4 ( % ) 4.33 ( % ) 6.13 ( % ) 4.34M (% ) 4.9M 1m ( % ) 4.10M 1m ( % ) 5.13M 2 ( % ) 6.1M d1 ( % ) 6.19M ( % ) 5.7 ( % ) 5.10M i ( % ) 5.13M 1 ( % ) 6.2M (% ) Máx. 40 96 90 80 80 99 80 85 85 95 98 90 90 95 93 99 Mín. 34 80 80 70 35 97 35 80 77 90 98 85 85 90 82 86 Média 38,18 88,73 82,82 78,00 54,91 98,45 52,91 80,82 80,27 94,09 98,00 87,09 87,09 92,45 86,45 92,27
Relativamente aos indicadores 4.22M (% de grávidas com 6 ou mais consultas de
enfermagem em saúde materna), 4.9M 1m (% de crianças com pelo menos seis consultas médicas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11 meses) e 4.10M 1m (% de crianças com pelo menos três consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2.º ano de vida) não é possível efectuar uma
comparação entre as médias dos seus valores contratualizados em 2010 e em 2009. Isto porque, no ano em análise (2010), estes indicadores são medidos em percentagem e no ano anterior (2009) a medição era realizada em números médios.
O Gráfico 2 permite observar que, na maior parte dos indicadores, a variação dos valores médios contratualizados para o período 2009/2010 é positiva.
Apenas dois indicadores apresentaram uma variação negativa, embora pouco significativa (6.13 - Percentagem de diagnósticos precoces (TSHPKU) realizados até ao 7.º dia de vida do
recém-nascido – e 5.13M2 – Percentagem de inscritos (2 anos) com peso e altura (IMC) registado nos últimos 12 meses). No caso do indicador 6.13, a relutância das USF em contratualizarem valores mais
elevados de ano para ano, prende-se com o facto de existir alguma dificuldade em obter o resultado do exame de diagnóstico precoce e registá-lo, quando a colheita é realizada fora da Unidade, no prazo explicitado no indicador. Relativamente ao indicador 5.13M2 a justificação reside no facto do indicador incidir sobre todo o universo de crianças abrangidas e não apenas sobre as crianças vigiadas, o que dificulta a sua concretização e como tal argumentado na fase de negociação. Por estes motivos, as USF, de uma forma geral, têm denotado alguma hesitação em aumentar os valores contratualizados nestes indicadores, de ano para ano. De qualquer forma, salienta-se que os valores mínimos contratualizados no ano de 2010 foram já bastante elevados para ambos os indicadores (respectivamente, 97% e 90%).
Os indicadores 3.22M (Taxa de utilização de consultas de enfermagem em planeamento
familiar - 15 aos 49 anos), 5.2M (% de mulheres entre os 25-49 anos vigiadas na USF em PF com colpocitologia actualizada), 4.33 (% de visitas domiciliárias de enfermagem realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez), 4.34M (% de visitas domiciliárias de enfermagem realizadas a
recém-nascidos até aos 15 dias de vida) e 6.2M (% de hipertensos com idade igual ou superior a 25 anos com vacina antitetânica actualizada) evidenciam uma variação positiva significativa
relativamente aos valores médios contratualizados para o período 2009/2010. A variação positiva nestes indicadores denota, uma vez mais, o aumento da exigência no seu cumprimento e o esforço das equipas na prestação de cuidados de saúde de maior qualidade. No caso específico dos indicadores 4.33 e 4.34 verificou-se que, ao longo dos últimos anos, havia práticas distintas das USF relativamente ao entendimento do que deveria ser o universo das puérperas e dos recém-nascidos. No entanto, actualmente, a noção consensual que subsiste é de que este universo deverá ser o mais abrangente possível e não se limitar apenas às situações de risco identificadas. Os próprios valores de referência nacional, cada vez mais elevados nestes indicadores, denotam precisamente essa noção. Por estes motivos, a variação positiva ocorrida nestes indicadores é particularmente significativa, como se torna possível observar no Gráfico 2.
As diferenças encontradas entre os valores mínimo e máximo contratualizados pelas USF, em 2010, conforme apresentadas na Tabela 2, reforçam a necessidade das equipas apostarem numa maior aproximação do que se encontra consensualizado como sendo boas práticas em cuidados de saúde.
4.3 CARTEIRA ADICIONAL DE SERVIÇOS E ALARGAMENTO DE HORÁRIO
Para além da Carteira Básica de Serviços, as USF podem contratualizar a prestação de outros cuidados de saúde desde que não seja colocada em risco a concretização daquele núcleo base de cuidados e em função de necessidades em saúde identificadas nos seus utentes (ou nos utentes do CS que a Unidade integra) e tendo em conta os recursos humanos e técnicos da Unidade, do ponto de vista da carga global de trabalho e da eventual existência de qualificações técnicas diferenciadas. As Carteiras Adicionais de Serviços advêm de propostas das USF, convite das ARS ou da Direcção dos ACeS em que se inserem, muito em especial do Conselho Clínico, e de acordo com a estratégia regional (e, eventualmente, nacional) de saúde.
