Eficácia analgésica do bloqueio ecoguiado do plano transverso do abdome - revisão sistemática.

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Eficácia

analgésica

do

bloqueio

ecoguiado

do

plano

transverso

do

abdome

---

revisão

sistemática

Javier

Ripollés

a,∗

,

Sandra

Marma˜

na

Mezquita

b

,

Alfredo

Abad

c

e

José

Calvo

d

a_Servic_¸o_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Hospital_{Universitario}_Infanta_Leonor,_Madri,_Espanha

b_Servic_¸o_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Hospital_{Universitario}_Moisés_Broggi,_Sant_Joan_Despí,_Barcelona,_Espanha c_Servic_¸o_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Hospital_{Universitario}_La_Paz,_Madri,_Espanha

d_Servic_¸o_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Hospital_{Universitario}_Infanta_Leonor,_Madri,_Espanha

Recebidoem23dejulhode2013;aceitoem31deoutubrode2013 DisponívelnaInternetem29deoutubrode2014

PALAVRAS-CHAVE BloqueioTAP; Planotransversodo abdome;

Ecoguiada;

Revisãosistemática

Resumo

Justificativa: Obloqueiodoplanotransversoabdominal(TAP)éumbloqueiodaparede abdo-minalquesedifundiurapidamentenapráticaclínicacomopartedeanalgesiamultimodalem cirurgiaabdominal.Atécnicaecoguiadapermitiureduziraspossíveiscomplicac¸ões,assimcomo asnovasabordagens,que,deacordocomasdescric¸õesfeitaseosestudosprospectivos, per-mitiramusaroTAPemváriosprocedimentoscirúrgicos;noentanto,osresultadosobtidosem ensaiosclínicosrandomizados(ECR)sãoinconsistentes.

Objetivos: Revisão sistemática para determinara eficáciaanalgésica do TAP ecoguiadoem diversosprocedimentoscirúrgicos,assimcomodeterminarasindicac¸õesdeacordocom abor-dagensesuainfluência.

Métodos: Foifeita umapesquisanoPubMedeoutra livre,oumanual, eforamencontrados 28ECRemqueumaintervenc¸ãocomoTAPecoguiadoerafeitaesecomparavasuaeficácia analgésicacomoutratécnicaemhumanosadultos,publicadosentre2007eoutubrode2013 comescoredeJadad>1,eminglêsouespanhol,deacordocomoscritériosdeinclusãopara estarevisão.TodososECRforamanalisadosdeformaindependentepelosautores.

Conclusões: OTAPmostrouserumatécnicaeficazemcirurgiacolorretal,cesárea, colecistec-tomia,histerectomia,apendicectomia,nefrectomiaemdoador,prostatectomiaretropúbicae cirurgiabariátrica.Noentanto,osdadosencontradosnosECRsãoinconclusivos,demodoque maisECRbemdesenhadossãonecessáriosecompoderestatísticosuficientenacomparac¸ãode diferentesabordagens,drogas,dosesevolumesparaumamesmaintervenc¸ão,afimderesolver ostemasdaatualidadeeseuimpactonapráticaclínicahabitual.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:ripo542@gmail.com(J.Ripollés).

(2)

KEYWORDS TAPblock; Transversus abdominisplane; Ultrasoundguided; Sistematicreview

Analgesicefficacyoftheultrasound-guidedblockadeofthetransversusabdominis plane---asystematicreview

Abstract

Background: Thetransverseabdominalplanblockade(TAP)isablockofabdominalwallthathas diffusedrapidlyintheclinicalpracticeaspartofamultimodalanalgesiaforabdominalsurgery. The performanceoftheultrasound-guidedtechnique hasallowed theloweringofpotential complications,aswellasnewapproachesthataccordingtothedescriptionscarriedoutandthe prospectivestudieswouldmakeitpossibletoutilizetheTAPindifferentsurgicalinterventions; however,theresultsobtainedinrandomizedclinicaltrials(RCTs)areinconsistent.

Objectives:Toprepareasystematicreviewaimingtodeterminetheefficacyofthe ultrasound--guidedTAPfor differentsurgicalinterventions,as wellastheindicationsaccording tothe approachesandtheirinfluences.

Methods:Tworesearchapproaches,onemanual,andtheotherinPubmedreturned28 RCT whereaninterventionwithultrasound-guidedTAPwereperformedtocomparetheanalgesic efficacyincontrasttoanothertechniqueinadults,publishedbetween2007andOctober2013, inEnglishorSpanish,withJadadscore>1,accordingtotheinclusioncriteriaforthisreview. TheauthorsanalyzedindependentlyalltheRCT.

Conclusions:TheTAPhavebeenshowntobeaneffectivetechniqueincolorectalsurgery, cesa-reansection,cholecystectomy,hysterectomy,appendectomy,donornephrectomy,retropubic prostatectomy,andbariatricsurgery.However,thedatafoundinRCTarenotconclusive,andas aresult,itisnecessarytodevelopnewandwelldesignedRCT,withenoughstatisticalpowerto comparedifferentapproaches,drugs,doses,andvolumesfor thesameintervention,aiming toanswerthecurrentquestionsandtheireffectsinthehabitualclinicalpractice.

Introduc

¸ão

Obloqueio do plano transverso doabdome (TAP)foi des-critopelaprimeiravezcomobloqueiodaparedeabdominal com base em referências anatômicas e consistente na administrac¸ãodeanestésicos locais (AL)noTAP via triân-gulodePetitportécnicadeperdaderesistência.1_Em₂₀₀₇

surgeaprimeiradescric¸ãodoTAPecoguiado2_e_se

popula-rizou,desdeentão,seuusoparaacirurgiaabdominalalta e baixa,embora nãoesteja totalmente integradona prá-ticaclínica habitual.3 _O _surgimento _da_técnica _ecoguiada

permitiua reduc¸ão dorisco defalha nobloqueio, inacei-tavelmenteelevadopelatécnicadereferênciaanatômica,4

bemcomoareduc¸ãodascomplicac¸õespotenciaisassociadas àtécnica,5 _mesmo _tendo _sido_descritas6 _e _{provavelmente}

subestimadaspeloviésdepublicac¸ão.

Ousodeultrassompermitiuodesenvolvimentodenovas abordagens, como a subcostal, a posterior7 _e _a

subcos-tal oblíqua,8 _ou _{combinac¸ões} _como _o _TAP _dual,9 _com _o

qualas possibilidades do TAP se expandiram.Mas não há recomendac¸ãoparao usodoTAPecoguiadofrenteaoTAP clássico10_por_causa_da_falta_de_ensaios_clínicos

randomiza-dos(ECR)emquesecomparemambasastécnicas.11

Potencialmente,ainjeçãodeanestésicoaessenível ofe-receaanalgesiadapele,dosmúsculosedoperitônio parie-taldesdeT7atéL1ebloqueiaasterminaçõesnervosas afe-rentesdaparedeabdominal.Noentanto,hácontrovérsiana literaturaarespeitodoníveldedistribuiçãodeanestésico localcominjeçãoúnica,jáquealgunsestudosdemonstram umaextensãodeT7aL112_e_outros_extensão_de_T10_a_L1.13_A

maiorextensãodemonstradacomatécnicaecoguiadaéT7 comoTAPsubcostaloblíquo,T9comabordagemmedioaxilar

clássicaeextensãoparavertebraldeT4aL1comabordagem posterior.14 _De _modo _que _o _TAP _medioaxilar _deveria _ser

usadonacirurgiainfraumbilical,osubcostalnaperiumbilical eossubcostaisoblíquosemincisõessupraumbilicaisentreT7 eT915_._No_entanto,_os_ECR_são_pouco_conclusivos_e_nem

sem-presecorrelacionamcoma extensãoesperada. Combase nosestudosdedistribuic¸ãodecontraste,15 _podemos_supor

queadifusãodasubstânciainjetadairávariardeacordocom aabordagem,quepodemafetarosresultadosdaanalgesia. Aliteraturaatualmostraquenemtodososbloqueiossãoos mesmosequeaabordagemalterasignificativamentea far-macodinâmicadobloqueioe ascaracterísticas resultantes daanalgesia.Atualmente,asabordagensmaisposteriores, ouseja,acolocaçãodaagulhamaispróximadaabordagem tradicionalcombasenasoriginaisanatômicas reconhecida-mente resultamem umaanalgesiamaisamplaem termos dedermátomoseduraçãodobloqueio,provavelmentepor causadobloqueiodosgângliossimpáticos noespaço para-vertebral torácico.16 _A _maioria _das _abordagens _anteriores

fornece analgesia na parede abdominal de maneira mais próximaàfarmacocinéticadeALusados.

