Três formas de intervenção para a adesão ao tratamento dietético da obesidade em...

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Três formas de intervenção para a adesão ao

tratamento dietético da obesidade em cardiologia:

estudo comparativo

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências

Área de concentração: Fisiopatologia Experimental Orientadora: Profa. Dra. Bellkiss Wilma Romano

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“Cada um que passa em nossa vida passa sozinho, porque cada pessoa é única para nós, e nenhuma substitui a outra. Cada um que passa em nossa vida passa sozinho, mas não vai só e nem nos deixa só. Leva um pouco de nós mesmos e deixa um pouco de si mesmo. Há os que levam muito, mas não há os que não deixam nada. Esta é a maior responsabilidade de nossas vidas e a prova evidente de que duas almas não se encontram por acaso”.

William Shakespeare

À memória de Carmen Cecília Mendes Bruno

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À minha filha, Isabel, fonte de inspiração e motivo de muito orgulho.

À minha mãe, Yvonne, pelo carinho e apoio que me

dedica ao longo de minha vida.

Ao meu tio, Oswaldo Bruno, exemplo de dedicação e

generosidade, por me haver ensinado a priorizar a saúde como um valor fundamental.

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- À minha orientadora, Bellkiss Wilma Romano, pela forma espontânea e cortês com a qual me dedicou sua atenção.

- À nutricionista Mitsue Isosaki, diretora do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração, por seu imenso incentivo e apoio, sem os quais não teria sido possível realizar este trabalho. Espero que os frutos desta pesquisa possam retribuir sua generosidade e colaborar no cumprimento da missão deste serviço.

- À nutricionista chefe, Maria Kimiko Nishida Nazima, da Seção de

Assistência Nutricional ao Paciente Internado do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração, por sua total receptividade e colaboração.

- À nutricionista chefe, Miyoko Nakasato, do Serviço de Nutrição e Dietética

do Instituto do Coração, por criar condições propícias para que o desafio de conciliar as atividades profissionais com as da pós-graduação fosse vencido.

- Às nutricionistas da Seção de Assistência Nutricional ao Paciente Externo do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração, na pessoa da

nutricionista chefe Adriana Lúcia van-Erven Ávila, com admiração e

respeito pelo carinho e profissionalismo que dedicam aos pacientes.

- Às demais nutricionistas do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração, as quais, de forma direta ou indireta, colaboraram na realização deste trabalho, pela demonstração de companheirismo.

- Ao Sr. Wallace Fernandes, chefe da Seção de Processamento e Arquivo

da Unidade de Informações Médico Hospitalares do Instituto do Coração, pela forma atenciosa e cortês de seu atendimento.

- Às nutricionistas Iara de Cássia Damasceno Bastos, Vivian Palo Pereira

e Érica Dias, pela forma generosa e interessada de colaboração na coleta de dados.

- Aos pacientes da Seção de Assistência Nutricional do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração que participaram desta pesquisa, por sua boa vontade em colaborar.

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Esta tese está de acordo com:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals

Editors (Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e

Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias

da FMUSP. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Júlia A. L.

Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de S. Aragão, Suely C. Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals

Indexed in Index Medicus.

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Lista de abreviaturas, siglas e símbolos ... xiii

Lista de quadros ... xvi

Lista de figuras ... xvi

Lista de tabelas ... xvii

Lista de gráficos ... xx

Resumo ... xxii

Summary ... xxiv

1 INTRODUÇÃO... 1

1.1 A obesidade no Brasil e no mundo ... 2

1.2 Causas da epidemia de obesidade ... 4

1.3 Obesidade e doenças cardiovasculares ... 6

1.4 Conceito ... 8

1.5 Classificação etiológica da obesidade ... 9

1.6 Diagnóstico da obesidade ... 12

1.7 Síndrome metabólica ... 14

1.8 Aspectos psicológicos da obesidade ... 15

1.9 Tratamento da obesidade ... 17

1.10 Conceito e considerações relevantes na avaliação da adesão ... 20

1.11 Adesão ao tratamento dietético da obesidade ... 21

1.12 Impacto e causas da baixa adesão ... 25

1.13 Medidas para assegurar a adesão ... 26

1.14 Assistência nutricional ao cardiopata obeso ... 28

1.14.1 Atendimento em grupo ... 29

1.14.2 Atendimento individual ... 32

1.14.3 Atendimento em grupo informativo de obesidade ... 34

2 JUSTIFICATIVA ... 36

3 OBJETIVOS ... 38

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4 METODOLOGIA ... 40

4.1 Delineamento ... 41

4.2 População ... 41

4.2.1 Fase preliminar: 105 participantes ... 42

4.2.2 Fase principal: 80 participantes ... 42

4.3 Termo de consentimento livre e esclarecido ... 44

4.4 Aprovação do protocolo ... 44

4.5 Material e métodos ... 45

4.5.1 Fase preliminar ... 45

4.5.2 Fase principal ... 46

4.6 Análise estatística ... 50

5 RESULTADOS/DISCUSSÃO ... 53

5.1 Fase preliminar ... 54

5.2 Fase principal ... 67

5.2.1 Comparação dos grupos em relação às características e doenças avaliadas ... 67

5.2.2 Comparação dos grupos em relação a Peso, IMC e CA 70 5.2.3 Comparação dos grupos em relação à CA risco ... 75

5.2.4 Comparação dos grupos em relação aos exames laboratoriais ... 77

5.2.5 Estudo dos fatores positivos (FP) e negativos (FN) ... 89

5.3 Limitações do estudo ... 111

6 CONCLUSÃO ... 112

7 REFERÊNCIAS ... 115

8 ANEXOS ... 124

ANEXO A ... 125

ANEXO B ... 128

ANEXO C ... 130

(12)

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ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS

AHA American Heart Association

AVC acidente vascular cerebral

CA circunferência do abdome

CA1 circunferência do abdome medida na 1ª entrevista

CA2 circunferência do abdome medida na 2ª entrevista

CT colesterol total

CT1 medida do colesterol total obtida na 1a entrevista

CT2 medida do colesterol total obtida na 2ª entrevista

DCV doenças cardiovasculares

DLP dislipidemia(s)

DM diabetes melito

DM tipo 2 diabetes melito tipo 2

FP fatores positivos

FP1 fatores positivos apontados na 1ª entrevista

FP2 fatores positivos apontados na 2ª entrevista

FN fatores negativos

FN1 fatores negativos apontados na 1ª entrevista

FN2 fatores negativos apontados na 2ª entrevista

FR fator(es) de risco

G glicemia

G1 medida da glicemia obtida na 1ª entrevista

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G2 medida da glicemia obtida na 2ª entrevista

