Ciências Sociais e Saúde no Brasil: Três Décadas de Ensino e Pesquisa.

Ci ênci as Sociais e Saú d e no Br asi l :

Três Décad as d e Ensino e Pesq u i sa

A n a M aria C a n e s q u i2

Resumo: Este texto aborda a especificidade das Ciências Sociais e Saúde, no âmbito da Saúde Coletiva,

enfatizando dimensões de sua institucionalização, o perfil de seus profissionais, o ensino e a produção científica, durante as três últimas décadas no Brasil. Identifica, em cada um do s aspecto s analisados, as suas principais características, conteúdos, os problemas e perspectivas para o maior incremento daquela área.

Pal av ras- chav e: Ciências Sociais e Saúde; Institucionalização; Perfil dos profissionais; Ensino; Produção

científica

Sum m ary: The paper focus on the specificity o f the Social Sciences in the field o f Collective Health.

It reviews Social Sciences and Health institutionalization, the outlines o f the professionals involved in the field, the teaching and the scientific production o f these disciplines over the last three decades in Brazil. It discusses in each subject its main characteristics, contents and problems, and the prospects for an enhanced role o f Social Science in the field o f Collective Health.

K eyw ords: Social Sciences and Health; Institutionalization; Professionals outlines; Teaching; Scientific

production.

I n t ro d u ç ã o

A tentativa d e circunscrever a esp ecifici-dade das Ciências So ciais no cam p o da Saúde, através d e um perfil de seus pro fissio -nais, inscritos no camp o bio méd ico e da Saúde Coletiva/ Saúde Pública, e de analisar sua p e-netração no ensino e p esquisa, durante as três últimas d écad as, so ma-se ao s esfo rço s das Co missõ es e Grup o s d e Trabalho co

nsti-tuídos no âmbito da ABRASCO de discutir as distintas áreas de conhecimento que compõem a Saúde Coletiva.

As Ciências Sociais e Saúde não configu-ram um cam p o autô no mo d e co nhecimento , d esv inculad o d as Ciências So ciais, embo ra referidas a ampla e esp ecializad a temática, que p erp assa o s temas relativo s à saúd e,

1 O p re se n te te x to re su m e trab alho anterio r, su b stan c i al m e n te m ais e x te n s o , v i san d o c o m p atib iliz ar o trab alho d a

A uto ra c o m as n o rm as d a rev ista

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2 Pro f e sso ra C o n v id ad a d o D e p artam e n to d e M e d ic ina Prev entiv a e So c ial d a Fac u l d ad e d e C iê nc ias M é d ic as d a

UN ICA M P e Pro f e sso ra V isitante d o Institu to d e Saú d e C o letiv a, Pro g ram a d e P ó s - G r a d u a ç ã o Saú d e e A m b i e n te d a

doença, vida e morte e aos distintos saberes e práticas socialmente organizados para o seu enfrentamento. Cabe reconhecer que os fe-nômenos relativos à saúde engendram refle-xões mais amplas sobre os processos sociais, políticos e econômicos, a cultura e a socieda-de. Da mesma forma, a garantia da preserva-ção, manutenção e recuperação da saúde dos cidadãos, converteu-se, ao longo dos proces-sos históricos das sociedades específicas, em questão social e objeto de intervenção ou regulação do Estado, interessando aos distin-tos segmendistin-tos sociais.

A institucionalização daqueles saberes, no Brasil, teve lugar basicamente a partir da década de 70, mantend o especificidades em relação à institucio nalização das Ciências Sociais no país. Seus intelectuais se envo lve-ram na interlo cução co m a bio med icina e a Saúde Pública/ Saúde Coletiva/ Medicina So -cial, campo s estranho s à v o cação de co rte disciplinar das Ciências So ciais.

No perío do situado entre o Pós-Guerra e a primeira metade da d écad a de 60, as Ciên-cias Sociais no camp o bio méd ico e sanitário difundiram-se de forma restrita no s países latino -americano s. A o rientação então domi-nante era a do mo d elo das Ciências da Con-duta, marcadas pelo s enfo ques culturalista e co mpo rtamental, e so b influência no rte-ame-ricana, abarcand o a saúde pública, a extesão agrícola e a ed ucação , e reunindo a co ntribuição das diversas Ciências Sociais (a So -ciologia, a Antropologia e a Psicologia Social). A sua introdução no campo da saúde foi parte do processo de reformulação do ensino médi-co , mediante a inclusão do ensino da Medicina Preventiva e Integral, desde a década de 50. Procurava-se então corrigir as distorções da medicina individualizada e reordenar a prática médica, no nível da prática clínica.

A via das Ciências da Conduta ou da investigação epidemio ló gica, que aco mpanha-vam, respectivamente, a Medicina Integral e a Medicina Preventiva, descentravam o enfo que estritamente bio ló gico d o p ro cesso saúd

ed o ença. Inco rpo raram a co mplexied aed e bio -psico -so cial do indivíduo e sua inclusão nas relaçõ es familiares (na Medicina Integral). Por sua vez, o p ro cesso saúd e-d o ença no seu camp o eco ló gico e so cial, d etectad o através de uma história natural (na Medicina Preven-tiva), passo u a ser analisado através de suas d imensõ es so ciais e culturais, ainda que a partir de co ncep çõ es restritas. Esses mo d elo s seriam substituídos, no d eco rrer da década de 70, po r outras pro po stas de reforma mé-dica (Medicina Comunitária) e pelo esbo ço de um pro jeto o riundo d o mo vimento sanitá-rio brasileiro. No plano do co nhecimento , re-cusand o o s p ressup o sto s das Ciências da

Conduta, desenvo lviam-se análises to talizantes, to mand o co mo o bjeto as relaçõ es entre a prática médica, a estrutura e a dinâmica da

so cied ad e capitalista e periférica; a natureza da intervenção d o Estado na política de saú-de; o trabalho e as instituições médicas; a d eterm inação so cial d o p ro c esso saúd e-d o ença; incluine-do especialmente as contribui-çõ es da So cio lo gia e da Eco no mia Política.

A maior expansão d o ensino das Ciências Sociais e Saúde é tributária da Reforma

Univer-sitária de 1

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cur-rículo mínimo de Medicina, que previa a incor-po ração de co nteúdo s referentes à organização da prática médica e da administração dos ser-viços de saúde. Esta reforma reorganizou as instituições universitárias, instituindo os depar-tamentos e ro mpend o co m a estrutura das cátedras, além de ter propiciado a expansão das escolas médicas.

institu-cionalmente) começava a se esgotar.

A institucionalização da Saúde Pública no país abrira, po r sua vez, seus saberes e práticas a uma interlo cução mais estreita co m as Ciências So ciais, ainda que d entro de expectativas bastante instrumentais e de cer-ta forma conflicer-tantes co m sua vertente mais crítica.

Cabe mencio nar também as influências internacionais que, em diferentes mo mento s, contribuíram para a redefinição do s saberes e das práticas bio méd icas e sanitárias. De um mo d o geral, o s mo d elo s de ensino e pes-quisa em Ciências So ciais difundido s po r alguns o rganismo s internacionais se revela-vam d istanciad o s d o s p arâmetro s crítico s so bre o d esemp enho da Medicina no mo d o de pro d ução capitalista, em suas d imensõ es eco nô micas, políticas e ideológicas, bem co mo entre saúde e so cied ad e, esbo çad o s na co ns-tituição da So cio lo gia da Saúde ou da Medi-cina Social, desenvolvidas no Brasil, desde a primeira metade da d écad a de 70, e que

me-receram apo io s da Organização Panamericana da Saúde e da Fund ação Kellog. O p ro cesso d e institucio nalização das

Ciências Sociais e Saúde sofreu ainda a força das injunçõ es de natureza po lítico -ideo ló gica e dos vários interesses envolvidos nas idéias e saberes po r elas pro duzido s. No âmbito da Saúde Coletiva a interlo cução co m as Ciên-cias Sociais tem sido permanente e interessa-d a. O recurso ao s seus c o nhec im ento s permeia o s camp o s disciplinares d o Planeja-mento e da Gestão do s Serviços de Saúde, da Epidemio lo gia, da Saúde A mbiental e do Trabalho .

Com co mp o nente do p ro cesso de insti-tucio nalização agrega-se as diferentes carac-terísticas e capacid ad es institucionais e dos intelectuais inscritos na pro d ução d o co nhe-cimento e no ensino . É a partir deste quadro que efetuamo s um balanço da inserção das Ciências Sociais no ensino e na pesquisa, o nd e mais visivelmente elas se instituciona-lizaram no camp o da saúde e, particularmen-te, no âmbito da Saúde Coletiva, send o

resi-dual seu papel junto às instituições prestado-ras de serviços de saúde.

À medida em que buscamos ressaltar a especificid ad e d aqueles saberes na sua inter-lo cução co m a Saúde Coletiva enfatizamos apenas uma parcela da p ro d ução de co nhe-cimento so bre as questõ es da saúde, uma vez que é crescente a especialização temática

das Ciências Sociais no s seus

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institucio-nais básico s.

