Efeitos da abordagem terapêutica da persistência de canal arterial sobre a evolução neonatal de recém-nascidos de extremo baixo peso .

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ARTIGO

ORIGINAL

Effects

of

therapeutic

approach

on

the

neonatal

evolution

of

very

low

birth

weight

infants

with

patent

ductus

arteriosus

夽

,

夽夽

Lilian

S.R.

Sadeck

,

Cléa

R.

Leone

,

Renato

S.

Procianoy

,

Ruth

Guinsburg

,

Sergio

T.M.

Marba

_,

_Francisco

_E.

_Martinez

_,

_Ligia

_M.S.S.

_Rugolo

_,

M.

Elisabeth

L.

Moreira

_,

_Renato

_M.

_Fiori

_,

_Ligia

_L.

_Ferrari

_,

Jucille

A.

Menezes

_,

_Paulyne

_S.

_Venzon

_,

_Vânia

_Q.S.

_Abdallah

_,

José

Luiz

M.B.

Duarte

_,

_Marynea

_V.

_Nunes

_,

_Leni

_M.

_Anchieta

_e

_Navantino

_Alves

_Filho

a_{FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{DepartamentodePediatria,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil}

c_{DepartamentodePediatriaePuericultura,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),}

PortoAlegre,RS,Brasil

d_{DepartamentodePediatria,FaculdadeCiênciasMédicas,UniversidadeEstadualdeCampinas(UNICAMP),Campinas,SP,Brasil} e_{DepartamentodePediatria,FaculdadedeMedicinadeRibeirãoPreto,UniversidadedeSãoPaulo(USP),RibeirãoPreto,SP,Brasil}

f_{DepartamentodePediatria,FaculdadedeMedicinadeBotucatu,UniversidadeEstadualPaulista(UNESP),Botucatu,SP,Brasil} g_{DepartamentodeNeonatologia,Fundac¸ãoOswaldoCruz(FIOCRUZ),InstitutoFernandesFigueira,RiodeJaneiro,RJ,Brasil} h_{DepartamentodePediatria,FaculdadedeMedicina,PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS),Porto}

Alegre,RS,Brasil

i_{FaculdadedeMedicina,UniversidadeEstadualdeLondrina(UEL),Londrina,PR,Brasil}

j_{InstitutodeMedicinaIntegralProf.FernandoFigueira,Recife,PE,Brasil}

k_{DepartamentodePediatria,UniversidadeFederaldoParaná(UFPR),Curitiba,PR,Brasil}

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.04.010

夽 _{Comocitaresteartigo:SadeckLS,LeoneCR,ProcianoyRS,GuinsburgR,MarbaST,MartinezFE,etal.Effectsoftherapeuticapproach}

ontheneonatalevolutionofverylowbirthweightinfantswithpatentductusarteriosus.JPediatr(RioJ).2014;90:616---23.

夽夽

Estudovinculadoa16unidadesdaRedeBrasileiradePesquisasNeonatais:UniversidadedeSãoPaulo(USP);FIOCRUZ/Instituto Fernan-desFigueira(IFF);PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul(PUC-RS)/HospitalSãoLucas(HSL);UniversidadeEstadualPaulista (UNESP)/FaculdadedeMedicinadeBotucatu(FMB);UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS)/HospitaldeClínicasdePortoAlegre (HCPA);UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP)/EscolaPaulistadeMedicina(EPM);UniversidadedeSãoPaulo(USP),RibeirãoPreto; UniversidadeEstadualdeCampinas(UNICAMP)/HospitaldaMulherProf.Dr.JoséAristodemoPinotti(CAISM);UniversidadeEstadualdoRio deJaneiro(UERJ)/HospitalUniversitárioPedroErnesto(HUPE);UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG)/HospitaldeClínicas(HC); UniversidadeFederaldoParaná(UFPR)/HospitaldeClínicas(HC);FaculdadedeCiênciasMédicasdeMinasGerais(FCMMG)/Maternidade HildaBrandão(MHB);UniversidadeFederaldeUberlândia(UFU)/HospitaldeClínicas(HC);UniversidadeEstadualdeLondrina(UEL)/Hospital Universitário(HU);InstitutodeMedicinaIntegralProfessorFernandoFigueira(IMIP);UniversidadeFederaldoMaranhão(UFMA)/Hospital deClínicas(HU).