GIO grupo informativo de obesidade

HA hipertensão arterial

HAS hipertensão arterial sistêmica

HDL–c HDL colesterol

HDL-c 1 medida do HDL colesterol obtida na 1ª entrevista

HDL-c 2 medida do HDL colesterol obtida na 2ª entrevista

HIPERCOL hipercolesterolemia

HIPERTRIG hipertrigliceridemia

IMC índice de massa corporal

IMC1 índice de massa corpórea, calculado na 1ª entrevista

IMC2 índice de massa corpórea, calculado na 2ª entrevista

INCOR HCFMUSP Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

IR insuficiência renal

LDL-c LDL colesterol

LDl-c 1 medida do LDL colesterol obtida na 1a entrevista

LDL-c2 medida do LDL colesterol obtida na 2ª entrevista

MR marcador(es) de risco

NCEP National Cholesterol Education Program

NCEP- ATP III National Cholesterol Education Program’s Adult

Treatment Panel III

NCHS National Center for Health Statistics

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey

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NSR Não Sabem Referir

OMS Organização Mundial de Saúde

P peso corporal

P1 peso corporal na 1ª entrevista

P2 peso corporal na 2ª entrevista

PA pressão arterial

PA1 medida da pressão arterial obtida na 1ª entrevista

PA2 medida da pressão arterial obtida na 2ª entrevista

SANPE Seção de Assistência Nutricional a Pacientes Externos

SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia

SM Síndrome Metabólica

SND Serviço de Nutrição e Dietética

SOCESP Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo

SUS Sistema Único de Saúde

TG triglicérides

TG1 medida do triglicérides obtida na 1a entrevista

TG2 medida do triglicérides obtida na 2ª entrevista

UAPA Unidade de Atendimento ao Paciente Ambulatorial

UIMH Unidade de Informações Médicas e Hospitalares

WHO World Health Organization

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QUADROS

Quadro 1 - Relação do índice de massa corporal e classificação

do risco de co-morbidades ... 13

FIGURAS

Figura 1 - Esquema de atendimento dos pacientes na SANPE ... 32

Figura 2 - Esquema de atendimentos na SANPE com destaque

para os tipos selecionados para a pesquisa ... 43

Figura 3 - Esquema de recrutamento/ divisão dos participantes e

drop out ... 49

(17)

TABELAS

Tabela 1 - Distribuição dos pacientes entrevistados de acordo

com a faixa etária / Fase preliminar ... 54

Tabela 2 - Anos de estudo dos pacientes da SANPE SND

INCOR / Fase preliminar ... 55

Tabela 3 - Índice de massa corpórea dos pacientes da SANPE

SND INCOR/ Fase preliminar ... 55

Tabela 4 - Características dos participantes segundo o grupo de

estudo ... 67

Tabela 5 - Presença de antecedentes de doença dos

participantes segundo o grupo de estudo ... 68

Tabela 6 - Tempo de doença dos participantes segundo o grupo

de estudo ... 69

Tabela 7 - Valores de média, desvio padrão, mediana, mínimo e

máximo do peso dos participantes segundo o grupo de estudo ... 70

máximo do IMC dos participantes segundo o grupo de

estudo ... 71

máximo da CA dos participantes, segundo o grupo de

estudo ... 73

Tabela 10 - Freqüências absolutas e relativas do grau de

importância da CA de risco segundo o grupo, nos momentos T1 e T2 do tratamento ... 75

Tabela 11 - Valores de média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo da glicemia dos participantes segundo o grupo de estudo ... 77

Tabela 12 - Valores de média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo do colesterol total dos participantes segundo

o grupo de estudo ... 79

Tabela 13 - Valores de média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo do LDL colesterol dos participantes segundo

(18)

Tabela 14 - Valores de média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo do HDL colesterol dos participantes segundo

Tabela 15 - Valores de média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo dos triglicérides dos participantes segundo o grupo de estudo ... 83

Tabela 16 - Valores de média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo da PAS dos participantes segundo o grupo de estudo ... 85

Tabela 17 - Valores de média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo da PAD dos participantes segundo o grupo de estudo ... 87

importância do Fator positivo 1 segundo o grupo, nos momentos T1 e T2 do tratamento ... 89

importância do Fator negativo 1 segundo o grupo, nos momentos T1 e T2 do tratamento ... 97

importância do Fator negativo 2 segundo o grupo, nos momentos T1 e T2 do tratamento ... 99

importância do Fator negativo 3 segundo o grupo, nos

momentos T1 e T2 do tratamento ... 102

(19)

Tabela 26 - Freqüências absolutas e relativas do grau de importância do Fator negativo 5 segundo o grupo, nos

(20)

GRÁFICOS

Gráfico 1 - Fatores que facilitam a adesão à dieta (FP)/ Fase

preliminar ... 57

Gráfico 2 - Fatores que dificultam a adesão à dieta (FN)/ Fase

preliminar ... 58

Gráfico 3 - Média e desvio padrão do peso dos participantes

segundo o grupo de estudo ... 71

Gráfico 4 - Média e desvio padrão do IMC dos participantes

Gráfico 5 - Média e desvio padrão da CA dos participantes

Gráfico 6 - Porcentagens de participantes com CA de risco

segundo o grupo de estudo, nos momentos T1 e T2 do tratamento ... 76

Gráfico 7 - Média e desvio padrão da glicemia dos participantes

Gráfico 8 - Média e desvio padrão do colesterol total dos

Gráfico 9 - Média e desvio padrão do LDL colesterol dos

Gráfico 10 - Média e desvio padrão do HDL colesterol dos participantes segundo o grupo de estudo ... 83

Gráfico 11 - Média e desvio padrão dos triglicérides dos participantes segundo o grupo de estudo ... 84

Gráfico 12- Média e desvio padrão da PAS dos participantes

Gráfico 13 - Média e desvio padrão da PAD dos participantes

Gráfico 14 - Porcentagens dos graus de importância do Fator positivo 1 segundo o grupo de estudo, nos momentos T1 e T2 do tratamento ... 90

(21)

Gráfico 18 - Porcentagens dos graus de importância do Fator negativo 1 segundo o grupo de estudo, nos momentos T1 e T2 do tratamento ... 98

Gráfico 19 - Porcentagens dos graus de importância do Fator negativo 2 segundo o grupo de estudo, nos momentos T1 e T2 do tratamento ... ₁₀₀

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Bruno MLM. Três formas de intervenção para a adesão ao tratamento

dietético da obesidade em cardiologia: estudo comparativo [dissertação].

São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006. 130p.

Trata-se de pesquisa realizada em hospital da rede pública estadual de São Paulo, especializado em cardiologia com pacientes obesos em acompanhamento ambulatorial pelo Serviço de Nutrição e Dietética (SND) dessa instituição. As formas de intervenção nutricional investigadas foram: atendimento individual, em grupo (controle) e grupo multiprofissional (com nutricionista e psicóloga). Na fase preliminar do estudo, realizou-se pesquisa de opinião que possibilitou o embasamento das variáveis analisadas. Na fase principal, os participantes foram divididos em grupos, sendo realizadas duas entrevistas individuais no intervalo de seis meses. Foram investigados apenas os pacientes de alta. Compararam-se os resultados obtidos quanto ao peso corporal, índice de massa corpórea, circunferência do abdome; o acompanhamento dos fatores de risco cardiovascular (hipertensão arterial, diabetes melito, dislipidemias) foi feito através da variação das medidas de pressão arterial e níveis sanguíneos de glicose, triglicérides, colesterol total e frações. Analisaram-se as opiniões sobre as facilidades e dificuldades para seguir as orientações recebidas por meio de instrumento próprio, não validado. No atendimento em grupo, foram obtidos resultados satisfatórios, porém não ideais, e verificou-se que os participantes passaram a valorizar o apoio familiar. No atendimento individual, os participantes conseguiram maior redução da glicemia e triglicérides, porém isso não pode ser atribuído exclusivamente à dieta. No atendimento em grupo multiprofissional, houve mudança de comportamento com valorização desse tipo de atendimento.

Descritores: 1.obesidade/dietoterapia 2.dieta redutora/psicologia 3.avaliação nutricional 4.resultado de tratamento 5.conduta na alimentação 6.doenças cardiovasculares/dietoterapia

(24)

(25)

xxv

Bruno MLM. Interventional actions directed to compliance with dietetic

management in obesity and cardiology: comparative study [dissertation]. São

Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2006. 130 p.