OTAPecoguiadofoiusadoeavaliadoemECRemcirurgia colorretal,17,18_cesárea,19---27_{colecistectomia,}28---32

histerect-omia,33---36 _herniorrafia _inguinal,37---38 _{apendicectomia,}39

nefrectomia,40,41 _cirurgia _bariátrica42,43 _e _{gastrectomia.}44

Tambémtemsidousadoeavaliadoemestudosprospectivos emtransplantehepático45_e_{prostatectomia.}46

(3)

Por causa das diferentes técnicas e das diversas intervenc¸ões em que tem sido usado, asindicac¸ões para oTAPecoguiadonãosãodeterminadas.49 _O_objetivo_desta

revisãoédeterminaraeficáciadoTAPecoguiadonas dife-rentesintervençõescirúrgicasnasquaisECRtêmsidofeitos como TAPecoguiado,percebercomo issoafetaa analge-sia,assimcomodeterminarasindicaçõesdeacordocomas abordagens,ainfluênciadesses,dotempoderealizaçãodo TAPedadoseedotipodeALusados;etambémapresença ouaausênciadecomplicaçõeseaavaliaçãoounãodonível debloqueiosensitivo.

Métodos

Fez-seumarevisãosistemáticasobreaeficáciaanalgésica doTAP ecoguiadodeacordo comasrecomendac¸ões esta-belecidas pelo Preferred Reporting Items for Systematic ReviewsandMeta-Analysis(Prisma).50

OsautoresfizeramumapesquisanaUSNationalLibrary ofMedicinedatabase(Medline)comostermos«TAPblock», «Transversus abdominal plane block», «Transversus

abdo-minis plane block», «Bloqueo del plano transverso del

abdomen» e «Bloqueo TAP», bem como a busca manual

com os mesmostermos. Não foram incluídos osECR com pontuac¸ãoJadad<251 ₍_fig. ₁_)._Foram_selecionados _para_a

revisãosistemática osECRemquesefazumaintervenção comoTAPecoguiadoquecomparaaeficáciaanalgésicacom outratécnica em humanosadultos,publicados entre2007 e outubro de 2013, com uma pontuação de Jadad>1 em inglêsouespanhol.HáECRemqueaeficáciaanalgésicado TAPporabordagemcombaseem referênciasouassistidos pelo cirurgião é avaliada, mas nesta revisão os autores limitaramapesquisaaECRcomoTAPecoguiadoassistido, umavez queconsideramque agoradeveser atécnica de escolha, dadas a diminuição da falha de bloqueio e das complicações evitáveis com técnica ecoguiada e a mais amplagamapossíveldeabordagens.

Cada artigo foirevisado de formacríticapor dois pes-quisadoresindependentes (J. Ripollése S. Marmaña) para determinar quais seriam os escolhidos. Os pesquisadores extraíramosdadosdemaneiraindependente,comousode tabelascriadasparaessepropósito,eresolveramas discre-pânciasantesdeanalisarosresultados.Foramextraídosos dadosdemográficos,incluindoautor,anodepublicação, par-ticipantes, intervenção, resultados, desenho e pontuação Jadad para ECRs incluídos (tabela 1). Para a análise da eficáciaanalgésicaforamextraídosdadosde:escaladedor emrepouso eemmovimento,antesedepois;consumo de analgésicos antese depois (simplificadoscomo antes< 12 horasedepois>12horas);tempopararesgateanalgésicoe efeitossecundáriosdeopioides:náuseasevômitos(NVPO), prurido e sedação (tabela 2). Foi feita uma análise da

técnicausadaparafazeroTAPqueincluiu:tipodecirurgia, tipodebloqueio,tempoem quefoifeita, lateralidadedo bloqueio,agulha, droga,dosesevolumeusados,analgesia suplementaradministrada,identificac¸ãodonívelsensitivoe complicac¸õesassociadascomoTAP(tabela3).Presume-se ousodaabordagemmedioaxilarnaquelesensaiosem que nãoéespecificada.

A probabilidade de viés metodológico de cada ECR foi avaliadadeformaindependentepelos doisautores como usodapontuac¸ãodeJadad.

Resultados

Foram obtidos 31 ensaios clínicos randomizados que se adequaram aos critérios de inclusão para a revisão sistemática,17---44 _A,_D,_C_,_incluindo_2.193_pacientes._O

dia-gramadefluxodeselec¸ãodeECRémostradonafigura2. Os ECR foram divididos em subgrupos para aná-lise de acordo com o tipo de cirurgia em que o TAP foi usado: colorretal,17,18 _cesárea,19---28

colecistecto-mia,28---33 _{histerectomia,}34---37 _herniografia _inguinal,38---40

apendicectomia,41 _nefrectomia,42,43 _cirurgia_bariátrica,44,45

gastrectomia46 _e_{prostatectomia}_{retropúbica.}47 _Dos_artigos

incluídos,93,5% eram de boaqualidade de acordocom a pontuac¸ãodeJadad.

AscaracterísticasdosECRincluídos narevisão sistemá-ticasãomostradasnatabela1.

Intervenc¸ãoecirurgia

O TAP ecoguiado em cirurgia colorretal foi avaliado em 2 ECR17,18 _nos _quais _se _comparou _o _TAP _com _TAP _vs. _a

anestesiaperidural17 _e _o_TAP_vs._o _TAP_com_placebo.18 _No

primeirocasoé especificadoparaalta cirurgiaabdominal, aopassoque nosegundo ECRse faz análisedesubgrupos para distinguir entre esquerda (incisão supraumbilical) e direita(incisãoinfraumbilical).NoprimeiroECR17_se_fez_uma

abordagemsubcostalpós-operatóriaenãoforam encontra-dasdiferenc¸asentreosescoresparaescalaanalógicavisual de dor (EVA) em repouso e em movimento nas primeiras 72 horas com TAP ou peridural. No segundo ECR18 _foi

feitaumaabordagemmedioaxilarpré-operatóriaese iden-tificouumaredução de33% noconsumomédio demorfina duranteasprimeiras24horas(20mg)(p<0,05),porcausa, principalmente, da cirurgia infraumbilical, mas também diminuiuo consumo demorfinanasprimeiras24 horas no subgrupo de cirurgia supraumbilical.Em nenhum caso foi observadadiminuiçãodeNVPO,sedaçãoouprurido.

O TAP ecoguiado em cesariana foi avaliado em 10ECR19---27_;_entre_elas_foi_avaliada_em_cesariana_com

anes-tesiaespinhal em oito ECR19---23,25,27_; _deles,_quatro20,22,23,27

compararamTAP vs. morfinaespinal (MIT), dois compara-ramcontraTAPplacebo,19,21 _um_deles_avaliou_a_adic¸ão_de

O estudo se descreve como aleatorizado? Sim = 1 ponto; Não = 0 ponto

O método usado para produzir a sequência aleatorizada é descrito e apropriado? Sim = 1 ponto; Não = 0 ponto; método não é apropriado = - 1 ponto

O estudo se descreve como duplo-cego? Sim = 1 ponto; Não = 0 ponto

O método de cegamento é descrito e apropriado? Sim = 1 ponto; Não = 0 ponto; método não é apropriado = - 1 ponto Há descrição de perdas de seguimentos e abandonos? Sim = 1 ponto; Não = 0 ponto

Este questionário retorna uma pontuação em uma escala que vai de 0 a 5, de modo que

quanto maior a pontuação, melhor a qualidade metodológica do ECR. Rigoroso 5 pontos; baixa qualidade < 3 pontos.

(4)

J.

Ripollés

et

al.

