FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DE EMPRESAS MESTRADO EXECUTIVO EM GESTÃO EMPRESARIAL
GISELLE FRANCISCO DE VASCONCELLOS
Rio de Janeiro - 2015
A PERCEPÇÃO DE VALOR DE UMA BIBLIOTECA MÉDICA DIGITAL
PARA O EMBASAMENTO DAS CONDUTAS ASSISTENCIAIS
ADOTADAS EM UM HOSPITAL PRIVADO NO RIO DE JANEIRO
FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DE EMPRESAS
GISELLE FRANCISCO DE VASCONCELLOS
A PERCEPÇÃO DE VALOR DE UMA BIBLIOTECA MÉDICA DIGITAL PARA O EMBASAMENTO DAS CONDUTAS ASSISTENCIAIS ADOTADAS EM UM HOSPITAL PRIVADO NO RIO DE JANEIRO
Dissertação de Mestrado apresentada à Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas da Fundação Getúlio Vargas como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Gestão Empresarial.
Orientador: Prof. Dr. José Mauro Gonçalves Nunes
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha família e amigos pelo incentivo e compreensão durante os vários momentos que precisei me ausentar para me dedicar aos estudos, em especial à minha irmã,
Andréa Francisco de Vasconcellos, que nunca me deixou desanimar.
À Dra. Suzana Alves Silva pela generosidade em compartilhar os conhecimentos sobre medicina baseada em evidências e incansável determinação em tornar este projeto possível.
À direção do Hospital Pró-Cardíaco e da editora Elsevier pela confiança.
Ao meu orientador, Prof. Dr. José Mauro Gonçalves Nunes, ao Prof. Dr. Mário Couto Soares Pinto, ao Prof. Dr. Luis Perez Zotes e colegas de mestrado.
RESUMO
Este estudo foi desenvolvido em um hospital privado, no Rio de Janeiro, com o intuito de demonstrar o valor de uma biblioteca médica digital, como ferramenta de suporte para fundamentação científica das condutas assistenciais adotadas pela equipe médica, que resultaram em glosas técnicas e perda de faturamento para a instituição. Para isso, por meio do método revisão integrativa, foi coletada a literatura clínica referente às glosas, ocorridas durante o período de janeiro a setembro de 2014, e analisada sob a perspectiva do modelo conceitual apresentado pela Cochrane (LEFEBVRE et al., 2011) que identifica o nível da evidência científica e estabelece o seu grau de recomendação para a prática clínica. Durante a análise de conteúdo, considerando as técnicas propostas por Bardin (1977), foram identificadas as evidências científicas que conferem valor à prática assistencial, conforme proposto pelo modelo conceitual. Além disso, o valor dos itens glosados foi incluído na análise dos resultados, reforçando a tendência do estudo para a validação do modelo conceitual que recomenda a prática clínica baseada em evidências científicas para geração de resultados mais efetivos e de melhor custo/benefício na saúde. Com base nos achados, são discutidas as implicações teóricas e práticas, assim como sugestões para futuros estudos sobre o tema.
ABSTRACT
This study was developed in a private hospital, in Rio de Janeiro, in order to demonstrate the value of a digital medical library, as a scientific support tool for health care practices adopted by physicians, that resulted in technical glosses and loss of revenue for the institution. Through integrative review methodology, clinical literature related to technical glosses, occurred in the period from january to september 2014, were collected and analyzed from the perspective of the conceptual model presented by Cochrane (LEFEBVRE et al., 2011), which identifies the level of scientific evidence and establishes the degree of recommendation for clinical practice. During the content analysis, considering the techniques proposed by Bardin (1977), the scientific evidences, that gives value to the health care practices, were identified, as proposed by the conceptual model. In addition, the cost of the glosses were included in the analysis of the results, reinforcing the trend of the study to validate the conceptual model that recommends evidence-based medical practice to generate more effective results and better cost / benefit in health. Based on the findings, the theoretical and practical implications are discussed, as well as suggestions for future studies on the subject.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 11
1.1 PROBLEMA 14
1.2 OBJETIVOPRINCIPAL 15
1.2.1 OBJETIVOSSECUNDÁRIOS 15
1.3 DELIMITAÇÃODOESTUDO 15
1.4 RELEVÂNCIADOTEMA 17
2 REFERENCIAL TEÓRICO 19
2.1 VALORPARAASAÚDE 19
2.2 CADEIADEVALORDASAÚDE 22
2.3 ACOMPETIÇÃONASAÚDE 27
2.4 OVALORDASALIANÇASESTRATÉGICAS 31
2.5 OPAPELDOMARKETINGNAESTRATÉGIACOMPETITIVA 35
3 METODOLOGIA 41
3.1 MÉTODODEPESQUISA 41
3.2 MÉTODODECOLETADEDADOS 42
3.3 UNIDADEDEANÁLISEPESQUISADA 43
3.4 TÉCNICADEANÁLISEDEDADOS 44
4 ANÁLISE DE RESULTADOS 47
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 62
5.1 LIMITAÇÕESDAPESQUISA 68
5.2 RECOMENDAÇÕESPARATRABALHOSFUTUROS 69
6 CONCLUSÃO 70
7 GLOSSÁRIO 71
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 72
8.1 REFERÊNCIASCIENTÍFICAS 82
LISTA DE SIGLAS AMS Assembléia Mundial da Saúde
ANAHP Associação Nacional dos Hospitais Privados
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNJ Conselho Nacional de Justiça
CFM Conselho Federal de Medicina
DENASUS Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde
IOM Institute of Medicine
MBE Medicina Baseada em Evidências
OMS Organização Mundial da Saúde
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - A cadeia de valor da saúde ... 24
Figura 2 - ClinicalKey ... 49
Figura 3 – Filtros de busca no Clinicalkey ... 50
LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Categorias de conteúdo ... 45
Quadro 2 – Grade de análise dos dados ... 52
LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Dados coletados no ClinicalKey ... 48
Tabela 2 – Grau de recomendação das evidências para materiais glosados ... 54
Tabela 3 – Grau de recomendação das evidências para medicamentos glosados ... 56
Tabela 4 – Grau de recomendação das evidências para procedimentos glosados ... 58
1 INTRODUÇÃO
O sistema de saúde brasileiro é composto por 3 setores que, apesar de distintos, encontram-se inter-relacionados e, juntos, formam uma rede complexa de participantes, prestadores e fornecedores de serviços que competem entre si, gerando uma combinação público-privada financiada, principalmente, por recursos privados (PAIM et al, 2011, p.19).
o setor público, no qual os serviços são financiados e providos pelo Estado através do Sistema Único de Saúde (SUS) nos níveis federal, estadual e municipal, incluindo os serviços de saúde militares;
o setor privado, com fins lucrativos ou não, no qual os serviços são financiados de diversas maneiras com recursos públicos ou privados;
o setor de saúde suplementar, com diferentes tipos de planos privados de saúde e de apólices de seguro, além de subsídios fiscais.
O mercado de saúde suplementar passou a ser regulado no âmbito do Ministério da Saúde a partir da criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2000, sob a Lei nº 9.656/98 que tornou ilegal a negação de cobertura, por parte dos planos de saúde privados, a pacientes com doenças e lesões preexistentes, e proibiu a limitação do uso de serviços ou procedimentos de saúde específicos.
A partir do surgimento da ANS as operadoras de saúde foram obrigadas a informar, periodicamente, dados econômico-financeiros, características dos planos comercializados, como serviços cobertos, rede prestadora, tipo de contratação, abrangência geográfica, segmentação assistencial e utilização de serviços, bem como dados dos beneficiários: idade, sexo e local de residência.
A expressividade do mercado de saúde suplementar no Brasil é comprovada pelos dados fornecidos pela Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP), entidade que representa o conjunto de hospitais privados brasileiros focados nas boas práticas de cuidados assistenciais, segurança e gestão.
adicionando 2,2 milhões de novos usuários, o que corresponde ao maior volume desde dezembro de 2010. Em relação ao mercado de planos de saúde, até o terceiro trimestre de 2013, o crescimento registrado foi de 11,3% da receita, índice superior à taxa de 9,4% das despesas assistenciais registradas no mesmo período.
