TRATAMENTO DI RETAMENTE SUPERVI SI ONADO ( DOTS) CONTRI BUI PARA A ADESÃO
AO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE?
Maria Fernanda Terra1 Maria Rit a Bert olozzi2
Estudo qualitativo, realizado sob o m arco teórico da Teoria da Determ inação Social do Processo Saúde Doença e conceit o Adesão. O obj et iv o foi analisar significados da DOTS na adesão ao t r at am ent o da t uber culose, segundo profissionais de saúde da Supervisão Técnica de Saúde do Butantã da Secretaria de Saúde do Município de São Paulo. O proj et o foi subm et ido ao Com it ê de Ét ica. Ent revist ou- se a t ot alidade dos profissionais ( 22 pessoas) que desenvolviam DOTS, incluindo coordenadores de serviços, profissionais assistenciais e coordenador da DOTS na r egião. Analisou- se os depoim ent os, segundo a t écnica de análise de discur so apr opr iada. Os result ados apont am que a est rat égia apresent a m ais pot encialidades do que lim it es e efet ividade na adesão, por per m it ir acolher e m onit or ar o doent e consider ando suas necessidades. Apont a- se a im por t ância da am pliação do ent endim ent o da adesão para além da ingest a da m edicação, int egrando o cuidado do doent e a part ir de suas necessidades, t ranscendendo aquelas rest rit as à dim ensão biológica.
DESCRI TORES: t uberculose; epidem iologia; t erapia diret am ent e observada
DOES DI RECTLY OBSERVED TREATMENT ( “DOTS”) CONTRI BUTE TO TUBERCULOSI S
TREATMENT COMPLI ANCE?
This is a qualitative study perform ed in the theoretical fram ework of the Theory of Social Determ ination of the Health- Disease process and the concept of Com pliance. The goal was to analyze m eanings of DOTS in com pliance wit h t uberculosis t reat m ent , according t o healt hcare professionals of t he Technical Healt hcare Supervision of But ant ã ( SUVI S) , a region of t he São Paulo Cit y Healt hcare Secret ariat , Brazil. The proj ect was subm it t ed t o t he Et hics Com m it t ee of t he São Paulo Municipal Healt h Secret ariat . All professionals ( 22 people) developing DOTS were int erviewed, including service coordinat ors, healt hcare professionals and t he DOTS coordinat or for t he region. The st at em ent s were analyzed wit h an appropriat e t echnique for discourse analysis. The result s appoint t hat t he st rat egy present s m ore pot ent ialit ies t han lim it s and is effect ive regarding com pliance, since it allows t he professionals t o welcom e and m onit or t he pat ient s, considering t heir needs. The im port ance of incr easing t he under st anding of com pliance is also not ed, so t hat it can go bey ond t he sim ple int ak e of m edication, integrating the care for the sick person and his or her necessities by transcending those restricted t o t he biological dim ension.
DESCRI PTORS: t uberculosis; epidem iology; direct ly observed t herapy
¿EL TRATAMI ENTO CON SUPERVI SI ÓN DI RECTA ( “DOTS”) CONTRI BUYE PARA LA
ADHESI ÓN AL TRATAMI ENTO DE LA TUBERCULOSI S?
Se t rat a de un est udio cualit at ivo realizado baj o el m arco t eórico de la Teoría de la Det erm inación Social del Proceso Salud Enferm edad y el concept o de Adhesión. El obj et ivo fue analizar los significados de la DOTS en la adhesión al t rat am ient o de la t uberculosis, según la visión de profesionales de la salud de la Supervisión Técnica de la salud del But ant a de la Secr et ar ía de la salud del Municipio de San Pablo. El pr oy ect o fue som etido al Com ité de Ética. Se entrevistaron la totalidad de los profesionales ( 22 personas) que desarrollaban la DOTS incluyendo coordinadores de servicios, profesionales asist enciales y el coordinador de la DOTS en la r egión. Se analizar on las declar aciones según la t écnica de análisis de discur so apr opiada. Los r esult ados apunt an que la est rat egia present a m ás pot encialidad que lím it es y es efect iva en la adhesión, por perm it ir acoger y m on it or ear el en fer m o con sider an do su s n ecesidades. Se apu n t a la im por t an cia de am pliar el ent endim ient o de la adhesión, m ás allá de la ingest ión de la m edicación, int egrando el cuidado del enferm o a part ir de sus necesidades, t rascendiendo aquellas rest rict as a la dim ensión biológica.
