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Práticas relacionadas à sepse tardia em prematuros de muito baixo peso.

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Academic year: 2017

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ARTIGO

ORIGINAL

Practices

related

to

late-onset

sepsis

in

very

low-birth

weight

preterm

infants

Maria

Regina

Bentlin

a,

,

Ligia

M.S.S.

Rugolo

a

,

Ligia

S.L.

Ferrari

b

e

em

nome

da

Rede

Brasileira

de

Pesquisas

Neonatais

aHospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicinadeBotucatu,UniversidadeEstadualPaulista(Unesp),Botucatu,SP,Brasil bHospitalUniversitáriodeLondrina,UniversidadeEstadualdeLondrina(UEL),Londrina,PR,Brasil

Recebidoem6denovembrode2013;aceitoem2dejulhode2014

KEYWORDS

Sepsis; Newborn; Premature;

Handhygiene;

Prevention

andcontrol

Abstract

Objective: Tounderstandthepracticesrelatedtolate-onsetsepsis(LOS)inthecentersofthe BrazilianNeonatalResearchNetwork,andtoproposestrategiestoreducetheincidenceofLOS. Methods: This was a cross-sectional descriptive multicenter study approved by the Ethics Committee. Three questionnaires regarding hand hygiene, vascular catheters, and diagno-sis/treatmentofLOSweresenttothecoordinatorofeachcenter.Thecenterwiththelowest incidenceofLOSwascomparedwiththeothers.

Results: All16centersansweredthequestionnaires.Regardinghandhygiene,87%use chlorhe-xidineor70%alcohol;alcoholgelisusedin100%;80%usebedsidedispensers(50%hadone dispenserforeverytwobeds);practicaltrainingoccursin100%andtheoreticaltrainingin70% ofthecenters,and37%trainonceayear.Catheters:94%haveaprotocol,and75%havealine insertionteam.Diagnosis/treatment:completebloodcountandbloodcultureareusedin100%, PCRin87%,hematologicalscoresin75%;oxacillinandaminoglycosidesistheempiricaltherapy in50%ofcenters.CharacteristicsofthecenterwithlowestincidenceofLOS:stricterhand hygi-ene;catheterinsertionandmaintenancegroups;useofbloodculture,PCR,andhematological scorefordiagnosis;empiricaltherapywithoxacillinandaminoglycoside.

Conclusion: Theknowledgeofthepracticesofeachcenterallowedfor theidentificationof aspectstobeimprovedasastrategytoreduceLOS,including:alcoholgeluse,handhygiene training,implementationofcatheterteams,andwiseuseofantibiotictherapy.

©2013SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.07.004

Comocitaresteartigo:BentlinMR,RugoloLM,FerrariLS,onbehalfoftheBrazilianNeonatalResearchNetwork(RedeBrasileirade

PesquisasNeonatais).Practicesrelatedtolate-onsetsepsisinverylow-birthweightpreterminfants.JPediatr(RioJ).2015;91:168---74.

Autorparacorrespondência.

E-mail:mbentlin@fmb.unesp.br(M.R.Bentlin).

(2)

PALAVRAS-CHAVE

Sepse;

Recém-nascido; Prematuro;

Higienedasmãos;

Prevenc¸ão&controle

Práticasrelacionadasàsepsetardiaemprematurosdemuitobaixopeso

Resumo

Objetivo: Conheceraspráticasrelacionadasasepsetardia(ST)noscentrosdaRedeBrasileira dePesquisasNeonatais(RBPN)eproporestratégiasparareduc¸ãodaST.

Métodos: Estudotransversal, multicêntricoda RBPN, aprovado peloCEP.Três questionários sobrehigienizac¸ãodasmãos,cateteresvascularesediagnóstico/tratamentodaSTforam ela-boradoseenviadosaoscoordenadoresdecadacentro.OcentrocomamenorincidênciadeST foicomparadoaosdemais.

