Como classificar as lesões da placa plantar: parâmetros de história e exame físico.

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Artigo

original

Como

classificar

as

lesões

da

placa

plantar:

parâmetros

de

história

e

exame

físico

夽

Caio

Nery

_,

_Michael

_Coughlin

_,

_Daniel

_Baumfeld

_,

_Fernando

_Raduan

_,

Tania

Szejnfeld

Mann

_e

_Fernanda

_Catena

a_{EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil} b_{SaintAlphonsusFootandAnkleClinicBoise,Idaho,EstadosUnidos}

c_{HospitalFelícioRocho,BeloHorizonte,MG,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem21deabrilde2014 Aceitoem27demaiode2014

On-lineem4demarçode2015

Palavras-chave:

Síndromedodedodopéemmartelo Deformidadesadquiridasdopé Articulac¸ãometatarsofalângica

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Encontrarosmelhoresparâmetros clínicosparadefinireclassificarograudas lesõesdaplacaplantar.

Método:Foramclassificados68pacientes(100articulac¸õesmetatarsofalângicas[MTF])de acordocomaclassificac¸ãoanatômicaartroscópicaparalesãodeplacaplantaredivididos emcincogrupos(0aIV).Seusregistrosmédicosforamrevisadosesecorrelacionoua inci-dênciadecadaparâmetronorespectivogrupo.Osparâmetrosforam:usodesaltosaltos, esportes,doraguda,edemalocal,sinaldeMulder,alargamentodoespac¸ointerdigital,dorna cabec¸adometatarsocorrespondente,toqueaosolo,“testedagaveta”,preensãodosdedos edeformidadesdosdedos(planosagital,coronaletransversal).

Resultados:Nãohouveassociac¸ãoestatisticamentesignificativaentreograudelesãoeo usodesapatosdesaltoalto,traumaesportivo,dordecabec¸adometatarso,sinaldeMulder, deformidadeempronac¸ão,desvionoplanotransversalesagital(emboraasuacombinac¸ão, ocrossovertoe,tenhamostradocorrelac¸ãoestatisticamentesignificativa).Acorrelac¸ão posi-tivacoma severidadedas lesõesfoiencontradaem:dor agudano início,alargamento progressivodoespac¸ointerdigital,perdade“toqueaosolo”;positividadedo“testedegaveta” daMTF;diminuic¸ãodaforc¸adepreensãoedeformidadeemsupinac¸ãododedo.

Conclusões:O“testedegaveta”seapresentacomoaferramentamaisconfiáveleprecisa paraclassificarograudalesãodaplacaplantar,seguidopelo“toqueaosolo”eas defor-midadesrotacionais.Épossívelmelhoraraprecisãododiagnóstico,bemcomoaprevisão daclassificac¸ãoanatômicadelesãodaplacaplantar,pormeiodacombinac¸ãodehistória clínicaededadosdeexamefísico.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidonoSetordeMedicinaeCirurgiadoPéeTornozelo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,EscolaPaulista deMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:fecatena@me.com(F.Catena).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.05.006

How

to

classify

plantar

plate

injuries:

parameters

from

history

and

physical

examination

Keywords:

Hammertoesyndrome Acquiredfootdeformities Metatarsophalangealjoint

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Tofindthebestclinicalparametersfordefiningandclassifyingthedegreeof plantarplateinjuries.

Method:Sixty-eightpatients(100metatarsophalangealjoints)wereclassifiedinaccordance withtheArthroscopicAnatomicalClassificationforplantarplateinjuriesandweredivided intofivegroups(0toIV).Theirmedicalfileswerereviewedandtheincidenceofeach para-meterfortherespectivegroupwascorrelated.Theseparameterswere:useofhighheels, sports,acutepain,localedema,Mulder’ssign,wideningoftheinterdigitalspace,painin theheadofthecorrespondingmetatarsal,touchingtheground,“drawertest”,toegripand toedeformities(inthesagittal,coronalandtransversalplanes).

Results:Therewerenostatisticallysignificantassociationsbetweenthedegreeofinjuryand useofhigh-heelshoes,sportstrauma,painattheheadofthemetatarsal,Mulder’ssign, deformityinpronationordisplacementinthetransversalandsagittalplanes(although theircombination,i.e.“crosstoe”,showedastatisticallysignificantcorrelation).Positive correlationswiththeseverityoftheinjurieswerefoundinrelationtoinitialacutepain, progressivewideningoftheinterdigitalspace,lossof“touchingtheground”,positiveresults fromthe“drawertest”onthemetatarsophalangealjoint,diminishedgripstrengthandtoe deformityinsupination.

Conclusions: The“drawertest”wasseentobethemorereliableandprecisetoolfor clas-sifyingthedegreeofplantarplateinjury,followedby“touchingtheground”androtational deformities.Itispossibletoimprovetheprecisionofthediagnosisandthepredictionsofthe anatomicalclassificationforplantarplateinjuriesthroughcombiningtheclinicalhistory anddatafromthephysicalexamination.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Instabilidadedasarticulac¸õesmetatarsofalângicas(MTF)dos dedosmenoreséumaentidadeclínicacomum,porémmuitas vezesnãoédiagnosticadanoconsultório.Temsidoafirmado porváriosautoresqueaplacaplantardesempenhao princi-palpapeldemanutenc¸ãodaestabilidadearticularnoplano sagital.1–4 _{Suainsuficiência ourupturatende aevoluircom}

algumgraudedeformidade,associadaaumagrande possi-bilidadedesinaisesintomas.Asprincipaisqueixasentreos pacientessão:dornoantepéealgumgraudedeformidade.1–5