A ANAHP também destaca algumas tendências que podem comprometer as futuras análises de desempenho das instituições privadas e revelam um novo perfil de paciente nos hospitais: maior volume de usuários, principalmente devido à inclusão das classes C e D na cobertura dos planos de saúde, envelhecimento da população, aumento da incidência de doenças crônicas não transmissíveis, crescimento da complexidade dos casos e maior tempo médio de permanência.
Em 2013, o tempo médio de permanência, para o conjunto de hospitais associados à ANAHP, cresceu de 4,5 para 4,7 dias, sendo que, para as faixas etárias acima de 75 anos, esse indicador supera os 10 dias. Essas mudanças foram acompanhadas por um aumento dos prazos médios de recebimento dos valores dos serviços que, em dezembro de 2013, chegaram a 88 dias e por um crescimento das glosas técnicas de 2,9% da receita líquida em janeiro de 2012, para 3,2% em dezembro de 2013 (OBSERVATÓRIO ANAHP, 2014, p.8).
As glosas representam um ponto de conflito na relação entre as operadoras de saúde e hospitais privados; são aplicadas quando as operadoras cancelam ou recusam o ressarcimento de uma despesa apresentada pelo hospital, alegando desacordos técnicos quanto aos valores, quantidades e/ou indicações dos itens faturados (FONTE: DENASUS).
A glosa evidencia o conflito entre os interesses econômicos das operadoras e as políticas de saúde e qualidade da assistência prestada pelos hospitais privados. Quando a aplicação das glosas técnicas se deve à falta de fundamentação científica para embasar as práticas assistenciais realizadas, os hospitais recorrem à literatura médica para obter a evidência científica necessária para pleitear a reversão da glosa aplicada.
Seguindo essa lógica, para Silva (2003), os contratos firmados entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços não priorizam os aspectos de qualidade assistencial, mas a capacidade de vendas que o credenciamento de um prestador de serviços possa gerar para a operadora de planos de saúde e, especialmente, a sua tabela de preços.
Essa dinâmica revela um mercado peculiar, criado pelas operadoras com regras multifacetadas, prazos de carência, restrições ao atendimento, contratos altamente vantajosos, níveis de preços, unilateralidade na suspensão de contratos e outras formas de contenção da utilização dos serviços (SILVA, 2003).
Em função disso, os desafios da assistência hospitalar no Brasil incluem o controle de custos, o aumento da eficiência, a garantia da qualidade da atenção e da segurança do paciente, a provisão de acesso a cuidados abrangentes, a coordenação com a atenção básica e a inclusão de médicos na resolução de problemas.
Para Silva (2003), a questão maior é modernizar os controles, revendo estruturas de custos e, ao mesmo tempo, permitindo uma relação menos conflituosa. Os protocolos de avaliação assistencial, previamente definidos a partir de evidências científicas, seriam uma alternativa capaz de fornecer resultados satisfatórios. Apesar da diversidade de bases de dados clínicas disponíveis no mercado, pouco se sabe sobre o papel de ferramentas de suporte científico para auxiliar a tomada de decisão clínica e a redução das despesas assistenciais.
Visando diminuir as incertezas do processo de tomada de decisão clínica, a medicina baseada em evidências (MBE) se configura como o elo entre a boa pesquisa científica e a prática clínica, utilizando provas científicas (evidências), com boa validade da efetividade, eficiência, eficácia e segurança dos resultados alcançados na saúde dos pacientes para aplicação na prática clínica (EL DIB, 2007).
Para encontrar a melhor evidência científica, deve-se fazer uma revisão sistemática, e a metodologia Cochrane descreve em detalhes, o processo de preparação e manutenção de revisões sistemáticas sob os efeitos de condutas em saúde (LEFEBVRE et al., 2011).
Cochrane (LEFEBVRE et al. 2011) de pesquisa científica é aplicada e difundida pelo Centro Cochrane do Brasil (www.centrocochranedobrasil.org.br/cms/).
Em última análise, para superar os desafios enfrentados pelo sistema de saúde brasileiro, é necessária uma nova estrutura financeira e uma revisão profunda das relações público-privadas (UGÁ, 1997) pois, à medida que aumenta a participação de mercado do setor privado, as interações entre os setores público e privado criam contradições e injusta competição, levando a ideologias e objetivos opostos (acesso universal vs. segmentação do mercado), que geram resultados negativos na equidade, no acesso aos serviços de saúde e nas condições de saúde.
Para Porter e Teisberg (2006) o problema do setor se encontra na forma que os diversos participantes envolvidos na cadeia de valor da saúde competem entre si, onde o ganho de um, representa a perda de outro, uma equação de soma zero baseada na transferência de custos e ineficiências entre os integrantes da cadeia.
Essa forma de competição decorre da falta de alinhamento de objetivos e incentivos, sendo essencial para a sustentabilidade do sistema o realinhamento em torno da oferta de valor para os pacientes, onde valor se define a partir dos resultados obtidos na saúde do cidadão em relação aos recursos investidos.
A partir do que foi exposto, o presente estudo tem como objetivo demonstrar o valor da biblioteca médica digital ClinicalKey como ferramenta de suporte à tomada de decisão clínica, oferecendo fundamentação científica para as glosas técnicas e, minimizando os conflitos na relação entre prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde, no que se refere à esta questão.
1.1 PROBLEMA
1.2 OBJETIVO PRINCIPAL
Demonstrar a relevância do conteúdo científico disponível na biblioteca médica digital Clinicalkey, para fundamentação das condutas assistenciais, adotadas no ambiente intra-hospitalar do Hospital Pró-Cardíaco, que resultaram em perda de faturamento para a instituição, devido a glosas técnicas ocorridas no período entre janeiro a setembro de 2014.
1.2.1 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
Estimar o valor financeiro das fundamentações obtidas através do conteúdo científico disponível na biblioteca médica digital ClinicalKey, para as glosas técnicas participantes desse estudo.
Ampliar a proposta de valor do ClinicalKey para o Hospital Pró-Cardíaco através dos benefícios gerados pelo produto, na gestão mais eficiente dos seus indicadores de glosas e na relação com as operadoras de planos de saúde.
1.3 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO
Embora seja frequente encontrar na literatura sobre estratégia diversas definições e aplicações para o termo valor (KOTLER, 1972; RICHINS, 1994), o presente estudo pretendeu abordar este conceito no âmbito da saúde, segundo o modelo conceitual proposto pela Cochrane (LEFEBVRE et al., 2011) que incorpora à pratica assistencial, as melhores
evidências científicas como forma de alcançar resultados mais efetivos e de melhor custo/benefício na saúde. Como teorias de suporte, foram utilizadas abordagens relacionadas à competição no setor de saúde (PORTER; TEISBERG, 2006), vantagem competitiva (PRAHALAD; HAMEL, 1990), estratégia empresarial (AAKER, 2005) e marketing (KOTLER; KELLER, 2006).
As glosas técnicas se caracterizam pela recusa, por parte das operadoras de saúde, em ressarcir, total ou parcialmente, a despesa pleiteada pela instituição prestadora do serviço, em função de desacordos técnicos quanto aos valores, quantidades, indicações dos itens faturados (FONTE: DENASUS).
Diante dessa definição, além dos materiais e medicamentos glosados por falta de fundamentação científica, foram incluídos na unidade de análise os procedimentos cirúrgicos de alta complexidade que receberam negativa, por parte das operadoras, em função destes não pertencerem ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução Normativa nº 338, de 21 de outubro de 2013, para a cobertura assistencial mínima obrigatória (FONTE: ANS)
A inclusão desses procedimentos, nesta pesquisa, considerou o aumento de ações judiciais movidas por beneficiários de planos de saúde reivindicando a cobertura, por parte das operadoras, e o fato das ações judiciais necessitarem de laudos médicos com a fundamentação científica para embasamento da prática assistencial, atestando a condição clínica do paciente.
Durante o ano de 2012, a ANS recebeu 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde. Destas, 75,7% (57.509) foram referentes à negativas de cobertura (FONTE: CNJ)
Adicionalmente, para a inclusão desses procedimentos, foram considerados o elevado valor dos mesmos e a possibilidade de, no futuro, serem incorporados ao Rol de Procedimentos da ANS, uma vez que a cada 2 anos a relação é revista e atualizada para incluir as novas evidências clínicas que surgem1 (FONTE: ANS).
