Incidência de infecções comunitárias de vias aéreas inferiores em crianças.

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REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

www.rpped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Incidência

de

infecc

¸ões

comunitárias

de

vias

aéreas

inferiores

em

crianc

¸as

Ana

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_Nascimento

a

_,

Ione

Jayce

Ceola

Schneider

b

_e

_Fabiana

_{Schuelter-Trevisol}

a,c,∗

a_Universidade_do_Sul_de_Santa_Catarina_(Unisul),_Tubarão,_SC,_Brasil

b_Universidade_Federal_de_Santa_Catarina_(UFSC),_{Florianópolis,}_SC,_Brasil

c_Centro_de_Pesquisas_Clínicas_do_Hospital_Nossa_Senhora_da_Conceic_¸ão,_Tubarão,_SC,_Brasil

Recebidoem18dejunhode2015;aceitoem3desetembrode2015 DisponívelnaInternetem2demarçode2016

PALAVRAS-CHAVE

Pneumonia; Bronquiolite; Crianc¸a; Epidemiologia; Fatoresderisco

Resumo

Objetivo: Estimaraincidênciadeinfecc¸õescomunitáriasdeviasaéreasinferioreseosfatores deriscoassociadosàsuaocorrênciaemlactentesemseuprimeiroanodevida.

Métodos: Estudo prospectivodecoorte comlactentesqueforamacompanhadosduranteos primeiros12mesesdevida.Foramfeitasentrevistascomasmãeseascrianc¸asforam clinica-mentemonitoradasbimestralmenteparainvestigaraocorrênciadadensidadedeincidênciade infecc¸õescomunitáriasdasviasaéreasinferiores.AanálisederegressãodeCoxfoiusadapara estimaroriscorelativobrutoeajustadodasvariáveisassociadascomodesfecho.

Resultados: Amédiadeidadedasmãesfoide26anos,62%tinhammaisde11anosde escolari-dadee23,5estavamemriscodeexclusãosocialemrelaçãoàrenda.Adensidadedeincidência depneumoniaebronquiolitefoi,respectivamente,0,51e3,10episódiospor100crianças-mês. Criançascombaixopesoaonascer(<2.500gramas)foram5,96vezes(IC95%1,75-20,40)mais propensasaterpneumoniadoquecriançascompesode2.500gramasoumais.

Conclusões: Aincidênciadainfecc¸ãoagudadasviasaéreasinferioresemcrianc¸asfoi seme-lhante àencontradaem outrosestudos. Apenasbaixopeso aonascer foium fator derisco independenteparaaocorrênciadepneumonia.

KEYWORDS

Pneumonia; Bronchiolitis; Child;

Incidenceofcommunity-acquiredinfectionsoflowerairwaysamonginfants

Abstract

Objective: Toestimatetheincidenceofcommunity-acquiredinfectionsofthelowerrespiratory tractandtheriskfactorsassociatedwithitsoccurrenceininfants,intheirfirstyearoflife.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2015.10.005

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:fastrevisol@gmail.com(F.Schuelter-Trevisol).

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Epidemiology; Riskfactors

Methods: Aprospectivecohortstudyofinfantswhowerefollowedupduringthefirst12months oflife.Interviewswereconductedwiththeirmothers,andchildrenwereclinicallymonitored bimonthlytoinvestigatetheoccurrenceoftheincidencedensityofcommunity-acquired infec-tionsofthelowerrespiratorytract.Coxregressionanalysiswasusedtoestimatethecrudeand adjustedrelativeriskofthevariablesassociatedwiththeoutcome.

Results: Themeanageofthemotherswas26years,62%ofthemhadmorethan11yearsof schooling,and23.5wereatriskofsocialexclusionregardingeconomicincome.Theincidence density ofpneumonia andbronchiolitiswere, respectively, 0.51and 3.10episodes per100 children-months. Childrenwhohadlowbirthweight(<2500g)were 5.96(95%CI1.75---20.40) timesmorelikelytohavepneumoniathaninfantsweighing2500gorover.