DuVriesapudSmitheCoughlin6_{observouqueasegunda}

MTFfoi aarticulac¸ãoquemaiscomumenteseapresentava subluxadanoantepé.Adeformidadepodeseapresentarem umavariânciamultiplanar,porémmaisfrequentementeuma atenuac¸ãodoligamentocolaterallateralassociadaalesãoda porc¸ãolateraldaplacaplantarcausaumasubluxac¸ão dorso-medialoucrossovertoe1,3,7,8

Muitosautoresnasúltimasduasdécadastêmdescritoque a insuficiência da placa plantar seria o achado patológico primárioquelevaàinstabilidade,9–12 _{massórecentemente}

essa estruturatem sido sugerida como oprincipal focono tratamentocirúrgico.1,13,14_{Coughlinetal.}10_{descreveramum}

estudoemcadáveresafetadoscomdeformidadesem crosso-vertoedosegundodedo.Adissecac¸ãodemonstroualterac¸ões anatômicasqueocorremnaarticulac¸ãoMTFetornampossível

descreverapresenc¸aeumpadrãodelesõesdaplacaplantar. Elesrelataramnessasériequetodosos16cadáverestinham umalesãotransversaladjacenteàinserc¸ãodaplacaplantar nabasedafalangeproximal,quevariavaemcomprimentode 33%a100%aolongodaáreadeinserc¸ão.Lesões intrassubs-tanciais,lesãodosligamentoscolateraiselesãocompletada placaplantarforamencontradasemdeformidadesmais gra-ves.Concluiu-sequeaplacaplantaréoprincipal elemento nasdeformidadesdosdedosmenores.Comoosautores estu-daramamostrascomdedosemcrossovertoe,conhecidocomo oestágioavanc¸adodadeformidade,elesnãomencionama anatomiaououtrosachadosparaoestágioleveemoderado.

Os sintomas clínicos, asatividades associadas, os hábi-tos e os achados físicos em pacientes com lesão de placa plantarnasarticulac¸õesMTFforamdescritaspordiferentes autores,masaimportânciaeosignificadodecadaum des-sesfatoresaindasãomotivodecontrovérsia.Assim,muitos pesquisadores foramestimuladosaestudarafisiopatologia dessadeformidadenatentativadeclassificaralesão. Thomp-soneHamilton15_{propuseramumaclassificac¸ãocombaseno}

níveldesubluxac¸ãodafalangeproximalduranteo“testede gaveta” (fig.1). Esse testetambémfoi usadocomo umdos parâmetrosnoSistemadeEstadiamentoClínicoda Instabi-lidadeArticular,propostoporCoughlinetal.1_{(tabela1).Esse}

Tabela1–Sistemadeestadiamentoclínicoparainstabilidadedaarticulac¸ãoMTF

Grau0–MTFalinhada;faseprodrômicacomdor,mas nenhumadeformidade.

DorarticularnaMTF,espessamentoouedemadaarticulac¸ãoMTF,preensão plantardiminuída,testedegavetanegativo.

GrauI–desvioarticularlevenaMTF;alargamentodoespac¸o interdigital,desviomedial.

Dornasarticulac¸õesMTF,inchac¸oarticular,preensãoplantardiminuída; “testedegaveta”positivoleve(<50%subluxac¸ão).

GrauII–desviomoderado;deformidademedial,lateral,dorsal, oudorsomedial;hiperextensãododedo.

Dorarticular,poucoedema,preensãoplantarnegativa;“testedegaveta” positivomoderado(>50%subluxac¸ão).

GrauIII–desviograve;dorsaloudeformidadedorsomedial; segundodedodopépodesesobreporaohálux;podeter dedoemgarraflexível.

Dornasarticulac¸õesenospés,poucoinchac¸o,preensãoplantarnegativa, gavetamuitopositivo(articulac¸õesMTFdeslocadas),dedoemgarraflexível.

GrauIV–deslocamentodorsomedialoudorsal;deformidade gravecomluxac¸ão,dedoemgarrafixo.

Dornasarticulac¸õesenospés,poucoounenhuminchac¸o,preensãoplantar negativa,articulac¸ãoMTFdeslocada,dedoemgarrafixo.

OSistemadeClassificac¸ãoAnatômicaparaLesõesdaPlaca Plantarpropostopreviamentegraduaaslesõesdeacordocom sualocalizac¸ãoegravidade.1 _{Temsido sugeridoporalguns}

autoresqueessaclassificac¸ãotemcorrelac¸ãocomparâmetros clínicos.Noentanto,atéomomentonãoexisteumestudode análiseestatísticaquedefinaarelac¸ãoentrecadatipodelesão eumachadoclínicoespecífico.

Oobjetivodeste estudoédeterminar osparâmetros clí-nicosmaisconfiáveisparadefiniregraduarograudelesão da placaplantar. Esperamos quecom umdiagnóstico acu-radopoderáserestabelecidoumalgoritmoqueabranjaopc¸ões de tratamento para todos os diferentes graus de lesão da placaplantarnasarticulac¸õesmetatarsofalângicasdosdedos menores.

