TEMAS LIVRES FREE THEMES
1 Universidade Federal do Maranhão. Pç. Gonçalves Dias 21/2º, Centro. 65.020-240 São Luís MA Brasil.
diegosalvador27@hotmail.com 2 Secretaria do Estado de Saúde do Maranhão.
Rastreamento do câncer do colo do útero
no Estado do Maranhão, Brasil
Cervical cancer screening in the State of Maranhão, Brazil
Resumo O objetivo do estudo foi analisar o
ras-treamento do câncer do colo do útero no Mara-nhão, através dos dados do Sistema de Informa-ção do Câncer do Colo do Útero (Siscolo). Foi realizado um estudo descritivo retrospectivo, com dados secundários dos 139.505 exames citopato-lógicos registrados no Siscolo do Maranhão, no ano de 2011. As variáveis: idade, escolaridade, ade-quabilidade do material, epitélios representados, microbiologia e alterações celulares detectadas ao exame citopatológico foram selecionadas. A faixa etária entre 25 a 29 anos e o ensino fundamental incompleto foram os mais frequentes. Os agentes microbiológicos mais comuns foram os bacilos (52,8%), cocos (45,5%) e Lactobacillus sp (32,6%). A inflamação foi a alteração celular be-nigna mais frequente (86,3%). As lesões intraepi-teliais de baixo grau foram as atipias em células escamosas mais prevalentes (0,6%), seguidas pela lesão intraepitelial de alto grau (0,2%). O carci-noma epidermoide foi observado em 0,003% e o adenocarcinoma em 0,006%. O Siscolo revelou-se uma ferramenta útil para conhecer aspectos relacionados ao rastreamento do câncer do colo uterino, o que poderá guiar ações para reduzir a incidência e mortalidade por este câncer.
Palavras-chave Câncer do colo do útero, Pro-gramas de rastreamento, Epidemiologia, Siscolo
Abstract The scope of the study was to analyze
the screening for cervical cancer in the state of Maranhão using secondary data from the Cervi-cal Cancer Information System (SISCOLO). A ret-rospective descriptive study was conducted using secondary data from 139505 cytopathology exams recorded in SISCOLO in Maranhão in 2011. The variables: age, education, adequacy of material, represented epithelia, microbiology and cellular changes detected in Pap smear tests were selected. The age group between 25 to 29 years and incom-plete basic schooling were the most frequent find-ings. The most common microbiological agents detected were bacilli (52.8%), cocci (45.5%) and Lactobacillus sp (32.6%). Inflammation was the most common benign cellular alteration (86.3%). Low-grade intraepithelial lesions were the most prevalent atypical findings in squamous cells (0.6%), followed by high-grade squamous intraep-ithelial lesions (0.2%). Squamous cell carcinoma was observed in 0.003% and 0.006% for adeno-carcinoma. SISCOLO proved a useful tool for studying aspects related to cancer screening of the cervix, which can orient actions to reduce the in-cidence and mortality from this cancer.
Key words Cervical cancer, Screening programs, Epidemiology, SISCOLO
Diego Salvador Muniz da Silva 1
Ana Maria Nogueira Silva 2
Luciane Maria Oliveira Brito 1
Sinara Regina Lisboa Gomes 1
Maria do Desterro Soares Brandão Nascimento 1
Silva DSM Introdução
O câncer do colo do útero é um importante pro-blema de saúde pública mundial. Estima-se o surgimento de aproximadamente 529 mil casos novos desse câncer no mundo, e para o Brasil espera-se 17.540 casos novos, sendo 780 locali-zados no Estado do Maranhão. Este câncer con-figura-se como o terceiro tipo mais frequente no sexo feminino, superado apenas pelos de pele não melanoma e mama1.
