AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DAS ALTERAÇÕES
LABIAIS DE INDIVÍDUOS DOLICOCÉFALOS
PORTADORES DE MÁ OCLUSÃO CLASSE III,
TRATADOS COM CIRURGIA BIMAXILAR
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” para obtenção do título de Mestre em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. João Roberto Gonçalves
PATRICIA PANIZZI GIMENES
AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DAS ALTERAÇÕES
LABIAIS DE INDIVÍDUOS DOLICOCÉFALOS
PORTADORES DE MÁ OCLUSÃO CLASSE III,
TRATADOS COM CIRURGIA BIMAXILAR
COMISSÃO JULGADORA
DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE
Presidente e Orientador: Prof. Dr. João Roberto Gonçalves
2º Examinador: Prof. Dr. Tatsuko Sakima
3º Examinador: Profª. Drª. Maria Beatriz Borges de Araújo Magnani
DADOS CURRICULARES
PATRICIA PANIZZI GIMENES
DATA DE NASCIMENTO 8 de junho de 1976 NATURAL DE Jaboticabal
NACIONALIDADE Brasileira
FILIAÇÃO Nelson Gimenes Fernandes Eliana Maria Panizzi Gimenes
Dedicatória
À minha mãe Eliana
“... Se cada margarida flutuasse, com o sopro do mundo, como você, a cadência dos campos exalaria um amor mais quente, uma fé mais transparente e um sorriso mais puro.”
e ao meu pai Gimenes
“... como podemos saber o que o silêncio esconde? O segredo está na sabedoria de admirar os que ouvem e vêem com a alma e os que calam para dizerem a si mesmos o valor das violetas azuis entre tantas flores.”
que sempre souberam me respeitar, me acolher, me guiar e me amar em cada minuto aqui nesse mundo de situações tão heterogêneas.
À minha irmã Karina, por mostrar-me que a franqueza infantil pode transcender à infância e aliar-se ao amor, à criatividade e à autenticidade, criando uma pessoa tão ímpar.
“... como podes arrancar-me gargalhadas nos dias mais cinzentos? E ajudar-me a achar caminhos para as mais difíceis encruzilhadas? Talvez porque você seja apenas a minha Pasárgada...”
Ao meu namorado Alexandre, pelo carinho, respeito, paciência e amor com que me acolheu nos últimos três anos.
Agradecimentos
À Faculdade de Odontologia do Campus de Araraquara – UNESP, na pessoa do seu diretor, Prof. Dr. Ricardo Samih Georges Abi Rached, e seu vice diretor, Prof. Dr. Roberto Miranda Esberard.
À coordenação do curso de Pós-graduação em Ortodontia, representada pelos professores Dr. Ary dos Santos-Pinto, ex-coordenador, e Dr. Dirceu Barnabé Raveli, atual coordenador.
À FAPESP, pela bolsa de estudo concedida para o desenvolvimento desse trabalho.
Aos meus mestres, professores da Disciplina de Ortodontia, Prof. Dr. Tatsuko Sakima, Prof. Dr. Joel Cláudio da Rosa Martins (in memoriam), Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto, Prof. Dr. Luiz Gonzaga Gandini Júnior, Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli, Prof. Dr. Maurício Tatsuei Sakima, Prof. Dr. João Roberto Gonçalves e Profª. Drª. Lídia Parsekian Martins pelo aprendizado e amizade.
“... a voracidade das passadas nos conduz rapidamente. Entretanto, na firmeza de cada evolução, está o saber das mãos que sustentaram nossos primeiros passos.”
Aos demais professores e funcionários do Departamento de Clínica Infantil, em especial, Arnaldo (in memoriam), Toninho, Edinho, Diego, Pedro, Sílvia e Dulce, pela amizade e carinho.
Aos professores desta instituição, em especial, Prof. Dr. Hélio Ferraz Porciúncula, Prof. Dr. Luis Geraldo Vaz e Prof. Dr. Sérgio Russi.
Aos professores, Drª Lizete Toledo de Oliveira Ramalho e Dr. Luiz Gonzaga Gandini Júnior por ensinar-me, através dos seus dons, o valor do giz e da lousa.
Ao Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto por permitir-me apreciar em um só homem qualidades tão distantes no mundo atual: capacidade e humanidade.
“... tempo escasso. Olhos enfeitiçados correm pelas letras estampadas no monitor. Entretanto, nada que não possa ser adiado para responder, com um sorriso, a um simples cumprimento. Este é o valor do ser.”
Ao Prof. Dr. Tatsuko Sakima pelo apoio, amizade e confiança.
Ao Prof. Dr. João Roberto Gonçalves pela paciência, carinho e incentivo.
“... a sabedoria não está no préstimo do consagrado, mas no olhar carinhoso que se deposita diante do novo.”
À Profª. Drª. Lídia Parsekian Martins
“... pequena para tamanho sorriso, mas grande para poder envolver, com braços de mãe, cada filho que lhe pede colo...”
Ao Prof. José Carlos Barbosa pelo profissionalismo, atenção e suporte no desenvolvimento deste trabalho.
Aos meus colegas de turma: Tais, Evandro, Hallissa e Gustavo
“... cansada, sentei-me na sarjeta quente. Minhas mãos suavam... Olhei-as. Reparei marcas nunca vistas: minha infância, adolescência, fase adulta. Eram pessoas, sorrisos, lágrimas, abraços e desafetos... Era somente eu, mosaico das essências daqueles que dividi dias, meses e até minutos.”
Aos alunos do Programa de Pós-graduação em Odontologia, em especial, Ricardo Sampaio, Ana Claudia e Haroldo.
Aos meus amigos, Daniele, Hewerson, Taís, Anamaria e Murilo
“... a gargalhada solitária não é tão prazerosa quanto o soluçar acompanhado, a tristeza dividida e a dor partilhada.”
À Karina, Andréa e Gabriela
“É difícil organizar contas e tarefas, mas o mais difícil é organizar a saudade de vocês quando vejo, em meio ao silêncio, o sofá vazio e a cozinha arrumada...”
Às professoras Maria Ozita Martins Bertote e Gláucia Maria Moretti pela correção do texto.
Aos professores, Drª Maria Beatriz Borges de Araújo Magnani e Dr. Tatsuko Sakima pelas sugestões apresentadas na defesa desta Dissertação de Mestrado.
A toda minha família pelo amor, carinho e apoio que me foi destinado durante estes 25 anos de caminhada.
À d. Reika e ao prof. Tatsuko pela confiança e carinho com que me receberam ao abrirem as portas da sua casa.
Sumário
LISTA DE FIGURAS ...10
LISTA DE TABELAS ...11
LISTA DE GRÁFICOS ...14
INTRODUÇÃO ...15
REVISÃO DA LITERATURA ...17
Padrão facial ...17
Alterações dos tecidos moles ...25
PROPOSIÇÃO ...60
Objetivo geral ...60
Objetivos específicos ...60
MATERIAL E MÉTODO ...61
Técnica Cirúrgica ...64
Descrição dos pontos utilizados no estudo...65
Análise das telerradiografias em norma lateral ...67
Correção da ampliação radiográfica ...68
Medidas utilizadas ...70
Controle do erro de método ...74
1. Determinação dos pontos de referência ...74
2. Digitalização dos pontos ...78
1. Controle do erro do método ...78
2. Alterações ocorridas no período pós-cirúrgico ...79
RESULTADO ...80
1. Análise do erro do método ...80
2. Análise das telerradiografias em norma lateral ...83
DISCUSSÃO ...102
Alterações esqueléticas...103
Alterações do lábio superior ...104
Alterações do lábio Inferior ...108
CONCLUSÃO ...115
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...117
RESUMO ...126
Lista de figuras
Lista de tabelas
Lista de gráficos
Introdução
Alterações do tecido mole, após correções cirúrgicas de deformidades esqueléticas, têm sido muito estudadas1,5,9,13,15,16,17,20,21,25,34,38,44,47,48,50,51,52,56. Modificações nasais, do lábio superior, do lábio inferior e do mento foram relacionadas, em diversos estudos, às alterações do tecido duro, maxilar e/ou mandibular7,9,11,13,17,21,26,27,29,30,31,36,37,38,39,40,44,48,50,52. Com isso, várias predições do movimento do tecido mole em relação ao tecido duro foram relatadas.