Conclusions: Theincidenceofacutelowerrespiratorytractinfectioninchildrenwassimilar tothatfound inotherstudies.Onlylowbirthweightwasanindependentriskfactorforthe occurrenceofpneumonia.

Introduc

¸ão

Asinfecçõesrespiratóriasagudas(IRA)sãoumadas princi-paiscausas de morbidadee mortalidade em crianças. Em 2010 asdoençasinfecciosascausaram 58%das mortesem âmbito mundialentreas criançasmenores decinco anos. Pneumonia,diarreia e maláriaforam responsáveisporum terço das mortes nessa faixa etária.1 _Na _América _Latina,

asinfecções respiratóriasforamresponsáveis por maisde 80.000mortesdecriançasporano,40%dasquaisocorreram noBrasil.2_A_{Organização}_Mundial_da_Saúde_(OMS)_considera

queabronquioliteeapneumoniasãooscomponentes epide-miológicosmaisimportantesdasIRAnoiníciodainfância.3

Abronquioliteéumainfecçãoagudadaspequenasvias aéreas que afeta principalmente bebês, frequentemente criançasentredoise24meses.Adoençasegueumpadrão sazonal, compicosduranteo invernoemclimas tempera-dos e durante a estação chuvosa em climas tropicais.4 _A

pneumoniaéaprincipalcausademorbidadeemortalidade entrecrianc¸asmenores decincoanos,com 95%dos casos registradosnospaísesemdesenvolvimento.3 _Estudos

ante-rioreslistaram osfatoresderisco paraodesenvolvimento de infecções respiratórias, entre os quais encontram-se fatoressocioeconômicos(renda familiarbaixa,baixo nível de educação parental e elevado número de pessoas por domicílio), interrupção precoce da amamentação, baixo pesoaonascer,desnutrição,tabagismopassivoefrequentar creches.5,6

Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi estimar a incidênciadeinfecc¸õesdotratorespiratórioinferior adqui-ridasnacomunidadeeosfatoresderiscoassociadosàsua ocorrênciaemcrianc¸as deatéumanoem Tubarão,suldo Brasil.

Método

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pes-quisa da Universidade do Sul de Santa Catarina (código 12.035.4.01III)em27deabrilde2012.

Esteéumestudodecoorteprospectiva.Omunicípiode Tubarão é o local de residênciade 96.284 habitantes. De acordocomoDepartamentodeTecnologiadaInformac¸ãodo

SistemaÚnicodeSaúde(Datasus),cercade2.000crianças nascememTubarãoanualmente(médiadosúltimos10anos) eacimade80%aoano,emmédia,namaternidadedo Hospi-talNossaSenhoradaConceição(HNSC).OHNSCécentrode referênciaeéoúnicohospitalquefornececuidados neona-taisintensivosnaregião.Éum‘‘HospitalAmigodaCriança’’ desde2001.

Estima-se que um terço das crianças tem pelo menos umepisódiode infecção dotrato respiratório inferior em seuprimeiro ano devida.7 _O _cálculo _amostral _considerou

oseguinte:oaleitamento maternoexclusivoé oprincipal fatordeproteçãoparareduzirasinfecçõesdotrato respi-ratórioinferior(ITRI);reduçãodasITRIproporcionadapelo aleitamentomaternoexclusivoemcercade65%8_;_poder_de

80%;erroalfade5%;eníveldesignificânciade95%.Foifeita umaadic¸ãode20%paracobrireventuaisperdas relaciona-dasaoseguimentoechegou-seumaamostramínimade106 indivíduos.