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:liliansadeck@uol.com.br(L.S.R.Sadeck).

l_{UniversidadeFederaldeUberlândia(UFU),Uberlândia,MG,Brasil} m_{UniversidadeEstadualdoRiodeJaneiro(UERJ),RiodeJaneiro,RJ,Brasil} n_{UniversidadeFederaldoMaranhão(UFMA),SãoLuiz,MA,Brasil}

o_{UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil}

p_{FaculdadedeCiênciasMédicasdeMinasGerais(CMMG),BeloHorizonte,MG,Brasil}

Recebidoem28deoutubrode2013;aceitoem3deabrilde2014

KEYWORDS

Preterm;

Verylowbirth

weight; Ligation;

PDAmanagement

Abstract

Objective: Toanalyzetheeffectsoftreatmentapproachontheoutcomesofnewborns(birth weight[BW]<1,000g)withpatentductusarteriosus(PDA),fromtheBrazilianNeonatal Rese-arch Network(BNRN) on: death,bronchopulmonary dysplasia (BPD),severe intraventricular hemorrhage (IVHIII/IV), retinopathyofprematurity requiring surgical(ROPsur), necrotizing enterocolitisrequiringsurgery(NECsur),anddeath/BPD.

Methods: Thiswasamulticentric,cohortstudy,retrospectivedatacollection,including new-borns(BW<1000g)withgestationalage(GA)<33weeksandechocardiographicdiagnosisof PDA,from16neonatalunitsoftheBNRNfromJanuary1,2010toDec31,2011.Newbornswho diedorweretransferreduntilthethirddayoflife,andthosewithpresenceofcongenital mal-formationorinfectionwereexcluded.Groups:G1---conservativeapproach(withouttreatment), G2---pharmacologic(indomethacinoribuprofen),G3---surgicalligation(independentof previ-oustreatment).Factorsanalyzed:antenatalcorticosteroid,cesareansection,BW,GA,5min. Apgarscore<4,malegender,ScoreforNeonatalAcutePhysiologyPerinatalExtension(SNAPPE II),respiratorydistresssyndrome(RDS),latesepsis(LS),mechanicalventilation(MV), surfac-tant(<2hoflife),andtimeofMV.Outcomes:death,O2dependenceat36weeks(BPD36wks), IVHIII/IV,ROPsur,NECsur,anddeath/BPD36wks.Statistics:Student’st-test,chi-squaredtest,or Fisher’sexacttest;Oddsratio(95%CI);logisticbinaryregressionandbackwardstepwise mul-tipleregression.Software:MedCalc(MedicalCalculator)software,version12.1.4.0.p-values< 0.05wereconsideredstatisticallysignificant.

Results: 1,097newbornswereselectedand494newbornswereincluded:G1-187(37.8%),G2 -205(41.5%),andG3-102(20.6%).ThehighestmortalitywasobservedinG1(51.3%)andthe lowestinG3(14.7%).ThehighestfrequenciesofBPD36wks(70.6%)andROPsurwereobservedin G3(23.5%).Thelowestoccurrenceofdeath/BPD36wksoccurredinG2(58.0%).Pharmacological (OR0.29;95%CI:0.14-0.62)andconservative(OR0.34;95%CI:0.14-0.79)treatmentswere protectivefortheoutcomedeath/BPD36wks.

Conclusion: TheconservativeapproachofPDAwasassociatedtohighmortality,thesurgical approach totheoccurrenceofBPD36wks andROPsur,andthepharmacologicaltreatmentwas protectivefortheoutcomedeath/BPD36wks.

©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

PALAVRAS-CHAVE

Prematuridade;

Muitobaixopeso;

Ligaduracirúrgica;

Canalarterial

Efeitosdaabordagemterapêuticadapersistênciadecanalarterialsobreaevoluc¸ão neonatalderecém-nascidosdeextremobaixopeso

Resumo

Objetivo: Analisar os efeitos daterapêutica adotada para ocanal arterial(CA) em recém--nascidos(RN)<1.000gadmitidosemunidadesneonatais(UN)daRedeBrasileiradePesquisas Neonatais (RBPN), sobre os desfechos: óbito, displasia broncopulmonar (DBP), hemorragia intraventriculargrave(HIVIII/IV),retinopatiadaprematuridadecirúrgica(ROPcir),enterocolite necrosantecirúrgica(ECNcir)eodesfechocombinadoóbitoeDBP.

partocesárea,PN,IG,Apgar5’<4,sexomasculino,SNAPPEII,síndromedodDesconforto respi-ratório(SDR),sepsetardia,ventilac¸ãomecânica(VM),surfactante<2horasdevida,tempode VMeosdesfechos:óbito,dependênciadeoxigêniocom36semanas(DBP36s),HIVIII/IV,ROPcir, ECNcireóbito/DBP36s.Estatística:Testet-Student,Qui-QuadradooutesteExatodeFisher. Tes-tesdeRegressãoBináriaLogísticaeRegressãoMúltiplaStepwiseBackward.MedCalc(Medical Calculator)software,versão12.1.4.0.p<0,05.

