Odontologia Marinha 2016

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“Sucesso é encontrar aquilo que se tenciona ser

e depois fazer o que é necessário para isso.”

(Epiteto)

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Odontologia

Marinha 2016

TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL

INJÚRIAS AOS TECIDOS MOLES

 Abrasão

 Contusão

 Laceração

 Por mordedura de animais

 Por arma de fogo

Abrasão

Fricção de objeto na superfície do tecido Bastante dolorosas

Sangramento mínimo Tratamento:

Remoção de corpos estranhos (evitar formação de tatuagem traumática)

Lavagem com sabonete anti-séptico – Em abrasões profundas e contaminadas pode ser necessária anestesia. Irrigação abundante

Pomada com antibiótico Curativo

Atenção: abrasão iatrogênica: causada pelo próprio dentista!

Contusão

Também conhecida por equimose segundo Peterson.

Lesão no interior dos tecidos normalmente inflingidas por objeto rombo

Hemorragia subcutânea ou submucosa sem ruptura na superfície de tecido mole Pesquisar por fraturas ósseas!

Tratamento:

não requer tratamento

procurar por fraturas ósseas associadas

gelo o mais rápido possível: minimiza a formação do hematoma

Hematomas que não cessam de se expandir: necessidade de exploração cirúrgica e ligadura de vasos Atb desnecessário se não há ruptura dos tecidos superficiais

Laceração

Injúria nos tecidos epiteliais e subepiteliais

Resultado de rasgamento ou corte por objetos afiados Lesões mais frequentes dos tecidos moles

Tratamento: 1. Limpeza:

Após anestesia geral ou local Tricotomia mínima

2. Debridamento do ferimento

Remoção de tecido necrótico de 1 a 2mm das margens da ferida 3. Hemostasia do ferimento

Compressão

Pinçamento e ligadura ou eletrocoagulação Lesões lacerantes de lábio: artéria labial 4. Sutura da ferida

Avaliação da necessidade de sutura Utilização de pontos de reparo Fechamento por planos

Fechamento precoce vs. Fechamento tardio

Terapia de suporte: Atb sistêmica e avaliação do risco/grau de imunidade para tétano Remoção da sutura de 4 a 6 dias

Ferida por mordedura de animais

Cães (80 a 90%), gatos (5 a 15%) e humanos (<5%) Infecção por mo da cavidade oral do agressor:

3 Risco de infecção: Local da ferida Tipo de lesão Fatores do hospedeiro Tempo do ferimento

Feridas por PAF

Atenção ao estado geral do paciente é o principal.

TTTo: Fechamento primário tardio ou por segunda intenção

ATENDIMENTO ÀS FRATURAS FACIAIS Avaliação Imediata

Prioridade para identificação e resolução de situações que impliquem risco imediato à vida

Realização do tratamento baseado nos protocolos de ATLS/SAVT (Suporte Avançado de Vida no Trauma) Estabilidade cardiopulmonar

Sinais vitais (PA, pulso e FR) Hemorragias de grandes proporções

Avaliação neurológica e exame da coluna cervical

ATENDIMENTO PRIMÁRIO AO POLITRAUMATIZADO: A B C D E Avaliação primária

A - Airway - vias aéreas e estabilização da coluna cervical B - Breathing - respiração e ventilação

C- Circulation – circulação com controle de hemorragias D - Disability - incapacidade

E - Exposition – exposição com prevenção de hipotermia

Obstrução das vias aéreas

Causas mais comuns no ambiente pré-hospitalar: queda da língua e corpos estranhos (Próteses, dentes avulsionados, fragmentos ósseos, detritos)

Reposicionamento e estabilização da mandíbula (Evitar hiperextensão cervical) Elevação modificada da mandíbula

Utilização da cânula de Guedel: evitar a queda da língua e permitir introdução de cânulas de aspiração Avaliar respiração após abertura de via aérea

Ventilação boca-a-boca Ventilação boca-nariz Ventilação boca-máscara Ventilação bolsa-máscara

