A atribuição de Incentivos Institucionais depende directamente do desempenho obtido na carteira dos Indicadores Institucionais comuns a todas as USF, independentemente do modelo organizacional por que se regem. A métrica aplicável encontra-se regulada pela Portaria n.º 301 de18 de Abril de 2008.
Se antes foram apresentados os resultados individualmente, por indicador, e comentados os aspectos considerados de maior relevo, será agora o momento de concluir como é que o conjunto desses resultados em cada USF contribui, ou não, para a conquista dos Incentivos Institucionais e Financeiros.
Incentivo Institucional
De seguida, apresenta-se graficamente a distribuição das USF de acordo com a conquista dos Incentivos Institucionais em 2010. Neste sentido, apesar de ser notoriamente significativo o grupo que corresponde às equipas que conseguiram atingir total ou parcialmente o incentivo institucional (44%), sendo isso por si só motivo de congratulação, nota-se em ambos os níveis de incentivo uma inflexão dos resultados obtidos em 2009 (54%).
Gráfico 35 - Incentivo Institucional em 2010
Tabela 7 - Incentivo Institucional em 2010 (pontuação, taxa de sucesso e áreas) 5 USF ; 18% 7 USF ; 26% 15 USF ; 56% Incentivo a 100% Incentivo a 50% Não Atinge 2009 n=22 27 % 27 % 46 %
P. Obtida Tx. Sucesso Tx. Sucesso
(face a 2009)
Dom Diniz 30 100% =
Grão Vasco 30 100% =
Infante Dom Henrique 30 100%
Serra da Lousã 30 100%
Briosa 29 97%
Buarcos 29 97%
Flor de Sal 29 97% USF nova
Viriato 29 97%
Beira Ria 27 90%
Cruz de Celas 27 90%
Santa Joana 27 90% =
As Gândras 26 87%
São João de Ovar 26 87%
Viseu Cidade 26 87% USF nova
Vitasaurium 26 87%
Alpha 25 83% USF nova
Moliceiro 25 83% =
A Ribeirinha 23 77% USF nova
Condeixa 23 77%
Da Barrinha 23 77%
Lusitana 23 77% USF nova
São Julião 23 77%
Marquês de Marialva 22 73% =
Santiago 21 70%
João Semana 19 63%
Celasaúde 17 57% USF nova
Lafões 12 40% USF Incentivo Ac As Ef Máx: 30 pts - Mín 100%: 27 pts - Mín 50%: 24 pts
Departamento de Contratualização – Cuidados de Saúde Primários
Relatório de Avaliação 2010 – Contratualização com Unidades de Saúde Familiar
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Os resultados obtidos traduzem, necessariamente, uma mescla de determinantes, com peso específico muito variável. Podem, num caso ou noutro, reflectir dificuldades antigas ainda não superadas ou outras, mais recentes, que podem surpreender os diversos intervenientes do processo. Também não será alheio o facto do processo de contratualização prever a implementação faseada do nível de exigência, cujos resultados necessitarão de prazos mais dilatados.
O quadro seguinte permite observar, por USF, quais as unidades com maior e menor sucesso, estando as mesmas organizadas em função do total de pontos obtidos e não pelo nível de incentivo conquistado. Desta forma, e também porque a métrica de avaliação o permite, é possível observar unidades com mais indicadores cumpridos (maior pontuação) mas que não têm direito a incentivo.
Por área (excluindo a Satisfação), confirma-se que as maiores dificuldades estão de facto na Eficiência, atendendo que um indicador cumprido (semáforo laranja) não é sinónimo de cumprimento da área, mas constitui apenas uma das condições para aceder a metade do incentivo institucional máximo.
No total, 44% das USF melhoraram ou igualaram o nível de pontuação obtido em 2009, ao passo que 30% foram no sentido inverso. Numa outra perspectiva, face a 2009, passaram a integrar o grupo das USF que conquistaram incentivos as USF Buarcos, As Gândras, Flor de Sal e Viseu-Cidade e, no sentido inverso, deixaram de integrar tal grupo as USF Santa Joana, Condeixa, Moliceiro e Da Barrinha.