Material

e

método

Entrejaneirode2009ejaneirode2012foramobservados pros-pectivamente 82 pacientes queapresentavam dorealgum tipodedeformidadee/ouinstabilidadenasarticulac¸õesMTF. Segundo os critérios de inclusão e exclusão, 14 pacientes foram rejeitados para o estudo e 68 (100 MTF de dedos menores)foramincluídosetratados.Desses,49(72%)eram mulherese19eramhomens(28%).Amédiadeidadenoinício dossintomasera61anos(40a78).AsegundaMTFfoiamais comumenteafetada,em63MTF(63%),seguidapelaterceira em34vezes(34%)eaquartaemtrêscasos(3%).

Oscritériosdeinclusão usadosforam:dornoantepéde adulto,com ou semdeformidades do hálux ou dos dedos menores,comousemcalosidades.Oscritériosdeexclusão

G1 G2 G3 G4

G0

Figura1–“Testedagaveta”metatarsofalângicade Hamilton-Thompson:G0,articulac¸ãoestável;G1,

instabilidadeleve(<50%desubluxac¸ão);G2,instabilidade moderada(>50%subluxac¸ão);G3,instabilidadegrave (articulac¸ãoluxável);G4,articulac¸ãodeslocada.

foram:presenc¸adecomorbidadessistêmicas(principalmente

diabetesmellituseartritereumatoide);tratamentoscirúrgicos préviosparapéoutornozelo;doenc¸asinfecciosasou vascula-res;qualqueroutrapatologianopéoutornozeloquepudesse causardesalinhamentooucondic¸õesálgicasnoantepé.

O projeto do estudo foi enviado ao Comitê de Ética e Pesquisa local e aprovado etodos os pacientes envolvidos estavam deacordocomoTermodeConsentimentoLivree Esclarecidodesteestudo.

Antesdefazerotratamentocirúrgico,todosospacientes passaramporumaavaliac¸ãodehistóriaclínicaeexamefísicos completos.Combasenosrelatospréviosdesintomascomuns eprincipaisdiagnósticosdiferenciaisnaslesõesdeplaca plan-tar, selecionaram-sealgunsparâmetrosaseremanalisados (tabela2).Esses eramos maispopularesefrequentemente mencionadospelosautoresnaliteraturadessetema.1,4–6,8,10,16

Osdadosdosseguintesparâmetrosforamcoletados: Preensãoplantar–aforc¸adepreensãodigitalfoiavaliada comumtestecomumafitadepapel,descritacomo“testede retiradadepapel”.9,11_{Comopacientedepé,umafitaestreita}

depapel,de1cmdelargurapor8cmdecomprimento,foi colo-cadaembaixododedoasertestadoefoientãosolicitadoao

Tabela2–Parâmetrosclínicosusadosnesteestudo

Tipo Parâmetro

História Doragudanoiníciodoquadro Traumarelacionadoaesportes Usodesaltoalto

Sensac¸ãodeedemalocal Examefísico Aumentodoespac¸odigital

Toqueaosolo

Doràpalpac¸ãoplantardacabec¸ametatarsal correspondente

“Testedagaveta”positivoa

Preensãoplantarnegativab

SinaldeMulder Desviododedoc

a _{Graduac¸ão doTeste de Hamilton-Thompson: G0=Articulac¸ão}

estável;G1=leveinstabilidade(<50%subluxac¸ão);G2=moderada instabilidade (> 50% subluxac¸ão); G3=grave instabilidade (articulac¸ãoluxável);G4=articulac¸ãoluxada.

b _{TestedepreensãoplantardeBouche:0=ausente;1=diminuída;}

2=normal.

c _{Desviododedodeacordocomosplanos:axial(varo/valgo);}

pacienteprenderafitanosoloetentarimpediroexaminador depuxá-la.Quandoopacienteconseguemanterafitaembaixo deseudedo,otesteéconsideradopositivo.Quandoopaciente resiste parcialmente a essa forc¸a, considera-se diminuído. Quandonãoaplicaforc¸aeopapeléfacilmenteremovido,o testeéconsideradonegativo.Nesteestudo,todosos resulta-dos“diminuídos”e“negativos”foramagrupadosnomesmo grupocomopreensãoplantar“negativa”.

Estabilidadearticular–aestabilidadedasMTFfoi determi-nadapormeiodo“testedagaveta”.ComaMTFavaliadaem extensãode25◦_{,ummovimentodeforc¸averticalfoiaplicado.} Foi classificadade acordocom o Sistema de Estadiamento Clínico,com o uso de umaescala de 0a 4:0=articulac¸ão estável; 1=instabilidade leve (subluxac¸ão<50% da superfí-ciearticular);2=instabilidademoderada(subluxac¸ão >50% dasuperfíciearticular);3=instabilidadegrosseira(articulac¸ão luxável);4=articulac¸ãoluxada.9

Testedo“toqueaosolo”–emortostase,odedodopéque tocaosolodeumaformanormal(causaumaimpressão plan-tararredondada,pelocontatodapontadodedocomosolo)é consideradopositivo.

Depois de documentar todos os achados físicos positi-vos,estudosdeimagemforamfeitosemtodosospacientes, incluindoradiografiaseumaressonânciamagnética.Foi pos-sível,assim,determinarograudedeformidadeeinferirotipo delesãodaplacaplantarnasmetatarsofalângicas.