Entretanto, a ausência de homogeneidade da amostra de grande parte dos trabalhos realizados pode comprometer as predições observadas5. A utilização de mais de uma técnica cirúrgica, osteotomia de corpo e de ramo mandibular, por exemplo, e a não consideração da direção do movimento do tecido ósseo no procedimento cirúrgico são características comumente observadas dentro de uma mesma amostra. Além disso, o envolvimento de um ou ambos maxilares no procedimento cirúrgico alteram as modificações do tecido mole. Vários autores observaram modificações dos lábios superior e inferior nas cirurgias mandibulares e maxilares, respectivamente, justifica-se a preocupação com os maxilares envolvidosna cirurgia1,20,26,27,38,39,52.
também é de fundamental importância, uma vez que características morfológicas dessemelhantes são observadas nos diferentes padrões faciais4. Clemente-Panichella et al.11 após observarem proporções de movimento tecido mole:tecido
duro diferentes entre populações distintas, justificaram este fato pela presença de tipos faciais desiguais, reafirmando a importância da seleção do padrão facial. Contudo, não foi atribuída importância a este fator em grande parte da literatura.
Revisão da literatura
Este capítulo foi dividido nos tópicos Padrão facial e Alterações dos
tecidos moles para tornar a leitura mais fácil e didática.
Padrão facial
Isaacson et al.28 (1971) compararam características faciais esqueléticas de 60 indivíduos com diferentes padrões de crescimento. A amostra foi dividida em três grupos de 20 indivíduos, de acordo com o ângulo do plano mandibular (Grupo 1 com SN-PM >38°, Grupo 2 com SN-PM =32° e Grupo 3 com SN-PM <
26°). A idade média dos grupos eram 14,20 anos, 13,26 anos e 13,34 anos, respectivamente. Na comparação entre os grupos, foram utilizados cefalogramas e mensurações da largura maxilar, através do modelo de estudo de cada paciente. Foi observado diminuição dos ângulos do plano palatino (SN-PP e PM-PP), aumento dos ângulos SNA e SNB e posicionamento mais anterior da maxila do Grupo 1 para o Grupo 3. A altura facial inferior anterior aumentou e a altura do ramo mandibular diminuiu com o aumento do SN-MP. No Grupo 1 também é observado diminuição do overbite, aumento das alturas dentárias anterior, posterior superior e posterior inferior. De todas as alterações avaliadas, apenas as alturas dos processos alveolares posteriores maxilar e mandibular e a altura do ramo mandibular foram fatores morfológicos que influenciaram na determinação de um maior ou menor ângulo do plano mandibular.
realizados, digitalizados e impressos. Medidas angulares foram obtidas manualmente. Foi observado aumento do ângulo do plano mandibular (SN-PM) nos dois grupos, quando comparados a padrões faciais normais. Entretanto no Grupo 1 o valor desta grandeza foi maior. O valor do plano oclusal foi maior apenas nos indivíduos com mordida aberta, sendo o valor deste ângulo normal nos indivíduos do Grupo 2. O SNA apresentou-se dentro da normalidade e o SNB diminuído em toda amostra, estando este último mais diminuído no Grupo 1. Em ambos os grupos foi observado um valor maior da altura facial anterior inferior, das alturas posteriores maxilar e mandibular e igual comprimento mandibular e labial. Nos indivíduos do Grupo 2, as alturas facial posterior e do ramo mandibular apresentaram-se com maiores valores.
oclusal apresentavam-se menos inclinados e a altura facial inferior é reduzida, quando comparados aos padrões nomal e dolicocéfalo.
Em 1980, Bibby3 observou o posicionamento dos incisivos nos padrões
faciais. A amostra foi composta por 268 indivíduos, classificados de acordo com o ângulo ANB. O Grupo 1 foi composto por indivíduos com má oclusão de Classe I, com ANB entre 0° e 4°; o Grupo 2, por indivíduos com má oclusão de Classe II, com ANB > 4° e o Grupo 3, por indivíduos com má oclusão de Classe III, com ANB < 0°. Através dos cefalogramas, foi observado que, nas más oclusões de Classe I e II, o incisivo inferior apresentou-se inclinado para vestibular, enquanto que, na má oclusão de Classe III, apresentou-se inclinado para lingual. O incisivo superior apresentou-se inclinado para vestibular na má oclusão de Classe III, e retroinclinado na má oclusão de Classe II. Estas inclinações foram compensações naturais do organismo para reduzir as discrepâncias anteroposteriores das bases ósseas. Os indivíduos com mas oclusões de Classe II e III apresentavam, nesta amostra, retrusão mandibular e retrusão maxilar, respectivamente.
craniana e o ângulo SNA foi similar para os três grupos. Foi notado aumento dos planos palatino e mandibular no G1, e o oposto no G3. A altura facial inferior e o ângulo goniano foram diferentes nos três grupos, o que não ocorreu com a altura facial posterior, corpo e ramo mandibular. Nas crianças de face longa também foi notado aumento do espaço intermaxilar e maior altura dental posterior superior e inferior. Foi observado, na comparação dos Grupos 4 e 5, que a base craniana e o ângulo SNA não apresentaram diferença. No Grupo 4 observou-se tendência a retrognatismo mandibular, além de aumento dos planos palatino e oclusal, da altura facial anterior inferior e do ângulo goniano. A altura facial posterior, o ramo e o corpo mandibulares apresentaram-se iguais em ambos os grupos. Concluiu-se que os padrões faciais vertical e normal podem ser identificados clinicamente e morfologicamente nas crianças e nos adultos, estando suas principais diferenças localizadas abaixo do plano palatino.
proporções nas diferentes idades, o grupo experimental foi subdividido de acordo com a dentição. Não houve diferença entre a proporção da altura facial posterior/altura facial anterior, nem entre os ângulos do plano mandibular e goniano entre os grupos. Entretanto a altura facial anterior inferior foi maior nos indivíduos com dentição permanente.
Siriwat & Jarabak55 (1985) observaram associação entre os tipos de má oclusão de Angle e o padrão facial. A amostra foi composta por telerradiografias em norma lateral na fase de pré-tratamento de quinhentos indivíduos de oito a 12 anos. Os indivíduos foram divididos em três grupos de acordo com a proporção da altura facial. No Grupo 1 a proporção SGoc/NMe dos indivíduos foi menor do que
59% (padrão de crescimento vertical), no Grupo 2 esta proporção estava entre 59% e 63% (padrão de crescimento normal) e no Grupo 3 a proporção era maior que 63% (padrão de crescimento horizontal). Observou-se que nos indivíduos com má oclusão de Classe I e Classe II Div 1 predominou o padrão de crescimento normal, e com má oclusão de Classe II Div 2 predominou o padrão de crescimento horizontal. No padrão de crescimento vertical houve um predomínio da má oclusão de Classe III, entretanto a maior incidência desta má oclusão ocorreu no Grupo 3. Observou-se que o padrão hiperdivergente estava relacionado com altura curta do ramo mandibular, SNB diminuído, ângulos goniano, do plano mandibular e do eixo Y de crescimento aumentados.
masculino, dos três aos 18 anos de idade. Nenhum indivíduo havia sido submetido a tratamento ortodôntico. A amostra foi dividida em quatro grupos de oito indivíduos, de acordo com o sexo e com valores da proporção ENA-Me/N-Me. Somente indivíduos com valores extremos desta proporção, em média 0,62, compuseram a amostra. Observou-se que os indivíduos com padrão de mordida aberta cresceram diferente daqueles com padrão de mordida profunda, em ambos os sexos. Nos indivíduos com padrão de mordida profunda foi observado aumento da altura facial anterior superior, enquanto que um aumento da altura facial anterior inferior foi notado nos indivíduos com padrão de mordida aberta. Não houve diferença entre os grupos em relação às alturas facial posterior e do ramo mandibular.
maxilares posicionados mais inferiormente. Com isso, a mandíbula rotacionou no sentido horário, aumentando a altura facial inferior e o ângulo mandibular.
Blanchette et al.4 (1996) avaliaram longitudinalmente o crescimento e
desenvolvimento dos tecidos mole e duro nas síndromes de face longa e curta. A amostra foi composta por telerradiografias em norma lateral anuais, dos sete aos 17 anos, de 32 indivíduos leucodermas, não tratados ortodonticamente. A amostra foi dividida em quatro grupos segundo sexo e a proporção facial ENA-Me/N-Me (PF). No padrão de crescimento vertical a proporção ENA-Me/N-Me foi 60%, em média, enquanto que no padrão de crescimento horizontal esta mesma proporção foi próxima a 53,41%. Foi observado que nos indivíduos com PF baixa o comprimento do nariz foi maior durante toda a avaliação. Nos indivíduos com PF aumentado os lábios superior e inferior apresentaram-se mais longos e mais espessos, e o mento mole também se apresentou mais espesso. Foi constatado que os tecidos moles demonstraram uma tentativa de compensar as discrepâncias verticais extremas nos padrões de face longa e curta. Assim, o tecido mole da face curta tendeu a ser mais delgado, mascarando o contorno “forte” do perfil mandibular, enquanto o da face longa tendeu a ser mais espesso.