No quadro apresentado, pode constatar-se que a mediana da Taxa de Sucesso é bastante satisfatória (87%) e que entre as 15 USF cuja pontuação é igual ou superior a esse valor, 7 delas estão no Modelo B de organização (o que representa 64% entre o grupo de USF que têm em comum este modelo organizacional) e 8 estão em Modelo A (50%).
Os valores conquistados no âmbito dos Incentivos Institucionais, a aplicar de acordo com os Planos de Aplicação de Incentivos individuais das USF, apresentam-se a tabela seguinte.
Legenda
Atinge 100% do Incentivo (Cumprimento em todas as áreas ) Aumenta pontuação
Atinge 50% do Incentivo (Sucesso >= 80% + 1 ind. eficiência) = Iguala pontuação
Não Atinge Incentivo Diminui pontuação
Área cumprida USF nova
Área não cumprida
Não cumpre área (p/ incentivo a 100%); cumpre um indicador de eficiência (p/ incentivo a 50%) Ac Indicadores de Acesso
As Indicadores de Actividade Assistencial
Ef Indicadores de Eficiência
Tabela 8 - Incentivo Institucional em 2010 (valores)
Incentivo Financeiro
Na mesma sequência, agora a propósito da carteira de indicadores adicionais e relevantes para a atribuição do incentivo Financeiro, pode constatar-se que apenas uma USF não atinge o referido incentivo (tal como sucedeu em 2009), uma outra USF conquistou parcialmente o incentivo, enquanto as restantes asseguraram a totalidade do incentivo financeiro para os profissionais de enfermagem e de secretariado clínico.
Gráfico 36 - Incentivo Financeiro em 2010
Individualmente, no que corresponde ao número de indicadores cumpridos, realça-se o nível de elevado cumprimento extensível a quase todas as USF. Entre o conjunto apresentado, somente uma unidade obteve uma prestação inferior à do ano anterior.
USF IncentivoValor do
Cruz de Celas 20.000 €
Dom Diniz 15.200 €
Grão Vasco 20.000 €
Infante Dom Henrique 20.000 €
Serra da Lousã 15.200 € As Gândras 7.600 € Briosa 7.600 € Buarcos 7.600 € Flor de Sal 5.700 € Viriato 10.000 € Viseu Cidade 10.000 € Vitasaurium 7.600 € Total 146.500 € 16.570 12.906 14.497 17.558 22.759 12 12 12 12 12 9 18.205 12.736 9.822 12.890 12 N.º Meses 12 12 12 12 Nível de Cumprimento 100% 100% 100%
USF Modelo A e B - Incentivo Institucional - Valores
50% 50% 50% 50% 100% 100% 50% 50% 50% Utentes Ponderados 18.340 12 14.176 14.433 9 USF ; 82% 1 USF ; 9% 1 USF ; 9% Incentivo a 100% Incentivo a 50% S/ Incentivo 2009 n=9 56 % 33 % 11 %
Tabela 9 ‐ Incentivo Financeiro em 2010 (pontuação, taxa de sucesso e áreas)
Finalmente, resta apresentar a tabela (Tabela 10) com os montantes dos incentivos financeiros por USF e por profissional7.
Tabela 10 ‐ Incentivo Financeiro em 2010 (valores)
7 O valor por cada profissional é genérico e considera‐se correcto em função dos resultados obtidos pela
equipa, do número de meses do ano de funcionamento em Modelo B e do número de profissionais envolvidos. Os valores totais apresentados por grupo profissional e por USF são apenas indicativos, devendo a informação pertinente ao cálculo e pagamento individualizado dos incentivos financeiros ser validada pelo serviço competente para o efeito (Departamento de Estudos, Recursos Humanos e Administração Geral) em articulação com a USF, nomeadamente no que respeita à quantificação e identificação dos profissionais que conquistaram o incentivo financeiro.