1. O Perf i l d o s C i en ti s tas S o ci ai s

D e d i cad o s à S aú d e

A rede de especialistas dedicados às Ciên-cias Sociais é, ho je, bastante mais densa do que no passad o , quand o raros antro pó lo go s, inseridos ou não em instituições prestadoras de serviço s de Saúde Pública, produziram, po ntualmente, surveys ou estudo s de co

muni-d amuni-d e, que subsimuni-diavam as intervençõ es sani-tárias de méd ico s e ed ucad o res de Saúde Pública, a partir do s ano s 40. Estes

profissio-nais participaram da fo rmação multid isciplinar de sanitaristas ou d e ed ucad o res em saú-de pública em algumas instituições saú-de

ensi-no , tais co m o a Faculdade de Saúde Pública (FSP), da Universidade de São Paulo, e a Esco la Nacional de Saúde Pública (ENSP), da FIOCRUZ .

Mesmo sem dispor de um registro abran-gente, é possível traçar o seu perfil quanto ao seu vo lume, suas distribuições regional e institucional, fo rmação acad êmica, tempo de trabalho e atividades às quais se dedicavam.

O d imensio namento quantitativo e co ntextualizad o dessas características acabaram d ese-nhand o os co nto rno s d o desenvo lvimento das

Ciências Sociais e saúde no Brasil, durante as três últimas d écad as.

científi-cos de Saúde Coletiva, realizados no início da década de 90, e durante o I Encontro Brasileiro de Ciências Sociais em Saúde - Belo Horizonte, 1993. O Catálogo compreende os profissionais ligados às atividades de presta-ção de serviços de saúde, ensino ou pesqui-sa, com formação graduada ou pós-graduada nas várias Ciências Sociais e Humanas.

Fo ram id entificad o s 158 p ro fissio nais

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(Q uad ro I), do s quais 88% co ncentravam-se

na região Sudeste, que dispõ e de maior densidade, capacid ad es institucionais e de pro -dução em ciência e tecno lo gia na área da saúde (Guimarães, 1994). Nessa região, des-tacaram-se o s indivíduo s p ro ced entes d o s Estados do Rio de Janeiro e São Paulo, com, respectivamente, 39,5% e 31,5% do total de profissionais, seguidos dos oriundos do Esta-do de Minas Gerais, somanEsta-do 17,0% Esta-do total.

O Nordeste respo nd eu po r

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Grande d o Norte. A região Sul co ncentrava

5,0% dos profissionais. A região Centro -Oeste, era rep resentad a ap enas p elo Distrito Federal, co m 0,5% indivíduos, e não se

regis-trou a presença da região Norte. A grande maioria deles trabalhavam no setor público , em todas as regiõ es.

Quanto às o rigens institucionais do s es-pecialistas (Q uad ro I), destacaram-se, no Es-tado do Rio de Janeiro , a Fund ação Osw ald o Cruz e, no seu âmbito , a ENSP, a Casa de Osw aldo Cruz e algumas unidades adminis-trativas e núcleo s de pesquisa, abso rvend o 24,6% d o total registrado.

Embora o s dados não co ntemplem a di-nâmica da inclusão do s cientistas so ciais nas instituições, é provável que a reativação da-quela Fund ação , na década de 1970, junto co m sua reo rganização , através d e núcleo s e centro s d e p esquisa, d urante a d écad a d e 80, ao lad o d e sua imp o rtância na fo r-mação d e esp ecialistas d e saúd e p ública

no nível d e p ó s-g rad uação

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maio r p resença.

Os demais profissionais d o Estado do Rio de Janeiro , so mand o 14,8%) do total, distri-buíam-se em três instituições acadêmicas e em po ucas prestado ras de serviço s de saúde, co m 6,5%) d o total no Instituto de Medicina Social (IMS-UERJ). Essa instituição vem acu-mulando experiência no ensino de gradua-ção méd ica e de pó s-grad uagradua-ção em Saúde Coletiva, d esd e o início da d écad a de 70, mediante a criação d o seu programa de mes-trado e, po sterio rmente, de do uto rado , co m várias áreas de co ncentração , dentre elas, a de Ciências Humanas e Saúde, num pro cesso de apro fund amento e co nso lid ação . As de-mais instituiçõ es acad êmicas (Universidade Federal d o Rio de Janeiro e Universidade do Rio de Janeiro ) po ssuíam p equenas propor-çõ es de cientistas sociais, isto é, 4,5%) do total, assim c o m o o utras instituiçõ es federais e municipais de saúde neste Estado.

No Estado d e Minas Gerais, a Universi-dade Federal de Minas Gerais dispunha

sozi-nha de 14,0%) do s profissionais, majoritariamente no Núcleo de Estudos de Saúde Cole-tiva e Nutrição e outros departamento s de

ensino , incluindo o Departamento de So cio -logia. Há uma visível capacid ad e institucio-nal dessa Universidade na fo rmação e pes-quisa em Saúde Coletiva, evidenciada na or-ganização de núcleo s. O fato d o I Enco ntro de Cientistas Sociais da Saúde ter sido reali-zado em Belo Horizonte certamente facilitou a inclusão de cientistas so ciais d aquele Esta-do no Catálo go .

A pesar do Estado de São Paulo o cupar p o sição destacada quanto à participação de cientistas so ciais, a sua distribuição se dis-persava em várias instituições universitárias, institutos de pesquisa e, residualmente, nas instituições prestadoras de serviços de saúde.

saú-de. Outras unidades de ensino e pesquisa, dentre elas, os Departamentos de Medicina Preventiva e de Sociologia daquela Universi-dade somavam apenas 2,5% daqueles profis-sionais. Proporção reduzida de indivíduos estava, respectivamente, presente na Facul-dade de Ciências Médicas da UniversiFacul-dade Estadual de Campinas e na Universidade do Estado de São Paulo, nos seus departamen-tos de Medicina Preventiva e Social ou de Ciências Sociais. A UNICAMP contava com cientistas sociais também no Departamento de Obstetrícia e em Núcleos de Pesquisa (População e Políticas Públicas).

Ressalte-se que o Departamento de Me-dicina Preventiva e Social da UNICAMP acu-mula experiências, d esd e a segunda metade da d écad a de 60, quand o foi criado, nos cursos de grad uação para méd ico s e enfer-meiro s, esp ecializ ação em Saúd e Pública, Residência Médica e Pó s-Grad uação (mestra-do e d o uto rad o ) em Saúde Coletiva, incluin-do em to incluin-do s esses cursos, disciplinas especí-ficas de Ciências Sociais e Saúde, mesmo co n-tando co m restrito número de cientistas sociais (2,0% do total de profissionais). Bastante res-trita era a posição de outras instituições co mo a Escola Paulista de Medicina e a Faculdade de Medicina da Santa Casa, cada uma delas co m 1,3% do total, nos seus Departamentos de Me-dicina Preventiva e Social.

Os departamento s de Medicina Preventi-va das esco las médicas foram o s primeiros a incluir as Ciências Sociais na graduação mé-dica, estend end o em alguns caso s à forma-ção de outros profissionais de saúde (enfer-meiros e o d o ntó lo go s) e à residência médica, particularmente d urante a d écad a d e 70. Desde a d écad a de 80, as Ciências Sociais passaram a contribuir na fo rmação de médi-co s sanitaristas e d o trabalho, e a d esemp e-nhar um papel maior na fo rmação de profis-sionais de saúde ligados às instituições pres-tadoras de serviço s de saúde.

So mavam-se a essas atividades, desde o início da d écad a de 70, a presença das

Ciên-cias Sociais nos programas de Mestrado e Doutorado dos Departamentos de Medicina

Preventiva da Universidade de São Paulo, dos

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campi de Ribeirão Preto e São Paulo, e da

Faculdade de Saúde Pública, sem, no entan-to, constituir áreas de concentração nesses cursos.

Os dados disponíveis no

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-ciais, no Estado de São Paulo , junto aos cen-tros go vernamentais d e p esquisa, fazend o co m que so mente a Fund ação d o Desenvo l-vimento Administrativo (FUNDA P) respo ndes-se po r 6,5% d o total registrado.

No Nordeste, a Universidade Federal da Bahia (UFBa), no seu Instituto d e Saúde Coletiva, a Universidade do Sudeste da Bahia e a Universidade Estadual d e Feira de Santa-na co ngregavam 3,2% do s profissioSanta-nais regis-trados. O Instituto de Saúde Coletiva da UFBa acumula grande experiência em pesquisa e ensino em to d o s o s níveis da fo rmação de profissionais de saúd e, incluindo , desde o início da d écad a de 1970, a capacitação para o mestrado em Saúde Comunitária e, desde o fim da d écad a de 1980, o do uto ramento em Epidemio lo gia, co ntand o co m apenas 2,0% d o total d e cientistas so ciais registrad o s. Observo u-se situação similar no Estado do Rio Grande d o Norte, co m 1,9% do total, especialmente na Universidade Federal.