Intubação oro ou nasotraqueal

Cricotireotomia (coniotomia ou traqueotomia alta):

Método de obtenção de VA cirúrgica por meio do uso de agulha de grosso calibre através do ligamento cônico (cricotireoidiano)

Meio mais rápido de acessar a traquéia

Traqueostomia: procedimento cirúrgico por meio do qual se cria um orifício na frente do pescoço que dá acesso à traqueia, na altura entre o 2º e 3º aneis, permitindo uma ventilação mecânica prolongada, naqueles casos em que a ventilação espontânea é impossibilitada

FRATURAS FACIAIS

Etiologia das fraturas faciais

Acidentes automobilísticos Agressões Quedas Acidentes esportivos Acidentes de trabalho HISTÓRICO

EXAME FÍSICO Mandíbula

Palpação intra e extra oral Palpação do bordo inferior Palpação da atm

Maxila Estabilidade

Palpação intra-oral para verificar irregularidades zigomaticomaxilares Palpação das margens infra-orbitárias

Palpação dos arcos zigomáticos Palpação dos ossos nasais Inspeção da oclusão dentária Inspeção intra-oral

Lacerações e equimoses em mucosa e fundo de vestíbulo Mobilidade dentária

Exame de imagem

Exame clínico e lesão suspeitada

 Panorâmica de face: Identifica fraturas em quase toda a mandíbula exceto sínfise.

 Oclusal de mandíbula: Evidencia região sinfisária e deslocamentos ântero-posteriores

 Projeção póstero-anterior de mandíbula: Fornece visão geral da mandíbula e mostra deslocamentos

latero-laterais dos segmentos fraturados

 Projeção lateral oblíqua: Mostra fraturas em região subcondiliana, processo coronóide, ramo, ângulo e corpo

 Projeção ântero-posterior das apófises condilares (Projeção de Towne): Indicada quando há suspeita de

fraturas de côndilo

 Projeção póstero-anterior oblíqua (Projeção de Waters): Evidencia paredes laterais de SM, SMs, margens

infra-orbitárias e estruturas nasais

 Perfil para ossos próprios do nariz

 Projeção submento-vértix (axial de Hirtz): Fornece adequada visualização do arco zigomático

 Tomografia computadorizada: o Cortes axial e coronal o Reconstrução 3d o Prototipagem

FRATURAS MANDIBULARES Classificações:

Quanto à localização anatômica (prevalências segundo Peterson):

Fraturas de côndilo (29,1%) Fraturas de ângulo (24,5%) Fraturas de sínfise (22%) Fraturas de corpo (16%)

Fratura de processo alveolar (3,1%) Fratura de ramo (1,7%)

Fratura de processo coronóide (1,3%)

Quanto ao traço de fratura

Simples: um único traço no local da fratura

Compostas: quando há comunicação da margem do osso fraturado com o meio externo Cominutiva: múltiplos traços no local da fratura

Galho-verde: fraturas incompletas em ossos flexíveis

Quanto à angulação da fratura e força de tração muscular:

Favorável: resistem ao deslocamento

Desfavorável: tração muscular resulta em deslocamento dos segmentos fraturados

Sinais e sintomas de fratura de mandíbula

Dor

Maloclusão

5 Descoloração

Deformidade Salivação Hálito fétido

Fraturas do terço médio da face

Incluem as fraturas de maxila, zigoma e complexo naso-órbito-etmoidal Classificação:

Fraturas de maxila (Le Fort I, II ou III) Fraturas do complexo zigomaticomaxilar Fraturas de arco zigomático

Fraturas naso-órbito-etmoidais

Le Fort I

Fratura transversa Fratura de Guérin

Separa a maxila das lâminas pterigóides e estruturas nasal e zigomática

Le Fort II

Fratura piramidal

Separação da maxila e complexo nasal da órbita e estrutura zigomática

Le Fort III

Disjunção craniofacial

Separa a maxila, os zigomas e o complexo naso-orbitoetmoidal da base do crânio Disjunção Craniofacial