P. Obtida Tx. Sucesso Tx. Sucesso
(face a 2009)
Briosa 34 100% 17 0 0
Grão Vasco 34 100% 17 0 0
Infante Dom Henrique 34 100% 17 0 0
Serra da Lousã 34 100% 17 0 0
Buarcos 31 91% USF nova 15 1 1
Condeixa 31 91% 15 1 1
Dom Diniz 31 91% 15 1 1
Santiago 31 91% 15 1 1
Moliceiro 30 88% USF nova 14 2 1
Da Barrinha 27 79% 11 5 1
Cruz de Celas 23 68% = 11 1 5
USF Incentivo N.º Indicadores
Máx: 34 pts - Mín 100%: 30 pts - Mín 50%: 25 pts
Legenda
= Iguala pontuação
USF nova
Atinge 50% do Incentivo (Tx. Sucesso >= 75%)
Não Atinge Incentivo (Tx. Sucesso < 75%) Não aplicável em 2009 Diminui pontuação Aumenta pontuação Atinge 100% do Incentivo (Tx. Sucesso >= 90%)
USF CumprimentoNível de MesesN.º € / Enf.º Enf.ºN.º Total (Enf.º) € / Adm.º Adm.ºN.º (Adm.º)Total Total
Briosa 100% 12 3.600 € 6 21.600 € 1.150 € 5 5.750 € 27.350 €
Buarcos 100% 12 3.600 € 6 21.600 € 1.150 € 5 5.750 € 27.350 €
Condeixa 100% 12 3.600 € 6 21.600 € 1.150 € 4 4.600 € 26.200 €
Dom Diniz 100% 12 3.600 € 5 18.000 € 1.150 € 4 4.600 € 22.600 €
Grão Vasco 100% 12 3.600 € 7 25.200 € 1.150 € 5 5.750 € 30.950 €
Infante Dom Henrique 100% 12 3.600 € 8 28.800 € 1.150 € 6 6.900 € 35.700 €
Moliceiro 100% 12 3.600 € 9 32.400 € 1.150 € 7 8.050 € 40.450 € Santiago 100% 12 3.600 € 4 14.400 € 1.150 € 4 4.600 € 19.000 € Serra da Lousã 100% 12 3.600 € 5,5 19.800 € 1.150 € 4 4.600 € 24.400 € Da Barrinha 50% 12 1.800 € 7 12.600 € 575 € 6 3.450 € 16.050 € 216.000 € 54.050 € 270.050 € USF Modelo B - Incentivo Financeiro - Valores
6 – LIMITAÇÕES
No decorrer do processo de contratualização, durante o ano de 2010, ocorreram várias limitações (ou, dito de outra forma, “dificuldades de processo”) que merecem, neste Relatório, referência específica.
Ao fazê-lo, pretende-se contribuir para a sua superação ou correcção no futuro próximo, tanto mais que a experiência prova que alguns destes obstáculos, que persistiam desde há vários anos, foram, entretanto, melhorados ou mesmo sanados.
Assim, pela importância de que se revestem, salientam-se algumas das dificuldades que, no ano de 2010, têm tido um efeito particularmente nefasto no trabalho deste Departamento:
1. Em primeiro lugar, surge a reincidente discrepância de resultados entre os vários Sistemas de Informação em uso nas USF (Medicine One, Vitacare, SAM, SAPE) e o SIARS, o que gera confusões, equívocos e discussões sobre a validade dos dados extraídos deste último. Considera-se fundamental existir uma convergência total, no que se refere aos resultados, independentemente da aplicação utilizada e o consequente consenso das equipas em torno dos resultados finais. Não se pretendem desvalorizar as diferenças que são patentes entre as várias aplicações que integram o Sistemas de Informação dos CSP, as quais muito contribuem para a gestão eficiente dos recursos das USF e das UCSP e, consequentemente, para a melhoria dos cuidados de saúde, mas antes reforçar a necessidade de o cálculo dos indicadores comuns ocorrer em todas em conformidade estrita com o “Bilhete de Identidade” de cada Indicador. É, por isso, importante a promoção de uma discussão franca de forma a que se alcance um verdadeiro consenso e convergência dos resultados finais.
2. Por outro lado, reforça-se a necessidade de existência de um Documento, pormenorizado e permanentemente actualizado, sobre a definição e o cálculo dos indicadores. É fundamental que tal documento defina não apenas a contextualização teórica, como também assuma um carácter normativo obrigatório relativamente ao cálculo correcto dos indicadores pelo SIARS; 3. Para além disso, é fulcral que se reduza ao mínimo indispensável o hiato temporal com que são
4. No ano concreto em análise, outra limitação ocorrida mas, entretanto, resolvida para as USF que utilizam os sistemas de informação SAM e SAPE, foi a impossibilidade de monitorizar, in loco, durante um longo período de tempo, os seus resultados em indicadores particularmente importantes (como sejam, na sua versão acumulada, o 5.4M e 5.10Mi e os indicadores de eficiência 7.6d1 e 7.7d1). De notar que esta questão não se encontra resolvida para as USF utilizadoras de outros sistemas de informação.