Tabela1 PICOs(Paciente,Intervenc¸ão,Comparac¸ão,Resultado/Outcome)

CirurgiaAutor,ano N Intervenção Comparação Resultado Desenho PontuaçãoJadad

C.colorretal

Nirajetal.,201117 ₆₂ _TAP_bilateral_com cateterem cirurgiaabdominal alta

TAPvs.peridural EscaladedorEVAem repousoemovimento nasprimeiras72 horas

Ensaioclínico aleatorizado duplo-cego

5

Walteretal.,201318 ₆₈ _TAP_bilateral_em c.colorretal

TAPvs.nãoTAP Consumodeopioides nasprimeiras24h

5

Cesárea

Belavyetal.,200919 ₅₇ _TAP_bilateral_em cesáreacom anestesiaespinal

TAPvs.TAPplacebo Consumodeopioides nasprimeiras24 horas

Ensaioclínico aleatorizadocego

5

Costelloetal.,200920 ₉₆ _TAP_bilateral_em cesáreasob anestesiaespinal conMIT

TAPvs.TAPplacebo EscaladedorEVAem movimentonas primeiras24h

5

Baajetal.,201021 ₄₀ _TAP_bilateral_em cesáreacom anestesiaespinal

3

Kanazietal.,201022 ₅₇ _MIT_em_cesárea _TAP_vs._MIT₊_TAP placebo

Tempoatéoresgate deopioides

4

Loaneetal.,201223 ₆₆ _TAP_bilateral_em cesáreasob anestesiaespinal

TAPvs.MIT+TAP placebo

Consumodeopioides nasprimeiras24 horas

5

Tanetal.,201224 ₄₀ _TAP_bilateral_em cesáreacom anestesiageral

5

Bollagetal.,201225 ₉₀ _TAP_bilateral_com clonidinaem cesáreacom anestesiaespinal

TAPclonidinavsTAP vsTAPplacebo

Índicedehiperalgesia deferidaapósTAP

(5)

analgésica

do

bloqueio

ecoguiado

do

plano

transverso

do

abdome

259

Tabela1(Continuação)

Eslamianetal.,201226 ₅₀ _TAP_bilateral_em cesáreacom anestesiageral

TAPvs.nãoTAP EscaladedorEVAem repousoeem movimentonas primeiras24h

5

Cánovasetal.,201327 ₉₀ _TAP_bilateral_em cesáreacom anestesiaespinal

TAPvs.TAPplacebo vs.MIT+TAPplacebo

EscaladedorEVAem repousoeem movimentonas primeiras24h

5

Leeetal.,201328 ₅₁ _TAP_bilateral_em cesáreacom anestesiaespinal comMIT

TAPvs.TAPplacebo EscaladedarEVAem movimentonas primeiras48horas

5

Colecistectomia El-Dawlatlyetal., 200929

42 TAPbilateralem colecistectomia laparoscópica

TAPvsnãoTAP Consumodeopioides nasprimeiras24 horas

3

Raetal.,201030 ₅₄ _TAP_bilateral_em colecistectomia laparoscópica

TAPvs.TAPplacebo Escaladedor numéricaverbalnas primeiras24horas

3

Petersenetal.,201231 ₈₀ _TAP_bilateral_em colecistectomia laparoscópica

TAPvs.TAPplacebo EscaladedorEVAem movimentonas primeiras24horas

5

Ortizetal.,201232 ₈₀ _TAP_bilateral_em colecistectomia laparoscópica

TAPvs.infiltrac¸ão EscaladedorEVAnas primeiras24horas

3

Tolchardetal.,201233 ₄₃ _TAP_bilateral_em colecistectomia laparoscópica

TAPvs.infiltrac¸ão Consumodeopioides nasprimeiras24 horas

Diminuic¸ãonaescala EVA

5

Ginecológica

Griffithsetal.,201034 ₆₅ _TAP_bilateral_em cirurgiaoncológica ginecológica

TAPvs.placebo Consumodeopioides nasprimeiras24 horas

Diminuic¸ãonaescala EVA

(6)

J.

Ripollés

et

al.

Atimetal.,201135 ₅₅ _TAP_bilateral_em histerectomia

TAPvs.TAPplacebo vs.infiltrac¸ãolocal

EscaladedorEVAem repousoeem movimentonas primeiras24horas

2

DeOliveiraetal., 201136

75 TAPbilateralem cirurgia

laparoscópica ginecológica

TAPvs.TAPplacebo Escaladesatisfac¸ão QoR-40

5

Kaneetal.,201237 ₅₆ _TAP_bilateral_em histerectomia laparoscópica

TAPvsnãoTAP Escaladesatisfac¸ão QoR-40

3

H.inguinal

Avelineetal.,201138 ₂₇₅ _TAP_unilateral_em correc¸ãodehérnia inguinal

TAPvs.b. ilioinguinal-ileo--hipogástrico

EscaladedorEVA emrepousoeem movimentonas primeiras24horas

3

LópezGonzálezetal., 201339

41 TAPunilateralem correc¸ãodehérnia inguinal

TAPvs.infiltrac¸ão EscaladedorEVA emrepousoeem movimentonas primeiras24horas

2

Petersenetal.,201340 ₉₀ _TAP_unilateral_em correc¸ãodehérnia inguinal

TAPvs.TAPplacebo vs.BII+infiltrac¸ãoAL

EscaladedorEVA emmovimentonas primeiras24horas

5

Apendicectomia

Nirajetal.,200941 ₅₂ _TAP_unilateral_em apendicectomia aberta

TAPvs.nãoTAP Consumodeopioides nasprimeiras 24horas

5

Nefrectomia

Hosgoodetal.,201242 ₄₆ _TAP_em nefrectomiade doadorvivo

TAPvs.TAPplacebo Consumodeopioides nasprimeiras 48horaseescalade dorEVA

5

Parikhetal.,201343 ₆₀ _TAP_em nefrectomiade doadorvivo

TAPvs.TAPplacebo Consumodeopioides nasprimeiras 24horas

(7)

analgésica

do

bloqueio

ecoguiado

do

plano

transverso

do

abdome

261

Bariátrica

Sinhaetal.,201344 ₁₀₀ _TAP_em_c. bariátrica (anastomose laparoscópicaem YdeRoux)

5

Albrechtetal.,201345 ₇₀ _TAP_em_c. bariátricacom infiltrac¸ãolocalAL

TAPvs.nãoTAP Consumodeopioides nasprimeiras24 horas

5

Gastrectomia

Wuetal.,201346 ₉₀ _TAP_em

gastrectomia radical

TAPvsperiduralvs nãointervenc¸ão

Consumodeopioides nasprimeiras24 horaseescaladedor EVA

5

Elkassabanyetal., 201347

52 TAPbilateralem prostatectomia radical retropúbica

TAPvs.TAPplacebo Consumodeopioides nasprimeiras24 horaseescaladedor EVA

5

(8)

J.

Ripollés

et

al.

Tabela2 Eficáciaanalgésica

Autor,ano N Grupos(n) Escalade dorem repouso

Escalade dorem movimento

Consumode analgésicos

Tempo resgatede opioides

Efeitosadversos relacionadosa opioides

Conclusões

Precoce Tardia Precoce Tardia Precoce Tardio NVPO Prurido Sedac¸ão

Nirajetal., 201117

62 1-TAPn27 2-TAPn31

ND − ND ND Nãohádiferenc¸asnaescala

dedorEVAentrerepousoe movimentonasprimeiras72 hcomTAPouperidural Walteretal.,

201318

68 1-TAPn33 2-NãoTAPn 35

ND ND TAPdiminuiem33%amédia

deconsumodeopioidesnas primeiras24horas

(20mg);p<0,05 Belavyetal.,

200919

57 1-TAPn23 2-TAP placebon24

ND + − TAPdiminuiamédiade

consumodeopioidesnas primeiras24horas (13,5mg);p<0,05 Costelloetal.,

200920

ND No ND ND ND TAPnãodiminuiaescala

EVAnasprimeiras24h

Baajetal., 201021

+ + + + ND ND + ND ND TAPdiminuiamédiade

consumodeopioidesnas primeiras24horas

(25,89mgvs62mg;p<0,05) Kanazietal.,

201022

57 1-MITn28 2-TAPn29

− − ND − + + TAPprolonga50%(TAP8h,

MIT4h)otempoatéo primeiroresgatede opioides(p<0,05) Loaneetal.,

201223

66 1-TAPn33 2-MIT+TAP placebon33

− − − − ND + + TAPaumentaamédiade

consumodeopioidesnas primeiras24horas(7,5mg vs2,7mg;p=0,03) Tanetal.,

201224

ND ND TAPdiminuiamédiade

consumodeopioidesnas primeiras24horas(12,3mg vs31,4mg;p<0,01) Bollagetal.,

201225

90 1-TAP placebon30 2-TAPn25 3-TAP clonidinan 26

− − + + ND ND ND ND AdicionarclonidinaaoTAP

(9)

analgésica

do

bloqueio

ecoguiado

do

plano

transverso

do

abdome

263

Conclusões

Eslamianetal., 201226

50 1-TAPn23 2-nãoTAPn 25

+ + + + + + ND ND ND TAPdiminuiaescalaEVAem

repousoeemmovimento, assimcomooconsumode mórficosnasprimeiras24 h (50mgtramadolvs.150mg tramadol;p=0,0001) Cánovasetal.,