Nos Estados da região Sul, as universi-dades absorvem p o uco s cientistas sociais, co m 1,3% do total na Universidade Federal de Santa Catarina - no Curso de Mestrado em Enfermagem e no Departamento de So cio lo -gia - , e 1.9% estavam no Estado do Rio Gran-de do Sul, na Secretaria Estadual Gran-de SaúGran-de e Meio A mbiente. Era também reduzida a pro -p o rção d aqueles -profissionais no Estado do Paraná, vinculad o s ao s Dep artamento s de So cio lo gia e A ntro po lo gia da Universidade Federal ou da Estadual de Londrina.

volta-do para a área de Epidemiologia e outro na Universidade Estadual de Londrina, ambos sem área de concentração em Ciências So-ciais. Na Região Centro-Oeste, identificou-se um único cientista social no Ministério da Saúde. Existe, sem dúvida, parcialidade nos dados do Catálogo, pois há escolas médicas naquela região, e cursos de mestrado e dou-torado em Saúde e Ambiente na Universida-de FeUniversida-deral do Mato Grosso e mestrado em Mato Grosso do Sul, com área de

concentra-ção em Saúde e Sociedade ou disciplina no

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curriculum.

À medida que, na presente década, vêm send o criados no vo s curso s de pós-gradua-ção , e co nso lid se o s mais antigos, am-pliam-se as demandas ao trabalho especializa-do de cientistas so ciais, co mpo rtand o maior co mpetência e capacitação , cujo atendimento ad equad o evitará incorrer nas impro visaçõ es do passado , quand o as Ciências Sociais eram ministradas de forma ideo ló gica ou guiadas pelo senso co mum.

Quanto à fo rmação obtida pelo s cientis-tas sociais em saúde, no nível de graduação , predo minaram expressivamente as Ciências

Sociais e Humanas em 120 (73,0%) d o s declarantes. Exceto o s 27 (16,45%) indivíduos que não notificaram os seus títulos, os demais

ligavam-se ao s campo s de co nhecimento re-lacio nado s ou não às Ciências Bio méd icas, incluindo a medicina, enfermagem, eco no mia, arquitetura, farmácia, bio química e terapia o cupacio nal. Cento e d ezeno ve profissionais (69,1%) obtiveram os graus de mestre e do u-tor, nas respectivas p ro p o rçõ es de 55,5% e 33,6%, enquanto 11 (7,0%) freqüentaram al-gum curso de especialização e apenas 4 (2,3%) eram livre-do centes. Os demais não declara-ram o s títulos acad êmico s o btido s. Os 40% d o s p ro fissio nais titulad o s, no s graus d e mestrado e especialização , requerem forma-ção no nível de d o uto ramento . Imp õ e-se, portanto, a necessid ad e de ampliar a qualifi-cação desta parcela de profissionais, que em sua maioria dedica-se ao ensino e pesquisa.

As Ciências Sociais e Humanas co mpu-nham as áreas de titulação de 71 (42,1%) daqueles que obtiveram o s graus de mestre e doutor, do s quais 26 (15,3% ) titularam-se em Saúd e Pú b lic a, 6 (10%o) em Ec o no m ia, Demo grafia e outros curso s e 62 (36,6%) não declararam as suas áreas de fo rmação . Devi-do ao s critérios de inclusão no Catálogo não foi possível mapear aqueles não capacitado s em Ciências Sociais e Humanas, mas envolvi-do s em atividades relacio nad as às Ciências So ciais.

É provável que, na d écad a atual, esteja-mo s mais distantes da situação encontrada no início do s ano s 70, quand o , entre as 121 instituições de ensino pesquisadas e entre os 323 p ro fesso res env o lv id o s no ensino de Ciências Sociais ou d o Co mpo rtamento , per-tencentes às esco las de Medicina, Enferma-gem, Od o nto lo gia e Saúde Pública, apenas 17,6% po ssuíam fo rmação básica em Ciências Sociais. As atividades de ensino eram basica-mente exercidas po r pro fesso res formados nas respectivas áreas pro fissio nais (Camp o s & N unes, 1976) , ev id enc iand o resistências corporativas à presença de cientistas sociais naqueles curso s e impro visação quanto às análises referentes às questõ es so ciais no camp o da saúd e.

Ainda que co m o pred o mínio das Ciên-cias Sociais e Humanas nas fo rmaçõ es gra-duada e pó s-gragra-duada, o Catálogo identifica profissionais, o riundo s das Ciências Bio mé-dicas, co m fo rmação em Ciências Sociais, o que evidencia tanto a multidisciplinaridade quanto as resistências corporativas à introdução de cientistas so ciais na fo rmaintrodução de pro -fissionais de saúde. Isto dá origem a profissio-nais co m perfis híbridos, uma vez que a capa-citação em Ciências Sociais exige consistência teórico-metodológica e experiência.

n-do o perfil típico de n-docente-pesquisan-dor, absorvido pelas instituições acadêmicas. As informações referidas ao tempo de trabalho permitem identificar que, durante a década de 1970 e, tendo como referência a década anterior, cresceu em 343% o volume de pro-fissionais incluídos na área, o que coincide com a expansão e criação de novas escolas, e com a maior diversificação dos centros for-madores de outros profissionais de saúde.

Do total de indivíduos, 26,5% ingressou na área na década de 70. Destes, 24 (83,8%) incorporaram-se ao ensino e pesquisa e os demais estavam exclusivamente na prestação de serviços ou na pesquisa, nessas instituições.

Na d écad a de 80, ho uve incremento de 19,0% no número de profissionais em rela-ção ao perío d o anterior, o bservand o -se, co ntudo, mudança importante no perfil do s pro -fissionais, uma vez que dentre aqueles que ingressaram na área, 20 (56,0%) eram, simul-taneamente, d o centes e pesquisad o res, en-quanto 30 d ed icav am-se exclusiv amente à pesquisa, fato não verificado na d écad a ante-rior. A inserção d o s profissionais nas ativida-des de prestação de serviços referiu-se a 10,8% do total, p o uco alterando -se em relação à década anterior.

As co nd içõ es pro piciado ras da presença de pesquisad o res e do d esenvo lvimento da p esquisa não estiveram ho m o g eneam ente presentes nas instituiçõ es que inco rp o ram cientistas so ciais. Isso po rque, so b o po nto de vista da política científica e tecno ló gica, durante a d écad a de 1980, a pesquisa em saúde foi basicamente preservada entre o s grupos co nso lid ad o s e co m maior represen-tação po lítico -co rpo rativa, mesmo diante das o scilaçõ es o rçamentárias e da hetero gênea distribuição d e recurso s entre instituiçõ es, regiõ es, subáreas e p erío d o s (Guimarães, 1994). A política científica e tecno ló gica d e-terminou inegáveis efeitos positivos so bre a pesquisa em Ciências Sociais e Saúde, inte-grada à agenda das investigaçõ es de Saúde Coletiva, que so fre, evid entemente, co m as

vicissitudes e o esgotamento do modelo montado desde 1975 para a área. Esse mode-lo, traduzido no apoio da Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP), entre 1975-1978, concentrou recursos, primeiramente, no IMS-UERJ e na Fundação Oswaldo Cruz, e, entre 1978-1979, no próprio IMS-UERJ e no Depar-tamento de Ciências Sociais, da PUC-RJ.

Durante a d écad a de 80, na vigência dos I e II Programas de Saúde Coletiva, co m o ap o io de diversas agências, a pesquisa em Ciências Sociais em Saúde Coletiva foi mais uma vez estimulada (No vaes & Novaes, 1996). Tais estratégias foram paralelas à manuten-ção d o pro grama de bo lsas d o CNPq e ao ap o io ao s pro gramas d e mestrado e doutora-do po r parte da CAPES, favo recend o , respec-tivamente, a pesquisa e a fo rmação de recur-sos humano s.

Na d écad a de 90, e apenas durante o perío d o 1990-1993 (abrangid o p elo Catálogo), ho uve um acréscimo de 486% de profissio-nais em relação à d écad a de 1960, o que significa um aumento de 11% em relação à d écad a de 1980. Entre o s 41 indivíduos que iniciaram suas atividades naquele perío d o foi exp ressiv a a p ro p o rção (70,8% ) d aqueles exclusivamente vinculado s à pesquisa. A pe-nas 6 indivíduos incluíram-se, simultaneamen-te, no ensino e pesquisa.

Ainda que a p ro p o rção d aqueles dedica-do s ao ensino / pesquisa venha a crescer na presente d écad a, dificilmente serão atingidos o s patamares alcançad o s nas d écad as prece-d entes. Delineia-se uma tenprece-d ência à meno r assimilação de cientistas so ciais pelas insti-tuiçõ es de ensino , cuja exp ansão tem sido lenta, po r causa da política restritiva de co n-trataçõ es vigente nas universidades (estaduais e fed erais). Tais restrições afetarão sensivel-mente a repo sição , caso venham a o co rrer apo sentado rias do s cerca de 10% dos cientis-tas so ciais cadastrado s cujo temp o de traba-lho oscilava entre 20-30 ano s em 1993.

são, possivelmente, jovens pesquisadores, vinculados transitoriamente a projetos de pesquisa ou assimilados a novos grupos temáticos. Exemplo disso são os profissio-nais ligados à pesquisa histórica em saúde e às Ciências Biomédicas pertencentes à Casa de Oswaldo Cruz, cuja vinculação trabalhista não foi possível identificar no Catálogo. O estímulo à pesquisa histórica tem sido pro-porcionado pelo Programa de Investigação e Desenvolvimento Tecnológico em Saúde, atra-vés da Organização Panamericana da Saúde (OPAS).