Resultados: Foramselecionados1.097RNe494foramincluídos:G1-187(37,8%),G2-205(41,5%) eG3-102(20,6%).Verificou-se:maiormortalidade(51,3%)noG1emenornoG3(14,7%);maior frequência DBP36s (70,6%)e ROPcir (23,5%)no G3; maiorfrequência de óbito/DBP36s no G2 (58,0%).Asabordagensfarmacológica(OR-0,29;95%,IC-0,14-0,62)econservadora(OR-0,34; 95%,IC-0,14-0,79)foramprotetorassomenteparaodesfechoóbito/DBP36sem.

Conclusão: Em RNcomPCA,aabordagemconservadorarelacionou-se àmaiormortalidade, acirúrgicaàocorrênciadeDBP36seROPcir.,enquantootratamentofarmacológicomostrou-se protetorparaodesfechoóbito/DBP36sem.

©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos reservados.

Introduc

¸ão

Aabordagemdocanalarterial(CA)noperíodoneonataltem

sidoamplamente discutida na literatura,tanto no quese

refereaomelhormomentoparasuadetecc¸ãoquantoà

con-dutaasertomada napresenc¸adeste,particularmenteem

recém-nascidospré-termo(RNPT)demenorespesosde

nas-cimento,tendoemvistasuasrepercussõessobreaevoluc¸ão

dessesrecém-nascidos.

Enquanto no período intrauterino o CA constitui uma

estrutura essencial, sendo responsável pelo desvio da

circulac¸ão pulmonar para a aorta, mantendo o fluxo

san-guíneosistêmicofetal,suapersistênciaapós onascimento

poderádesencadearumasériedeeventos,culminandocom

insuficiência cardíaca.1 _{Particularmente em RN com peso}

denascimento abaixo de 1.000g,a persistência do canal arterial (PCA) com repercussões hemodinâmicas poderá associar-se a maior morbimortalidade,2 _ocasionando

mai-oresriscosdeocorrência deinsuficiênciacardíaca, tempo deventilac¸ãomecânica, displasiabroncopulmonar (DBP),3

hemorragia intraventricular (HIV)4 _{e enterocolite}

necro-sante(ECN).5

Por outro lado, uma percentagem substancial de CA fechará espontaneamente,6,7 _{ou poderá permanecer}

patente sem produzir sintomas significativos.7 _Portanto,

iniciarotratamentodeformaprecocepoderáexpor, desne-cessariamente,muitosRNaosinibidoresdeprostaglandinas ouàligaduracirúrgicadecanal,osquaisestãoassociados aefeitosadversos.8_{Essasituac¸ãopoderáserevitadasefor}

possívelidentificarosRNPTqueapresentammaiores chan-cesdefecharocanalarterialespontaneamente.

As condutas relativas ao manejo do canal arterial em recém-nascidosprematuros(RNPT)têmsidomuitovariáveis na literatura, sendo motivo de vários estudos, especial-mentenaquelescompesodenascimento(PN)menordoque 1.000gramas.8

Nopresentemomento,nãosedispõedeevidências sufi-cientespara definirqual a melhorabordagem paraa PCA emprematuros.9---11 _{Embora otratamento medicamentoso,}

comindometacinaouibuprofeno,tenhasemostradoeficaz no fechamento do canal arterial, não foi observada uma melhora na evoluc¸ão quando analisadosos eventosóbito,

displasiabroncopulmonareenterocolitenecrosante.A mai-oriadosensaiosclínicospublicadosenfocaofechamentodo CAcomaabordagemmedicamentosaoucirúrgica.12

Tendoemvistaoconhecimentoatualeasdúvidas exis-tentes em func¸ão daopc¸ão terapêutica a ser adotadana presenc¸a deCA,se conservadora,farmacológicaou cirúr-gica,foirealizadoeste estudo,comoobjetivodeanalisar osefeitosdestaabordagememRNmenoresde1.000g admi-tidos em unidades neonatais (UN) da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais, em 2010 e 2011, sobre a ocorrência dosseguintesdesfechos:óbito,DBP,hemorragia intraventri-culargrave(HIVIII/IV),retinopatiadaprematuridade com necessidade de cirurgia (ROPcir), enterocolite necrosante que realizou cirurgia (ECNcir) e o desfechocombinado de óbitoeDBP.

