MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS DO LOBO PARIETAL
R E V I S Ã O C L Í N I C O - C I R Ú R G I C A D E 1 7 C A S O S
N E L S O N P I R E S FERREIRA * SÉRGIO R A U P P * * JOÃO A . M . D A H N E * * *
Após o evento da angiografia cerebral o estudo das malformações vas-culares do encéfalo teve grande impulso. Trataram dessa patologia, no pe-ríodo pré-angiográfico, Luschka (1854) e W i r c h o w (1867) citados por P o o li r >
, Dandy (1928) 4
, Brock e D y k e (1932) 3
. Após o evento da angiografia,
encontramos os trabalhos de Olivercrona e Riives (1948) 1 3
, Norlén (1949) 1 Z ,
Mattos Pimenta e Silva (1954) 9
, Paterson e Mackissock (1956) 1 4
, Asenjo, Uiberral e Fierro (1957) \ Tõnnis, Schiefer e W a l t e r (1958) 1 9
, Guillaume,
Djindjian e Pansini (1959) \ Houdard e Besnerais (1963) 6
, Pool (1962) 1 5 e Poll e Potts (1965) 1 6
. A primeira excisão cirúrgica com sucesso foi rea-lizada por Olivercrona em 1932 1 3
.
Muita confusão permanece no conhecimento do quadro clínico e anato-mopatológico dessas lesões, em face da multiplicidade de nomenclaturas e classificações, fato comentado por N o r a n1 4
. Russel e c o l .1 8
dão a essas afecções vasculares congênitas do encéfalo o nome de hamartomas e as subdividem e m : telangiectasias capilares — capilares anormalmente dila-tados, variando de calibre e separados por tecido nervoso, localizando-se preferentemente no tronco cerebral e constituindo, na maioria dos casos, achados de necropsia; angiomas cavernosos — grandes espaços vasculares situados lado a lado, sem tecido nervoso de permeio; angioma venoso — veias dilatadas e tortuosas, localizando-se preferentemente na medula e, quando no cérebro, situando-se na cisura de Sílvio; angioma arteriovenoso (fístula arteriovenosa, aneurisma arteriovenoso, angioma arteriovenoso). D e -nominadas por Pool e P o t t s1 6
como malformações arteriovenosas, são ca-racterizadas "por uma agregação de vasos arteriais e venosos dilatados e tortuosos com uma ou mais comunicações através das quais o sangue passa, formando um shunt arteriovenoso''; freqüentemente passam desapercebidas nas necropsias em face do colabamento vascular. Tais malformações repre-sentam 1% ( D a n d y4
) , 1,5% ( Z u l c h2 0
) e 1,8% (Olivercrona e R i i v e s1 3 ) das neoformações intracranianas e 11,5% ( M a c k i s s o c k1 0
) das causas de hemor-ragia subaracnoidéia.
Neste trabalho analisaremos casos de malformações arteriovenosas ( M A V ) do lobo parietal, registrados no Instituto de Neurocirurgia de Porto Alegre.
M A T E R I A L E M É T O D O
P r o c u r a n d o d a r m a i o r h o m o g e n e i d a d e a o m a t e r i a l e m e s t u d o , n o s a t i v e m o s à a n á l i s e d o s ú l t i m o s 3 6 p a c i e n t e s a t e n d i d o s d e 1 9 6 1 a 1 9 6 6 , d o s q u a i s 1 7 f o r a m d e l o c a l i z a ç ã o p a r i e t a l , c o r r e s p o n d e n d o a 4 7 , 1 % d o t o t a l ( Q u a d r o s 1 e 2 ) . N a d e l i -m i t a ç ã o a n t e r i o r d o l o b o p a r i e t a l s e g u i -m o s o -m é t o d o d e R u g g i e r o E -m t o d o s o s c a s o s o d i a g n ó s t i c o f o i f e i t o m e d i a n t e a n g i o g r a f i a .