Conclui-se que o s cientistas so ciais co ns-tituem ainda uma rede restrita de especialis-tas, equivalente à existente no s Estados Uni-dos na d écad a de 50, quand o Strauss (1956) identificou apenas 144 deles trabalhando no campo ; vo lume esse também pró ximo aos 140 dedicado s ao ensino e pesquisa da so cio lo -gia da prática méd ica e da medicina, nas esco las méd icas e hospitais alemães, relata-do po r Pflanz, em 1968 (Steffen, 1987).

Mantidas as atuais restrições à contrata-ção de d o centes e pesquisad o res nas instituiçõ es acad êmicas e centro s de pesquisa go -vernamentais, d esenham-se expectativas res-tritas quanto a exp ansão das Ciências Sociais e Saúde. To davia vêm o co rrend o no vas d e-mandas, graças à ampliação das atividades de ensino (grad uação de profissionais não méd ico s de saúde, curso s no vo s e co nso lid a-ção da Pó s-Grad uaa-ção em Saúde Coletiva; especialização em Saúde Pública e reciclagem de profissionais de saúde da rede pública que se d escentraliza) e apo sentad o rias de parcela d o atual quad ro existente, d eixand o em aberto no vo s d esenho s institucionais e perspectivas.

A escassez desses profissionais em vá-rias regiõ es e instituições e as demandas de ensino e pesquisa na área de Saúde Coletiva visando o cred enciamento de cursos determi-nam necessid ad es que devem ser equacio na-das através d o trabalho especializad o e co m-petente dos cientistas so ciais. A crescente-se a

isso, as exigências da formação de cientistas sociais, a necessidade de sua permanente reciclagem, o que constitui uma demanda permanente.

Embo ra o s dado s dispo níveis não abar-quem a totalidade do s especialistas inscritos nas instituições acad êmicas e não acadêmi-cas, o perfil traçado demo nstra o maior p eso da fo rmação específica em Ciências Sociais e Humanas, elemento fundamental para o ama-d urecimento ama-desta área. Permanece em aber-to a necessid ad e de um estudo ampliado do perfil do s profissionais e das características institucionais para detalhar a especificidade das Ciências Sociais e Saúd e.

2.

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e S aú d e

Nas três últimas d écad as, as Ciências Sociais tro uxeram relevantes co ntribuiçõ es à fo rmação d e pro fissio nais de saúd e. Mais recentemente, cresce o interesse especializa-do das instituições acad êmicas de Ciências Sociais e Humanas no d esenvo lvimento de investigaçõ es e, mais d esco ntinuamente, no ensino relacio nad o à temática da Saúde.

O ensino das Ciências Sociais e Saúde no s camp o s bio méd ico e sanitário tem sido sistematizado po r alguns autores, evidencian-do , particularmente nas d écad as de 80 e 90, iniciativas da A sso ciação Brasileira de Pós Grad uação em Saúde Coletiva (A BRA SCO) de avaliação da fo rmação do s profissionais da área, abrang end o análises das alteraçõ es sofridas no âmbito d o ensino (Marsiglia & Sp inelli, 1995; C am p o s & N unes, 1976; ABRASCO, 1982; Nunes, 1985; Cohn & Nunes,

1988; Sp inelli

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Marsiglia, 1993; Elias et al., 1988; Labra et al.,

O ensino das Ciências Sociais amplio u-se ao lo ngo das três últimas d écad as, d ad o o interesse po r seus co nteúd o s na fo rmação de profissionais de saúd e, no s seus vários ní-veis, abarcand o o s co nteúd o s de várias dis-ciplinas enfeixad as so b a d eno minação de "Ciências So ciais", que em certas situaçõ es restringe-se ao s temas de disciplinas especí-ficas (Eco no mia, Ciência Política, So cio lo gia e A ntro po lo gia). As cargas horárias apresen-tam igualmente grande variação , send o o li-mite mínimo 24 horas e o máximo 144 horas (Marsiglia & Spinelli, 1995).

Observo u-se grande diversidade de co n-teúdos ensinad o s p elo s diferentes pro gramas na década de 70. Os estudio so s reco nhecem unanimamente o aband o no das co ncep çõ es

teó rico -meto d o ló gicas de origem funcio nalista ou co mp o rtamentalista nas suas várias vertentes, e a maio r presença das teorias do

materialismo histó rico e da so cio lo gia crítica latino-americana, quase sempre preo cupad as co m pro blemas macroestruturais, co m o en-tendimento d o p ro cesso capitalista e periféri-co brasileiro e nele, periféri-co m a questão da saúde, da prática médica e da intervenção do Estado.

Nos curso s d e graduação , especialmente no s ano s iniciais de inclusão das Ciências So ciais, o s currículo s o rientav am-se p elas "Ciências da Co nduta" ou "aplicadas", atra-vés da So cio lo gia e A ntropologia méd icas. Os co nceito s ensinad o s alteraram-se. e ho je incluem a d iscussão epistemo ló gica, co ntrapo nd o as Ciências Físicas e Bio ló gicas ao co -nhecimento das Ciências Sociais; ou tratando de temas relacio nad o s à meto d o lo gia de pes-quisa, à política de saúd e; ao p ro cesso saú-d e-saú-d o ença e às análises históricas saú-das profis-sõ es de saúd e.

Persistem, co ntud o , dificuldades no ensi-no de Ciências So ciais ensi-no s curso s d e gradua-ção médica no que se refere à centralidade do indivíduo, subsumida pela hegemo nia d o co nhecimento bio méd ico (Marsiglia & Spinelli, 1995). Registram-se tentativas recentes d e resgatar a interação d o s distintos camp o s

disciplinares (epidemiológico, clínico, sócio-antropológico e histórico) ou de dimensionar a historicidade e a multidimensionalidade dos fenômenos saúde, doença, sofrimento, vida e morte, resgatando as histórias biográficas em nível de curta duração, do tempo dos ho-mens e dos acontecimentos, na busca de superação dos limites da individualidade, procurando compreender como na história pessoal materializam-se os processos sociais e culturais da saúde e da doença (Quevedo & Hernandez, 1994).

Os curso s de Especialização em Saúde Pública, po r seu turno, sempre privilegiaram a abo rd agem das Ciências Sociais, avaliando as relaçõ es entre saúde e so cied ad e e incor-p o rand o análises da intervenção d o Estado nas políticas de saúd e; das co nd içõ es de vida e de trabalho e seus reflexo s so bre a saúde; e do s elo s destas co m o s p ro cesso s sociais -migração , urbanização , pro letarização rural e industrialização (Marsiglia & L'A bbate, 1993). Na área de pesquisa ho uv e inco rpo ração de no vo s apo rtes meto d o ló gico s, co m a assimi-lação de méto d o s etno gráfico s e qualitativos e de práticas ped agó gicas e pro mo cio nais da saúd e.

Ainda co m relação a esse ensino , além das tensõ es entre teoria e prática, ficou evi-d ente para o s auto res que analisaram o s programas, a p resença de expectativas na relação entre as Ciências Sociais e "co

nsciên-cia política" (Elias

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rda-gem freqüentemente restrita quanto ao papel das Ciências So ciais no camp o da saúd e.

Com relação ao s cursos de pó s-gradua-ção , a tend ência foi a de assimilar as Ciências Sociais no interior do p ro cesso de co -nhecim ento d e fo rma d ialética (Co hn & Nunes, 1988), co m grande diversidade do s co nteúd o s programáticos analisados. Na dé-cada de 80, ainda prevaleciam em alguns programas pesquisad o s as Ciências da Con-duta, evid enciand o pro blemas de constitui-ção d o camp o da Saúde Coletiva. Tend ências recentes apo ntam para a ênfase na funda-mentação teó rico -meto d o ló gica das Ciências Sociais e d iscussõ es epistemo ló gicas, históri-cas e filosófihistóri-cas d o co nhecimento bio méd ico e da Saúde Coletiva (Nunes, 1996).

O enfo que transito u das Ciências da Conduta para o histórico-estrutural, particu-larmente na d écad a de 70, abrindo -se, a par-tir da segunda metade da década de 80, a o utras v ertentes, co m binad as o u não ao materialismo histó rico , evid enciand o maio r presença das análises feno meno ló gicas, críti-cas ou da so cio lo gia da ação , sem deixar de lado os paradigmas clássico s.

As análises d etectam um co njunto de dificuldades a serem enfrentadas no ensino das Ciências Sociais, cuja menção é reco rren-te desde a d écad a de 70. Co mo sugerem Marsiglia e Spinelli (1995), apesar de co nso -lidada a presença destas disciplinas na for-mação de profissionais de saúde e do fato de mais da metad e do s d o centes que ensinam esses co nteúd o s po ssuírem fo rmação básica em Ciências Sociais, persiste a necessid ad e de ampliar a capacitação e articulação co m outros camp o s disciplinares (Epidemio lo gia, A dministração e Planejamento ); de aprimorar e adequar o s co nteúd o s ensinad o s nos

cur-sos de graduação; de ampliar o acervo bibli-ográfico específico e de investir na produção de material didático.