DESCRI PTORES: t uberculosis; epidem iología; t erapía por obsrevación direct a
1 Enferm eira, Mestre em Enferm agem , e- m ail: m fterra@gm ail.com ; 2 Enferm eira, Professor Livre- Docente da Escola de Enferm agem da Universidade de
I NTRODUÇÃO
O
est udo int egr a a linha de pesquisa queutiliza a categoria analítica adesão, um a das vertentes do Grupo de Pesquisa do CNPq “Adesão, necessidades e v u ln er abilidade em Saú de Colet iva”. Est u dos( 1 - 3 ) r ealizad os ap on t am q u e a ad esão ao t r at am en t o ex t r apola a abor dagem que r eduz as necessidades d e sa ú d e a o s a sp e ct o s cl ín i co s e b i o l ó g i co s, especialm ent e quando se t r at a da t uber culose, que est á diret am ent e associada à est rut uração social. A i n se r çã o d a s p e sso a s n a so ci e d a d e d e t e r m i n a condições par a o for t alecim ent o/ lim it ações per ant e a v i d a , e a s d e si g u a l d a d e s so ci a i s t o r n a m o s i n d i v íd u o s v u l n e r á v e i s a o d e se n v o l v i m e n t o d a enfer m idade( 4- 5). Um dos pr incipais pr oblem as que t or na ainda m ais com plex o o pr oblem a da doença diz respeit o ao abandono do t rat am ent o, com sérias r e p e r cu ssõ e s n o ce n á r i o e p i d e m i o l ó g i co . Há v ar iedade im por t an t e de con t r ibu ições cien t íf icas, apont ando que o abandono est á associado a cert os com port am ent os, à co- infecção pelo HI V e à hist ória de tratam ento anterior para a tuberculose( 4- 7). Mas, é
necessár io consider ar que a adesão ao t r at am ent o t ranscende a clínica t radicional e est á relacionada à for m a com o o pacient e concebe a doença e com o vive e à organização dos serviços de saúde( 1- 2).
A situação m undial da tuberculose determ inou q u e, em 1 9 9 3 , a Or g an ização Mu n d ial d a Saú d e recom endasse a im plem ent ação da DOTS, buscando garant ir a adesão ao t rat am ent o. Est udo( 8) apresent a
que a quantidade de publicações internacionais supera as publicações nacionais que, entretanto, apresentam sim ilaridades ao procederem às análises sob a ót ica d a m u lt icau salid ad e, f at or ializan d o, sem at r ib u ir hierarquias e pesos na det erm inação da enferm idade e em relação ao sucesso ou fracasso do t rat am ent o. A t u b e r cu l o se é u m d o s e x e m p l o s consagr ados que ev idenciam a pr odução social da enferm idade. Em um país com o o Brasil, há que se considerar a m agnitude das desigualdades sociais que t ornam vulneráveis os indivíduos ao desenvolvim ent o d a t u b er cu l o se. No m u n i cíp i o d e São Pau l o , em par t icular, v er ifica- se lacuna im por t ant e em t er m os d e i n v e st i g a çõ e s, f a t o q u e j u st i f i co u o desenvolvim ent o do present e est udo. Nesse sent ido, b u sco u - se i d e n t i f i ca r o s si g n i f i ca d o s d a D OTS, segundo profissionais de saúde que at uavam j unt o à SUVI S do But ant ã- SP, com a finalidade de apreender se u s l i m i t e s e p o t e n ci a l i d a d e s n a a d e sã o a o t r at am ent o.
METODOLOGI A
Trat a- se de est udo qualit at ivo, t endo com o m at ér ia- pr im a os depoim en t os de pr ofission ais de sa ú d e q u e a t u a v a m n o â m b i t o g e r e n ci a l o u a ssi st e n ci a l j u n t o a o Pr o g r a m a d e Co n t r o l e d a Tu b e r cu l o se . A a n á l i se d o o b j e t o d e e st u d o , a o p e r a ci o n a l i za çã o d a D OTS, e se u i m p a ct o n o p r ocesso d e ad esão ao t r at am en t o p au t ou - se n o referencial t eórico da Teoria da Det erm inação Social do Processo Saúde Doença que considera a doença com o totalidade- parte do processo social e no conceito de adesão. A autora propõe que a adesão transcende o at o d e i n g er i r o m ed i cam en t o , e r el aci o n a- se d i r et am en t e ao l u g ar ocu p ad o p el o i n d i v íd u o n o processo de produção e reprodução social, na m edida em q u e d esse d ecor r em con d ições f av or áv eis ou l i m i t a n t e s p a r a a e f e t i v a çã o d a m a n u t e n çã o t erapêut ica( 1- 2). Adem ais, refere- se às concepções de
sa ú d e - d o e n ça q u e a p r e se n t a m o s i n d i v íd u o s portadores da enferm idade, assim com o aos aspectos que dizem r espeit o à or ganização dos ser v iços de saú de.