Diante disso, só foram incluídas neste estudo as glosas técnicas, cujas negativas decorreram da falta de fundamentação científica, como meio de justificar a prática assistencial adotada.
Para o Hospital Pró-Cardíaco, o presente estudo justifica-se em função do interesse da instituição em aumentar a sua eficiência e lucratividade, tendo como suporte uma ferramenta clínica que, ao mesmo tempo garanta a qualidade da prática assistencial, reforçando ainda mais a reputação da instituição e atraindo mais clientes, e também sirva de instrumento para minimizar o impacto negativo das glosas no faturamento e na relação com as operadoras, as
1 Por ano são publicados mais de 2 milhões de artigos científicos em periódicos da área de saúde (FONTE:
quais detém os meios que tornam possíveis o acesso de grande parte dos clientes aos serviços da instituição.
1.4 RELEVÂNCIA DO TEMA
Com base nos dados divulgados pela ANAHP em maio de 2014 (OBSERVATÓRIO ANAHP, 2014, p.8), sabe-se que, entre os 55 hospitais membros da instituição, da qual o Hospital Pró-Cardíaco faz parte, houve aumento da taxa de glosas, de 2,9% da receita líquida em janeiro de 2012, para 3,2% em dezembro de 2013.
Não há informações disponíveis sobre o papel de ferramentas de suporte científico para auxiliar as instituições de saúde na redução das glosas técnicas e dos gastos evitáveis, entretanto, acredita-se que 67% de todos os eventos adversos em hospitais sejam evitáveis, incluindo infecções hospitalares (CANO; ROZENFELD, 2009)
Considerando a diversidade de bases de dados clínicas disponíveis no mercado, algumas oferecidas gratuitamente para acesso através do site Portal da Saúde do Ministério da Saúde, a
relevância deste estudo consiste em demonstrar o valor dos conteúdos científicos: protocolos clínicos (guidelines), revisões sistemáticas de literatura médica, ensaios clínicos
randomizados, disponíveis na biblioteca médica digital ClinicalKey, para fundamentação das condutas assistenciais adotadas no ambiente intra-hospitalar que resultam em glosas técnicas, geradoras de grandes perdas no faturamento das instituições prestadoras de serviços de saúde.
As glosas ocorrem quando há cancelamento ou negativa, total ou parcial, por parte das operadoras, de uma conta apresentada por um prestador de serviços. Chama-se glosa técnica porque os gerentes de contas e faturas dos planos de saúde ou convênios médicos solicitam explicações técnicas sobre os itens faturados, quanto aos seus valores e quantidades e/ou incongruências de códigos do atendimento/aplicações (FONTE: DENASUS).
A escolha do Hospital Pró-Cardíaco se justifica por ser um dos hospitais membros da ANAHP, logo, presume-se que também tenha sido afetado pelo crescimento das glosas apontado no relatório da instituição.
Além disso, o Hospital Pró-Cardíaco é certificado internacionalmente para procedimentos de ultra complexidade em cirurgia cardíaca, incluindo o implante de coração artificial para insuficiência cardíaca avançada (FONTE: PRÓ-CARDÍACO). É um hospital reconhecido nacional e internacionalmente pela prestação de serviços de alta qualidade, pioneirismo em pesquisas, inovação em processos e adoção de novas tecnologias para diagnóstico e tratamento de diversas doenças.
A estrutura do Hospital Pró-Cardíaco conta com 147 leitos, destes, 39 são leitos de unidade de terapia intensiva, 1.300 médicos cadastrados e 940 funcionários. Em 2013 o hospital realizou 10.628 consultas no pronto-socorro, 4.994 internações, 1.765 cirurgias (exceto partos) e 44.300 exames de diagnóstico. Atende tanto clientes particulares, quanto beneficiários de planos de saúde. (OBSERVATÓRIO ANAHP, 2014, p.134).
Comercializado mundialmente pela editora Elsevier, ClinicalKey é uma biblioteca médica digital que apresenta os seguintes atributos de valor: credibilidade, volume, abrangência e diversidade de recursos clínicos, além de ferramentas multimídia. No Brasil, o produto é adotado por instituições de ensino superior que oferecem cursos de graduação na área de medicina. Para o segmento de educação a proposta de valor do produto reside na quantidade e qualidade do seu conteúdo e na reputação da marca Elsevier, detentora de soluções eletrônicas já estabelecidas junto ao segmento, como o Science Direct e Scopus
(FONTE: ELSEVIER).
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 VALOR PARA A SAÚDE
Na literatura, o termo valor recebe influência de diversas áreas do conhecimento. No âmbito da troca, valor foi, a princípio, foco de estudo da economia, sendo definido pela ótica do consumidor, a partir do preço que ele espera pagar, em função da utilidade ou das satisfações geradas com o produto (RICHINS, 1994).
Na abordagem de marketing, valor confronta percepções e escolhas, não estando vinculado somente ao aspecto econômico que tange a compra de um produto. As considerações meramente econômicas não são suficientes para compreender o que leva um indivíduo a adquirir ou usar um produto, tendo em vista as muitas necessidades dos consumidores (RICHINS, 1994).
Woodruff (1997) aponta o caráter mutável do valor em decorrência da dinâmica do mercado e variação das prioridades do consumidor. As considerações sobre o valor de um produto são feitas em diversos momentos, quando os clientes decidem fazer a compra ou quando têm experiência com o desempenho do produto, durante ou após o uso do mesmo. Sendo assim, valor é algo que precisa ser adequado ao contexto do cliente de forma que sejam evidentes os benefícios que ele pode ter com o produto ou serviço.
Kotler (2000) destaca que é durante o processo de compra que as considerações sobre os atributos de um produto ou serviço parecem ser mais relevantes para os clientes, quando é preciso distinguir alternativas e escolher a que melhor satisfaz. Por outro lado, é durante ou após a experiência de uso que os clientes preocupam-se mais com o desempenho e com as conseqüências do produto ou serviço. Essas circunstâncias, portanto, interferem na percepção de valor do cliente.
Na saúde, valor não se limita a bens, serviços ou dinheiro; abrange outros recursos como tempo, energia e sentimentos (KOTLER, 1972). Neste sentido, o valor social está inexoravelmente atrelado aos objetivos da saúde, gerar melhoria na vida das pessoas ou da sociedade, ao mesmo tempo que se busca resultados econômicos positivos.
aumentar a sua competitividade e, simultaneamente, gerar melhorias nas condições econômicas e sociais da comunidade onde opera (PORTER; KRAMER, 2011).
No âmbito da saúde, Porter (2010) define valor a partir dos resultados alcançados na saúde do cidadão em relação aos custos da assistência. Quanto maior o valor gerado, maiores os benefícios para todos os participantes do sistema. Seguindo essa lógica, a criação de valor para os pacientes é o que determina os ganhos para todos os envolvidos, e a melhoria de desempenho é o que garante a sustentabilidade do sistema.
Para o paciente, valor é criado a partir da ação conjunta de diversos prestadores de serviços durante todo o ciclo da assistência. Não se restringe a uma única intervenção e engloba qualidade, segurança, acesso à saúde, equidade de tratamento, eficácia, efetividade e custo (PORTER, 2010).
Cada organização tem sua definição de qualidade, mas é a definição do cliente a que realmente importa. Em outras palavras, as especificações são fixadas com base no que os gerentes percebem como importante, mas as perspectivas dos gerentes podem diferir consideravelmente da ótica dos clientes ou usuários (ZEITHAML, 1988).
Embora existam diversas abordagens e a tendência de empregar o termo qualidade com o sentido de segurança, na saúde, qualidade se refere à adesão às diretrizes baseadas em evidências, enquanto segurança, deve ser entendida como um dos aspectos da qualidade e um dos objetivos da saúde (PORTER, 2010).
Para o Institute of Medicine (IOM) qualidade engloba, desde os parâmetros como
segurança do paciente, até a assistência focada no paciente e no tempo adequado, passando por itens como: eqüidade no atendimento e eficiência e efetividade dos serviços a ele prestados (www.iom.edu/reports/1998/measuring-the-quality-of-health-care.aspx).