E s t u d a n d o o s p e d í c u l o s n e s t e s 1 7 c a s o s d e M A V p a r i e t a i s v e r i f i c a m o s q u e a aferência arterial e r a f e i t a : a ) m e d i a n t e u m ú n i c o g r u p o a r t e r i a l e m 6 c a s o s , s e n d o d o g r u p o c e r e b r a l a n t e r i o r e m 3 ( 1 7 , 5 % ) e d o g r u p o s i l v i a n o e m 3 ( 1 7 , 5 % ) ; b ) m e d i a n t e m ú l t i p l o s g r u p o s a r t e r i a i s e m 1 1 c a s o s ( 6 5 % ) , s e n d o d o g r u p o c e r e b r a l a n t e r i o r e d o g r u p o s i l v i a n d o e m 8 ( 4 7 % ) , d o g r u p o s i l v i a n o e g r u p o c e r e -b r a l p o s t e r i o r e m 2 ( 1 2 % ) , d o g r u p o c e r e -b r a l a n t e r i o r e g r u p o c e r e -b r a l e m u m ( 6 % ) . A s eferências venosas d e t e r m i n a v a m d r e n a g e m c o r t i c a l e m 1 0 c a s o s
( 5 9 % ) , d r e n a g e m p r o f u n d a ( c e n t r a l ) e m 5 ( 2 9 % ) , d r e n a g e m c o r t i c a l e p r o f u n d a e m d o i s ( 1 2 % ) . E m 1 0 c a s o s ( 5 9 % ) o s a n g i o m a s l o c a l i z a v a m - s e n o h e m i s f é r i o d i r e i t o e, e m 7 ( 4 1 % ) , n o h e m i s f é r i o e s q u e r d o .
Manifestações clínicas — A s m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s i n i c i a i s m a i s f r e q ü e n t e s f o r a m h e m o r r a g i a ( 4 7 % ) e c r i s e s c o n v u l s i v a s ( 4 1 % d o s c a s o s ) . D e n t r e o s s i n t o m a s n e u r o l ó g i c o s m a i s c o n s t a n t e s e n c o n t r a m o s s i n a i s d e i r r i t a ç ã o m e n i n g é i a ( 6 5 % ) , d e f i c i ê n c i a s e n s i t i v o - m o t o r a ( 4 7 % ) , d e f i c i ê n c i a s e n s i t i v a ( 1 8 % ) e p e r t u r b a ç ã o d e l i n g u a g e m ( 1 8 % ) .
N a i n v e s t i g a ç ã o n e u r o - r a d i o l o g i c a e v o l u í m o s p a r a o e s t u d o a n g i o g r á f i c o d o s t r ê s s i s t e m a s v a s c u l a r e s ( c a r ó t i d a s e s i s t e m a v e r t e b r o - b a s i l a r ) .
Método de tratamento das MAV em geral — 1 ) F e c h a m e n t o p u r o e s i m p l e s á<, s h u n t ; 2 ) L o b e c t o m i a p a r c i a l o u t o t a l c o m r e s s e c ç ã o d a m a l f o r m a ç ã o e d e p a r ê n q u i m a n e r v o s o ; 3 ) r e s s e c ç ã o d a m a s s a a n g i o m a t o s a c o m l i g a d u r a p r é v i a d o s p e d í c u l o s a r t e r i a i s o u l i g a d u r a p r é v i a d a s e f e r ê n c i a s v e n o s a s a s s o c i a d a a h i p o t e n s ã o c o n t r o l a d a ; 4 ) C o a g u l a ç ã o d o s p e d í c u l o s v a s c u l a r e s ; 5 ) R e s s e c ç ã o p a r c i a l d a m a l -f o r m a ç ã o , l í c i t a q u a n d o h á g r a n d e h e m a t o m a e a m a l -f o r m a ç ã o é c o n s i d e r a d a i n e x t i r p á v e l ; 6 ) E m b o l i z a ç ã o d o s v a s o s d a m a l f o r m a ç ã o ; 7 ) L i g a d u r a d e c a r ó -t i d a ; 8 ) R a d i o -t e r a p i a .
S o m e n t e o s t r ê s p r i m e i r o s m é t o d o s d e t r a t a m e n t o v i s a m a c u r a d e f i n i t i v a ; c e o u t r o s s ã o p a l i a t i v o s o u e s t ã o e m d e s u s o o u a i n d a e m f a s e d e d e s e n v o l v i m e n t o .
T o d o s o s p a c i e n t e s q u e a c e i t a r a m a c i r u r g i a f o r a m o p e r a d o s . N ã o h o u v e s e l e ç ã o p o r t a m a n h o , l o c a l i z a ç ã o o u t i p o d e d r e n a g e m . T o d o s f o r a m o p e r a d o s e m n o r -m o t e r -m i a e s e -m h i p o t e n s ã o c o n t r o l a d a . A t é c n i c a u s a d a f o i a l i g a d u r a p r é v i a d o s p e d í c u l o s a r t e r i a i s c o m r e t i r a d a u l t e r i o r d a m a s s a a n g i o m a t o s a , r e s p e i t a n d o a o m á x i m o o p a r ê n q u i m a n e r v o s o . D o s 1 7 p a c i e n t e s , 1 1 f o r a m o p e r a d o s ( 6 5 % ) , t e n d o 4 ( 3 9 % ) f a l e c i d o . T o d o s o s q u e m o r r e r a m a p r e s e n t a v a m c o m p o n e n t e p r o f u n d o d e d r e n a g e m . H o u v e m a i o r i n c i d ê n c i a d e ó b i t o s n o s p a c i e n t e s q u e a p r e -s e n t a r a m h e m o r r a g i a ( 4 2 % ) e m r e l a ç ã o a o -s q u e n ã o a p r e -s e n t a r a m ( 2 5 % ) e -s -s e d i s t ú r b i o .
