Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Área de Concentração em Odontologia Preventiva e Social
PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO À PERSISTÊNCIA
DE HÁBITOS BUCAIS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA EM
CRIANÇAS DE 3 A 5 ANOS DE IDADE
Natal
SHIRLEY ALEXANDRE DOS SANTOS
PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO À PERSISTÊNCIA
DE HÁBITOS BUCAIS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA EM
CRIANÇAS DE 3 A 5 ANOS DE IDADE
Dissertação apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em
Odontologia da UFRN como requisito parcial
para obtenção do grau de Mestre em
Odontologia Preventiva e Social.
Orientadora: Profª Drª MARIA ANGELA FERREIRA
Natal
Ao meu Deus, toda honra, glória e louvor.
Aos meus pais, sempre presentes nas horas difíceis, pelo amor, apoio e dedicação inesgotável.
Agradecimentos
“Nem os olhos viram, nem os ouvidos ouviram o que Deus preparou para nós”. “Todas as coisas cooperam para o bem daqueles que amam a Deus”.
Porque amei ao meu Senhor e Nele confiei, Ele atendeu ao desejo do meu coração.
Apesar das circunstâncias contrárias, acreditei ser possível concretizar mais um sonho: O de ser mestre. Esforcei-me e tive as mãos de Deus me ajudando em todos os momentos. Exalto a sua magnificência por ter colocado ao meu lado as pessoas certas para me orientar na trajetória rumo a concretização de mais um sonho.
Hoje, cabe-me somente dar toda honra e glória àquele que me fez chegar até aqui. À Deus, meu maior agradecimento.
Neste dia de gratidão digo como o salmista: “Bendize, ó minha alma ao Senhor, e tudo que há em mim bendiga o Seu santo nome”.
Compartilho também as honras deste trabalho com meus pais, pessoas que, depois do Pai celestial, foram os principais responsáveis pelo êxito obtido, pois foi através do amor deles, do cuidado, dedicação e do apoio incondicional que encontrei forças para superar as muitas dificuldades que se colocaram em meio ao caminho desta jornada.
Aos meus avós, tanto a vovó Celestina,que até hoje me sustenta em suas orações, quanto aos “in memorian”, Manoel, Adelaide e Amaro, meus sinceros agradecimentos, por serem pessoas especialmente designadas por Deus para fazerem parte de minha honrosa família.
Aos demais membros da minha família, que acreditaram e me incentivaram em todos os momentos, sendo para mim não apenas irmãos, tios, primos e sobrinhos, mas acima de tudo amigos sinceros e firmes no propósito de me ajudar em todas as circunstâncias, a todos os meus mais sinceros agradecimentos.
Às colaboradoras, Ana Larissa Mafaldo e Marina Fernandes, assim digo: se hoje alcançamos o sucesso, é porque pessoas maravilhosas, verdadeiras e, sobretudo, singulares também caminharam conosco. Obrigado pela colaboração e esforços desprendidos. Reconheço em vossos trabalhos, pacientes e constantes, o complemento imprescindível para que hoje pudesse lograr esta vitória.
científico, significando um verdadeiro despertar para outros horizontes antes desconhecidos em razão da imaturidade. Agradeço por toda atenção, disponibilidade em nos atender, ainda que em horário extra-aula, pelo interesse em nos ajudar a transpor as dificuldades acadêmicas e pelo cuidado e preocupação em fazer de nós verdadeiros mestres. A intervenção de vocês foi não tão somente conveniente e oportuna, mas de sobremaneira imensurável.
Finalmente, um agradecimento especial à minha orientadora, professora Doutora Maria Ângela Ferreira.
A missão de um professor é algo tão sublime que se torna difícil de descrever. O dom de transmitir conhecimentos e experiências vividas, proferindo lições de saber com preciosas orientações é um privilégio concedido a poucos. Deus escolheu você especialmente para esta missão, pois Ele sabia que não bastava o simples conhecimento da ciência, era preciso algo mais, e encontrou em você a fórmula e medida certa de conhecimento e amor, necessários ao perfeito desempenho de um mestre na arte de ensinar.
Assim foi para mim a professora Maria Ângela, incansável mestra que soube dosar momentos de conhecimentos com amizade fraterna, sempre a disposição para quaisquer esclarecimentos, dando exemplo de dedicação, doação e de dignidade pessoal, contribuindo assim para que eu pudesse enfrentar os desafios dessa jornada, levando-me a crer cada vez mais que eu era capaz de superar os obstáculos.
RESUMO
Título:
Prevalência e fatores de risco à persistência de hábitos bucais de sucção não
nutritiva em crianças de 3 a 5 anos de idade
Introdução: O estudo da prevalência e fatores de risco dos hábitos bucais de sucção não nutritiva é de grande relevância para a Odontologia Preventiva e Interceptativa porque abrange conhecimentos do crescimento e desenvolvimento dentofacial e os aspectos psicológicos relacionados aos mecanismos de instalação e persistência destes hábitos após a idade de 5 anos, onde começam a produzir alterações oclusais e faciais permanentes. Objetivo: Esse estudo objetiva verificar a prevalência de hábitos bucais e os prováveis fatores de risco à persistência dos mesmos.
ABSTRACT
Title:
Prevalence study nonnutritive sucking behaviors and their risk factors,
among children of 3-5 years-old in Natal city.
pacifier in children breastfeeded in an inferior period to 6 months, while for the habit of sucking finger, didn't verify relation with the time of natural breast-feeding.
ÍNDICE DAS TABELAS
1 - TABELA 4.5.1 Variáveis Dependentes---27
2 - TABELA 4.5.2 Variáveis Independentes---28
3 - TABELA 5.1Distribuição de freqüências por sexo. Natal, 2004.---32
4 - TABELA 5.2Distribuição de freqüências por idade. Natal, 2004.--- 31
5 - TABELA 5.3Distribuição de freqüências por tipo de instituição. Natal, 2004.---32
6 - TABELA 5.4Distribuição de freqüências de crianças que ainda persistem em pelo menos um dos hábitos de sucção não nutritiva. Natal, 2004.---32
7 - TABELA 5.5Distribuição de freqüências dos hábitos de sucção não nutritiva segundo sua freqüência de realização. Natal, 2004.---33
8 - TABELA 5.6. Distribuição do n e % de indivíduos com sucção de chupeta, segundo as variáveis independentes. Natal, 2004---34
9 - TABELA 5.7. Distribuição do n e % de indivíduos com sucção de dedo, segundo as variáveis independentes. Natal, 2004.---35
10 - TABELA 5.8 Distribuição do n e % de indivíduos com sucção não nutritiva (freqüência), segundo as variáveis independentes. Natal, 2004.---37
11 - TABELA 5.9Regressão logística para sucção de chupeta. Natal, 2004.---39
12 - TABELA 5.10Regressão logística para sucção de dedo. Natal, 2004.---40
SUMÁRIO
1. CAPÍTULO I : INTRODUÇÃO---11
2. CAPÍTULO II: REVISÃO SISTEMÁTICA---14
3. CAPÍTULO III: OBJETIVOS---23
4. CAPÍTULO IV: MATERIAL E MÉTODO---24
4.1. Tipo de Estudo---24
4.2. População do Estudo---24
4.3. Processo de Amostragem---25
4.4. Coleta dos Dados---26
4.5. Variáveis do Estudo---27
4.6. Análise Estatística---29
4.7. Aspectos Éticos---30
5. CAPÍTULO V: RESULTADOS ---31
5.1. Perdas dos Dados---31
5.2. Apresentação Descritiva dos Dados---31
5.3. A Sucção de Chupeta e sua Relação com Variáveis Independentes---33
5.4. A Sucção de Dedo e sua Relação com as Variáveis Independentes---35
5.5. A Frequência do Hábito de Sucção Não Nutritiva e sua Relação com Variáveis Independentes---37
5.6. Avaliação Conjunta dos Fatores de Risco (Regressão Logística)---39
6. CAPÍTULO VI: DISCUSSÃO---41
7. CAPÍTULO VII: CONCLUSÕES---51
8. CAPÍTULO VIII: REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS---52
1 – INTRODUÇÃO
Poucas medidas preventivas tem a capacidade de impedir efetivamente a instalação de uma oclusopatia de origem genética ou congênita (Massler, 1963). No entanto, acredita-se que aquelas decorrentes de hábitos deletérios podem ser controladas (Berkstein & Safaranov, 1980).