Os debates entre os cientistas sociais em to rno da elabo ração de um Plano Diretor para a área de Ciências So ciais e Saúde apontam ainda para: a necessid ad e de ad equação dos co nteúd o s ao s diferentes perfis de profissio-nais de saúde; ino vaçõ es ped agó gicas que se valham de pesquisas, especialmente no s cur-sos de grad uação ; apro fund amento d o inter-câmbio do s curso s e das ementas das disci-plinas e ad equação do s co nteúd o s às temáti-cas emergentes, oriundas das transfo rmaçõ es do camp o bio méd ico e das próprias Ciências Sociais. Reco mend ase co m relação ao s pro -gramas de mestrado e do uto rado a adapta-ção da p ro d uadapta-ção de teses às no vas exigên-cias de encurtamento do s prazo s de titulação, assim co mo a ampliação d o quadro de cien-tistas so ciais no co rp o d o cente e sua contí-nua reciclagem e atualização .

Reco nhecend o -se a importância da expan-são de disciplinas específicas relacio nadas à temática da saúde no s curso s de pó s gradua-ção em Ciências Sociais e Humanas é desejá-vel o estabelecimento de laços mais estreitos co m as experiências acumuladas pelas Ciên-cias Sociais no campo da Saúde, e sua

aproxi-mação co m as práticas sociais e iniciativas interdisciplinares (ABRASCO, 1995; 1997).

3.

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Sociais em Saúde

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anterio-res sobre a produção acadêmica da Saúde Coletiva (Donnangelo, 1983; Nunes, 1985; Teixeira, 1985; Costa, 1992; Bodstein, 1993).

Não estão incluídas nesta análise as inú-meras publicaçõ es, oriundas da área básica de Ciências Sociais, afeitas ao tema saúde em geral, exceto em alguns assuntos específico s

já revisados (Queiro z

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1988; 1994; A lves, 1996). Este diagnó stico é, igualmente, limitado na sua abrangência em relação às regiõ es d o país, po r não envo lver pesquisa exaustiva da pro d ução acad êmica da totalidade das distintas instituições da área de Saúde Coletiva.

A retomada do s dados do Catálogo per-mite identificar as áreas de interesse d o s profissionais (Q uad ro II), cuja esp ecificação o co rreu em 79,2% das respostas pela menção a temas e, secund ariamente, em 17,1% d estas, pela referência a disciplinas, d estacand o -se dentre elas a História das Do enças e da Saúde Pública, seguida da A ntropologia Mé-dica ou da Saúde, da So cio lo gia da Saúde e da Do ença, das Ciências Sociais aplicadas, da Demo grafia e da Eco no mia da Saúde.

Do s 158 profissionais incluídos no Catá-lo go , apenas 3,7% não declararam suas áreas ou temas de interesse. Dentre o s que se manifestaram, ho uve em média 1,2 temas po r pesso a, evid enciand o o interesse de alguns profissionais po r mais de um assunto , assim co mo a sua desigual co ncentração e a diver-sidade de suas instituições de o rigem. Os profissionais ligados às instituições mais co n-solidadas tend em a apresentar maior diversi-dade e dispersão temática. Isto também traz co mo co nseqüência a maio r dificuldade de co nso lid ação de grupo s d e pesquisa, devido às atribuições acumuladas no s diferentes ní-veis de ensino , e o meno r acesso às fo ntes de financiamento po r parte do s grupo s mais frágeis institucional e co rpo rativamente.

As temáticas e disciplinas referidas pelo s pesquisado res sugerem uma tend ência à

es-pecialização no âmbito das Ciências Sociais e Saúde, seja em torno de objetos específicos, seja através de tentativas de demarcação de campos disciplinares constituídos, por sua vez, sobre temas específicos, comportando distintas perspectivas epistemológicas, meto-dológicas e tradições.

Delineia-se também a tend ência de re-cortar temas a partir d o s vários saberes dis-ciplinares tradicionais que co mp õ em o campo das Ciências So ciais. Trad içõ es mais pragmá-ticas ensejam a co ntribuição das Ciências

Sociais na avaliação da eficácia da biomedicina ou da Saúde Pública/ Saúde Coletiva, asso ciand o -as mais estreitamente ao s saberes

de intervenção , cujo s exemp lo s co rrem po r co nta da A ntro po lo gia, So cio lo gia e Eco no -mia Médicas no rte-americanas.

Vale observar, contudo, que no contexto norte-americano, esbo çam-se atualmente ten-dências críticas ao maior co mpro metimento das Ciências Sociais co m a prática clínica, me-diante a inco rp o ração de mo d elo s analíticos centrad o s na reflexão d o s d eterminantes macroestruturais d o p ro cesso de d o minação (de gênero o u das relaçõ es de p o d er), rom-p end o co m o s enfo ques co mrom-po rtamentais e micro analítico s.

A o estabelecimento d e reco rtes discipli-nares so mam-se esfo rço s heurísticos na pro-d ução pro-de c o nhec im ento s o rientapro-d o s pela

co ncep ção de totalidade e multidimensionalidade d o s fenô meno s da saúd e e d o ença, garantindo, entretanto , a especificidade das

Ciências So ciais. Cabe o bservar, co ntud o , que embo ra po ssam ser d emarcad as por o bjeto s específico s, as análises e a própria identida-de do s praticantes tend em a manter as refe-rências disciplinares d o camp o das Ciências Sociais, tradicio nalmente segmentadas, co m baixo grau de interlo cução inter- e transdisciplinar.

per-mite identificar perspectivas em relação à Medicina So cial, buscand o , p o r um lad o , construir uma teoria social da medicina em torno da análise d e temas específico s, tais co mo : o p ro cesso saúd e-d o ença, a historici-dade do saber e da prática médica, a sua o rganização so cial e a da pró pria Saúd e Coletiva (Nunes, 1991). Po r outro lado, bus-ca-se redefinir um camp o disciplinar afeito às práticas so ciais da medicina, às suas dimen-sõ es so cio -institucio nais e ao s pro cesso s que mantêm a saúde e d o ença, tend o co mo o bje-to o s co rp o s sociais - entend id o s co mo sujei-tos, grupo s, classes e relaçõ es so ciais - , e não ap enas o s co rp o s bio ló gico s (Pereira, 1981).

A mbas as co ncep çõ es d emarcam o bjeto s de interesse co mum à Medicina Social e à So cio lo gia, refo rçand o a p ro eminência d o social so bre o bio ló gico , particularmente no estudo d o p ro cesso saúd e-d o ença, admitindo a segunda co ncep ção a recriação de o bjeto s, simultaneamente, naturais e históricos.

São inegáveis as co ntribuiçõ es e inova-çõ es na pesquisa e ensino experimentad as pela Medicina Social no Brasil, criando co mo que uma co rrente de p ensamento , co m ex-pressão em alguns países latino -americano s, inspirada no s mo vimento s refo rmado res so -ciais euro peus, embo ra co m evidente especi-ficidade de exp ressão e co nstituição co m re-lação aos no sso s co ntexto s.

Po r sua vez, a co nstituição da Saúde Coletiva co m o camp o de co nhecimento mul-tidisciplinar determino u a reunião de distin-tos segmento s institucionalizados (acad êmi-co s e prestado res de serviço s), envo lvend o a Saúde Pública, a Medicina Comunitária, a Medicina So cial, a Med icina Preventiva e outras d eno minaçõ es co ngêneres, tanto quan-to as várias co rrentes co nso lid ad as em rela-ção à política de saúde, o rganizarela-ção e gerciamento d o s serviço s. Sua co ncep ção en-quanto camp o d e co nhecimento co mpo rta co ncep çõ es distintas d o co letivo (meio , co n-junto de indivíduos, interação entre

elemen-tos, conjunto de efeitos na vida social e so-bre as práticas), envolvendo especificidades da sociedade brasileira nas várias conjuntu-ras, caracterizando-se ainda por inflexões de natureza político-ideológica (Donnangelo, 1981).

Para o utro s auto res a id entid ad e d o camp o d efine-se pela aplicação exclusiva de um único méto d o (o histórico-estrutural), co m sua co ncep ção unívo ca d o so cial e das rela-çõ es so ciais e d e p o d er (Teixeira, 1985), cuja crítica tem sido reco rrente na literatura atual. Outros vêem a Saúde Coletiva, simultanea-mente, co m o camp o de co nhecimento , de fo rmulação de política d e saúd e e de reunião corporativa d o s profissionais de saúde (Co s-ta, 1992). Reco nhece-se ainda a polissemia da Saúd e Co letiva, atravessada po r vários d iscurso s e o bjeto s no âmbito da saúd e (Minayo, 1992 b), assim co m o se esbo ça a sua ruptura co m a Saúde Pública, co m uma leitura diferenciada das relaçõ es entre natu-reza e so cied ad e (Birman, 1991).