201327

90 1-MIT+TAP placebon30 2-TAP placebo 3-TAP

+ + + + + + + + + TAPdiminuiEVAemescala

EVAemrepouso12/24h (p<0,05),eemmovimento (p≤0,02)

Leeetal., 201328

+ + + + TAPdiminuiasescaladedor

emrepousoeem movimentonasprimeiras 2hpós-operatórias(0,5e 1,9vs.2,8e4,9;p<0,001) El-Dawlatly

etal.,200929

ND ND ND ND + + ND ND ND ND TAPdiminuiconsumo

intraoperatóriode sulfentanilo(p<0,01),e disminuiconsumode morfinanasprimeiras24h (12,3mg;p<0,05) Raetal.,

201030

54 1-TAP0,5%n 18

2-TAP0,25% n18 3-nãoTAP

+ + + + + + ND ND ND + TAP0,25%eTAP0,5%

diminuemescaladedor verbal-numéricanas primeiras24h(p<0,001). Nãohádiferenc¸asentreTAP 0,25%eTAP0,5%.TAP diminuiconsumode remifentanilo

intraoperatórioeconsumo deanalgésicos

(10)

J.

Ripollés

et

al.

Conclusões

Petersenetal., 201231

+ + + ND ND TAPdiminuipontuac¸ãoem

escaladedorEVAem movimento,calculadacomo áreaabaixodacurvanas primeiras24h(26mmvs. 34mm;p=0,04)

Ortizetal., 201232

80 1-TAPn39 2-Infiltrac¸ão localn35

ND ND ND ND ND TAPnãodiminuiaescala

EVAnasprimeiras24horas

Tolchardetal., 201233

+ ND + ND − ND ND ND ND TAPdiminuiEVAnas

primeirasoitohoras (p<0,01)

TAPdiminuioconsumode opioidesnasprimeiras oitohoras(9,2mgvs 16,8mg;p<0,01) Griffithsetal.,

201034

ND TAPnãodiminuiconsumode

mórficosnasprimeiras24h. TAPnãodiminuiEVAnas primeiras2h

pós-operatórias Atimetal.,

201135

55 1-TAPn18 2-TAP placebon18 3-Infiltrac¸ão localn19

+ + + + + ND ND TAPeinfiltrac¸ãodiminuem

escaladedoremrepousoe emmovimentonashoras1, 2,4,6,24(p<0,0001).TAP diminuiescaladedorem repousoeemmovimento nashoras6e24emrelac¸ão àinfiltrac¸ão(p<0,001) DeOliveiraet

al.,201136

75 1-TAP0,25% n23 2-TAP0,5%n 24

3-TAP placebon23

+ + + + + + ND ND ND ND TAPmelhoraaescalade

satisfac¸ãoQoR-40;média16 ropivacaína0,5%e17 ropivacaína0,25%vs.salino (p<0,05).Nãohá

(11)

analgésica

do

bloqueio

ecoguiado

do

plano

transverso

do

abdome

265

Conclusões

Kaneetal., 201237

ND ND ND TAPnãodiminuiescala QoR-40ouEVA.Não aumentanemdiminuio consumodemórficos Avelineetal.,

201138

275 1-TAPn132 2-BIHn139

+ + + + ND ND ND ND TAPdiminuiaescaladedor

emrepouso,precoce (média11vs.15;p=0,04)e tardio(média29vs.33; p=0,013).TAPdiminui médiadeconsumode mórficosnasprimeiras24h; p=0,03

LópezGonzález etal.,201339

+ + a _Não_se_encontraram

diferenc¸assignificativasna escalaEVAdedorem repousonemem

movimento.TAPdiminuia médiadeconsumode mórficosnasprimeiras24h (0,3mgvs.1,05mg; p<0,05)

Petersenetal., 201340

90 1-TAPn30

2-Infiltrac¸ão/BII 30

3-TAP placebon30

− − - TAPnãodiminuiescalade

doremrepousonemem movimentonasprimeiras 24h

Nirajetal., 200941

+ + + + ND + ND ND TAPdiminuiamédiade

(12)

J.

Ripollés

et

al.

Conclusões

Hosgoodetal., 201242

+ + + + + + + ND TAPdiminuiamédiade

consumodemórficosnas primeiras6h

pós-operatórias(12,4mgvs. 21,6mg;p=0,015).Sem diferenc¸asignificativano consumoacumuladode mórficosnasprimeiras48 h Parikhetal.,

201343

+ + + + + ND TAPdiminuimédiade

consumodemórficosnas primeiras24 h

(103,8±32,18mgvs. 235,8±47,5mg) Sinhaetal.,

201344

+ + + + + + ND + TAPdiminuiamédiade

consumodemórficosnas primeiras24h(8mgvs. 48mg;p=0,000) Albrechtetal.,

201345

Nãohádiferenc¸asem consumodemórficosentre TAPecontrolenas primeiras24h

pós-operatórias(32,2mgvs. 35,6mg;p=0,41)

Wuetal., 201346

90 1-TAPn29 2-Periduraln 27

3-Controlen 26

-/+ -/+ ND TAPésuperioràanestesia

geralemconsumode mórficosnasprimeiras24h. EpiduralésuperioràTAP emconsumodemórficos nasprimeiras24h Elkassabanyet

al.,201347

+ − + − + − + − ND ND TAPdiminuimédiade

consumodemórficosnas primeiras24h(22,1mgvs. 45,5mg,)

BIH,bloqueioíleo-hipogástrico;BII,bloqueioilioinguinal;EVA,escalavisualanalógica;MIT,morfinaespinal;ND,nãodisponível;TAP,bloqueiodoplanotransversodoabdome;+,favorável

aoTAP;−,favorávelàcomparac¸ão.

(13)

analgésica

do

bloqueio

ecoguiado

do

plano

transverso

do

abdome

267

Tabela3 Técnicadebloqueio

Autor,ano Tipode bloqueio

Técnica Tempo Agulha Anestésico utilizado porinjec¸ão

Complicac¸ões Nívelsensitivo dobloqueio

Durac¸ão do bloqueio

Analgesia suplementar

Conclusões

Nirajetal., 201117

Bilateral Subcostal Pós--operatório

16G80mm 1mg.kg---1 bupivacaína 0,375%

Não Não ND Paracetamol

1g Tramadol 50-100mg

Nãohádiferenc¸as entreescalade dorEVAem repousoeem movimentonas primeiras72horas comTAPou peridural Walteretal.,

201318

Bilateral ND

Pré--operatório

ND 40ml.

Levo-bupivacaína 2mg.kg---1 (máximo 150mg)

1g

TAPdiminui33%a médiadeconsumo deopioidesnas primeiras24horas (20mg),p<0,05 Belavyetal.,

200919

Bilateral Medioaxilar Pós--operatório

20G150mm 20ml ropivacaína 0,5%

1g

Diclofenaco 100mg

TAPdiminuia médiadeconsumo deopioidesnas primeiras24horas (13,5mg),p<0,05 Costelloetal.,

200920

Não Não Não Ketorolaco

30mg Paracetamol 1,3gretal

TAPnãodiminui escalaEVAnas primeiras24horas

Baajetal., 201021

Bilateral Medioaxilar Pré--operatório

20G100mm 20ml bupivacaína 0,25%

Não Não ND Não TAPdiminuimédia

deconsumode opioidesnas primeiras24horas (25,89mgvs 62mg;p<0,05) Kanazietal.,

201022

21G100mm 20ml levo-bupivacaína 0,375+adrenalina

1g

Diclofenaco 100mg

(14)

J.

Ripollés

et

al.

