Práticas relacionadas à sepse tardia em prematuros de muito baixo peso.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Practices

to

late-onset

sepsis

in

very

low-birth

weight

preterm

infants

夽

Maria

Regina

Bentlin

a,∗

_,

_Ligia

_M.S.S.

_Rugolo

a

_,

_Ligia

_S.L.

_Ferrari

b

e

em

nome

da

Rede

Brasileira

de

Pesquisas

Neonatais

a_Hospital_das_Clínicas,_Faculdade_de_Medicina_de_Botucatu,_Universidade_Estadual_Paulista_(Unesp),_Botucatu,_SP,_Brasil b_Hospital_{Universitário}_de_Londrina,_Universidade_Estadual_de_Londrina_(UEL),_Londrina,_PR,_Brasil

Recebidoem6denovembrode2013;aceitoem2dejulhode2014

KEYWORDS

Sepsis; Newborn; Premature;

Handhygiene;

Prevention

andcontrol

Abstract

Objective: Tounderstandthepracticesrelatedtolate-onsetsepsis(LOS)inthecentersofthe BrazilianNeonatalResearchNetwork,andtoproposestrategiestoreducetheincidenceofLOS. Methods: This was a cross-sectional descriptive multicenter study approved by the Ethics Committee. Three questionnaires regarding hand hygiene, vascular catheters, and diagno-sis/treatmentofLOSweresenttothecoordinatorofeachcenter.Thecenterwiththelowest incidenceofLOSwascomparedwiththeothers.

Results: All16centersansweredthequestionnaires.Regardinghandhygiene,87%use chlorhe-xidineor70%alcohol;alcoholgelisusedin100%;80%usebedsidedispensers(50%hadone dispenserforeverytwobeds);practicaltrainingoccursin100%andtheoreticaltrainingin70% ofthecenters,and37%trainonceayear.Catheters:94%haveaprotocol,and75%havealine insertionteam.Diagnosis/treatment:completebloodcountandbloodcultureareusedin100%, PCRin87%,hematologicalscoresin75%;oxacillinandaminoglycosidesistheempiricaltherapy in50%ofcenters.CharacteristicsofthecenterwithlowestincidenceofLOS:stricterhand hygi-ene;catheterinsertionandmaintenancegroups;useofbloodculture,PCR,andhematological scorefordiagnosis;empiricaltherapywithoxacillinandaminoglycoside.

Conclusion: Theknowledgeofthepracticesofeachcenterallowedfor theidentificationof aspectstobeimprovedasastrategytoreduceLOS,including:alcoholgeluse,handhygiene training,implementationofcatheterteams,andwiseuseofantibiotictherapy.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.07.004

夽 _Como_citar_este_artigo:_Bentlin_MR,_Rugolo_LM,_Ferrari_LS,_on_behalf_of_the_Brazilian_Neonatal_Research_Network_(Rede_Brasileira_de

PesquisasNeonatais).Practicesrelatedtolate-onsetsepsisinverylow-birthweightpreterminfants.JPediatr(RioJ).2015;91:168---74.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:mbentlin@fmb.unesp.br(M.R.Bentlin).

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PALAVRAS-CHAVE

Sepse;

Recém-nascido; Prematuro;

Higienedasmãos;

Prevenc¸ão&controle

Práticasrelacionadasàsepsetardiaemprematurosdemuitobaixopeso

Resumo

Objetivo: Conheceraspráticasrelacionadasasepsetardia(ST)noscentrosdaRedeBrasileira dePesquisasNeonatais(RBPN)eproporestratégiasparareduc¸ãodaST.

Métodos: Estudotransversal, multicêntricoda RBPN, aprovado peloCEP.Três questionários sobrehigienizac¸ãodasmãos,cateteresvascularesediagnóstico/tratamentodaSTforam ela-boradoseenviadosaoscoordenadoresdecadacentro.OcentrocomamenorincidênciadeST foicomparadoaosdemais.

Resultados: Todosos 16 centrosresponderam aosquestionários. Quanto àhigienizaçãodas mãos: 87%usamchlorhexidine ouálcool70%;100%álcool gel;almotolia/leito em80% (50% dispõem de um dispensador para cada dois leitos); Treinamento prático ocorre em 100%, teórico em70%doscentrose37%treinamumavez/ano.Cateteres:94%têmprotocolopara passagem, 75% grupo de inserção. Diagnóstico/tratamento: hemograma e hemocultura são usados em 100% dos centros; PCR em 87%; 75% usam escores hematológicos; oxacilina e aminoglicosídeo são usados como terapia empíricaem 50% dos centros. Característicasdo centro com menor incidência de ST: rigorosa higienização das mãos; grupos de inserção e manutençãodecateteres;usodehemocultura,PCReescoreshematológicosparadiagnóstico daST;tratamentoempíricocomoxacilinaeaminoglicosídeo.