De evolução lenta, a história natural do cân-cer do colo do útero é descrita como uma afec-ção inicialmente de caráter benigno que sofre transformações intraepiteliais progressivas (du-ração média de 10 a 20 anos) e pode evoluir para um carcinoma invasor2. Por levar muitos anos para se desenvolver, é considerado raro em mu-lheres até 30 anos e sua incidência aumenta pro-gressivamente até ter seu pico na faixa de 45 a 50 anos de idade3.
Sua incidência resulta da exposição das mu-lheres a fatores de risco e da eficiência dos pro-gramas de rastreamento4. Em 99,7% dos casos, o HPV (papilomavírus humano) está relaciona-do ao câncer relaciona-do colo relaciona-do útero5,6. A infecção per-sistente pelos subtipos oncogênicos HPV-16 e HPV-18 originam cerca de 70% dos casos de cân-cer cân-cervical invasor7.
Além dos aspectos relacionados à infecção pelo HPV (subtipo, carga viral, infecção única ou múltipla), o tabagismo, a multiplicidade de par-ceiros sexuais, o uso de contraceptivos orais, múltiplos partos, baixa ingestão de vitaminas, iniciação sexual precoce e a coinfeccção por agen-tes infecciosos como o Vírus da Imunodeficiên-cia Humana (HIV) e Chlamydia trachomatis se constituem outros fatores de risco para o desen-volvimento dessa patologia1,8,9.
O Ministério da Saúde (MS) recomenda o início do rastreamento para o câncer do colo ute-rino aos 25 anos de idade para as mulheres que já iniciaram atividade sexual. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exa-mes negativos, com intervalo anual. Os exaexa-mes devem seguir até os 64 anos e serem interrompi-dos quando, após esta idade, as mulheres tive-rem pelo menos dois exames negativos consecu-tivos nos últimos cinco anos3.
O diagnóstico precoce realizado por meio do exame preventivo (exame de Papanicolaou ou citopatológico) associado ao tratamento das le-sões precursoras são fundamentais para preven-ção e redupreven-ção da mortalidade por este tipo de câncer3.
Devido à importância deste câncer, no ano de 1998 o MS instituiu o Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo do Útero através da Portaria GM/MS nº 3040/9810, que contava com a adoção de estratégias para estruturação da rede assistencial, desenvolvimento do sistema de in-formações, estabelecimento de mecanismos para mobilização e captação de mulheres, assim como definição das competências nos três níveis de governo.
Após a transferência da coordenação do pro-grama para o Instituto Nacional do Câncer (Por-taria GM/MS nº 788/99), o MS criou o Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (Sis-colo), um software utilizado para o fornecimen-to de dados sobre identificação da paciente, in-formações demográficas, epidemiológicas e dos exames citopatológicos e histopatológicos reali-zados no Sistema Único de Saúde (SUS)10,11.
O Siscolo aprimorou-se ao longo dos anos e, atualmente, consiste numa ferramenta funda-mental para organização das ações de rastrea-mento, informações gerenciais e faturamento dos exames. O Sistema permite ainda obter o bole-tim de produção ambulatorial individualizado, registrar informações sobre as condutas diag-nósticas e terapêuticas relativas aos exames posi-tivos/alterados, selecionar amostras para moni-toramento externo da qualidade dos exames e coletar dados para construção de indicadores11,12. Diante do exposto e considerando a relevân-cia do assunto, este estudo busca realizar uma análise descritiva do rastreamento do câncer do colo uterino de mulheres atendidas nas Unida-des Básicas de Saúde do Estado do Maranhão, cujos resultados dos exames citopatológicos fo-ram transferidos ao Siscolo. Para isso, identifi-cou-se as características da população estudada e os principais achados citopatológicos tais como alterações celulares benignas, atipias em células escamosas e glandulares e os principais agentes microbiológicos presentes no colo do útero des-tas mulheres.
Métodos
Pri-mária em Saúde do Maranhão, Secretaria do Es-tado de Saúde do Maranhão (SES-MA).