Tabela3(Continuação) Autor,ano Tipode

bloqueio

Conclusões

Loaneetal., 201223

22G80mm Ropivacaína 1,5mg.kg---1 máximo 20ml

Não Não ND Naproxeno

500mg Paracetamol 1g

TAPaumenta médiadeconsumo deopioidesnas primeiras24horas (7,5mgvs2,7mg; p=0,03)

Tanetal., 201224

22G70mm 20ml levo-bupivacaína 0,25%

Não Não ND Cloruro

mórfico 0,15mg.kg---1

TAPdiminuia médiadeconsumo deopioidesnas primeiras24horas (12,3mgvs 31,4mg;p<0,01 Bollagetal.,

201225

20G 20ml

ropivacaína 0,375%

1g

Diclofenaco 75mg Tramadol

Adicionar clonidinaaoTAP combupivacaína nãomelhorao índicede hiperalgesiade feridaenão melhoraaescala EVAemrepousoe emmovimento Eslamianetal.,

201226

Não Não ND Diclofenaco

100mg

TAPdiminuia escalaEVAem repousoeem movimento,assim comooconsumo deopioidesnas primeiras24horas (50mgtramadolvs 150mgtramadol; p=0,0001 Cánovasetal.,

201327

20G 20ml levo-bupivacaína 0,5%

Não Não ND Cloruro

mórfico

(15)

analgésica

do

bloqueio

ecoguiado

do

plano

transverso

do

abdome

269

bloqueio

Conclusões

Leeetal., 201328

1g Ketorolaco 50mg Cloruro mórfico

TAPdiminuiescala dedoremrepouso eemmovimento nasprimeiras duashoras pós-operatórias (0,5e1,9vs.2,8 e4,9;p<0,001) El-Dawlatlyet

al.,200929

21G90mm 15ml bupivacaína 0,5

Não Não ND ND TAPdiminui

consumo intraoperatório desulfentanilo (p<0,01)e diminuioconsumo demorfinanas primeiras24horas (12,3mg;p<0,05) Raetal.,

201030

22G50mm 15ml bupivacaína 0,25%o 15ml bupivacaína 0,5%

Não Não ND Ketorolaco

30mg Fentanilo

TAP0,25%eTAP 0,5%diminui escaladedor verbal-numérica nasprimeiras 24horas

(16)

J.

Ripollés

et

al.

bloqueio

Conclusões

L.Petersenet al.,201231

22G80mm 20ml ropivacaína 0.5%

Não Não 24h Paracetamol

1g Ibuprofeno 600mg Cloruro mórfico

TAPdiminui pontuac¸ãoem escaladedorEVA emmovimento, calculadocomo áreasobacurva nasprimeiras24 horas(26mmvs 34mm;p=0,04) Ortizetal.,

201232

30mg

TAPnãodiminui escalaEVAnas primeiras24horas Tolchardetal.,

201233

Bilateral Subcostal Pré--operatório

22G100mm Bupivacaína 1mg.kg---1 (média 22ml)

Não Não ND Codeína TAPdiminuiEVA

nasprimeiras oitohoras (p<0,01) TAPdiminui consumode opioidesnas primeiras

oitohoras,(9,2mg vs16,8mg; p<0,01) Griffithsetal.,

201034

90mm 20ml

ropivacaína 0,5%

1g, parecoxib 40mg

(17)

analgésica

do

bloqueio

ecoguiado

do

plano

transverso

do

abdome

271

bloqueio

Conclusões

Atimetal., 201135

75mg Tramadol 0,5mg.kg---1

TAPeinfiltração diminuemescala dedoremrepouso eemmovimento nashoras1,2,4, 6,24(p<0,0001). TAPdiminuiescala dedoremrepouso eemmovimento nashorasseise24 emrelaçãoà infiltração (p<0,001) DeOliveira

etal.,201136

21G90mm 15ml ropivacaína 0,25%ou 0,5%

30mg

TAPmelhoraa escalade

satisfac¸ãoQoR-40; média16

ropivacaína0,5% e17ropivacaína 0,25%vssalino; p<0,05.Nãohá diferenc¸as ropivacaína0,5% vsropivacaína 0,25% Kaneetal.,

201237

Bilateral ND

Pós--operatório

ND 20ml

ropivacaína 0,5%+adrenalina

Não Não ND ND TAPnãodiminuia

(18)

J.

Ripollés

et

al.

bloqueio

Conclusões

Avelineetal., 201138

Unilateral Medioaxilar Pré--operatório

22G 1,5mg.kg---1 levobupiva-caína 0,5%

Não Não ND Paracetamol1g

Ketoprofeno 100mg

TAPdiminuiescala dedorem repouso,precoce (média11vs15; p=0,04)etardio (média29vs33; p=0,013).TAP diminuimédiade consumode opioidesnas primeiras24horas (p=0,03)

LópezGonzález etal.,201339

ND 30ml

bupivacaína 0,25%

Dexketoprofeno 50mg

Cloruromórfico Nãose encontraram diferenc¸as significativasem escalaEVAdedor emrepousonem emmovimento. TAPdiminuimédia deconsumode opioidesnas primeiras24horas (0,3mgvs1,05 mg;p<0,05) Petersenetal.,

201340

Não Não ND Ketebidona TAPnãodiminui

escaladedorem repousonemem movimentonas primeiras24horas Nirajetal.,

200941

Unilateral Medioaxilar Pós--operatório

Diclofenaco 50mg

(19)

analgésica

do

bloqueio

ecoguiado

do

plano

transverso

do

abdome

273

bloqueio

Conclusões

Hosgoodetal., 201242

22G 20ml

ropivacaína 0,375%

1g Cloruro mórfico

TAPdiminuimédia deconsumode opioidesnas primeiras seishoras pós-operatórias (12,4mgvs21, 6mg;p=0,015). Semdiferenc¸a significativa emconsumo acumuladode opioidesnas primeiras48horas Parikhetal.,

201343

Unilateral Medioaxilar Pós--operatório

18Gtohuy 25ml bupivacaína 0,375%

1,5mg.kg---1 Tramadol

TAPdiminuimédia deconsumode opioidesnas primeiras24horas (103,8±32,18mg vs235,8±47,5 mg)

Sinhaetal., 201344

Bilateral Medioaxilar modificada

Pós--operatório

ND 20ml

ropivacaína 0,375%

Não Não Não ND TAPdiminuimédia

deconsumode opioidesnas primeiras24horas (8mgvs48mg; p=0,000) Albrechtetal.,

201345

Bilateral Subcostal oblíqua

Pré--operatório

22G80mm 30ml bupivacaína 0,25%+adrenalina

Não Não Não Paracetamol

1g Oxicodona 5-10mg

(20)

J.

Ripollés

et

al.

bloqueio

Conclusões

Wuetal., 201346

Bilateral Subcostal oblíqua

Pré--operatório

ND 20ml

ropivacaína 0,375%

Não Não Não Cloruro

mórfico

TAPésuperiorà anestesiageralem consumode opioidesnas primeiras

24horas.Peridural ésuperioraoTAP emconsumode opioidesnas primeiras24horas Elkassabanyet

al.,201347

22G 20ml

bupivacaína 0,5%

Não Não Não Cloruro

mórfico

TAPdiminuimédia deconsumode opioidesnas primeiras24horas (22,1mgvs 45,5mg)

(21)

clonidinaemTAPvs.TAPvs.placebo26 _e _recentemente_se

avaliouoefeitoanalgésicodoTAPemcesáreacomanestesia espinalcomMIT.28

EmdoisECRcomparou-seoTAPcomcesáreacom aneste-siageral.24,26_Em_todos_os_casos,_o_bloqueio_foi_feito_após_a

conclusãodaoperaçãocesarianaporabordagem medioaxi-laredeformabilateral;nãoforamrelatadascomplicações nemalteraçõesdonívelsensorialnemdeduração.19---28

Entre os ECR que comparam TAP vs. MIT, em Costello etal.19 _não_houve_diferenc¸as_{significativas}_na_EVA_para_dor

emrepousoouemmovimentoenãohouvediminuic¸ão signi-ficativanotempopararesgatecommorfina.Kanazietal.22

mostraramqueoTAPprolongaem50%otempopararesgate commorfinaeaumentaaEVAmaisinicialemrepousoeem movimento; e diminuiu NVPO e prurido no grupo TAP. Da mesmaformaoECRdeLoaneetal.23 _demonstrou_aumento

doconsumo demorfina nasprimeiras 24 horas (7,5mg vs

2,7mg, p = 0,03)bem como maiorEVAtanto em repouso quantoemmovimento,precoceetardio,enquantodiminuiu NVPOeprurido.RecentementeCánovasetal.27_fizeram_um

Transversus abdominal plane block

TAP block bloqueio TAP

Citações bibliográficas no Pubmed 478

208 artigos analisados

270 artigos excluídos (não em humano, não em inglês,

não em espanhol)

129 artigos excluídos (não ECR, aleatorizado, cego) 56 artigos

ECR para análise

25 ECR incluídos para revisão sistemática Busca manual

6 ECR incluídos

31 ECR incluídos para revisão sistemática

26 articulos excluídos Não cumprem os critérios de inclusão:

adulto, ecoguiado, eficácia analgésica, Jadad > 2 Transversus abdominal plane

block Bloqueio do plano abdominal transverso

Identificação

Busca

Elegibilidade

Incluídos

Figura2 Diagramadefluxodeselec¸ãodosartigosincluídos.