Hábitos são automatismos adquiridos, representados por um padrão de contração muscular alterado, de natureza complexa, realizado de modo inconsciente e freqüente. Alguns hábitos se realizam na região oral de forma deletéria, nociva à saúde, onde podem promover alterações nos tecidos dentários, ósseos e musculares 24.
Os hábitos bucais de sucção têm sido largamente pesquisados por diversas áreas da saúde, uma vez que suas causas e efeitos não se limitam unicamente à cavidade bucal. Tais hábitos são de interesse de cirurgiões-dentista, médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, entre outros.
Em relação aos hábitos de sucção, é importante ressaltar que nos primeiros meses de vida este hábito é essencial para sobrevivência do recém-nascido, que depende da sucção oral instintiva para promover a sua satisfação nutricional. Neste momento, durante a sucção, lábios, língua e mucosa oral experimentam uma sensação de prazer que constrói as primeiras funções psicológicas e inter-pessoais (mãe-filho), permitindo a exploração do sócio-ambiente. Nesta fase, que pode ir até os três anos e meio de idade, a sucção faz parte do desenvolvimento normal da criança, atuando no fortalecimento da musculatura e no crescimento dentofacial. È a primeira atividade coordenada da infância. Após a fase oral, a criança não depende mais do seio ou mamadeira para saciar sua fome, pois a musculatura oral já se apresenta madura e os dentes decíduos erupcionados permitindo a ingestão de alimentos sólidos através da mastigação.
Porém, a persistência dos hábitos de sucção após esta fase e, também, a sua substituição por hábitos de morder é considerada prejudicial ao desenvolvimento dos ossos da face e indicativa de problemas comportamentais 14.
Quanto à etiologia, Black et al (1990) relata que a sucção além da fase reflexa pode ser decorrente de problemas psicológicos, ambientais (falta de atenção, ciúme, necessidade de carinho) e distúrbio alimentar (insuficiência ou rapidez de ingestão).
durante a dentição mista é preocupante, tanto no que se refere à sua influência no aspecto morfofuncional, quanto ao desenvolvimento psicoemocional da criança.
Existem três teorias que buscam explicar o prolongamento dos hábitos de sucção não nutritivos: insatisfação da necessidade de sucção durante a fase de lactância; distúrbios emocionais e simples aprendizado do hábito (Okeson, 1992).
A sucção pode ser classificada, quanto a capacidade de satisfazer necessidades, em nutritiva e não nutritiva. A forma nutritiva (amamentação ao seio e mamadeira) é aquela que proporciona a saciedade nutricional da criança através da ingestão de nutrientes essenciais, enquanto a não nutritiva (chupeta e dedo) proporciona a saciedade emocional, através de uma sensação de bem estar (Turgeon O’Brien et al., 1996).
No que se refere ao hábito de sucção não nutritiva através de chupeta, observamos que dentre os vários bicos encontrados no mercado, acredita-se que o bico ortodôntico acarrete menor prejuízo à cavidade bucal em virtude de seu formato achatado e tamanho reduzido, o qual se assemelha ao seio materno 57.
Uma observação importante no tocante a sucção de dedo é o fato da livre demanda, o que permite que a criança desenvolva o hábito numa freqüência e tempo elevados, visto que o dedo está sempre disponível. Dessa forma, ao mesmo tempo que apresenta maior potencial de alteração dento- alveolar, torna-se mais difícil sua remoção.
Na Odontologia, a etiologia desses hábitos bucais é bastante importante, sobretudo pela sua relação com o desenvolvimento de oclusopatias 86;16;1, cujo agravo se constitui como o terceiro lugar na escala dos principais problemas à saúde bucal. No entanto, faz-se necessário ressaltar que dependendo da região em que é realizada a análise, bem como em função das características do grupo populacional em estudo (faixa etária pesquisada) pode haver mudança na classificação do agravo, de forma que as oclusopatias podem vir a se deslocar para primeira colocação.
De acordo com o que foi demonstrado no último levantamento epidemiológico no Brasil (Brasil, 2003), 58,14% das crianças na faixa etária de 12 anos apresentaram oclusopatias, sendo a região sudeste a de maior prevalência (64,11%), seguida pelas regiões sul (62,87%), centro-oeste (50,09%), nordeste (54%) e norte (53,66%). Na faixa etária de 15 a 19 anos observou-se uma redução dessa prevalência, que variou em torno de 50% em todas as regiões do país.
CAUSAS TEMPO TECIDOS RESULTADOS
atuando sobre produzem
(hábitos) (oclusopatias)
Aplicando-se esta equação aos hábitos de sucção não nutritiva, entende-se que a pressão (intensidade) constante (freqüência) exercida por esses hábitos durante um certo tempo (duração) sobre os tecidos ósseo e alveolar é capaz de promover alterações nessas estruturas, denominadas oclusopatias.
Diante destes dados, o conhecimento da frequência de hábitos bucais de sucção, em especial os não nutritivos, na população infantil é bastante importante, uma vez que se removido o hábito durante a fase de dentição decídua, não haverá alteração dentomaxilar permanente .
Com base na complexidade que envolve tanto a instalação como o prolongamento e a extinção dos hábitos de sucção não nutritiva e na busca de uma maior compreensão da etiologia e do risco, assim como de medidas preventivas de hábitos bucais de sucção, faz-se necessário investigar os fatores relacionados à distribuição, características e persistência desses hábitos, os quais apresentam como principal conseqüência, em nível odontológico, alterações dentárias e de face.
2 - REVISÃO SISTEMÁTICA
O conhecimento da prevalência de hábitos bucais deletérios e seus fatores de risco são de fundamental importância, visto que estes estão relacionados ao desenvolvimento de alterações oclusais e faciais na infância e pré-adolescência, se presentes na fase de formação e maturação desses sistemas.
Esta revisão sistemática teve como objetivo verificar a prevalência de hábitos bucais em crianças e seus fatores de risco.A pesquisa foi realizada em bases de dados eletrônicos (MEDLINE, LILACS e BBO), complementada com uma busca manual. Foram incluídos apenas estudos transversais, realizados com crianças, nas estratégias de busca, utilizando os descritores de assunto: “Hábitos” and “prevalência”, “hábitos linguais” and “prevalência”, “sucção do dedo” and “prevalência”, sucção do polegar” and “prevalência”,“respiração bucal” and “prevalência”, e “onicofagia and “prevalência”. Apenas os estudos que avaliaram a prevalência de hábitos bucais foram selecionados. Encontrou-se 74 trabalhos, a partir das estratégias de busca usadas. Desses, foram escolhidos apenas 18 estudos que se apresentavam dentro dos critérios de inclusão. Os resultados mostraram que a prevalência de hábitos bucais em crianças é alta, e que alguns fatores como: idade, sexo, uso de mamadeira, tipo e tempo de aleitamento materno, assim como determinantes socioeconômicos mostraram relação direta na predisposição para realização dos hábitos. Observou-se ainda, maior predisposição ao desenvolvimento de oclusopatias em crianças que realizaram hábitos bucais. Baseado na realização dessa revisão, podemos concluir que é necessário a realização de estudos específicos e detalhados de cada fator de risco observado, com o intuito de reconhecer métodos para evitar a realização desses hábitos ou pelo menos impedir alterações dentoalveolares permanentes decorrentes de sua execução. As palavras-chave utilizadas foram Hábitos, Sucção do Polegar, Sucção de Chupeta, Respiração Bucal, Onicofagia.
A prática clínica e a bibliografia mostram que os hábitos bucais são de interesse de cirurgiões-dentista, médicos, psicólogos, fonoaudiólogos e outros, onde grande parte das crianças recebem orientação sobre as conseqüências danosas dos hábitos bucais e sobre as formas de prevenção através de um desses profissionais.
anormais, podemos encontrar: hábitos de sucção, respiração bucal, bruxismo, onicofagia, interposição lingual e hábitos de morder objetos.
Alguns fatores sociais podem influenciar os hábitos bucais, como: emprego da mãe, renda familiar, tempo de permanência da criança na escola, estado civil e escolaridade dos pais 77.
Hábitos bucais deletérios, podem estar associados ao padrão de crescimento ósseo alterado, más posições dentárias, distúrbios na respiração e na fala, bem como a problemas psicológicos 80.