OprocedimentoartroscópiconaMTFfoifeitocomoa pri-meiraetapadacirurgiaselecionadaparacadapaciente,nunca comoumprocedimentoisolado.Aarticulac¸ão metatarsofa-lângicafoiacessadacomumartroscópiode2,7mme30◦_de inclinac¸ãoatravés dedois portaisdorsais (medialelateral) sobreoespac¸oarticular.Comtrac¸ãolevedodedodopé,as porc¸õescentraisedistaisdaplacaplantarpuderamser visu-alizadas, inspecionadaseentão palpadascom um“probe”. Fez-sesinovectomiadaarticulac¸ãoafetadae,aseguir,alesão daplacaplantarfoigraduada.Osachadosdeexamefísicos,as imagensradiológicasearessonânciamagnéticaforamentão correlacionadoscomosachadosartroscópicos(usadoscomoo “padrãoouro”)paradeterminardefinitivamenteotipodelesão daplacaplantaremnossospacientes.Aanálisesistemática dessasdescobertasartroscópicasnosforneceuinformac¸ões importantespara possibilitarumasugestãode umsistema declassificac¸ão anatômica (tabela3). Osresultados do tra-tamentodessespacientesseráoassuntodeoutroartigo,no

Tabela3–Graduac¸ãoanatômicadaslesõesdeplaca plantar

Grau Padrõesdelesão

0 Atenuac¸ãoe/oudescolorac¸ãocapsulardaplacaplantar 1 Lesãotransversaldistal(adjacentedainserc¸ão),falange

proximal(<50%);áreamedial/lateral/central)e/oulesão intrassubstancial(<50%)

2 Lesãotransversaldistal(>50%);áreamedial/lateral/central e/oulesãointrassubstancial(>50%)

3 Lesãotransversale/ouextensalesãolongitudinal(pode envolverligamentoscolaterais)

4 Extensalesãoem“botoeira”(deslocamento);combinac¸ão delesãodaplacatransversalelongitudinal

qualsejustificaotratamentocirúrgicodasdiferenteslesões daplacaplantar.

Pelaprimeiraveznaliteraturaosdadosclínicospositivos dahistóriaedoexamefísicoforamcorrelacionadoscomos achadosartroscópicosdasarticulac¸õesmetatarsofalângicas. Dadoscoletadosprospectivamenteforamsubmetidosà aná-liseestatísticaparadeterminaraexistênciadesignificância entreachados pré-operatóriosesuacorrelac¸ãocomo grau anatômicodaslesõesdaplacaplantar.

Dividimosasvariáveispelosgruposestudados(grausde lesão da placa plantar) para descric¸ão estatística: média, desvio padrão (DP), mediana, variável numérica mínima e máxima,frequência(%)relativaeabsolutaparaasvariáveis categóricas.

Paracomparardoisgruposindependentementeforam apli-cadosotesteteotesteUnãoparamétricodeMann-Whitney. Aosecompararemtrêsoumaisgruposindependentes,foram usados: análisede variância (Anova) com grupo fator fixo, complementadacomostestesdecomparac¸õesmúltiplasde Bonferroni;eotestenãoparamétricodeKruskal-Wallis, com-plementadopelostestesdecomparac¸õesmúltiplasdeDunn, se um valor p estatisticamente significativo fosse encon-trado.Asassociac¸õesentreosgruposestudadoseasvariáveis categóricas foram analisadas com o testequi-quadrado de Pearson ou oteste dequi-quadrado de razão de probabili-dade.

AanálisedetodososdadosestatísticosfoifeitacomSPSS para Windowsversão18.0.Adotamosonívelde significân-ciade5%evalorespabaixodessevalorforamconsiderados estatisticamentesignificativoseforamidentificadoscomum asterisco(*).

Resultados

Maisdedoisterc¸osdospacientesapresentaramumahistória dedoragudanaarticulac¸ãoMTFdosdedosmenores(tabela4). Houveumaassociac¸ãoestatisticamentesignificativaentreo graudelesãoeessesintoma(p=0,0005).Encontramosuma correlac¸ãopositivacomograudalesãodaplacaplantarea presenc¸ade doraguda,comexcec¸ãodograuIV,emquea percentagemdepacientescomdornessaarticulac¸ãosereduz drasticamente.

Trauma associado com atividade esportiva não parece exercerumpapelimportantenagênesedaslesõesdeplaca plantarem nossaamostra enãohouve diferenc¸a estatisti-camente significativa entre os grupos estudados para esse parâmetro(p=0,4546).Damesmaforma,asensac¸ãosubjetiva deedemafoireferidaporalgunspacientes,sempredilec¸ãopor qualquergrupo(p=0,0927).

Umaalta porcentagemde pacientes (68%)relacionouas lesõesdeplaca plantarcomousodesapatosdesalto alto. Apesarde 83%dessaspessoas comgrauIlesões relatarem essa relac¸ão,nãohouvesignificânciaestatísticaemrelac¸ão aostiposdelesãodaplacaplantar(p=0,2910).

