AVALIAÇÃO DE PEÇAS RESULTANTES DE CIRURGIA COM ALÇA
DE ONDAS DE ALTA FREQUÊNCIA NO COLO DO ÚTERO
COM NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ESCAMOSA
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo, para obtenção do Título de Mestre
em Ciências.
Orientadora: Prof.a Dr.a Julisa Chamorro Lascasas Ribalta
Co-Orientadora: Dr.a Neila Maria de Góis Speck
Coordenador da pós-graduação:
Prof. Dr. Manuel João Batista Castelo Girão
São Paulo
alta frequência no colo de útero com neoplasia intraepitelial escamosa. / Dulcimary Dias Bittencourt. -- São Paulo, 2010.
ix, 45f.
Tese (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Ciências.
Título em inglês: Evaluation of leep surgery for cervical squamous intraepithelial neoplasia.
iii
iv
Aos meus pais (Marinho e Oliva), por todo amor e dedicação para comigo.
À minha orientadora, Prof.a Dr.a Julisa Ribalta, pela orientação, auxílio e disponibilidade de tempo.
À minha co-orientadora, Dr.a Neila Speck pela ajuda e incentivo nesta dissertação. À minha amiga e mestre, Prof.a Dr.a Rita Zanine, pelo constante incentivo à minha carreira acadêmica.
Ao Prof. Dr. Afonso Coelho, que mesmo adoentado, ajudou-me a separar as
lâminas para a realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Álvaro Piazzeta Pinto pelas idéias iniciais deste trabalho e pela ajuda
nas revisões das lâminas.
À Prof.a Dr.a Ana Paula Sebastião, pela ajuda na revisão das lâminas e auxílio em vários pontos deste trabalho.
Aos médicos e funcionários da NUPREV, pelo carinho com que me receberam.
Aos meus amigos e familiares que torceram pelo meu sucesso.
A todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização
v
se conhecer a própria ignorância.
vi
Dedicatória... iii
Agradecimentos... iv
Lista de tabelas... vii
Lista de abreviaturas...viii
Resumo... ix
1 INTRODUÇÃO... 1
2 OBJETIVOS... 9
2.1 Objetivo geral... 9
2.2 Objetivos específicos... 9
3 PACIENTES E MÉTODOS... 10
3.1 Método cirúrgico... 10
3.2 Método anatomopatológico... 11
3.3 Grau Histológico das lesões... 12
3.4 Qualidade das margens... 12
3.5 Grau de artefatos térmicos... 13
3.6 Número de fragmentos... 14
3.7 Método estatístico... 14
4 RESULTADOS... 15
5 DISCUSSÃO... 22
6 CONCLUSÕES... 27
7 ANEXOS... 28
8 REFERÊNCIAS... 37
Abstract... 43
vii
Tabela1. Associação entre idade e grau histopatológico da lesão em
118 mulheres portadoras de neoplasia intraepitelial escamosa
cervical de grau II e III, submetidas a CAF... 17
Tabela 2. Associação entre idade e número de fragmentos retirados em
118 mulheres portadoras de neoplasia intraepitelial escamosa
cervical submetidas a CAF... 18
Tabela 3. Associação entre idade e qualidade das margens em 118
mulheres portadoras de neoplasia intraepitelial escamosa
cervical submetida a CAF... 19
Tabela 4. Associação entre idade e grau de artefatos térmicos em 118
mulheres portadoras de neoplasia intraepitelial escamosa
viii
CAF Cirurgia de alta frequência
HPV Vírus do Papiloma Humano
INCA Instituto Nacional de Câncer
LEEP Large Loop Eletrosurgical Procedure
LETZ Loop Excision of the Transformation Zone
ix
Objetivo:Avaliar as peças cirúrgicas resultantes da cirurgia com alças de alta frequência
no tratamento das neoplasias intraepiteliais cervicais de alto grau. Métodos: Foram
selecionados 118 prontuários de pacientes com diagnóstico de lesão de alto grau
cervical, submetidas à exérese da zona de transformação. As peças resultantes foram
avaliadas quanto a idade da paciente, ao grau de lesão, ao número de fragmentos
retirados, ao estado de comprometimento das margens e ao grau de artefatos térmicos.