Resultados: Todosos 16 centrosresponderam aosquestionários. Quanto àhigienizac¸ãodas mãos: 87%usamchlorhexidine ouálcool70%;100%álcool gel;almotolia/leito em80% (50% dispõem de um dispensador para cada dois leitos); Treinamento prático ocorre em 100%, teórico em70%doscentrose37%treinamumavez/ano.Cateteres:94%têmprotocolopara passagem, 75% grupo de inserc¸ão. Diagnóstico/tratamento: hemograma e hemocultura são usados em 100% dos centros; PCR em 87%; 75% usam escores hematológicos; oxacilina e aminoglicosídeo são usados como terapia empíricaem 50% dos centros. Característicasdo centro com menor incidência de ST: rigorosa higienizac¸ão das mãos; grupos de inserc¸ão e manutenc¸ãodecateteres;usodehemocultura,PCReescoreshematológicosparadiagnóstico daST;tratamentoempíricocomoxacilinaeaminoglicosídeo.

Conclusões: Oconhecimentodaspráticasdecadacentropermitiuidentificaraspectosaserem aprimoradoscomoestratégiaparaareduc¸ãodaSTincluindo:usodeálcoolgel,treinamento emhigienizac¸ãodasmãos,implantac¸ãodegruposdecatetereseusoracionaldeantibióticos. ©2013SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.

Introduc

¸ão

A sepse tardia (ST) é uma das principais causas de

mor-bimortalidade neonatal. A Organizac¸ão Mundial da Saúde

(OMS) estima que dos quatro milhões de mortes

neona-tais que ocorrem nomundo ao ano, maisde um terc¸o é

causada porinfecc¸õesgraves e umquartodevido à sepse

neonatal/pneumonia.1,2 NoBrasil, amortalidade neonatal

correspondea60%damortalidadeinfantileasepseéuma dasprincipaiscausasdosóbitosneonatais.3

Redesdepesquisasemtodomundotêmsededicadoao estudodasepseneonatal.ARede AmericanadePesquisas Neonatais (NICHD Neonatal Research Network) documen-tou incidência de 21% de ST confirmada em prematuros < 1.500g, com variac¸ão de 10-38% entre os centros.4 Na RedeBrasileiradePesquisasNeonatais(RBPN),formadapor 16 centros de referência para a área da saúde materno--infantil, o grupo de estudo sobre ST evidenciou em 2009-2010incidênciade50%deST(variac¸ãode29-72%entre oscentros)emprematuros<1.500g,27,5%deSTconfirmada (dadosnãopublicados).

ASTrelaciona-secomoambientepós-natal, caracterís-ticasdorecém-nascidoepráticasassistenciais.Entreessas práticas,ousodecateteresvascularesenutric¸ãoparenteral éimportantefatorderisco paraasepse.5,6Ahigienizac¸ão das mãos é outra prática que merece destaque, pois a transmissãodemicroorganismospelasmãosdoscuidadores éumapreocupac¸ãoconstante.OCenterforDiseaseControl (CDC),a OMSe aAgência NacionaldeVigilânciaSanitária (Anvisa)publicamperiodicamenteguiasparaahigienizac¸ão de mãos, mas alertam que a adesão dos profissionais de saúde é baixa mesmo em períodos de campanha.7-9

O percentual de adesão dos profissionais à lavagem das mãosvariade28% a 62%e a maioradesãoàspráticasde higienizac¸ãoestáassociadaàreduc¸ãodastaxasdeinfecc¸ão hospitalar.10 Outro aspecto relevante é a dificuldade no diagnósticodasepse,umavezquedadosclínicoseexames laboratoriaissãoinespecíficoseahemocultura,considerada padrãoouro,apresentabaixapositividade.11,12Adificuldade nodiagnósticopodelevaraatrasosnotratamentoouaouso abusivode antibióticose propiciar a selec¸ão deflora e o desenvolvimentoderesistênciabacteriana,outroproblema frequenteemUTINeonatal.

Aescassez dedadosnacionais arespeito desepse tar-dia, aliada ao fatode asUTIsneonatais que fazem parte daRBPNrepresentaremunidades dereferência, torna pri-oritáriaanecessidadedeanalisarasituac¸ãoatualdasUTIs daRBPNedivulgarosdados,paramapeararealidade naci-onale orientarquantoàsmedidaspreventivasquedevem serinstituídas comvistasa reduziraincidência daST em prematurosdemuitobaixopeso.Essesaspectosmotivaram afeitura dessapesquisa, que tevecomoobjetivos conhe-ceraspráticasassistenciaisrelacionadasàsepsetardianos 16centros daRBPN, com foco na higienizac¸ão das mãos, nousodecateteresvasculares,nodiagnósticoe no trata-mentoempíricodasepse,eidentificaraspectosquepossam ser melhorados como estratégia para a reduc¸ão dasepse tardia.