Foram selecionadas as variáveis referentes à idade, grau de escolaridade, adequabilidade do material coletado, epitélios representados, micro-biologia e alterações celulares. As idades foram categorizadas em faixas etárias pré-estabelecidas (abaixo de 25; 25 a 64 e 65 ou mais anos), priori-zando-se a faixa de 25 a 64 anos conforme reco-mendação do Ministério da Saúde3. Também se optou pela descrição das faixas etárias em inter-valos de cinco anos, para melhor análise. A ade-quabilidade do material celular foi classificada como satisfatória ou não13. Os epitélios repre-sentados foram identificados no laudo dos exa-mes como escamoso, glandular e/ou metaplási-co. Os agentes microbiológicos, alterações celu-lares benignas, atipias em células escamosas e atipias em células glandulares também foram determinados.
Os dados quantitativos foram transferidos e analisados no programa Epi-Info versão 3.4.3 e Microsoft Excel 2007. As frequências absolutas e relativas foram representadas sob forma de Ta-belas e gráficos.
O estudo foi autorizado pela Secretaria do Estado de Saúde do Maranhão. Em conformi-dade com a Resolução nº196/96 e o Conselho Nacional de Saúde14, o presente estudo possui aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido não foi necessário por se tratar de dados secundários.
Resultados
Durante o ano de 2011, foram registrados 139.505 exames citopatológicos realizados nas UBS do Maranhão. A maioria dos exames (76,8%) era de mulheres com idade entre 25 a 64 anos, sendo a faixa etária de 25 a 29 anos a mais frequente (Tabela 1, Figura 1). O ensino funda-mental incompleto foi o nível de escolaridade mais prevalente (41,8%), entretanto esta variável foi ignorada ou não preenchida em 89,6% dos exames. (Tabela 1).
A caracterização sociodemográfica com da-dos de etnia/raça, estado civil e ocupação não foram possíveis analisar em virtude da não trans-ferência destas informações ao Siscolo pelas UBS maranhenses.
Considerando-se a adequabilidade do mate-rial celular, 96,9% apresentaram celularidade
ade-quada, sendo consideradas satisfatórias. Con-forme Tabela 2, o epitélio escamoso foi o mais representado nas amostras citopatológicas (96,3%), seguido pelo glandular (51,7%).
Os agentes microbiológicos mais frequentes no colo uterino foram os bacilos (52,8%), os cocos (45,5%) e os Lactobacillus sp (32,6%) (Tabela 3). Dentre as alterações celulares benignas (rea-tivas ou repara(rea-tivas), a inflamação foi o achado mais frequente (86,3%). As lesões intraepiteliais de baixo grau (LSIL) foram as atipias em células escamosas mais frequentes, presente em 835 exa-mes (0,6%). O carcinoma epidermoide foi evi-denciado em 0,003% e adenocarcinoma em 0,006% (Tabela 4).
Discussão
O rastreamento do câncer do colo uterino é rea-lizado periodicamente através do exame citopa-tológico, sendo a estratégia preventiva mais ado-tada no Brasil3 e no mundo15. Segundo recomen-dações do MS, o exame deve ser realizado priori-tariamente em mulheres de 25 a 64 anos, pois se observa baixa incidência e mortalidade pelo cân-cer do colo do útero fora desta faixa etária3. Há alta convicção de que o benefício líquido do cum-primento dessa recomendação etária é substan-cial, pois além da baixa incidência do câncer do colo do útero em mulheres até 24 anos, a maio-ria destes casos é diagnosticada no estádio I sen-do o rastreamento menos eficiente para detectá-los3. Apesar das recomendações do MS, o pre-sente estudo revelou um expressivo percentual
Variáveis
Faixa etária (anos) Abaixo de 25 Entre 25 e 64 Acima de 64 Escolaridade*
Nenhuma/ analfabeto Fundamental incompleto Fundamental completo Nível Médio
Nível Superior
n
2.6433 107.174 5.898
1.758 6.051 3.364 2.892 390
%
18,9 76,8 4,2
12,2 41,8 23,3 20 2,7
Tabela 1. População estudada segundo faixa etária e
escolaridade. Maranhão, 2011.