Conclusões: Oconhecimentodaspráticasdecadacentropermitiuidentificaraspectosaserem aprimoradoscomoestratégiaparaareduçãodaSTincluindo:usodeálcoolgel,treinamento emhigienizaçãodasmãos,implantaçãodegruposdecatetereseusoracionaldeantibióticos. ©2013SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.

Introduc

¸ão

A sepse tardia (ST) é uma das principais causas de

mor-bimortalidade neonatal. A Organizac¸ão Mundial da Saúde

(OMS) estima que dos quatro milhões de mortes

neona-tais que ocorrem nomundo ao ano, maisde um terc¸o é

causada porinfecc¸õesgraves e umquartodevido à sepse

neonatal/pneumonia.1,2 _No_Brasil, _a_mortalidade _neonatal

correspondea60%damortalidadeinfantileasepseéuma dasprincipaiscausasdosóbitosneonatais.3

Redesdepesquisasemtodomundotêmsededicadoao estudodasepseneonatal.ARede AmericanadePesquisas Neonatais (NICHD Neonatal Research Network) documen-tou incidência de 21% de ST confirmada em prematuros < 1.500g, com variac¸ão de 10-38% entre os centros.4 _Na RedeBrasileiradePesquisasNeonatais(RBPN),formadapor 16 centros de referência para a área da saúde materno--infantil, o grupo de estudo sobre ST evidenciou em 2009-2010incidênciade50%deST(variac¸ãode29-72%entre oscentros)emprematuros<1.500g,27,5%deSTconfirmada (dadosnãopublicados).

ASTrelaciona-secomoambientepós-natal, caracterís-ticasdorecém-nascidoepráticasassistenciais.Entreessas práticas,ousodecateteresvascularesenutriçãoparenteral éimportantefatorderisco paraasepse.5,6_A_higienizac_¸ão das mãos é outra prática que merece destaque, pois a transmissãodemicroorganismospelasmãosdoscuidadores éumapreocupaçãoconstante.OCenterforDiseaseControl (CDC),a OMSe aAgência NacionaldeVigilânciaSanitária (Anvisa)publicamperiodicamenteguiasparaahigienização de mãos, mas alertam que a adesão dos profissionais de saúde é baixa mesmo em períodos de campanha.7-9

O percentual de adesão dos profissionais à lavagem das mãosvariade28% a 62%e a maioradesãoàspráticasde higienizaçãoestáassociadaàreduçãodastaxasdeinfecção hospitalar.10 _Outro _aspecto _relevante _é _a _dificuldade _no diagnósticodasepse,umavezquedadosclínicoseexames laboratoriaissãoinespecíficoseahemocultura,considerada padrãoouro,apresentabaixapositividade.11,12_A_dificuldade nodiagnósticopodelevaraatrasosnotratamentoouaouso abusivode antibióticose propiciar a seleção deflora e o desenvolvimentoderesistênciabacteriana,outroproblema frequenteemUTINeonatal.

Aescassez dedadosnacionais arespeito desepse tar-dia, aliada ao fatode asUTIsneonatais que fazem parte daRBPNrepresentaremunidades dereferência, torna pri-oritáriaanecessidadedeanalisarasituaçãoatualdasUTIs daRBPNedivulgarosdados,paramapeararealidade naci-onale orientarquantoàsmedidaspreventivasquedevem serinstituídas comvistasa reduziraincidência daST em prematurosdemuitobaixopeso.Essesaspectosmotivaram afeitura dessapesquisa, que tevecomoobjetivos conhe-ceraspráticasassistenciaisrelacionadasàsepsetardianos 16centros daRBPN, com foco na higienização das mãos, nousodecateteresvasculares,nodiagnósticoe no trata-mentoempíricodasepse,eidentificaraspectosquepossam ser melhorados como estratégia para a redução dasepse tardia.