Lambrechts et al.32 (1996) avaliaram diferenças cefalométricas existentes
excluídos da amostra para eliminação de tendenciosidade. As alterações foram avaliadas por telerradiografias na fase de pré-tratamento. Foram observadas diferentes direções de crescimento nos dois grupos. No Grupo 1 houve maior crescimento vertical, maior altura facial anterior e menor valor dos ângulos SNA e da base do crânio. Observou-se que a morfologia mandibular está relacionada com a chanfradura antigoniana. Mandíbulas com chanfraduras discretas apresentaram o Pogônio mais proeminente, menor altura facial anterior, menor ângulo goniano e planos oclusal e mandibular com menor inclinação.
Alterações dos tecidos moles
Em 1959, Neger43 atentou para os poucos métodos de análise do tecido mole, quando comparados aos existentes para o tecido duro. Em seu estudo observou modificações do tecido mole causadas pelo movimento do tecido duro. A amostra era composta por 91 indivíduos, 48 com oclusões consideradas excelentes e 43 que apresentavam más oclusões variadas. Estes últimos foram tratados ortodonticamente e posteriormente avaliados em relação ao perfil. Os autores concluíram que uma boa oclusão não acompanha necessariamente um bom perfil, e que a proporção de alterações no tecido mole não é fiel às alterações do tecido dentário.
verificados e associados a diversos tipos de más oclusões. Sua preocupação com esta região em relação à harmonia facial denota a importância do estudo destas áreas na avaliação do perfil.
Aaronson1 (1967) investigou, em telerradiografias, alterações do tecido mole associadas com osteotomia subcondilar para correção do prognatismo mandibular. A amostra foi composta por 16 indivíduos, 11 do sexo feminino e cinco do sexo masculino, de 18 a 34 anos. Foi realizada a sobreposição dos traçados cefalométricos das telerradiografias em norma lateral pré-cirúrgica imediata e pós-cirúrgica tardia, tomando como referência a base craniana e o Plano de Frankfort. Foi observada diminuição dos ângulos facial, de convexidade e ANB, além do aumento do ângulo do Eixo Y de crescimento. Não foi notada mudança no ponto Subnasal, mas alterações horizontais e verticais significativas ocorreram nos pontos do Sulco labial superior, Labrale superior e inferior, Sulco labiomental e Pogônio mole.
lábio superior foi notado somente em pacientes do sexo masculino. Avaliando as diferenças entre o grupo controle e o experimental, segundo o sexo, ambos apresentavam diferença na espessura do queixo. Nos pacientes do sexo masculino havia diferença na espessura no lábio superior, enquanto nos do sexo feminino esta diferença apresentava-se no lábio inferior. Os autores observaram também diferença estatisticamente significativa no tamanho e forma da face, quando comparados os grupos controle e experimental.
Robinson et al.46, em 1972, avaliaram modificações no perfil de 10
pacientes que haviam recebido tratamento ortodôntico-cirúrgico. A amostra era composta por sete indivíduos do sexo feminino e três do sexo masculino, com idade entre 13 e vinte anos, que haviam sido submetidos à cirurgia ortognática para redução mandibular. Os pontos cefalométricos utilizados neste estudo estavam restritos ao terço inferior da face, com exceção dos pontos Sela e Násio. As alterações do perfil foram calculadas pela diferença entre a localização dos pontos cefalométricos das telerradiografias em norma lateral na fase de pré-tratamento e pós-fixação. Nove dos dez casos apresentaram movimento posterior da mandíbula após o procedimento cirúrgico, tanto do tecido mole, como do tecido duro. Não houve um comportamento uniforme da altura facial inferior. Foi observado aumento do Sulco labiomental após o tratamento. Nesta pesquisa foi constatado que as alterações do tecido mole variaram de acordo com o tipo de procedimento cirúrgico realizado.
indivíduos, 17 do sexo feminino com, no mínimo, 15 anos, e 7 do sexo masculino com, no mínimo, 19 anos, submetidos à osteotomia oblíqua da mandíbula com fixação intermaxilar entre seis e oito semanas. Duas telerradiografias em norma lateral de cada caso, uma no início do tratamento e outra com, no mínimo, seis meses após cirurgia, foram utilizadas na avaliação das alterações ocorridas. Traçados cefalométricos foram realizados e uma linha de referência N-Pog foi construída no traçado pós-cirúrgico. Esta foi transportada para o outro traçado pela sobreposição dos cefalogramas a partir das estruturas anteriores da base do crânio. Foi encontrada alta correlação, no sentido horizontal, entre os movimentos dos pontos Pogônio duro e Pogônio mole, Sulco labiomental e Ponto B e Sulco labiomental e ponto Pogônio duro. O Pogônio mole acompanhou 90% e o Sulco labiomental acompanhou em 80% o movimento do ponto Pogônio no tecido duro. O lábio superior tornou-se menos proeminente em relação ao Sulco nasolabial (0,9mm em média), enquanto o lábio inferior tornou-se mais proeminente em relação ao seu sulco (2mm em média). Esta modificação morfológica ocorreu em 85% dos indivíduos. Entretanto não houve correlação desta alteração com a espessura labial na fase pré-cirúrgica. Foi observado que, após a divisão da amostra de acordo com quantidade de alteração da altura facial anterior, a espessura do lábio superior variou inversamente à alteração desta altura, enquanto que a proeminência do lábio inferior variou no mesmo sentido.
pós-cirúrgica tardia, alta correlação entre o movimento do ponto mais vestibular do lábio superior com a alteração da Incisal do incisivo superior, no sentido horizontal (proporção tecido mole : tecido ósseo = 0,5:1). O ângulo Nasolabial também apresentou boa correlação com a alteração da Incisal do incisivo superior no sentido horizontal (proporção de 1,2°:1). Foi observada diminuição da espessura labial até seis meses pós-operatório, mas sem uniformidade, tendendo à estabilidade posteriormente.
Em 1976, Schendel et al.52 avaliaram a estabilidade e a relação tecido
51% do movimento superior do incisivo maxilar. Devido ao número de pacientes deste grupo, não foi realizada análise de correlação e regressão. Visivelmente, houve estabilidade das alterações deste grupo nos cinco pacientes em que este item foi avaliado. Houve boa estabilidade e melhora do equilíbrio facial em toda amostra. Neste estudo, a posição labial no período pós-tratamento foi atribuída a uma combinação da auto rotação mandibular com a retração dos incisivos maxilares, além da postura e tonicidade labial.
Em 1977, McDonnell et al.37 avaliaram a forma e posição do mento
Pogônio duro. A proporção do movimento do Pogônio mole : Pogônio duro proposta foi de 3:4 para o avanço do mento.
Kajikawa30, em 1979, analisou perfis de pacientes Classe III submetidos à
cirurgia ortognática para correção do prognatismo mandibular. A amostra foi composta por 33 indivíduos, 11 do sexo masculino e 22 do sexo feminino, com idades entre 14 e 26 anos. Osteotomia oblíqua do ramo mandibular foi realizada em vinte indivíduos, enquanto o restante foi submetido à osteotomia do corpo mandibular. Foi observado em telerradiografias em norma lateral pré-cirúrgica imediata e pós-cirúrgica tardia que os pontos Incisal do incisivo inferior, Ponto B, Pogônio e Mento movimentaram-se para posterior e superior após a cirurgia. Os pontos Stomion inferior, Labrale inferior, Ponto B mole, Pogônio mole, Mento mole e junção Mento-pescoço também se moveram para posterior, entretanto somente os pontos B mole e Mento mole posicionaram-se para superior, enquanto o ponto Stomion inferior moveu-se para inferior. A proporção do movimento dos pontos Me`:Me foi de 1:0,8(v) e 1:1(h) , enquanto que para os ponto B`:B foi de 1:0,7(v) e 1:1(h). Outro dado importante foi a resposta do tecido mole frente ao tipo de osteotomia realizada. Na osteotomia do corpo mandibular, as modificações do tecido mole foram menores e mais variáveis que as do tecido ósseo, exceto para o ponto Mento, quando comparadas às alterações ocorridas após realização de osteotomia do ramo mandibular.
submetidos à cirurgia maxilar, além da redução mandibular com avanço do mento. Em todos os casos, foram realizadas osteotomia do ramo mandibular e osteotomia horizontal da borda inferior da mandíbula. Os resultados foram obtidos através da sobreposição dos traçados cefalométricos das telerradiografias em norma lateral pré-cirúrgica imediata e pós-cirúrgica tardia de cada caso. Observou-se que a porcentagem de movimento horizontal do ponto Pogônio mole em relação ao seu correspondente no tecido duro era de 96,8%. Uma pequena variação no Sulco labiomental e na distância Mento-pescoço foi observada. A rotação do contorno Lábio inferior-Mento mole para anterior propocionou uma pequena diminuição do ângulo facial.
entre o ponto Supradentário e a ponta do nariz também foi estabelecida neste estudo: a ponta do nariz moveu-se para superior 1mm para cada 6mm de intrusão do ponto Supradentário.