The study was performed in a cardiology specialty hospital of Sao Paulo state public system with obese outpatients followed up by the Sector of Nutrition and Dietetics of the institution. Nutritional intervention actions that were assessed include: individual visit, group approach (control) and multiprofessional group (including dietitian and psychologist). In the preliminary phase of the study, an opinion survey was performed, which supported many of the studied variables. In the main phase of the study, the participants were divided into groups, and 2 individual interviews were conducted within a 6-month interval. Only patients who had been discharged were assessed. The results concerning body weight, body mass index, abdominal circumference, and follow up of cardiovascular risks (arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia) were compared using variation of blood pressure measures and blood levels of glucose, triglycerides and total and fractioned cholesterol. We also checked whether patients found it easy or difficult to follow the received instructions, using our own non-validated instrument. In the group activities, results were satisfactory but not optimal and participants started to value family support. In the individual approach, participants reached higher reduction of glucose and triglyceride levels, but they could not be explained exclusively by the diet. In the multiprofessional group, there was change in behavior and recognition of multiprofessional approach.

(26)

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1.1 A OBESIDADE NO BRASIL E NO MUNDO

A obesidade é uma doença crônica cuja prevalência está aumentando

em índices alarmantes no mundo inteiro. Neste início de século XXI,

constata-se uma estatística de dimensão epidêmica cujo índice crescente

não atinge apenas os países considerados de Primeiro Mundo, mas também

aqueles em desenvolvimento, embora existam grandes variações entre os

países e dentro de um mesmo país. (Almeida, 2005; Cormick, 2004; WHO,

2000; WHO, 2002)

A obesidade emergiu como uma epidemia em países desenvolvidos,

durante as últimas décadas do século XX. (Bernardi, 2005)

Os primeiros dados mundiais sobre o aumento da prevalência da

obesidade em adultos foram obtidos pelo Estudo MONICA (Monitoring of

Trends and Determinants in Cardiobascular Disease), no período de 1983 a

1986. Nessa ocasião foram estudadas 48 populações de diversos países e,

apesar da maior parte ser da Europa, a limitação de nacionalidade não

impediu a comparação dos dados obtidos pelo fato de terem sido coletados

(28)

Atualmente, a epidemia da obesidade atinge todos os níveis

socioeconômicos e sua incidência vem aumentando também nos países em

desenvolvimento. (Bernardi, 2005)

Estudos prévios recentes apontavam para a prevalência no mundo

todo de um bilhão de adultos com excesso de peso, dos quais trezentos

milhões com diagnóstico de obesidade. (WHO, 2003)

Dados atualizados, fornecidos pela Força Tarefa Internacional de

Combate à Obesidade (IOTF) - programa de colaboração existente entre a

Associação Internacional para o Estudo da Obesidade (IASO) e a

Organização Mundial de Saúde (OMS) -, estimam que tenha aumentado

para 1,7 bilhões o número de indivíduos com excesso de peso no mundo

todo. Isso indica que a maioria dos governos tem ignorado um dos maiores

riscos à saúde e que afeta a população mundial. (Deitel, 2003)

Nos Estados Unidos, tem-se observado um crescimento dramático

nos casos de obesidade, tanto em adultos quanto em crianças, nos últimos

dez anos. Os primeiros sinais de alerta foram emitidos pelo National Center

for Health Statistics (NCHS) em 1994, através da divulgação dos dados dos

três anos iniciais do estudo National Health and Nutrition Examination

Survey (NHANES). Esses pesquisadores, nas fases que se seguiram,

observaram um aumento da prevalência da obesidade em adultos de 22,9%

a 30,5%. (Poirier, 2006; Nemerson, 2004)

A prevalência da obesidade na Europa está em torno de 10 a 20% em

(29)

50% das pessoas apresentam excesso de peso ou obesidade. (13th

European Congress on Obesity, 2004)

Estudos epidemiológicos realizados com populações

latino-americanas também apresentam dados alarmantes. Em países como a

Argentina a prevalência da obesidade é de 27% e no Peru, de 12%. No

Uruguai, 13% dos homens e 26% das mulheres são considerados obesos.

(Consenso Latino-Americano de Obesidade, 1998)

No Brasil, a prevalência do excesso de peso e obesidade na

população adulta é um problema que alcança grande expressão em todas as

regiões do país, no meio urbano e rural, e em todas as classes sociais.

Segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizada em 2002 e

2003, em âmbito nacional, cerca de 40% dos indivíduos adultos do país

apresentam excesso de peso, sendo que 8,9% dos homens e 13,1% das

mulheres são obesos. (IBGE, 2006)

1.2 CAUSAS DA EPIDEMIA DE OBESIDADE

A epidemia crescente é representativa das mudanças negativas no

estilo de vida, dentro do contexto da sociedade moderna. Fatores ambientais

e comportamentais, particularmente o declínio da atividade física no lazer e

no trabalho, associados a um maior consumo de alimentos ricos em gordura

e calorias, ocasionaram a elevação da obesidade que atinge índices muito

(30)

Estudo transversal de base populacional, realizado entre 1974 e

1989, no município de Pelotas, Rio Grande do Sul, com indivíduos entre 20 e

69 anos de idade, demonstrou prevalência de 21% de obesidade, a qual se

mostrou significativamente mais elevada em mulheres do que em homens

(25% e 15%, respectivamente). Os resultados indicaram que os

determinantes dessa patologia são diferentes de acordo com o gênero.

(Gigante, 1997)

No mesmo estudo, observou-se associação inversa entre obesidade e

nível de escolaridade, ou seja, as pessoas com maior escolaridade eram

significativamente menos obesas. Apesar de tal achado, não se encontrou

associação entre obesidade e outras variáveis econômicas, como renda

familiar e classe social. (Gigante, 1997)

Para alguns autores, a principal causa para o aumento da prevalência

de obesidade nas populações seria o incentivo crescente de fatores

ambientais obesogênicos, o qual teria mais influência que a genética

individual ou defeitos metabólicos. O impacto ambiental atual na promoção

da obesidade é definido por diversos autores como uma soma de influências

que cercam o indivíduo ou populações. Em relação aos alimentos, isso se

refere à enorme oferta de produtos prontos para o consumo, encontrados

em supermercados, restaurantes, escola e trabalho. O acesso cada vez

maior a esses alimentos relativamente de baixo custo, práticos, saborosos e

de grande concentração calórica, combinado com o aumento do tamanho

(31)

casa, tem contribuído para o ambiente obesogênico. Tal fato sugere que a

obesidade não poderá ser controlada enquanto não se tiver o controle do

fator ambiental, responsável pela epidemia. (Cormick, 2004; Wansink, 2005)

No Brasil, a tendência de evolução dos padrões de consumo

alimentar nas últimas três décadas nas áreas metropolitanas do país indica

persistência de um teor excessivo de açúcar na dieta e aumento no aporte

relativo de gorduras em geral e de gorduras saturadas, não evidenciando

qualquer tendência de superação dos níveis insuficientes de consumo de

frutas e hortaliças. (IBGE, 2006)

1.3 OBESIDADE E DOENÇAS CARDIOVASCULARES

A obesidade, com grande freqüência, está associada a condições

como dislipidemias (DLP), diabetes melito (DM) e hipertensão arterial (HA),

as quais lesam o sistema vascular e favorecem a ocorrência de eventos

cardiovasculares, em particular os coronarianos. (Zanella, 2005)

O National Cholesterol Education Program (NCEP), a American Heart

Association (AHA), a Sociedade Européia de Cardiologia e a Sociedade

Brasileira de Cardiologia (SBC) têm assinalado a implicação fundamental da

obesidade, da dieta e da inatividade física no risco cardiovascular. (Castro,

2004)

A relação entre o grau de obesidade e a incidência de DCV foi

(32)

em 5209 homens e mulheres participantes do Estudo de Framingham. As

conclusões desse estudo, relativas a um período de 26 anos, revelaram que

a obesidade é um fator de risco independente para a ocorrência de DCV,

principalmente em mulheres. (Zanella, 2005)