Métodos

Foi desenvolvido um estudo multicêntrico, de coorte,

com levantamento retrospectivo de dados da RBPN, que

incluiu RN admitidos nas16UN daRBPN de01/01/2010 a

31/12/2011.

OsRN foram selecionados de acordo com os seguintes

critériosdeinclusão:PNde400a999gramas,idade

gesta-cional(IG)<33semanasediagnósticoecocardiográficode

PCA,independentementederepercussõeshemodinâmicas.

ForamexcluídososRNquemorreramouforamtransferidos

atéoterceirodiadevidaeoscomdiagnósticodeinfecc¸ões

congênitasoumalformac¸ões.

OsRNincluídosforamsubdivididosemgruposdeestudo

deacordocomaabordagemterapêuticadoCA:G1---

abor-dagem conservadora (sem intervenc¸ão medicamentosa ou

cirúrgica); G2 --- abordagem farmacológica (apenas

trata-mentocomindometacinaouibuprofeno);eG3---abordagem

cirúrgica(ligaduracirúrgica,independentementedeterou

nãorecebidoinibidordeprostaglandinapreviamente).

As variáveis analisadas foram: condic¸ões perinatais:

uso de esteroide antenatal e parto cesárea; condic¸ões

de nascimento: peso de nascimento, idade gestacional,

adequac¸ão dopeso denascimento paraa idade

gestacio-nal,considerando-sepequenoparaidadegestacional(PIG)

etal.,13 _{Apgar5’<4,sexomasculino;evoluc¸ãoneonatal:}

escore derisco SNAPPEII, síndromedodesconforto respi-ratório (SDR), sepse neonataltardia (SNNT) (hemocultura positiva), necessidade de ventilac¸ão mecânica, tempo de ventilac¸ãomecânicaemdiaseadministrac¸ãodesurfactante até2horasdevida;eosdesfechosprimários:óbito, depen-dência de oxigênio com 36 semanas (DBP36sem), HIV III/IV segundoaclassificac¸ãodePapille,ROPcir,ECNcireodesfecho combinadoóbito/DBP36sem.

OprojetodepesquisafoiaprovadopeloComitêdeÉtica daInstituic¸ãoprincipal(ComitêdeÉticaparaAnálisede Pro-jetosdePesquisa--- CAPPesqdaDiretoriaClínicadoHospital dasClínicasedaFaculdadedeMedicinadaUniversidadede SãoPaulo)peloprotocolodepesquisan◦ _1383/09e, poste-riormente,aprovadopelasdemaisinstituic¸ões.

Análiseestatística

Os dados categóricos foram apresentados usando a

distribuic¸ãoporfrequências,eosdadoscontínuospormeio

demédiaedesvio-padrão,quandoindicado.Naanálise

uni-variadadasvariáveiscategóricasforamutilizadosostestes

de Qui-Quadrado ou teste Exato de Fisher, quando

indi-cado, e, para as variáveis contínuas, o Teste t-Student.

Paraocálculodorisco,determinandoooddsratio(95%IC),

foram realizados os Testes de Regressão Binária Logística

eRegressãoMúltiplaStepwiseBackward,MedCalc(Medical

Calculator)software,versão12.1.4.0.Onívelde

significân-ciaestatísticaestabelecidofoide5%(p<0,05).

Resultados

Foramadmitidos,noperíododeestudo, 1.097RNcom PN

400a999ge IG<33semanas,nas16UNdaRBPN.Desses,

foramexcluídos220poróbitooutransferêncianos

primei-rostrêsdiasdevida,malformac¸õeseinfecc¸õescongênitas,

sendo que 494 RN preencheram os critérios de inclusão,

comdiagnósticoecocardiográficodePCA,seminformac¸ões

quantoàpresenc¸adesintomas.

Os RN foram subdivididos, de acordo com a

abor-dagem terapêutica, em: G1-187(37,8%), G2-205(41,5%) e

G3-102(20,6%)(fig.1).

A apresentac¸ão das características da populac¸ão de acordo com cada grupo de estudo encontra-se na tabela 1,ondesepodeobservarquehouvediferenc¸asentreos gru-posemrelac¸ãoàIG,médiaSNAPPEII,frequênciaetempo deventilac¸ãomecânicaeocorrênciadeSNNT.