Método

Estudotransversalmulticêntricoqueenvolveuos16centros

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cadacentro.Todososcentrossãoreferênciaparaaáreada

saúdematerno-infantileatendemgestac¸õesdealtoriscono

sistemaúnico desaúde.NaRBPNocritérioparadefinic¸ão

desepse tardia incluia presenc¸a dealterac¸õesclínicas e

hematológicasapós72horasdevidaeéconsideradaST

con-firmadaquandoahemoculturaforpositivaeclínicaquando

ahemoculturafornegativa.

Em2011,ogrupodeestudodasepsetardiadaRBPN

for-muloueenviouaoscoordenadoresdecadaumdos16centros

trêsquestionáriosquecontemplavamquestõesabertasede

múltiplaescolha,referentesàspráticasassistenciaisusadas

emsuasunidades.Essesquestionáriosabordavamquestões

sobrehigienizac¸ãodas mãos,usodecateteresvasculares,

diagnósticoetratamentoempíricodasepsetardia.As

prin-cipaisquestõesabordadasnosquestionáriosforam:

Questionário1:Higienizac¸ãodasmãos

Produto usado na higienizac¸ão, informac¸ões específicas

sobreousodoálcoolgeletreinamentodaequipedesaúde

queprestaassistênciaaosrecém-nascidos.

Questionário2:Cateteresvasculares

Presençadegruposdeinserçãoemanutençãodecateteres,

protocolodeinserc¸ãode cateter,tempodepermanência,

enviodapontadecateterparaculturaeinformac¸õessobre

curativosetrocadesistemasdeinfusão.

Questionário3:Diagnósticoetratamentodasepse tardia

Examesusados parao diagnóstico desepse tardia:

hemo-cultura (periférica e/ou central, método usado para

sua realizac¸ão, interpretac¸ão do resultado levando em

considerac¸ão tempo e curva de crescimento), uso de

hemograma, reagentes de fase aguda, escores

hematoló-gicos, indicac¸ões da coleta de líquor e da repetic¸ão da

punc¸ãolombar,interpretac¸ãodocrescimentode

estafiloco-coscoagulasenegativa emhemocultura (contaminac¸ão ou

infecc¸ão).Antibióticosmaisusadosnaterapia

antimicrobi-anaetempodeuso.

Análise

estatística

As respostas foram tabuladas e analisadas em tabelasde

frequênciaedeassociac¸ão.Manteve-seosigiloquantoaos

centros,queforamidentificadosapenasporletras.As

práti-casdocentrodaRBPNcommenorincidênciadeST,incluindo

asepseclínicaeaconfirmada(incidênciade29%---dadonão

publicado)foramcomparadascomasdemais.Apartirdesses

dadosforamfeitaspropostasparareduc¸ãodaST.

Resultados

Os16centrosparticipantesdaRBPNresponderamaostrês

questionários.Nenhumaquestãofoiexcluídaeopercentual

foicalculadocombasenonúmeroderespostasobtidaspara

cadaquestão.

Questionário1:Higienizac¸ãodasmãos(tabela1)

Amaioriadoscentrosusaaclorexidinaeouálcool70%para

ahigienizac¸ãodasmãosetemalmotoliasdeálcoolgelpor

leito.Entretanto,quantoaousodedispensadores,apenas

setecentrosdispõemdedispensadoresemproporc¸ão

ade-quada (≥0,5porleito).Os16 centrosfazemtreinamento

práticodehigienizac¸ãodasmãos,porémapenas25%deles

fazemotreinamentonumafrequênciasuperioraduasvezes

aoano.

Questionário2:Cateteresvasculares(tabela2)

Todososcentros, excetoum,usamprotocolospara

passa-gem decateter, masapenas12 têmgrupodeinserc¸ão de

PICC(catetercentraldeinserc¸ãoperiférica)compostopor

enfermeirose10centrostêmgrupodemanutenc¸ãode

cate-teres.Namaioriadoscentrosocatetervenosoumbilicalé

mantidoporperíodo≥a5dias,ocateterarterialportrês

aseisdiaseoPICCporaté30dias.Todososcentrosusam

curativostransparentes,56%trocamoscurativosapenasse

houversujidade.Amaioriasolicitaculturadapontade

cate-tersehouversuspeitadeinfecc¸ão.Todososcentrosretiram

o cateter deformaimediata na presenc¸ade hemocultura

positivaparafungos,56%napresenc¸adeGram-negativosou

S. aureus e 12,5%na presenc¸ade estafilococos coagulase negativa.

Questionário3:Diagnósticoetratamentoempírico dasepsetardia(tabela3)

Todososcentroscolhemhemoculturaantesdoinícioda

anti-bioticoterapia,15usamométodoautomatizadodecultura

e a maioria faz apenasacoleta desangue periférico.Em

11centrosoestafilocococoagulasenegativaéconsiderado

agenteetiológicodeinfecc¸ãosehouveralterac¸ãoclínicae

laboratorialassociada,12centros(75%)valorizamotempo

decrescimentobacterianoparadiagnósticodeinfecc¸ão.