t r a n s - o p e r a t ó r i o s s i s t e m á t i c o s , o q u e v e m s e n d o f e i t o d e s d e 1 9 6 5 . N o s c a s o s e m q u e e s t e e x a m e f o i p r a t i c a d o n ã o f o r a m o b s e r v a d a s d i f i c u l d a d e s o u p r o b l e m a s t é c n i c o s .
C O N C L U S Õ E S
A s malformações arteriovenosas situadas no lobo parietal são em sua maioria ( 6 5 % ) , nutridas por mais de um grupo arterial. A drenagem ve-nosa cortical dessas malformações foi mais freqüente ( 5 9 % ) que a drena-gem profunda ( 2 9 % ) ; a drenadrena-gem mista, cortical e profunda, ocorreu em pequena percentagem ( 1 2 % ) . A presença de drenagem venosa profunda na M A V piora o prognóstico. Houve maior número de óbitos nos pacientes operados que apresentavam hematoma intraparenquimatoso. A angiografia trans-operatória é um recurso que deve ser definitivamente agregado à rotina do tratamento cirúrgico das M A V .
S U M M A R Y
Arteriovenous malformations of the parietal lobe: clinical and
surgical revision of 17 cases.
T h e i n c i d e n c e , c l i n i c a l o c c u r e n c e s , d i a g n o s i s a n d s u r g i c a l p r o c e d u r e s r e g i s t e r e d in 17 c a s e s o f a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s o f t h e p a r i e t a l l o b e
a r e r e p o r t e d . T h e a u t h o r s c o n c l u d e : T h e a r t e r i o v e n o u s a n o m a l i e s l o c a t e d in t h e p a r i e t a l l o b e w e r e m o s t l y ( 6 5 % ) n o u r i s h e d b y m o r e t h a n o n e a r t e -rial g r o u p . T h e v e n o u s c o r t i c a l d r a i n a g e in t h e s e m a l f o r m a t i o n s w a s m o r e f r e q u e n t ( 5 9 % ) t h a n t h e d e e p o n e ( 1 2 % ) . T h e d e e p v e i n d r a i n a g e m a k e s t h e p r o g n o s t i c w o r s e . T h e r e w a s a l a r g e n u m b e r o f f a i l u r e s w i t h t h e
p a t i e n t s b e a r i n g i n t r a c e r e b r a l h e m a t o m a . A n g i o g r a p h y d u r i n g o p e r a t i o n p r o v e d t o b e v e r y u s e f u l l a n d m u s t b e i n c l u s e d in t h e r o u t i n e o f t h e sur -g i c a l t r e a t m e n t o f a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s .
R E F E R Ê N C I A S
1 . A S E N J O , A . ; U I B E R A L L , E . & F I E R R O , J. — A f f e c c i o n e s v a s c u l a r e s q u i -r ú -r g i c a s d e l e n c é f a l o . E d . Z i g - Z a g ( S a n t i a g o , C h i l e ) , 1 9 5 7 .
2 . B R I O N , S. — A n a t o m i e p a t h o l o g i q u e e t p a t h o g é n i e d e s a n g i o m e s d u s y s t è m e n e r v e u x c e n t r a l . G a z . M e d . F r . 6 9 : 2 0 0 5 - 2 0 2 1 , 1 9 6 2 .
3 . B R O C K , S. & D Y K E , C. G . — V e n o u s a n d a r t e r i o v e n o u s a n g i o m a s o f t h e b r a i n . B u l l . N e u r o l . I n s t . N e w Y o r k 2 : 2 4 7 - 2 9 3 , 1 9 3 2 .
4 . D A N D Y , E . W . — A r t e r i o v e n o u s a n e u r y s m a o f t h e b r a i n . A r c h . S u r g . 1 7 : 1 9 0 - 2 4 3 , 1 9 2 8 .