A Saúde Coletiva é um camp o ainda em co nstituição no Brasil, marcad o po r vários o bjeto s e disciplinas, e po r tensõ es de várias naturezas, tanto no plano d o co nhecimento , quanto no d o engend ramento de pro jeto s e práticas refo rmado ras d o seto r saúde ou da própria so cied ad e.

A interd iscip linarid ad e enfrenta sérias dificuldades na co nstrução de o bjeto s

híbri-do s no plano híbri-do co nhecimento e na interlocução entre saberes disciplinares distintos e tensõ es no âmbito destas relaçõ es, de mo do

a não submeter um camp o disciplinar a outro.

As referências temáticas evidenciadas no Catálogo evidenciam antigo s e no vo s interes-ses. Dentre o s mais antigos estão o s sistemas terapêutico s e alternativos de cura, analisado s segund o referências diversas (antro po ló

-gicas, históricas, so cio ló gicas e epistemológicas), explicitand o a diversidade de racionali-dades e de práticas terapêuticas e de cura na

conso-lidado nas pesquisas das Ciências Sociais e Saúde desde a década de 70, com novos desdobramentos, e a discussão acerca do processo saúde-doença. Por último, o estudo dos recursos humanos.

Dentre os temas que expressam as preo-cup açõ es mais recentes do s cientistas so ciais incluem-se: a saúde reprodutiva; sexualid ad e e gênero ; vio lência; mo vimento s so ciais; ed u-cação e co muniu-cação em saúde; planejamen-to, gestão e avaliação do s serviço s de saúde; além das reflexõ es d e natureza epistêmica e teó rico -m eto d o ló g icas. Essas últimas não m erecerão tratamento temático exclusiv o , embo ra representem temas de p reo cup ação de parcela reduzida de cientistas so ciais e não serão d imensio nad as neste texto , co m o item esp ecífico e, sempre que possível, no interior d o s demais temas.

A ed ucação e a co municação em saúde constituem referências antigas de ed ucad o res no âmbito da Saúde Pública e, de certa for-ma, das Ciências da Conduta, no âmbito da Saúde Pública. Este camp o desperta reno va-dos interesses, particularmente em relação ao s mo d elo s de Saúde Pública centrado s na p ro -mo ção da saúd e, na intersetorialidade e nas relaçõ es do s cientistas so ciais co m o s pro ces-sos de intervenção so cial. Po r este motivo julgamos pertinente situá-los entre o s temas de interesse recente.

Os temas d e pesquisa sofreram ao lo ngo d o te m p o e f e i to s d e d iv ersas o rd e n s (conjunturais e d o s pro cesso s macro sso ciais, e específico s, env o lv end o questõ es sanitárias e as políticas de saúd e). Refletem eles as

preferências de cada ép o ca e seus co nd icio nantes históricos, o que co nd uz a uma sele-ção e hierarquizasele-ção de tradições acad êmicas

particulares, d o s sup o rtes institucio nais e intelectuais específico s, além d o estímulo ou não a partir da dispo nibilidade de recurso s e de retribuiçõ es materiais e simbó licas a eles asso ciad o s. A nalisaremo s, a seguir, o s temas pesquisad o s, hierarquizados entre o s antigos e no vo s e o s seus co nteúd o s.

3 . 1 . S i s te m as T e rap ê u ti co s o u

A l te rn ati v o s d e C u ra

Este tema, so b outras d eno minaçõ es e co ncep çõ es, foi o bjeto de análises antro po ló -gicas durante a d écad a d e 50, seja po r parte d o s folcloristas, seja p ermeand o o s estudos de co munid ad e, particularmente as práticas de cura tradicionais, segund o perspectivas, respectivamente, descritivas ou culturalistas

(Queiroz

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dualista d o mund o : o primitivo e o desenvo l-vido, o irracional e o racio nal, o mágico e o científico (Nunes, 1985). As abo rd agens atua-lizaram-se, so b o o lhar da A ntro p o lo g ia So cial, no s ano s 70, centrand o -se no s estu-d o s estu-da religião , estu-d estacanestu-d o -se estu-d entre eles "as resp o stas às afliçõ es" p ro mo v id as p ela umband a e seitas p ro testantes (Fry et al,

1975), tanto quanto as tensas relaçõ es en-tre m éd ico s e d emais ag entes d e cura, in-fo rmad o s p o r referenciais "o ficiais" e "tra-d icio nais" "tra-d e cura, entre, p o r exem p lo , caiçaras p aulistas (Q ueiro z , 1978; 1980a;

1980b ) .

Durante a d écad a d e 80 e na presente d écad a, as práticas simultaneamente religio-sas e terapêuticas foram estudadas nas suas o p o siçõ es à medicina alo pática (Neves et al,

conjun-turas institucionais, sua implantação, expan-são e resistência (Luz, 1996).

Outros autores enfatizaram as classifica-çõ es das d o enças e o s especialistas de cura (Maués, 1990) ou a co mp reensão do s mas tradicionais articulados a outros siste-mas de cura entre p o p ulaçõ es ind ígenas (Buchillet, 1991). Cabe registrar ainda estu-d o s acerca estu-d o s p ro cesso s rituais (Rabelo , 1994) e das representaçõ es de cura no cato -licismo po pular (Minayo, 1994), dentre inú-meros outros. As assim d eno minad as "alter-nativas de cura" sempre mereceram a atenção dos antro pó lo go s, co m uma reno vada aten-ção so bre a sua permanente recriaaten-ção , co mo no caso das no vas terapias co rpo rais enquan-to alternativas à psicanálise (Russo , 1994). O interesse do s cientistas sociais pelo s sistemas terapêutico s ou alternativos de cura respo ndem po r apenas 3,0% das respostas

registradas no Catálogo

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Con-gresso Brasileiro de Ciências Sociais em

Saú-de (Q uad ro III). Entretanto a pro liferação

co ntempo rânea das práticas e sistemas tera-p ê u ti c o s e v o c a a o s c i l aç ão entre um positivismo limitado e reaçõ es humanistas, vitalistas ou d eliberad amente antimédicas, no seu extremo . Trata-se de um fenô meno que não é mais residual e marginal, abrindo -se a novas pesquisas so bre o s distintos sistemas tradicionais, naturalistas e religiosos de cura, suas relaçõ es co mplementares, competitivas ou sincréticas co m a alopatia. É possível ana-lisar também as diferentes clientelas que delas se servem, o s inúmeros terapeutas (no vo s e antigos) e as resistências ou a assimilação dos médicos e dos profissionais de saúde em rela-ção a alguns sistemas terapêuticos.

3.2. Po l í ti cas e I n s ti tu i çõ es

d e S aú d e

Este tema vem send o o bjeto de análise dos cientistas sociais da área da saúde,

des-de a metades-de da década des-de 70. Seu eixo, nas diferentes vertentes do materialismo históri-co, é constituído pelas articulações econômi-cas, políticas e ideológicas da prática médica na sociedade capitalista brasileira. Analisa-se a prática médica no âmbito da reprodução das estruturas (econômicas, políticas e ideo-lógicas) e na manutenção da força de traba-lho e no controle dos antagonismos de clas-se (Donnangelo e Pereira, 1976). Com estes estudos, rompe-se com as análises de caráter doutrinário e técnico sobre a medicina, suas funções sociais e as características dos gru-pos sociais aos quais ela se dirige enquanto prática de saúde, trazendo inovações contra-postas à concepção evolutiva da história da medicina e da organização da prática médica.

As políticas so ciais e particularmente as

de saúde foram estudadas enquanto recriad o ras das co nd içõ es materiais e imateriais para a acumulação capitalista e, uma vez

dirigidas ao s trabalhado res excluíd o s do pro-cesso de pro d ução , assumindo um significa-d o essencialmente po lítico na repro significa-d ução significa-da estrutura so cial. A o lo ngo da d écad a de 80, registram-se p reo cup açõ es co m o papel das políticas de saúde na repro d ução da força de trabalho , no âmbito d o s interesses políticos d o minantes (Costa, 1985).

implan-tação da Medicina Social e das intervençõ es sanitárias no Brasil co m o po d eres disciplina-do res so bre a so cied ad e em p ro cesso d e

urbanização (Machad o

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resgatan-do as origens d aquela medicina, no início d o século XIX, que representa um no v o tipo de existência, enquanto saber e prática so cial, que se co ntrapõ e ao seu sentido restrito no perío do co lo nial.

A história das instituições médicas anali-sad a nestes estud o s ressaltav a o p o d er disciplinador da medicina so bre a so cied ad e e o esp aço urbano , suscitando revisões críti-cas po r parte d e outras co rrentes de análise histórica, ao relacio nar as práticas sanitárias e os pro cesso s de urbanização co mo algo transposto do s países centrais para o Brasil (Lima et al, 1992). Co ntudo , não resta

dúvi-da quanto à relevância destes estudos e as ino vaçõ es po r eles trazidas na d écad a de 70 no sentido de pesquisa substantiva e de su-peração da história factual e ufanista, centra-da nos feitos científicos de figuras emblemá-ticas da saúde pública.