O reconhecimento da distinção entre o conceito de FR (agente

causal) e marcador de risco (MR) (associação com maior risco, porém sem

causalidade estabelecida) é fundamental para o estabelecimento de

estratégias de prevenção das DCV. (Castro, 2004)

Estudos longitudinais têm demonstrado, de forma consistente,

aumento do risco de mortalidade por doença coronária em indivíduos com

uma história de grande variabilidade em seu peso corporal. Tal achado é

validado mesmo quando se realiza o ajuste para a idade e outros fatores de

risco cardíaco conhecidos, embora não esteja esclarecida a sua

fundamentação. (Hart, 2005)

Em um estudo brasileiro sobre prevalência de obesidade, realizado na

região sul do país entre 1974 e 1989, hipertensos e diabéticos apresentaram

risco 2,6 vezes maior de serem obesos do que aqueles que não referiram

essas patologias. (Gigante, 1997)

A epidemia de obesidade é a maior responsável por várias doenças

não comunicáveis, e suas implicações na saúde pública incluem a redução

na qualidade de vida, aumento do risco de doenças cardiovasculares (DCV),

(33)

tipo2 (DM), doenças da vesícula biliar, problemas ortopédicos e morte

prematura. (Cormick, 2004; Cooper, 2001)

No ano de 2003, foram registrados no Brasil 274.068 óbitos por

doenças do aparelho circulatório, classificação em que estão incluídas as

doenças hipertensivas, as doenças isquêmicas do coração, como o infarto

agudo do miocárdio, as doenças cerebrovasculares e a aterosclerose.

(Ministério da Saúde, 2006)

Esse conjunto de doenças foi responsável por 85.526 das internações

hospitalares que ocorreram em nosso país, no mês de fevereiro de 2006. Só

na região sudeste, registraram-se 38.466 hospitalizações, sendo a taxa de

mortalidade de 8,31 no mesmo período. (Ministério da Saúde, 2006)

Ainda que não se encontrem disponíveis resultados de estudos

epidemiológicos mostrando que o tratamento efetivo da obesidade diminui o

risco de ocorrência de eventos cardiovasculares, não existem dúvidas de

que a redução de peso é efetiva para combater os demais fatores de risco.

Desse modo, o combate à obesidade parece indispensável para a

prevenção de DCV. (Zanella, 2005)

1.4 CONCEITO

A obesidade é definida como uma condição de acúmulo excessivo de

gordura no tecido adiposo, numa extensão tal que possa ocasionar prejuízos

(34)

peso. Entretanto, indivíduos obesos diferem entre si não somente quanto ao

excesso de tecido adiposo estocado, mas também na distribuição regional

da gordura pelo corpo. (WHO, 2000)

A gordura corporal pode apresentar a seguinte distribuição:

• andróide/central - excesso de gordura corporal na região troncular

e abdominal, principalmente no compartimento visceral;

• ginecóide/periférica - excesso de gordura na região glúteo-femoral;

• mista - apresenta aumento difuso do tecido adiposo sem uma

localização particular. (Halpern, 2002)

1.5 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DA OBESIDADE

•

Obesidade por desbalanço nutricional: ocasionadas por dietas

com alto teor de gorduras saturadas, ingestão de guloseimas.

Obesidade por inatividade física: resultante do sedentarismo,

incapacidade física, avanço da idade.

Obesidade secundária a doenças endócrinas: como por

exemplo, a doença hipotálamo-hipofisária, síndrome de Cushing,

hipotireoidismo, entre outras.

Obesidade secundária a drogas: como por exemplo os

(35)

• Obesidade genética: sindrômicas e não-sindrômicas. (Halpern,

2002)

A obesidade se desenvolve como resultado de um desequilíbrio

energético crônico, na qual o consumo contínuo mais elevado de calorias é

responsável pela manutenção do estado de obesidade. Fatores biológicos

(incluindo a genética), comportamentais e ambientais interagem na

regulação do balanço energético e na manutenção das reservas de gordura.

Dietas com alta densidade calórica, adoção de um estilo de vida sedentário

e transtornos alimentares são considerados como importantes fatores de

risco para o desenvolvimento da obesidade. (13th European Congress on

Obesity, 2004)

Devido à sua etiologia multifatorial, é difícil mensurar a força de cada

uma das variáveis envolvidas no processo de ganho excessivo de peso. A

obesidade é uma doença de difícil controle, com altos percentuais de

insucessos terapêuticos e de recidivas, podendo apresentar sérias

repercussões orgânicas e psicossociais, especialmente nas formas mais

graves. (Bernardi, 2005)

Pesquisas recentes na área do metabolismo mostram que o adipócito

é capaz de sintetizar várias substâncias e, diferentemente do que se

supunha antes, o tecido adiposo não é apenas um sítio de armazenamento

de triglicérides, mas é, hoje, considerado um órgão endócrino. (Romero,

(36)

A leptina, produzida e secretada exclusivamente por adipócitos

diferenciados e carreada por proteínas circulantes, é um hormônio que

exerce uma função importante na regulação do apetite e do gasto

energético. Pequenas variações da gordura corpórea determinam grandes

variações em seus níveis. A porcentagem de leptina livre é maior em obesos

do que em indivíduos magros, demonstrando seu papel na regulação do

peso corporal. (Costa, 2001; Houseknecht, 2003)

Há maior incidência de obesidade entre os consumidores habituais de

alimentos ricos em lipídios do que entre consumidores de alimentos com

baixo teor do referido nutriente. Há evidências de que a gordura dietética

pode enfraquecer a regulação da energia consumida, isto é, refeições ricas

em lipídios reduzem os níveis de leptina no plasma, o que pode

desencadear a liberação desse neuropeptídio, que tem o papel de aumentar

a ingestão alimentar. Conseqüentemente, o consumo de alimentos ricos em

lipídios contribui diretamente para o equilíbrio energético positivo por

aumentar a fome e quantidade de energia consumida, o que conduzirá ao

ganho de peso. (Bernardi, 2005)

Além dos avanços no estudo da célula adiposa, um novo hormônio

relacionado com o metabolismo foi descoberto recentemente, a grelina.

Trata-se de um peptídio produzido nas células do estômago e está

diretamente envolvida na regulação do balanço energético a curto prazo.

(37)

crônicas do estado nutricional, encontrando-se reduzidos na obesidade.

(Romero, 2006)

1.6 DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE

Para o diagnóstico da obesidade, a OMS recomenda a utilização da

relação peso-estatura, denominada de Índice de Massa Corporal (IMC). Sua

medição oferece baixa margem de erro. Tem o inconveniente de não

distinguir o aumento de gordura ou músculo, ainda que, com ele, tenhamos

a melhor correlação entre peso e massa de gordura (grau de correlação

0,7 - 0,8) Ademais, o IMC não fornece informação sobre a distribuição de

gordura corporal. (Castro, 2004; Departamento de Aterosclerose, Cardiologia

Clínica e FUNCOR SBC, 2002)

O cálculo do IMC é realizado utilizando-se o peso em quilogramas

dividido pela altura em metros ao quadrado. À medida que o IMC aumenta, o

mesmo ocorre com o risco do desenvolvimento das co-morbidades

relacionadas com a obesidade, como DM, HAS, DLP, entre outras (Quadro

(38)

Quadro 1 – Relação do índice de massa corporal e classificação do risco de co-morbidades

IMC (kg/m2) Classificação Risco de co-morbidade

<18,5 Baixo peso Outros problemas clínicos 18,5 – 24,9 Normal Ausente

25,0 – 29,9 Pré-obeso Aumentado 30,0 – 34,9 Obesidade grau I Moderado 35,0 – 39,9 Obesidade grau II Grave