ECRemtrêsgruposdepacientessubmetidasàcesariana,em quefoiadicionadaàraquianestesia:nogrupoA,0,1mgde morfina,nogrupoB10mcgdefentanilenogrupoC10mcg defentanil e bloqueio TAP bilateral.EVA em repouso iní-cio/fimfoi:grupoA,12horascom2,1±1,2e24horascom 4,7 ± 1,6; grupo B, 12 horas com 4,3 ± 2,9 e 24 horas com4,8±2;egrupoC,12horas1,9±1,1e24horas2,3

±1,2(p<0,05).Emmovimento,aanalgesiafoimelhorno grupoC(p≤0,02).Tempopararesgateanalgésicofoimenor nogrupoB:grupoA,9,3±4,9(p=0,02emrelac¸ãoaogrupo C);grupoB,2±1,8(p<0,001em relac¸ãoaogrupoC);e grupoC13,2±2,1horas.Oconsumodemorfinanas primei-ras24horasfoinogrupoBde38±5,nogrupoAde10±2 (p<0,05)enogrupoCde5±2(p<0,001).Aincidênciade náuseafoimaiornogrupoB(36,6%)eadepruridonogrupo A(36,6%).

Bollag etal.25 _estudaram _o _efeito _da _adic¸ão _de

(22)

clonidina.Tambémnãoencontraramdiferenc¸anoconsumo demorfinaouEVA.

EmECRquecomparamTAPvsPlaceboTAPemcesariana com raquianestesia sem MIT, Belavy et al.19 _encontraram

umadiminuic¸ão no consumo de morfina nas primeiras 24 horas(18mg vs13,5mg,p <0,05)e notempoparaa pri-meiramorfinaderesgate (2 horas vs3 horas, p =0,019). Noentanto, nãohouve diferenc¸a significativaem EAV em repouso ou em movimento, nem na incidência de efei-tos secundários da morfina. Baaj etal.21 _mostraram _uma

diminuiçãosignificativanoconsumodemorfinanas primei-ras24horas(25,89mgvs62mg,p>0,05)eumareduçãode 25%emEVAderepousoemovimentonasprimeiras24horas, eumadiminuiçãonaNVPO,emboranãosignificativos.

Leeetal.28 _demonstraram_que_o_TAP_bilateral_em

paci-entessubmetidasa cesarianacomraquianestesiacomMIT reduzsignificativamenteosescoresdedoremrepousoeem movimentonoprimeiro pós-operatório de duashoras (0,5 e1,9 vs 2,8e 4,9, p <0,001); bem comonoconsumo de analgésicos (0 vs 25%, p = 0,01). Mas eles não encontra-ram diferenc¸as significativas nos escores de dor ouNVPO nasprimeiras24horas.

Em ECR que comparam TAPvs TAP placebo em cesari-anafeitasobanestesiageral,Tanetal.24_concluíram_que_o

TAPdiminuioconsumo médiodemorfinanasprimeiras24 horas(12,3mgvs31,4mg,p.<0,01).Tambémnão encon-traramdiferenc¸assignificativasna EVAem repouso ouem movimentoouna ocorrênciadeefeitos colateraisda mor-fina.Eslamianetal.26_mostraram_uma_{diminuic¸ão}_na_EVA_em

repousoeem movimento,umadiminuic¸ãonoconsumode morfinanasprimeiras24horas(50mgvs250mg,p=0,001) emaiortempoparaoresgatecommorfina(210minutosvs

30minutos,p=0,0001);aocorrênciadeefeitossecundários damorfinanãofoiavaliada.

O TAP bilateral ecoguiado em colecistectomia lapa-roscópica foi estudado em cinco ECR.29---33 _Em _três _foi

comparado com placebo29,30 _ou _{intervenc¸ão;}28 _e _em _dois

com infiltrac¸ão de AL nos pontos de entrada dos cate-teres para cirurgia laparoscópica.32,33 _Em _todos _os _casos

foifeitonopré-operatórioebilateral.Emquatrocasos,29-32

umaabordagem medioaxilarfoi usada e umasubcostal.33

Nos ECR em que o TAP é comparado com TAP placebo ounãointervenc¸ão,29-31 _El- _Dawlatly _et _al.29 _compararam

o efeito do TAP vs não-intervenção na colecistectomia laparoscópica e mostraram uma diminuição no consumo demorfina intraoperatória(8,6 mcgvs 23mcg,p <0,01) e diminuição do uso de morfina nas primeiras 24 horas (10,5mg vs 22,8mg, p < 0,05). Nem EVA,nem os efeitos secundáriosdamorfinaforamavaliados.Raetal.30

compa-raramTAPcombupivacaína0,25%vsTAPcombupivacaína 0,5% vs TAP placebo e demonstraram que no TAP em comparaçãocomplaceboambasasconcentrações diminuí-ram a escala numérica verbal de dor dentro de 24 horas (p < 0,001) e não encontraram diferenças entre 0,25 e 0,5%de bupivacaína.Consumode morfinaintraoperatório e pós-operatório de analgésicos também foi menor nos grupos com o TAP com bupivacaína (p < 0,001), sem diferençasentreasdiferentesconcentraçõesdeALusados. O grupo controle apresentou um maior nível de sedação no grupo pós-operatório em comparação com 0,5% de bupivacaína com o TAP. Petersen et al.31 _encontraram

uma diminuic¸ão de EVA em movimento (calculado como

área sob a curva) nas primeiras 24 horas (26mm vs

34mm, p = 0,04); e uma diminuição do consumo de morfina nas duas primeiras horas pós (7,5mg vs 5mg, p < 0,001) quando se compara TAP vs TAP placebo. Não houvediferençana NVPOousedaçãoentreosdoisgrupos. EmECRquecomparamTAPvsinfiltraçãodeALnasincisões dacolecistectomialaparoscópica31,32 _Ortiz_et_al.32 _fizeram

umaabordagemmedioaxilarenãoencontraramdiferenc¸as emEVAounoconsumodeanalgésicosnasprimeiras24horas ou em NVPO. Mas, recentemente, Tolchard et al.,33 _com

o usodeumaabordagemsubcostal,mostraramqueo TAP diminuio EVAemmovimento, nasmedidasmaisprecocee (oitohoras,p <0,01)eo consumodemorfinanas primei-ras oito horas (9, 2mg vs 16,8mg, p < 0,01). Os efeitos secundáriosdamorfinanãoforamavaliados.

O TAP em cirurgia ginecológica foi avaliado em qua-tro ECR,34-37 _estudado _em _{procedimentos} _{ginecológicos}

de oncologia34 _via _laparotomia _mediana, _cirurgia

lapa-roscópica em regime ambulatorial36_, _{histerectomia} _total

abdominal por incisão de Pfannenstiel35 _e _{histerectomia}

laparoscópica.37 _Em _três _deles _comparam-se _TAP _vs _TAP

placebo ou não intervenc¸ão34,36,37 _e _TAP _vs _placebo _vs

Infiltrac¸ão.35 _Em _todos _os _casos _a _abordagem

medioaxi-lar bilateral foi usada; em dois no pré-operatório35,36 _e

em dois no pós-operatório.34,37 _Griffiths _et _al.,34 _em _um

grupo heterogêneo de pacientes submetidos a procedi-mentos oncoginecológicos por laparotomia mediana não encontraramdiferenc¸anoconsumodemorfinanas primei-ras24horas (34mgvs 36,1mg,p =0,76) ouEVAnoinício de repouso ou demovimento; nemna reduc¸ão de NVPO. DeOliveiraetal.36 _compararam_o_uso _do_TAP_com

ropiva-caínaa0,5%vsTAPcomropivacaínaa0,25%eplaceboem procedimentoslaparoscópicosambulatoriais,demonstrando que o TAP melhora a escalade satisfac¸ão QoR-40 (média de 16 ropivacaína a 0,5% e 17 para 0,25% ropivacaína vs

Salina,p <0,05, principalmente porcausadocomponente doredoconsumodemorfina)enãoencontraramdiferenças entre ropivacaína a 0,5% vs ropivacaína a 0,25%. A ocor-rência deefeitossecundários damorfinanãofoiavaliada, emboranãohouvessediferençasnaquantidadede antiemé-ticos usadosnos trêsgrupos decomparação.Atim etal.35

demonstraram umadiminuiçãoem EVA tanto nodescanso comomovimentosprecoceetardionahisterectomia abdo-minalporPfannenstiel(p<0,0001),sendoTAPeinfiltração superior à infiltração com AL (p < 0,001). O consumo de morfinafoi significativamentemenor nogrupode TAPnas primeirasquatrohoras(p<0,001).Nenhumadiminuiçãodos efeitossecundáriosdamorfinafoiobservadanogrupo con-troleounogrupocomainfiltraçãodeAL.Noentanto,Kane etal.37 _não_encontraram_diferença_no_consumo_de_morfina

ounoescoreQoR-40empacientessubmetidasa histerecto-mialaparoscópica.