Osdadosforamcoletadosentrejunhode2012esetembro 2013demãesderecém-nascidosnoHospitalNossaSenhora daConceição.Apósaobtençãodotermodeconsentimento, osparticipantes foramentrevistadosparacoletadedados sobreoatendimentopré-natal,detalhesdopartoe carac-terísticas demográficas e socioeconômicas da família. As mães que concordaram em participar receberam um diá-riodasaúdeparafazeranotaçõessemanaissobreosdados clínicosdeseusfilhos.Osdiáriosdasaúdeforamcoletados emcada consultamédicae novosdiáriosforamentregues novamenteàsmães.Cuidadosdesaúdeforamfornecidosa todasascriançasincluídasnoestudo,comconsultas médi-casagendadasbimestralmente porumano.Duranteessas visitas,foramcoletadosdadosclínicosdeacompanhamento efoifeitaaconfirmação dosdadosfornecidospelasmães nosdiáriosdasaúde.Seisconsultasmédicasforam forneci-dasacada criançaao longodeumano.Ascrianças foram examinadaspormédicospediatras eprofessores da Facul-dadedeMedicinaemdoisambulatóriosadministradospela UniversidadedoSuldeSantaCatarina.

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Primeiro nível

• Sexo da criança • Renda per capita

• Idade e escolaridade maternas

• Baixo peso ao nascer • Amamentação

• Aglomeração • Frequenta creche • Tabagismo passivo Segundo nível

Terceiro nível

Figura1 Descric¸ãodaanálisehierárquicaparainfecc¸ões agu-dasdotratorespiratório.

bronquioliteforamtaquipneia,tosseechiadocompresenc¸a ouausência de febre e coriza. Osdados foram coletados duranteasconsultaspediátricaserelatadospelasmães.

OOpenSourceEpidemiologicStatisticsforPublicHealth (OpenEpi), versão 2.3.1, foi usado para calcular o tama-nho da amostra. Os dados coletados foram inseridos no programaEpiDataversão3.1(EpiDataAssociation,Odense, Dinamarca)ea análiseestatísticafoifeitacom oProduct andService SolutionsSoftware(SPSS)for Windows,versão 20(IBMSPSSStatistics,Chicago,IL, EUA).Aincidência do desfechofoicalculadacomoataxadedensidadede incidên-cia,expressacomoonúmerodeeventosporpessoa-tempo. AanálisederegressãodeCoxfoiusadaparacalcularorisco relativo bruto e ajustado para as variáveis de desfecho. O nível de significância foi fixado em 5%. A análise multivariadafoiusadaparaajustedefatoresdeconfusão, deacordocomo modelohierárquicopropostoporVictora etal.,9_,_conforme_mostrado_na_fig.₁_.

Resultados

Entre junhode 2012e setembrode 2013,210 entrevistas foramfeitascommãesqueamamentavam.Afig.2mostra umfluxogramaquedemonstraaseleção dosparticipantes doestudo.Aamostracomdadoscompletosconsistiuem187 crianças(89%),dasquais87(46,5%)eramdosexomasculino. Amédiade idadematernafoi 26anos (variaçãode14-45 anos).Emrelaçãoao nívelsocioeconômico,a renda fami-liarmédiafoideR$1.866,enquantoqueocálculode60% damedianadorendimentopercapita,umparâmetrousado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) paraindicarapobrezarelativa,resultouemR$248,80.No quedizrespeitoàeducação,62%(IC95%:54,5-69)das nutri-zestinhammaisde11anosdeescolaridadee65,8%(IC95%: 59,1-72,6)dosentrevistadosmoravamcommaisdetrês pes-soasnamesmacasa.Apenas27(14,4%)dascriançasforam exclusivamenteamamentadasatéosseismeses.

Duranteo períododeestudo, houve11casos de pneu-monia(6,5%,0,51episódio por100 crianças-mês)e 71de bronquiolite(42,3%,3,10 episódiospor100crianças-mês). Apenasumbebêtevepneumoniaemduasocasiões,aosoito edezmeses.Emrelaçãoàbronquiolite,14crianças apre-sentaramumepisódioderecorrência,quatrotiveramdois episódioseumaapresentouquatroepisódiosde bronquio-litenoprimeiroanodevida.Detodasascriançasqueforam

Excluídos

15 internados na UTI 220 não-residentes no local de estudo

140 declinaram em participar

Avaliação clínica basal: 210

22 perdas no seguimento 1 óbito

Seguimento clínico: 187 children 585 recém-nascidos entre junho e

setembro de 2012

Perdas no seguimento: 3 com 6 meses 6 com 8 meses 4 com 12 meses

Analisadas: 187 crianças (pessoa-tempo)

Figura2 Fluxogramadeparticipantesdoestudo.

diagnosticadas comIRA, apenasumafoi hospitalizadapor pneumonianoprimeiromêsdevida.Atabela1apresenta osdadosreferentesàexposic¸ãoàIRAeaosfatoresderisco perinatais(fig.1).