Quantoaosexamesinespecíficos,amaioriadoscentros

usaaproteínaCreativa(PCR)comooreagentedefaseaguda

econsideraessemarcadorútiltantoparaexclusãodo

diag-nósticodeinfecc¸ãocomoparacontroledainfecc¸ão.Escores

hematológicossãousadosnamaioriadoscentros,

especial-menteo escoredeRodwell.Cincocentrosnãorepetemos

exames inespecíficos na suspeita de infecc¸ão se o exame

inicialfornormal.Agrandemaioriafazpunc¸ãoliquóricana

suspeitadeinfecc¸ãoerepeteapunc¸ãoseoresultadodo

pri-meirolíquorforanormal.Apenasametadedoscentrosusa

oxacilinaeaminoglicosídeocomoesquemaempíricoinicial

nasepsetardiae50%dosservic¸osmantêmotratamentoaté

anegativac¸ãodasculturas.

Práticasdocentrodemenorincidênciadesepse tardia

O centro de menor incidência deST (29%) noperíodo de

2009-2010apresentouosseguintesresultados:

- Higienizac¸ão das mãos (tabela 1): usa clorexidina 2%

(4)

Tabela1 Principaisrespostasdoquestionáriosobrehigienizac¸ãodasmãosnos16centrosdaRBPNeaspráticasdocentrode menorincidênciadesepsetardia

n◦_centros/n◦_centros_responderam_(%) _Centro_de_menor_incidência_de_ST

Produtousado

Clorexidine 12/15(80) Sim

Álcool70% 11/14(79) Sim

Basedeiodo 2/13(15) Não

Usodoálcoolgel

Almotolia/leito 13/16(81) Sim

Almotolia/profissionais 3/16(19) Não

Dispensador/leito≤1:2 7/14(50) Sim

Dispensador/leito1:3a1:7 7/14(50) Não

Treinamento

Prático 16/16(100) Sim

Teórico 11/16(69) Não

Folhetos 10/16(62) Sim

ResponsávelCCIH 14/16(87) Sim

Frequênciadetreinamento

1vez/ano 6/16(37,5) Não

2vezes/ano 5/16(31) Sim

≥3vezes/ano 4/16(25) Não

CCIH,ComissãodeControledeInfecc¸ãoHospitalar.

dispensadores1:2 leitos;treina toda aequipe desaúde

duasvezesaoanopormeiodeatividadespráticase

folhe-tos.

- Cateteres vasculares (tabela 2): tem protocolo de

pas-sagemdecatetere grupodeinserc¸ãoe manutenc¸ão de cateteres;mantémocatetervenosoumbilicalporatésete

dias,oarterialporatécincodiaseoPICCporaté15dias. Usacurativotransparenteetrocaocurativoacadasete dias, colhe cultura daponta de cateter na suspeita de infecc¸ão,usaatécnicaderolagemparaacultura,retira ocateterdeformaimediataseahemoculturaforpositiva parafungos.

Tabela2 Principaisrespostasdoquestionáriosobreusodecateteresvascularesnos16centrosdaRBPNeaspráticasdocentro demenorincidênciadesepsetardia

Grupodecateteres

Inserc¸ãodePICC 12/16(75) Sim

Manutenc¸ãodecateteres 10/16(62,5) Sim

Tempodepermanênciadoscateteres Venosoumbilical

≤3dias 4/16(25) Não

≥5dias 11/16(69) Sim

Arterialumbilical

≤3dias 5/16(31) Não

>3dias 10/16(62,5) Sim

Nãousamcateterarterial 4/16(25)

PICC

7a15dias 5/16(31) Sim

16a30dias 6/16(37,5) Não

Indeterminado 5/16(31) Não

Culturadapontadecateter

Nasuspeitadeinfecc¸ão 13/15(87) Sim

Sempre 2/15(13) Não

Técnicaderolagem 10/15(67) Sim

(5)