O Alargamento de Horário decorre da necessidade de aumentar o período de cobertura assistencial de acordo com as características geodemográficas da área de cada USF e a dimensão das suas listas de utentes. De acordo com o Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de Agosto, o Alargamento de Horário pode ser estabelecido das 20 às 24 horas, nos dias úteis, e entre as 8 e as 20 horas aos sábados, domingos e feriados.
No ano de 2010 manteve-se o compromisso para com as USF de realizarem em tais períodos de Alargamento de Horário 50% das consultas em regime de programação prévia.
Neste âmbito, no ano de 2010, foram contratualizadas com 16 USF (59,2%) diversas actividades desenvolvidas no âmbito das Carteiras Adicionais de Serviços. No total foram contratualizados dez tipos de Carteiras Adicionais de Serviços: Consulta de Pé Diabético, Consulta de Alcoologia, Consulta de Desabituação Tabágica, Consulta de Atendimento a Jovens, Pequena Cirurgia, Espirometria, Cursos de Preparação para o Parto, Saúde Escolar, Consulta de Terapia Familiar e Consulta de Obesidade Infantil.
No caso do Alargamento de Horário, este foi proposto por 11 USF (40,7%). Nos dias úteis, no período das 20 às 22 horas, funcionaram 6 USF. Aos sábados, das 9 às 13 horas, funcionaram cinco USF, das 9 às 16 horas apenas uma e, no período das 9 às 13 horas e das 14 às 18 horas, quatro USF. Aos sábados, domingos e feriados, das 9 às 13 horas, apenas uma USF contratualizou tal horário.
O quadro seguinte resume a actividade da Carteira Adicional de Serviços e do Alargamento de Horário das USF no ano de 2010.
Quadro 4 – Carteiras adicionais de serviços e alargamento de horário das USF (2010)
USF Carteiras Adicionais Alargamentos de Horário
ACeS Baixo Mondego 1
Cruz de Celas Sábados / 9h-13h
Celasaúde
Briosa
Consulta de Desabituação Tabágica
Consulta de Atendimento a Jovens
Pequena Cirurgia
Condeixa Consulta de Desabituação Tabágica
ACeS Baixo Mondego 2
S. Julião Consulta de Desabituação Tabágica Sábados, Domingos e Feriados / 9h-13h
Buarcos Sábados / 9h-13h
Vitasaurium
ACeS Baixo Mondego 3
Marq. Marialva Consulta de Terapia Familiar
Consulta de Obesidade Infantil
As Gândras
ACeS Baixo Vouga 2
Moliceiro Pequena Cirurgia
Santa Joana Consulta de Desabituação Tabágica
Flor de Sal Sábados / 9h-13h
Beira Ria
ACeS Baixo Vouga 3
Da Barrinha Saúde Escolar
João Semana
Consulta de Alcoologia
Consulta de Desabituação Tabágica
Pequena Cirurgia
S. João de Ovar Curso de Preparação para o Parto
Saúde Escolar
USF Carteiras Adicionais Alargamentos de Horário
ACeS Dão Lafões 1 Inf. D. Henrique Consulta de Pé Diabético Dias Úteis / 20h‐22h Consulta de Desabituação Tabágica Sábados / 9h‐13h + 14h‐18h Curso de Preparação para o Parto Viseu‐Cidade Dias Úteis / 20h‐22h Sábados / 9h‐13h + 14h‐18h
Lusitana Consulta de Pé Diabético Dias Úteis / 20h‐22h
Sábados / 9h‐13h + 14h‐18h
Grão Vasco
Consulta de Pé Diabético Dias Úteis / 20h‐22h
Consulta de Alcoologia Sábados / 9h‐13h + 14h‐18h
Consulta de Desabituação Tabágica
Viriato Curso de Preparação para o Parto Dias Úteis / 20h‐22h
Sábados / 9h‐13h ACeS Dão Lafões 2 Lafões Pequena Cirurgia Dias Úteis / 20h‐22h Sábados / 9h‐16h ACeS Pinhal Interior Norte 1 Serra da Lousã ACeS Pinhal Litoral 2 D. Diniz Consulta de Alcoologia
Santiago Consulta de Desabituação Tabágica Sábados / 9h‐13h
ULS Guarda A Ribeirinha 4.4 PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO Ainda no âmbito do processo de contratualização, para além da Carteira Básica de Serviços e das demais actividades anteriormente referidas, as USF contratualizam ainda outras áreas de actuação que se relacionam com a obrigatória existência de um Plano de Acompanhamento Interno. Este tem carácter geralmente plurianual e, como já foi referido, tem cariz obrigatório (Art. 7.º, Portaria n.º 301/2008, de 18 de Abril). Ele traduz o compromisso da USF em implementar um Plano de Melhoria da Qualidade do seu desempenho numa área por si determinada. Quadro 5 – Planos de Acompanhamento Interno das USF (2010) USF Planos de Acompanhamento Interno ACeS Baixo Mondego 1 Cruz de Celas Saúde Materna Celasaúde Programa de Diabetes Mellitus Briosa Acessibilidade ‐ tempo de espera para consulta programada e tempo de espera para concretização de consulta programada Condeixa Controlo dos registos de consulta de hipertensão ACeS Baixo Mondego 2 S. Julião Abordagem risco cardiovascular e tratamento da úlcera da perna ( 2º tema de iniciativa da USF) Buarcos Avaliação de qualidade dos registos na consulta de saúde infanto‐juvenil Vitasaurium Saúde infantil (0 aos 2 anos)