Resultados: A idade das pacientes variou de 17 a 55 anos, com média de 27 anos;
63,6% das pacientes tinham diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical grau II (NIC II)
e 36,4% de NIC III. A lesão foi retirada em uma passada em 79,6% dos casos e com
duas ou mais passadas em 20,3% dos casos. As margens estavam livres de neoplasia
intraepitelial em 85,6% dos casos, comprometidas na margem endocervical em 6,8%,
comprometida na margem ectocervical em 1,7%, em ambas as margens em 3,4% dos
casos. Fragmentos prejudicados por artefatos ocorreram em 2,5% dos casos e não
houve nenhum caso de prejuízo do diagnóstico por fragmentação do material. Os graus
de artefatos foram considerados leves em 46,6% das peças, moderados em 30,5% e
acentuados em 22,8% dos casos. A associação entre as variáveis mostrou que mulheres
com idade igual ou superior a 30 anos apresentaram mais casos de NIC III do que
aquelas com faixa etária abaixo de 30 anos (p<0,0004). O comprometimento neoplásico
de margens cirúrgicas e artefatos de grau severo ocorreram mais vezes nos casos em
que foram retirados dois ou mais fragmentos e em pacientes com idade igual ou
superior a 30 anos. O mesmo foi observado quando o grau da lesão cervical foi NIC III.
Conclusão: As neoplasias intraepiteliais de grau III em mulheres com idade superior a
30 anos quando retiradas em dois ou mais fragmentos na cirurgia com alça de alta
frequência apresentam maior número de margens comprometidas e grau severo de
1 INTRODUÇÃO
Com aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo, o câncer do colo do
útero é o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres, sendo responsável
pelo óbito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano. Sua incidência duas vezes
maior em países menos desenvolvidos comparado com os demais. (INCA, 2009)
No Brasil são esperados 18430 casos novos de câncer do colo do útero em 2010,
com risco estimado de 18 casos a cada 100 mil mulheres. (INCA, 2010)
A importância do câncer cervical reside no fato desta neoplasia afetar mulheres a
partir de 35 anos de idade e apresentar perda de laços familiares com consequências
sociais imediatas para comunidade. (Franco et al., 1988)
Estudos epidemiológicos sugerem a existência de agente infeccioso, transmitido
por via sexual, na gênese desta neoplasia e de suas lesões precursoras. Cartier em
1994, cita como agentes oncogênicos trichomonas e herpes vírus.
Fatores de risco, direta ou indiretamente relacionados com a atividade sexual,
estão presentes na avaliação de mulheres com carcinoma de colo uterino, Citam-se,
início precoce da atividade sexual, parceiros múltiplos, multiparidade, baixo nível sócio
econômico, não uso de condon. (De Palo, 1993)
Em 1974, Zur Hausen e colaboradores, após a identificação do papilomavírus
humano (HPV) por hibridização molecular, sugeriram ser tal vírus, possível agente
etiológico das neoplasias intraepiteliais do colo uterino. O contágio pelo HPV faz-se por
meio do contato sexual. Em presença de solução de continuidade, o vírus penetra nas
células da camada basal do epitélio escamoso do colo. Os vírions perdem seus
capsídeos proteicos e o genoma viral alcança o núcleo da célula hospedeira,
aproxima-se do genoma e instala-aproxima-se em forma epissomal. Esaproxima-se processo determina proliferação
O câncer de colo do útero é doença prevenível por meio do exame citopatológico
do esfregaço cérvicovaginal, é curável quando a doença for identificada em fase precoce.