Em relac¸ão aos desfechos analisados, verificou-se que amortalidade foimaiselevadanoG1(51,3%), emenor no G3(14,7%).Jáamaiorpresenc¸adeDBP36sem(70,6%)eROPcir (23,5%) foi observada no G3, enquanto o desfecho com-binado óbito/DBP36sem foi menosfrequentenoG2 (58,0%). Nãofoipossívelanalisarosefeitosdaterapêuticautilizada sobreaocorrênciadeECNcir,pelonúmeromuitoreduzido decasos,emboratenhasidoverificadadiferenc¸a estatisti-camentesignificanteentreG1eG2(tabela2).

Pela análise de regressão multivariada, não foi detec-tada influência do tipo de abordagem terapêutica sobre a evoluc¸ão para óbito ou a ocorrência de DBP36sem iso-ladamente, mas somente para o desfecho combinado óbito/DBP36sem. No entanto, foram identificados como

fatoresde risco para o desfecho óbito aECNcir (OR 5,64; 95%IC1,03-30,7)eaHIV-III/IV(OR3,62;95%IC1,30-10,11). Jáosexomasculino(OR2,59;95%IC1,33-5,02),SNNT(OR 1,88; 95%IC 1,00-3,54), IG (OR 1,49; 95%IC 1,22-1,81) e T.Vent. Mec.(OR1,04; 95%IC1,02-1,07) foramosfatores relacionadosàpresenc¸adeDBP36sem.OPNfoiprotetorpara osdesfechos óbitoe DBP36sem (OR0,99; 95%IC0,99-0,99), isoladamente(tabela3).

Em relac¸ão ao desfecho combinado ÓBITO/DBP36sem, foramdetectadoscomo fatoresderisco o sexomasculino (OR3,24;95%IC1,73-6,18)eaSNNT(OR2,53;95%IC 1,42-4,52),enquantoosfatoresprotetoresforamo tratamento farmacológico (OR 0,29; 95% IC 0,14-0,62), a abordagem conservadora(OR0,34;95%IC0,14-0,79)eoPN(OR0,99; 95%IC0,99-0,99).

Discussão

AsobrevidadeRNPTsemsequelas temsidoo objetivoda

assistênciaperinatalaessesrecém-nascidosderisco.

Den-treosfatoresque podeminfluenciaressaevoluc¸ão,aPCA

temsido considerada um fator de risco com importantes

repercussões.Poressemotivo,temcrescidoanecessidade

dedefinic¸ãodeumacondutaterapêuticanapresenc¸adeCA

quegarantaummaiorcontroledessascomplicac¸ões,

parti-cularmentenosRNdemenorespesosaonascer.

Nesteestudo,realizadocomRN menoresde1.000

gra-masaonascimentoecomPCA,foievidenciadaprotec¸ãodos

tratamentosconservadorefarmacológico paraodesfecho

combinado óbito/DBP36sem, embora o tratamento

conser-vador tenha se associado a maior mortalidade. Foram

identificados,também,osexomasculino,seguidopelaSNNT,

IGe o tempode ventilac¸ão mecânica como fatores

asso-ciados à presenc¸a de DBP36sem. Já a evoluc¸ão para óbito

relacionou-seàpresenc¸adeECNcir eHICIII/IV.

OsRNincluídos nestapesquisa, embora constituamum

grupo de alto risco para os eventos aqui analisados, por

terem,emmédia,IGmenoresdoque28semanasePN

meno-resdoque 800gramas, tiveramesserisco atenuado,pois

doisterc¸osdelesreceberamcorticoideantenatale

nasce-ramcomboascondic¸õesdevitalidade.Noperíodopós-natal,

embora mais de 90% tenham desenvolvido SDR e tenham

sidosubmetidosàventilac¸ãomecânica,aproximadamente

70%receberamsurfactanteaté2horasdevida.Noentanto,

a ocorrência de SNNT em aproximadamente metade dos

RN pode ter contribuído para as maiores frequências

de DBP36sem, especialmente no G3, onde correspondeu a

65,7%dosRN.

Pela elevadafrequência douso deesteroideantenatal

nos grupos analisados, sem diferenc¸a entre eles, não foi

possívelavaliar ainfluênciado usodestapráticasobreos

desfechosanalisados.