5. O SIARS tem dado passos positivos e consolidados que manifestamente são importantes para a monitorização e avaliação das USF. No entanto, será sempre indispensável adicionar maior fiabilidade, melhorar o método da detecção de erros e a rapidez de integração das respectivas correcções. Tal como já foi exposto anteriormente, considera-se importante a criação de um espaço, permanentemente actualizado, com a identificação das actualizações do SIARS, ou seja, um espaço informativo para o utilizador.
6. Por último, reforça-se a necessidade de aumentar o nível de acesso dos ACeS, da Região Centro, ao SIARS na medida em que, com os actuais condicionamentos, persiste a dificuldade, designadamente dos Conselhos Clínicos, em interagir correctamente com as USF, em conformidade com a sua missão de promoção da Governação Clínica.
7 – CONCLUSÕES
Ao finalizar este Relatório de Avaliação, a equipa do DC/CSP da ARS Centro não pode deixar de assinalar as excelentes relações de colaboração e de interactividade, em todo o processo, com as Equipas das USF da região centro.
No mesmo sentido, se sinaliza, igualmente, o crescente desenvolvimento de profícuas relações de trabalho com as estruturas dirigentes dos ACeS respectivos (Directores Executivos e Conselhos Clínicos), assim como a excelente colaboração técnica existente com a generalidade das suas UAG.
Quando se salientam estes aspectos, que traduzem o progressivo alargamento do processo de contratualização a novos “actores”, chamados a desempenhar tarefas de primeiro plano, sublinha-se, igualmente, que esta maior abrangência do processo se vem fazendo (e desta forma deverá continuar) sem que sejam beliscados os princípios fundamentais que este DC/CSP desde sempre se impôs e que, igualmente, sempre “exigiu” aos seus interlocutores: actividade sempre rigorosa mas sem deixar de ser pedagógica, aberta (porque, admitindo, como natural e necessário, o exercício do contraditório), totalmente transparente e, de novo, igualmente “aberta”, porque sempre auditável; para além destas marcas indeléveis, que estão patentes no trabalho desta equipa, igualmente se procura manter uma permanente atitude de presença disponível, sempre atenta e, muito proactivamente, prestável e útil para todos os que diariamente colocam questões ao DC/CSP.
No ano a que este relatório se reporta – 2010 – continuou a decorrer, aprofundando o seu nível, assim como o seu grau de envolvência e de responsabilidade, a transição do processo de contratualização para o plano da Contratualização Interna dos ACeS; para tal, o DC/CSP manteve um intenso trabalho em parceria com as respectivas direcções executiva e clínica, assegurando a compilação de todos os dados relevantes e apresentando projecções de metas susceptíveis de serem contratualizadas.
Na posse de toda esta informação e com o devido conhecimento dos seus fundamentos, puderam já, no ano em apreço, as direcções (no sentido alargado acima referido) dos ACeS, com USF nos seus Centros de Saúde, assumir um papel de liderança e de decisão nas sessões formais de negociação das metas que foram contratualizadas para esse ano.
Pelas razões que estão patentes na Nota Preliminar a este Relatório de Avaliação, o DC/CSP não pôde realizar, com a periodicidade e rigor habituais, o trabalho de acompanhamento e de monitorização (o qual, pelas mesmas razões, foi igualmente quase impossível ao nível dos ACeS).
Como não poderia deixar de ser, para que se mantenha – para o ano em causa – o exercício da avaliação de desempenho das USF, com as imprescindíveis características de uniformidade de critérios nas suas várias etapas, o presente Relatório de Avaliação é da responsabilidade deste DC/CSP, embora tenha existido a preocupação e o cuidado de auscultar as opiniões, criticas e sugestões dos ACeS intervenientes no processo.