Tabela3 Principaisrespostasdoquestionáriosobrediagnósticoeterapiaempíricadasepsetardianos16centrosdaRBPNe aspráticasdocentrodemenorincidênciadesepsetardia

Coletadehemocultura

Apenasperiférica 10/16(62,5) Sim

Periféricaecentral 6/16(37,5) Não

Métodoautomatizado 15/16(93,7) Sim

Tempocrescimento 12/16(75) Sim

Estafilocococoagulasenegativa

Infecc¸ãoealterac¸ãoclínica/laboratorial 11/16(69) Sim

Examesinespecíficos

Hemograma 16/16(100) Sim

EscoredeRodwell 8/12(66) Sim

PCR 14/16(87,5) Sim

Líquor

Suspeitadesepse 12/16(75) Sim

Tratamentoempírico

Oxacilina+aminoglicosídeo 8/16(50) Sim

Vancomicina 6/16(37,5) Não

Cefalosporinas/carbapenêmicos 3/16(18,7) Não

PCR,proteínaCreativa.

- Diagnósticoetratamentoempíricodasepsetardia(tabela

3):colhehemoculturaperiférica,temdisponívelométodo

automatizado,usaotempodecrescimentopara

diferen-ciar infecc¸ão e contaminac¸ão, considera o estafilococo

coagulase negativa como patógeno se houver alterac¸ão

clínicaelaboratorial.Osexamesinespecíficosincluemo

hemogramaeaPCRe évalorizadooescoredeRodwell.

Usaoxacilinaeaminoglicosídeocomoterapiaempíricada

ST.

Discussão

Redesdevigilânciadeinfecc¸ãoneonataltêmsido

implanta-dasemmuitospaísescomoobjetivodeconhecerarealidade

nacional,compararosresultadoscomoutrasredesepropor

estratégiasparamelhoraraqualidadedaassistência

pres-tadaaos recém-nascidos. NaRede Brasileirade Pesquisas

Neonataistodososcentroscontribuemparaamanutenc¸ão

deumbancodedadosdeprematurosdemuitobaixopeso,

oquepermiteamonitorac¸ãodasmorbidades,daspráticas

assistenciaisedastaxasdemortalidade.Umadas

morbida-desdemonitoramentoprioritárionaRBPNéaST.13

ASTécomumemprematuros,associa-seaalta morbi-mortalidadeepodecomprometeroneurodesenvolvimento dos sobreviventes.14 _Estudo _da _RBPN _mostrou _que _27% dos prematuros de muito baixo peso evoluíram com ST confirmada(variaçãode14-51%)e23%(variaçãode7,5%a 41%)comSTclínica(dadosnãopublicados).Amortalidade dos grupos sépticos foi maior em relação ao grupo sem sepse, mesmo considerando a variabilidade entreos cen-tros.Agrandevariabilidadenastaxasdeinfecçãoentreos centroséumachadofrequentenasredesdepesquisaeas diferençasnaspráticasassistenciaistêmsidoapontadasna literaturacomoumdosfatorescontributivos.15-18_Conhecer

as práticas relacionadas à assistência é fundamental na elaboração deestratégias paraareduçãodasepsetardia. Intervenções para a melhoria das práticas assistenciais podemamenizaressasdiferenças.

A higienização das mãos é uma prática que desperta grandepreocupaçãoedevesempresermonitorada.Os prin-cipais produtos usados na higienização das mãos são os alcoóis(concentraçãode70%,semefeitoresidual)ea clo-rexidina(concentraçãode2%ou4%,comefeitoresidualde seishoras).10,19_Na_RBPN_a_grande_maioria _dos_centros_usa clorexidinaeálcool70%,temalmotoliasdeálcoolgelefaz treinamentosobrehigienizaçãodasmãos.Issomostra que ositensbásicosestãodisponíveiseprovavelmenteoquefaz adiferençaentreoscentroséaqualidadenaprática,oque reforçando a hipótese de que o maisimportante é inves-tiremeducaçãocontinuadadosprofissionaisdesaúdepara melhoraraadesãoaosprocedimentosrecomendados.Uma propostadesteestudoéampliarousodeálcoolgel,queéo preferidopelosprofissionaisporserdefácilaplicação,levar menostempoparausoeportereficáciacomparávelaoutros antissépticos,desdequenãohajasujidadenasmãos.10,20

(6)