* A variável foi classificada como “Ignorado/sem informação” em 89,6% (n = 125.050) dos casos.
Silva DSM
de realização do exame citopatológico fora da faixa etária preconizada (23,2%), o que sugere um número significativo de procedimentos di-agnósticos e terapêuticos desnecessários.
0 5000 10000 15000 20000 25000
Exames citopatológicos
65 ou + 60-64
50-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 Até 14
Faixa etária (anos)
654 8235
17544 21219
19798 16390
14573 12938
10258 7319
4679 5898
Figura 1. Distribuição dos exames citopatológicos conforme a faixa etária. Maranhão, 2011.
Fonte: SES-MA.
Epitélios
Escamoso Glandular Metaplásico
n
134.390 72.134 17.485
%
96,3 51,7 12,5
Tabela 2. Epitélios representados na amostra
citopatológica da população estudada. Maranhão, 2011.
Fonte: SES-MA.
Microbiologia
Bacilos Cocos
Lactobacillus sp Trichomonas vaginalis Chlamydia sp
Efeitos citopático compatível com vírus do grupo Herpes
Actinomyces sp
Outros
n
73.610 63.498 45.525 2.375 53 35
14 2.167
%
52,8 45,5 32,6 1,7 0,04 0,02
0,01 1,5
Tabela 3. Principais agentes microbiológicos ao
exame citopatológico da população estudada. Maranhão, 2011.
Fonte: SES-MA.
Variáveis
Alterações celulares benignas Inflamação
Atrofia com inflamação Metaplasia escamosa imatura Radiação
Reparação Outros
Atipias em células escamosas Lesão intraepitelial de baixo grau Lesão intraepitelial de alto grau Carcinoma epidermóide invasor Atipias em células glandulares
Adenocarcinoma
n
120.436 10.172 3.969 294 235 8114
835 284 5
10 %
86,3 7,3 2,8 0,2 0,2 5,8
0,6 0,2 0,003
0,006
Tabela 4. Alterações celulares ao exame
citopatológico da população estudada. Maranhão, 2011.
Fonte: SES-MA.
sen-do principalmente susceptível a alterações que podem ser induzidas por agentes transmitidos, especialmente o HPV. Na adolescência há uma probabilidade maior desta infecção virótica se converter em um processo crônico, o que impli-caria em um risco maior do desenvolvimento de câncer cervical17. Concomitantemente, observa-se a necessidade na implantação de programas de atenção voltados para as adolescentes21, a fim de diminuir o avanço progressivo de casos de lesões precursoras do carcinoma de cérvice uterina22.
A maioria das mulheres que realizaram os exames citopatológicos possuía baixo nível de es-colaridade. Excluindo os exames ignorados/em branco, verifica-se que 41,8% possuíam primeiro grau incompleto. Thuler et al.23, em estudo ob-servacional dos casos de câncer do colo do útero no Brasil, identificaram o ensino fundamental incompleto (49%) como a escolaridade mais pre-valente, sugerindo ser um fator associado para o desenvolvimento do câncer cervical, fato também semelhante ao encontrado em mulheres residen-tes de uma área coberta pelo Programa Saúde da Família em um município do Maranhão24 com prevalência desta escolaridade em 51,2%. Prova-velmente esta associação é uma realidade socio-demográfica brasileira, em especial das mulheres que buscam atendimento no SUS.
Designa-se satisfatória, a amostra que apre-sente células em quantidade suficiente, bem dis-tribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualização permita uma conclusão diagnósti-ca. Neste critério não se considera a representati-vidade epitelial da amostra, sendo esta exclusiva-mente de competência do profissional que reali-za a coleta. Por outro lado, a presença de células metaplásicas ou endocervicais, representativas da junção escamo-colunar, tem sido considerada indicador da qualidade do exame, pelo fato delas se originarem do local onde se situa a quase tota-lidade dos cânceres do colo do útero13.