≥ 40,0 Obesidade grau III Muito grave

(WHO, 2000; Halpern, 2002)

A medida da circunferência do abdome (CA) é um critério que avalia a

distribuição da gordura corporal caracterizando o tipo de obesidade. É um

indicador aproximado da gordura abdominal e da distribuição da gordura

corporal total, por meio do qual se identificam os riscos de complicações

metabólicas associadas à obesidade. A CA é medida no meio da distância

entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior e, além de ser o índice

antropométrico mais representativo da gordura abdominal, é de aferição

simples e reprodutível. Recomenda-se, para mulheres com CA entre

80-88 cm e homens entre 94-102 cm, uma monitorização mais freqüente dos

fatores de risco para doenças coronarianas. (Sociedade Brasileira de

Hipertensão/Sociedade Brasileira de Cardiologia/Sociedade Brasileira de

Endocrinologia e Metabologia/Sociedade Brasileira de Diabetes/ Associação

(39)

Estudo realizado em uma amostra da população do Município de São

Paulo, no estado de São Paulo, composta por 1042 indivíduos adultos,

mostrou associação forte entre a medida da circunferência do abdome (CA)

com a idade, gênero e sedentarismo, tendo as mulheres apresentado maior

risco de obesidade centralizada. A CA associou-se de modo significativo

com a hipertensão arterial isoladamente, com a hipercolesterolemia e com a

presença concomitante de alterações ligadas à síndrome metabólica.

(Martins, 2003)

1.7 SÍNDROME METABÓLICA

A Síndrome Metabólica (SM) compreende, na sua definição, doenças

crônicas como a HA, DM e DLP que, isoladamente, apresentam controle

pouco satisfatório devido à baixa adesão ao tratamento. É um transtorno

complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular,

usualmente relacionado com a deposição central de gordura e com a

resistência à insulina. É importante destacar a associação da SM com a

doença cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5

vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes. (Sociedade Brasileira de

Hipertensão, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de

Endocrinologia e Metabologia, Sociedade Brasileira de Diabetes, Associação

Brasileira para Estudos da Obesidade, 2004)

A SM tem sido associada ao aumento de incidência do diabetes tipo 2

(40)

epidemia da obesidade e com as características do mundo ocidental, como a

ingestão excessiva de gordura e a inatividade física, contribuem

significativamente para o aumento da morbimortalidade. (Sharovsky, 2005)

Dentre todos os fatores de risco que fazem parte da SM, a presença

de sobrepeso/obesidade aparece como o mais importante, em especial nos

Estados Unidos, onde sua prevalência aumentou de duas a quatro vezes,

particularmente entre os afros e latino-americanos. (Brandão, 2005)

1.8 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA OBESIDADE

Pode haver relação entre a lógica cultural do consumismo e o

aumento da prevalência mundial da obesidade. Vivemos numa sociedade de

consumo que promete e exibe, através dos meios de comunicação, um

mundo sem frustrações e de prazer contínuo. (Perez, 2003)

A obesidade pode ser causa de sofrimento, depressão e de

comportamentos de esquiva social, os quais prejudicam a qualidade de vida.

(Ades, 2002)

Na medicina, a possibilidade da obesidade ser um sintoma de

distúrbio emocional foi discutida, em primeiro lugar, na literatura francesa do

século XIX, quando se atribuiu o desenvolvimento da obesidade a eventos e

períodos de grande estresse emocional.No dias atuais, o efeito negativo da

obesidade sobre a sensação de bem-estar geral se potencializa com as

(41)

implicações estéticas são, freqüentemente, o motivador maior na procura do

tratamento. (Loli, 2000)

Pessoas obesas são estigmatizadas e discriminadas em várias áreas,

como a profissional e a social, e até na interação com os profissionais de

saúde. Ao contrário do que ocorre com outros grupos que sofrem com essa

influência negativa, o preconceito contra o obeso é aceito e estimulado no

nosso meio. (Wang, 2004)

O estresse também é apontado como fator que pode estar associado

à obesidade, pois altera mecanismos tanto fisiológicos como psicológicos.

As alterações fisiológicas, no caso, reportam-se às alterações dos níveis de

cortisol, associadas ao aumento da obesidade abdominal. Uma de suas

conseqüências é o fato de criar condições psicológicas desfavoráveis para a

manutenção de hábitos de vida saudáveis. (Perez, 2004)

Em relação ao obeso que também é cardiopata, percebe-se uma

interferência real no emocional de uma pessoa que adoece do coração,

influenciada pela carga simbólica atribuída a esse órgão. Observa-se uma

mitificação do coração por toda a sociedade, pois, considerado como fonte

de vida, seu adoecimento é vivido como uma ameaça à integridade e à

(42)

1.9 TRATAMENTO DA OBESIDADE

Pessoas com diagnóstico de pré-obesidade (IMC de 25 a 29 kg/m2) e

dois ou mais fatores de risco cardiovasculares, bem como aquelas com

obesidade grau I (IMC de 30 a 34), devem reduzir 500kcal/dia na ingestão

calórica. Esse déficit de energia resultará em perda aproximada de

0,5 kg/semana e cerca de 10% do peso inicial em seis meses. Pessoas com

obesidade grau II (IMC de 35 a 39) ou III (IMC acima de 40) devem

direcionar o tratamento para déficits calóricos mais agressivos (500 a 1000

kcal/dia) para conseguir perder cerca de 500g a 1 kg/semana e atingir cerca

de 10% de perda de peso em um período de seis meses. (Zanella, 2005)

Se por um lado as dietas para redução de peso representam a base do

tratamento da obesidade, estas apresentam uma grande variedade em

relação ao valor calórico preconizado e composição nutricional, sendo que a

efetividade e a segurança das mesmas é incerta, principalmente quanto à

perda de peso a longo prazo e aos efeitos benéficos sobre as doenças e os

fatores de risco associados. Em uma revisão sistemática realizada com o

objetivo de verificar estes aspectos mencionados, os autores encontraram

poucos estudos randomizados controlados comprovando o efeito positivo do

uso de dietas para redução de peso em adultos. Embora o exercício físico

e/ou intervenções comportamentais sejam freqüentemente associados às

dietas de emagrecimento, são necessárias mais informações sobre a

efetividade destas. Em vista do aumento da prevalência da obesidade,

(43)

consideraram ser necessária a realização de novos estudos randomizados

controlados, que avaliem o efeito destas dietas mais amplamente. Estes

recomendaram ainda que além da continuidade, estes novos estudos devem

ter poder estatístico para examinar os benefícios à saúde a longo-termo e à

qualidade de vida, assim como sobre os fatores de risco e as mudanças do

peso. (Avenell, 2004)

Considera-se que aproximadamente 75% do peso perdido com a

dieta é composto de gordura e 25% de massa magra. A associação da

atividade física a um programa de emagrecimento pode diminuir a

porcentagem de massa magra perdida pela metade. Além disso, a perda de

peso resulta de uma diminuição do tamanho das células adiposas, e não de

um decréscimo de seu número. A distribuição da gordura eliminada é

heterogênea, com maior redução da gordura visceral em relação à gordura

total do corpo. (Klein, 2004)

Doenças crônicas, como a obesidade, requerem treinamento especial

do paciente para sua reabilitação, ou podem requerer um longo período de

supervisão, observação e cuidado. (WHO, 2003)

A obesidade é uma condição complexa, com etiologia multifatorial

evasiva à intervenção. As opções de tratamento convencional nem sempre

levam ao sucesso e a manutenção da perda de peso por um longo prazo é

rara. Nos Estados Unidos, o Protocolo Nacional Controle de Peso (NWCR)

que avalia a perda de peso e as estratégias de sucesso de manutenção do

(44)

que a média de redução de peso dos participantes é de 30 kg, e que a

média de manutenção deste peso reduzido é de 5,5 anos. (Nemerson, 2004)

Estima-se que, atualmente, um em cada três adultos nos Estados

Unidos está tentando perder peso. As tentativas de emagrecimento,

entretanto, freqüentemente resultam em fracasso. No prazo de cinco anos, a

maior parte recuperará o peso perdido e, depois de cinco anos, o peso inicial

será excedido. (Knauper, 2005)

O controle e tratamento da obesidade têm objetivos mais amplos que

a diminuição do peso em si, e incluem redução do risco e melhora da saúde.