Método

Estudotransversalmulticêntricoqueenvolveuos16centros

(3)

cadacentro.Todososcentrossãoreferênciaparaaáreada

saúdematerno-infantileatendemgestac¸õesdealtoriscono

sistemaúnico desaúde.NaRBPNocritérioparadefinic¸ão

desepse tardia incluia presenc¸a dealterac¸õesclínicas e

hematológicasapós72horasdevidaeéconsideradaST

con-firmadaquandoahemoculturaforpositivaeclínicaquando

ahemoculturafornegativa.

Em2011,ogrupodeestudodasepsetardiadaRBPN

for-muloueenviouaoscoordenadoresdecadaumdos16centros

trêsquestionáriosquecontemplavamquestõesabertasede

múltiplaescolha,referentesàspráticasassistenciaisusadas

emsuasunidades.Essesquestionáriosabordavamquestões

sobrehigienizac¸ãodas mãos,usodecateteresvasculares,

diagnósticoetratamentoempíricodasepsetardia.As

prin-cipaisquestõesabordadasnosquestionáriosforam:

Questionário1:Higienizac¸ãodasmãos

Produto usado na higienizac¸ão, informac¸ões específicas

sobreousodoálcoolgeletreinamentodaequipedesaúde

queprestaassistênciaaosrecém-nascidos.

Questionário2:Cateteresvasculares

Presenc¸adegruposdeinserc¸ãoemanutenc¸ãodecateteres,

protocolodeinserc¸ãode cateter,tempodepermanência,

enviodapontadecateterparaculturaeinformac¸õessobre

curativosetrocadesistemasdeinfusão.

Questionário3:Diagnósticoetratamentodasepse tardia

Examesusados parao diagnóstico desepse tardia:

hemo-cultura (periférica e/ou central, método usado para

sua realizac¸ão, interpretac¸ão do resultado levando em

considerac¸ão tempo e curva de crescimento), uso de

hemograma, reagentes de fase aguda, escores

hematoló-gicos, indicac¸ões da coleta de líquor e da repetic¸ão da

punc¸ãolombar,interpretac¸ãodocrescimentode

estafiloco-coscoagulasenegativa emhemocultura (contaminac¸ão ou

infecc¸ão).Antibióticosmaisusadosnaterapia

antimicrobi-anaetempodeuso.

Análise

estatística

As respostas foram tabuladas e analisadas em tabelasde

frequênciaedeassociac¸ão.Manteve-seosigiloquantoaos

centros,queforamidentificadosapenasporletras.As

práti-casdocentrodaRBPNcommenorincidênciadeST,incluindo

asepseclínicaeaconfirmada(incidênciade29%---dadonão

publicado)foramcomparadascomasdemais.Apartirdesses

dadosforamfeitaspropostasparareduc¸ãodaST.

Resultados

Os16centrosparticipantesdaRBPNresponderamaostrês

questionários.Nenhumaquestãofoiexcluídaeopercentual

foicalculadocombasenonúmeroderespostasobtidaspara

cadaquestão.

Questionário1:Higienizac¸ãodasmãos(tabela1)

Amaioriadoscentrosusaaclorexidinaeouálcool70%para

ahigienizac¸ãodasmãosetemalmotoliasdeálcoolgelpor

leito.Entretanto,quantoaousodedispensadores,apenas

setecentrosdispõemdedispensadoresemproporc¸ão

ade-quada (≥0,5porleito).Os16 centrosfazemtreinamento

práticodehigienizac¸ãodasmãos,porémapenas25%deles

fazemotreinamentonumafrequênciasuperioraduasvezes

aoano.