No presente estudo, identificou a presença do epitélio escamoso em quase a totalidade dos exa-mes (96,3%). Clinicamente, para a boa qualida-de do exame, espera-se que a representação dos epitélios glandulares e/ou metaplásicos seja pelo menos igual ao escamoso, a sua ausência é con-siderada normal somente nas mulheres subme-tidas à histerectomia. Entretanto, a soma destes epitélios (64,2%) foi abaixo do desejado, o que pode ser um indício da má qualidade da coleta e/ ou fixação do material, provavelmente por des-preparo teórico-prático dos profissionais para sua realização. Esta situação compromete a ava-liação clínica, pois não propiciará às mulheres
todos os benefícios do rastreamento do câncer do colo do útero13.
Campos et al.22 ao analisarem os resultados citológicos das amostras cérvico-vaginais cole-tadas em um município do Maranhão identifi-caram frequências aproximadas: bacilos 56,8%, cocos 42,2% e lactobacilos 35,2%. Devido à pre-sença de grande variedade de bactérias no con-teúdo cérvico-vaginal, estes agentes são normal-mente detectados em mulheres assintomáticas, formando uma flora mista composta de cocos e bacilos, além dos lactobacilos.
Dentre as alterações celulares benignas (rea-tivas ou repara(rea-tivas), a inflamação foi o achado mais frequente dos exames citopatológicos, cor-roborando com outros estudos18,25. A inflama-ção é uma alterainflama-ção celular epitelial comum no colo uterino e vagina, em virtude da ação de agen-tes físicos, os quais podem ser radioativos, me-cânicos ou térmicos, e químicos como medica-mentos abrasivos ou cáusticos, quimioterápicos e acidez vaginal sobre o epitélio glandular26. Vale ressaltar que o processo inflamatório intenso prejudica a qualidade da amostra, devendo ser realizado o tratamento e a nova coleta citológica após três meses. Havendo positividade na citolo-gia subsequente, deve-se encaminhar a paciente à unidade de referência para colposcopia27.
Neste estudo, as LSIL foram verificadas em 0,6% dos exames citopatológicos, prevalência inferior à nacional que foi de 0,8% em 200928. Isto sugere subnotificação dos casos e/ou ausên-cia destas informações no Siscolo, pois se espera uma prevalência superior à encontrada, por se tratar de uma patologia cuja epidemiologia regi-onal é influenciada pelo baixo nível socioeconô-mico29. A conduta para mulheres com este diag-nóstico é repetir o exame em seis meses na UBS. Havendo repetição do diagnóstico, a colposco-pia esta indicada em unidade de referência para avaliar a necessidade de biópsia dirigida para es-tudo histopatológico da área suspeita3.
O efeito citopático pelo HPV e a lesão intrae-pitelial cervical grau I compreendem as LSIL, e o método Papanicolaou detecta somente as altera-ções induzidas por HPV e não o vírus propria-mente dito, possuindo baixa sensibilidade. Ape-nas métodos moleculares são capazes de identi-ficar o vírus, como a captura híbrida e a reação em cadeia da polimerase30-32.
Com uma melhor compreensão da biologia de infecções pelo HPV, a vacina contra HPV tem sido uma ferramenta utilizada em vários países para prevenção do HPV e câncer do colo do
Silva DSM de Imunizações permanece em discussão pelo MS
e pode se tornar uma das ferramentas para o controle do câncer do colo do útero no Brasil, sobretudo em mulheres jovens. Pesquisadores franceses ao estudar a eficácia da vacina contra HPV para prevenir o câncer cervical concluíram que aumentar a cobertura vacinal em mulheres ou vacinar meninas antes dos 14 anos mostrou um melhor impacto sobre a incidência deste cân-cer. A vacinação em homens melhora apenas moderadamente o efeito sobre a incidência de câncer cervical, em comparação com as estraté-gias adotadas para a população feminina34.