Para os gestores de saúde, definir valor é uma tarefa complexa, uma vez que a alocação de recursos esta atrelada a diversos trade-offs, ou seja, a decisão de aumentar o investimento
em determinado programa de tratamento implica no corte de subsídios em outra área (KIM; FARMER; PORTER, 2013)
custos e práticas médicas dispendiosas para o paciente, sem benefícios significativos na saúde.
Em função dos resultados da assistência médica se manifestarem a longo prazo na saúde dos pacientes, o único modo de medir valor de forma efetiva é a partir do tracking individual
dos pacientes e dos custos ao longo do tempo (PORTER, 2010). Atualmente o valor é medido com base no custo individual de cada intervenção realizada, independente do impacto desta na saúde no paciente.
É legítimo afirmar que a maioria dos prestadores de serviços desconhecem o custo total da saúde para o paciente ou grupo de pacientes durante todo o ciclo de cuidados (PORTER; TEISBERG, 2006). Medir valor com base no que foi cobrado isoladamente, por intervenção realizada, faz com que a competição se torne nociva para todos os envolvidos, uma vez que o ganho de um, representa a perda do outro, uma equação de soma zero baseada na transferência de custos e ineficiências entre os integrantes do sistema.
A condição médica de um paciente não se restringe a um único estado da doença, mas ao conjunto de circunstâncias clínicas inter-relacionadas envolvidas em todo o ciclo da doença ao longo do tempo, incluindo complicações comuns. Diante disso, a essência da criação de valor deve abranger desde a prevenção, diagnóstico, tratamento e monitoramento, exigindo integração de diversos atores envolvidos no processo (KIM; FARMER; PORTER, 2013).
Ao invés de mensurar valor, as empresas mensuram seus processos como meio de obter os seus indicadores de desempenho, uma forma mais fácil de controle interno, mais barata e mais rápida de implantação no curto prazo (TAVEIRA, 1999). A mensuração dos resultados na saúde dos pacientes é mais complexa, exige elevados investimentos financeiros e de longo prazo, uma vez que envolve os diversos prestadores envolvidos na assistência, além dos resultados que, em muitos casos, somente serão revelados ao longo do tempo.
Ainda que não seja uma medida de valor da saúde, Porter (2010) destaca que a medição de processos é válida e deve ser adotada a partir da adesão de todos às mesmas diretrizes baseadas em evidências, tendo em vista promover a integração, fomentar o trabalho em equipe e obter os melhores indicadores possíveis.
correto, da maneira correta. A prática clínica envolve atualização científica, e a incorporação das novas evidências é apontado pelo autor como o caminho para produzir benefícios na saúde dos pacientes. Entretanto, Silva et al. (2012) destacam a velocidade na geração de
informações na saúde como a principal barreira para os profissionais se manterem atualizados, tornando a tomada de decisão complexa.
O alinhamento em torno de diretrizes é um processo lento, que demanda tempo para que o conjunto de evidências clínicas seja validado pela comunidade médica, tendo em vista o frequente surgimento de novas condições clínicas. Ainda que uma prática seja realizada com base em diretrizes já validadas, Porter (2010) destaca a importância da anuência do paciente ao tratamento, sendo essa parceria determinante para o atingimento e mensuração dos resultados alcançados na saúde.
Como destaca Porter (2010) diversos elementos fazem parte da equação de valor, mas isoladamente, representam apenas objetivos da saúde. Concentrar esforços na melhoria da segurança, gera melhoria de processo, e desvia o foco da reestruturação de todo sistema em torno do valor gerado para o paciente.
2.2 CADEIA DE VALOR DA SAÚDE
O conceito cadeia de valor foi utilizado por Porter (1989) para identificar as diversas atividades diferenciadas, denominadas atividades de valor, que uma empresa executa para conquistar vantagem competitiva em relação a seus concorrentes.
A vantagem é obtida quando a empresa consegue desempenhar suas atividades de valor a um custo inferior ou quando as atividades realizadas promovem uma diferenciação que justifica a cobrança de preços mais altos (PORTER, 1989).
Para os defensores da vantagem baseada em recursos, a definição das estratégias competitivas deve partir de uma perfeita compreensão das possibilidades estratégicas passíveis de serem operacionalizadas e sustentadas por tais recursos. Isto caracteriza essa abordagem como primordialmente de dentro para fora.
Embora as atividades de valor que uma empresa desempenha sejam os elementos-chave da sua vantagem competitiva, Porter (2009) destaca que as interligações entre as atividades de valor são formadas por elos que refletem as relações dentro e fora da empresa, criando o que ele chama de sistema de valor.
A análise da cadeia de valor de um determinado setor torna-se então relevante para entender de que forma as relações entre os participantes geram valor e sustentabilidade para o mercado, criando a base para uma competição saudável.
A transposição deste nível de análise para o campo da saúde traz elementos relevantes que devem servir como eixos norteadores na conformação setorial. Partindo da premissa que ninguém consegue fazer tudo sozinho e da necessidade de se empreender um esforço conjunto, o conceito de rede de serviços passa a constituir-se em um desafio estratégico para a área da saúde. (TAVEIRA, 1999).
Embora seja um fenômeno recente, as redes interempresariais já dispõem de considerável volume de estudos sobre o tema. Diversos aspectos mereceram discussão, como, por exemplo, os determinantes para uma organização vir a estabelecer uma rede (OLIVER, 1990), o impacto da estrutura de uma rede na capacidade de inovação de uma firma (AHUJA, 2000), a influência das relações de uma organização em sua capacidade de formar novas alianças (GULATI, 1999) e a centralidade da colaboração entre empresas para a inovação em setores de rápido desenvolvimento tecnológico (POWEL et al., 1996).
A literatura recente de gestão em saúde apresenta algumas abordagens para a caracterização da cadeia de valor da saúde, a maioria tomando o sistema de saúde dos Estados Unidos como principal referência (SHI; SINGH, 2008).
Dois aspectos merecem destaque ao analisar cada sistema: a universalidade do SUS, diferentemente do Medicare que só passou a ser universal a partir do 1º trimestre de 2011
(BLOCHE, 2007), e os preços dos produtos e serviços nos Estados Unidos, destacadamente elevados quando comparados com outros países, sendo, portanto, um fator relevante nos gastos da saúde (ANDERSON, 2003).
Autores como Gadelha (2003) e Campos et al. (2009) se dedicaram ao estudo da cadeia
de valor da saúde adaptada à realidade brasileira. Embora ambos apresentem contribuição ao tema, Gadelha (2003) por meio de um relevante modelo do complexo industrial da saúde e Campos et al. (2009) enfatizando a saúde suplementar, os dois modelos apresentam uma
abrangência mais restrita se comparados ao modelo proposto por Porter e Teisberg (2006), representados na Figura 1.
Figura 1. A cadeia de valor da saúde
Fonte: Porter e Teisberg (2006)
A cadeia de valor da saúde proposta por Porter e Teisberg (2006) representa as principais atividades de assistência à saúde por meio de seis atividades primárias (monitorar/prevenir, diagnosticar, preparar, intervir, recuperar/reabilitar e monitorar/gerenciar) e quatro de suporte (desenvolver conhecimento, informar, mensurar e prover acesso).
maior generalização e flexibilidade de aplicação, em particular na identificação do escopo de atuação de uma determina organização, independentemente de sua classificação na cadeia de valor. Este fato é importante se considerarmos que empresas de medicina de grupo e cooperativas podem atuar, tanto na intermediação financeira, quanto na prestação de serviços.
Alguns hospitais filantrópicos de referência atuam, tanto na assistência à saúde, quanto em ensino e pesquisa.
Assim como nos Estados Unidos, o escopo da competição na assistência da saúde brasileira compromete a sustentabilidade do sistema, onde as operações fragmentadas ao longo de toda a cadeia de valor, incentiva cada empresa a tentar tirar o máximo de vantagem para si, ignorando os possíveis efeitos sobre os demais participantes da cadeia. Para Porter e Teisberg (2006) isto acarreta decisões locais e resulta na denominada competição de soma zero, onde os participantes lutam para dividir o valor gerado, e não para aumentá-lo.