Questionário2:Cateteresvasculares(tabela2)

Todososcentros, excetoum,usamprotocolospara

passa-gem decateter, masapenas12 têmgrupodeinserc¸ão de

PICC(catetercentraldeinserc¸ãoperiférica)compostopor

enfermeirose10centrostêmgrupodemanutenc¸ãode

cate-teres.Namaioriadoscentrosocatetervenosoumbilicalé

mantidoporperíodo≥a5dias,ocateterarterialportrês

aseisdiaseoPICCporaté30dias.Todososcentrosusam

curativostransparentes,56%trocamoscurativosapenasse

houversujidade.Amaioriasolicitaculturadapontade

cate-tersehouversuspeitadeinfecc¸ão.Todososcentrosretiram

o cateter deformaimediata na presenc¸ade hemocultura

positivaparafungos,56%napresenc¸adeGram-negativosou

S. aureus e 12,5%na presenc¸ade estafilococos coagulase negativa.

Questionário3:Diagnósticoetratamentoempírico dasepsetardia(tabela3)

Todososcentroscolhemhemoculturaantesdoinícioda

anti-bioticoterapia,15usamométodoautomatizadodecultura

e a maioria faz apenasacoleta desangue periférico.Em

11centrosoestafilocococoagulasenegativaéconsiderado

agenteetiológicodeinfecc¸ãosehouveralterac¸ãoclínicae

laboratorialassociada,12centros(75%)valorizamotempo

decrescimentobacterianoparadiagnósticodeinfecc¸ão.

Quantoaosexamesinespecíficos,amaioriadoscentros

usaaproteínaCreativa(PCR)comooreagentedefaseaguda

econsideraessemarcadorútiltantoparaexclusãodo

diag-nósticodeinfecc¸ãocomoparacontroledainfecc¸ão.Escores

hematológicossãousadosnamaioriadoscentros,

especial-menteo escoredeRodwell.Cincocentrosnãorepetemos

exames inespecíficos na suspeita de infecc¸ão se o exame

inicialfornormal.Agrandemaioriafazpunc¸ãoliquóricana

suspeitadeinfecc¸ãoerepeteapunc¸ãoseoresultadodo

pri-meirolíquorforanormal.Apenasametadedoscentrosusa

oxacilinaeaminoglicosídeocomoesquemaempíricoinicial

nasepsetardiae50%dosservic¸osmantêmotratamentoaté

anegativac¸ãodasculturas.

Práticasdocentrodemenorincidênciadesepse tardia

O centro de menor incidência deST (29%) noperíodo de

2009-2010apresentouosseguintesresultados:

- Higienizac¸ão das mãos (tabela 1): usa clorexidina 2%

(4)

Tabela1 Principaisrespostasdoquestionáriosobrehigienizac¸ãodasmãosnos16centrosdaRBPNeaspráticasdocentrode menorincidênciadesepsetardia

n◦centros/ncentrosresponderam(%) CentrodemenorincidênciadeST

Produtousado

Clorexidine 12/15(80) Sim

Álcool70% 11/14(79) Sim

Basedeiodo 2/13(15) Não

Usodoálcoolgel

Almotolia/leito 13/16(81) Sim

Almotolia/profissionais 3/16(19) Não

Dispensador/leito≤1:2 7/14(50) Sim

Dispensador/leito1:3a1:7 7/14(50) Não

Treinamento

Prático 16/16(100) Sim

Teórico 11/16(69) Não

Folhetos 10/16(62) Sim

ResponsávelCCIH 14/16(87) Sim

Frequênciadetreinamento

1vez/ano 6/16(37,5) Não

2vezes/ano 5/16(31) Sim

≥3vezes/ano 4/16(25) Não

CCIH,ComissãodeControledeInfecc¸ãoHospitalar.

dispensadores1:2 leitos;treina toda aequipe desaúde

duasvezesaoanopormeiodeatividadespráticase

folhe-tos.

- Cateteres vasculares (tabela 2): tem protocolo de

pas-sagemdecatetere grupodeinserc¸ãoe manutenc¸ão de cateteres;mantémocatetervenosoumbilicalporatésete

dias,oarterialporatécincodiaseoPICCporaté15dias. Usacurativotransparenteetrocaocurativoacadasete dias, colhe cultura daponta de cateter na suspeita de infecc¸ão,usaatécnicaderolagemparaacultura,retira ocateterdeformaimediataseahemoculturaforpositiva parafungos.