Face longa Mobilidade de 1/3 médio

Maloclusão Hemorragia nasal: fratura de maxila Rinorréia

cérebro-espinhal: lâmina crivosa do etimóide Aspecto de guaxinim

Fratura do complexo zigomático-maxilar

Fratura mais freqüente do 1/3 médio Não provocam alteração da oclusão

Normalmente associada com fraturas de assoalho de órbita e arco zigomático Sinais e sintomas:

Queixa estética (afundamento) Diplopia

Distopia

Epistaxe unilateral Hematoma e equimose

Trismo (fraturas de arco zigomático) Perda sensorial (n. infra-orbital) FRATURAS DO ARCO ZIGOMÁTICO

Trismus severo: impactação da apófise coronóide

Afundamento

FRATURAS DE ASSOALHO DE ÓRBITA Tipo Blow-in (sopro): exoftalmia Elevação do assoalho orbital

Tipo Blow-out (explosão): enoftalmia Afundamento do assoalho orbital

Freqüentemente aprisionamento do músculo oblíquo inferior

TRATAMENTO DAS FRATURAS FACIAIS

Objetivos:

Rápida reparação óssea

Retorno da função ocular, mastigatória e nasal Recuperação da fala

Princípios cirúrgicos: 1. Redução 2. Fixação

3. Restabelecimento da oclusão original e prevenção/erradicação de infecção Momento do tratamento

Regra geral: tão logo a condição do paciente permita!

Quanto mais precoce melhor – menor risco de infecção, aumento gradativo do edema nos 2 a 3 dias após o trauma – porém, por vezes tratamento precisa ser adiado em função da necessidade de tratamento de lesões mais graves. Pilares faciais: referências ósseas para a reconstrução no sentido vertical, transversal e ântero-posterior. Fornecem suporte primário do esqueleto facial.

Pilares verticais: 1. Nasomaxilar 2. Zigomático 3. Pterigomaxilar Pilares ântero-posteriores: 1. Frontal 2. Zigomático 3. Maxilar 4. Mandibular Fraturas mandibulares

Tratamento conservador (redução fechada)

Colocar os dentes na relação oclusal original (anterior ao traumatismo) Fixação maxilomandibular (FMM) ou fixação intermaxilar (FIM)

Tratamento denominado de redução fechada

Período requerido de bloqueio maxilomandibular: 6 semanas

Exceção: fraturas condilares (2 a 3 semanas adultos e 10 a 14 dias crianças) Indicações para redução aberta:

Deslocamento contínuo dos fragmentos ósseos Fraturas desfavoráveis

Redução fechada

Ligaduras intermaxilares (bloqueio maxilomandibular, fixação maxilomandibular) Objetivo: estabelecimento de relação oclusal adequada

a. Arcos vestibulares: barra de Erich b. Odontossínteses

c. Parafusos de bloqueio intermaxilar (BIM) Redução aberta

Acesso intra ou extra-oral

Método de fixação tradicional: osteossínteses metálicas + BMM 4 a 6 semanas 1. Osteossínteses metálicas (BMM 4 a 6 semanas)

2. Fixação interna rígida (FIR): Sistema de placas e parafusos Vantagens da FIR:

Eliminação ou redução do período de BMM Melhoria nas condições de higiene e nutrição Segurança (pacientes epiléticos)

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QUESTÕES

1. (DESIPE/1998) No tratamento de fraturas, o procedimento que consiste em posicionar as extremidades ósseas na região correta, de modo que se toquem, visando à reconstrução funcional do osso, é:

a) Aproximação b) Contenção c) Reparação d) Redução e) Fixação

2. (DESIPE/1998) A fratura em que há descontinuidade incompleta do osso é classificada como: a) Fratura com afundamento

b) Fratura em vara-verde c) Fratura cominutiva d) Fratura impactada e) Fratura complexa