O p r oj et o f oi su b m et id o à ap r eciação d o Com itê de Ética da Secret aria de Saúde do Município de São Paulo, t endo sido obt ida aut orização para a realização do est udo j unt o à SUVI S do But ant ã, São Paulo. Os dados foram colet ados por m eio de rot eiro sem i- est r ut ur ado de ent r ev ist a, ant er ior m ent e alv o de pré- t est e, t endo sido gravados os depoim ent os e transcritos na íntegra. Utilizou- se de técnica de análise de discur so par a decodificar o m at er ial em pír ico, e d o s d e p o i m e n t o s f o r a m d e p r e e n d i d a s f r a se s t e m á t i ca s( 9 - 1 0 ). Fo r a m e n t r e v i st a d o s t o d o s o s
pr ofissionais que at uav am j unt o à DOTS na r egião d a SUVI S Bu t an t ã, con t em p lan d o 2 2 su j eit os: 9 coor den ador es ( ger en t es) de Un idades Básicas de Saúde ( UBS) , 13 profissionais de saúde que atuavam j unt o à assist ência: 3 m édicos, 5 enfer m eir as e 5 auxiliares de enferm agem , além do Coordenador do Pr og r am a d e Con t r ole d a Tu b er cu lose e DOTS d a SUVI S do But ant ã. As ent r ev ist as for am r ealizadas no per íodo de m aio a j ulho de 2006. O cenár io do est udo foi com post o por 7 UBS da SUVI S But ant ã.
RESULTADOS
dos pesquisados, dois est avam ent re 21 e 30 anos, cinco de 31 a 40, 5 de 41 a 50, oito entre 51 e 60, e dois acim a dos 61 anos. Dent re os 9 coordenadores ( g er en t es) d e UBS, 8 er am d o sex o f em in in o e som ent e um pr ofissional t inha m enos de 40 anos. Apenas 3 coordenadores referiram não t er recebido t reinam ent o específico para at uar com t uberculose. D e n t r e o s 1 3 p r o f i ssi o n a i s d e sa ú d e q u e desenv olv iam a assist ência dir et a aos doent es, 11 eram do sexo fem inino. Os 3 m édicos referiram t er r eceb i d o t r ei n a m en t o , e t o d o s t i n h a m g r a u d e e sp e ci a l i st a e m sa ú d e p ú b l i ca . D e n t r e a s 5 enfer m eir as, apenas um a r efer iu t er ex per iência e for m ação nessa m esm a ár ea, enquant o as dem ais referiram que o aprendizado foi result ado da prát ica diária no serviço, ou por orient ações prest adas pela SUVI S do But ant ã, São Paulo. Todos os 5 auxiliares de enfer m agem negar am t er r ecebido t r einam ent o para a operacionalização da DOTS, m as afirm aram r eceber super v isão em ser v iço pela enfer m eir a da UBS.
D a an ál i se d o s d ep o i m en t o s em er g i r am frases t em át icas que se apresent am sint et izadas a seg u i r. Por con si d er ar q u e, em al g u n s casos, a expressão m anifest a pelos suj eit os ilust ra de form a m a i s e f e t i v a a a p r e se n t a çã o d o s a ch a d o s, conservou- se o depoim ent o, que aparece em it álico.
Os significados sobre o Trat am ent o Supervisionado ( TS)
Os coordenadores de UBS e Coordenador do PCT e DOTS na região
O TS é considerado estratégia eficiente para co n t r o l a r a s d i f i cu l d a d e s d a b a i x a a d e sã o a o t r at am en t o d a t u b er cu l o se e i n v est i m en t o p ar a aum ent ar as t axas de cura e dim inuir o abandono. Quanto ao seu significado, houve m enção de que se r ef er e a v er, con t r olar e obser v ar a in gest ão da m ed icação, g ar an t in d o a ad esão ao t r at am en t o. Tor n a possív el qu ebr ar a cadeia de t r an sm issão, alcançar a cur a, além de ev it ar conseqüências do t rat am ent o incorret o, acom panhar os com unicant es, ab o r d ar d i f i cu l d ad es n o t r at am en t o , d i m i n u i r a r esist ência aos m edicam ent os, or ganizar o ser v iço de saúde, e perm itir que todos falem a m esm a língua. Quant o à indicação do TS, o profissional de saúde é quem define os doent es a serem m ant idos sob a est r at égia que, ger alm ent e, é r ecom endada
aos pacien t es qu e apr esen t am r ecidiv a da doen ça, abandono do t rat am ent o ant erior e aos pacient es que dão trabalho. Entretanto, encontra- se depoim entos que ap on t am q u e o TS d ev e ser of er ecid o a t od os os doent es. Por out ro lado, alguns consideram que o TS não per m it e a aut onom ia do pacient e. Ainda assim , encont rou- se m enção de que, devido à sit uação at ual da t uber culose, deve ser obr igat ór io e pr ior it ár io na UBS, p ossib ilit an d o- se q u e esses d ecid am com o o t rat am ent o pode ser realizado.