Tabela2 Principaisrespostasdoquestionáriosobreusodecateteresvascularesnos16centrosdaRBPNeaspráticasdocentro demenorincidênciadesepsetardia

n◦centros/ncentrosresponderam(%) CentrodemenorincidênciadeST

Grupodecateteres

Inserc¸ãodePICC 12/16(75) Sim

Manutenc¸ãodecateteres 10/16(62,5) Sim

Tempodepermanênciadoscateteres Venosoumbilical

≤3dias 4/16(25) Não

≥5dias 11/16(69) Sim

Arterialumbilical

≤3dias 5/16(31) Não

>3dias 10/16(62,5) Sim

Nãousamcateterarterial 4/16(25)

PICC

7a15dias 5/16(31) Sim

16a30dias 6/16(37,5) Não

Indeterminado 5/16(31) Não

Culturadapontadecateter

Nasuspeitadeinfecc¸ão 13/15(87) Sim

Sempre 2/15(13) Não

Técnicaderolagem 10/15(67) Sim

(5)

Tabela3 Principaisrespostasdoquestionáriosobrediagnósticoeterapiaempíricadasepsetardianos16centrosdaRBPNe aspráticasdocentrodemenorincidênciadesepsetardia

n◦centros/ncentrosresponderam(%) CentrodemenorincidênciadeST

Coletadehemocultura

Apenasperiférica 10/16(62,5) Sim

Periféricaecentral 6/16(37,5) Não

Métodoautomatizado 15/16(93,7) Sim

Tempocrescimento 12/16(75) Sim

Estafilocococoagulasenegativa

Infecc¸ãoealterac¸ãoclínica/laboratorial 11/16(69) Sim

Examesinespecíficos

Hemograma 16/16(100) Sim

EscoredeRodwell 8/12(66) Sim

PCR 14/16(87,5) Sim

Líquor

Suspeitadesepse 12/16(75) Sim

Tratamentoempírico

Oxacilina+aminoglicosídeo 8/16(50) Sim

Vancomicina 6/16(37,5) Não

Cefalosporinas/carbapenêmicos 3/16(18,7) Não

PCR,proteínaCreativa.

- Diagnósticoetratamentoempíricodasepsetardia(tabela

3):colhehemoculturaperiférica,temdisponívelométodo

automatizado,usaotempodecrescimentopara

diferen-ciar infecc¸ão e contaminac¸ão, considera o estafilococo

coagulase negativa como patógeno se houver alterac¸ão

clínicaelaboratorial.Osexamesinespecíficosincluemo

hemogramaeaPCRe évalorizadooescoredeRodwell.

Usaoxacilinaeaminoglicosídeocomoterapiaempíricada

ST.

Discussão

Redesdevigilânciadeinfecc¸ãoneonataltêmsido

implanta-dasemmuitospaísescomoobjetivodeconhecerarealidade

nacional,compararosresultadoscomoutrasredesepropor

estratégiasparamelhoraraqualidadedaassistência

pres-tadaaos recém-nascidos. NaRede Brasileirade Pesquisas

Neonataistodososcentroscontribuemparaamanutenc¸ão

deumbancodedadosdeprematurosdemuitobaixopeso,

oquepermiteamonitorac¸ãodasmorbidades,daspráticas

assistenciaisedastaxasdemortalidade.Umadas

morbida-desdemonitoramentoprioritárionaRBPNéaST.13

ASTécomumemprematuros,associa-seaalta morbi-mortalidadeepodecomprometeroneurodesenvolvimento dos sobreviventes.14 Estudo da RBPN mostrou que 27% dos prematuros de muito baixo peso evoluíram com ST confirmada(variac¸ãode14-51%)e23%(variac¸ãode7,5%a 41%)comSTclínica(dadosnãopublicados).Amortalidade dos grupos sépticos foi maior em relac¸ão ao grupo sem sepse, mesmo considerando a variabilidade entreos cen-tros.Agrandevariabilidadenastaxasdeinfecc¸ãoentreos centroséumachadofrequentenasredesdepesquisaeas diferenc¸asnaspráticasassistenciaistêmsidoapontadasna literaturacomoumdosfatorescontributivos.15-18Conhecer

as práticas relacionadas à assistência é fundamental na elaborac¸ão deestratégias paraareduc¸ãodasepsetardia. Intervenc¸ões para a melhoria das práticas assistenciais podemamenizaressasdiferenc¸as.