17,3/1.000 CVC dia naqueles entre 1.501-2.500g e 18,1/1.000 CVC dia nos recém-nascidos > 2.500g.23 _Esses índicessãomuitomaiselevadosdoqueosencontradosna National Healthcare Safety Network (NHSN), que mostra taxasde4,4/1.000CVCdianos<1.000g,4,8/1.000CVCdia entre1.001-1.500g,4,2/1.000CVCdiaentre1.501-2.500g e 3,1/1.000 CVC dia nos >2.500g e reforçam a importân-cia da infecção associada a cateter no nosso meio, bem como anecessidadedemedidaspreventivasfrenteaessa preocupantecondição.5,24,25

Noquestionáriosobrecateteres vascularesobservou-se que apenas 2/3 dos centros têm equipe de inserção de PICC e grupo de manutenção de cateteres. É umaspecto asermelhoradoequepodesercrucialcomoestratégiade prevençãodasepsetardia.Osdemaiscuidadoscom catete-resforamsemelhantesemtodososcentros.

Noterceiroeúltimoquestionáriosobrediagnósticoe tra-tamento empírico da sepse, as repostas foram variáveis, mostraramgrandeheterogeneidadeentreoscentros.Todos oscentros usam hemograma, PCR, hemocultura, masnão deformaprotocolada.Recém-nascidosprematurossão imu-nocomprometidos e expostos a muitas situações de risco infeccioso que favorecem o uso de antibióticos. Outro aspecto que propicia o uso frequente de antibióticosé a dificuldadenodiagnósticodasepse,devidoàbaixa especi-ficidadedoexameclínicoedosexameslaboratoriais,bem comoàbaixapositividadedehemoculturas,oquetemsido classicamentereferidonaliteratura.14_A_{antibioticoterapia,} por sua vez, altera a flora intestinal e propicia a emer-gência decepas resistentes.26-28 _A _estratégia_proposta _foi aprimorarainterpretaçãodohemograma,valorizarescores hematológicos,comoodeRodwell,eassociarousodaPCR quantitativaseriadaparaexclusãoecontroledeinfecção.

Dentreositensdemaiorvariabilidade entreoscentros estáaantibioticoterapiaempírica.Paradefiniçãode proto-colosdeusoempíricodeantibióticosháanecessidadedese conhecerosagentesprevalentesdecadaunidade,mas sabe--seque o usode antibióticosdeamploespectro aumenta a colonização e infecção por germes multirresistentes.27 Apresençadoestafilocococoagulasenegativacomoumdos principaisagentesdaSTnaRBPN(60%doscasos)podeter favorecidoousodevancomicinanaterapiaempírica.Ouso deantibióticos,assimcomootempodeuso,deveser rigo-rosamente monitorado e reavaliado e a terapia empírica com antibióticosde amploespectro deveser evitada.27,28 Umavezafastadoodiagnóstico deinfecção esses antibió-ticos devemser suspensosdeformaimediata ese houver aconfirmaçãodoagenteemhemoculturaououtrosfluidos estéreis,odescalonamentodeantimicrobianosdevesempre serfeito.

OcentrodemenorincidênciadeSTnãoapresentou prá-ticaextraordináriaoudealtocusto parajustificarosseus resultados.Deumaformageral,aspráticas entreos cen-trosforamsemelhantes,oquereforçaahipótesedequea diferençaestejanaqualidadedeaplicaçãodessaspráticas enocompromissodetodaaequipeenvolvidanaassistência aorecém-nascidoemaplicá-las.

Adiversidadeencontradanos16centrosdaRBPNreflete o que acontece em um país com dimensões continentais como o Brasil e mostra a nossa realidade. O fato de os centros se unirem em prol de um objetivo, que é a reduc¸ão da ST, fazerem o diagnóstico da situac¸ão atual,

identificaremnos centrosde menoresincidênciasquais as melhores práticas e terem como meta melhorar os seus resultadosjustificaotrabalhodogrupodeestudodasepse naRBPN,queapartirdessesdadospropôsumconjuntode medidascomvistasàareduc¸ãodaST:

- Instituirousodealmotoliasdeálcoolgel/glicerinadouma paracadaleitodaUTIneonatal.

- Aoseusaremdispensadoresdeparededeálcoolgel, man-teraproporc¸ãodepelomenosumparadoisleitos. - Fazertreinamentoteóricoepráticodehigienizac¸ãodas

mãosmaisdeduas vezesaoano,paratoda aequipede saúde.