Quant o à fr eqüência do TS, alguns suj eit os ap on t ar am q u e er a r ealizad o d iar iam en t e. A esse r espeit o, vár ios suj eit os r efer ir am que o TS assum e caract eríst icas de policialesco, afet ando a privacidade d o d oen t e. Alg u n s coor d en ad or es ad v og ar am q u e deveria ser realizado sem analm ent e, ou a cada dois ou t rês dias.
Os profissionais assist enciais
Os depoim ent os desses suj eit os revelam que a DOTS significa ver, cobrar, garantir a adesão, evitar o abandono, garant ir a cura, cont rolar a t ransm issão da t uberculose e que se const it ui em m om ent o para criar vínculo. Quant o à indicação da DOTS, referiram q u e d e v e r i a se r o b r i g a t ó r i a a t o d o s. Ou t r o s p r of ission ais m en cion ar am q u e d ev e ser in d icad a apenas aos r ebeldes, com plicados, com plex os, sem co n sci ên ci a d a d o en ça e àq u el es r esi st en t es ao s m e d i ca m e n t o s. Os d e p o i m e n t o s a p o n t a m q u e operacionalizar a DOTS envolve orient ar o doent e e a fam ília sobre o t rat am ent o e gravidade da doença.
O p a p e l d a e q u i p e d e sa ú d e , a l é m d e supervisionar a ingesta da m edicação, envolve acolher e a co m p a n h a r o p a ci e n t e d u r a n t e o p r o ce sso t er apêu t ico. Qu an t o ao local a ser r ealizado o TS, h ou v e alu são d e q u e p od e ocor r er n a UBS ou n o dom icílio, t endo sido apont ada a UBS com o o local apropriado, por dispor de bom espaço físico.
Quant o à periodicidade do TS, m encionou- se q u e , e m a l g u m a s UBS, é r e a l i za d a d i a r i a m e n t e , pr efer encialm ent e no per íodo da m anhã. Em out r as Unidades, o TS é r ealizado t r ês v ezes por sem ana. Co n f o r m e i n d i ca m o s d e p o i m e n t o s, a s UBS apresent am diferent es m aneiras na operacionalização do TS, n o in t en t o de at en der as n ecessidades dos doent es.
por supervisionar a ingest a da m edicação nos finais de sem ana. Mencionou- se que, quando o doent e não com parece ao TS, a equipe de saúde entra em contato com o m esm o ou com a fam ília, via telefone, ou por visita dom iciliária dos Agentes Com unitários de Saúde, ou pela equipe de enferm agem .
Os in cen t iv os of er ecid os aos d oen t es sob DOTS são im port ant es para a adesão ao t rat am ent o. Mencionou- se que os pacientes diferenciados, ou sej a, a q u e l e s q u e a p r e se n t a m m e l h o r co n d i çã o socioeconôm ica, não r ecebem cest a básica.
Qu an t o às l i m i t açõ es ap o n t ad as so b r e a D OTS, h o u v e r e f e r ê n ci a d e q u e a e st r a t é g i a é burocrát ica, não sendo oferecida pela t ot alidade dos profissionais de saúde, que há falt a de conhecim ent o sobre a est rat égia ent re os profissionais de saúde e a i r r eg u l ar i d ad e n o f o r n eci m en t o d o s i n cen t i v o s acar r et a pr oblem as nas r elações ent r e pr ofissionais de saúde, doent e e os fam iliar es, um a v ez que se im puta a esses últim os essa falha. Adem ais, apontou-se q u e o TS n ã o p o ssi b i l i t a q u e o d o e n t e apontou-se r esp on sab ilize p elo seu t r at am en t o, f ican d o esse encargo com a equipe de saúde que, portanto, carrega o doent e.
DI SCUSSÃO
De m an ei r a g er al , as i n t er p r et açõ es d o s coordenadores das UBS, assim com o dos profissionais de saúde que realizam a DOTS nas UBS, não diferem . Nos depoim entos, há m enção de que a DOTS apóia a adesão ao t rat am ent o, ainda que não sej a suficient e para superar o problem a da t uberculose.