A higienizac¸ão das mãos é uma prática que desperta grandepreocupac¸ãoedevesempresermonitorada.Os prin-cipais produtos usados na higienizac¸ão das mãos são os alcoóis(concentrac¸ãode70%,semefeitoresidual)ea clo-rexidina(concentrac¸ãode2%ou4%,comefeitoresidualde seishoras).10,19NaRBPNagrandemaioria doscentrosusa clorexidinaeálcool70%,temalmotoliasdeálcoolgelefaz treinamentosobrehigienizac¸ãodasmãos.Issomostra que ositensbásicosestãodisponíveiseprovavelmenteoquefaz adiferenc¸aentreoscentroséaqualidadenaprática,oque reforc¸ando a hipótese de que o maisimportante é inves-tiremeducac¸ãocontinuadadosprofissionaisdesaúdepara melhoraraadesãoaosprocedimentosrecomendados.Uma propostadesteestudoéampliarousodeálcoolgel,queéo preferidopelosprofissionaisporserdefácilaplicac¸ão,levar menostempoparausoeportereficáciacomparávelaoutros antissépticos,desdequenãohajasujidadenasmãos.10,20

(6)

17,3/1.000 CVC dia naqueles entre 1.501-2.500g e 18,1/1.000 CVC dia nos recém-nascidos > 2.500g.23 Esses índicessãomuitomaiselevadosdoqueosencontradosna National Healthcare Safety Network (NHSN), que mostra taxasde4,4/1.000CVCdianos<1.000g,4,8/1.000CVCdia entre1.001-1.500g,4,2/1.000CVCdiaentre1.501-2.500g e 3,1/1.000 CVC dia nos >2.500g e reforc¸am a importân-cia da infecc¸ão associada a cateter no nosso meio, bem como anecessidadedemedidaspreventivasfrenteaessa preocupantecondic¸ão.5,24,25

Noquestionáriosobrecateteres vascularesobservou-se que apenas 2/3 dos centros têm equipe de inserc¸ão de PICC e grupo de manutenc¸ão de cateteres. É umaspecto asermelhoradoequepodesercrucialcomoestratégiade prevenc¸ãodasepsetardia.Osdemaiscuidadoscom catete-resforamsemelhantesemtodososcentros.

Noterceiroeúltimoquestionáriosobrediagnósticoe tra-tamento empírico da sepse, as repostas foram variáveis, mostraramgrandeheterogeneidadeentreoscentros.Todos oscentros usam hemograma, PCR, hemocultura, masnão deformaprotocolada.Recém-nascidosprematurossão imu-nocomprometidos e expostos a muitas situac¸ões de risco infeccioso que favorecem o uso de antibióticos. Outro aspecto que propicia o uso frequente de antibióticosé a dificuldadenodiagnósticodasepse,devidoàbaixa especi-ficidadedoexameclínicoedosexameslaboratoriais,bem comoàbaixapositividadedehemoculturas,oquetemsido classicamentereferidonaliteratura.14Aantibioticoterapia, por sua vez, altera a flora intestinal e propicia a emer-gência decepas resistentes.26-28 A estratégiaproposta foi aprimorarainterpretac¸ãodohemograma,valorizarescores hematológicos,comoodeRodwell,eassociarousodaPCR quantitativaseriadaparaexclusãoecontroledeinfecc¸ão.

Dentreositensdemaiorvariabilidade entreoscentros estáaantibioticoterapiaempírica.Paradefinic¸ãode proto-colosdeusoempíricodeantibióticosháanecessidadedese conhecerosagentesprevalentesdecadaunidade,mas sabe--seque o usode antibióticosdeamploespectro aumenta a colonizac¸ão e infecc¸ão por germes multirresistentes.27 Apresenc¸adoestafilocococoagulasenegativacomoumdos principaisagentesdaSTnaRBPN(60%doscasos)podeter favorecidoousodevancomicinanaterapiaempírica.Ouso deantibióticos,assimcomootempodeuso,deveser rigo-rosamente monitorado e reavaliado e a terapia empírica com antibióticosde amploespectro deveser evitada.27,28 Umavezafastadoodiagnóstico deinfecc¸ão esses antibió-ticos devemser suspensosdeformaimediata ese houver aconfirmac¸ãodoagenteemhemoculturaououtrosfluidos estéreis,odescalonamentodeantimicrobianosdevesempre serfeito.

OcentrodemenorincidênciadeSTnãoapresentou prá-ticaextraordináriaoudealtocusto parajustificarosseus resultados.Deumaformageral,aspráticas entreos cen-trosforamsemelhantes,oquereforc¸aahipótesedequea diferenc¸aestejanaqualidadedeaplicac¸ãodessaspráticas enocompromissodetodaaequipeenvolvidanaassistência aorecém-nascidoemaplicá-las.