Alterações horizontais do tecido mole, provocadas pelo avanço da região mentoniana, foram estudadas por Busquets & Sassouni7, em 1981. A amostra foi composta por 14 indivíduos, adultos, leucodermas, com divisão igual dos sexos. Foram realizados, utilizando quatro tipos de técnicas cirúrgicas, avanço do mento com presença ou não de modificações no sentido vertical. As alterações referentes aos tecidos mole e duro foram observadas nas telerradiografias em norma lateral pré-cirúrgica e pós-cirúrgica. Os autores notaram que o movimento para anterior do Pogônio foi acompanhado pelo perfil do terço inferior da face. A maior quantidade de movimento ocorreu no Pogônio mole (80%), seguida pelo movimento do Sulco labiomental e, por fim, do Labrale inferior (40%), todas em relação ao movimento do Pogônio.
base alar para evitar o comprometimento estético deste local, especialmente nos casos em que a largura da base alar já é adequada no pré-operatório.
Em 1983, Mansour et al.38 avaliaram alterações no tecido mole, resultantes
de cirurgias ortognáticas para impacção e avanço maxilar. Foram analisados 21 casos de indivíduos adultos, sendo que 14 deles haviam sido submetidos à cirurgia para impacção maxilar, e sete para avanço. Traçados cefalométricos foram realizados nas telerradiografias pré-cirúrgica imediata e pós-cirúrgica tardia. Estes foram sobrepostos na base craniana, fixados e digitalizados em programa cefalométrico específico. Na impacção maxilar observou-se movimento para anterior da ponta do nariz e do ponto Subnasal, entretanto estes não foram passíveis de previsão, assim como as alterações do ângulo Nasolabial. O vermelhão do lábio superior diminuiu 10% em relação ao movimento vertical do incisivo superior. A proporção do movimento do Stomion superior, em relação à Incisal do incisivo superior, no sentido vertical, foi de 0,4:1, enquanto o Stomion inferior moveu-se na proporção de 0,93:1 em relação à Incisal do incisivo inferior neste mesmo sentido. Já no avanço maxilar, uma diminuição do ângulo Nasolabial foi observada na maioria dos casos. O Labrale superior avançou e, apesar das modificações verticais não serem expressivas, uma diminuição do lábio superior e um posicionamento mais superior da Ponta do nariz e do Stomion superior foram notados.
espessura labiais e aumento da base alar. Entretanto, segundo estes autores, o emprego do reposicionamento muscular, por intermédio das suturas V-Y e da base alar após a fixação óssea, pôde impedir o comprometimento estético no período pós-cirúrgico. Portanto propuseram-se a avaliar a eficácia do emprego destas duas técnicas de sutura para manutenção da estética após impacção maxilar (6,3mm, em média). Avaliações radiográficas e visuais, antes e quatro meses após o procedimento cirúrgico, foram realizadas em dez indivíduos que haviam recebido as suturas V-Y e da base alar. A forma e comprimento dos lábios foram avaliados, assim como toda a região do nariz. Quatro meses após a cirurgia, não foi notada nenhuma diferença significativa na alteração do comprimento e vermelhão labial superior, assim como na forma do lábio. A largura da base alar foi avaliada em oito dos dez casos, mas, da mesma forma, não foram encontradas alterações significativas. Portanto a presença concomitante das suturas V-Y e da base alar proporcionaram manutenção ou melhora da estética na região dos lábios e base do nariz após a impacção maxilar, dando consistência para o uso destas técnicas.
área do lábio superior não foi afetada pela sutura V-Y nos movimentos superior e inferior do Ponto A. Houve diminuição desta área com a protração do Ponto A, e aumento da mesma com a retração do Ponto A. O vermelhão labial se manteve após a cirurgia somente nos casos em que a sutura V-Y foi utilizada.
Carlotti et al.9, em 1986, estudaram as modificações do lábio superior em 25 indivíduos adultos submetidos a avanço maxilar com osteotomia LeFort I e reconstrução nasolabial. Observaram que as proporções tecido mole:tecido duro do movimento horizontal do incisivo superior em relação ao Labrale superior, ponto A mole e Subnasal foram de 1:0,9, 1:0,77 e 1:0,66, respectivamente. Constataram aumento do comprimento do lábio superior, embora não significativo, assim como um movimento para inferior do Stomion superior (0,2mm). Não foram observadas modificações verticais significativas.
Segundo Nadkarni40, em 1986, os objetivos da cirurgia ortognática são
retração do lábio superior em relação ao incisivo maxilar obtida foi de 1:3, e a do lábio inferior em relação ao incisivo inferior foi de 2:3. Foi constatada diminuição da altura facial. O lábio inferior foi posicionado superiormente 2,4mm, em média, e foi observada diminuição do “Gap” labial em 3,4mm foi observada, juntamente com diminuição da exposição do incisivo maxilar, em aproximadamente 1,46mm. Segundo o autor, todos estes eventos provavelmente ocorreram devido a uma melhoria do tônus e uma liberação do lábio inferior causada pelo reposicionamento do incisivo maxilar. A predição realizada antes da cirurgia foi precisa em todas as medidas avaliadas, exceto na profundidade do Sulco labial inferior. Houve melhoria do perfil facial e da posição dos lábios após o procedimento cirúrgico.
aumentada apenas na ausência das suturas V-Y e da base alar. Não houve modificação significativa no comprimento total do vermelhão labial entre os grupos, sugerindo um controle menor dos tecidos laterais pela suturas V-Y e da base alar. Portanto as suturas V-Y e da base alar preveniram efeitos não estéticos após a cirurgia maxilar na região labial e da base do nariz, sendo mais efetivas na região da linha média.
pontos Incisal do incisivo superior e Stomion superior. Encurtamento do lábio superior também não foi estatisticamente significativo.
Sakima et al.48, em 1988, observaram alterações morfológicas dos lábios e
áreas do lábio superior e do mento, além dos movimentos horizontal e vertical do lábio superior. A rotação maxilar, por sua vez, influiu no movimento da área do mento, nos movimentos verticais dos centróides do lábio superior e do mento e na alteração horizontal do centróide do lábio inferior. Equações de predição mais exatas foram observadas nos deslocamentos verticais dos centróides dos lábios, quando comparadas às equações para predições das alterações horizontais.
dos examinadores não foi capaz de identificá-las. Não houve diferença entre os dois grupos em relação a um resultado desfavorável da morfologia labial. Portanto nenhuma alteração do arco de cupido e do vermelhão labial foi observada clinicamente, proporcionando a esta técnica resultados aceitáveis.
norma lateral de indivíduos com espessura labial superior a 17mm também na fase pré-cirúrgica. Foi observada uma boa correlação das alterações maxilar com o ponto Subnasal no primeiro grupo, o que não ocorreu com o Grupo 2. Notou-se que, em indivíduos de lábios espessos, não há relação entre o avanço maxilar e a modificação do ponto Subnasal. Ocorreu redução da espessura labial no período pós-cirúrgico em todos os casos da amostra. Portanto não foi possível estabelecer correlação entre as modificações na posição dos tecidos moles e o avanço maxilar, a não ser nos casos em que foi considerada a espessura labial.
horizontal, não foram observadas modificações dos pontos do tecido mole superiores ao Stomion, com exceção do Labrale superior que se moveu para posterior. Os pontos posicionados inferiormente ao Stomion moveram-se semelhantemente aos do tecido duro. No sentido vertical, a mandíbula apresentou rotação horária após a cirurgia, embora não resultando em aumento da altura facial inferior. O Stomion moveu-se inferiormente, apontando aumento do lábio superior e diminuição do inferior. Observou-se aumento da espessura do tecido mole na região do Pogônio e o oposto foi notado na região do lábio superior, onde ocorreu diminuição do Sulco nasolabial. No lábio inferior, foi constatado aumento do Sulco labiomental. Correlações foram observadas entre as alterações dos pontos B, Pogônio e Incisal do incisivo inferior com a maioria das modificações do tecido mole e da morfologia labial desta área, ambas no sentido horizontal. Apesar da não avaliação da influência da espessura tecidual pré-cirúrgica nas alterações do perfil mole, foi atribuído também a este fato as modificações pós-cirúrgicas dos lábios e do mento.
apresentar 20% de encurtamento do lábio superior. No avanço mandibular, o lábio inferior acompanhou 72% do movimento do tecido duro, enquanto que o Pogônio mole acompanhou 100%. No sentido vertical, as alterações do tecido mole excederam as ocorridas no tecido duro.
grandes modificações. Os autores concluíram que o equilíbrio dos tecidos moles após a cirurgia leva anos para se completar. Isto faz com que estes tecidos sejam mais independentes do tecido duro com o passar do tempo.