A D OTS, a o p o ssi b i l i t a r o se g u i m e n t o con t in u ado do doen t e, per m it e qu e se est abeleça relação do paciente com o profissional de saúde, que r ef let e, in clu siv e, n o f at o de o pacien t e sen t ir - se acolhido ao apr esent ar algum a queix a e encont r ar acesso m ais f acilit ad o j u n t o aos p r of ission ais d e saú de.
Apont a- se que a m anut enção de alt as t axas de adesão ao t rat am ent o pelo doent e é decorrência da DOTS e do em penho dos pr ofissionais de saúde e m m a n t e r e m co m u n i ca çã o a d e q u a d a co m o s doent es( 11). Nessa linha, o pr ocesso com unicacional
não se encerra em um a lógica retilínea, m as pressupõe o canal aberto para escuta. Daí o fato de o TS não se restringir à observação da ingesta da m edicação, m as se am p liar p ar a a escu t a e com p ar t ilh am en t o d e necessidades( 2).
Confor m e os depoim ent os apr esent ar am , o TS é int erpret ado com o at ividade que “ assegura” a m anut enção do t r at am ent o e dev e ser m ant ido na UBS, dado que não repercut e negat ivam ent e em sua dinâm ica, apesar de requerer infra- estrutura que ainda se apresenta precária. Os depoim entos ainda revelam que o TS é prática que se inicia na recepção do doente, e cont inua na observação da ingest a da m edicação, p er m it in d o o est ab elecim en t o d e v ín cu lo en t r e o profissional de saúde e o doente. Além disso, o TS é a p r een d i d o , p el o s p r o f i ssi o n a i s d e sa ú d e, co m o est r at égia que t or na a UBS m ais acolh edor a, pois possibilita proxim idade de contato com o doente, além de envolver o profissional de saúde e o pacient e em r el ação em q u e o co r r e en t en d i m en t o , cap t u r a e encam inham ent o das necessidades que em ergem na int eração ent re am bos.
Ap o n t o u - se q u e o TS se co n st i t u i co m o m o m e n t o o p o r t u n o p a r a o d o e n t e co m p a r t i l h a r d ú v i d a s, a n g ú st i a s, p r o b l e m a s e n e ce ssi d a d e s, perm itindo a am pliação do foco terapêutico para além do diagnóstico m édico( 12). O profissional de saúde pode
a p r o v e i t a r e sse m o m e n t o co m o e sp a ço p a r a d e sm i st i f i ca r a d o e n ça , a l é m d e p o d e r b u sca r for t alecer o doent e no enfr ent am ent o do pr ocesso saú d e- d oen ça, est im u lan d o- o p ar a o ex er cício d a cidadania, ou sej a, exercer seus direit os( 1).
Para os profissionais de saúde, a adesão não é p r o cesso l i n ea r, m a s co m p l ex o e d i r et a m en t e relacionado ao vínculo est abelecido ent re o doent e e o p r of ission al. Por u m lad o, m en cion ou - se q u e o vínculo deve decorrer do profissional de saúde, e que é con st r u íd o sob r e b ases d e r elacion am en t o q u e p o ssi b i l i t a m a e x p r e ssã o d e se n t i m e n t o s e d e n e ce ssi d a d e s p e l o d o e n t e . Assi m , a a d e sã o é p r o ce sso co n st r u íd o n o co t i d i a n o : d e co r r e d o ofer ecim en t o do m edicam en t o, de or ien t ações, da in ser ção do doen t e n o ser v iço, de seu acesso ao ser viço sem pr e que necessár io e da disponibilidade d e u m p r o f i ssi o n a l q u e se j a r e f e r ê n ci a p a r a o at endim ent o. Por out ro lado, a adesão é am eaçada q u a n d o p r á t i ca s d e a ssi st ê n ci a n ã o p e r m i t e m flexibilização, em term os de m udança de horário, por exem plo, t endo- se apont ado que prát icas rígidas do processo de produção de serviços ferem a cidadania e o exercício da liberdade com o direit o.
processo de adesão. O at endim ent o às necessidades exige visão am pliada e hum anizada, que ext rapole a dim ensão biológica do pr ocesso saúde- doença( 12- 15).
A equipe de saúde deve oferecer apoio aos doent es e fam iliares no processo t erapêut ico, perm it indo que sej am ouv idos, assim com pr opor cionar or ient ação sobre a enferm idade e m edicam entos. Ora, esquem as de t r at am en t o de lon ga du r ação, em ger al, est ão associados às dificuldades no seu seguim ent o.