Com o uso da análise de regressão de Cox, o baixo pesoaonascerfoiassociadocomaocorrênciade pneumo-nia.Ascrianças quenasceramcompesoinferiora2.500g apresentaram5,96vezesmaischancesdedesenvolver pneu-moniadoqueascriançascompeso normalaonascer.Não foi encontradaassociação significativaentrepneumoniae amamentação,ofatodefrequentarcreches,tabagismo pas-sivo e outras variáveisestudadas. Não foramencontradas associações significativas entrebronquiolitee asvariáveis doestudo.Atabela2apresentaoriscorelativodosajustes dasvariáveiscomousodeummodelohierárquico.

Tabela 1 Fatores de risco perinatais e exposic¸ão a infecc¸õesagudasdotratorespiratório(n=187)

n % IC95%a

Pesoaonascer<2.500g 17 9,1 5,4-13,4

Sexomasculino 87 46,5 39,6-53,5

Tabagismopassivo 53 28,3 21,9-34,8

Frequentarcreche 28 15,0 10,2-20,9

Amamentac¸ãoexclusiva <6meses

89 47,6 40,6-54,5

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Tabela2 Riscorelativodevariáveisrelacionadasàpneumoniaebronquioliteajustadodeacordocomomodelohierárquico paraestimaradensidadedeincidência

Fatoresderisco RRajustado(IC95%) p-valor RRajustado(IC95%) p-valor

Pneumonia Bronquiolite

Primeironível

Sexo 0,454 0,332

Masculino 1,58(0,49-5,22) 0,78(0,47-1,29)

Rendapercapitaa _0,452 _0,606

<BRL248.80 0,44(0,05-3,68) 1,16(0,65-2,07)

Frequênciaescolar 0,139 0,640

0-11anos 0,20(0,02-1,67) 0,88(0,51-1,51)

Idadematerna 0,913 0,907

<20anos 1,01(0,90-1,12) 1,00(0,96-1,04)

Segundonível

Pesoaonascer 0,006 0,592

<2.500g 5,96(1,75-20,4) 0,78(0,31-1,94)

Amamentac¸ãoexclusiva 0,234 0,859

<6meses 0,45(0,12-1,68) 1,06(0,54-2,07)

Terceironível

Pessoaspordomicílio 0,212 0,448

>3 3,73(0,47-29,4) 0,83(0,51-1,34)

Frequentacreches 0,643 0,143

Sim 1,38(0,35-5,49) 1,52(0,87-2,65)

Tabagismopassivo 0,960 0,779

Sim 0,93(0,56-1,54) 1,08(0,65-1,78)

a _Ponto_de_corte:_60%_do_rendimento_mediano.

Nenhum dos fatoresde risco maternos(renda familiar, idade,escolaridadeenúmerodepessoaspordomicílio)foi associadocomasIRAnopresenteestudo.

Apósosajustesderiscorelativodeacordocomomodelo hierárquico,obaixopesoaonascerfoiassociadocoma ocor-rênciadepneumonia. Ascrianc¸asque nasceramcompeso inferiora2.500gapresentaram(IC95%1,75-20,4)5,96vezes maischancesdedesenvolverpneumoniaquando compara-dascomaquelascompesoaonascerde2.500goumais.