Durante períodos de medo, tensão e ansiedade, algumas crianças realizam hábitos bucais, como onicofagia e bruxismo, sugerindo a influência de questões psicológicas e afetivas como fatores determinantes desses hábitos.
Obstruções das vias aéreas superiores que impedem a perfeita passagem do ar pela cavidade nasal podem desencadear a respiração bucal. Esses fatores obstrutivos podem ser temporários, durante processos inflamatórios como sinusite; ou permanentes, em casos de adenóides hipertróficas e desvio de septo nasal, onde é necessário uma intervenção cirúrgica para correção. O tipo de aleitamento também pode estar associado ao desenvolvimento de respiração bucal, pois a amamentação artificial, através da mamadeira, posiciona a língua mais abaixo, permitindo que o bebê respire pela boca durante sua alimentação.
Em vista da grande relevância clínica desse tema, esta revisão sistemática se propõe a realizar uma busca referente aos estudos de prevalência de hábitos bucais existentes na literatura favorecendo o conhecimento dos fatores de risco associados, de forma a facilitar a compreensão de sua etiologia e prevenção.
Os critérios de inclusão foram definidos antes da execução do estudo, objetivando a seleção apenas de estudos transversais realizados com crianças, de ambos os sexos, que não apresentem fendas lábiopalatinas ou desordens temporomandibulares.
Os tipos de variáveis medidas foram a prevalência de hábitos de: sucção de chupeta, sucção de dedo, respiração bucal e onicofagia; e os fatores de risco associados.
As estratégias de busca para a identificação dos trabalhos foram pesquisadas nas bases de dados: MEDLINE, LILACS e BBO, utilizando:
1- Descritor de assunto:”Hábitos” or “Hábitos linguais” or “Sucção de dedo” or “Sucção do polegar” or “Respiração bucal” or “Onicofagia”;
2- Palavras do resumo/título: “Prevalência” or “Prevalence” or “Prevalency”; 3- Limites de assunto: “Humanos”, “Crianças”;
A partir das estratégias de busca utilizadas no presente estudo, foram encontrados 74 resumos, dos quais 18 foram localizados no MEDLINE, 32 no LILACS, 22 na BBO e dois numa busca manual para trabalho de publicações científicas. Os mesmos foram avaliados, sendo selecionados apenas 18 (trabalhos) por estarem de acordo com os objetivos e critérios pré-estabelecidos. Entre os 18 trabalhos selecionados, 3 são do idioma espanhol, 5 em inglês e 10 de língua portuguesa. Quanto ao ano de publicação dos resumos, todos estão entre os anos 1993 a 2004.
Dentre os estudos pesquisados, a maioria dos estudos apresentou uma prevalência de hábitos bucais alta, variando de 25 a 69% 59; 14; 24; 23; 69; 76; 86; 25; 80; 67; 73; 66; 1; 57; 36; 72, enquanto outros, obtiveram valores baixos, de 3% e 13,14% 27;58, de forma que o valor médio da prevalência foi de aproximadamente 30%.
A prevalência do hábito de sucção variou de 19 a 50% 59; 14; 23; 25; 73; 66; 57; 72, o hábito de respiração bucal apresentou prevalência aproximada de 34,5% 66, seguido pela interposição de objetos e onicofagia - 16,6% 66 e interposição lingual -12% 66.
O hábito bucal mais prevalente nas escolas públicas foi a sucção de chupeta, enquanto nas escolas particulares foi a respiração bucal 67.
Hábitos de sucção apresentaram maior freqüência em crianças instáveis psicologicamente 59 e em escolas públicas 67. Observou-se que o fato da mãe estar grávida no momento da pesquisa reduziu em 30% a chance da criança persistir neste hábito57. A obtenção desse dado merece atenção especial, onde se faz necessário lembrar que o fato da mãe estar grávida não age como fator de proteção para o desenvolvimento de hábitos de sucção, apenas descarta a crença de que o nascimento de outra criança na família levaria à regressão de atitudes infantis já abandonadas, como os hábitos de sucção. Crianças que utilizaram mamadeira e àquelas que nunca visitaram o dentista apresentaram maior freqüência de hábitos de sucção 57. O fato da criança ter utilizado mamadeira neste estudo torna-se irrelevante em virtude da forma isolada como foi coletado esse dado, sem verificar a duração e freqüência de uso, bem como o tipo de bico utilizado.
A sucção digital geralmente persiste até a idade de 5 anos, enquanto os outros hábitos de sucção não nutritiva desaparecem nos primeiros anos de vida 23.
O tempo de aleitamento materno mostrou relação de dependência com o desenvolvimento de hábitos, de forma que quanto maior o tempo de aleitamento ao seio da mãe, menor a freqüência de hábitos bucais de sucção 24.
Alguns determinantes socioeconômicos, como trabalho materno e a ocupação da pessoa de maior renda no domicílio mostraram estar relacionados à alta prevalência de hábitos bucais em crianças 76. É interessante ressaltar que os autores não descreveram como os fatores acima citados podem influenciar na realização de hábitos de sucção pela criança. Há apenas uma sugestão de que no período de trabalho da mãe, a ausência de contato materno poderia levar a uma carência afetiva a ser suprida pela manifestação do hábito de sucção. Em contrapartida, a ocupação da pessoa de maior renda na família informa o nível sócio-econômico da família e conseqüentemente, o grau de conforto e a qualidade de vida da criança, acreditando-se que crianças de classe econômica menos privilegiadas, por terem menor acesso ao lazer, também desenvolveriam essa carência apresentando maior freqüência de hábitos de sucção.
Um quadro com a apresentação dos resultados desta revisão sistemática encontra-se anexo (ANEXO 5).
Grande parte dos trabalhos selecionados não demonstraram como foi definido o tamanho da amostra (sem base populacional), o que prejudica a confiabilidade dos resultados obtidos, visto que esta revisão sistemática tem como objetivo principal avaliar a prevalência dos hábitos bucais.
Algumas limitações foram identificadas no tocante a influência dos fatores de risco avaliados, onde percebemos que para observação de alguns desses fatores não foram utilizados critérios rígidos, o que compromete os resultados apresentados anteriormente.
Podemos observar que a prevalência de hábitos orais foi alta na maioria dos estudos analisados, apenas58;27 encontraram baixa prevalência de hábitos bucais (13,14% e 3%, respectivamente).
Crianças em idade mais avançada apresentaram menor prevalência de hábitos bucais, o que leva a crer que o desenvolvimento e a persistência de realização desses hábitos apresentam tendência a decrescer com o avanço da idade, em decorrência do surgimento de novos mecanismos psíquicos em conflitos de realidade e personalidade, que funcionam como fatores de liberação de tensão em substituição aos antigos hábitos bucais 14;69;86;25;57;72.
Já no que se refere ao tipo de hábito realizado, SHETTY, SR; MUNSHI, AK 69 relataram algumas diferenças relacionadas ao sexo, onde meninos apresentaram maior freqüência dos hábitos de respiração bucal, sucção digital, interposição lingual e bruxismo, enquanto as meninas desenvolveram predominantemente os hábitos de onicofagia, morder lábios/ bochechas/lápis.
Observando o hábito de sucção, isoladamente, também não houve consenso. Verificou-se alta prevalência tanto para o sexo feminino 80; 36, quanto para o sexo masculino 57. Para o hábito de respiração bucal foi encontrada maior freqüência para o sexo masculino 36; 69.
Quanto ao tipo de aleitamento, foi verificado que crianças que utilizaram mamadeira, independente do tempo de utilização, apresentaram freqüência elevada de hábitos de sucção. Sabe-se que a satisfação nutricional através da mamadeira ocorre num período inferior ao da amamentação natural, visto que o bico da mamadeira permite a passagem do leite mais rapidamente que o seio materno. Observa-se ainda que durante o aleitamento materno ocorre maior exercício da musculatura oral para sugar o leite que durante a amamentação artificial através da mamadeira. Portanto, atribui-se a freqüência de hábitos de sucção mais elevada em crianças amamentadas artificialmente ao déficit na satisfação do instinto de sucção em pequenos períodos de aleitamento materno, bem como pela associação dos bicos de mamadeira em relação à chupeta 57.