Tabela4–Parâmetrosdahistóriaclínicadeacordocomosgrausdelesão

História Grau(Lesãodeplacaplantar) Total

(n=100)

0(n=23) I(n=12) II(n=15) III(n=33) IV(n=17)

Doraguda–n(%)

Não 10(43,5%) 4(33,3%) 3(20,0%) 3(9,1%) 11(64,7%) 31(31,0%)

Sim 13(56,5%) 8(66,7%) 12(80,0%) 30(90,9%) 6(35,3%) 69(69,0%)

p 0,0005

Traumanoesporte–n(%)

Não 18(78,3%) 10(83,3%) 11(73,3%) 29(87,9%) 16(94,1%) 84(84,0%)

Sim 5(21,7%) 2(16,7%) 4(26,7%) 4(12,1%) 1(5,9%) 16(16,0%)

p 0,4546

Usodesaltoalto–n(%)

Não 9(39,1%) 2(16,7%) 7(46,7%) 11(33,3%) 9(52,9%) 38(38,0%)

Sim 14(60,9%) 10(83,3%) 8(53,3%) 22(66,7%) 8(47,1%) 62(62,0%)

p 0,2910

Edemalocal–n(%)

Não 18(78,3%) 5(41,7%) 9(60,0%) 17(51,5%) 13(76,5%) 62(62,0%)

Sim 5(21,7%) 7(58,3%) 6(40,0%) 16(48,5%) 4(23,5%) 38(38,0%)

p 0,0927

pacientescomoaconfirmac¸ãoobjetivadomédicodeque real-mente havia umadistância maior entre os dedos dospés emortostase.Dospacientesdessacoorte77% apresentaram--secomessacaracterística.Houvediferenc¸asignificativana incidênciaentreosgrausdelesãoeessacaracterística,com

umaclarapredominâncianasfasesmaisavanc¸adasdalesão (p=0,0127).

Aincapacidadedosdedosdetocarochãodeumaforma normalemortostase(toqueaosolo)éumimportanteachado físico empacientescom lesõesda placa plantar.Nas fases

Tabela5–Parâmetrosdoexamefísicodeacordocomagraduac¸ãoanatômicadaslesõesdeplacaplantar

Parâmetrosdeexamefísico Grau(Lesãodeplacaplantar) Total

(n=100)

0(n=23) I(n=12) II(n=15) III(n=33) IV(n=17)

Afastamentodosdedos

Ausente 8(34,8%) 5(41,7%) 3(20,0%) 7(22,2%) 0(0%) 23(23,0%)

Presente 15(65,2%) 7(58,3%) 12(80,0%) 26(78,8%) 17(100%) 77(77,0%)

p 0,0127

Toqueaosolo–n(%)

Negativo 9(39,1%) 6(50,0%) 14(93,3%) 32(97,0%) 16(94,1%) 77(77,0%)

Positivo 14(60,9%) 6(50,0%) 1(6,7%) 1(3,0%) 1(5,9%) 23(23,0%)

p <0,0001

Dorsobcabec¸ametatarsal–n(%)

Ausente 1(4,3%) 2(16,7%) 0(0%) 3(9,1%) 0(0%) 6(6,0%)

Presente 22(95,7%) 10(83,3%) 15(100%) 30(90,9%) 17(100%) 94(94,0%)

p 0,1814

“Testedagaveta”–n(%)

I 23(100%) 11(71,6%) 49(60,0%) 15(35,4%) 0(0%) 58(58,0%)

II 0(0%) 1(8,3%) 6(40,0%) 14(42,4%) 6(35,3%) 27(27,0%)

III 0(0%) 0(0%) 0(0%) 4(12,1%) 5(29,4%) 9(9,0%)

IV 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 6(35,3%) 6(6,0%)

p <0,0001

Preensãoplantar–n(%)

Ausente 10(43,5%) 10(83,3%) 14(93,3%) 32(97,0%) 15(88,2%) 81(81,0%)

Diminuída 11(47,8%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 11(11,0%)

Normal 2(8,7%) 2(16,7%) 1(6,7%) 1(3,0%) 2(11,8%) 8(8,0%)

p <0,0001

SinaldeMulder–n(%)

Presente 5(21,7%) 3(25,0%) 4(26,7%) 9(27,3%) 5(29,4%) 26(26,0%)

Ausente 18(78,3%) 9(75,0%) 11(73,3%) 24(72,7%) 12(70,6%) 74(74,0%)

Figura2–Visualizac¸õespodoscópicasdedoispacientes incluídosemnossoestudo.A,toqueaosolodetodosos dedosmenores;B,toqueaosolonegativodosegundo eterceirodedos.

inicias,quaseametadedosdedosexaminadosapresentava esse achado, mas essa percentagem aumentava de acordo comumgraucrescentedelesãodaplacaplantar(p<0,0001). Maisde doisterc¸osdasarticulac¸õesincluídasnesteestudo apresentaram essa característica, que foi determinada por visualizac¸ãodiretanaimagempodoscópica(fig.2).

Um dos achados físicos mais relacionados com lesões da placa plantar foi dor à palpac¸ão plantar da cabec¸a do metatarso afetado. Não ficou evidenciada diferenc¸a entre osgruposde lesão(p=0,1814),porém94% das articulac¸ões incluídasnesteestudoseapresentaramcomesse sintoma. Otesteda“gaveta”naarticulac¸ãoMTFmostrouumadiferenc¸a claraesignificativaentreostiposdelesõesdaplacaplantar (p<0,0001).

Aescalade0a4,usadaparaclassificaro“testedegaveta” daMTF,apresentoucorrelac¸ãopositivacomosgraus crescen-tesdelesõesdeplacaplantar,traduzidoporumprogressivo aumentodograudeluxac¸ãoconformealesãodaplacaplantar seagravava.Todasasarticulac¸õesincluídasemnossoestudo apresentaramalgumgraudeinstabilidademedidaporesse testee15%foramclassificadosdeacordocomThompsone HamiltoncomosendograuIIIouIVdeinstabilidade(luxável ouluxada,respectivamente).