Há g r a n d e d i sp o n i b i l i d a d e d e r e l a t o s cient íficos que m ult ifat orializam o abandono no caso d e e n f e r m i d a d e s cr ô n i co - d e g e n e r a t i v a s o u e m e n f e r m i d a d e s t r a n sm i ssív e i s q u e r e q u e r e m tratam ento continuado( 1). Para lidar com os problem as
que se colocam no pr ocesso de adesão, adv oga- se i n t e r p r e t a r a a d e sã o a p a r t i r d e e l e m e n t o s d o cot idiano que guardam relações de int erdependência e subordinação. Nesse sent ido, a adesão, conform e conceito que em basa o presente estudo, deve abarcar a form a com o o doente interpreta o próprio processo sa ú d e - d o e n ça . E, a i n d a , co m o co m p r e e n d e su a posição no pr ocesso de pr odução e de r epr odução so ci a l , q u e v a i p r o m o v e r p o t e n ci a l i d a d e s difer enciadas em t er m os de acesso aos elem ent os que com põem a vida e o trabalho. Adem ais, incorpora o ent endim ent o de que a or ganização dos ser v iços d e sa ú d e d ev e est a r o r i en t a d a p a r a a t en d er a s necessidades dos doent es( 1- 2).
A a t e n çã o a o s d o e n t e s r e q u e r o est abelecim en t o de v ín cu lo, im pr escin dív el par a a efet ivação da adesão e se const it ui em oport unidade p ar a a em an ci p ação. Em t al p r ocesso, o d oen t e v ocaliza sua doença, o que per m it e ao pr ofissional conhecer a concepção do processo saúde- doença do u su á r i o , e co n st r u i r e st r a t é g i a s q u e se t o r n e m facilit adoras para a adesão. Além disso, no m om ent o em que os pr ofissionais de saúde se disponibilizam para conhecer a sit uação de vida do doent e, podem proporcionar possibilidades para o enfrent am ent o do pr ocesso saú de- doen ça, f or t alecen do, in clu siv e, a i n cl u sã o so ci a l p a r a d e t e r m i n a d o s d o e n t e s, principalm ent e t endo em vist a que grande part e dos su j e i t o s d o e n t e s a p r e se n t a p r e cá r i a s co n d i çõ e s sociais( 2).
No p r e se n t e e st u d o , a p o n t o u - se a im port ância da at uação dos Agent es Com unit ários de Saúde no pr ocesso de adesão ao t r at am ent o, pois at uam com o facilit adores ao conhecerem de pert o o cot idiano de vida dos doent es, e se m ost rarem m ais a b e r t o s n a a ssu n çã o d e n o v a s e st r a t é g i a s,
diferent em ent e do que ocorre, via de regra, com os d e m a i s p r o f i ssi o n a i s d e sa ú d e , h i st o r i ca m e n t e incorporados à equipe de saúde. Tais caract eríst icas favorecem o desenvolvim ent o do TS( 13).
No q u e se r ef er e aos in cen t iv os q u e são fornecidos aos doent es, segundo os profissionais de saúde, auxiliam o processo de adesão, principalm ente em virtude das restrições sociais que se apresentam . Mas há necessidade de se considerar a inst auração de ações e de polít icas que possibilit em a inser ção social dos indivíduos, pois se trata de benefícios que, co n j u n t u r a l m en t e, a p ó i a m o p r o cesso , m a s n ã o m odificam a realidade da vida( 13,16).
Ainda, no present e est udo, considera- se que o s ef ei t o s co l at er ai s d o s m ed i cam en t o s t am b ém i n f l u e n ci a m n a a d e sã o , d a í a i m p o r t â n ci a d o profissional de saúde colocar- se disponível para ouvir o doent e e buscar solucionar event uais dúvidas( 16) .
Num a per spect iv a que am plia o t r adicional conceit o de abandono ao t rat am ent o, advoga- se que a adesão, no cotidiano da assistência, deve considerar os m odos de vida do indivíduo e sua dinâm ica fam iliar, além d e su as cr en ças, op in iões e con h ecim en t os sobre a doença e t rat am ent o( 1- 2).
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
As co n si d e r a çõ e s a se g u i r r e f e r e m - se à realidade onde foram coletados os dados, apontando-se a n ecessid ad e d e cu id ad o p ar a g en er alizações indev idas. A análise dos depoim ent os, paut ada na Teor ia da Det er m in ação Social do Pr ocesso Saú de Doença apresenta quão necessárias são as m udanças nos m odos de considerar os processos que levam ao adoecer e m orrer dos indivíduos.