Os autores destacam algumas questões relevantes dessa fragmentação:
1) o crescimento das operadoras de planos de saúde, decorrente da lacuna deixada pela ineficiência, pela ausência efetiva de determinação política e pela incapacidade de financiamento do setor público em permitir o acesso da população aos serviços de saúde;
2) o envolvimento de diferentes agentes nas atividades de decisão ou recomendação (exemplo: médicos), consumo (exemplo: consumidores e pacientes), pagamento (exemplo: governo e operadoras de saúde) e oferta de produtos e serviços (exemplo: indústria de materiais médicos, indústria farmacêutica, hospitais, provedores de serviços de medicina diagnóstica) para a realização de um mesmo procedimento de saúde.
Em relação à atuação das operadoras de planos de saúde, Silva (2003) aponta que, para elas, a prioridade são os interesses econômicos em detrimento das políticas de saúde e da mensuração da qualidade da assistência prestada.
Seguindo essa lógica, os contratos firmados entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços não priorizam os aspectos de qualidade assistencial, mas a capacidade de vendas que o credenciamento de um prestador de serviços possa gerar para a operadora de planos de saúde e, especialmente, a sua tabela de preços (SILVA, 2003).
Para Silva (2003), essa dinâmica revela um mercado peculiar, criado pelas operadoras com regras multifacetadas, prazos de carência, restrições ao atendimento, contratos altamente vantajosos, níveis de preços, unilateralidade na suspensão de contratos, e outras formas de contenção da utilização dos serviços.
Embora o direito à saúde esteja constitucionalmente definido como universal e integral, a ação do Estado junto ao setor privado, através de ações regulatórias e compra de serviços, e subsídios para o segmento de seguradoras e operadoras de planos de saúde, através de distintos instrumentos de renúncia fiscal, tornam evidentes as desigualdades da assistência entre os setores público e privado no que diz respeito ao acesso, equidade e financiamento. (SANTOS; UGÁ; PORTO, 2008)
Para Vecina e Malik (2007) o relacionamento conflituoso entre o setor público e privado se deve às relações de poder vigentes na sociedade e da capacidade do setor público controlar o privado. Nessa cadeia de valor, os clientes beneficiários de planos de saúde representam o elo mais vulnerável, com reduzido controle em relação ao acesso aos serviços de saúde e à qualidade da assistência prestada.
A partir da criação da ANS em 2000, o mercado de saúde suplementar passou a ser regulado no âmbito do Ministério da Saúde sob a Lei nº 9.656/98. Até 1998, pouco se conhecia sobre o crescimento deste segmento de mercado devido à ausência ou fragmentação das fontes de informação.
Além da responsabilidade de regulamentar e fiscalizar a relação entre operadoras privadas e prestadores de serviços, a ANS também tem a finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar através da observância dos contratos de prestação de serviços de saúde com as operadoras, a clareza nas cláusulas contratuais, a obediência às coberturas dos contratos quanto ao atendimento de urgência e emergência, autorizações e prorrogações, sempre mantendo vigilância sobre a movimentação do mercado.
Na visão de Vecina e Malik (2007), o sistema de saúde atual faz com que, pelas carências de visão, pelo imediatismo da gestão, pela não compreensão, ou até pelo não conhecimento dos custos do setor, a cadeia de valor da saúde tenha um comportamento autofágico, com baixa tendência a construir movimentos sinérgicos.
Para Porter e Teisberg (2006), apesar do tamanho do desafio, é preciso redefinir a competição na saúde e buscar vantagens competitivas através do alinhamento de objetivos e incentivos, definir responsabilidades e dar transparência às relações entre os participantes visando alcançar melhores resultados e maior eficiência do sistema.
2.3 A COMPETIÇÃO NA SAÚDE
O mercado de saúde no Brasil é formado por uma rede complexa de participantes, prestadores e fornecedores de serviços que competem entre si com base no lucro, ao invés do valor gerado para os clientes. Assim como os rivais já estabelecidos, clientes, fornecedores, novos entrantes e produtos substitutos coletivamente potencializam a competição e, em última instância, determinam a lucratividade do setor (PORTER, 2009).
Em um ambiente extremamente competitivo como o da saúde, uma instituição só consegue crescer ajustando o processo de criação e entrega de valor (PORTER, 2009). Os esforços para melhorar a segurança e reduzir o desperdício são importantes, mas não suficientes. É preciso que o valor seja criado com foco nas necessidades e desafios do paciente e buscar vantagens competitivas através do alinhamento de objetivos entre todos os participantes da cadeia de valor da saúde.
Após análise do setor, Porter e Teisberg (2006) apontam algumas estratégias:
1) Mudança do foco da competição da obtenção de lucro para a geração de valor para o paciente, priorizando ações de prevenção, diagnóstico e tratamento das condições de saúde individuais;
3) Reorganizar a prestação de serviços por meio de equipes médicas integradas, formadas a partir das necessidades de cuidados do paciente ao longo de todo atendimento;
4) Medir e reportar os resultados alcançados na saúde do paciente ao longo de toda assistência;
5) Permitir o reembolso das despesas assistenciais com base nos resultados alcançados na saúde do paciente, ao invés da quantidade de intervenções realizadas.
Seguindo essa lógica, a política de reembolso deveria mudar de taxas cobradas por serviços individuais, para um pacote de serviços necessários para cobrir todo o período de tratamento, incluindo consultas, internações, exames e medicamentos, válido para todos os pacientes, inclusive aqueles com doenças complexas, considerados pouco rentáveis para as operadoras de saúde (TEISBERG; WALLACE, 2009).
Para Silva (2003) as políticas regulatórias são políticas de soma positiva que visam corrigir e atenuar as falhas do mercado, criando a expectativa de que todos os participantes afetados sejam ganhadores pelo valor gerado, ainda que estas soluções não sejam unânimes.
Na visão do autor, não se trata de eliminar a competição e incentivar o controle estatal da assistência, mas de destacar a atuação do governo para fortalecer as empresas que possuem solidez para oferecer qualidade e, ao mesmo tempo, ter a lucratividade necessária, e excluir da cadeia os agentes causadores de conflitos na relação com os clientes beneficiários, os quais operam unicamente visando o lucro, em total desacordo com o tipo e a qualidade de produtos necessários à sustentabilidade do setor.
Entretanto, apesar do consenso quanto à necessidade da regulamentação do setor de saúde suplementar, na prática, há uma forte resistência de parte das operadoras de planos de saúde e dos prestadores de serviços, de se submeterem às novas regras que vão reduzir a sua lucratividade (OCKÉ-REIS, 2007). Prova disso são as contínuas ações jurídicas impetradas contra a ANS, a negativa de registros e encaminhamentos de informações e o não ressarcimento de valores devidos ao SUS (FONTE: ANS).
resultados e aumenta a eficiência sob condições específicas tornam-se essenciais. A reforma deve então se concentrar na criação de regras, incentivos, informações e estratégias que fomentarão formas de competição de soma positiva, em contextos relevantes, no âmbito de doenças e tratamentos individuais.
Quando a competição deixa de acontecer no nível de planos de saúde e redes de hospitais credenciados e passa para o nível da prevenção, diagnóstico e tratamento das condições de saúde individuais, tem início a criação de valor através de melhorias na eficiência e na eficácia, na redução de erros e surgimento de inovações decorrentes da ação especializada (PORTER, 2009). Assim, como na maioria dos setores da economia, é possível melhorar custo e qualidade em assistência médica quando a competição ocorre no nível certo.
Embora muitos serviços de saúde sejam prestados de forma localizada, em decorrência das políticas de planos de saúde que obrigam os clientes beneficiários a pagar pela maioria dos serviços não cobertos, desestimulando assim a procura por prestadores de serviços fora da área imediata, a competição de soma positiva, focada na geração de valor, impulsiona os fornecedores a igualar ou superar o valor criado pelos melhores participantes do sistema em âmbito regional ou até nacional (PORTER, 2009).