Isso pode ser alcançado mesmo com perda modesta de peso, com melhora

do conteúdo nutricional da dieta e discreto aumento da atividade e aptidão

física. Dado que a obesidade é uma doença crônica, a manutenção do peso

necessita ser feita por toda a vida. (Cormick, 2004)

Mesmo considerando que os tratamentos existentes para a obesidade

estão aquém do ideal, uma redução modesta entre 5% e 7% do peso

corporal, associada ao aumento da atividade física, pode ter um efeito

positivo sobre a saúde do paciente. (Kuehn, 2005)

Nos últimos anos, tem-se tornado cada vez mais claro que uma perda

de peso, ainda que modesta, está associada a significativos benefícios para

a saúde. Uma redução de 5 a 10% do peso corporal é acompanhada por

uma melhora clínica importante do colesterol, pressão sanguínea, glicemia e

outros índices de saúde. Existe evidência de que tais benefícios se perdem

(45)

tratamento da obesidade tenham como meta essa porcentagem de redução

de peso. (Cooper, 2001)

1.10 CONCEITO E CONSIDERAÇÕES RELEVANTES NA AVALIAÇÃO

DA ADESÃO

A adesão é uma variável que mede o nível de participação do

paciente em seu tratamento, seguindo as orientações de um profissional da

saúde. Não é uma questão fácil de ser estudada, pois não existe um padrão

ouro que possa medi-la. Os especialistas concordam que o comportamento

de adesão deve ser medido como uma variável contínua, preferivelmente à

sua categorização como aderente ou não aderente, para garantir que sejam

adequadamente observadas todas as variações de caráter comportamental.

(WHO, 2003)

A despeito das variações individuais quanto à adesão, não existe

evidência de uma personalidade aderente ou não aderente.Talvez seja mais

adequada a visão da adesão como uma variável contínua, mais do que

dicotômica, em razão das dificuldades inerentes à avaliação da adesão,

definições heterogêneas, critério de categorização e variações temporais.

(Brownell, 1995)

Para avaliar a adesão, devem ser empregados padrões de confiança

e validade. Devem ser levados em consideração os objetivos do

(46)

recursos disponíveis, a resposta esperada do paciente e como os resultados

serão usados. Uma estratégia para avaliar a adesão com uma única medida

não se tem mostrado adequada. A tendência atual, recomendada na

avaliação da adesão comportamental, é um método múltiplo que combine

um relato pessoal prático e medidas objetivas razoáveis. (WHO, 2003)

Embora seja um pré-requisito aos cuidados clínicos, a adesão aos

tratamentos é, com freqüência, inconsistente. Estimativas de não adesão em

pacientes ambulatoriais vão dos 20 aos 82%. (Robiner, 2005)

1.11 ADESÃO AO TRATAMENTO DIETÉTICO DA OBESIDADE

A adesão é um processo dinâmico e contínuo em que se deve

reconhecer a existência de um componente motivacional. A adesão ao

tratamento é uma conquista árdua, e o primeiro passo recomendado nessa

direção é a concordância do paciente com as condutas propostas. (WHO,

2003; Martins, 2005; Mihalko, 2004; Robiner, 2005)

A intervenção nutricional tem como objetivo auxiliar no tratamento e

prevenção de doenças, na proteção e promoção de uma vida mais saudável,

conduzindo ao bem-estar geral de um indivíduo. A educação ou

aconselhamento nutricional é um processo que objetiva mudança de

comportamento, e não apenas a melhora do conhecimento sobre nutrição.

Essa mudança deve ser específica em relação às necessidades e à situação

(47)

A realidade das possibilidades de tratamento do paciente obeso

freqüentemente entra em conflito com as expectativas do paciente. Os

pacientes quase sempre têm um ponto de vista cosmético, com objetivos

que vão muito além dos factíveis 5 a 15% de perda de peso que levam à

melhora da maior parte das co-morbidades associadas à obesidade. Embora

um ideal de sucesso seja o retorno do peso corporal à faixa normal, isso

raramente é conseguido. Esses pontos devem ser claramente discutidos

com o paciente para se aumentar a adesão ao tratamento e evitar que graus

razoáveis de sucesso no tratamento sejam interpretados como falhas.

Portanto, resultados abaixo de 5%, com recuperação do peso, podem ser

considerados insatisfatórios e perdas maiores que 15%, com manutenção do

peso, são excepcionais. (Halpern, 2002)

Os profissionais que informam, constroem parcerias e fornecem

suporte emocional, têm melhores resultados do que aqueles que não

interagem nesse sentido. (WHO, 2003)

Fatores psicológicos que influenciam a adesão à dieta compreendem:

a percepção individual do risco, os benefícios obtidos com a mudança na

dieta, a confiança de que a mudança necessária pode ser feita, e o papel

simbólico e real que o alimento representa na vida da pessoa. (Cooney,

2005)

Nas doenças crônicas, a aceitação da doença irá ocorrer de acordo

com as variáveis de personalidade, representação da doença, tratamentos e

(48)

paciente irá lidar com sua doença, bem como na capacidade de tolerar

frustrações que, mesmo sob rigorosa aceitação e adesão ao tratamento,

poderá ocorrer por causa da cronicidade de sua doença. A adesão ao

tratamento do paciente crônico inclui ainda três componentes principais: a

idéia da cura ou de melhora e o lugar do profissional no imaginário do

doente. (Ragozini, 2005)

Não só os fatores psicológicos, mas também os ambientais, culturais

e comportamentais exercem influência sobre aquilo que os indivíduos tentam

mudar em seus hábitos alimentares. Dada a complexa interação entre esses

fatores, o processo educacional sozinho raramente produz mudanças. Para

desenvolver propostas compreensivas para o manuseio dietético, os

profissionais devem integrar teoria e informação prática. (Fuster, 2001)

As intervenções direcionadas para as mudanças na alimentação

devem considerar a dieta típica da população em questão e lidar com os

obstáculos culturais existentes que impeçam o consumo dos alimentos

apropriados. (Cooney, 2005)

Os baixos índices de sucesso entre os indivíduos que querem

emagrecer podem ser parcialmente atribuídos a estratégias ineficientes e à

falta de habilidade para aderir a estratégias efetivas a longo termo. As

campanhas de saúde pública deveriam não só educar a população sobre

como perder peso (reduzindo calorias e praticando exercícios), mas também

enfatizar a importância da adesão a longo prazo a essas regras. (Knauper,

(49)

Alguns autores consideram que a manutenção do peso corporal

intencionalmente reduzido implica, no mínimo, em um período subseqüente

de seis meses de controle deste.(Elfhag, 2005)