A operacionalização da DOTS exige conhecer as n ecessi d ad es d o d o en t e, p ar a q u e p o ssa ser adequado o tratam ento, de form a que se torne parte da vida da pessoa. Mas, além do apoio do profissional de saúde, par a facilit ar a adesão ao t r at am ent o, o doente necessita do respaldo fam iliar, que é facilitado a partir do m om ento em que o profissional de saúde co n seg u e i n t eg r a r a l g u m m em b r o d a f a m íl i a a o t r at am en t o. Os p r of i ssi on ai s d e saú d e q u e m ai s apresent aram envolvim ent o na operacionalização da DOTS pert enciam à equipe de enferm agem .
Verificou- se, ainda, que a adesão à DOTS é facilitada pela presença dos incentivos, principalm ente por ocasião da inst aur ação do pr oj et o t er apêut ico, m om ento em que, via de regra, o doente se apresenta m ais debilit ado em decorrência da enferm idade. Por f im , o desen v olv im en t o dest e est u do f ez possív el capt ar que, na r egião da SUVI S But ant ã, a adesão ao t r at am ent o est á dir et am ent e associada à DOTS. Os profissionais de saúde parece que se em penham n e sse p r o ce sso , v a l e n d o - se d e u m a sé r i e d e est rat égias, t endo o vínculo com o a base da adesão ao t r at am ent o. Reit er a- se que a est r at égia apóia a adesão ao t rat am ent o, m as não é suficient e, quando analisada com base no conceit o de Adesão, ut ilizado nest e est udo com o base do r efer encial t eór ico( 1- 2).
I sso porquê a adesão est á relacionada aos processos
de vida e de trabalho dos suj eitos. Nessa perspectiva, a l g u n s p r o f i ssi o n a i s d e sa ú d e d e f e n d e m se r fundam ent al am pliar a visão sobre as necessidades dos doent es, considerando sua vida cot idiana com o im por t ant e par a o pr ocesso t er apêut ico. Por fim , é necessário reafirm ar que o conceito de adesão requer m udança da com preensão dos profissionais de saúde para além da doença, assim com o seu engaj am ent o n o t r ab alh o em saú d e d e f or m a a con sid er ar as n e ce ssi d a d e s d o s i n d i v íd u o s e d a co l e t i v i d a d e , buscando com preender os processos pelos quais se adoece e m orre. Para isso, os profissionais de saúde n e ce ssi t a m i d e n t i f i ca r a s v u l n e r a b i l i d a d e s d o s indivíduos, fam ílias e grupos sociais que int egram o t errit ório, para que const it uam alvo de int ervenções com p ar t ilh ad as com a com u n id ad e e com ou t r os set or es sociais.
A t u ber cu lose dev e ser con sider ada com o enfer m idade socialm ent e det er m inada, e a adesão ao t r at am ent o est á associada dir et am ent e à for m a com o o doent e com preende a enferm idade. Port ant o, co l o ca - se co m o n e ce ssá r i o t r a n sce n d e r o ent endim ent o da est rat égia para além da ingest a da m e d i ca çã o , co n si d e r a n d o o s m o d o s d e v i d a d o indivíduo, sua dinâm ica fam iliar, suas crenças, opiniões e conhecim ent os a respeit o da enferm idade.
REFERÊNCI AS
1 . Ber t olozzi MR. A adesão ao pr ogr am a de Con t r ole de Tu b er cu l o se n o D i st r i t o San i t ár i o d o Bu t an t ã. [ Tese d e Dout or ado] . São Paulo ( SP) : Faculdade de Saúde Pública/ USP; 1 9 9 8 .
2. Bert olozzi MR. A adesão ao t rat am ent o da t uberculose na p e r sp e ct i v a d a e st r a t é g i a d o Tr a t a m e n t o D i r e t a m e n t e Observado ( “ DOTS” ) no Município de São Paulo - SP. [ Tese de Dout orado] . São Paulo ( SP) : Escola de Enferm agem / USP; 2 0 0 5 .
3 . Ber t olozzi MR Pacien t es com Tu ber cu lose pu lm on ar n o Município de Taboão da Serra: perfile represent ações sobre a a ssi st ê n ci a p r e st a d a n a s u n i d a d e s b á si ca s d e sa ú d e . [ Disser t ação de Mest r ado] . São Paulo ( SP) : Faculdade de Saú de Pú blica/ USP; 1 9 9 1 .