Dessa forma, Porter (2009) sugere que, ao tratar condições menos comuns em áreas mais amplas, os fornecedores seriam capazes de atrair uma quantidade maior de pacientes e ter a oportunidade, por meio da experiência e aprendizado constantes, de desenvolver a expertise e a eficiência necessárias para produzirem resultados melhores e aumentar o valor gerado na saúde dos clientes.
Seguindo essa lógica, Porter (2009) aponta a estratégia de diferenciação como a melhor forma de competição para os prestadores de serviços. Ao invés de tentar igualar toda e qualquer oferta dos concorrentes, o foco passa a ser a criação de medidas em torno de especialidades e instalações adequadas aos campos da medicina em que realmente é possível se destacar. Para muitos hospitais decidir o que não fazer (trade-offs) ainda é uma ideia
radical.
comando técnico e administrativo, com resultados e metas a alcançar e controlado por meio da utilização de protocolos, evidências clínicas, gestão de casos, gestão de patologias, etc. Diante disso, torna-se relevante a gestão do trabalho do médico através de ferramentas de mensuração, indicadores de resultados e um plano de desenvolvimento permanente do corpo clinico.
Diferentes autores, como Gadamer (1994) e Wulff, Pedersen e Rosemberg (1995) expressam a necessidade de um processo de humanização da medicina, em particular da relação entre médicos e pacientes, reconhecendo a necessidade de uma maior sensibilidade diante do sofrimento da doença.
Para Arrow (1963) médicos e pacientes interpretam o binômio saúde-doença de formas diferentes, caracterizando assimetria na relação entre ambos, onde o médico detém um corpo de conhecimentos do qual o paciente geralmente é excluído.
No processo diagnóstico e terapêutico, a familiaridade, a confiança e a colaboração estão altamente implicadas no resultado da prática médica. O médico não é ativamente estimulado a pensar o paciente em sua inteireza, como um ser biopsicossocial, e a perceber o significado do adoecer para o paciente. (CAPRARA; RODRIGUES, 2004)
Surgem então diversas propostas acerca do nascimento de uma nova imagem profissional, responsável pela efetiva promoção da saúde ao considerar o paciente em sua integridade física, psíquica e social e não somente de um ponto de vista biológico (CAPRARA; FRANCO, 1999). Para esses autores, o desenvolvimento dessa sensibilidade e sua aplicação na prática médica constituem o mais importante desafio para a biomedicina do século XXI.
Diante do exposto, Silva (2003) afirma que as razões que nortearam o crescimento do setor não foram as relações estabelecidas entre os agentes do sistema, nem a qualidade dos processos. O crescimento sempre esteve associado à incapacidade e a insegurança de um sistema público ineficiente, com graves problemas de acesso aos serviços e, em especial sem medição da qualidade.
Para Porter (2009) a aceleração das transformações na saúde está atrelada à criação de um mecanismo para estimular a difusão das novas e promissoras abordagens, utilizadas principalmente no tratamento de doenças de alta complexidade, consideradas mais custosas pelas operadoras de saúde.
Diante do dinamismo da saúde que, a cada momento se depara com novas doenças, o autor destaca a necessidade de criação do que ele denomina fundo de inovação, para dar apoio a novos tratamentos com base em terapias promissoras e evidências científicas aprovadas pela comunidade médica.
2.4 O VALOR DAS ALIANÇAS ESTRATÉGICAS
Para alcançar o sucesso, muitas empresas buscam obter vantagens competitivas fora de suas operações, nas cadeias de valor de seus fornecedores, distribuidores e clientes (KOTLER, 2000). Frente à crescente competição do mercado, muitas empresas têm formado alianças estratégicas para suprir suas competências, escassez de recursos, pouca capacitação e criar uma rede de entrega de valor superior (AAKER, 2005). Para o autor, quando uma parceria de negócio é bem sucedida, ambas as empresas conseguem permanecer relevantes, diferenciadas, melhorar o seu desempenho e atingir de forma satisfatória seus objetivos estratégicos.
Porter (1989) destaca a importância das alianças como meio de uma empresa fazer frente aos líderes do mercado, ainda que esta manobra não seja garantia de sucesso. O autor aponta duas formas gerais de alianças que desempenharam papéis importantes em inúmeros ataques bem-sucedidos contra os líderes de mercado:
1) Aquisição: quando uma empresa adquire uma outra, ou ela mesmo é adquirida. 2) Coalizão: quando uma empresa une forças à outra, sem que ocorra uma fusão total,
por meio de licenças, cotas de participação em sociedades e acordos de fornecimento.
Dentre as motivações que levam as empresas a fazer alianças estratégicas Aaker (2005) destaca o aumento do poder de compra e de venda, construir barreiras de entrada, evitar a substituição de produtos com o aumento da relevância, credibilidade e diferenciação da oferta e entrar em novos mercados com mais facilidade, rapidez e investimentos menores.
Mintzberg et al. (2003) considera que o velho estilo de concorrência está acabado,
substituído por um estilo mais colaborativo e vai além, afirma que quando uma empresa ultrapassa suas fronteiras, sua capacidade e disposição de colaborar é o melhor previsor de sucesso. Para o autor, em vez de concorrerem cegamente, as empresas devem competir cada vez mais nas áreas específicas, onde suas vantagens são mais valiosas, ou onde sua participação é mais necessária para preservar o poder do segmento e capturar valor.
Os sistemas de saúde da maioria dos países pobres são incapazes de enfrentar as necessidades de suas populações, as doenças prevalentes, seus principais fatores de risco e as péssimas condições de vida que afetam a saúde, o que os coloca em situação de grande dependência da ajuda internacional, crucial tanto para o desenvolvimento, quanto para a melhoria das condições de vida e saúde de suas populações (BUSS; FERREIRA, 2010).
Na visão dos autores, os recursos técnicos e financeiros disponíveis para a cooperação internacional em saúde nunca serão suficientes, dadas as enormes necessidades dos países em desenvolvimento. Para agravar a situação, os recursos são aplicados de forma descoordenada, com os doadores apoiando projetos sobrepostos, temática ou territorialmente, enquanto diversas áreas críticas permanecem desassistidas.
Uma recente avaliação sobre os efeitos das parcerias globais, no campo da saúde, em vinte países em desenvolvimento (MCKINSEY & COMPANY, 2005) chegou à seguinte conclusão:
1) os países têm dificuldades para absorver os recursos porque tais parcerias não oferecem suportes técnicos, ou de outra natureza, adequados à implementação dos programas;
O Brasil tem sido muito ativo no apoio a outros países em desenvolvimento em matéria de saúde. Em 2011, o país sediou a Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde, prevista em Resolução da Organização Mundial da Saúde (OMS) aprovada pela Assembléia Mundial da Saúde (AMS) em 2009, buscando construir um grande pacto político internacional e uma estratégia global para superar as iniquidades sociais em saúde (BUSS ; FERREIRA, 2010).
No âmbito empresarial Aaker (2005) destaca que as alianças estratégicas de sucesso e duradouras são aquelas firmadas entre empresas fortes e muito parecidas, com flexibilidade para fazer as redefinições necessárias no escopo da parceria. O autor destaca quatro tipos de alianças:
1) Alianças de marcas master: quando as duas marcas parceiras criam uma oferta
altamente diferenciada, baseada na sinergia entre as competências de cada empresa e na vantagem incomparável para os clientes de cada marca.
2) Alianças diferenciadoras de marca: quando o objetivo é tornar a oferta visível e relevante para o mercado através de um serviço ou atributos de ambas as marcas. O desafio é estabelecer a aliança com exclusividade para que os concorrentes não consigam se beneficiar com o mesmo tipo de aliança e diluir o poder de diferenciação decorrente da parceria.
3) Alianças potencializadoras de marca: quando o objetivo é aumentar o poder de força de uma marca no mercado onde ela já compete. Podem ser utilizados diversos recursos como promoções, novos produtos em edições limitadas e símbolos (mascotes) e personalidades endossantes (pessoas famosas).
4) Alianças de marcas táticas: quando duas marcas se associam para reforçar um posicionamento junto a determinado segmento de mercado, por tempo limitado. O objetivo deste tipo de aliança é criar relevância, diferenciação e força com rapidez por um período específico de tempo.
No setor de saúde Vecina e Malik (2007) destacam o caráter positivo das parcerias como meio de proporcionar respostas mais eficientes e assegurar, inclusive, o princípio da eqüidade. Apesar de insuficientes para o custeio do atual modelo de assistência, as parcerias público-privadas são uma importante alternativa de financiamento do sistema.
O desafio de organizar com eficiência, eficácia, transparência e equidade um sistema de saúde pressupõe o compartilhamento de valores e princípios entre gestores públicos e a sociedade. Nesta perspectiva, estabelecer parcerias entre os diversos níveis governamentais tem sido um desafio constante, dada a descentralização da saúde brasileira (KEINERT; ROSA; MENEGUZZO, 2006)
Para Keinert et al. (2006) parcerias entre administração pública e o setor privado tornam
atraente e inovadora a ideia de constituir consórcios intermunicipais com a participação do nível estadual de governo. Os consórcios favorecem não só a descentralização e regionalização da saúde, mas também o uso de novos modelos assistenciais e gerenciais e a redistribuição de recursos, visando reduzir a ociosidade de equipamentos municipais e racionalizar processos de compra e contratação de serviços.
Para Marote (2009) as fusões e aquisições na saúde são importantes para entrar e se consolidar no mercado de uma maneira rápida, além de permitir a atuação em outros segmentos, diversificar as operações e diluir o risco do resultado.
Para o autor, o setor é muito dependente das inter-relações pessoais, entre quem está prestando e quem está recebendo o serviço, por esta razão, a criação de valor, credibilidade, construção de relacionamentos e obtenção de contratos é um grande desafio.
Dessa forma, além da velocidade, vencer barreiras táticas e estratégicas também faz com que as aquisições sejam o meio mais óbvio e o mais utilizado para o processo de consolidação no mercado (MAROTE, 2009).
Entretanto, para Porter e Teisberg (2004) as fusões e aquisições de hospitais provocam impactos negativos na competição do setor de saúde, uma vez que o objetivo maior da ampliação da oferta de serviços é o lucro através do aumento do poder de negociação junto às operadoras de saúde.
por meio de uma profunda especialização e instalações ajustadas para as especialidades clínicas nas quais o prestador de serviço possa primar pela excelência.
Além das fusões e aquisições pouco contribuírem para o aumento da eficiência, também não se confirma o pressuposto de que a qualidade da prática assistencial é melhor quando a amplitude de serviços é maior (PORTER; TEISBERG, 2004).
2.5 O PAPEL DO MARKETING NA ESTRATÉGIA COMPETITIVA
O papel do marketing vem evoluindo de ações táticas, relacionadas ao desenvolvimento e implantação de atividades de propaganda para assumir, cada vez mais, relevância na agenda estratégica das empresas (AAKER, 2005). Através de ferramentas de pesquisa e dados do comportamento do consumidor, o marketing busca compreender as relações entre os valores pessoais dos seus públicos-alvos e suas formas de valorização dos produtos.
Segundo definição do site da American Marketing Association: “marketing é uma
função organizacional e um conjunto de processos para criar, comunicar e fornecer valor para clientes e para gerenciar as relações com seus públicos de interesse de modo que beneficiem a organização e os principais envolvidos (stakeholders)”.
A geração de valor como finalidade das ações de marketing também é compartilhada por Aaker (2012), que aponta a equipe de marketing como responsável pelo desenvolvimento e adaptação da proposta de valor às várias combinações de produtos e cenários de mercados, ao contrário de ser uma unidade organizacional que simplesmente implementa a proposição de valor ditada pela estratégia de negócios.
Nesse ponto, é importante ressaltar que ainda não há consenso na literatura sobre a definição e emprego do termo estratégia. Para Porter (2009) o lema da estratégia competitiva é ser diferente dos rivais, significa escolher, de forma deliberada, um conjunto de atividades compatíveis e sinérgicas entre si para proporcionar aos clientes um mix único de valores.
Em relação ao objetivo de marketing, Kotler et al. (2010, p.27) o definem como: “criar,
comunicar e fornecer valor a um mercado-alvo de modo lucrativo para a empresa”, estando a criação de valor relacionada ao desenvolvimento de um produto de excelência, oferecido ao mercado com um preço adequado. A comunicação do valor diz respeito às ações promocionais, enquanto que a entrega do valor exige do marketing entendimento da posição da empresa no mercado onde ela atua.
Os autores destacam duas opiniões distintas a respeito do propósito do marketing:
1) Visão transacional: quando o foco esta no produto ou serviço e o marketing utiliza técnicas de vendas para obter um pedido ou fazer uma venda.
2) Visão de satisfação e construção de relacionamento: quando o foco esta no cliente e o marketing concentra esforços para atender as necessidades do cliente acreditando que, a partir da elevação do grau de satisfação, o cliente voltará em busca de mais produtos e serviços.
Em relação à estratégia empresarial, Aaker (2005) destaca que o papel do marketing é ser a voz do cliente na discussão da estratégia, certificando-se que a proposição de valor é consistente e significativa para o cliente. Sendo assim, valor é algo que precisa ser adequado ao contexto do cliente, de forma que sejam evidentes os benefícios que ele pode ter com o produto ou serviço.
Um dos princípios básicos de marketing afirma que as pessoas não buscam apenas bens ou serviços, e sim benefícios que deles podem obter (KOTLER, 1998). Diante desta afirmação, Woodruff (1997) propôs uma definição ampla do customer value, conceituando-o
como a preferência e avaliação de um cliente relativas aos atributos do produto, desempenho e conseqüências advindas do uso que facilitam, ou dificultam a tarefa do cliente atingir seus objetivos e propósitos.
Kotler (2000) sinaliza que é a partir da construção do plano de marketing que se cria o vínculo do marketing com a estratégia empresarial, sendo o plano de marketing o instrumento que direciona e coordena os esforços da área para alcançar os objetivos estratégicos.
Apesar da relevância do marketing para o sucesso da empresa, autores como Verhoef & Leeflang (2009, p.14) ressaltam que “a maioria dos profissionais de marketing estão envolvidos em decisões táticas, especialmente publicidade, suporte a vendas e relações públicas”. O motivo apontado pelos autores está no fato de que os gastos com estas atividades conseguem ser mais fácil e rapidamente mensurados em termos de ROI do que, por exemplo, investimentos relacionados à construção de marcas, considerados mais custosos e demorados.
Para Aaker (2005) as empresas que alcançam o sucesso ao longo dos anos entendem o marketing como um parceiro chave nas decisões sobre quais mercados, ou nichos de mercados, oferecem maior possibilidade de retorno e crescimento, em função dos insights dos
clientes e do próprio mercado, identificados pela atuação do marketing na análise do ambiente externo.
Entretanto, autores como Brown (2005) questionam a posição do marketing como o advogado do cliente na empresa. Para o autor, muitos executivos acreditam que o cliente é uma responsabilidade a ser compartilhada por toda a organização.
Embora todos os grupos funcionais da empresa precisem lidar com as disfunções entre o produto e mercados geográficos, por ser o guardião da correta utilização da marca corporativa e demais marcas que compõem o portfólio de produtos da empresa, cabe ao marketing fazer a gestão da expansão dos negócios em diversos mercados, visando garantir a coerência de posicionamento estratégico, evitar desperdícios e ineficiências (AAKER, 2005).
Paradoxalmente, a necessidade contínua de inovação, como resposta às pressões por crescimento, contraria as normas organizacionais da maioria das empresas, principalmente em função da força que abordagens passadas, bem sucedidas, exercem para institucionalizar procedimentos e sistemas de controle administrativos (SULL, 2003).
Além da inércia ativa, a miopia de marketing também pode levar a empresa à estagnação e ao fracasso. O conceito foi abordado por Levitt (1960) para explicar como as empresas definem seus negócios de forma míope, com foco no produto, abrindo espaço para concorrência explorar as necessidades não atendidas dos clientes.
Em um ambiente extremamente competitivo, com compradores cada vez mais exigentes e bem informados, a assertividade das decisões de marketing dependem de um profundo conhecimento sobre o comportamento do consumidor. Para Hawkins et al. (2007) este
conhecimento é essencial para influenciar, não apenas as decisões de compra de um produto, mas também, para preservar a continuidade dos negócios, reduzindo a probabilidade de tomar decisões ruins em meio a um ambiente dinâmico e complexo.
Diante disso, os Sistemas de Informação de Marketing (SIM) se tornam componentes importantes para fundamentar a estratégia da empresa e ajustar o processo de criação e entrega de valor (O’BRIEN, 2004). O profissional de marketing precisa consultar e receber informações internas e externas à organização de forma contínua (FREITAS et al., 1995).
Freitas et. al. (1995) destacam que as principais fontes de entrada do SIM são as fontes
externas, advindas da concorrência e clientes. Quanto às fontes internas, existem os planos estratégicos que contém projeção de vendas, preços de produtos e serviços, canais de distribuição, promoção, clientes-chave, histórico de transações realizadas, entre outros aspectos.
Para Kerin et al. (2007) entender as características da compra organizacional é essencial
para a criação de programas eficazes de marketing que atinjam os compradores deste mercado. Isso porque tais compradores não se comportam como os de mercado de consumo, apesar do objetivo na realização da compra ser o mesmo em ambos os casos – satisfazer uma necessidade. Os objetivos e as políticas singulares de uma organização estabelecem restrições especiais na tomada de decisão do comprador organizacional.
Segundo Kerin et al. (2007), a compra organizacional tem maior probabilidade de
envolver negociações demoradas em relação a cronograma de entrega, preço, especificações técnicas, garantias e políticas de indenização.
Kotler (2000) cita como diferencial deste tipo de transação as obrigações de seguir as políticas, normas e exigências da organização e a existência de muitos trâmites – como cotações, propostas e contratos – que não são vistos com frequência em compras realizadas por consumidores.
Embora as decisões de compra organizacionais apresentem um componente funcional ou econômico mais forte do que as compras individuais, ambos os processos sofrem influência dos aspectos emocionais (SOLOMOM, 2011).
Para o autor, ainda que os compradores organizacionais tendam a tomar decisões baseadas na racionalidade, às vezes suas avaliações são guiadas pela lealdade à marca, pelas relações de longo prazo estabelecidas com determinados fornecedores ou vendedores e até mesmo, por preferências estéticas.
Fazendo a transposição dessa realidade para a compra realizada por um hospital, Hawkins et al. (2007, p.428) a definiu a partir do ponto de vista de um vendedor:
Vender para o mercado de hospitais é um processo em duas etapas, e o ciclo de compra abrange de 3 a 12 meses. Na primeira etapa, eu lido com profissionais da área médica. Eles se preocupam principalmente com a qualidade da imagem, a confiabilidade do produto e o serviço. Estabeleço relações e percepções sobre a funcionalidade e a confiabilidade de nossos produtos com diversas pessoas, e a demonstração do produto é fundamental. A segunda etapa é a negociação com administradores, que são mais impulsionados por questões relacionadas ao preço e ao custo. Mas grande parte depende da situação do hospital. Por exemplo, se um hospital é famoso por seu tratamento de câncer, eles querem os melhores sistemas disponíveis naquela área e são mais sensíveis ao preço quando se trata de outros equipamentos.
Para Hutt e Speh (2002), a estratégia de marketing B2B deve enfatizar a venda pessoal em vez de anunciar em veículos de mídia de massa (TV, jornal) para atingir compradores em potencial. Para os autores, a nova era de marketing B2B baseia-se em um gerenciamento efetivo de relacionamento, como forma de assegurar vantagens importantes e duradouras para a empresa, difíceis para os concorrentes entenderem, copiarem ou desfazerem.
poder de barganha deem lugar à cooperação e ao desenvolvimento de um relacionamento comercial colaborativo. (HAKANSSON, 1982).
Assim, a realidade do marketing business-to-business é retratada por fornecedores que
enfrentam mercados concentrados, nos quais clientes individuais podem ter importância crucial. Esses clientes não são passivos, mas pesquisam e interagem ativamente com fornecedores selecionados e reclamam produtos customizados. (TURNBULL; LEEK, 2005).
Os clientes organizacionais de hoje são grandes e geralmente globais, por isso preferem fornecedores que possam vender e entregar uma série de produtos e serviços coordenados para muitos locais, que possam rapidamente resolver problemas e trabalhar com as equipes de clientes para melhorar seus produtos e processos. (KOTLER, 2000).
Segundo Turnbull e Leek (2005), a percepção dos profissionais de marketing sobre a satisfação das necessidades dos clientes é alcançada dando-se maior ênfase aos processos e aos relacionamentos que ocorrem entre e dentro das organizações compradoras e vendedoras. Os profissionais de marketing devem ficar atentos às alterações nas necessidades dos clientes e devem ser sensíveis às forças competitivas que dirigem as decisões de compras dos clientes. (HUTT; SPEH, 2002).
3 METODOLOGIA
3.1
MÉTODO DE PESQUISASegundo Vergara (2013), há várias taxonomias de tipos de pesquisa e a natureza do fenômeno influi na determinação da perspectiva mais adequada. De acordo com o proposto pela autora, esta pesquisa pode ser caracterizada pelos seguintes critérios:
1) Quanto aos fins
Exploratória - Quando há necessidade de se compreender determinado fenômeno e há poucos conhecimentos disponíveis
2) Quanto aos meios
Estudo de caso – Quando há necessidade de se fazer um exame detalhado de uma determinada situação em um contexto específico
Revisão integrativa – Quando há necessidade de sintetizar os múltiplos estudos publicados sobre determinado tema visando a melhoria de práticas já adotadas.
Diante dos tipos de pesquisa previamente definidos e exemplificados, verifica-se que a situação-problema consiste em uma pesquisa exploratória quanto aos fins, uma vez que pretende-se demonstrar a relevância do conteúdo científico da biblioteca médica digital Clinicalkey para fundamentação das condutas assistenciais, adotadas no Hospital Pró-Cardíaco, que resultaram em perda de faturamento, em decorrência de glosas técnicas ocorridas no período de janeiro a setembro de 2014.
Em função da escassez de conhecimento sobre o papel de sistemas de suporte científico para o embasamento de condutas assistenciais, nessa tipologia, há preocupação em aprofundar os conhecimentos e tornar esta realidade mais explícita.
Quanto aos meios, trata-se de uma pesquisa de estudo de caso, com base nas práticas assistenciais adotadas, especificamente no Hospital Pró-Cardíaco, no período de janeiro a setembro de 2014 que, devido à falta de fundamentação científica, resultaram em glosas técnicas e perda de faturamento para a instituição.
Quanto à abordagem do problema, a situação-problema requer uma abordagem qualitativa, sendo esta a mais indicada para o entendimento de problemas complexos, como a prática da medicina baseada em evidências científicas, considerando o contexto, ambiente intra-hospitalar, onde ocorrem, o comportamento dos indivíduos participantes na situação estudada, médicos, pacientes e operadoras de planos de saúde e possibilidade de mudança de procedimentos adotados por determinados grupos, neste caso, o corpo clínico do Hospital Pró-Cardíaco e auditores das operadoras de planos de saúde.
Uma vez estabelecido o tipo de pesquisa, o próximo tópico abordará o método de coleta de dados e respectivo processo.
3.2 MÉTODO DE COLETA DE DADOS
Considerando que o presente estudo pretende demonstrar a relevância do conteúdo científico da biblioteca médica digital Clinicalkey para fundamentação das condutas assistenciais, adotadas no Hospital Pró-Cardíaco, que resultaram em perda de faturamento, em decorrência de glosas técnicas, os dados de pesquisa foram coletados em duas etapas através dos seguintes meios:
a) 1ª etapa: estudo de caso
Através de entrevistas semiabertas com o médico auditor, o diretor clínico e o gerente do núcleo de processamento do Hospital Pró-Cardíaco, bem como por meio de planilhas e arquivos eletrônicos, a fim de que se pudesse obter as seguintes informações sobre as glosas técnicas ocorridas na instituição, em decorrência da falta de fundamentação científica:
- Período de maior incidência de glosas técnicas: janeiro a setembro de 2014
- Itens mais glosados: materiais, medicamentos e procedimentos cirúrgicos de alta complexidade
- Condição clínica que acarretou cada glosa técnica - Quantidade de cada item glosado