No processo de elaboração do RA 2010, que surge muito tardiamente, pelas razões oportunamente explicitadas, mantiveram-se, ainda assim, os passos essenciais que sempre caracterizaram a metodologia de trabalho seguida neste domínio:
• Procedeu-se ao levantamento, recolha e validação de toda a informação pertinente;
• Manteve-se a habitual abertura e cuidado no ajustamento de metas ou de resultados em função de situações (que sempre foram ponderadas) como sejam, ausências prolongadas de profissionais, integração de novos ficheiros, dificuldades circunstanciais, mas muito penalizantes, alheias a qualquer responsabilidade imputável às unidades em causa;
• Estabilizado o primeiro apuramento de resultados obtidos, foram os mesmos enviados às USF, de forma a que se processasse o habitual processo de contraditório com as mesmas. Quanto aos resultados apurados nesta avaliação de desempenho das USF, em 2010, o essencial encontra-se circunstanciadamente descrito e comentado no Capítulo 5. Em todo o caso, é relevante sublinhar que as metas de 2010 reflectem, em regra, a manutenção ou o aumento, de forma gradual e sustentada, dos níveis de exigência de 2009; porém, foi necessário assumir a diminuição dessa exigência de forma mais generalizada em alguns indicadores – identificação e justificação no Capítulo 4 – pelo que as metas contratualizadas médias traduzem nesses casos um retrocesso significativo.
Sublinha-se, também, que os resultados obtidos pelas USF da Região Centro se mantêm em excelentes níveis, registando-se progressos significativos, nas várias áreas das Tabelas de Indicadores, com a excepção da área da Eficiência.
Com efeito, nesta área, a comparação com os resultados homólogos de 2009 não é positiva. As razões são diversas e complexas, das quais algumas, já foram focadas no capítulo respectivo (mas que merecerão, do DC/CSP, um estudo separado). Em todo o caso, a evidência que vem sendo recolhida pela Equipa do DC/CSP, indicia que, muito provavelmente, esta problemática dos custos relacionados com a prescrição é pouco sensível a “mecanismos travão” de natureza administrativa.
É firme convicção desta equipa que, pensando estas questões estrategicamente, procurando resultados de sucesso consolidados, se impõe que a administração aposte num programa/conjunto de programas, com grande pendor formativo (associados, obviamente, a medidas estruturais que
garantam a sua continuidade) de Requalificação da Despesa induzida pela prescrição realizada pelos profissionais dos CSP.
A outra vertente crucial desta problemática, sofreu muito felizmente, uma importante evolução recente e que saudamos vivamente e sem reservas: com a implementação do MIM@UF (que terá de ter aplicações equivalentes para os utilizadores do Medicine One e do VitaCare), foi disponibilizado um programa que, finalmente, dota os utilizadores do SAM de uma poderosa ferramenta de trabalho, a qual permite, designadamente, a avaliação (individual e em equipa) da prescrição efectivamente realizada pelos profissionais.
De qualquer forma, é importante sublinhar que a diferença negativa que se apura na comparação dos resultados dos Indicadores de Eficiência em 2009 e em 2010, se traduz, afinal num valor modesto e que não põe em causa as USF da Região Centro, na sua qualidade de centros de prescrição substancialmente mais racional que as demais UF prestadoras de cuidados, continuando, por isso, a dar um importante contributo para a sustentabilidade económica do SNS.
Não cabendo no presente capítulo repetir os dados já constantes do Capítulo 5, o que apraz sublinhar é que, no que respeita aos Incentivos Institucionais, os resultados de 2010, sendo proporcionalmente em menor número, não divergem significativamente dos de 2009, então considerados muito bons.
O mesmo sucede, com melhoria significativa dos valores globais, relativamente ao Incentivos Financeiros.
Entrando na “recta final”, chegou o momento de sinalizar algumas dificuldades que perturbam significativamente o trabalho das equipas de profissionais das USF, assim como o do DC/CSP, cuja correcção constitui um importante contributo para a consolidação dos atributos e das boas práticas consideradas essenciais ao processo de contratualização no seu sentido mais lato.