3. (Sec. Saúde Maricá-1995) A fratura piramidal também pode ser denominada: a) Bassereau

b) Richet

c) Disjunção crânio-facial d) Le Fort II

e) Le Fort I

4. (Marinha-2009) Segundo Peterson et al. (2005), o sinal de Battle sugere fratura: a) do complexo zigomático

b) da região anterior da mandíbula c) do assoalho de órbita

d) de base de crânio e) bilateral de côndilo

5. (Pref. Nova Friburgo-RJ-CBMF-2007) Em cirurgia bucal podem-se encontrar diversos tipos de feridas dos tecidos faciais, tornando-se necessária uma classificação. Uma machucadura normalmente produzida pelo impacto de um objeto rombo sem interromper a continuidade da pele:

a) Ferida a bala b) Laceração c) Abrasão d) Contusão

e) Ferida penetrante

6. (SES/GO-2010 CBMF) Em qual dessas incidências radiográficas observa-se melhor as fraturas de côndilo e colo de côndilo? a) Fonto-Naso. b) Mento-Naso. c) Hirtz. d) Towne. e) Perfil.

7. (SES/GO-2010 CBMF) Durante o atendimento inicial ao politraumatizado, qual deverá ser a primeira conduta do emergencista:

a) verificar hematomas, equimoses e outros sinais. b) aferir sinais vitais.

c) avaliar distúrbios circulatórios.

d) verificar permeabilidade das vias aéreas. e) avaliar distúrbios respiratórios.

8. (SES/GO-2010 CBMF) Na fratura de côndilo mandibular onde houve deslocamento do segmento proximal no sentido medial, pode-se afirmar que tal fato ocorreu devido à ação de qual estrutura anatômica?

a) Ligamento esfenopalatino. b) Músculo Pterigoideo lateral. c) Músculo Pterigóideo medial. d) Músculo temporal.

9. (SES/GO-2010 CBMF) As fraturas de maxila, classificadas como Le Fort I, Le Fort II e Le Fort III são também conhecidas respectivamente, como:

a) maxilar transversa, disjunção craniofacial e fratura piramidal. b) fratura piramidal, disjunção craniofacial e maxilar transversa. c) maxilar transversa, fratura piramidal e disjunção craniofacial. d) disjunção craniofacial, fratura piramidal e maxilar transversa. e) fratura piramidal, maxilar transversa e disjunção craniofacial

10. (Pref. Messias-AL 2009-Buco) A fratura chamada de piramidal é classificada também como: a) Le Fort I

b) Le Fort II c) Le Fort III

d) Disjunção craniofacial e) Fratura de Guerin

11. (Pref. Petrópolis/RJ CBMF-2012) A parestesia infraorbitária é o sintoma mais comum de: a) Fratura de órbita;

b) Trismo;

c) Suspeita de fratura;

d) Redução de fratura de osso malar; e) Fratura de osso zigomático.

12. (Pref. Campo Mourão/PR CBMF 2012) Assinale a alternativa incorreta com relação às fraturas da face:

a) As fraturas mandibulares de acordo com a sua localização anatômica são: condilares, de ângulo, de corpo, de sínfise, de alvéolo, de ramo e de processo coronóide.

b) As fraturas de mandíbula são denominadas favoráveis ou desfavoráveis, dependendo da angulação da fratura e da força de tração muscular proximal e distalmente à fratura.

c) A fratura de Le Fort I resulta frequentemente da aplicação de força horizontal da maxila, a qual separa a maxila das lâminas pterigóides e das estruturas nasal e zigomática.

d) As fraturas do tipo “galho verde” são aquelas que causam fraturas incompletas em ossos compactos. Essas fraturas geralmente exibem grande mobilidade quando palpadas.