USF Planos de Acompanhamento Interno
ACeS Baixo Mondego 3
Marq. Marialva Aleitamento materno
As Gândras Critérios de avaliação de qualidade de serviços prestados a criança no 2º ano de vida
ACeS Baixo Vouga 2
Moliceiro Hipertensão arterial
Santa Joana Programa de Diabetes Mellitus Flor de Sal Programa de Diabetes Mellitus
Beira Ria Programa de Diabetes Mellitus
ACeS Baixo Vouga 3
Da Barrinha Recepção e tratamento das reclamações
João Semana Programa de Diabetes Mellitus S. João de Ovar Diabetes Melitus - registos Clínicos
Alpha Monitorização da qualidade dos registos do Programa de Diabetes Mellitus
ACeS Dão Lafões 1
Inf. D. Henrique Qualidade do atendimento
Viseu-Cidade Vigilância das crianças inscritas na USF no primeiros 3 meses de vida
Lusitana DPOC - Diagnóstico Precoce
Grão Vasco Normas de orientação clínica na Diabetes Mellitus
Viriato Normas de seguimento em saúde materna
ACeS Dão
Lafões 2 Lafões Rastreio do cancro do cólo do útero ACeS Pinhal
Interior Norte 1 Serra da Lousã Programa de controlo da infecção associação aos Cuidados de Saúde Primários ACeS Pinhal
Litoral 2
D. Diniz Protocolo de lombalgias
Santiago Rastreio cancro do cólon
5 – AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO
As Tabelas 4 e 5 reflectem de forma sintetizada a percentagem de (in)sucesso das USF em geral em cada um dos indicadores contratualizados no âmbito da atribuição de Incentivos Institucionais (comuns a todas as USF) e no âmbito da atribuição dos Incentivos Financeiros (exclusivos do Modelo B).
A experiência de contratualização com as USF e consequentes processos de acompanhamento e avaliação tem permitido, desde há algum tempo a esta parte, a identificação dos pontos mais críticos no que aos indicadores diz respeito, pelo que o quadro referente aos indicadores institucionais acaba por traduzir de forma quantitativa tais dificuldades.
Tabela 4 - Cumprimento dos Indicadores Institucionais 2010
Como já referido anteriormente, a área da Satisfação dos Utentes foi uma vez mais assumida como cumprida, atribuindo-se os respectivos dois pontos às USF, em virtude de não se ter concretizado o indispensável inquérito de âmbito nacional, tal como seria previsto.
Não retirando o merecido destaque às situações de sucesso verificadas na grande maioria dos indicadores, em que mais de 80% das USF obtêm o cumprimento das metas assumidas, será importante referir que as situações mais problemáticas voltam a manifestar-se nos seguintes indicadores:
• 5.4M e 5.10Mi – relativamente a estes dois indicadores, aquele que é dedicado à população de hipertensos vigiados é provavelmente o que maior incompreensão tem suscitado nos
SI Indicador
3.12 % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família 26 96% 1 4% 0 0%
3.15 Taxa de utilização global de consultas 24 89% 3 11% 0 0%
4.18 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos 23 85% 1 4% 3 11% 4.30 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos 24 89% 0 0% 3 11% 5.2 % de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada 23 85% 2 7% 2 7% 5.1M % de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos 25 93% 1 4% 1 4% 5.4M % de diabéticos com pelo três HbA1C registada nos últimos 12 meses 19 70% 2 7% 6 22% 5.10M i % de hipertensos c/ registo de pressão arterial em cada semestre 10 37% 6 22% 11 41%
6.1M d1 % de crianças com PNV actualizado aos 2 anos 22 81% 0 0% 5 19%
6.1M d2 % de crianças com PNV actualizado aos 6 anos 24 89% 0 0% 3 11%
6.12 % de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias 27 100% 0 0% 0 0% 6.9M % de primeiras consultas de gravidez no 1.º trimestre (todas as grávidas) 27 100% 0 0% 0 0% 7.6 d1 Custo médio de medicamentos (PVP) por utilizadores SNS 8 30% 8 30% 11 41%
7.7 d1 Custo médio de MCDT por utilizadores SNS 15 56% 5 19% 7 26%
Cumprimento dos Indicadores Institucionais 2010 Resultados