- Terpadronizac¸ãoparainserc¸ão dePICCe paracuidados comcateteres.

- Terumgrupofixohabilitadoparainserc¸ãodePICCepara oscuidadoscomcateteres.

- Fazer reuniões periódicas(mensais) coma Comissão de ControledeInfecc¸ãoHospitalar paramonitorarastaxas deinfecc¸ão.

- Garantir a adequação da relação dos recursos huma-nos (médico e enfermagem) por leito conforme as recomendaçõesvigentes.

- Analisar periodicamente na unidade os resultados obti-dos na reduc¸ão da sepse e instituir diversos meios de disseminac¸ão dessa análise: reuniões, quadro de aviso, mensagenseletrônicas.

Medidas de baixo custo como as propostas pela RBPN podemteraltoimpactoe fazeradiferençana prevenção dasepse,diminuir otempodeinternação,reduziros cus-tossociaiseeconômicosegeraraexpectativademelhoria naqualidadedaassistênciaaosprematurosdemuitobaixo pesonoscentrosdaRBPN.

Uma das limitações do estudo encontra-se no fato de que o questionárionão foi enviado aos médicos diaristas eenfermeiras, masaoscoordenadoresdos centrosquese responsabilizarampelas informações. Apesar da possibili-dade de condutas individualizadas, houve o compromisso docoordenador de responder de acordo com os protoco-losdoserviçoeapósachecagemdasinformaçõescomsua equipe.Outralimitaçãofoiodesconhecimentodopadrãode sensibilidadedos agentesdasepseemcadaunidade,para quea avaliação daterapia empíricapudesse ser aprofun-dada.Háque seconsiderar tambémqueo objetivodeste estudo foi avaliar as práticas assistenciais relacionadas à sepse,enãoinvestigarfatoresderiscoparaST.Porissoas característicasdapopulaçãoatendidaemcada centronão foramanalisadas,o quelimita ainterpretaçãodos dados, masnãointerferena proposta doestudoquanto às medi-dasparaprevenção daST, umavezque ascaracterísticas dapopulação atendidanãosão evitáveis,enquanto que a melhoriadas práticasassistenciais podeminimizaro risco deST.

A grande contribuic¸ão do estudo foi mostrar o que é feitona prática de centrosde referência no Brasil e que mesmo nesses centros as práticas e os procedimentos de rotinapodemsermelhorados.

(7)

gel,otreinamentoemhigienizac¸ãodasmãos,aimplantac¸ão degruposdecatetereseousoracionaldeantibióticos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Apêndice.

Material

adicional

Pode consultar o material adicional para este artigo na

sua versão eletrónica disponível em doi:10.1016/j.jpedp.

2014.07.004.

Referências

1.StollBJ,HansenN,FanaroffAA,WrightLL,CarloWA, Ehren-kranz RA, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD neonatal research network.Pediatrics.2002;110:285---91.

2.QaziSA,StollBJ.Amajorglobalpublichealthchallenge.Pediatr InfectDisJ.2009;28:S1---2.

3.Brasil,MinistériodaSaúde, Datasus.Informac¸õesdesaúde ---Estatísticasvitais.Disponívelemhttp://tabnet.datasus.gov.br. Acessadoem11dejunhode2012.

4.Stoll BJ, Hansen N. Infections in VLBW infants: studies fromtheNICHDNeonatalResearchNetwork.SeminPerinatol. 2003;27:293---301.

5.RichtmannR.Prevençãodeinfecçãorelacionadaàassistência asaúde(Iras).Catetervascularcentraleperiférico.In:Apecih. DiagnósticoeprevençãodeIrasemneonatologia.2nd_ed._São Paulo:EditoraAnvisa;2011.p.157---74.

6.Hodge D, Puntis JW. Diagnosis, prevention, and manage-ment of catheter related bloodstream infection during long termparenteral nutrition. Arch DisChild FetalNeonatal Ed. 2002;87:F21---4.

7.Center for Disease Control. Guideline for hand hygiene in health care settings: recommendations of the Healthcare InfectionControl Practices AdvisoryCommittee andthe HIC-PAC/SHEA/APIC/IDSAHandHygieneTaskForce.MMWRRecomm RepAtlanta.2002;51:1---145.

8.World Health Organization. The WHO Guidelines on Hand HygieneinHealthCare.Globalpatientsafetychallenge 2005-2006: clean care is safer care. Geneva: WHO Press; 2006. Disponívelemhttp://www.who.int/patientsafety/information centre/ghhaddownloadlink/en/.Acessadoem27desetembro de2012.