O Programa de Estudos So ciais em Saú-de, desenvo lvido s no Rio de Janeiro (1976-1978), juntamente co m a análise da relação entre Saúde, Medicina e Trabalho (Po ssas, 1981), enfo caram as relaçõ es entre a medici-na e o capitalismo no Brasil. De um lado, analiso u-se a p ro d ução so cial da d o ença, d imensio nand o o s p ad rõ es d e mo rbi-mo rtlidade exp resso s o u não c o m o "necessid a-d es a-d e saúa-d e" e, a-d e o utro , a p ro a-d ução a-d o s serv iço s d e saúd e na sua mo d alid ad e cap talista, incluíd a no c o m p lexo méd ico -p rev i-d enciário .

Outros autores estabeleceram os elo s da intervenção estatal no âmbito da Previdência social e o p ro cesso de mo d ernização capita-lista (Braga et al, 1981) e suas variaçõ es em

cada perío d o da história republicana. Estu-dos procuraram também enfo car a relação entre política previdenciária e a articulação entre eficácia política e eco nô mica durante o regime populista brasileiro (Co hn, 1981).

Não apenas estes, co m o outros estudos analisad o s p o r D o nnang elo no s ano s 70, marcaram o d esenv o lv imento da Medicina Social e da própria Saúde Coletiva, eviden-ciand o , nas palavras d aquela autora, vários o bjeto s " passíveis de intervenção, incluindo o próprio social, ainda que variavelmente

conceptualizado (tal como se apresenta, aliás,

no campo mesmo das Ciências Sociais)"

(Do nnangelo , 1983:21).

A crescente sub o rd inaç ão da prática médica ao s interesses da indústria farmacêu-tica mereceu análises da intervenção do Esta-d o na política Esta-d e saúEsta-de e no s paEsta-drõ es Esta-de co nsumo de med icamento s das classes traba-lhadoras (Gio vanni, 1980).

A história da Previdência social no Bra-sil, po r sua vez, foi abo rdada co mo segmento d o minante da política d e saúd e, d esd e o seu surgimento, na d écad a de 20, à sua unifica-ção , no perío d o p ó s-64, englo band o a assis-tência médica no seu bo jo (Oliveira et al.,

1986). Estudos específico s enfo caram segmen-tos da política de saúde (end emias, pro teção à maternidade e à infância, câncer, medicina comunitária, atenção primária em saúde, den-tre o utro s), durante a d écad a de 80, tendo em vista a intervenção d o Estado, a organiza-ção das suas instituições, o s pro blemas de saúd e d e grupo s esp ecífico s ao s quais se dirigem as açõ es méd icas e sanitárias, ques-tõ es de financiamento etc.

Estado, dominado pelas oligarquias da Velha República, consolidando a "reforma sanitária pelo alto" (Santos, 1987).

Alguns estudos recentes enfatizam o pa-pel do Estado, co ncebid o co mo organizador das co nd içõ es de vida do co njunto da p o p u-lação, e as resistências da po pulação à sua

ingerência, (Carvalho

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es-tudos não apenas circunscrevem as análises históricas à resistência d o s subalterno s às práticas do co ntro le sanitário, co mo assina-lam a importância da visão pro cessual da

constituição d o capitalismo, co m especificidades de realização e dinâmica nas distintas situações regionais.

Objeto de várias pesquisas histo rio gráficas, a Revolta da Vacina continua instigando novas hip ó teses, dentre elas o papel das

práticas culturais africanas (Chaulhoud, 1996). Recentemente, tem-se pro curado reconstruir as teorias e práticas d e v acinação co ntra a febre amarela e varío la e analisar as p o lí-ticas científicas e tec no ló g ic as em suas várias d imensõ es, c o m o o d esenv o lv imen-to de no vas tecno lo g ias e a emerg ência das instituiçõ es bio méd icas brasileiras d e p es-q uisa.

Esbo ça-se nas pesquisas atuais a tendên-cia a recusar a história so cio lo gizante, centra-da nas interpretaçõ es globalizantes centra-das rela-çõ es entre a medicina e a so cied ad e, substi-tuindo-as pela "nova história". Cabe lembrar a o bservação de Santos (1997) so bre o fato de não ser tão nova a história da saúde, para que não se incorra em outros reducio nismo s, e se recupere suas raízes a partir das própri-as raízes da A mérica Latina. Co mo afirma o autor: " Se houve uma ou outra vertente de

produção historiográfica e sociológica que se

afastou daquela tradição, seja congelando-a

sob uma armação estruturalista, seja dissolvendo-a nas minudências da historiografia

reverenciai, nem por isso parece-nos acertado

recusar à história da saúde sua própria

histó-ria e atribuir sua evolução a um movimento

tão recente como os A nnales".

São ainda ilustrativo s o s esfo rço s d e antro pó lo go s que se apro ximam da história para co m p reend er as instituiçõ es de tipo manico mial, mediante a análise das categori-as de criminalidade, loucura e d egeneração . Refletidas na estrutura institucional estudada, a análise adentrou o s d ebates entre p o -sitivistas e liberais, no fim do século passado (Carrara, 1987). Outros estudo s antropológi-co s investigaram as antropológi-co ncep çõ es positivistas e biodeterministas na co nstituição da Medicina Legal, instituindo práticas de co ntro le dos cidadão s (Co rrêa, 1982). Co ntribuiçõ es desta natureza abo rdaram ainda a luta contra as d o enças v enéreas, esp ecialmente a sífilis, entre o fim d o século passad o até à década de 40, no Brasil (Carrara, 1996), evo cand o a história das várias práticas de intervenção social, não apenas méd icas ou sanitárias, mas mobilizadoras de vários interesses: policiais, políticos, filo só fico s, históricos etc.

Do po nto de vista teó rico -meto d o ló gico , d esd e o fim da d écad a de 80, ganham rele-vância, na agenda das análises da política em saúde, as reflexõ es críticas so bre as limi-taçõ es d o marxismo , particularmente da sua vertente althusseriana. Novos espaço s abri-ram-se à co mp reensão da cidadania no Esta-do mo d erno , às co nfluências de interesses contraditórios na so cied ad e civil, ado tando -se a no ção de Estado ampliado , na perspec-tiva gramsciana, reduzindo , po rtanto , o p eso do s pro cesso s só cio -eco nô mico s determinan-tes, e enfatizando a relação Estado/ Socieda-de Civil e a questão da d emo cracia (Teixeira, 1989).

Alguns estudo s procuraram recuperar as co nd içõ es de emergência d o p ro cesso de Reforma Sanitária, sua dinâmica e limites e p o ssibilid ad es d o s m o d elo s insp irad o res (Teixeira et al., 1989), co m o também

para os processos políticos e decisórios, seja nas instâncias estatais, seja na dispersão do poder entre os distintos grupos societários.

Outros autores voltaram-se para a rela-ção dinâmica entre instituído-instituinte, abra-çand o as co ncep çõ es de Lefort (1991) quanto aos fundamento s d o po d er e d o Estado de Direito. O direto à saúde passa a ser estudado co mo um co mp o nente da co ncep ção p o -lítica de saúde e d o p ro cesso de demo crati-zação da so cied ad e, send o para isso impres-cindível a intervenção d o Estado na questão social (Bo d stein, 1995; L'A bbate, 1991). Estas e outras perspectivas analíticas recusam as análises macroestruturais, calcadas no deter-minismo eco nô mico , e enfatizam as circuns-tâncias políticas, marcadas pelas relaçõ es e conflitos so ciais.

Ganham relevância a questão da saúde

da mulher, d o trabalhador, as reformas manicomiais e a implementação d e novas estraté-gias de intervenção , dentre as quais so

bres-saem aquelas relacionadas à questão da AIDS.

Com relação a esta última, Santos

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analisaram as relaçõ es entre política estatal, so cied ad e e hemo terapia no Brasil, durante a década de 80. A literatura evidencia também, na década de 80, a presença de inúmeras o rganizaçõ es não -go vernamentais, co nfo rme estudo de Galvão (1994). As respostas à AIDS caracterizam-se po r grande diversidade insti-tucional e organizacional e por impasses entre a pro d ução privada e pública de bens e ser-viços de saúde, às voltas co m a questão da solidariedade so cial.

As diferenças de gênero , etnia ou prefe-rência sexual passaram a reclamar maior pre-sença e efetividade da política de saúde. Os estudos revelam o mo vimento d e ultrapassar a investigação da intervenção estatal exclusi-va, co m a participação de diferentes

segmen-tos profissionais e a institucionalização juríd ico -fo rmal d o sistema de saúde, d eslo can-do-se para o s interesses do s distintos grupos

societários na questão da saúde.

O tema Reforma d o Estado ganha rele-vância, analisand o -se as tentativas de sua red ução e reafirmando a necessid ad e de sua presença e a sua centralidade no s pro cesso s de ajuste eco nô mico , nas políticas sociais e no s pro cesso s de ampliação da cidadania e d emo cracia (Co hn, 1997), e ainda na constru-ção do Estado -Naconstru-ção , p elo refo rço da partici-p ação cidadã no co ntro le e gestão d o que é público (Fleury, 1997). Este tema tem sido o bjeto de análises co mparativas, envo lvend o países latino americano s e euro peus, e inte-gra as agendas d e o rganismo s internacionais, co mo a OPAS e o Banco Mundial. Nota-se aqui tend ência à imp lementação de açõ es seletivas e fo calizadas, assentadas nas dimen-sõ es fiscais e financeiras locais (Costa, 1996). Prevalece, entretanto , nas discussõ es, a recu-sa às teses neo liberais, buscand o -se mo d elo s alternativo s, sem d escartar a p resença do Estado nas políticas so ciais, reco nhecid a sua necessária reforma e d emo cratização .