Assim, crianças amamentadas ao seio por maior período de tempo, apresentaram baixa prevalência de hábitos bucais, em virtude da satisfação nutricional e emocional durante a amamentação natural 24; 59. Por outro lado, crianças que não foram amamentadas naturalmente ou foram por período curto apresentaram alta freqüência de hábitos bucais, tal fato pode ser explicado pela instabilidade psicológica que as crianças apresentaram como resultado de um curto tempo de lactância 59.
Alguns determinantes socioeconômicos, como o trabalho materno e a ocupação da pessoa de maior renda no domicílio mostraram-se relacionados com a prevalência de hábitos bucais. Os resultados mostraram que o trabalho remunerado das mães as distancia de seus filhos, os quais inseguros, de alguma maneira, buscam uma compensação emocional que se traduz na persistência dos hábitos bucais após os três anos de idade 77; 16. No entanto, não foi observada relação estatisticamente significativa entre a presença de hábitos de sucção e o nível sócio-econômico, embora as maiores freqüências desses hábitos tenham sido encontradas em níveis menos favorecidos 11;72.
fato é capaz de gerar ciúmes na criança, e reportá-la a comportamentos já abandonados, como hábitos de sucção não nutritiva 57.
O local de moradia, zona urbana, periurbana e rural, também foi avaliado. ALMEIDA e colaboradores1 encontraram valores semelhantes para a presença e ausência de hábitos bucais deletérios nas regiões analisadas. Em discordância com KHARBANDA e colaboradores36, que verificou maior freqüência desses hábitos para as zonas urbana e peri-urbana.
No que diz respeito ao tipo de instituição, pública ou particular, foi verificado maior prevalência de hábitos orais em instituições públicas 72; 36; 57. Talvez, esse fato seja decorrente da maior preocupação dos pais em classes econômicas mais privilegiadas, no que diz respeito à persistência dos hábitos bucais. Porém, SANTANA e colaboradores67, não verificou associação entre o tipo de instituição e a prevalência de hábitos bucais.
A falta de contato com o dentista pode repercutir, além do cuidado com a higiene bucal, no déficit de informações quanto a importância da remoção de hábitos bucais após a idade de 4 anos. OLIVEIRA57 observou que o contato regular com o dentista também mostrou relação com a prevalência de hábitos bucais, onde crianças que o visitavam regularmente, apresentaram menor prevalência de hábitos de sucção não nutritiva persistentes, se comparadas àquelas que nunca haviam tido este contato ou quando o tiveram não permitiram tratamento.
Grande parte dos estudos mostrou haver alta prevalência de hábitos bucais em crianças que desenvolveram algum tipo de oclusopatia. Uma possível explicação para esse achado, seria o fato do padrão de contração muscular alterado ser capaz de promover alterações ósseas e dentárias, na dependência da freqüência, duração e intensidade (Tríade de Graber) em que é realizado, porém os estudos não relataram a observação desses três fatores na coleta dos dados. Portanto, o comportamento repetitivo peculiar ao hábito, em virtude dos fatores citados, poderia ou não, desencadear o aparecimento de oclusopatias 23;69;77;86;58;67;1; 16;72.
Por outro lado, GUABA, K e colaboradores27, em estudo realizado com 3.164 crianças na faixa etária de 6 a 15 anos, não verificou relação entre a alta prevalência de hábitos bucais e o aparecimento de oclusopatias. Talvez, este resultado discorde dos outros trabalhos, em virtude da faixa etária escolhida, onde grande parte das crianças já deixou de praticar hábitos bucais, permitindo que o próprio desenvolvimento dos ossos da face se encarregue de camuflar as possíveis alterações dentárias.
do hábito. Para isso, é necessário que não só o dentista, mas todo profissional de saúde que intervenha no cuidado à criança, seja capaz de diagnosticar possíveis fatores de influência, de forma a transmitir orientações aos pais da criança, e posteriormente à própria criança, visando prevenir a instalação de maus hábitos bucais, com conseqüente prevenção de grande parte das oclusopatias.
Ainda se faz necessário a realização de outros estudos da prevalência de hábitos bucais e seus fatores de risco, os quais devem utilizar amostras representativas da população estudada e critérios mais rígidos e apropriados para avaliar a influência dos prováveis fatores de risco, visando uma maior qualidade dos resultados obtidos, para que estes sejam capazes de inferir a realidade da população.
Conforme os resultados obtidos, a presente revisão sistemática conclui que nos trabalhos analisados houve uma alta prevalência de hábitos bucais deletérios, com média aproximada de 30%. Dentre os fatores analisados, os que mais demonstraram influência na prevalência de hábitos bucais foram idade, tipo e tempo de aleitamento, tipo de instituição e nível socioeconômico. Não houve um consenso entre os autores com relação à influência do sexo na freqüência de realização do hábito. Observou-se alta freqüência de hábitos bucais em crianças que desenvolveram oclusopatias.
ABSTRACT
This systematic revision had as purpose to verify the prevalence of deleterious buccal habits in children and risk factors. The research was carried througth in electronic databases (MEDLINE, LILACS and BBO), complemented with a manual search. They had been enclosed only transversal studies in the search strategies, using the descriptors:
studies of risk factors, with objective of acknowledge metods of hinder this habits or impede negatives changes in occlusion.
KEY-WORDS
3 - OBJETIVOS
Geral:
Conhecer a prevalência, o período do dia em que a criança desenvolve o hábito e ospossíveis fatores associados à persistência dos hábitos de sucção não nutritiva (dedo e chupeta) em crianças com idade entre 3 a 5 anos, de ambos os sexos, matriculadas em instituições de ensino públicas e privadas de Natal-RN.
Específicos:
■Avaliar a relação existente entre a prevalência de hábitos de sucção de chupeta, sucção de dedo e as variáveis sexo e idade, verificando a influência de cada fator associado, na determinação dos hábitos de sucção não nutritiva.
■Avaliar a relação existente entre a prevalência de hábitos de sucção de chupeta, sucção de dedo e o tempo de amamentação natural.
■Avaliar a relação existente entre a prevalência de hábitos de sucção de chupeta, sucção de dedo e as variáveis renda familiar, escolaridade dos pais, tipo de instituição de ensino a que a criança pertence, estado civil e turno de trabalho dos pais.
■Avaliar a relação existente entre a prevalência de hábitos de sucção de chupeta, sucção de dedo e a posição da criança na família (ordem de nascimento).
4 – MATERIAL E MÉTODO
4.1. Tipo de estudo
Esta pesquisa é um estudo epidemiológico do tipo seccional ou transversal, o qual se caracteriza pela observação direta de uma determinada população, composta por um número pré-determinado de unidades de observação, num único momento. Nesse tipo de estudo, as informações individuais são coletadas num determinado prazo, o mais curto possível, decorrido entre as observações do primeiro e último indivíduo, de forma que ignoramos esse intervalo de tempo, considerando que todas as observações foram realizadas num mesmo instante 50.
No estudo seccional determina-se a prevalência instantânea, onde mede-se a proporção de indivíduos com uma determinada característica (no caso em questão: a persistência de hábitos de sucção não nutritiva), relacionando os indivíduos afetados – numerador, com todos os indivíduos examinados - denominador. Podemos, ainda, por meio do estudo transversal, obter informações de cada indivíduo examinado, de forma a estabelecer relações de associação entre as características investigadas 50.
4.2. População do Estudo
Crianças matriculadas em creches e pré-escolas da rede pública e particular de ensino da cidade do Natal-RN.
4.2.1. Critérios de inclusão
4.2.2. Critérios de exclusão
Crianças que apresentem fendas lábiopalatinas, desordens temporomandibulares ou que estivessem em tratamento ortodôntico e/ou ortopédico.
Instituições de ensino especializadas em crianças portadoras de alguma deficiência física.
4.3. Processo de Amostragem
4.3.1. Amostragem
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado de forma a permitir, por inferência, formular, o julgamento da população total, a partir dos resultados observados nessa amostra.
4.3.2. Cálculo da Amostra
O cálculo da amostra foi realizado utilizando-se o valor encontrado no estudo piloto para prevalência de sucção de chupeta em instituições públicas (39%), visto que este valor foi inferior ao encontrado no mesmo estudo para as instituições particulares (54%). O estudo piloto foi realizado em 10 instituições (5 públicas e 5 particulares), distribuídas nas 5 regiões (norte,sul, centro, leste, oeste). Utilizou-se a margem de erro de 15%, a taxa de não resposta de 20, o efeito do desenho de 1,5 e um nível de confiança de 95%. Foi obtido o valor total de 1.190 crianças, de ambos os sexos, sem distinção étnica, as quais 595 crianças foram provenientes de instituições públicas de ensino e 595 de instituições de ensino particulares.