Outraconstatac¸ãoimportantenoexamefísicofoioteste

de preensão plantar dos dedos, também conhecido como

“testedearrancamentodepapel”,descritoporBoucheeHeit15

(fig.3).Encontramosumadiferenc¸aestatisticamente significa-tivaentreosgrausdelesãodaplacaplantar,comumaclara reduc¸ãoda forc¸adodedodopé conformea lesãose agra-vava(p<0,0001).Entre todos os nossos pacientes,92% das articulac¸õesestudadasapresentaramesseachado.Osinalde Mulder,usadonodiagnósticodiferencialdeneuromade Mor-ton,foiobservadoemumabaixaporcentagemdecasosem nossacoorte.Nenhumadiferenc¸aestatísticafoiencontrada entreos diferentes graus de lesão da placa plantar eesse achado(p=0,9854).

Figura3–Preensãoplantardosdedos.

Na tabela 6 são apresentados os resultados da análise estatística dosdesviosdededoemtrês planosanatômicos diferentes.Paraavaliaressesparâmetrosdeexamefísico,foi usadoolongoeixoimagináriodosdedosemcomparac¸ãocom oeixolongitudinalimagináriodometatarso(porum goniôme-troarticulado),namaneiraclássicademedidadosângulosna clínicaortopédica,tantonoeixoaxial(varo/valgo)quantono sagital(dorsal/plantar).Paraavaliarosdesviosnoplano fron-tal(supinac¸ão/pronac¸ão)usaram-seoníveleainclinac¸ãoda unhaempé(fig.4).

O desvio dodedo no plano axial demonstrou-se muito comum(84%),porém umabaixasignificânciaestatísticade relac¸ão os graus de lesão da placa plantar foi encontrada (p=0,0459),semclaradiferenciac¸ãoentreosgrupos(tabela6). No plano sagital, 93% das articulac¸ões MTF estudadas apresentaramelevac¸ãodorsal,mascombaixacorrelac¸ão esta-tística (p=0,0352) paraos diferentesgrupos. Foi impossível definirumaclaradiferenc¸aentreeles.

Acombinac¸ãodedesviosaxialesagitaldefineodedoem

Tabela6–Deformidadesdosdedosmenores

Deformidadesdosdedosmenores Grau(Lesãodeplacaplantar) Total

(n=100)

0(n=23) I(n=12) II(n=15) III(n=33) IV(n=17)

Varo/Valgo–n(%)

Ausente 8(34,8%) 2(16,7%) 3(20,0%) 2(6,1%) 1(5,9%) 16(16,0%)

Presente 15(65,2%) 10(83,3%) 12(80,0%) 31(93,9%) 16(94,1%) 84(84,0%)

P 0,0459

Elevac¸ãoDorsal–n(%)

Ausente 5(21,7%) 0(0%) 1(6,7%) 1(3,0%) 0(0%) 7(7,0%)

Presente 18(78,3%) 12(100%) 14(93,3%) 32(97,0%) 17(100%) 93(93,0%)

P 0,0352

DedoemCrossover–n(%)

Ausente 13(56,5%) 2(16,7%) 4(26,7%) 3(9,1%) 1(5,9%) 23(23,0%)

Presente 10(43,5%) 10(83,3%) 11(73,3%) 30(90,9%) 16(94,1%) 77(77,0%)

p 0,0004

Pronac¸ão–n(%)

Ausente 23(100%) 12(100%) 15(100%) 29(87,9%) 17(100%) 96(96,0%)

Presente 0(0%) 0(0%) 0(0%) 4(12,1%) 0(0%) 4(4,0%)

p 0,0560

Supinac¸ão–n(%)

Ausente 23(100%) 12(100%) 11(73,3%) 21(63,6%) 4(23,5%) 71(71,0%)

Presente 0(0%) 0(0%) 4(26,7%) 12(36,4%) 13(76,5%) 29(29,0%)

p <0,0001

Pronac¸ãododedodemonstrouserumadeformidaderara (4%),semdiferenc¸aentreasclassesdelesãodaplaca.Poroutro lado,asupinac¸ãoapareceucomoumachadoimportantenos gruposII,IIIeIVcomlesõesdaplacaplantar,deacordocom atendênciadeagravamentodasdeformidades(p<0,0001).

Discussão

Instabilidade crônica das articulac¸ões menores MTF apre-sentauminícioinsidiosodedor.6_{Essainstabilidadeabrange}

um amplo espectro de sinais e sintomas, composto por

sinovite, desvio do dígito, subluxac¸ão e, posteriormente, luxac¸ão.Nasfasesiniciais,odiagnósticodeinsuficiênciada placaplantarpodeserdifícil, pois ossintomasmimetizam

Figura4–Diferentesgrausdedeformidadeemcrossover toe_.

outraspatologiascomuns,comoumneuromainterdigitalou metatarsalgia.1,11,17

Porém,odiagnósticoprecocedessalesãofornecemelhores resultados.Kleinetal.4_{relataramrecentementeos}

parâme-trosmaisespecíficosesensíveisapresentadosnahistóriaeno examefísicodepacientescomlesãodaplacaplantare com-pararamessesparâmetroscomachadosintraoperatórios.18

Nesteestudo,todosospacientesavaliadosapresentavam algumtipodelesãonaplacaplantar.Noentantonãohouve relatosdepacientescomlesãograu0ouumaplacaplantar atenuada.Alémdisso,nenhumadescric¸ãodascaracterísticas delesõesdaplacaplantarduranteaavaliac¸ãointraoperatória foiregistrada.