O sucesso na manutenção do peso está relacionado com uma perda

de peso inicial maior, com o alcance do peso corporal objetivado, com a

manutenção de um estilo de vida fisicamente ativo, com um ritmo regular

nas refeições e um padrão de alimentação mais saudável, incluindo controle

dos excessos alimentares e automonitoramento dos impulsos para exceder

nas quantidades. A manutenção do peso também está associada com

motivação interna para perder peso, suporte social, autonomia, capacidade

para assumir responsabilidades na vida e, acima de tudo, estabilidade

psicológica. Fatores de risco para a manutenção do peso adequado incluem

história de ciclos de perda e ganho de peso, transtornos alimentares, como o

comer compulsivo, apetite excessivo, o comer em resposta a emoções

negativas e estresse, e reações passivas a problemas. (Elfhag, 2005)

Para a adesão ao tratamento da obesidade, é fundamental a

conscientização a respeito da doença e suas implicações, dos mecanismos

defensivos e de quanto o próprio indivíduo resiste à implicação com a tarefa

de emagrecimento. (Anaruma, 1995)

Sabe-se que a adesão, mais do que o tipo de dieta, é a chave

determinante dos benefícios clínicos, estando a redução dos fatores de risco

(50)

Estudo comparativo sobre o efeito de quatro tipos de dietas na

redução do peso e do risco de doença cardíaca evidenciou baixos índices de

adesão, independentemente do tipo de dieta, com resultados modestos para

cada grupo como um todo. Os autores sugerem a realização de novas

pesquisas, identificando técnicas práticas para aumentar a adesão, incluindo

aquelas que combinam dietas adaptadas às preferências individuais por

determinados alimentos, estilo de vida e condições médicas. (Dasinger,

2005)

1.12 IMPACTO E CAUSAS DA BAIXA ADESÃO

A adesão é considerada um dos principais desafios na assistência

médica e nutricional. Para alguns autores, sempre que o paciente não atinge

os objetivos do tratamento deve ser verificada a adesão. Características

individuais, como idade, gênero, raça, inteligência e educação, não deveriam

ser consideradas causas da falta de adesão, mas, sim, o alto custo, longa

duração e alta complexidade dos tratamentos. (WHO, 2003; Mihalko, 2004;

Roniner, 2005)

O impacto da baixa adesão cresce com o aumento das doenças

crônicas no mundo. Estima-se que cerca de metade dos portadores de

algum tipo de desordem crônica apresente baixa adesão, de tal forma que

os benefícios à saúde, propiciados pelo tratamento clínico, não são

atingidos. Isso significa um desafio para a educação do paciente e para o

(51)

Em países desenvolvidos, a adesão a terapias de longo termo na

população em geral está em torno de 50%, e é muito mais baixa em países

em desenvolvimento. O impacto da baixa adesão nesses países é muito

grande pela escassez dos recursos e pela dificuldade de acesso aos

cuidados em saúde. Nas populações pobres, a baixa adesão resulta em

desperdício e má utilização dos já limitados recursos da saúde. (WHO, 2003)

Considera-se que a não adesão à dieta para redução de peso está

em torno de 50% ou mais, com poucas pessoas conseguindo manter o peso

reduzido. O abandono do tratamento é observado muito precocemente e os

índices de baixa adesão tendem a aumentar no decorrer do tempo. Assim, a

atenção deve ser direcionada não só para a adoção do tratamento, como

também para sua manutenção a longo termo. (WHO, 2003)

1.13 MEDIDAS PARA ASSEGURAR A ADESÃO

Medidas que incentivem a adesão devem compor as mudanças

necessárias para melhorar a saúde das populações. Existe uma forte

evidência de que programas autogerenciados, oferecidos aos pacientes com

doenças crônicas, como a obesidade, melhoram o estado de saúde e

reduzem a utilização dos recursos e dos custos. Tem sido observada

significativa melhora nos padrões de comportamento promotores de saúde,

quando programas de autogerenciamento e de adesão são combinados com

(52)

Para melhorar a adesão, várias estratégias foram validadas em

ensaios clínicos aleatorizados. Compreendem instruções exatas,

preferivelmente por escrito, em tratamentos a curto prazo. A longo prazo,

incluem combinações de maior atenção e supervisão, como: assistência

mais conveniente, informação exata sobre o esquema de tratamento,

aconselhamento, lembretes, automonitorização, reforço e apoio familiar.

Para alguns autores, nenhuma delas leva à grande melhoria. (Sackett, 2003)

A adesão imprópria pode ser também associada à falta de

compreensão de regimes e condições subjacentes, falta de crença no

tratamento, desestruturação familiar, negação da doença, problemas

psicológicos, comunicação problemática com a equipe de saúde e fatores do

sistema de saúde. (Perez 2003)

A busca de qualidade de vida dá motivação ao paciente com doença

crônica para aderir ao tratamento, mas a adesão pode ser prejudicada pela

complexidade do tratamento. Para entender a interface entre adesão e o

conceito de qualidade de vida, é necessário, primeiramente, compreender o

paciente com todas as suas expectativas pessoais, suas características de

personalidade e seus mecanismos de defesa, os quais norteiam sua relação

com os outros e com o meio. (Perez, 2003; Romano, 2001)

Sem considerar a realidade do paciente, ou seja, sua atividade

ocupacional, suas rotinas, seus horários, sua disponibilidade financeira, seus

(53)

dificilmente se alcança um bom nível de adesão ao tratamento. (Carvalho,

2005)

1.14 ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO CARDIOPATA OBESO

O Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR HCFMUSP) presta

atendimento a cardiopatas, sendo que aproximadamente 80% dos pacientes

pertencem ao Sistema Único de Saúde (SUS). O atendimento em sua

unidade ambulatorial, mais especificamente no Ambulatório Especializado,

atingiu, em 2005, um total de 135.649 consultas médicas, segundo dados da

Unidade de Informações Médicas e Hospitalares (UIMH).

O Serviço de Nutrição e Dietética (SND) do INCOR, através da Seção

de Assistência Nutricional a Pacientes Externos (SANPE), atende aos

pacientes do SUS encaminhados pelos médicos das diversas equipes do

Ambulatório Especializado. Um total de quatro nutricionistas atua nessa

seção, das quais uma é a encarregada do serviço. As atividades são

desenvolvidas de segunda à sexta-feira, 8:00 às 17:00 horas. A Unidade de

Atendimento ao Paciente Ambulatorial (UAPA) é a responsável pelo

agendamento das consultas na SANPE.

No ano de 2005, foram atendidos 9.490 pacientes, dos quais 7.150

(75,34%) receberam orientação nutricional para realizar dieta hipocalórica.

Do total, 127 (2%) necessitavam exclusivamente emagrecer e os demais

(54)

de risco (FR) cardiovascular (DM, HAS, DLP) associados, necessitando de

orientações mais complexas.

O atendimento na SANPE é feito individualmente ou em grupos

específicos. No INCOR, o atendimento ambulatorial em grupo

multiprofissional é prática que vem sendo estimulada e tem crescido nos

últimos anos em função da necessidade de uma abordagem mais completa

do doente. Desse modo, a SANPE desenvolve modalidades de atendimento

exclusivas ou em conjunto com outros serviços da instituição.

Entre as modalidades de atendimento existentes, três tipos

despertaram interesse para a pesquisa, e serão caracterizados a seguir.

1.14.1 Atendimento em grupo

É considerada a principal modalidade de atendimento da SANPE do

SND INCOR. É executada por nutricionista. Foi instituída não só para

satisfazer a alta demanda, mas também visando a troca de experiência entre

os pacientes. São organizados 14 grupos por semana, sendo agendados

dez pacientes por grupo. As atividades, com duração de cerca de duas

horas, compreendem o exposto abaixo.

• Verificar no prontuário do paciente o diagnóstico clínico e os

resultados de exames laboratoriais diversos de acordo com o caso, e

(55)

paciente tem conhecimento do motivo do encaminhamento médico à

SANPE.