4.3.3.Sorteio das instituições
Através de uma técnica ponderada, na qual se considera o número de alunos na faixa etária de interesse encontrados em cada instituição e não apenas o número de instituições, foi realizado o sorteio de 20 instituições públicas e 20 instituições privadas (ANEXO 4).
A partir daí foi feito uma visita às escolas sorteadas, onde solicitamos ao responsável por cada instituição de ensino, a autorização para realização da pesquisa, após explanarmos o intuito da pesquisa e os procedimentos a serem adotados.
Nesta visita solicitamos aos respectivos diretores das instituições, o número de crianças matriculadas na faixa etária de 3 a 5 anos de idade para confirmação dos dados fornecidos pela Secretaria de Educação e Desporto do Estado.
4.3.4. Sorteio dos elementos amostrais
Os elementos amostrais foram identificados aplicando-se a técnica da amostra casual sistemática. Para isso, construímos uma lista única, referente à instituição pública, e outra, referente à instituição privada, onde as crianças foram numeradas sequencialmente, obtendo o número total de crianças na faixa etária de interesse, presentes em cada tipo de instituição.
Para obtenção do intervalo amostral, dividimos o valor total obtido pelo tamanho da amostra requerido. Por exemplo, nas instituições públicas, o valor total era de 2.575 crianças, portanto o intervalo amostral foi de 2.575/595= 4.3.
4.4. Instrumento de Coleta
Questionário composto apenas por perguntas “fechadas”, onde o sujeito pesquisado deveria responder selecionando apenas uma alternativa, àquela que melhor expressasse sua resposta (ANEXO 1).
Em cada instituição sorteada foram entregues os questionários com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (ANEXO 2), os quais foram coletados em seguida, respondidos e devidamente autorizados.
4.5. Variáveis do estudo e suas respectivas categorias
As variáveis dependentes e independentes avaliadas neste estudo, bem como suas categorias estão demonstradas nos quadros a seguir.
Tabela 4.5.1 Variáveis dependentes
Variáveis dependentes Definição Categoria
Sucção de chupeta Ato de sugar a chupeta Presente / ausente
Sucção de dedo Ato de sugar o dedo Presente / ausente
Período do dia em que pratica o hábito de sucção não nutritiva
Nº de repetições amiudada de hábitos de sucção
Dia e noite / noite
Tabela 4.5.2 Variáveis independentes
Nome da variável Definição Categoria Sexo Conformação particular que
distingue o macho da fêmea, nos animais e nos vegetais, atribuindo-lhes um papel determinado na geração e conferindo-lhes certas características distintivas
Masculino Feminino
Idade
Número de anos de alguém ou de algo.
3 anos 4 anos 5 anos
Tempo de amamentação natural
Quantidade de meses que a criança foi amamentada ao seio
0 -| 6 meses 6 meses -| ∞
Renda familiar
Importância recebida pela família, gerados de forma
periódica, como remuneração do trabalho,
lucro de operações comerciais, juro de investimento.
5 –| ∞
Escolaridade dos pais Nível de estudo dos pais
1º grau e analfabeto 2º grau
3º grau
Estado civil dos pais Situação civil dos pais
Solteiro
Casado/ União estável Divorciado/ Separado
Posição da criança na família
Ordem de nascimento da criança no seio familiar
1º filho (primogênito) Filho intermediário Último filho (caçula)
Nº de turnos de trabalho dos pais
Nº de turnos em que os pais trabalham
Nenhum 1 turno 2 turnos 3 turnos
Tipo de instituição de ensino
Natureza da instituição a que a criança pertence
Pública Privada
4.6. Análise estatística
Os dados obtidos dos questionários foram digitados, criando-se um banco de dados no programa Microsoft Excel 2003. Em seguida foi aplicada a análise estatística, utilizando-se o programa SPSS versão 10.0 para Windows com os utilizando-seguintes procedimentos para análise dos resultados:
• As variáveis foram analisadas de maneira descritiva por meio de proporções;
• Para a identificação do efeito líquido das variáveis intervenientes, foi realizada a análise
de regressão logística múltipla com uma modelagem do tipo stepwise forward. Todas aquelas que apresentaram p<0,20 no teste de associação foram incluídas no processo de modelagem. A medida de risco estimada foi o odds ratio (OR). Foi utilizado o teste de Hosmer-Lemeshow para verificar o ajuste do modelo de regressão logística múltipla (quanto maior o valor de p, mais ajustado estava o modelo).
• Em todas as análises foi considerado o nível de significância de 5%.
4.7. Aspectos éticos
O presente trabalho seguiu rigidamente as normas após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN), parecer n° 157/03 (ANEXO 3).
Nesse sentido, faz-se necessário destacar que a coleta de dados foi precedida pelo encaminhamento do termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 2) aos pais e responsáveis das crianças sorteadas em cada instituição. O termo de consentimento relata o objetivo da pesquisa, descreve a metodologia e assegura a observância aos princípios de segurança e proteção do sujeito da pesquisa.
5 – RESULTADOS
5.1 PERDAS DE DADOS
Do total de questionários entregues, foram devolvidos 1.100, de forma que a perda foi de 90 questionários, ou seja, 7,56%. Dentre os coletados, observamos perdas individualizadas para algumas variáveis, as quais serão relatadas na apresentação dos resultados.
5.2 APRESENTAÇÃO DESCRITIVA DOS DADOS
No conjunto de questionários obtidos observou-se algumas crianças com idade de 6 anos (12 casos). Estas crianças haviam aniversariado em até 3 meses atrás; dessa forma, foram consideradas como tendo 5 anos. Portanto, obteve-se 226 crianças com idade de 3 anos, 413 com idade de 4 anos e 437 com idade de 5 anos (tabela 5.1).
No total da amostra encontramos 517 crianças do sexo feminino e 582 do sexo masculino (tabela 5.2), onde 576 eram pertencentes à instituições de ensino público e 524 do privado (tabela 5.3).
Tabela 5.1 Distribuição de freqüências por idade. Natal-RN, 2005.
IDADE FREQUÊNCIA n (%)
3 ANOS 226 20,5
4 ANOS 413 37,5
5 ANOS 437 39,7
TOTAL 1076 97,8
Tabela 5.2 Distribuição de freqüências por sexo. Natal-RN, 2005.
SEXO FREQUÊNCIA n (%)
FEMININO 517 47
MASCULINO 582 52,9
TOTAL 1099 99,9
Nota: 1 observação perdida (0,1%).
Tabela 5.3 Distribuição de freqüências por tipo de instituição. Natal-RN, 2005.
TIPO DE INSTITUIÇÃO FREQUÊNCIA
n (%)
PÚBLICA 576 52,4
PARTICULAR 524 47,6
TOTAL 1100 100
Os dados obtidos nos questionários mostraram um percentual de 41% de hábitos persistentes de sucção não nutritiva, dos quais 28,5% eram de sucção de chupeta e 12,5% sucção digital (tabela 5.4).
Tabela 5.4 Distribuição de freqüências (porcentagens) de crianças segundo a persistência ou não do hábito de sucção não nutritiva e o seu tipo. Natal-RN, 2005.
HÁBITOS FREQUÊNCIA n %
CHUPETA 319 29%
DEDO 132 12%
SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA (CHUPETA + DEDO) 451 41%
SEM HÁBITO DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA 649 59%
A freqüência de realização do hábito mostrou-se mais elevada no grupo dia/noite, que no grupo apenas noite, para ambos os hábitos de sucção não nutritiva, sucção de chupeta e sucção digital, conforme mostra a tabela 5.5.
Tabela 5.5 Distribuição de freqüências dos hábitos de sucção não nutritiva segundo sua freqüência de realização. Natal-RN, 2005.
PERÍODO DE REALIZAÇÃO DO HÁBITO
CHUPETA n %
DEDO
n %
DIA/ NOITE 150 73,53 74 74
NOITE 54 26,47 26 26
TOTAL 204 100 100 100 Nota: 147 pessoas não responderam.