13. (Pref.Belo Horizonte-Buco) Em relação às injúrias traumáticas nos tecidos moles, é correto afirmar, EXCETO: a) A abrasão é um ferimento causado pela fricção entre um objeto e a superfície do tecido mole.

b) A contusão resulta de lesão no interior dos tecidos sem haver ruptura na superfície.

c) Quando a abrasão for muito profunda, a reepitelização ocorrerá com a formação de cicatrizes.

d) As lacerações não devem ser suturadas, apenas devem-se realizar limpeza e desbridamento das mesmas. 14. (Pref. Belo Horizonte-Buco) Qual dos seguintes enunciados está INCORRETO?

a) O primeiro e mais importante aspecto da correção cirúrgica é uma adequada redução da fratura ou colocar os segmentos individuais da fratura no relacionamento adequado.

b) Na redução adequada de fraturas em ossos que suportam dentes, o aspecto mais importante é reposicionar os dentes na relação oclusal que tinham anteriormente ao acidente.

c) Denomina-se fixação intermaxilar ou fixação maxilomandibular o estabelecimento de uma relação oclusal adequada por meio da fixação dos dentes com fio de aço.

d) O correto realinhamento e interdigitação dos segmentos ósseos no local da fratura, independente do restabelecimento da oclusão dentária, garante oclusão funcional pós-cirúrgica.

15. (SESAP/RN-2008) As fraturas de arco zigomático ocasionam, geralmente: a) Diplopia

b) Dificuldade de deglutição c) Dificuldade de abertura de boca d) Limitação auditiva

e) NRA

16. (Pref.Itatiaia 2007/CBMF) Segundo Dingman, Peterson e Ellis, a região da mandíbula com maior incidência de fraturas é a região do:

a) Corpo. b) Ângulo. c) Côndilo. d) Ramo.

9 17. (Pref.São Luís/2007) As fraturas do arco zigomático ocasionam:

a) limitação da abertura bucal pelo trismo no músculo bucinador. b) limitação da abertura bucal pelo trismo no músculo platisma.

c) limitação da abertura bucal pelo trismo no músculo pterigoídeo medial.

d) limitação da abertura bucal pelo contato do processo condilar com o arco zigomático.

e) limitação mecânica da abertura bucal pelo contato do processo coronóide com o arco zigomático. 18. (Paraíba-CBMF/2007) As alterações oclusais mais comuns da Fratura bilateral de côndilo mandibular são: a) O anteroposicionamento da mandíbula e a mordida aberta posterior.

b) O retroposicionamento da mandíbula e a mordida aberta anterior. c) O lateroposicionamento da mandíbula e a mordida aberta anterior. d) O anteroposicionamento da mandíbula e a mordida cruzada anterior.

19. (Pref. Angra dos Reis/RJ-2007) No atendimento inicial a pacientes traumatizados de face com completa obstrução das vias aéreas, em que as medidas não invasivas foram falhas, a indicação primária para permeabilizá-las, é:

a) entubação orotraqueal; b) entubação nasotraqueal; c) entubação submentoniana; d) criocotireotomia;

e) traqueostomia.

20. (HUAP-UFF/RJ-2009) Se há uma fratura de mandíbula na área do 3º molar impactado o dente pode ser: a) Mantido

b) Removido

c) Removido antes da redução da fratura d) Indiferente

e) Nunca remover

21. (PMERJ-2010) As fraturas intracapsulares do côndilo mandibular são aquelas que ocorrem acima das inserções da cápsula articular. Neste tipo de fratura,quando não há comprometimento da oclusão dentária, o tratamento instituído é: a) o acompanhamento clínico e fisioterapia.

b) a condilectomia parcial.

c) o acesso cirúrgico com fixação dos fragmentos ósseos. d) o bloqueio maxilo-mandibular por, no mínimo, 4 semanas.

22. (PMERJ-2010) Quanto à região anatômica acometida, as fraturas mandibulares localizadas entre o ângulo da mandíbula e a região inferior do côndilo e do processo coronoide são classificadas como fraturas:

a) do processo coronóide. b) subcondilares. c) do ramo. d) do ângulo. GABARITO 1.D 2.B 3.D 4.D 5.D 6.D 7.D 8.B 9.C 10.B 11.E 12.D 13.D 14.D 15.C 16.C 17.E 18.B 19.D 20.C 21.A 22.C