Considerando os grupos de estudo, verificou-se que

diferiramentresiemrelac¸ãoàIG,queeramenornogrupo

que evoluiu para ligadura cirúrgica de CA, que também

apresentou maior frequência de sepse tardia,

caracteri-zando um maior risco de DBP36sem e ROPcir, conforme os

resultadosaquiobtidos.Apesardisso,amaiormortalidade

foiobservadanogrupo querecebeutratamento

conserva-dor,oqueprovavelmentejustificaamenorfrequênciadas

RN com IG < 33 semanas PN 400 a 999 gramas em

16 UN da RBPN (n = 1097 RN) Período: 2010 a 2011

Grupo I N.° = 187 (37,8%) Tratamento de PCA

conservador

Grupo II N.° = 205 (41,5%) tratamento de PCA

farmacológico: indometacina ou

ibuprofeno Excluídos: 220 RN

Óbito ou transferência < 3 dias Malformações e/ou

infecções congênitas

Diagnóstico PCA (ECO) n = 494 RN

Grupo III N.° = 102 (20,6%) tratamento de PCA

ligadura cirúrgica, independente tratamento farmacológico

Grupos I,II,III

Desfechos:

Mortalidade

Dependência de O2 com

36 semanas (DBP36sem)

HIV III/IV

ROPcir

ECNcir

Desfecho combinado:

óbito/DBP36sem

Dados maternos: ANCE, parto cesárea

Características RN: Apgar 5´< 4,PN, IG, sexo masculino, SNAPPE II Evolução: SDR, surfactante com até 2 horas de vida, VM, tempo de VM, sepse tardia

Figura1 Desenhodoestudo.

RBPN,RedeBrasileiradePesquisasNeonatais;PCA(ECO),persistênciadecanalarterialdiagnosticadoporecocardiograma;ANCE, usomaternodecorticoideantenatal;PN,pesodenascimento;IG,idadegestacional;SNAPPEII,ScoreforNeonatalAcutePhysiology PerinatalExtension;SDR,síndromedodesconfortorespiratório;VM,ventilac¸ãomecânica;DBP,displasiabroncopulmonar;HIVIII/IV, hemorragiaintraventricular grauIII/IV; ROPcir,retinopatia daprematuridadecomrealizac¸ãodeprocedimentocirúrgico; ECNcir, enterocolitenecrosantecomnecessidadedecirurgia.

farmacológicooucirúrgico,devidoàscondic¸õesclínicasdos

RN.Jáogrupocomtratamentofarmacológicoteveamenor

pontuac¸ão pelo SNAPPE II, o que caracteriza um menor

risco de morbimortalidade e, possivelmente, também de

ocorrênciadosdesfechosavaliados.

De uma maneira geral, a terapêutica para PCA tem

sidomuito variável entreosservic¸os, especialmentepela

faltadedadosconsistentessobrequalamelhorabordagem

clínicaaserseguida.Aindapermaneceobscuroseexistem

vantagensentreasváriaspropostasvigentesnaliteratura:

tratamentoprofiláticoemcrianc¸asmenoresdedeterminada

idadegestacional;tratamento precoce,noiníciode

sinto-mas,oumaistarde quando oPCA apresentarepercussões

hemodinâmicassignificativas,emrelac¸ãoàsconsequências

clínicas imediatas e resultados em longo prazo,

Tabela1 Condic¸õesdenascimentoeevoluc¸ãointra-hospitalardapopulac¸ão,deacordocomosgruposdeestudo,noperíodo de2010e2011

Características G1N187 G2N205 G3N102 pG1xG2 pG1xG3 pG2xG3

ANCE 130(69,5) 161(78,5) 70(68,6) 0,054a _0,981a _0,079a

Partocesárea 121(64,7) 136(66,3) 59(57,8) 0,815a _0,306a _0,183a

PN(g) média(DP)

772,0(142,3) 804(121,6) 781,0(118,5) 0,017 0,555 0,117

IGsemanasmédia (DP)

27,6(2,2) 27,4(1,9) 26,6(1,8) 0,307 <0,001 <0,001

Sexomasculino N(%)

91(48,7) 90(43,9) 48(47,1) 0,399a _0,890a _0,688a

Apgar5’<4N(%) 13(6,9) 3(1,5) 3(2,9) 0,013b _0,247b _0,615b

PIG<5% N(%)

49(26,2) 32(15,6) 13(12,7) 0,013a _0,012a _0,619a

SNAPPEIImédia (DP)

43(22,1) 34(18,6) 40(19,5) <0,001 0,177 0,026

SDR N(%)