A prevalência do diagnóstico citopatológico de adenocarcinoma no Brasil foi inferior a 0,01%, dentre os exames realizados no ano de 200928. As atipias em células glandulares deste estudo com-portaram-se abaixo do esperado, apresentando uma baixa prevalência, assim como verificado em outros estudos18,22,25. Contudo, acredita-se que a subnotificação dos casos e/ou ausência destas informações no Siscolo também contri-buíram para este baixo indicador. As pacientes acometidas com tais atipias devem ser encami-nhadas para colposcopia na atenção secundária, com indicação de conização. Entretanto, se à col-poscopia for observada alteração sugestiva de invasão, a biópsia deverá ser realizada. Caso o diagnóstico histopatológico confirme essa sus-peita, a paciente deverá ser encaminhada para atenção terciária3.
Diante da análise dos dados do Siscolo, ob-servaram-se dificuldades e limitações na realiza-ção deste estudo. O Siscolo não permite a correta identificação nem o número de mulheres exami-nadas, sendo útil apenas para quantificar os exa-mes citopatológicos realizados e conhecer aspec-tos relacionados. Além disso, há uma porcenta-gem insuficiente de mulheres submetidas à cole-ta do citopatológico que, somado às grandes de-sigualdades regionais e sociais brasileiras, levam a valores muito díspares, o que dificulta o co-nhecimento preciso das reais taxas de captação e cobertura, essenciais ao acompanhamento das ações planejadas3,35.
Dentre as limitações do Siscolo, destaca-se a falta de controle sobre quem está fazendo os exa-mes e o intervalo entre os exa-mesmos, o que resulta no super-rastreamento de algumas mulheres em detrimento de outras3. Além disso, há coleta de citologias desnecessárias (em intervalos meno-res e para grupos etários não previstos pelo pro-grama de rastreamento) que chegam a cifras de mais de 60% de todos os exames36. Cabe ainda citar outras limitações como a ausência de
meca-nismos que garantam a obrigatoriedade na sub-missão de dados (sóciodemográficos, procedi-mentos e exames realizados anteriormente) no Sistema; a falta de acesso às informações dos exa-mes de rastreamento nas UBS onde é realizada a coleta do material; e os dados existentes no Sis-colo estarem restritos à população usuária do SUS, não englobando as mulheres que realizam os exames em serviços de saúde suplementar.
Visando o aprimoramento nas ações de ras-treamento, o MS está desenvolvendo a versão web do Siscolo, que será integrada ao Sistema de Infor-mação do Câncer (Siscan). Este sistema está vin-culado ao Cadastro Nacional de Cartão de Saúde e possibilitará a identificação da mulher, além de acabar com a necessidade de transferência de ar-quivos entre as coordenações. As informações inseridas no Siscan estarão disponíveis em tempo real pela internet, possibilitando às UBS realizar exames de rastreamento segundo periodicidade e faixa etária recomendadas, acessar exames já rea-lizados e cadastrar informações no módulo se-guimento, entre outras funcionalidades37.
O Siscolo é uma ferramenta útil para conhe-cer aspectos relacionados ao rastreamento do câncer do colo uterino no Brasil. Contudo, há deficiências e limitações que necessitam ser corri-gidas, além do fortalecimento do Siscolo (que deverá ser alcançado através da implantação do Siscan) e capacitações/qualificação profissional. Por meio dessas ações, e da implementação de Políticas Públicas destinadas à Saúde da Mulher e ao rastreamento do câncer de colo uterino no Brasil, espera-se melhorar os indicadores de saúde da população feminina, principalmente através da redução das taxas de incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino.
Colaboradores
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Artigo apresentado em 15/03/2013 Aprovado em 27/04/2013
Versão final apresentada em 01/05/2013 27.
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