Wolford et al.60 (1993) expuseram aspectos cirúrgicos que influenciam nos resultados estéticos e funcionais da face após a cirurgia. Apontaram a importância do centro de rotação dos maxilares nas cirurgias bimaxilares na correção de casos com ângulo oclusal aumentado. Quando este centro de rotação é na Incisal do incisivo superior, as áreas perinasal e subnasal e a Ponta do nariz irão movimentar-se para posterior. Quando este centro estiver localizado ao redor ou superior ao Ponto A, a área perinasal e o nariz são menos afetados e o incisivo vai para frente, aumentando o suporte do lábio superior e a projeção do mento.
altura acompanhou em 60% a redução vertical anterior do tecido duro. O lábio superior ficou mais longo em proporção semelhante ao encurtamento do lábio inferior.
Keeling et al.31 (1996) observaram modificações no tecido mole de pacientes Classe II esquelética que haviam sido submetidos a avanço mandibular. A amostra foi constituída por vinte indivíduos do sexo feminino com idade mínima de 13 anos. A osteotomia sagital bilateral havia sido realizada em todos os casos, entretanto 13 deles receberam fixação interna rígida e sete receberam fixação a fio, sendo que sete deles haviam sofrido mentoplastia. Para avaliação das alterações ocorridas, foram utilizadas várias telerradiografias em norma lateral de cada caso. Traçados cefalométricos foram realizados e posteriormente digitalizados. As proporções das modificações horizontais ocorridas nos 6 meses após o procedimento cirúrgico foram: Ponto B: Ponto B mole = 1:1,2; Pogônio:Pogôno mole = 1:1; Mento:Mento mole = 1:1; Ponto B:Labrale inferior = 1:0,62; Ponto B:Stomion inferior = 1:0,35. Os autores também compararam as modificações ocorridas após um e dois anos do procedimento cirúrgico. Com exceção do Ponto Pogônio, tanto do tecido mole como do tecido duro, todos os outros permaneceram sem alterações significativas nas direções vertical e horizontal.
Telerradiografias em norma lateral pré-cirúrgica imediata e pós-cirúrgica tardia foram utilizadas na avaliação das modificações após o procedimento cirúrgico. O lábio superior movimentou-se para cima 30% do movimento vertical superior dos pontos A e Incisal do incisivo superior, enquanto a base e a Ponta do nariz pouco se movimentaram. Nos indivíduos que não foram submetidos à mentoplastia, o movimento do tecido mole acompanhou o do tecido duro correspondente na mesma proporção, isto é, a mandíbula rotacionou para cima e para frente, assim como o tecido mole. Nos casos em que a mentoplastia foi realizada, o tecido mole movimentou-se mais do que o tecido duro, tanto na direção horizontal como na vertical.
acompanhou 90% do movimento do tecido duro e que as respostas verticais do tecido mole não foram tão uniformes quanto as horizontais.
Ferrario et al.18 (1999) utilizaram um método tridimensional para análise
sempre acompanhada pela diminuição da altura facial posterior. Aumento da inclinação mandibular (quatro casos), do ângulo interincisal e do ângulo facial (três casos) também foram notados, além de uma diminuição do ângulo interlabial (3 casos). Foi concluído que a análise tridimensional é complementar e, nos casos de assimetrias, traz informações úteis ao plano de tratamento.
Em 1999, Gaggl et al.21 observaram perfis de sessenta indivíduos, entre 19 e 26 anos, que haviam sofrido reposicionamento mandibular para correção de prognatismo desta área. Todos os 37 indivíduos do sexo masculino e os 23 do sexo feminino haviam sido submetidos à osteotomia sagital bilateral mandibular. Telerradiografias em norma lateral pré-cirúrgica imediata e pós-cirúrgica (12 a 16 semanas) foram traçadas, sobrepostas na base craniana, digitalizadas e enviadas para o Programa Dentofacial Planner. Observou-se que o Ponto B mole e Labrale inferior movimentaram-se para posterior 81,9% e 83,4% do movimento dos Pontos B e Incisal do incisivo inferior, respectivamente. No sentido vertical, um movimento para superior dos pontos Pogônio mole (115%), Mento mole (113%), Ponto B mole (116%) e Labrale inferior (113%) foi observado, quando comparados aos pontos correspondentes do tecido duro. Os autores afirmaram que a direção do movimento precisa ser considerada antes de qualquer predição.
maxilar, foi realizada a osteotomia LeFort I, conservando-se a Espinha Nasal Anterior. Não foram realizadas sutura da base alar nem V-Y. Em todas as cirurgias mandibulares, foi realizada osteotomia bilateral, sem a presença de mentoplastia. Telerradiografias em norma lateral pré-cirúrgica imediata e pós-cirúrgica tardia foram traçadas e avaliadas. Nos casos em que foram realizadas cirurgias bimaxilares, a Ponta do nariz projetou-se para anterior na proporção de 0,8:1 e o lábio superior avançou na proporção de 1,8:1, ambos em relação à Espinha nasal anterior. O lábio inferior apresentou movimento para posterior na proporção de 0,3:1 em relação ao Pogônio. Nas cirurgias mandibulares, também foi observado um movimento para posterior do lábio inferior em relação ao tecido duro, porém em maior proporção (0,5:1). Os autores concluíram que as proporções de modificação do tecido mole tendem a ser similares em ambos os grupos, exceto na ponta do nariz e lábio superior. A não possibilidade de predição das modificações do Sulco nasolabial e do Sulco labiomental nos dois grupos também foi notada.
digitalizados. As proporções dos movimentos tecido mole:tecido ósseo obtidas tanto no sentido horizontal (h) como no vertical (v) foram comparadas às proporções obtidas na amostra da população americana-européia*. Os valores obtidos foram: 1:1(h) e 0,33:1*(h), 0,58:1(v) e 0,20:1*(v) da proporção Subnasal:Incisal do incisivo superior; 0,63:1(h) e 0,33:1*(h), 1,13:1(v) e 0,25:1*(v) da proporção Sulco nasolabial:Incisal do incisivo superior; 0,67:1(h) e 0,55:1*(h), 0,50:1(v) e 0,30:1*(v) da proporção Labrale superior:Incisal do incisivo superior; 0,43:1(h) e 0,99:1*(h), 1,17:1(v) e 0,88:1*(v) da proporção Labrale inferior:Incisal do incisivo inferior; 1,01:1(h) e 1,02:1*(h), 0,96:1(v) e 0,82:1*(v) da proporção Ponto B mole:Ponto B; 0,70:1(h) e 0,84:1*(h), 0,88:1(v) e 0,89:1*(v) da proporção Pogônio mole:Pogônio. Os autores justificaram as diferenças de proporções entre as populações pelos tipos faciais desiguais, além de considerarem de grande importância o tipo de movimento realizado durante o procedimento cirúrgico.
T1 utilizada foi anterior ao início do tratamento. O fator de correção da ampliação encontrado nas radiografias foi de 6%. Para diminuição do erro de traçado, todas as telerradiografias em norma lateral foram traçadas cinco vezes. Com uma régua milimetrada, obtiveram-se os resultados. Os autores concluiram que: 1) o reposicionamento da mandíbula provocou um encurtamento do terço inferior da face; 2) mínimas foram as alterações verticais da distância interlabial, quando do recuo mandibular.
Shelly et al.54, em 2000, avaliaram o impacto da cirurgia de avanço
percebidas por leigos e ortodontistas. Os autores observaram uma rotação mandibular pós-cirúrgica de 3,4º, em média, e um avanço do Ponto B, em média, de 5,0mm. Este mesmo ponto moveu-se para inferior 4,7mm, em média. Os pontos Pogônio mole e Pogônio também acompanharam o movimento do Ponto B. Foi concluído que quanto menos atrativo era o perfil inicial, maior foi o potencial de melhoria com o tratamento. A necessidade de mentoplastia em vários casos para a melhoria da estética também foi notada.