A análise dos pad rõ es de co nsumo de serviços de saúd e, sem descartar os determi-nantes mais gerais d aquele co nsumo coleti-vo , foi em busca de med iaçõ es da intrincada relação entre pro d ução , oferta e co nsumo , privilegiando, de um lado , a forma de reali-zação da política de saúde no nível local e, de outro, a família trabalhado ra, co mo uni-dade de co nsumo e trabalho, inscrita na si-tuação de classe, co m pad rõ es diferenciados de co nsumo , acesso e acessibilidade ao s re-cursos de cura e mo dalidades assistenciais. Pesquisaram-se ainda as pautas culturais e ideológicas que presidem o enfrentamento dos pro blemas de saúde, as co ncep çõ es so bre as d o enças, as hierarquias de d o entes e não -do entes, o timming e a seletividade d o co

n-sumo (Canesqui, 1991). Outros autores abo r-daram não apenas o pad rão de co nsumo de serviços de saúde, co m o também as relaçõ es entre a clientela e as instituições, suas repre-sentaçõ es so ciais, carências, formas de orga-nização e reivindicaçõ es (Co hn et al., 1991),

por segmentos da população urbana sobre saúde e doença, e suas relações com os dis-tintos agentes de cura, no contexto da imple-mentação do Sistema Unificado de Saúde (SUS), no nível local (Queiroz, 1991).

Alguns estudos atuais retomam os limi-tes e co nstrangimento s impo sto s à implemen-tação d o SUS, analisand o o p ro cesso de municipalização das açõ es de saúde, a orga-nização de interesses, as nego ciaçõ es sindi-cais etc. (Costa, 1995); a perversa limitação da univ ersalid ad e da assistência p ública (Giovanella, 1995); as políticas locais de saú-de em conjunturas diversas (Co hn, 1995), e as práticas co nselhistas (Ramo s, 1995).

Coletâneas recentes analisaram o pro ces-so de glo balização da eco no mia e as mudan-ças na o rganização da pro d ução e na divisão de trabalho, enfatizando não só a natureza do ajuste eco nô mico , mas as possibilidades de resp o stas à crise d e g o v ernabilid ad e, rediscutindo, po rtanto , a d emo cracia no

capi-talismo co ntemp o râneo (Gerschman

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1997).

O item Políticas e Instituições de Saúde preencheu 29,0% dos interesses dos cientis-tas sociais, segund o o s dado s d o Catálogo (Quadro II), co m pro po rção similar no co n-junto dos temas apresentado s ao I Co ngresso

Brasileiro de Ciências Sociais em Saúde

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ua-d ro III). Neste evento o assunto mereceu

outros d esd o bramento s: as transfo rmaçõ es da política oficial de saúde; a implementação d o SUS, enfatizando -se a positividade de muitos dos seus aspecto s, a despeito dos inúmeros percalço s e resistências (Barro s, 1997); o pro -cesso de descentralização , a partir de situa-ç õ es esp ecíficas, c o m o a d e São Paulo (Junqueira, 1997); a municipalização e as formas de gestão participativa, através d o d esemp enho do s Co nselho s de Saúde. Estes se caracterizam po r sua hetero geneid ad e e mesmo incipiência em vários município s, e pelas tensõ es e interesses conflitantes, além de práticas clientelistas e corporativas, embo -ra continuem sendo vistos de forma positiva,

na medida em que contribuem para o exercí-cio da cidadania.

Além de dar continuidade ao debate so bre a Reforma d o Estado e as políticas de saúde, as análises enfatizam as mudanças na legislação do s acidentes de trabalho na Pre-vidência so cial, a implementação de novas políticas relativas à saúde d o trabalhador, à saúde mental, à mulher, às políticas de ali-mentação e nutrição e às end emias. As refor-mas asilares no âmbito da política de saúde mental deram lugar a estudo s de caso s insti-tucionais, de suas relaçõ es co m a clientela, das red efiniçõ es de d o ença, saberes e práti-cas engend rad o s neste camp o .

Emergem no vo s temas na agenda das p esquisas relativas às po líticas de saúd e, co mo o p ro cesso de d escentralização e seus efeito s; a dinâmica dos atores envolvidos; a eficácia destas políticas; o s sistemas de ge-renciamento ; o papel do s grupo s de interes-ses; a questão do acesso e os critérios de avaliação de qualidade; as representaçõ es dos usuários etc. (Bo d stein, 1997).

Há ainda sugestõ es à espera de no vo s e stu d o s, d e d e s l o c a m e n to da ê n f ase contextualista e so bre o s pad rõ es de inter-v enção estatal, e d ebate acerca da diinter-versida- diversida-de do s mo d elo s e perfis diversida-de intervenção , co m a ad o ção de um enfo que institucionalista e po lítico (Viana, 1997). A avaliação das polí-ticas de saúde (sua fo rmulação , implementa-ção e efeito s), ainda p o uco explo rada, am-pliará o interesse pelo s estudo s comparati-vos das políticas de saúd e.

3.3. S aú d e e D o e n ç a

Psicosso-mática, e pelas idéias de um Gilberto Freyre, chamando a atenção da Medicina para as re-lações entre o paciente e o seu meio social e cultural (Gonçalves, 1956). Faz-se necessário, portanto, reconstituir o pensamento sócio-antropológico em saúde.

A produção dos anos 70, sob influência da co rrente de Medicina Social, reco nheceu a necessidade de reorientar o s estudos d o pro -cesso saúd e-d o ença, no co ntexto latino americano, so b a vertente da Epidemiologia So

-cial. Essa p ro d ução inco rpo ro u o materialismo histórico na análise dos determinantes ou raízes da p ro d ução so cial da d o ença,

através de vários enfo ques: (1) o s elemento s constitutivos do s mo d o s de pro d ução e de o rganização do trabalho (Laurell, 1985); (2) a estrutura so cial, co mo balizadora das co nd i-çõ es sociais de pro d ução das d o enças e d o próprio sistema de atenção médica (Po ssas, 1981); (3) o s padrõ es de repro d ução social e de co nsumo , co nd icio nantes d o perfil de

morbi-mortalidade (Breihl, 1981; Breihl

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1980). A abertura deste camp o co nto u co m a co ntribuição das Ciências So ciais, embo ra tenha sido relativamente exígua a participa-ção dos profissionais da área nestes estudos no Brasil, talv ez d e v id o a um c e rto reducio nismo analítico d o materialismo his-tórico. A nalisou-se: (1) o estabelecimento de relaçõ es entre o p ro cesso social e o p ro cesso saúd e-d o ença, pela via da d eterminação , bem co mo do estabelecimento de articulações entre o bio ló gico e o so cial; (2) a análise das rela-çõ es entre indivíduo, estrutura social e so cie-dade e, (3) a inclusão da d imensão do sen-tido e da cultura no s fenô meno s do ad o ecer, morrer e viver.

Não se po d e negar o s esfo rço s envidados no âmbito da Epidemiologia na inco rpo ração d o so c i al , c o m o c am p o e stru tu rad o (Do nnangelo , 1983). Na d écad a de 80, Po s-sas p ro curo u co nstruir no v o s p ad rõ es d e determinação (causalidade) das d o enças, atra-vés das " formas concretas de inserção

sócio-econômica (condição de trabalho e condições

de vida) da população, relevantes para

expli-car a sua distribuição entre os riscos de

morbi-mortalidade a que está exposta" (Po ssas,

1989:192), co nfigurand o pad rõ es epid emio ló -gico s no plano das co letividades.

A reso lução , pela via da determinação , da relação entre o bio ló gico e o social, ainda não foi estabelecid a no âmbito da Epidemio -logia, sugerindo -se ser este um falso pro ble-ma à medida que essa disciplina enfrenta o desafio de integrar o individual e o coletivo (A lmeida Filho, 1992). A parentemente, dimi-nuiu o interesse d o s ep id emió lo go s pelas análises o riundas da Epid emio lo gia Social, apro ximando -se atualmente esta disciplina das práticas instrumentais. Outras vertentes têm-se valido d o co ncurso das Ciências Sociais, abrindo possibilidades analíticas mediante a recuperação da no ção de esp aço organizado, para além da dico to mia entre natureza e so -cied ad e (Stotz, 1995), e reto mand o uma natu-reza so cialmente produzida ou construída. As análises desta natureza (Silva, 1985) se volta-ram para o c o nhec im ento d o s p ro cesso s end êmico s e suas relaçõ es co m o esp aço so cialmente o rganizado e, po rtanto , desnatu-ralizado, trazendo co ntribuiçõ es inovadoras à Epid emio lo gia.