Discussão

Nopresenteestudo,houveumaaltaincidênciacumulativa de bronquiolite (42,3%) e pneumonia (6,5%), o que evi-denciaa relevância dessasmorbidades respiratóriasentre as crianças. Esses resultados são consistentes com vários outrosestudosqueconsideramasIRAcomoeventoscomuns duranteaprimeirainfânciaeainfância.Noentanto,estudos publicados mostramvariação na incidência depneumonia e bronquiolite, provavelmente devido a diferentes crité-rios para definir a incidência dessas ocorrências. Em um estudo feito com 936 crianças, Aldous et al.10 _relataram

que32%dosparticipantes tinhampelomenosumepisódio deIRAnoprimeiroanodevida.Flahermanetal.11 _fizeram

umestudodecoorteretrospectivoem123.264criançasna Califórniaerelataram que16,7%das crianças desenvolve-rambronquioliteantesdosegundoanodevida.Umestudo recente feito na África do Sul constatou que 87,4% das crianças menoresdecincoanosapresentaram pelomenos umepisódio de bronquioliteou pneumonia em 18 meses.

Dessascrianc¸as, 10,5%apresentaramdoisepisódiosdeIRA e1,7%,trêsepisódios.12 _Bates_et_al.13_relataram_que_49,5%

dascrianc¸as participantesdeseuestudonoNepal tiveram bronquioliteoupneumonia.

Adensidadedeincidênciadebronquiolite(3,1episódios por 100 crianc¸as-mês) e pneumonia (0,51 episódio por 100crianc¸as-mês)nopresenteestudopodesercomparada com os achados de diferentes autores. Em uma recente revisãosistemática,Rudanetal.14_encontraram_uma

densi-dadedeincidênciamédiadepneumonia(1,83episódiopor 100crianças-mês)emcriançascommenosdecincoanosem países de baixa e média renda. Em outro estudo feito em crianças menores de cinco anos, uma densidade de incidênciadepneumoniade2,4episódiospor100 crianças--mês foi encontrada em países em desenvolvimento.3

Weber et al.15 _relataram _que _a _densidade _de _incidência

de bronquiolite em Gâmbia foi de 7,3 episódios por 100 crianças-mês entre crianças de 19 a 25 meses. Em um estudodecoortefeitoem criançasdeatétrêsanos,Broor etal.16_relataram_que_a_densidade_de_incidência_de_IRA_foi

de4,5episódiospor100crianc¸as-mêsembebêsmenoresde umano,semdiscriminarentrebronquioliteepneumonia.

No estudo atual, o baixo peso ao nascer foi um fator deriscoindependenteparaaocorrênciadepneumonia.As crianc¸asquenasceramcompesoinferiora2.500g apresen-taram5,96 vezesmaischancesdedesenvolverpneumonia doqueaquelascompesode2.500goumais.Prietschetal.2

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mortalidadeemváriosestudos.17,18 _Em_um_estudo_de

caso--controle,Nascimentoetal.19_descobriram_que_o_baixo_peso

aonascerdobrouoriscodehospitalizaçãoporpneumonia. Omesmoautorexplicaqueascriançascombaixo pesoao nascertêmarespostaimunológicadiminuídaefunção pul-monarcomprometidadevidoaomenordiâmetrodasgrandes viasaéreaseàobstruçãomaisfácildasviasaéreas perifé-ricasdoque ascrianças compeso normal ao nascer.20 _No

entanto,arelac¸ãocausalentreobaixopesoaonascerea ocorrênciadepneumoniaécomplexa,representaumefeito cumulativodediversasexposic¸õespré-nataisnutricionaise nãonutricionais.21

Vários estudos têm demonstrado que a amamentac¸ão reduzo riscode morbidade ehospitalizac¸ões porIRA.22,23

Emumametanálisefeitaemcrianc¸asdeatédoisanosnos paísesdesenvolvidos, Bachrach etal.7 _constataram_que _a

amamentaçãofoiumfatorprotetor:oaleitamentomaterno exclusivopor maisde quatromeses podereduzir em 70% o risco de hospitalização por doenças respiratórias. No presenteestudonãofoiobservadaassociaçãoentreo alei-tamentomaternoeaocorrênciadeIRA.Emestudosfeitos porNascimentoetal.19_e_por_Pavić_et_al.,24_a_{amamentação}

tambémnãomostrouefeitoprotetorcontraessasinfecções. Umapossívelexplicaçãoparaessesresultadosconflitantesé queaamamentaçãoreduzagravidadedadoençaeoriscode hospitalizaçãoporIRA,masnãoeliminaaocorrênciadessas infecções.