Em 2001, Brooks et al.5 observaram modificações do tecido mole frente ao
mole, todas as alterações foram significativas no sentido horizontal, com exceção das alterações do ponto Stomion superior. No sentido vertical, não houve alterações significantes no tecido mole. Foi observado aumento do comprimento do lábio superior, além da diminuição da sua espessura nas porções extremas. Correlações altas (r>0,90) foram observadas entre os movimentos horizontais dos pontos do lábio superior e dos pontos Supradentário, Incisal do incisivo superior e Vestibular do incisivo superior. Na análise de regressão múltipla, observou-se a influência de mais de uma variável no movimento horizontal dos pontos Sulco nasolabial, Labrale superior e Stomion superior, sendo que os movimentos horizontais dos pontos Supradentário e Incisal do incisivo superior foram os que mais influíram na alteração do lábio. No sentido vertical também foram observadas altas correlações entre os pontos do tecido mole do lábio superior e os pontos do tecido duro maxilar. Na análise de regressão múltipla, no mínimo três variáveis influenciaram os movimentos verticais dos pontos do lábio superior, sendo que o movimento vertical do ponto Supradentário e o movimento horizontal do ponto Incisal do incisivo superior foram os que mais influíram nessas alterações.
Enacar et al.15, em 2001, compararam os efeitos verticais proporcionados
telerradiografias em norma lateral foram utilizadas para avaliação das alterações: uma pré-cirúrgica imediata e outra pós-cirúrgica tardia, realizada depois de um ano. Os planos de referência utilizados foram os da análise de Delaire et al.14 e,
para avaliação das alterações verticais foram empregadas as análises de Ricketts45, Legan & Burstone35 e Delaire et al.14. Foram observadas rotação posterior mandibular nos dois grupos e aumento da inclinação do plano oclusal no Grupo 2. Nenhuma alteração vertical foi significativa em ambos os tecidos nos dois grupos.
Mobarak et al.39 (2001) avaliaram a alteração do tecido mole mediante a
Proposição
Objetivo geral
Este estudo tem como finalidade avaliar as alterações horizontais e verticais dos lábios superior e inferior resultantes de tratamentos cirúrgicos bimaxilares com rotação anti-horária em pacientes Classe III verticais.
Objetivos específicos
1. Elaborar uma equação de predição para os movimentos horizontal e vertical de cada ponto labial avaliado;
2. Avaliar a influência dos pontos do tecido duro sobre as alterações dos pontos dos lábios superior e inferior.
Material e método
Para o presente trabalho, com aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP, foi selecionada uma amostra composta por 32 telerradiografias em norma lateral de 16 indivíduos brasileiros, submetidos a tratamento ortodôntico-cirúrgico. Foram consideradas apenas as telerradiografias em norma lateral pré-cirurgica imediata (T1) e pós-cirúrgica tardia (T2) (Figuras 1 e 2). Em toda a amostra, as telerradiografias em norma lateral pré-cirúrgicas imediatas foram realizadas no máximo sete dias antes da cirurgia, e as telerradiografias em norma lateral pós-cirúrgicas tardias no mínimo seis meses após o procedimento cirúrgico. Todas as radiografias utilizadas foram realizadas com os lábios em repouso. Sinais de contração labial detectados nas telerradiografias em norma lateral foram motivo de exclusão destas.
Somente as radiografias com imagem de boa qualidade, boa nitidez e bom contraste fizeram parte da amostra.
A amostra foi caracterizada de acordo com o sexo, idade, posição da maxila em relação à base do crânio (SNA), posição da mandibula em relação à base do crânio (SNB), relação maxilo-mandibular em relação ao ponto Násio (ANB), padrão esquelético (SNGoMe), relação maxilo-mandibular em relação ao plano oclusal (AOBO*) e proporção da altura facial (PALTFA**) (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1 - Freqüência e porcentagem da amostra segundo sexo
Sexo f %
Feminino 14 87,5
Masculino 2 12,5
Total 16 100
Tabela 2 - Média, desvio padrão, intervalo de confiança e valores mínimo e máximo das variáveis, idade, SNA, SNB, ANB, SNGoMe, AOBO e PALTFA
Variável Média D.P.
Int. de Confiança L.I. L.S.
Mínimo Máximo
Idade 22,27 6,70 18,69 25,84 14,41 40,69
SNA 80,16 3,45 78,32 81,99 75,55 89,25
SNB 80,04 4,06 77,87 82,20 75,15 89,45
ANB 0,12 3,70 -1,85 2,09 -6,90 6,30
SNGoMe 42,78 5,17 40,02 45,54 35,40 50,25
AOBO -6,89 3,84 -8,94 -4,84 -15,05 0,55
PALTFA 59,17 3,68 57,21 61,13 53,70 65,00
As radiografias foram selecionadas nos arquivos de documentação ortodôntica do Departamento de Clínica Infantil, Programas de Pós-Graduação –
* JACOBSON, A. Application of the “Wits” appraisal. Am. J. Orthod., v.70, n.2, p.179-89, 1976.
área de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara e em clínicas particulares.
A seleção da amostra foi realizada com base nas informações contidas na ficha clínica dos pacientes, nas características cefalométricas presentes na telerradiografia em norma lateral pré-cirúrgica imediata e no movimento cirúrgico realizado.
As radiografias selecionadas pertenciam a pacientes adultos, leucodermas, de ambos os sexos, com padrão de crescimento vertical. Todos os indivíduos apresentavam má oclusão de Classe III esquelética, corrigidas por cirurgia bimaxilar com rotação anti-horária (Figura 3).
Foram excluídas da amostra telerradiografias em norma lateral de indivíduos assimétricos, fissurados, com histórico de trauma facial ou alterações morfológicas ou funcionais dos músculos faciais. Indivíduos que não haviam recebido o emprego de fixação interna rígida após a cirurgia também não foram incluídos no presente estudo.
Técnica Cirúrgica
Todos os indivíduos foram operados pelo mesmo cirurgião. Em nenhum caso cirurgia nasal concomitante foi realizada. Todos os indivíduos receberam rotação maxilo-mandibular proposta por Wolford et al.60.
Todos os indivíduos componentes da amostra foram submetidos à osteotomia Lê Fort I para avanço e impacção maxilar, descrito por Bell et al.2, e à
osteotomia sagital bilateral da mandíbula para reposicionamento mandibular. Em seis casos, foram realizadas mentoplastias, conforme descrição de Wolford et
al.60.
quatro furos e parafusos de titânio de 2,0 mm de diâmetro por 6,0 mm de comprimento.
Todos os pacientes receberam sutura da base nasal com fios de Nylon duplo 00* que consiste na aproximação interna das cartilagens nasais laterais na sua porção mais inferior com a finalidade de evitar alargamentos indesejáveis da base do nariz (Guymon et al.23, 1988). Receberam também sutura VY para evitar encurtamento indesejável do lábio superior. Essa técnica consiste na aproximação lateral do músculo orbicular do lábio superior por meio de acesso intra-oral feito para abordar o osso maxilar25.
Foram adotadas modificações à técnica cirúrgica original da mandíbula como proposta por Wolford et al.60. As fixações mandibulares foram realizadas com três parafusos bicorticais inseridos na borda superior do ramo mandibular e dois parafusos bicorticais na borda inferior do corpo mandibular.
Descrição dos pontos utilizados no estudo
Os pontos cefalométricos dos tecidos duro e mole utilizados neste trabalho estão descritos a seguir.
Pontos Cefalométricos Símbolo Descrição
1. Sela túrcica S Centro da concavidade óssea da Sela túrcica.
2. Násio N Interseção da sutura internasal com a sutura
frontonasal.
3. Espinha nasal posterior ENP Ponto mais posterior do palato duro.
4. Ápice do primeiro molar superior
MAS Ponto mais superior da raiz mésio vestibular do primeiro molar superior.
5. Cúspide do primeiro molar superior
CMS Ponto mais inferior da cúspide mesial do primeiro molar superior.
6. Cúspide do primeiro molar
inferior CMI Ponto mais superior da cúspide mesial do primeiro molar inferior.
7. Ápice do primeiro molar inferior
AMI Ponto mais inferior da raiz mesial do primeiro molar inferior.
8. Gônio Go Ponto mais póstero-inferior do contorno do ângulo
goniano.
9. Espinha nasal anterior ENA Ponto mais anterior do palato duro; interseção da
parte ântero-superior da maxila com o assoalho da fossa nasal.
10. Ponto A A Ponto mais profundo da concavidade anterior da
maxila.