• Realizar avaliação antropométrica, mensurando peso, altura e medida

da CA. Calcular o IMC, avaliar a CA e classificar o paciente, segundo

seu estado nutricional e nível de assistência nutricional. (Cardoso

1997)

• Entregar a cada paciente, de acordo com sua doença, impressos

(fôlderes) de orientação nutricional da(s) dieta(s) explicando como

devem ser utilizados.

• Definir se há necessidade de retorno para reforço (de acordo com o

caso e a disponibilidade de vaga), de encaminhamento ao

atendimento individual, a outros grupos ou se será dada alta da

SANPE (Figura 1).

• Realizar exposição teórica sobre alimentação equilibrada e orientar

a(s) dieta(s) para o controle do peso (1200, 1500 ou 1800 calorias),

da HA, do DM, da hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, conforme

a necessidade dietoterápica. O recurso visual utilizado é um painel

seriado (flip-chart), com frases e figuras de alimentos.

• Dar espaço para a resolução de dúvidas levantadas pelos pacientes e

outras manifestações.

Finalmente, fazem-se registros nos prontuários dos pacientes

utilizando-se recurso de informática, adquirido pelo SND (Sistema Teknisa).

Além da avaliação nutricional, dos exames laboratoriais, da PA, dos

(56)

conter a prescrição dietética e o destino do paciente (retorno, alta ou

encaminhamento para grupo específico). (Figura 1)

Critérios de encaminhamento

• Alta: se os resultados dos exames laboratoriais e da PA estiverem

dentro ou próximos da faixa de normalidade. Em acréscimo, se o

paciente demonstrar boa compreensão das orientações recebidas e

condições para segui-las sem acompanhamento do nutricionista, de

acordo com a avaliação do nutricionista.

• Grupo Informativo de Obesidade (GIO): se o paciente,

espontaneamente ou quando questionado, manifestar nervosismo

e/ou ansiedade associada à compensação alimentar, desde que o

IMC seja maior ou igual a 30 kg/m2.

• GDM: se o paciente apresentar DM, e for avaliado que o mesmo está

apresentando dificuldade para controlar sua glicemia, ele será

encaminhado a esse grupo específico para diabéticos, que não foi

diretamente pesquisado no presente estudo. Se necessário, depois

de passar por esse grupo, o paciente poderá ser encaminhado ao

atendimento individual, caso não o tenha sido, quando passou pelo

atendimento em grupo.

• Atendimento individual: recebe preferencialmente os pacientes com

grau III de obesidade, ou graus I e II associados a co-morbidades,

(57)

que dependem também da avaliação feita pelo nutricionista, de

acordo com as características de cada caso.

ATENDIMENTO EM GRUPO ATENDIMENTO INDIVIDUAL (CASO NOVO) ATENDIMENTO NO GIO ATENDIMENTO NO GDM SEGUIMENTO RETORNO OUTRAS FORMAS DE ATENDIMENTO EM GRUPO ALTA DA

SANPE FORMAS DE OUTRAS ATENDIMENTO RETORNO ALTA DA SANPE RETORNO EM GRUPO OUTRAS FORMAS DE ATENDIMENTO ALTA DA SANPE ATENDIMENTO INDIVIDUAL ALTA DA SANPE ALTA DA SANPE ALTA DA SANPE

Figura 1 – Esquema de atendimento dos pacientes na SANPE

1.14.2 Atendimento individual

Os atendimentos individuais são realizados uma vez por semana. São

agendados pela UAPA vinte pacientes por dia, sendo dez casos novos e dez

seguimentos. A finalidade desse tipo de atendimento é possibilitar um

enfoque mais preciso e individualizado do paciente, visando a beneficiá-lo

(58)

Procedimentos na consulta:

• Preenchimento de impresso padronizado da SANPE, o qual é

anexado ao prontuário, com os dados pessoais, clínicos e

laboratoriais do paciente: data de nascimento, gênero, diagnóstico e

exames realizados.

• Avaliação antropométrica, mensurando peso, altura e medida da CA.

Cálculo do IMC e estipulação dos pesos ideal e desejado. Para

determinar o peso ideal, verifica-se se o peso habitual do paciente

está na faixa de eutrofia por meio do IMC, segundo critérios da OMS.

Caso não esteja na faixa do peso ideal, especifica-se o peso que o

paciente considera atingível (peso relativo), determinando-se redução

de 5 a 10% do peso atual como base.

• Realizar anamnese alimentar, especificando os alimentos e/ou

preparações que o paciente consome habitualmente e as

quantidades, em medidas caseiras, em todas as refeições, inclusive

nos intervalos. Anotar os horários das refeições, se necessário.

• Anotar as preferências e restrições alimentares e, na existência de

alguma(s), deve-se especificar a(s) causa(s).

Os pacientes são triados no atendimento em grupo e, portanto, já

passaram por uma intervenção nutricional. Após o primeiro atendimento

individual, são orientados a um seguimento no qual, após avaliação, são

encaminhados para outras formas de atendimento em grupo ou recebem

(59)

atingir a demanda por consultas, de acordo com a capacidade operacional

da SANPE.

1.14.3 Atendimento em Grupo Informativo de Obesidade (GIO)

Estudo realizado com pacientes obesos ratificou que a intervenção

interdisciplinar auxilia no tratamento desses doentes, uma vez que a

proximidade com pessoas e históricos semelhantes favorece a

conscientização do paciente quanto a quem ele é, o que quer e como vê o

mundo, sendo o grupo um continente às suas angústias, pois todos passam

por dificuldades semelhantes relacionadas com a obesidade. (Anaruma,

1995)

Estudo desenvolvido em 1995 com pacientes da SANPE/SND

INCOR, sobre as causas da não-adesão ao tratamento dietoterápico,

relacionou aspectos emocionais com a dificuldade no seguimento da dieta.

(Kitayama, 1995)

Com a finalidade de auxiliar o paciente a superar esse tipo de

dificuldade, iniciou-se atividade em conjunto com o Serviço de Psicologia da

mesma instituição. (Ávila, 1994)

O grupo informativo de obesidade (GIO), composto por 15 pacientes

agendados sob a orientação de um nutricionista e um psicólogo, tem a

duração de duas sessões, com intervalo de uma semana entre elas. Nesse

(60)

aceitar a dieta, uma vez que envolve planejamento e comprometimento com

a mudança por longo prazo e, por conseqüência, o autocontrole. São

também apresentadas situações do cotidiano desses pacientes, mostrando

as diferenças entre fome e fonte de prazer, compensação e quantidade

alimentar, frustração e voracidade, dentre outros aspectos psicológicos que

interferem no tratamento e, posteriormente, na reeducação alimentar. Nesse

primeiro encontro o nutricionista realiza uma aula expositiva em que são

abordados os conceitos de obesidade, causas, objetivos do tratamento,

mecanismos de ganho e perda de peso, reeducação alimentar, além da

oficina de nutrição onde os pacientes participam da montagem do cardápio

de um dia com as seis refeições recomendadas. Após a montagem, são

fixados conceitos sobre a divisão dos alimentos em grupos e a necessidade

orgânica de cada nutriente, esclarecendo-se as eventuais dúvidas. No final

do encontro, entrega-se um impresso a cada participante para que o

preencha com as informações completas de um dia alimentar típico e o

entregue no retorno. No segundo encontro, após análise do registro

alimentar e discussão das dificuldades mencionadas pelos pacientes na

realização da dieta, cada profissional atuante no grupo finaliza o encontro

com as informações necessárias sobre o tratamento. O nutricionista entrega

receitas culinárias light e/ou diet do SND, as quais poderão ser preparadas

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