O uso do TAP ecoguiado em correc¸ãode hérnia ingui-nal sob anestesia geral foiestudadoem três ECR;38-40 _nos

três foi realizado pela via medioaxilar no pré-operatório e deformaunilateral. Avelineetal.38 _compararam _TAP_vs

(23)

infiltraçãolocaldeALenãoencontraramdiferenças signifi-cativasnaescaladedorEVAemrepousoouemmovimento. Embora tenha diminuídoa média de consumo de morfina nasprimeiras 24horas (0,3mgvs 1,05mg, p <0,05), não teverelevânciaclínica,umavezqueadiferençaépequena enãohouvediferençanosefeitossecundáriosdamorfina. Petersenetal.40_compararam_o_uso_de_TAP_vs_placebo_e_vs

bloqueioilioinguinalassistidopelocirurgiãonainfiltrac¸ãoda feridacirúrgicaedemonstraramqueodesempenhodoTAP paracorrec¸ãodehérniainguinalnãotrazbenefíciosparaa analgesiaobtidacomparacetamoleibuprofeno.

Nirajetal.41 _demonstraram_que_o_TAP_reduz_o_consumo

médiodemorfina nasprimeiras24horas (28mgvs50mg, p < 0,002),a EVAem repouso e movimento nasprimeiras 24horas,eoNVPOquandocomparadocomaanalgesiapor viaintravenosaempacientessubmetidosàapendicectomia abertasemencontrarcomplicac¸õescomTAP.41

DoisECRcompararamTAPvsplacebonanefrectomiado doador.42,43 _Ambos _demonstraram_uma_{diminuic¸ão}_no

con-sumo médio de morfina nas primeiras 24 horas (12,4 vs

21,6mg, p = 0,015 nas primeiras seis horas42 _e _103,8 _±

32,18mgvs235,8±47,5mgnasprimeiras24horas)43_e

dimi-nuiua EVApós-operatória. Nenhuma dessas diferenc¸asde NVPO,sedac¸ãooupruridofoiencontrada.

OTAPecoguiadoemcirurgiabariátricalaparoscópicafoi avaliadoemdoisECR.44,45_Sinha_et_al.44_demonstraram_a

uti-lidadedoTAPbilateralvsplacebo,comumamodificac¸ãoda abordagemmedioaxilarclássica,nadiminuic¸ãodoconsumo demorfinanasprimeiras24horas(8mgvs48mg,p=0,000) enaescalaEVAemrepousoeemmovimentonasprimeiras 24 horas e todos os efeitos secundários da morfina. No entanto, Albrecht et al.45 _compararam _TAP _em _pacientes

nosquaisainfiltrac¸ãolocaldeALéfeitaenãoencontraram benefícionaabordagemsubcostaldoTAPoblíquo.

Wuetal.46_compararam_o_TAP_oblíquo_bilateral_subcostal

emgastrectomiaradicalpré-operatóriacomperidural torá-cicaecomnenhumaintervenção(anestesiageral)eacharam queoTAPésuperioràanestesiageralnoconsumode mor-finanasprimeiras24horas,masinferioràperiduraltorácica. TAPnãodiminuiuaEVAemcomparaçãocomanestesiageral bem como a periduralnão a diminuiuem comparaçãoao TAP.Wuetal.46 _concluíram_que_peridural_é_superior_ao_TAP

emgastrectomiaradical.

RecentementefoiavaliadooTAPmedioaxilarbilateral47

em prostatectomia radical retropúbica e encontrado uma diminuic¸ãonoconsumo demorfinanasprimeiras24horas (22,1vs45,5mg,p<0,05),maiortempopararesgatecom morfina(p = 0,001)e diminuic¸ãodonível dedoriniciale final(p<0,05).

Abordagemetempopararealizac¸ãodobloqueio

Foram encontrados 28 ECR em que se fez abordagem medioaxilar,18-44,47_um_em_que_se_fez_abordagem_subcostal17

edoisemquesefezabordagemsubcostaloblíqua.44,46

O bloqueio foi feito no pré-operatório em 1518,21,28-32,34,35,37,38,40,43,44 _e _no _{pós-operatório} _em

16.17,19,20,22-27,34,37,40-43,47_Obtiveram-se_resultados_favoráveis

em 11 de15 feitos nopré-operatório18,21,29-31,33,35,36,38,39,42

e 11 de 16 no pós-operatório.19,24-27,40-43,47 _No _entanto,

não houve ECR que comparassem TAP pré-operatório vs.

pós-operatórionasdiferentesabordagensparaumamesma intervenc¸ão.

Drogas,volumesedoses

VáriasAL e concentrac¸ões foramusadas em TAP: bupiva-caína em 10 (0,25% em quatro 21,30,35,39_; _0,375% _em _dois 17,43_; _5% _em _quatro26,29,30 _e ₁_mg.kg---1 _em _um33_);

levobupi-vacaínaem cinco(0,25%em um24_;_0,375% _em_um;22 _0,5%

em dois28,38 _e ₂_mg.kg---1 _em _um;18₎ _e _ropivacaína _em ₁₅

(0,25% em dois,36,45 _0,375% _em _seis20,25,42-46_; _0,5% _em

cinco;20,36,37,39-41 _0,75% _em _um;28 _e ₁_mg.kg---1 _em _um23_).

Adicionou-se adrenalina em três22,37,45 _e _clonidina _em

um.25 _Unicamente_em _duas _{compararam-se}_{concentrac¸ões}

diferentes de AL.30,36 _Em _nenhuma _comparou-se _o _uso

dediferentes volumes oudiferentes AL parauma mesma intervenc¸ão.

Nívelsensitivo,durac¸ãodobloqueioe complicac¸ões

NenhumdosECRrevisadosanalisouoníveldebloqueio sensi-tivonemsuadurac¸ão.Emnenhumdoscasosforamrelatadas complicac¸ões.17-47

Discussão

Arealizac¸ãodoTAPecoguiadoemcirurgiacolorretaltemse provadoútilnacirurgiaporincisãoinfraumbilicalquandoda abordagemmedioxilar18_;_enquanto_para_a_cirurgia_de_incisão

supraumbilical,mesmocomdiminuic¸ãodoconsumode mor-finanasprimeiras24horas, nãosemostroucomamesma performancepelavia medioaxilarquandocomparadocom placebo18_ou_por_abordagem_subcostal_quando_comparado

comaanestesiaperidural,17_._A_anestesia_peridural_é_ainda

opadrãoouroouatécnicadeescolhaparaessaintervenc¸ão atéquemaisevidênciassejamdisponibilizadasparaTAP.