4. Cost a JSD, Gonçalv es H, Menezes AMB, Dev éns E, Piv a M, Gom es M, et al. Cont role epidem iológico da t uberculose na cidade de Pelot as, Rio Grande do Sul, Brasil: adesão ao t r at am en t o. Cad. Saú de Pú blica 1 9 9 8 abr il- j u n h o; 1 4 ( 2 ) : 4 0 9 – 1 5 .
5. Ruffino- Net t o A, Souza AMAF. Reform a do set or saúde e cont role da Tuberculose no Brasil. I nform e Epidem iol do SUS
1999 out ubr o- dezem br o; 8( 4) : 35- 51.
6. Deheinzelin D, Takagaki TY, Sart ori AMC, Leit e OHM, Am at o Net o V, Car valho CRR. Fat or es pr edit ivos de abandono de t r at am ent o por pacient es com t uber culose. Rev Hosp Clin Fac. Méd. São Paulo 1996 j ulho- agost o; 51( 4) : 131- 5. 7. Albuquerque MFM, Leit ão CCS, Cam pelo ARL, Souza WV, Sa l u st i n o A. Fa t o r e s p r o g n ó st i co s p a r a o d e sf e ch o d o t ratam ento da tuberculose pulm onar em Recife, Pernam buco, Br asil. Rev Pan am Salu d Pú blica/ Pan Am J Pu blic Healt h 2001 j unho- j ulho; 9( 6) : 368- 74.
8. Villa TCS, Brunello MEF, Arcêncio RA, Sassaki CM, Assis EG, Cardozo- Gonzalez RI . Fat ores predit ivos aos result ados d e sf a v o r á v e i s n o t r a t a m e n t o d a t u b e r cu l o se : r e v i sã o i n t eg r at i v a d a l i t er at u r a ( 2 0 0 1 - 2 0 0 5 ) . On l i n e Br azi l i an Jo u r n a l o f Nu r si n g , Nu r si n g Sci e n ce Tr a i n i n g f o r Under gr aduat es, Jan 2 0 0 8 [ ser ial online] 2 00 8 Jan [ cit ed 2008 Abr 16] ; ( 7) : [ 0] . Available fr om : ht t p: / / w w w. uff. br / o b j n u r s i n g / i n d e x . p h p / n u r s i n g / a r t i c l e / v i e w / j . 1 6 7 6 -4 2 8 5 . 2 0 0 8 . 1 0 9 8 / 2 8 8 .
9. Fior in JL. Elem ent os de análise de discur so. São Paulo ( SP) : Con t ex t o/ EDUSP; 1 9 8 9 .
11. Mishra P, Hansen EH, Sabroe S, Kafle KK. Adherence is associat ed wit h t he qualit y of professional- pat ient int eract ion in Direct ly Observed Treat m ent Short - course, DOTS. Pat ient Educ Counseling 2006 Oct ober ; 63( 1- 2) : 29- 37.
12. Vendram ini SHF. O t rat am ent o supervisionado no cont role da tuberculose em Ribeirão Preto sob a percepção do doente. [ Dissert ação] . Ribeirão Pret o ( SP) : Escola de Enferm agem / USP; 2 0 0 1 .
13. Ruffino- Net t o A, Villa TCS. Tuber culose – im plant ação d o D OTS e m a l g u m a s r e g i õ e s d o Br a si l . H i st ó r i co e pecu liar idades r egion ais. Ribeir ão Pr et o: I n st it u t o Milên io Rede TB; 2006.
14. Mishra P, Hansen EH, Sabroe S, Kafle KK. Socio- econom ic
st at u s an d adh er en ce t o t u ber cu losis t r eat m en t : a case-cont r ol st udy in a dist r ict of Nepal. I nt J Tuber c Lung Dis 2 0 0 5 Oct ob er ; 9 ( 1 0 ) : 1 1 3 4 – 9 .
15 . Al v a r e z- Go r d i l l o GC, Al v a r e z- Go r d i l l o JF, D o r a n t e s JJE, Halper in FD. Per cept ions and pr act ices of t uber culosis pat ient s and non- adher ence t o t her apy in Chiapas, Mex ico. S a l u d Pú b l i c a M é x 2 0 0 0 n o v i e m b r e - d i c i e m b r e ; 4 2 ( 6 ) : 5 2 0 - 8 .
16. Alvarez Gordillo GC; Dorant es Jim énez JE. Trat am ient o a co r t a d o e st r i ct a m e n t e su p e r v i sa d o p a r a t u b e r cu l o si s pulm onar / Short ened direct ly observed t reat m ent applied t o t he t uberculosis cont rol program . Salud Pública Méx m ayo-j u n io1 9 9 8 ; 4 0 ( 3 ) : 2 7 2 - 5 .