5.3 A SUCÇÃO DE CHUPETA E SUA RELAÇÃO COM VARIÁVEIS
INDEPENDENTES
A análise estatística através do qui-quadrado mostrou que apenas as variáveis idade, tempo de amamentação natural, renda familiar e escolaridade dos pais apresentaram-se relacionadas à sucção de chupeta (p< 0,05). Observou-se que a freqüência de sucção de chupeta diminui com o aumento da idade, assim como o tempo de amamentação natural (acima de 6 meses), foi a prevalência de sucção de chupeta. Crianças que apresentam renda familiar acima de 5 salários mínimos apresentaram maior porcentagem (39%) desse hábito, assim como crianças cujos pais e mães apresentavam alto grau de escolaridade, 36,1% e 38,1%, respectivamente (tabela 5.6).
Tabela 5.6 Distribuição do número e % de indivíduos com sucção de chupeta , segundo as variáveis independentes. Natal-RN, 2005.
CHUPETA
VARIÁVEL CATEGORIA TOTAL
n
SIM NÃO n % n %
OR IC P*
Sexo Masculino Feminino
577 517
155 30 362 70 158 27,4 419 38,3
1,135 0,873 – 1,476
0,343
Idade 3 anos
4 anos 5 anos
225 410 436
83 36,9 142 63,1 112 27,3 298 72,7 110 25,2 326 74,8
0,006
Tempo de amamentação natural
0 -| 6 meses 6 Meses -| ∞
640 454
236 36,9 404 63,1 77 17 377 83
2,860 2,134 – 3,834
0,000
Renda familiar 0 -| 1 s.m. 1 –| 5 s.m. Maior que 5
347 464 231
96 27,7 251 72,3 107 23,1 357 76,9 90 39 141 61
0,000 Turno de trabalho do pai nenhum 1 2 3 139 312 519 66
50 36 89 8,6 78 25 234 75 154 29,7 365 70,3 14 21,2 52 78,8
0,052
Turno de trabalho da mãe
nenhum 1 2 3 405 277 335 41
118 29,1 287 70,9 94 33,9 183 66,1 84 25,1 251 74,9 9 22 32 78
0,079 Escolaridade do pai 1º grau 2º grau Superior 551 319 169
157 28,5 394 71,5 72 22,6 247 77,4 61 36,1 108 63,9
0,006 Escolaridade da mãe 1º grau 2º grau. Superior 546 357 168
155 28,4 391 71,6 88 24,6 269 75,4 64 38,1 104 61,9
Estado civil dos pais Solteiro Casado Divorciado 322 674 75
88 27,3 234 72,7 198 29,4 476 70,6 22 29,3 53 70,7
0,795 Posição da criança na família 1º filho meio último filho 447 451 161
121 27,1 326 72,9 128 28,4 323 71,6 51 31,7 110 68,3
0,538 Tipo de instituição Pública Privada 570 524
160 28,1 410 71,9 153 29,2 371 70,8
0,946 0,728 – 1,230
0,680
*p: valor descritivo do teste qui quadrado.
5.4 A SUCÇÃO DE DEDO E SUA RELAÇÃO COM AS VARIÁVEIS
INDEPENDENTES
O hábito de sucção digital mostrou-se relacionado às variáveis: sexo, renda familiar, escolaridade dos pais e a posição da criança na família. As crianças do sexo feminino apresentaram maior freqüência de sucção digital , bem como aquelas de renda familiar baixa (abaixo de 5 salários mínimos), baixo grau de escolaridade dos pais e aquelas que nasceram por último (tabela 5.7).
Tabela 5.7 Distribuição do n e % de indivíduos com sucção de dedo, segundo as variáveis independentes. Natal-RN, 2005.
Dedo TOTAL VARIÁVEL CATEGORIA
SIM NÃO n % n %
OR IC P*
Sexo Masculino Feminino
61 10,6 516 89,4 77 15,2 430 84,8
577 507
1,5 0,023
Idade 3 anos
4 anos 5 anos
27 12,1 196 87,9 48 11,7 361 88,3 63 14,6 368 85,4
223 409 431
Tempo de amamentação natural
0 -| 6 meses 6 Meses -| ∞
80 12,7 549 87,3 58 12,7 397 87,3
629 455
0,9 0,989
Renda familiar
0 -| 1 s.m. 1 –| 5 s.m. Maior que 5
48 14 296 86 65 14,1 395 85,9 17 7,4 213 92,6
344 460 231 0,027 Turno de trabalho do pai nenhum 1 2 3
12 8,7 126 91,3 46 14,8 264 85,2 64 12,5 449 87,5 6 9,1 60 90,9
138 310 513 66 0,252 Turno de trabalho da mãe
nenhum 1 2 3
42 10,5 357 89,5 42 15,3 233 84,7 45 13,4 290 86,6 4 9,8 37 90,2
399 275 335 41 0,28 Escolaridade do pai 1º grau 2º grau Superior
86 15,6 464 84,4 34 10,8 281 89,2 12 7,1 156 92,9
550 315 168 0,007 Escolaridade da mãe 1º grau 2º grau. Superior
81 14,9 462 85,1 39 11,1 313 88,9 14 8,3 154 91,7
543 352 168 0,046 Estado civil dos pais Solteiro Divorciado Casado
41 12,9 278 87,1 10 13,7 63 86,3 84 12,5 587 87,5
319 73 671 0,955 Posição da criança na família
1º filho e único 42 9,5 400 90,5 meio
último filho
63 14,1 383 85,9 30 18,3 134 81,7
442 446 164 0,009 Tipo de instituição Pública Privada
72 12,9 488 87,1 66 12,6 458 87,4
560 524
1,0 0 .7 0,897
5.5 PERÍODO DE REALIZAÇÃO DO HÁBITO DE SUCÇÃO NÃO
NUTRITIVA E SUA RELAÇÃO COM VARIÁVEIS INDEPENDENTES
O período de realização do hábito de sucção não nutritiva mostrou estar relacionada às variáveis: sexo, idade e escolaridade da mãe. O sexo feminino foi predominante para a alta freqüência de realização do hábito, onde observou-se que grande parte das crianças realizavam o hábito dia e noite. Com relação à idade, observou-se que com o passar dos anos, a criança transfere a realização do hábito durante o dia, passando a realizá-lo durante a noite, até abandoná-lo por completo. No que se refere ao grau de escolaridade materna, crianças filhas de mães com grau de escolaridade superior apresentaram menor freqüência de realização do hábito tanto de dia quanto à noite (tabela 5.8).
Tabela 5.8 Distribuição do n e % de indivíduos com sucção não nutritiva (freqüência), segundo as variáveis independentes. Natal-RN, 2005.
PERÍODO DE REALIZAÇÃO DO HÁBITO TOTAL n VARIÁVEL CATEGORIA
D/N Noite n % n %
OR IC P*
Sexo Masculino Feminino
213 54,8 176 45,2 239 68,9 108 31,1
389 347
1,829 1,351 – 2,474 0,000
Idade 3 anos
4 anos 5 anos
107 68,6 49 31,4 169 63,3 98 36,7 170 56,3 132 43,7
156 267 302 0,028 Tempo de amamentação natural
0 -| 6 meses 6 Meses -| ∞
275 63,1 161 36,9 177 59 123 41
436 300
1,187 0,878 – 1,604 0,265
Renda familiar 0 -| 1 s.m. 1 –| 5 s.m. Maior que 5
115 60,5 75 39,5 216 64,3 120 35,7 101 56,4 78 43,6
190 336 179
Turno de trabalho do pai nenhum 1 2 3
50 59,5 34 40,5 109 54,2 92 45,8 241 65,5 127 34,5 30 62,5 18 37,5
84 201 368 48 0,069 Turno de trabalho da mãe
nenhum 1 2 3
147 58,3 105 41,7 142 68,3 66 31,7 131 58,5 93 41,5 16 59,3 11 40,7
252 208 224 27 0,112 Escolaridade do pai 1º grau 2º grau Superior
231 64,7 126 35,3 136 59,1 94 40,9 63 53,8 54 46,2
357 230 117 0,086 Escolaridade da mãe 1º grau 2º grau. Superior
232 66,1 119 33,9 142 56,6 109 43,4 69 57 52 43
351 251 121
0,035
Estado civil dos pais
Solteiro Casado Divorciado
119 56,1 93 43,9 292 63,8 166 36,2 33 62,3 20 37,7
212 458 53 0,168 Posição da criança na família 1º filho meio último filho
186 60,4 122 39,6 180 61,6 112 38,4 71 61,7 44 38,3
308 292 115 0,941 Tipo de instituição Pública Privada
197 59,3 135 40,7 255 63,1 149 36,9
332 404
0,853 0,633 – 1,141 0,294
*p: valor descritivo do teste qui quadrado.