11. Supradentário SD Interseção anterior do processo alveolar superior
com a face vestibular do incisivo central superior. 12. Ápice do incisivo superior AIS Ponto mais superior da raiz do incisivo central
superior.
13. Incisal do incisivo superior IIS Ponto mais inferior da coroa do incisivo superior. 14. Incisal do incisivo inferior III Ponto mais superior da coroa do incisivo inferior. 15. Ápice do incisivo inferior AII Ponto mais inferior da raiz do incisivo central
inferior.
16. Infradentário ID Interseção anterior do processo alveolar inferior
com a face vestibular do incisivo central inferior.
17. Ponto B B Ponto mais profundo da concavidade anterior da
mandíbula.
18. Pogônio Pog Ponto mais proeminente do mento ósseo.
19. Mento Me Ponto mais inferior do contorno da sínfise
mentoniana.
20. Ponta do nariz Pn Ponto mais anterior da ponta do nariz.
21. Columela Clm Ponto na superfície inferior do nariz, (limite
anterior do ângulo nasolabial).
22. Subnasal Sn Junção entre a columela nasal e o filtro do lábio
superior.
23. Sulco nasolabial Snl Ponto mais profundo da concavidade do lábio
superior.
24. Labrale superior Ls Ponto mais anterior do lábio superior.
25. Meio do lábio superior LSm Ponto entre Labrale superior e Stomion superior.
26. Stomion superior Sts Ponto mais inferior do vermelhão do lábio superior.
27. Stomion inferior Sti Ponto mais superior do vermelhão do lábio inferior.
28. Meio do lábio inferior Lim Ponto entre Labrale inferior e Stomion inferior. 29. Labrale inferior Li Ponto mais anterior do lábio inferior.
30. Sulco labiomental Slm Ponto mais profundo da concavidade entre o
Labrale inferior e o Pogônio mole.
31. Pogônio mole Pog’ Ponto mais anterior do queixo.
FIGURA 4 - Pontos cefalométricos utilizados no estudo.
Análise das telerradiografias em norma lateral
Os 31 pontos cefalométricos dos cefalogramas das telerradiografias em norma lateral da cabeça foram determinados em papel “ultraphan” (Cephalometric Tracing Paper - GAC) de 8”x10”, com lapiseira 0,3. Este procedimento foi realizado em ambiente escuro com auxílio de negatoscópio.
Os cefalogramas pré e pós-cirúrgico foram sobrepostos através da coincidência das porções anteriores da Sela Túrcica e da base craniana anterior e fixados (Figura 5). Posteriormente, os pontos cefalométricos foram digitalizados
1
2
3
4
5 6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30
em mesa digitalizadora SummaSketch® III*, utilizando o software Dentofacial Planner 6.5**, especialmente adaptado para obtenção dos dados para este trabalho.
FIGURA 5 - Traçados cefalométicos das telerradiografias em norma lateral T1 e T2 sobrepostos.
Correção da ampliação radiográfica
As telerradiografias em norma lateral da cabeça foram realizadas em 11 aparelhos de Raio X, de cinco modelos diferentes. Para correção das ampliações, foi anotado o grau de ampliação que cada aparelho imprimia nas telerradiografias em norma lateral. Posteriormente, o fator de correção foi inserido no software
* Summagraphics Corporation. Seymour, Connecticut 06483, U.S.A.
Dentofacial Planner 6.5 que fez a correção da ampliação após as digitalizações dos pontos cefalométricos de cada par de traçados.
O fator de ampliação dos aparelhos de Raio X foi obtido de várias formas. Apenas dois aparelhos de Raio X possuíam catálogo com esta informação: Rotograph Plus (Villa Sistemi Medicali s.r.1-20090 Busccinasco – Itália) e Soredex Orion Coproration, modelo Cranex 3+ (Finlândia), com ampliações de 10% e 13,3%, respectivamente.
As distâncias filme-objeto e objeto-foco foram medidas em dois aparelhos do modelo Panoura Eight – S (Yoshida) para a obtenção da quantidade de ampliação (filme-objeto/objeto-foco), que foi de 10% em ambos aparelhos.
No aparelho Panoura CSU10, modelo PA810 (Yoshida D) não havia indicação do local de saída do foco de raio X. Neste caso, uma esfera metálica de 10mm de diâmetro foi radiografada para a obtenção da quantidade de ampliação. O diâmetro da esfera metálica foi medido na telerradiografia (11mm) e a ampliação observada foi de 10% para este aparelho.
Medidas utilizadas
No presente estudo foram utilizadas mensurações dos deslocamentos horizontal e vertical de pontos cefalométricos específicos após a cirurgia. As diferenças das distâncias lineares e das angulações dos incisivos superior e inferior também foram observadas (Tabelas 3, 4 e 5).
Tabela 3 - Alterações lineares do tecido duro obtidas a partir de T2-T1
Medida Definição Distância linear
ENAh Deslocamento horizontal do ponto ENA após a cirurgia ENAh2-ENAh1
ENAv Deslocamento vertical do ponto ENA após a cirurgia ENAv2-ENA1
ENAt Deslocamento total do ponto ENA após a cirurgia Raiz [(ENAh)2+(ENAv)2]
Ah Deslocamento horizontal do ponto A após a cirurgia Ah2-Ah1
Av Deslocamento vertical do ponto A após a cirurgia Av2-Av1
At Deslocamento total do ponto A após a cirurgia Raiz [(Ah)2+(Av)2]
SDh Deslocamento horizontal do ponto SD após a cirurgia SDh2-SDh1
SDv Deslocamento vertical do ponto SD após a cirurgia SDv2-SDv1
SDt Deslocamento total do ponto SD após a cirurgia Raiz [(SDh)2+(SDv)2]
IISh Deslocamento horizontal do ponto IIS após a cirurgia IISh2-IISh1
IISv Deslocamento vertical do ponto IIS após a cirurgia IISv2-IISv1
IISt Deslocamento total do ponto IIS após a cirurgia Raiz [(IISh)2+(IISv)2]
IIIh Deslocamento horizontal do ponto III após a cirurgia IIIh2-IIIh1
IIIv Deslocamento vertical do ponto III após a cirurgia IIIv2-IIIv1
IIIt Deslocamento total do ponto III após a cirurgia Raiz [(IIIh)2+(IIIv)2]
IDh Deslocamento horizontal do ponto ID após a cirurgia IDh2-IDh1
IDv Deslocamento vertical do ponto ID após a cirurgia IDv2-IDv1
IDt Deslocamento total do ponto ID após a cirurgia Raiz [(IDh)2+(IDv)2]
Bh Deslocamento horizontal do ponto B após a cirurgia Bh2-Bh1
Bv Deslocamento vertical do ponto B após a cirurgia Bv2-Bv1
Bt Deslocamento total do ponto B após a cirurgia Raiz [(Bh)2+(Bv)2]
Pogh Deslocamento horizontal do ponto Pog após a cirurgia Pogh2-Pogh1
Pogv Deslocamento vertical do ponto Pog após a cirurgia Pogv2-Pogv1
Pogt Deslocamento total do ponto Pog após a cirurgia Raiz [(Pogh)2+(Pogv)2]
Tabela 4 - Alterações lineares do tecido mole obtidas a partir de T2-T1
Medida Definição Distância linear
Snh Deslocamento horizontal do ponto Sn após a cirurgia Snh2-Snh1
Snv Deslocamento vertical do ponto Sn após a cirurgia Snv2-Snv1
Snt Deslocamento total do ponto Sn após a cirurgia Raiz [(Snh)2+(Snv)2]
Snlh Deslocamento horizontal do ponto Snl após a cirurgia Snlh2-Snlh1
Snlv Deslocamento vertical do ponto Snl após a cirurgia Snlv2-Snlv1
Snlt Deslocamento total do ponto Snl após a cirurgia Raiz [(Snlh)2+(Snlv)2]
Lsh Deslocamento horizontal do ponto Ls após a cirurgia Lsh2-Lsh1
Lsv Deslocamento vertical do ponto Ls após a cirurgia Lsv2-Lsv1
Lst Deslocamento total do ponto Ls após a cirurgia Raiz [(Lsh)2+(Lsv)2] Stsh Deslocamento horizontal do ponto Sts após a cirurgia Stsh2-Stsh1
Stsv Deslocamento vertical do ponto Sts após a cirurgia Stsv2-Stsv1
Stst Deslocamento total do ponto Sts após a cirurgia Raiz [(Stsh)2+(Stsv)2]
Stih Deslocamento horizontal do ponto Sti após a cirurgia Stih2-Stih1
Stiv Deslocamento vertical do ponto Sti após a cirurgia Stiv2-Stiv1
Stit Deslocamento total do ponto Sti após a cirurgia Raiz [(Stih)2+(Stiv)2]
Lih Deslocamento horizontal do ponto Li após a cirurgia Lih2-Lih1
Liv Deslocamento vertical do ponto Li após a cirurgia Liv2-Liv1