9.Brasil (Anvisa). Higienizac¸ão das mãos em servic¸os de saúde.Brasília;2007.Disponívelemhttp://www.anvisa.gov.br/ hotsite/higienizacaomaos. Acessado em 27de setembro de 2012.

10.Ferraz S. Higienizac¸ão das mãos. In: APecih. Diagnóstico e prevenc¸ãodeIrasemneonatologia.2nd_ed._São_Paulo:_Editora Anvisa;2011.p.225---38.

11.Rodwell R, Leslie Al Tudehope D. Early diagnosis of neo-natal sepsis using a hematologic scoring system. J Pediatr. 1988;112:761---7.

12.Mussi-PinhataM,NascimentoSD.Infecc¸õesneonatais hospita-lares.JPediatr(RioJ).2001;77:S81---96.

13.Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, Infecc¸ão tardia (sepse tardia). Recomendac¸ões. Disponível em http://www. redeneonatal.fiocruz.br/images/stories/relatorios/infeccao tardia.pdf.Acessadoem20dejulhode2013.

14.BentlinMR,RugoloLMSS.Lateonsetsepsis:epidemiology, eva-luation,andoutcome.NeoReviews.2010;11:e426---35. 15.AlyH,HersonV,DuncanA,HerrJ,BenderJ,PatelK,etal.Is

bloodstreaminfectionpreventable amongpremature infants. AtaleoftwocitiesPediatrics.2005;115:1513---8.

16.AzizK,McMillanDD,AndrewsW, PendrayM,QiuZ,Karuri S, etal.Variationsinratesofnosocomialinfectionamong Cana-dianneonatalintensivecareunitsmaybepractice-related.BMC Pediatr.2005;5:22.

17.VandenHoogenA,GerardsLJ,Verboon-MaciolekMA,FleerA, KredietTG. Longtermtrendsin theepidemiologyof neona-talsepsisandantibioticssusceptibilityofcauseactiveagents. Neonatology.2010;97:22---8.

18.SchulmanJ,StricofR,StevensTP,HorganM,GaseK,Holzman IR,etal.StatewideNICUcentral-line-associatedbloodstream infectionratesdeclineafterbundlesandchecklists.Pediatrics. 2011;127:436---44.

19.KilbrideHW,PowersR,WirtschafterDD,SheehanMB,Charsha DS,LaCorteM,etal.Evaluationanddevelopmentofpotentially betterpracticesto preventneonatalnosocomialbacteremia. Pediatrics.2003;111:e504---18.

20.WorldHealthOrganizationGuidelinesonhandhygieneinhealth care. In: WHO. The WHO Guidelines on Hand Hygiene in HealthCare.WHOPress;2009.Disponívelemhttp://whqlibdoc. who.int/publications/2009/9789241597906eng.pdf. Acessado em23dejulhode2013.

21.DowneyLC,SmithPB,BenjaminDKJr.Riskfactorsand preven-tionoflate-onsetsepsisinprematureinfants.EarlyHumDev. 2010;86:S7---12.

22.Kawagoe JY, Segre CA, Pereira CR, Cardoso MF, Silva CV, FukushimaJ.Riskfactorsfornosocomialinfectionsincritically illnewborns: a 5year prospectivecohortstudy.AmJInfect Control.2001;29:109---14.

23.Pessoa-Silva CL, Richtmann R, Calil R, Santos RM, Costa ML,Frota AC,et al. Healthcare-associatedinfections among neonates in Brazil.Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25: 772---7.

24.National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report.DatasummaryfromJanuary1992through2003,issued August2003.AmJInfectControl.2003;31:481---98.

25.Romanelli RM, Anchieta LM, Mourão MV, Campos FA, Loyola FC, Mourão PH, et al. Risk factors and lethality of laboratory-confirmed bloodstream infection caused by non--skin contaminant pathogens in neonates. J Pediatr (RioJ). 2013;89:189---96.

26.Isaacs D. Unnatural selection: reducing antibiotic resis-tance in neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006;91:F72---4.

27.LeJ,Nguyen T, OkamotoM, McKamy LiebermanJM.Impact of empiric antibiotic use on development of infections caused by extended-spectrum-lactamase bacteria in a Neo-natal Intensive Care Unit. Pediatr Infect Dis J. 2008;27: 314---8.