5.6 APRESENTAÇÃO CONJUNTA DOS FATORES DE RISCO (ANÁLISE
MULTIVARIADA - REGRESSÃO LOGÍSTICA)
A tabela 5.9 mostra as variáveis que se mantiveram no processo de modelagem, onde a renda acima de 5 salários mínimos, a idade de 3 anos e o tempo de amamentação inferior a 6 meses, agem como fatores de riscos independentes à persistência do hábito de sucção de chupeta.
Tabela 5.9 Regressão logística para sucção de chupeta. Natal-RN, 2005.
Variável Categoria OR br IC OR aj IC Renda
familiar
0 -| 1 s.m. 1 –| 5 s.m. Maior que 5
1 1,276 2,130 1 0,927-1,756 1,514-2,996 1 1,067 2,183 1 0,762-1,494 1,529-3,116
Idade 5 anos 4 anos 3 anos 1 0,898 1,555 1 0,661-1,220 1,099-2,201 1 0,835 1,566 1 0,602-1,115 1,080-2,270 Tempo de amamentação natural
6 Meses -| ∞ 0 -| 6 meses
1 2,860 1 2,133-3,833 1 2,931 1 2,044 – 4,205
Teste de Hosmer and Lemeshow - p=0,978
Observando a tabela 5.10, verificamos que apenas a renda familiar manteve significância estatística na relação de risco com a persistência do hábito, ou seja, aquelas crianças cujos pais ganhavam até 1 salário mínimo apresentaram uma chance duas vezes maior de desenvolver a sucção de dedo, independente das outras variáveis.
Tabela 5.10 Regressão logística para sucção de dedo. Natal-RN, 2005.
Variável Categoria OR br IC OR aj IC Renda
familiar
Maior que 5 1 –| 5 s.m.
0 -| 1 s.m.
1 1,015 2,062 1 0,679-1,517 1,178-3,607 1 1,090 2,062 1 0,717-1,655 1,174-3,621
Sexo Masc. Fem.
1 1,515
1 1,057 – 2,170
A tabela 5.11 demonstra que as variáveis sexo e idade permaneceram como fatores de riscos independentes à sucção não nutritiva.
Tabela 5.11 Regressão logística para freqüência de sucção não nutritiva. Natal-RN, 2005.
Variável Categoria OR br IC OR aj IC Sexo Masc.
Fem 1 1,828 1 1,351-2,474 1 1,823 1 1,330-2,500
Idade 5 anos 4 anos 3 anos 1 1,266 1,695 1 0,832-1,926 1,128-2,548 1 1,392 1,887 1 0,896-2,163 1,229-2,898
Escolar. pai Superior 2º grau. 1º grau 1 1,267 1,571 1 0,901-1,782 1,029-2,400 1 1,148 1,532 1 0,724-1,822 0,797-2,946
Escolar. mãe Superior 2º grau. 1º grau 1 0,681 1,019 1 0,446-1,038 0,657-1,578 1 1,271 1,149 1 0,804-2,010 0,593-2,226 Teste de Hosmer and Lemeshow - p=0,714
6- DISCUSSAO
O hábito de sucção não nutritiva tornou-se um assunto de grande interesse, por causar alteração na oclusão e estar diretamente associado ao comportamento da criança como um todo. Dentro desse contexto, o conhecimento da prevalência e dos fatores associados à sua instalação e persistência, adquire uma importância fundamental.
Inicialmente, pensou-se realizar um trabalho contemplando todos os principais hábitos orais. Porém, durante a coleta dos questionários percebeu-se que para alguns hábitos, como por exemplo: respiração bucal, seria necessário além das informações obtidas pelo questionário, a realização de exame clínico e em alguns casos, radiográficos, para confirmação do diagnóstico. Portanto, visando uma maior confiabilidade dos dados optou-se por utilizar apenas os hábitos que não permitissem vieses. De forma que, ao final de uma avaliação criteriosa, somente os hábitos de sucção não nutritiva permaneceram confiáveis.
O baixo percentual de perdas no total de questionários entregues deve-se a exaustivas visitas às escolas e creches selecionadas em busca dos questionários remanescentes. Porém, percebe-se na demonstração dos resultados que houve diferentes percentuais de perdas para cada variável individualmente, em virtude da não resposta de alguns itens do questionário
No presente estudo encontramos uma alta prevalência do hábito de sucção não nutritiva (41%), sendo 28,5% sucção de chupeta e 12,5% sucção digital. De fato, a chupeta e a sucção de polegar são os hábitos de maior incidência em crianças de 3 a 6 anos de idade 2; 56; 86 ou 5 a 11 anos55.
Santana67 encontrou valores semelhantes de prevalência para os hábitos de sucção não nutritiva, onde, dentre as crianças avaliadas, 29,7% apresentavam a sucção de chupeta e 14,1% sucção de dedo. Da mesma forma, Silva Filho72 constatou que os hábitos de sucção não nutritiva estiveram presentes em 48,86% das crianças, sendo 28,95% para sucção chupeta e 9,72% para a sucção digital. Ainda com valores aproximados, Paunio61 verificou que 25,1% das crianças aos 3 anos de idade apresentavam hábitos de sucção, enquanto Oliveira 57, apenas 19%.
na mesma faixa etária. Da mesma forma, Baldrighi e colaboradores8 observaram que 62,77% das crianças avaliadas apresentaram sucção de chupeta e 10,55%, sucção digital.
De uma maneira geral, a sucção digital tem sido um hábito menos freqüente. Casillas14 e Serra Negra e colaboradores68 afirmaram que o mesmo foi observado em 11% e 10%, respectivamente, da população de crianças estudada. Prevalência ainda menor foi encontrada por Rojas e Rojas66 que verificaram a presença de sucção digital em apenas 1,8% da amostra. A baixa freqüência desse hábito pode estar relacionada a faixa etária selecionada pelo autor (5 a 17 anos de idade), na qual observamos um grande intervalo que envolve desde a infância até a adolescência. Entretanto, dados bastante surpreendentes foram encontrados por Solis73, cujo trabalho relatou que dentre a população estudada, 54,9% apresentaram sucção digital.
Estes achados evidenciam a alta freqüência de sucção de chupeta e uma menor freqüência de sucção digital 15; 35; 42; 61; 68; 76. No entanto, vale salientar que os dados sobre o hábito da sucção digital encontrados neste estudo não servem de inferências à população, na medida que o cálculo do tamanho da amostra foi baseado nos dados de prevalência de hábitos de sucção de chupeta e não de dedo.
Com relação à distribuição desses hábitos de sucção não nutritiva por sexo, constatamos que não houve diferença estatisticamente significativa quanto à chupeta (p=0,343), mas foi observado para a sucção digital (p=0,023) e quando avaliada a freqüência dos hábitos (p<0,001). No entanto, esta variável quando submetida à influência das demais só manteve significância para freqüência dos hábitos (p<0.01), enquanto para a sucção digital a mesma perdeu efeito. Tais achados demonstram que, independente do tipo de hábito, as meninas costumam usá-los com uma maior freqüência, ou seja, durante todo o dia e a noite.
Esses resultados também foram encontrados em outros estudos, onde foi verificada uma maior proporção de hábitos de sucção não nutritiva no sexo feminino, fato que também nem sempre foi confirmado estatisticamente 36;72;9;14;80; 31;32;40;34;47;54;67.
O fato da grande parte dos estudos relatarem maior prevalência de hábitos de sucção para o sexo feminino provavelmente está associado à questão psicológica, onde as meninas parecem ser mais sensíveis às alterações, desenvolvendo maior grau de ansiedade que os meninos.
No que se refere à idade, verificou-se que a prevalência do hábito de sucção de chupeta vai diminuindo com o aumento da idade, bem como a freqüência de uso, de forma que aos 5 anos passa a ser significativamente menor que aos 3. Observou-se que aos 3 anos de idade, 36,9% das crianças apresentaram o hábito de sucção de chupeta, reduzindo para 25,2% aos 5 anos. Esta relação foi altamente significativa, de forma que independente das demais variáveis, uma idade mais avançada significa uma drástica redução do uso da chupeta e de sua freqüência de uso (somente de dia ou todo o dia). O hábito de sucção digital não apresentou qualquer diferença.