Apenas15%dascrianc¸asqueparticiparamdesteestudo frequentavamcrecheseelasnãoapresentarammaiorrisco deIRAdoqueaquelasquenãofrequentavam,deacordocom asanálisesfeitas.Emumestudodecaso-controle,Macedo et al.22 _não _encontraram _{associac¸ão} _{significativa} _entre _o

fato de frequentar creches e o aumento das internac¸ões porIRA. Essesresultadosestãoemdesacordocoma maio-riadosestudosqueassociamofatodefrequentarcreches comumaumentosignificativodaincidência eprevalência deIRA.25,26 _{Possivelmente,} _as_crianc¸as _frequentavam

cre-chescomventilação,higieneecuidadosadequados,oque proporcionou condições semelhantes àquelas encontradas emcasa.Osresultadostambémpodemtersido influencia-dospelabaixaporcentagemdecriançasquefrequentavam creches.Alémdisso, aduraçãodaestadanascrechesnão foiinvestigada,outrofatorquepoderiaexplicarafaltade associaçãoentreessasvariáveis.

Em relac¸ão ao tabagismo passivo, 28,3% das crianc¸as neste estudo foram expostas ao fumo passivo por viver comfumantes.Noentanto,essavariávelnãofoiumfator derisco significativo paraIRA, o que contradiz a maioria dos estudos que associam o tabagismo com a ocorrên-ciadebronquiolite.27---29 _Welliver _et_al.,30 _no_entanto,_não

encontraramassociaçãoentretabagismopassivoe bronquio-lite aguda, mas com sibilânciarecorrente posterior. Com relaçãoàpneumonia, muitosestudostambémnão encon-traramassociaçãoentretabagismo passivo e aocorrência dadoença.19,23,26 _Além _disso, _esse_estudo _não _quantificou

aingestãodetabacodascrianças enãomediua frequên-ciadeexposiçãoaotabaco,oquepodeexplicarafaltade associação.Nenhum dosfatores derisco maternos (renda familiar,idade,escolaridadeenúmerodepessoaspor domi-cílio)foiassociadocomIRAnopresenteestudo.Aelevada porcentagem de mães com mais de 11 anos de escolari-dade (62%) pode ter favorecidoa ausência de associação

entrebaixaescolaridadeeaocorrênciadedesfechosnessa coorte.

Esteestudotemalgumaslimitaçõesquedevemser con-sideradas ao se interpretarem os resultados. O período de acompanhamento foi bastante curto para analisar se os resultados tinham significância estatística. A falta de avaliaçãodaqualidadeambientaldoarfoioutralimitação doestudo.Ésabidoqueapoluiçãoatmosféricaéum impor-tantefatorderiscoparaodesenvolvimentodeIRA,masas criançasqueparticiparam desteestudoviviamemcidades ondenãohaviaacompanhamentosistemáticodaqualidade doareavaliaçãodaexposição.Tambémdeveser mencio-nadoquehá outramaternidadeprivadanomunicípiopara aqueles que podempagarpor ela outêm plano desaúde privado. Assim,a amostra incluídaneste estudo podeter apresentado uma situação socioeconômica homogênea, o que podeter influenciadoa ausênciade associaçãoentre rendafamiliareocorrênciadedesfechos.

Adensidadedeincidência depneumoniaebronquiolite foi de 0,51 e 3,10 episódios por 100 crianc¸as-mês, res-pectivamente. Não houve correlac¸ão significativa entre a ocorrênciadebronquioliteeasvariáveistestadas.

Combasenosresultadosdesteestudo,pode-seconcluir queascriançasque nasceramcompeso inferiora2.500g têm maiorrisco de pneumonia doque crianças com peso normal ao nascer, o queevidencia anecessidade demais estudosparaidentificarfatoresrelacionadosaobaixopeso ao nascere mecanismosdeprevençãopara evitara ocor-rênciadadoença.

Financiamento

Oestudonãorecebeufinanciamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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