167(89,3) 182(88,8) 95(93,1) 0,996a _0,391a _0,314a

SNNT N(%)

83(44,4) 95(46,3) 67(65,7) 0,774a _<0,001a _0,002a

Surfactante<2h N(%)

118(63,1) 140(68,3) 66(64,7) 0,329a _0,886a _0,616a

VM N(%)

171(91,4) 195(95,1) 101(99,0) 0,159a _0,007a _0,107a

TempoVM(dias) média(DP)

16,8(20,1) 20,4(20,7) 44,8(32,4) 0,044 <0,001 <0,001

ANCE,usomaternodecorticoideantenatal;PN,pesodenascimento;IG,idadegestacional;PIG<5%,pesodenascimentoabaixodo percentil5%nacurvadeAlexanderetal.13_{;SNAPPEII,ScoreforNeonatalAcutePhysiologyPerinatalExtension;DP,desvio-padrão;SDR,}

síndromedodesconfortorespiratório;SNNT,sepseneonataltardiaconfirmadaporhemoculturapositiva;surfactante<2h,administrac¸ão desurfactanteaté2horasdevida;VM,necessidadedeventilac¸ãomecânica.

a _{Qui-quadrado.} b _{TesteexatodeFisher.}

existempotenciaiscomplicac¸õesdaterapia farmacológica doPCA, taiscomodisfunc¸ãorenaleperfurac¸ãointestinal, como tambémasdecorrentes deligaduracirúrgica,como disfunc¸ãocardiopulmonar.

Nesseestudo,comparandoastrêsformasdeabordagem terapêutica,pode-seobservarqueosRNtratadoscom ini-bidores de prostaglandinas (indometacina ou ibuprofeno) apresentarammenosDBP,ROPcir,ECNcir eóbito/DBP, espe-cialmente quando comparados aos submetidos à ligadura cirúrgica. Quando foram considerados os desfechos óbito

eDBP36sem separadamente,otipodeabordagemclínicaou cirúrgicanãoteveinfluência,enquantootratamento con-servadorassociou-seà maiormortalidade.Mas, naanálise dos desfechos combinados (óbito/DBP36sem),o tratamento farmacológicoeoconservadorforamprotetores.

EssesachadosconcordamcomosdeMireaetal.16 _que,

usandoanálises multivariáveis,quetentamajustar parao viésdeselec¸ãodotratamento,forneceuevidênciasdeuma associac¸ãoentrealigaduracirúrgicadePCAeoaumentoda mortalidadeneonataloumorbidadegrave,mas,poroutro

Tabela2 Análiseunivariadadosdesfechosanalisados,deacordocomosgruposestudados

Desfechos G1-187 G2-205 G3-102 pG1xG2 pG1xG3 pG2xG3

óbitoN(%) 96(51,3) 58(28,3) 15(14,7) <0,001a _<0,001a _0,013a

DBP36semN(%) 48(25,7) 65(31,7) 72(70,6) 0,227a <0,001a <0,001a HIVIII/IVN(%) 37(19,8) 35(17,1) 23(22,5) 0,573a _0,688a _0,317a

ROPcirN(%) 10(5,3) 16(7,8) 24(23,5) 0,417b <0,001b <0,001b

ECNcirN(%) 14(7,5) 3(1,5) 5(4,9) 0,005b 0,465b 0,120b

Óbito/DBP36semN(%) 134(71,6) 119(58,0) 83(81,4) 0,007a 0,098a <0,001a

DBP36sem,displasiabroncopulmonarcomdependênciadeoxigêniocom36semanasdeidadegestacionalcorrigida;HIVIII/IV, hemor-ragiaintraventriculargrauIIIeIV;ROPcir,retinopatiadaprematuridadequenecessitoudeintervenc¸ãocirúrgica;ECNcir,enterocolite necrosantequenecessitoudeintervenc¸ãocirúrgica;Óbito/DBP36sem,desfechocombinadoóbitoeDBP36sem.