A maioria dos estudos encontrados na literatura demonstra que as crianças apresentam menor dependência dos hábitos de sucção não nutritiva com o aumento da idade, independente do tipo, se chupeta ou dedo 72;8;10;57;14;7;62;41;54; 63;20;32; 82;19;35;56;23;79;83;81.
Acredita-se que a permanência dos hábitos de sucção após os 5 anos, pode ser atribuída à falta de segurança emocional ou às dificuldades no ajuste social. Dessa forma, espera-se que aos 5 anos de idade, toda criança seja capaz de abandonar o hábito de sucção não nutritiva.
A Teoria psicanalítica, segundo Johnson e Larsson 34, sugere que à medida que a criança amadurece, ela tende a abandonar os hábitos auto eróticos anteriormente associados a zonas de prazer (por exemplo a boca, na fase oral). Dessa forma seria esperado que a maioria das crianças interrompesse a sucção não nutritiva logo no início de seu processo de desenvolvimento psicológico, por volta dos 3 anos de idade. Aquelas que continuam apresentando o hábito após a primeira infância, apresentam algum distúrbio psicológico. Este distúrbio pode ser visto como uma falta de habilidade para lidar com situações de stress emocional, onde a criança exibe uma reação de ansiedade que é, em grande parte dos casos, expressada como uma regressão ao comportamento infantil 57.
No que se refere à amamentação, observamos que esta parece exercer um papel importante no desenvolvimento do hábito de sucção não nutritiva. A literatura confirma esta hipótese justificando haver um déficit na satisfação do instinto de sucção em pequenos períodos de aleitamento materno.
Dessa forma, o aleitamento natural condiciona uma menor prevalência de hábito de sucção não nutritiva quando comparado aos aleitamentos artificial e misto 51.
Crianças submetidas exclusivamente à amamentação artificial apresentaram mais hábitos que aquelas que foram aleitadas naturalmente. Em contrapartida, as crianças que nunca utilizaram mamadeira, apresentaram menos hábito de sucção 10.
Para o hábito de sucção de chupeta, o aumento na ocorrência de amamentação natural diminui sua incidência na população infantil, porém tendência contrária ocorre quando utilizada a amamentação artificial. A ocorrência dessa inversão pode ser decorrente da associação dos bicos de mamadeira ao da chupeta 8.
Por outro lado, alguns autores não encontraram associação entre o tipo de aleitamento (natural e artificial) e a ocorrência de hábitos de sucção não nutritiva 78;7;63;82.
Neste estudo, em virtude do pequeno número de crianças com aleitamento artificial exclusivo, não foi possível estabelecer uma relação entre o tipo de amamentação e a freqüência de hábitos de sucção não nutritiva. Porém, constatamos que grande parte das crianças que fizeram uso de mamadeira, independente do tempo de utilização, desenvolveram hábitos de sucção de chupeta e dedo.
Já com relação ao tempo de amamentação natural, encontramos uma freqüência bastante elevada de sucção de chupeta (36,9%) em crianças amamentadas num período inferior a 6 meses. O inverso se observa nas crianças aleitadas por período de tempo superior a 6 meses (17%). Tal observação nos leva a crer que o fato da criança receber amamentação natural por longo período de tempo, acima de 6 meses, pode servir de proteção contra o desenvolvimento desse hábito. Essa associação foi tão forte que o seu efeito se manteve independente, mesmo quando se considerava outros fatores de risco.
Para o hábito de sucção de dedo não observamos relação com o tempo de amamentação natural, verificando freqüências semelhantes (12,7%) para os diferentes tempos de amamentação.
Existe uma relação significativa de dependência entre o tempo de aleitamento materno e os hábitos de sucção, onde quanto maior o tempo de aleitamento menor a ocorrência de hábitos de sucção 24.
Alguns autores relataram que os bebês que foram alimentados em seios com fluxo rápido de leite ou em mamadeira foram mais sujeitos à sucção de polegares, a justificativa para tal fato pode estar na possível associação entre a insatisfação da atividade de sucção durante os primeiros meses de vida e o aparecimento de hábitos de sucção não nutritiva 48; 49.
Braghini e colaboradores8 concluíram que crianças aleitadas naturalmente até os 6 meses de idade demonstraram menor freqüência de hábitos de sucção não nutritiva, sugerindo que o tempo de aleitamento natural tem influência direta na aquisição de hábitos de sucção não nutritivos.
De acordo, Bittencourt e colaboradores10 verificaram que crianças que nunca receberam aleitamento materno por períodos curtos desenvolveram mais hábitos de sucção, em uma proporção 3,4 vezes superior àquelas que foram amamentadas por um período superior a 1 ano de idade. O aleitamento natural acima de 12 meses esteve relacionado ao baixo uso de chupeta. A freqüência de hábitos de sucção decresceu à medida que aumentou o período de aleitamento 39; 19; 61; 68; 76. Diferentemente, Shoaf 70 constatou que a prevalência de hábitos de sucção é maior nas crianças aleitadas naturalmente.
Ao abordarmos a variável renda familiar, observamos que as crianças pertencentes ao grupo com renda mais elevada (> 5 salários mínimos) apresentaram maior freqüência de sucção de chupeta e o inverso se observou para o hábito de sucção digital.
Resultados semelhantes aos encontrados para o hábito de sucção de chupeta também foram encontrados por outros autores, cujos estudos constataram uma tendência à persistência do hábito ocorrer nas famílias de maior poder aquisitivo, porém enfatizam a pouca significância estatística 14; 32;47
. Da mesma forma, Oliveira 57 também relatou maior freqüência de hábitos de sucção no grupo com renda familiar elevada, acima de 20 salários mínimos. É provável que, nesses estudos, a baixa prevalência de sucção de chupeta em crianças de nível sócio econômico mais baixo seja decorrente da impossibilidade dessa população em adquirir a chupeta, em virtude do seu custo. Tanto isto parece ser verdade, que neste estudo a sucção de dedo esteve mais associada àquelas crianças cujas famílias recebiam até um salário mínimo.
justificam este resultado, maior prevalência de hábitos de sucção em crianças de baixo poder aquisitivo, na falta de informação desse grupo à respeito dos possíveis danos decorrentes da persistência desse hábito, de forma que em busca de confortar a criança, algumas mães tentam compensar as carências de seus filhos, seja de ordem afetiva, financeira ou mesmo nutricional, proporcionando uma sensação agradável através da utilização da chupeta.
No que se refere à escolaridade do pai, observamos que a maior freqüência de sucção de chupeta (36,1%) foi localizada em crianças cujo pai apresentava maior grau de escolaridade. Esse resultado mostra que o grau de instrução e de conhecimento do pai não apresentou relação com a prevenção dos hábitos de sucção não nutritiva. Para a sucção digital observamos o fenômeno contrário, onde a maior freqüência (15,6%) se localizou em crianças filhas de pai com baixo grau de escolaridade. Essa divergência entre sucção digital e de chupeta pode ser decorrente do pequeno número de crianças com hábito de sucção digital, de forma que não foi possível detectar com precisão a influência dessa variável.
Porém, outros autores também constataram maior prevalência de sucção digital em crianças cujo pai possui um nível de instrução mais baixo 61;41.
No que se refere à escolaridade materna, também observamos uma tendência à persistência da sucção de chupeta nas crianças cujas mães apresentaram grau de escolaridade elevada, bem como o fenômeno inverso foi encontrado para sucção digital.
Estes achados estão de acordo com outros estudos, cujas considerações justificariam o fato de que quanto mais elevado o nível de instrução dos pais, maior é a freqüência de sucção. Estes autores observaram maior prevalência de hábitos de sucção não nutritiva em crianças filhas de pais e mães executivos ou graduados, o que talvez possa ser atribuído à estruturação psicológica do núcleo familiar. O hábito, segundo estes, reflete o ambiente geral da família; e a ocupação do pai e da mãe, por sua vez, parece indicar a personalidade dos pais e ditar o tipo de vida 63;14;60;23; 81.
Resultado distinto foi relatado por Tomita77, cujo estudo constatou que a freqüência de crianças que apresentam o hábito de sucção de chupeta apresentou tendência a decrescer com o incremento da escolaridade materna; o hábito de sucção digital não apresentou relação com o nível de escolaridade das mães.