Coughlinetal.1_{propuseramumsistemadeestadiamento}

clínicoparaainstabilidadearticulardasegundaMTFe sugeri-ramquepoderiahaverumacorrelac¸ãodiretacomoSistemade Classificac¸ãoAnatômica.Apesardeessasuposic¸ãoser obser-vacional esem análise estatística, esse estudo apresentou semelhanteconclusão:ospacientescomlesãograuIIeIIImais comumenteapresentaramdor,oqueindicaqueháumclaro agravamentodoquadroclínicocomaprogressãodalesãode placaplantar.OnúmerodepacientescomlesãograuIVque apresentaramumquadrodedoragudafoisubstancialmente menordoqueodosoutrosgrupos.Interpretamosesseachado comoresultadodaroturatotaldaspartesmolesadjacentes, incluindoasfibrasneuraissensíveislocaisnosestágiosfinais dalesãodaplacaplantar.

Tabela7–Compactac¸ãodosresultadoscomsignificadoestatísticodecadaparâmetroestudado

Parâmetro Incidência% Grau(Lesãodeplacaplantar) Significânciaestatística

0 I II III IV

“Testedegaveta” 100 1 1 2 2/3 3/4 Alta

Dornacabec¸ametatarsal 94 – – – – – Semsignificância

Elevac¸ãodorsaldodedo 93 √ – – – – Baixa

Preensãoplantar 92 √ – – – – Alta

Varo/valgo 84 √ √ √ √ √ Baixa

Alargamentodoespac¸o 77 – – √ √ √ Baixa

Toqueaosolo 77 – – √ √ √ Alta

Crossover 77 – – – √ √ Alta

Doraguda 69 √ √ Alta

Sapatosdesaltoalto 62 – – – – – Semsignificância

Edemalocal 38 – – – – – Semsignificância

Supinac¸ãododedo 29 – – √ √ √ Alta

SinaldeMulder 26 – – – – – Semsignificância

Traumaesportivo 16 – – – – – Semsignificância

anatômica,osachadosnoexamefísicotambémparecemse agravar.3,14,18,19

Combasenaanáliseestatísticaapresentada,fomos capa-zesdeavaliarcadaparâmetroestudadodeacordocomsua importância,incidênciaesignificânciaestatística(tabela7). Acaracterísticafísicademaiorimportânciaemnossoestudo foio“testedagaveta” daMTF.Esse testefoi observadoem todasasarticulac¸õescom lesãodaplacaplantar, comuma correlac¸ãodiretaentreamagnitudedainstabilidadeeograu delesãodaplacaplantar,determinadaporaltasignificância estatística.Essetestefoiaferramentamaisconfiávele pre-cisaparaclassificaregraduaralesãodaplacaplantarantesa cirurgia.

Emseguidaao“testedegaveta”,opróximoachadomais comumfoi“dorabaixodacabec¸adometatarso”.Essesintoma émuitocomumemnossaamostra(94%),masdesprovidode capacidadedediferenciac¸ãoentreosgrupos.

Deformidadeemelevac¸ão dorsal dodedodopéafetado foiumachadoclínicoimportante(93%)ecorrelacionadocom todososgrausdelesõesdaplacaplantar,emborafosseum pouco menos frequente no grau 0 (atenuac¸ão). O grau de elevac¸ãodorsaldodedoaumentouconformeoagravamento dalesãodaplacaplantar,deformaapoderatéserummeio degraduaragravidadedelesão.

Aausênciaoudiminuic¸ãonacapacidadedepreensão plan-tardodedofoiobservadaem92%dosnossoscasos.Exceto paraobaixopercentualdediminuic¸ãodaforc¸adepreensão nospacientescomlesãograu0(48%),esseparâmetronãofoi útilnadiferenciac¸ãoentreoutrostiposdelesãodaplaca plan-tar,masaindaassimfoiumavaliosaferramentanocontrole dotratamento.

Odesvioemvaro/valgofoiencontradoem84%dosdedos dospésemnossacoorte.Foimenosfrequentenas deformi-dadesgrau0emostrouumaumentodaincidênciadeacordo comagravidadedalesãodaplacaplantar.Essedesviopode serútilparadiferenciarosgrausdelesãodaplacaplantar.

A ampliac¸ão do espac¸o interdigital, a incapacidade de toqueaosolododedoduranteaortostaseeodedoem crosso-vertoe(deformidadenosplanossagitaleaxial)apareceramem 77%dasarticulac¸õesMTPnesteestudo,commaior incidên-ciaconformeaprogressãodalesão.Oalargamentodoespac¸o interdigitalfoi maisfrequente nosgrupos de lesãograu II,

IIIeIV.Aincapacidadedetoqueaosolomostrouumaclara correlac¸ãocomaprogressãodaslesõesdaplacaplantarea deformidadecrossoverfoimaiscomumcomosgrausIIIeIV. Todosostrêsparâmetrospodemserusadoscomo ferramen-tasdediferenciac¸ãoentreosgrausdelesãodaplacaplantar. Adoragudanoiníciodossintomasapareceuem69%danossa populac¸ão,masconcentrou-seprincipalmentenosgrausIIa

III.Ousodesapatosdesaltoaltofoirelatadoem62%danossa amostraenãohouverelac¸ãocomosdiferentesgrupos.

Adeformidaderotacionalemsupinac¸ãododedoocorreu emapenas29%dosdedosavaliadosnesteestudo,mashavia umacorrelac¸ãoclaraentreessa constatac¸ão eapioria das lesõesdaplacaplantar.