Tabela3 FatoresderiscoidentificadosparaosdesfechosanalisadosporRegressãoMúltiplaStepwiseBackword

Desfecho Variável OR(95%IC) p

Óbito PN 0,99(0,99-0,99) 0,0401

ECNcir 5,64(1.03-30,7) 0,0455

HIVIII/IV 3,62(1,30-10,11) 0,0139

DBP36sem PN 0,99(0,99-0,99) 0,0207

Sexomasc. 2,59(1,33-5,02) 0,0048

SNNT 1,88(1,00-3,54) 0,0484

IG 1,49(1,22-1,81) 0,0001

T.vVent.mecânica 1,04(1,02-1,07) <0,0001

Óbito/DBP36sem Tratamentofarmacológico 0,29(0,14-0,62) 0,0012

Tratamentoconservador 0,34(0,14-0,79) 0,0123

PN 0,99(0,99-0,99) 0,0001

Sexomasc 3,24(1,73-6,18) 0,0002

SNNT 2,53(1,42-4,52) 0,0017

ECNcir,enterocolitenecrosantequenecessitoudeintervenc¸ãocirúrgica;HIVIII/IV,hemorragiaintraventriculargrausIIIeIV;DBP36sem, displasiabroncopulmonarcomdependênciadeoxigêniocom36semanasdeidadegestacionalcorrigida;PN,pesodenascimento;sexo masc,sexomasculino;IG,idadegestacionalaonascer;TempoVM,tempodeventilac¸ãomecânica;óbito/DBP36sem,desfechocombinado deóbitooudisplasiabroncopulmonarcomdependênciadeoxigêniocom36semanasdeidadegestacionalcorrigida;SNNT,sepseneonatal tardia;OR,oddsratio;IC,intervalodeconfianc¸a.

lado,nãoencontraramnenhumimpactodotratamentocom

indometacinaquandocomparadoaoconservador.

Com base nasconsiderac¸ões acima,os resultados aqui

obtidos sugerem uma maior protec¸ão para os desfechos

analisadosno grupo tratado farmacologicamente, embora

hajalimitac¸õesnestaanálise,principalmenteemrelac¸ãoao

númerodecasosexcluídoseàdistribuic¸ãonãohomogênea

dos fatoresde risco entreos grupos, o que não permitiu

atribuir os resultados apenas à opc¸ão terapêutica. Outro

aspectoaserconsideradoéafaltadeinformac¸õesrelativas

àsmanifestac¸õesclínicasdaPCA ea idadeem que foram

realizadosostratamentos,bemcomoapossíveisdiferenc¸as

relativasàsindicac¸õesdetratamentoentreasUN.Quanto

àprotec¸ãodecorrentedopesodenascimento,portersido

próximade1,teveumimpactomínimosobreosdesfechos

avaliados.

Mesmocomaslimitac¸õesjácitadas,estasconstatac¸ões

sinalizamanecessidadederealizac¸ãodenovosestudos

con-trolados e randomizados que permitam avaliar a possível

protec¸ão decorrente do tratamento farmacológico em RN

dealtorisco,compersistênciadocanalarterial.

Colaboradores

OsseguintespesquisadoresdasUnidadesNeonataisdaRede

Brasileirade Pesquisas Neonataisforam responsáveispela

coletadedadosdestapesquisa.

Vera Lúcia JornadaKrebs e Werther Brunow Carvalho,

Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São

Paulo,SP, Brasil.RitadeCássiaSilveira,Departamentode

PediatriaePuericultura,Faculdade deMedicina,

Universi-dadeFederaldoRioGrandedoSul,PortoAlegre,RS,Brasil.

MariaFernandaBrancodeAlmeida,JuniaSCastro,Simone

NAFigueira,DepartamentodePediatria,Faculdadede

Medi-cina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP,

Brasil. José MariaLopes e Olga Bonfim, Instituto

Fernan-desFigueira,RiodeJaneiro,RJ,Brasil.AnaLuizaMacedo,

Geisy MS Lima e Tereza Carvalho, Instituto de Medicina

Integral Prof Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil.

Adriana Saito e Alice M. Kiy, Departamento de Pediatria,

FaculdadedeMedicinadeBotucatu,UniversidadeEstadual

Paulista,Botucatu,SP,Brasil.WalusaAssadGoncalvezFerri,

DepartamentodePediatria,FaculdadedeMedicinade

Ribei-rão Preto, Universidadede São Paulo, Ribeirão Preto, SP,

Brasil. Maria Regina Bentlin, Departamento de Pediatria,

FaculdadedeMedicinadeBotucatu,UniversidadeEstadual

Paulista,Botucatu, SP,Brasil. ReginaVieiraCavalcante da

Silva,DepartamentodePediatria,UniversidadeFederaldo

Paraná,Curitiba,PR,Brasil.ÂngelaSaraJamussedeBrito,

Maria Rafaela Conde Gonzalez e Ana Berenice Ribeiro de

Carvalho, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual

deLondrina,Londrina,PR,Brasil.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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