6 . H O U D A R D , R . & B E S N E R A I S , Y . — L e s A n é v r y s m e s A r t é r i o - v e i n e u x d e s H e m i s p h e r e s C é r é b r a u x . M a s s o n e t C i e . , P a r i s , 1 9 6 3 .
7 . L O O P , W . J. & F O L T Z , E . L . — A p p l i c a t i o n s o f a n g i o g r a p h y d u r i n g i n t r a -c r a n i a l o p e r a t i o n . S e v e n t h S y m p o s i u m N e u r o r a d i o l o g i -c u m ( N e w Y o r k . A -c t a R a d i o l . 5 : 3 6 3 - 3 6 7 , 1 9 6 6 .
8 . L U E S S E N H O P , A . J.; K A C H M A N N , R . ; S H E L V I N , W . & F E R R E R O , A . A . — C l i n i c a l e v a l u a t i o n o f a r t i f i c i a l e m b o l i z a t i o n i n t h e m a n a g e m e n t o f l a r g e c e r e b r a l a r t e r i o r v e n o u s m a l f o r m a t i o n s . J. N e u r o s u r g . 2 3 : 4 0 0 - 4 1 7 , 1 9 6 5 .
9 . M A T T O S P I M E N T A , A . & S I L V A , C . P . — M a l f o r m a ç õ e s a r t e r i o v e n o s a s c o n g ê n i t a s d o e n c é f a l o . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 1 2 : 1 2 3 - 1 5 2 , 1 9 5 4 .
1 0 . M A C K I S S O C K , W . — S u b a r a c n o i d h a e m o r r h a g e . A n n . R o y a l C o l l . S u r g . E n g l . 1 9 : 3 6 1 - 3 7 0 , 1 9 5 6 .
1 1 . N O R A N , H . H . — I n t r a c r a n i a l v a s c u l a r t u m o r s a n d m a l f o r m a t i o n s . A r c h . P a t h . 3 9 : 3 9 3 - 4 1 6 , 1 9 4 5 .
1 2 . N O R L E N , G . — A r t e r i o v e n o u s a n e u r y s m s o f t h e b r a i n . J. N e u r o s u r g . 6 : 4 7 5 -494, 1 9 4 9 .
1 3 . O L I V E R C R O N A , H . & R I I V E S , J. — A r t e r i o v e n o u s a n e u r y s m s o f t h e b r a i n : t h e i r d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . 5 9 : 5 6 7 - 6 0 2 , 1 9 4 8 .
1 4 . P A T E R S O N , J. H . & M A C K I S S O C K , W . — A c l i n i c a l s u r v e y o f i n t r a c r a -n i a l a -n g i o m a s w i t h s p e c i a l r e f e r e -n c e t o t h e i r m o d e o f p r o g r e s s i o -n a -n d s u r g i c a l t r e a t m e n t : a r e p o r t o f 1 1 0 c a s e s . B r a i n 7 9 : 2 3 3 - 2 6 6 , 1 9 5 6 .
1 5 . P O O L , J. L . — T r e a t m e n t o f a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n s o f t h e c e r e b r a l h e m y s p h e r e s . J. N e u r o s u r g . 1 9 : 1 3 6 - 1 4 1 , 1 9 6 2 .
1 6 . P O O L , J. L . & P O T T S , D . G . — A n e u r y s m s a n d A n t e r i o v e n o u s A n o m a l i e s o f t h e B r a i n . E d . H a r p e r & R o w , N e w Y o r k , 1 9 6 5 .
1 7 . R U G G I E R O , G . — L ' E n c é p h a l o g r a p h i e F r a c t i o n é e . M a s s o n e t C i e . , P a r i s , 1 9 5 7 .
I S . R U S S E L , D . S.; R U B I N S T E I N , L . J. & L U M S D E N , C . E . — P a t h o l o g y o f T u m o r s o f t h e N e r v o u s S y s t e m . E d w a r d A r n o l d P u b l i s h e r s , L o n d o n , 1 9 6 3 .
1 9 . T O N N I S , W . ; S C H I E F E R , W . & W A L T E R , W . — S i g n s a n d s y m p t o m s o f s u p r a t e n t o r i a l a r t e r i o v e n o u s a n e u r y s m s . J. N e u r o s u r g . 1 5 : 4 7 1 - 4 7 9 , 1 9 5 8 .
2 0 . Z Ü L C H , K . J. — B r a i n T u m o r s . S p r i n g e r P u b l i s h i n g C o . , N e w Y o r k , S e c o n d e d . 1 9 6 5 .
Instituto de Neurocirurgia, Hospital São Francisco — Pôrto Alegre, Rio