Adiversidadeencontradanos16centrosdaRBPNreflete o que acontece em um país com dimensões continentais como o Brasil e mostra a nossa realidade. O fato de os centros se unirem em prol de um objetivo, que é a reduc¸ão da ST, fazerem o diagnóstico da situac¸ão atual,

identificaremnos centrosde menoresincidênciasquais as melhores práticas e terem como meta melhorar os seus resultadosjustificaotrabalhodogrupodeestudodasepse naRBPN,queapartirdessesdadospropôsumconjuntode medidascomvistasàareduc¸ãodaST:

- Instituirousodealmotoliasdeálcoolgel/glicerinadouma paracadaleitodaUTIneonatal.

- Aoseusaremdispensadoresdeparededeálcoolgel, man-teraproporc¸ãodepelomenosumparadoisleitos. - Fazertreinamentoteóricoepráticodehigienizac¸ãodas

mãosmaisdeduas vezesaoano,paratoda aequipede saúde.

- Terpadronizac¸ãoparainserc¸ão dePICCe paracuidados comcateteres.

- Terumgrupofixohabilitadoparainserc¸ãodePICCepara oscuidadoscomcateteres.

- Fazer reuniões periódicas(mensais) coma Comissão de ControledeInfecc¸ãoHospitalar paramonitorarastaxas deinfecc¸ão.

- Garantir a adequac¸ão da relac¸ão dos recursos huma-nos (médico e enfermagem) por leito conforme as recomendac¸õesvigentes.

- Analisar periodicamente na unidade os resultados obti-dos na reduc¸ão da sepse e instituir diversos meios de disseminac¸ão dessa análise: reuniões, quadro de aviso, mensagenseletrônicas.

Medidas de baixo custo como as propostas pela RBPN podemteraltoimpactoe fazeradiferenc¸ana prevenc¸ão dasepse,diminuir otempodeinternac¸ão,reduziros cus-tossociaiseeconômicosegeraraexpectativademelhoria naqualidadedaassistênciaaosprematurosdemuitobaixo pesonoscentrosdaRBPN.

Uma das limitac¸ões do estudo encontra-se no fato de que o questionárionão foi enviado aos médicos diaristas eenfermeiras, masaoscoordenadoresdos centrosquese responsabilizarampelas informac¸ões. Apesar da possibili-dade de condutas individualizadas, houve o compromisso docoordenador de responder de acordo com os protoco-losdoservic¸oeapósachecagemdasinformac¸õescomsua equipe.Outralimitac¸ãofoiodesconhecimentodopadrãode sensibilidadedos agentesdasepseemcadaunidade,para quea avaliac¸ão daterapia empíricapudesse ser aprofun-dada.Háque seconsiderar tambémqueo objetivodeste estudo foi avaliar as práticas assistenciais relacionadas à sepse,enãoinvestigarfatoresderiscoparaST.Porissoas característicasdapopulac¸ãoatendidaemcada centronão foramanalisadas,o quelimita ainterpretac¸ãodos dados, masnãointerferena proposta doestudoquanto às medi-dasparaprevenc¸ão daST, umavezque ascaracterísticas dapopulac¸ão atendidanãosão evitáveis,enquanto que a melhoriadas práticasassistenciais podeminimizaro risco deST.

A grande contribuic¸ão do estudo foi mostrar o que é feitona prática de centrosde referência no Brasil e que mesmo nesses centros as práticas e os procedimentos de rotinapodemsermelhorados.

(7)

gel,otreinamentoemhigienizac¸ãodasmãos,aimplantac¸ão degruposdecatetereseousoracionaldeantibióticos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Apêndice.

Material

adicional

Pode consultar o material adicional para este artigo na

sua versão eletrónica disponível em doi:10.1016/j.jpedp.

2014.07.004.

Referências

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Tabela 2 Principais respostas do questionário sobre uso de cateteres vasculares nos 16 centros da RBPN e as práticas do centro
Tabela 3 Principais respostas do questionário sobre diagnóstico e terapia empírica da sepse tardia nos 16 centros da RBPN e as práticas do centro de menor incidência de sepse tardia

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