Em detalhe, estão em causa aspectos e questões como as que se seguem:
• As USF (e futuramente, outras UF que atinjam um patamar de estrutura e de coesão que torne viável e útil a sua inclusão no processo de contratualização) trabalham com três aplicativos de registo, devidamente validados pela ACSS, entre os quais o SAM detém uma posição esmagadoramente dominante. A informação disponibilizada pelo SIARS é obviamente lida sobre os registos de todas as aplicações em causa, mas no final permanecem divergências significativas nos resultados de alguns indicadores, quando estes são comparados com os que são fornecidos pelas aplicações privadas adoptadas pelas USF – instrumento de acompanhamento primordial nestas unidades. Apuradas as razões para as divergências percebe-se que existem dificuldades técnicas ou princípios subjacentes no cálculo do indicador que, não contrariando as regras de cálculo oficiais, podem induzir
diferenças nos resultados. Esta situação gera um ruído e uma desconfiança que em nada contribui para a fiabilização do processo de contratualização, acompanhamento e avaliação. Daí que não seja tolerável que se mantenha a ausência de um consenso definitivo que permita que, indiferentemente quanto à aplicação de origem, se tenha absoluta certeza de que os resultados foram calculados da mesma forma e têm, por isso, rigorosamente o mesmo significado.
• Adquirindo particular relevância num momento em que se prepara a introdução de novas Tabelas de Indicadores para a contratualização e o acompanhamento, sinaliza-se a premente necessidade de estabelecer, para cada Indicador, um BI perfeitamente ajustado ao que o mesmo se propõe medir, de forma a que isto seja feito sem equívocos (sem possibilidade de segundas interpretações...) e de um modo perfeitamente estável; estes cuidados, devem merecer um escrutínio particularmente cuidadoso, sobretudo nos momentos em que, por motivos ponderosos, se introduzem modificações nos referidos Indicadores e seus Bilhetes de Identidade.
• O SIARS deveria dispor de um “registo de eventos” (chame-se-lhe assim, neste contexto), com acesso geral aberto a todos os seus utilizadores, onde deveria ser colocada, de forma temporalmente ordenada, toda a informação, permanentemente actualizada e respeitante à forma como são calculados, ou lidos (ao nível da aplicação) os diversos Indicadores, dando particular atenção a um rápido registo de quaisquer alterações/inovações no método de cálculo ou de carregamento de dados. A experiência acumulada por este DC/CSP identifica a actual opacidade com que são efectuadas as transformações exemplificadas, como uma das maiores fontes de controvérsia, de confusão e indutoras de descrédito na aplicação por parte, sobretudo, dos profissionais das USF (desde sempre) e, de forma crescente, dos pertencentes a vários patamares (de Direcção ou de natureza técnica/UAG) das estruturas centrais dos ACeS.
• Apela-se, muito fortemente, à tomada de sérias medidas, relativamente à obrigatoriedade de concluir em devido tempo e progressivamente, ao longo de cada ano, os os processos da conferência de facturas – seja de medicamentos, seja de MCDT – de forma a que na mesma medida sejam carregados e disponibilizados os dados na plataforma SIARS; esta é a única forma de todos os interessados poderem realizar o devido acompanhamento destes parâmetros, cuja importância resultou, atrás, bem evidente. Para além de, igualmente, só dessa forma, os DC/CSP poderem apresentar os sucessivos Relatórios de Avaliação nos prazos legalmente definidos.
A EQUIPA
A equipa do DC/CSP da ARSC mantém-se muito reduzida. As dificuldades reportadas nos anos anteriores continuam tão actuais quanto antes.
Para além da actividade habitual do Departamento, os seus elementos integram a Equipa Técnica Operacional (ETO) no apoio à ERA relativamente à avaliação das candidaturas das USF e das UCC.
Pelo exposto é fundamental alargar a equipa de forma a fazer face ao recente e enorme aumento da área de intervenção do DC/CSP no que se refere ao acompanhamento, monitorização e auditoria da contratualização interna e externa dos ACeS da Região Centro.
Considera-se pertinente salientar a importância da multidisciplinaridade da equipa, na medida em que as diferentes profissões e formações proporcionam uma mais-valia para a abordagem, consenso e resolução das diversas questões relacionadas com o Departamento.
No ano de 2010 a equipa do DC/CSP foi constituída pelos profissionais que constam no quadro seguinte.
Profissionais Regime de Trabalho Formação
António Barroso (Coordenador) Tempo parcial (4/5) Medicina
Aliete Cunha-Oliveira Funções suspensas * Enfermagem
Daniela Matos (estagiária) Tempo completo Gestão
Luís Guerra Tempo completo Sociologia
Manuela Branco Tempo parcial Enfermagem
Patrícia Antunes Tempo parcial Economia