Lit Deslocamento total do ponto Li após a cirurgia Raiz [(Lih)2+(Liv)2]
Slmh Deslocamento horizontal do ponto Slm após a cirurgia Slmh2-Slmh1
Slmv Deslocamento vertical do ponto Slm após a cirurgia Slmv2-Slmv1
Slmt Deslocamento total do ponto Slm após a cirurgia Raiz [(Slmh)2+(Slmv)2] Pog´h Deslocamento horizontal do ponto Pog´ após a cirurgia Pog´h2-Pog´h1
Pog´v Deslocamento vertical do ponto Pog´ após a cirurgia Pog´v2-Pog´v1
Pog´t Deslocamento total do ponto Pog´ após a cirurgia Raiz [(Pog´h)2+( Pog´v)2]
Sn_Pog´ Alteração de altura facial inferior após a cirurgia Sn_Pog´2- Sn_Pog´1 SD_Ls Alteração da espessura labial superior após a cirurgia SD_Ls2-SD_Ls1 A_Snl Alteração da espessura labial superior após a cirurgia A_Snl2-A_Snl1 ID_Li Alteração da espessura labial inferior após a cirurgia ID_Li2-ID_Li1 B_Slm Alteração da espessura labial inferior após a cirurgia B_Slm2-B_Slm1 Sn_Ls Alteração do comprimento labial superior após a cirurgia Sn_Ls2-Sn_Ls1 Sn_Sts Alteração do comprimento labial superior após a cirurgia Sn_Sts2-Sn_Sts1
Li_Pog´ Alteração do comprimento labial inferior após a cirurgia Li_Pog´2-Li_Pog´1 Sti_Slm Alteração do comprimento labial inferior após a cirurgia Sti_Slm2-Sti_Slm1
Sts_Sti Alteração do “Gap” labial após a cirurgia Sts_Sti2-Sts_Sti1
Ls_Li Alteração do “Gap” labial após a cirurgia Ls_Li2-Ls_Li1
Tabela 5 – Alterações angulares obtidas a partir de T2-T1
Medida Definição Medida angular
IS_SN Alteração da inclinação do incisivo superior com Sela-Násio após a
cirurgia IS_SN2-IS_SN1
II_SN Alteração da inclinação do incisivo inferior com Sela-Násio após a cirurgia
Foi construído um eixo cartesiano para verificação do reposicionamento horizontal e vertical dos pontos cefalométricos após a cirurgia. O eixo X foi construído a partir do ponto Sela com uma inclinação de 7º no sentido horário, em relação à linha Sela-Násio (SN). O eixo Y foi construído perpendicular ao eixo X, passando pelo ponto Sela. Através destes dois eixos foram mensuradas modificações horizontais e verticais dos pontos cefalométricos após a cirurgia. (Figura 6).
FIGURA 6 - Ilustração das movimentações horizontal e vertical do ponto Snl.
X
Y
Snlh
A alteração horizontal do ponto Sulco nasolabial (Snl), assim como dos outros pontos, foi mensurada da seguinte maneira: primeiramente, o Ponto Snl da telerradiografia em norma lateral T1 foi projetado no eixo X; uma medida Snlh1 foi obtida do Ponto Sela até esta projeção em X; posteriormente, este mesmo ponto na telerradiografias em norma lateral T2 também foi projetado no eixo X; uma nova medida (Snlh2) foi obtida a partir de Sela até a projeção do Snl; a diferença entre esta última medida e a anterior representou a alteração horizontal deste ponto (Snlh=Snlh2-Snlh1) (Figura 6).
A alteração vertical do ponto Sulco nasolabial (Snl), assim como dos outros pontos, foi mensurada da seguinte maneira: primeiramente, foi feita a projeção deste ponto, da telerradiografia em norma lateral T1, no eixo Y; uma medida Snlv1 foi obtida do Ponto Sela até esta projeção em Y; posteriormente, este mesmo ponto na telerradiografia em norma lateral T2 também foi projetado no eixo Y; uma nova medida (Snlv2) foi obtida a partir de Sela até a projeção do Snl; a diferença entre esta última medida e a anterior representou a alteração vertical deste ponto (Snlv=Snlv2-Snlv1) (Figura 6).
As alterações totais dos pontos foram obtidas a partir da formula a2=b2+c2, em que a é o movimento total do ponto, b é o movimento horizontal e c é o movimento vertical deste mesmo ponto.
Controle do erro de método
1. Determinação dos pontos de referência
Após a demarcação dos pontos cefalométricos de interesse nos cefalogramas das telerradiografias em norma lateral T1 e T2, outro pesquisador verificou a demarcação destes pontos. Quando não havia concordância entre o operador e o pesquisador, a demarcação era descartada. Nova demarcação era realizada, até haver concordância entre ambos.
Para diminuição do erro na demarcação dos pontos do tecido ósseo maxilar e mandibular na telerradiografia em norma lateral T2, dois templates foram utilizados, um maxilar e outro mandibular. Estes templates foram construídos a partir da telerradiografia em norma lateral T1 de cada integrante da amostra e utilizados na determinação dos pontos A, SD, ENP, Go, Me, Pog, B e ID no traçado cefalométrico da telerradiografias em norma lateral T2.
Primeiramente, foi construído um template maxilar a partir do cefalograma da telerradiografia em norma lateral T1. Este template também continha a demarcação dos pontos A, SD e ENP.
FIGURA 7 - Sobreposição na porção anterior maxilar para transferência dos pontos A e SD.
Para a demarcação do ponto ENP, o template maxilar foi posicionado sob a porção posterior do desenho anatômico da maxila do cefalograma da telerradiografia em norma lateral T2 (Figura 8).
FIGURA 8 - Sobreposição na porção posterior maxilar para transferência do ponto ENP.
ENP
A
A
Na demarcação do ponto Go, utilizou-se o template mandibular. As porções posteriores dos ramos mandibulares de ambas mandíbulas foram sobrepostas, e o ponto foi transferido para o cefalograma da telerradiografia em norma lateral T2 (Figura 9).
FIGURA 9 - Sobreposição na porção posterior mandibular para transferência do ponto Go.
Os pontos Me, Pog, B e ID do cefalograma da telerradiografias em norma lateral T2 foram demarcados a partir da sobreposição das porções internas dos mentos do template e do cefalograma da telerradiografia em norma lateral T2 (Figura 10).
FIGURA 10 - Sobreposição na porção interna do mento mandibular para transferência dos pontos ID, B, Pog e Me.
Entretanto nos traçados cefalométricos dos indivíduos submetidos à mentoplastia, apenas a demarcação dos pontos Me e Pog foi feita com sobreposição dos mentos (Figura 11).
FIGURAS 11 e 12 - Sobreposição na porção interna do mento mandibular para transferência dos pontos Pog e Me e Sobreposição na porção alveolar para transferência dos pontos ID e B nos casos em que ocorreu mentoplastia.
I D
Pog
Me
B
I D
B
Pog
Devido à alteração da dimensão vertical da porção anterior da mandibula, os pontos B e ID foram demarcados no cefalograma da telerradiografia em norma lateral T2 a partir da sobreposição das regiãos dento-alveolares (Figura 12).
2. Digitalização dos pontos
Toda a amostra foi redigitalizada para que fosse possível avaliar o erro da digitalização dos pontos. Os pontos já marcados em papel “ultraphan” foram redigitalizados com um dia de intervalo em mesa digitalizadora SummaSketch®
III, utilizando o software Dentofacial Planner 6.5, adaptado para o trabalho.
Planejamento estatístico
1. Controle do erro do método
Foi efetuada verificação da calibragem do pesquisador em relação à digitalização (Dig) dos pontos cefalométricos. Para verificação, foi realizada a análise das medidas lineares e angulares obtidas após a digitalização (Dig1) e redigitalização (Dig2) dos cefalogramas com intervalo de um dia.
Para verificar a diferença entre os valores das medidas obtidas na Dig1 e
Dig2, foi aplicado o teste do modelo Dig2 = a + bDig1 + e (modelo II) contra o modelo Dig2 = Dig1 + e (modelo I), em que a é o coeficiente intercepto que a reta (modelo II) faz com o eixo das coordenadas do sistema cartesiano, b é o coeficiente de inclinação da reta (modelo II) e e é o resíduo (erro aleatório), por intermédio da estatística:
