DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Como ocorre em vários sistemas de saúde em todo o mundo, os desafios da assistência hospitalar no Brasil incluem o controle de custos, o aumento da eficiência, a garantia da qualidade da atenção e da segurança do paciente, a provisão de acesso a cuidados abrangentes e a inclusão de médicos na resolução de problemas.

Para Porter e Teisberg (2006) o problema do setor se encontra na forma que os diversos participantes envolvidos na cadeia de valor da saúde competem entre si, onde o ganho de um, representa a perda do outro, uma equação de soma zero baseada na transferência de custos e ineficiências entre os integrantes da cadeia.

A glosa é um ponto de conflito na relação entre operadoras de saúde e prestadores de serviços, ocorrem quando há cancelamento ou recusa, total ou parcial, por parte das operadoras, de uma conta apresentada por um prestador de serviços (FONTE: DENASUS). Para Silva (2003) os protocolos de avaliação assistencial, previamente definidos a partir de evidências científicas, seriam uma alternativa capaz de fornecer resultados satisfatórios para esta questão.

Neste sentido, o proposto estudo teve como principal objetivo demonstrar a relevância do conteúdo científico da biblioteca médica digital Clinicalkey, para fundamentação das condutas assistenciais, adotadas no ambiente intra-hospitalar do Hospital Pró-Cardíaco, que resultaram em perda de faturamento para a instituição, devido a glosas técnicas ocorridas no período entre janeiro a setembro de 2014.

Para alcançar este objetivo o conteúdo científico do ClinicalKey foi analisado segundo o modelo conceitual proposto pela Cochrane (LEFEBVRE et al., 2011) que identifica o nível da evidência (confiabilidade e precisão) e estabelece o seu grau de recomendação para a prática clínica. Adicionalmente foram utilizadas teorias relacionadas à competição no setor de saúde, vantagem competitiva, estratégia empresarial e marketing.

Como resultado, a fundamentação teórica proporcionou uma visão interessante sobre um tema que, até o presente momento, possui poucos estudos relevantes e que, de fato, contribuíram para a consolidação de constructos, termos e aplicações na academia e no mercado.

Após análise dos dados, pode-se dizer que o ClinicalKey é uma ferramenta que agregou valor à prática assistencial adotada no Hospital Pró-Cardíaco, fornecendo evidências científicas úteis para a tomada de decisão clínica em relação a 15, dos 17 itens glosados participantes da pesquisa. Para os itens Cateter diagnóstico quadripolar curva fixa e Cavilon, não foram encontradas evidências relevantes no Clinicalkey, sendo recomendável estudos futuros para verificar se as evidências necessárias para estes dois itens estão disponíveis em outra fonte de busca clínica.

Na visão de Melnyk (2003) a Medicina Baseada em Evidências é uma prática que oferece suporte à tomada de decisão clínica através da adoção das melhores e mais recentes evidências científicas no contexto assistencial. Através da Medicina Baseada em Evidências é possível alcançar resultados mais efetivos na saúde dos pacientes e de melhor custo/benefício (STETLER et al., 1998).

Nesse sentido, o Clinicalkey está alinhado com a teoria de Porter (2010), que definiu valor a partir dos resultados alcançados na saúde do paciente, em relação aos custos da assistência. Para o autor, a criação de valor é o que determina os ganhos para todos os envolvidos no sistema.

Entretanto, a lógica contábil norteia as relações na saúde. O setor é formado por uma rede complexa de participantes, prestadores e fornecedores de serviços que competem entre si com base no lucro. Ao invés do valor gerado para os clientes, cada empresa tenta tirar o máximo de vantagem para si, ignorando os possíveis efeitos sobre os demais participantes do sistema (PORTER, 2009).

Em relação às operadoras de planos de saúde, Silva (2003) aponta que, para elas, as prioridades são os contratos e a tabela de preços firmados com o prestador de serviço e a capacidade de vendas de planos de saúde geradas a partir do credenciamento do prestador.

Entretanto, ainda que muitas operadoras vendam planos de saúde visando atender apenas a uma oportunidade de mercado, sem estrutura nem lastro econômico para sustentar suas operações, apesar disso, contam com uma rede de prestadores de serviços ávidos por estes clientes, que possuem um sistema de financiamento diferenciado daquele praticado pelo setor público (SILVA, 2003).

Para Silva (2003) o mercado das operadoras é marcado por regras multifacetadas, prazos de carência, restrições ao atendimento, contratos altamente vantajosos, níveis de

preços, unilateralidade na suspensão de contratos, e outras formas de contenção da utilização dos serviços.

O crescimento das glosas técnicas de 2,9% da receita líquida em janeiro de 2012 para 3,2% em dezembro de 2013, seguido pelo aumento de 4,6% do número de beneficiários de planos de saúde, adicionando 2,2 milhões de novos usuários decorrentes, principalmente, da inclusão das classes C e D na cobertura dos planos de saúde (OBSERVATÓRIO ANAHP, 2014, p.8) é atestado pela Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP), entidade da qual o Hospital Pró-Cardíaco é membro, que representa o conjunto de hospitais privados brasileiros focados nas boas práticas em cuidados assistenciais, segurança e gestão.

Para Vecina e Malik (2007) o conflito entre operadoras e prestadores de serviços se deve à ação do poder público, com autoridade para regular e fiscalizar a relação de ambos por meio da ANS. Contrariando Vecina e Malik (2007), na visão de Silva (2003) as políticas regulatórias são políticas de soma positiva, que visam corrigir e atenuar as falhas do mercado, criando a expectativa de que todos os participantes afetados sejam ganhadores pelo valor gerado, ainda que estas soluções não sejam unânimes.

Nessa cadeia de valor, apesar das iniciativas da ANS, os clientes beneficiários de planos de saúde representam o elo mais vulnerável, com reduzido controle em relação ao acesso aos serviços de saúde e à qualidade da assistência prestada.

A partir da análise dos quatro procedimentos de alta complexidade incluídos nesta pesquisa, verificou-se que todos possuem restrições de cobertura por parte das operadoras, uma vez que não pertencem ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução Normativa nº 338, de 21 de outubro de 2013, para a cobertura assistencial mínima obrigatória (FONTE: ANS).

Diante disso, quando indicada a realização do procedimento, em geral, os pacientes recorrem ao Conselho Nacional de Justiça (CNJ) para obter aprovação da cobertura, sendo necessário o laudo médico, com a fundamentação científica para a sua realização. Durante o ano de 2012, a ANS recebeu 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde. Destas, 75,7% (57.509) foram referentes à negativas de cobertura (FONTE: CNJ)

Com base na análise do custo dos 17 itens glosados, verificou-se que os procedimentos responderam pelas maiores perdas de faturamento do Hospital Pró-Cardíaco. Juntos, os quatro procedimentos custaram R$ 656.490,00, seguidos pelos seis materiais, R$ 169.714,36 e pelos

sete medicamentos R$ 121.480,62, totalizando uma despesa, no período de janeiro a setembro de 2014, no valor de R$ 947.684,98.

Para Porter e Teisberg (2006) a maioria dos prestadores de serviços desconhecem o custo total da saúde para o paciente ou grupo de pacientes durante todo o ciclo de cuidados. Ao invés de mensurar o valor gerado na saúde dos pacientes, as empresas mensuram seus processos como meio de obter os seus indicadores de desempenho, uma forma mais fácil de controle interno, mais barata e mais rápida de implantação no curto prazo (TAVEIRA, 1999).

Em função dos resultados da assistência se manifestarem a longo prazo, Porter (2010) sugere o tracking individual dos pacientes e dos custos, ao longo do tempo, como única alternativa efetiva para medir o valor gerado na saúde.

Ainda que a medição de processos não seja uma medida de valor da saúde, Porter (2010) destaca que sua adoção é válida, e deve ser adotada a partir da adesão de todos às mesmas diretrizes baseadas em evidências, tendo em vista promover a integração, fomentar o trabalho em equipe e obter os melhores indicadores possíveis.

Entretanto, Silva et al. (2012) destacam a velocidade na geração de novas informações na saúde como a principal barreira para os profissionais se manterem atualizados, tornando a tomada de decisão complexa. O alinhamento em torno de diretrizes é um processo lento, que demanda tempo para que o conjunto de evidências clínicas seja validado pela comunidade médica, tendo em vista o frequente surgimento de novas condições clínicas.

Tal afirmação foi verificada na análise dos dados obtidos no ClinicalKey. Do total das 56.227 referências (RE) encontradas, 18.730 referências possuíam texto completo (TC), com dados que permitiram mensurar os desfechos clínicos alcançados.

Através do estabelecimento de alianças as empresas buscam suprir suas competências, escassez de recursos, pouca capacitação e criar uma rede de entrega de valor superior (AAKER, 2005). No setor de saúde Vecina e Malik (2007) destacam o caráter positivo das parcerias como meio de proporcionar respostas mais eficientes e assegurar, inclusive, o princípio da equidade.

Um exemplo de ação colaborativa é o Centro Cochrane do Brasil, um dos 14 Centros da Colaboração Cochrane que atua para elaborar, manter e divulgar revisões sistemáticas de

ensaios clínicos randomizados, consideradas o melhor nível de evidência, para auxiliar os profissionais da saúde em suas tomadas de decisões clínicas. (FONTE: COCHRANE).

Considerando os dois itens analisados para os quais não foram encontradas evidências científicas no Clinicalkey, é necessário avaliar se as evidências estão disponíveis em outra fonte de busca e, caso não existam, quais alternativas adotar para a melhor tomada de decisão. Juntos, esses dois itens representaram uma despesa de R$ 82.657,80 para o Hospital Pró- Cardíaco no período de janeiro a setembro de 2014.

Mintzberg et al., (2003) considera que o velho estilo de concorrência está acabado, substituído por um estilo mais colaborativo. Para o autor, em vez de concorrerem cegamente, as empresas devem competir cada vez mais nas áreas específicas, onde suas vantagens são mais valiosas, ou onde sua participação é mais necessária para preservar o poder do segmento e capturar valor.

O Hospital Pró-Cardíaco é o primeiro hospital no Brasil a ter um Programa de Coração Artificial de uso prolongado. O hospital é certificado internacionalmente para procedimentos de ultra complexidade em cirurgia cardíaca, incluindo o implante de coração artificial para insuficiência cardíaca avançada (FONTE: PRÓ-CARDÍACO)

Seguindo essa lógica, Porter (2009) aponta a estratégia de diferenciação como a melhor forma de competição para os prestadores de serviços. Ao invés de tentar igualar toda e qualquer oferta dos concorrentes, o foco passa a ser a criação de medidas em torno de especialidades e instalações adequadas aos campos da medicina em que realmente é possível se destacar.

Quando a competição deixa de acontecer no nível de planos de saúde e redes de hospitais credenciados e passa para o nível da prevenção, diagnóstico e tratamento das condições de saúde individuais, tem início a criação de valor através de melhorias na eficiência e na eficácia, na redução de erros e surgimento de inovações decorrentes da ação especializada (PORTER, 2009).

Considerando a especialização do Hospital Pró-Cardíaco na prestação de serviços em cardiologia, para os itens analisados que receberam recomendação Desfavorável e Inconclusivo, é necessário considerá-los como possíveis indicadores da necessidade de atualização do corpo clínico em relação à adoção da melhor evidência científica disponível, tendo em vista a expertise da instituição nesta área. Para os itens que receberam

recomendação Favorável, em função das evidências encontradas no Clinicalkey, podem ser úteis para a instituição na relação com as operadoras de saúde, no sentido de servirem de justificativa no processo de reversão das glosas técnicas aplicadas, o que representaria um ganho de receita no valor de R$ 865.027,18.

Segundo a metodologia Cochrane (LEFEBVRE et al., 2011), toda recomendação de conduta, por melhor que esteja embasada cientificamente, deve levar em conta o caso específico de cada paciente e o contexto onde se trabalha; nisto a experiência de cada médico é importante.

Porter (2010) também destaca a importância da anuência do paciente ao tratamento, sendo a parceria com o médico determinante para o atingimento e mensuração dos resultados alcançados na saúde.

Nesta questão, diversos autores, como Gadamer (1994) e Wulff, Pedersen e Rosemberg (1995) expressam a necessidade de um processo de humanização da medicina, em particular da relação entre médicos e pacientes, reconhecendo a necessidade de uma maior sensibilidade diante do sofrimento da doença.

Para Arrow (1963) médicos e pacientes interpretam o binômio saúde-doença de formas diferentes, caracterizando assimetria na relação entre ambos, onde o médico detém um corpo de conhecimentos do qual o paciente geralmente é excluído.

No processo diagnóstico e terapêutico, a familiaridade, a confiança e a colaboração estão altamente implicadas no resultado da prática médica (CAPRARA; RODRIGUES, 2004). Surgem então diversas propostas acerca do nascimento de uma nova imagem profissional, responsável pela efetiva promoção da saúde ao considerar o paciente em sua integridade física, psíquica e social e não somente de um ponto de vista biológico (CAPRARA; FRANCO, 1999).

Diante desse novo papel do médico, torna-se relevante, para este estudo, uma análise mais aprofundada da condição dos pacientes através do diálogo com os profissionais que utilizaram tais itens no dia a dia assistencial e da consulta aos prontuários médicos, visando avaliar a correta indicação dos itens glosados. Conforme verificado na análise dos itens glosados, dependendo do contexto, o grau de recomendação da evidência variou entre Favorável e Desfavorável.

Ainda que a pesquisa tenha demonstrado o valor do Clinicalkey para fornecimento de evidências úteis ao embasamento das práticas assistenciais adotadas no Hospital Pró- Cardíaco, trata-se de um estudo de caso único, utilizando uma única fonte de busca clínica.

Além disso, o nível de evidência dos estudos deve ser avaliado, preferencialmente, por dois revisores de forma independente, a fim de determinar a confiança no uso de seus resultados e fortalecer as conclusões que irão gerar o estado do conhecimento atual do tema investigado (POLIT; BECK, 2006).

Da perspectiva de marketing, o presente estudo ampliou a proposta de valor do ClinicalKey para o Hospital Pró-Cardíaco no sentido de posicionar o produto como uma ferramenta relevante, tanto para o suporte à tomada de decisão clínica, quanto para a gestão mais eficiente dos indicadores de glosa.

Na visão de Aaker (2012) cabe ao marketing fazer a gestão da expansão dos negócios em diversos mercados, visando garantir a coerência de posicionamento estratégico, evitar desperdícios e ineficiências.

Diante dessa afirmação, seria recomendável estudos futuros para avaliar o valor do Clinicalkey para o mercado de operadoras de saúde, uma forma de mudar o foco contábil da competição do setor, para a geração de valor na saúde, através do alinhamento entre operadoras e prestadores de serviços em torno das mesmas evidências científicas.

5.1 LIMITAÇÕES DA PESQUISA

Dentre as limitações da pesquisa esta a dificuldade de generalização dos resultados obtidos a partir do estudo de caso único. Conforme destaca Yin (2001) a partir de um conjunto particular de resultados, espera-se gerar proposições teóricas que sejam aplicáveis a outros contextos, o que o autor chamou de generalização analítica.

Segundo Polit e Beck (2006), o nível de evidência dos estudos deve ser avaliado, preferencialmente, por dois revisores de forma independente, a fim de determinar a confiança no uso de seus resultados e fortalecer as conclusões que irão gerar o estado do conhecimento atual do tema investigado.

Não foi realizada consulta aos prontuários médicos dos pacientes ou aos profissionais de saúde da instituição para avaliação detalhada das indicações dos procedimentos, medicamentos e materiais analisados.

5.2 RECOMENDAÇÕES PARA TRABALHOS FUTUROS

Para estudos futuros, recomenda-se a realização de novos estudos de caso em outros hospitais membros da ANAHP, para comprovar os resultados alcançados com o ClinicalKey na fundamentação das práticas assistenciais e gestão dos indicadores de glosas técnicas.

Para obter mais informações sobre o perfil das glosas aplicadas pelas operadoras de planos de saúde, recomenda-se a realização de pesquisa junto a este segmento para demonstrar o valor do ClinicalKey na aplicação das glosas técnicas.

6 CONCLUSÃO

Em relação ao objetivo principal, ficou comprovado que o conteúdo científico do ClinicalKey pode ser relevante para fundamentação das condutas assistenciais adotadas no ambiente intra-hospitalar do Hospital Pró-Cardíaco, uma vez que foram encontradas evidências científicas para 15 dos 17 itens de glosas técnicas participantes da pesquisa.

Considerando o valor total dos itens glosados, R$ 947.684,98, através das fundamentações obtidas no Clinicalkey o hospital pode minimizar os conflitos com as operadoras, revertendo as glosas aplicadas e recuperar uma receita estimada em R$ 865.027,18.

Enquanto ferramenta de gestão das glosas, verificou-se que os procedimentos cirúrgicos de alta complexidade responderam pelas maiores perdas de faturamento para o hospital, R$ 656.490,00, seguidos pelos materiais, R$ 169.714,36 e pelos medicamentos, R$ 121.480,62.

Em relação aos dois itens glosados para os quais não foram encontradas evidências científicas, estes representaram uma despesa de R$ 82.657,80 e indicaram que o ClinicalKey pode ser útil também para atualização de protocolos clínicos, oferecendo alternativas de práticas assistenciais, embasadas em evidências, que comprovam resultados efetivos na saúde dos pacientes com a melhor relação custo/benefício.

Enquanto ferramenta de suporte à tomada de decisão clínica, para os itens que receberam grau de recomendação Desfavorável e Inconclusivo, ClinicalKey também pode ser útil para atualização dos profissionais de saúde sobre quais alternativas adotar, tendo em vista a garantia da qualidade da atenção e da segurança do paciente.

Da perspectiva de marketing, o presente estudo ampliou a proposta de valor do ClinicalKey para o Hospital Pró-Cardíaco no sentido de posicionar o produto como uma ferramenta relevante, tanto para o suporte à tomada de decisão clínica, quanto para a gestão mais eficiente dos indicadores de glosa.

Conclui-se então que, apesar de um estudo de caso único, o presente estudo contribuiu também, para o conhecimento acerca do papel de uma ferramenta de suporte à tomada de decisão clínica em questões relacionadas à redução de custos e despesas evitáveis.