Combasenafaltadesignificânciaestatísticaenabaixa incidência de edema local (38%), sinal de Mulder (26%) e história de trauma nos esportes (16%) em nossa amostra, consideraram-se esses parâmetros de menor importância paraodiagnósticoeadiferenciac¸ãodelesõesdaplacaplantar.

Conclusões

Épossívelmelhorar aprecisãododiagnóstico,bemcomoa previsão dograuanatômico delesõesda placaplantar,por meiodacombinac¸ãodahistóriaclínicaedosdadosdeexame físico.

Combaseemnossosresultados,adescric¸ãoclínicaprecisa de umalesão da placaplantar daarticulac¸ão metatarsofa-lângica deve incluir a queixa de dor abaixo da cabec¸a do metatarso afetada associada a graus variáveis de elevac¸ão dorsaledesvioemvarododedodopécorrespondente, combi-nadostambémcomaampliac¸ãodoespac¸ointerdigital.Mais dametadedospacientesselembroudeumepisódiodedor agudanoiníciode seussintomas,possivelmente associado aousodesapatosdesaltoalto.

Deacordocomnossosresultados,podemossugerir: Quandoumpacientetemumafunc¸ãonormaldaforc¸ado dedodopé,enãoexisteasuspeitadelesãodaplacaplantar apesardadorlocal,provavelmenteéumalesãograu0.

Seodedodopétocaosoloemumpacientecomuma pos-sívellesãodaplacaplantar,essaéprovavelmenteumalesão grau0ouI.

Supinac¸ãododedodopéafetadoapareceemlesões>50% daplacaplantar(grauIIousuperior),comprevalência cres-centedeacordocomagravidadedalesão.

Napresenc¸adeumagravedeformidadeemcrossovertoedo dedo,alesãodaplacaplantaréprovavelmenteumalesãode grauIIIouIV.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclararamnãohaverconflitosdeinteresse.

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1. CoughlinMJ,BaumfeldDS,NeryC.SecondMTPjoint instability:gradingofthedeformityanddescriptionof surgicalrepairofcapsularinsufficiency.PhysSportsmed. 2011;39(3):132–41.

2. FrimenkoRE,LieversW,CoughlinMJ,AndersonRB,Crandall JR,KentRW.Etiologyandbiomechanicsoffirst

metatarsophalangealjointsprains(turftoe)inathletes.Crit RevBiomedEng.2012;40(1):43–61.

3. MyersonMS,JungHG.Theroleoftoeflexor-to-extensor transferincorrectingmetatarsophalangealjointinstability ofthesecondtoe.FootAnkleInt.2005;26(9):675–9.

4. KleinEE,WeilL,WeilLS,CoughlinMJ,KnightJ.Clinical examinationofplantarplateabnormality:adiagnostic perspective.FootAnkleInt.2013;34(6):800–4.

5. BlitzNM,ChristensenJC,FordLA.Plantarplaterupturesof thesecondmetatarsophalangealjoint.JFootAnkleSurg. 2002;41(2):138–9.

6.SmithBW,CoughlinMJ.Disordersofthelessertoes.Sports MedArthrosc.2009;17(3):167–74.

7.DelandJT,SungIH.Themedialcrossovertoe:acadaveric dissection.FootAnkleInt.2000;21(5):375–8.

8.CoughlinMJ.Crossoversecondtoedeformity.FootAnkle. 1987;8(1):29–39.

9.CooperMT,CoughlinMJ.Sequentialdissectionforexposure ofthesecondmetatarsophalangealjoint.FootAnkleInt. 2011;32(3):294–9.

10.CoughlinMJ,SchuttSA,HiroseCB,KennedyMJ,GrebingBR, SmithBW,etal.Metatarsophalangealjointpathologyin crossoversecondtoedeformity:acadavericstudy.FootAnkle Int.2012;33(2):133–40.

11.DotyJF,CoughlinMJ.Metatarsophalangealjointinstability ofthelessertoes.JFootAnkleSurg.2013.S1067-2516(13) 00106-3.

12.JohnstonRB,SmithJ,DanielsT.Theplantarplateofthelesser toes:ananatomicalstudyinhumancadavers.FootAnkleInt. 1994;15(5):276–82.

13.BlitzNM,FordLA,ChristensenJC.Plantarplaterepairofthe secondmetatarsophalangealjoint:techniqueandtips.JFoot AnkleSurg.2004;43(4):266–70.

14.WeilL,SungW,WeilLS,MalinoskiK.Anatomicplantarplate repairusingtheWeilmetatarsalosteotomyapproach.Foot AnkleSpec.2011;4(3):145–50.

15.ThompsonFM,HamiltonWG.Problemsofthesecond metatarsophalangealjoint.Orthopedics.1987;10(1):83–9.

16.BouchéRT,HeitEJ.Combinedplantarplateandhammertoe repairwithflexordigitorumlongustendontransferfor chronic,severesagittalplaneinstabilityofthelesser metatarsophalangealjoints:preliminaryobservations.JFoot AnkleSurg.2008;47(2):125–37.

17.FortinPT,MyersonMS.Secondmetatarsophalangealjoint instability.FootAnkleInt.1995;16(5):306–13.

18.NeryC,CoughlinMJ,BaumfeldD,MannTS.Lesser

metatarsophalangealjointinstability:prospectiveevaluation andrepairofplantarplateandcapsularinsufficiency.Foot AnkleInt.2012;33(4):301–11.