O MIT usado na cesariana proporciona uma melhor analgesia do que o TAP, à custa de aumentar efeitos adversos.20,22,23_O_uso_do_TAP_pode_ser_uma_boa_opc¸ão_num

sistemacomo a analgesia multimodalque reduz o escore pelaEVAemrepousoeemmovimentodentrode24horas, bemcomooNVPOeopruridonoscasosemquenãohouve usodemorfinaespinal. Cánovaset al.27 _mostraram_que _o

TAP melhoroua eficácia de opioides espinais e reduziu a dorduranteasprimeiras24horas,oconsumodeopioidese seusefeitoscolaterais,aocontráriodeoutrosECR20,22,23,27

emqueoTAPnãomostroubonsresultados,provavelmente por causa do AL usado (levobupivacaína a 0,5% 20mL vs

concentrac¸õesmaisbaixasemcomparac¸ãocomoutrosECR onde MIT20,22,23,27 _é _usado)_e _as_{características} _de

levobu-pivacaína. No ECR feito por Canovas et al.27 _não _houve

relato de complicações associadas com o TAP, ainda que sejaimportantelembrar queagravidezpromoveaumento da vascularização, o que pode levar risco de se atingir concentraçõestóxicas deAL,52 _e _deve-se _ter _em _conta _a

possibilidadedetransferênciadoALaoleitematerno.53,54

ParacesarianasobraquianestesiasemMIT,arealização doTAP mostrou uma redução de até 60% do consumo de opioides.21 _Porém, _redução _do_escore _EVA, _NVPO,_prurido

(24)

indicadoemcasosdehipersensibilidadeàmorfina,história deNVPOoupossibilidadedetransferênciadoopioidepara oleitematerno.55 _Em_cesariana _sob_anestesia_geral _o_TAP

bilateralpromoveumenorconsumodeopioides24,26_,_embora

o declínio da EVA não seja conclusivo, já que melhorou em um ECR24 _mas _não _foram _encontradas _diferenc¸as _em

outro;26 _e _o_mesmo _acontece_com_a _ocorrência_de_efeitos

secundáriosdamorfina.NoECRconduzidoporTanetal.24

levobupivacaínaa0,25%foiusadaenodeEslamianetal.26

bupivacaínaa0,25%.

OTAPbilateraléumaopc¸ãoempacientessubmetidasà cesarianasemMIT,umavezquereduzoconsumodemorfina eseusefeitoscolaterais.Essesresultadosnãosão semelhan-tes aosobtidos em metanálises recentes em que não são especificadosTAPecoguiados.52,56_No_entanto,_naqueles_em

quearaquianestesiaéfeitacomoMITnãoseobservaram benefícios,40 _dada_a_relevância_clínica_limitada_da_reduc¸ão

dadorapenasnasprimeirasduashoraspós-operatórias. A realizac¸ão de TAP bilateral medioaxilar para cole-cistectomia laparoscópica mostrou reduc¸ão do consumo de opioides30,31 _no _{pós-operatório} _e _{intraoperatório} _e _o

escoreEVA30-33_quando_comparado_com_placebo_ou_nenhuma

intervenção. No entanto, em comparação com infiltração deALsóficadiminuídooconsumodemorfinaeEVAquando umbloqueiosubcostal32,33_é_feito._Ra_et_al.30_demonstraram

que na execução do TAP não há nenhuma diferença com bupivacaínaa0,25%ou0,5%.Infiltraçãodasincisõesde lapa-roscopiaporALapóscolecistectomiaéumapráticacomum, por isso se obtem bons resultados com TAP medioaxilar, quandocomparadoaoplacebooucomnãointervenção.29-31

Quandocomparadocominfiltrac¸ãoporALnãoseobservam benefícios,32_de_modo_que_o_TAP_pode_ser_uma_opc¸ão_válida

nocasodeimpossibilidadedeinfiltrac¸ãocomAL,oucomo umamedidaparareduziroconsumodeanalgésicosno intra-operatório.AabordagemsubcostalmelhoraoescoreEVAeo consumodeopioides,33_sendo_tal_abordagem_bem_indicada

paracolecistectomia. ECR adicionaissãonecessários para determinaradoseidealeovolumedessaintervenc¸ão.

Estudos em procedimentos ginecológicos são muito heterogêneos. O TAP axilar realizado no pré-operatório mostrou-seútilesuperioràinfiltrac¸ãocomALem histerec-tomiaabdominaltotal porincisão dePfannenstiel35 _e _em

procedimentos ginecológicos ambulatoriais36_; _embora _não

tenhasemostradoeficazparahisterectomialaparoscópica37

ou num grupo heterogêneo de procedimentos com lapa-rotomia mediana.34 _Dada _a _{heterogeneidade} _dos _ensaios

clínicos randomizados em procedimentos ginecológicos, são necessários novos ensaios clínicos randomizados, embora tenha se provado eficaz em histerectomia total abdominal.35

A realizac¸ão do TAP na correc¸ão de hérnia inguinal é contraditória,38-40 _uma _vez _que, _embora _Aveline _et _al.38

tenhammostradoqueerasuperioremrelaçãoaobloqueio ilioinguinal/ílio-hipogástrico, quando comparado com placebo nãoencontraram benefício na redução da escala dedor40_._Há_um_grau_de_evidência_IA,_{recomendação}_A_para

arealizac¸ãodebloqueios daparedeabdominal/infiltrac¸ão comALparaherniorrafiainguinal.57 _Por _causa_da_limitada

relevância clínica demonstrada quando comparada com infiltrac¸ãolocal deAL,39,40 _não_se_pode_recomendar _o_seu

uso para essa intervenc¸ão, infiltrac¸ão local de AL sendo preferível.

O TAP medioaxilar mostrou-se útil quando comparado com placebo em pacientes de cirurgia bariátrica laparos-cópica nos quais a infiltrac¸ão local não é realizada44_; _no

entanto, não ocorre o mesmo em pacientes em que há infiltrac¸ãonasincisõesdalaparoscopia45_,_apesar_de_se_usar

apromissoraabordagemsubcostaloblíqua8,14_que_pode_ser

porcausadobloqueiopré-incisionalsernumaintervenção delongaduração,oupelaausênciadebenefícioquandoda adiçãoTAPàinfiltraçãoporAL.ResultadosdoTAPquando comparadoscominfiltraçãocomALsãoinconclusivos,sendo superioresemalgunsECR33,35,39_mas_não_em_outros32_e_com

resultados semelhantes aos de Albrecht et al.45 _quando

compararam TAPvscontroleem pacientesquereceberam infiltrac¸ãolocaldeAL.58

OTAPmedioaxilarunilateralmostrouforneceranalgesia adequadaemdoentessubmetidosàapendicectomiaporvia aberta.40

RecentementeHosgoodetal.42_e_Parikh_et_al.43

demons-traramaeficáciadaTAPmedioaxilarnefrectomiadodoador. Wuetal.,46_concluem_que_peridural_é_superior_à_dose_única

viaTAPoblíquasubcostalparagastrectomiaradical,embora provavelmenteousodecateteresparaTAPpossam melho-rar estes resultados, como sugerido por Niraj et al.17 _e

estudosemcirurgiasrenale hepatobiliarnãoencontrando diferenc¸as entre TAP com cateter e anestesia peridural. Estudos feitos em cirurgia colorretal supraumbilical9 _com

TAP assistida pelo cirurgião e TAPecoguiado18 _e

demons-traram sua eficácia, de modo que a discussão da melhor abordagemparacadaintervençãopermanece,eoTAPpode serumaopçãoútil seasuaeficáciaé demonstradanessas intervenções,principalmenteemprogramasderecuperação acelerada onde o uso daperidural, considerado o padrão ouroparaessaintervenção,17_é_evitado.

Porque só o TAP foi avaliado em prostatectomia radi-calretropúbica,47_apesar_dos_bons_resultados_obtidos,_novos

ensaiosclínicos randomizadossãonecessários para confir-maressesresultadoseseubenefícioclínico.

Limitac

¸ões

A pesquisa bibliográfica foilimitada aoMedline-PubMed e à buscamanual, afim decobrirtodososECR publicados. Assim,podemexistirECRpublicadosnãoavaliados.

Os autores limitaram a pesquisa e a análise de ECR que avaliam o TAP ecoguiado por causa da reduc¸ão das complicac¸õesedamaiorvariedadedeabordagensque per-mitematécnicaecoguiada,apesardeváriosECRfeitoscom oTAPassistidooucomTAPbaseadoem referênciasdevem serigualmenteconsiderados,pelointeressenatécnica.

Conclusões

A realizac¸ão do TAP bilateral medioaxilar é indicada em pacientes submetidas à cesariana sem MIT,19-21,24-26 _em

colecistectomia com TAP subcostal33 _ou _TAP _medioaxilar

quandonãoháviabilidadeparainfiltrac¸ãooucomomedida para reduzir o consumo de morfina no pós-operatório, em histerectomia total abdominal com TAP medioaxilar bilateral,35 _na_{apendicectomia}_aberta_com_TAP_medioaxilar

unilateral,40 _em _nefrectomia _de _doador _vivo _com _TAP