(Kitchener, Symonds, 1999)
A realização do exame citológico cérvicovaginal é reconhecido mundialmente como
estratégia segura e eficaz para a detecção precoce de câncer do colo uterino na população
feminina e tem modificado efetivamente as taxas de incidência e mortalidade por este
câncer, quando aplicada de forma organizada. O tratamento da doença cervical uterina
pré-maligna deve ser planejado e individualizado para cada mulher e cada lesão. A
colposcopia desempenha papel importante para essa decisão. Recomenda-se a
necessidade do exame colposcópico, prévio a qualquer procedimento, frente ao exame
citopatológico alterado. A colposcopia antes do tratamento é mandatória para delinear
a extensão da lesão, indicar o local adequado da biópsia e assim excluir doença
invasiva. (Whiteley e Oláh, 1990)
A eficácia de todos os métodos terapêuticos é maximizada, quando é conhecida a
topografia da lesão. (Manual de Normas e Rotinas em Patologia do Trato Genital Inferior
e em Colposcopia, 1999)
Na tentativa de tratamento do câncer cervical, em 1861 Sims fechou a cérvice
com sutura de fio de prata após conização, sendo o primeiro a obter cura. Lisfranc em
1915 fez a primeira biópsia cônica do colo uterino, com complicações hemorrágicas,
infecção e estenose do canal. (Turner et al., 1992) Em 1916, Sturmdorf descreveu
método de conização, onde fez a inversão do epitélio cérvico vaginal cobrindo o sítio da
conização. (van Nagell, 1976)
Nos anos quarenta do século XX, a histerectomia radical e radioterapia foram
tratamentos para a neoplasia intraepitelial de grau III. Entre 1960 e 1970 usou-se a
histerectomia simples retirando parte da vagina. (Vedel et al., 1993)
Nos anos sessenta foi reintroduzida a conização, realizada inicialmente com bisturi
de lâmina fria, para tratamento das lesões intraepiteliais do colo uterino. Esta cirurgia foi
considerada grande avanço, pois reduziu consideravelmente a morbidade do procedimento
também é chamada, tem até hoje suas indicações, principalmente na suspeita de
doença invasiva e no adenocarcinoma in situ. (De Palo, 1993; Dodson, Sharp, 1999)
Em 1980, a conização a laser foi introduzida como método para tratamento das
lesões intraepiteliais do colo uterino, sendo considerada boa alternativa terapêutica
pela precisão do laser no corte e na hemostasia, sem necessitar de sutura, porém, com
custo alto. (Tchabo et al., 1993; Baldauf et al., 1996)
Outra modalidade terapêutica para a lesão intraepitelial cervical, são as técnicas
destrutivas ou ablativas. Estas técnicas tem a finalidade de provocar a destruição física
do tecido ocupado pela neoplasia intraepitelial. Para uso destas técnicas destrutivas, é
imperativo que a lesão seja totalmente visualizada pelo médico e para serem totalmente
efetivos, esses métodos devem destruir o tecido a uma profundidade de pelo menos
6-7mm. Os equipamentos utilizados para estas técnicas são, criocoagulação, eletrocoagula
e a vaporização a laser de CO2. Embora com altas taxas de sucesso e fácil manuseio,
está alternativas não fornecem material para estudo anatomopatológico. (Wright Jr.
et al., 1992a, Singer, Monaghan, 2002)
O criocoagulador consiste em um transdutor que se adapta ao contorno da cervix.
Esta ponta é resfriada por expansão gasosa do óxido nitroso que congela a cervix,
resultando em morte celular. (Singer, Monaghan, 2002)
Nos eletrocoaguladores, a corrente elétrica aquece o filamento que se encontra
na ponta do cautério, o calor é transmitido diretamente para o tecido, a fim de obter o
efeito terapêutico. A corrente elétrica volta pela mesma via, não passando pelo corpo
da paciente. Causa dor e calor local. (Herzog et al., 1995; Trindade et al., 1998)
O laser de CO2 além de cortar o tecido, também pode ser utilizado para vaporização e consequentemente destruição. O feixe de laser é movido rapidamente sobre a área, o
que reduz a condutividade térmica, a produção de calor dentro dos tecidos, reduzindo
assim as contrações uterinas e cicatrizes. (Singer, Monaghan, 2002)
A cirurgia com ondas de alta frequência, também chamada de radiocirurgia, diatermia
de Harvey Cushing e W. T. Bovi, que descobriram que a forma de onda tem influencia
no efeito sobre o tecido. (Sperli et al., 2009)
Em 1981, Cartier propôs o uso de pequenas alças diatérmicas de baixa voltagem
e alta frequência, por meio das quais fez biópsia do colo e exérese da zona de
transformação. Cartier usou alças de 5x5mm, que removia a zona de transformação
em tiras, requerendo numerosas passadas da alça. Em 1989 Prendiville usou grandes
alças diatérmicas, com as quais retirava a zona de transformação em um ou dois
fragmentos, realizando a biópsia e o tratamento simultaneamente. Esse método de
tratamento, consiste em um gerador de corrente de alta frequência, e seu emprego é
conhecido como cirurgia com alças de ondas de alta frequência (CAF). Na língua
inglesa é chamado de exérese da zona de transformação com alça (Loop Excision of
the Transfomation Zone - LETZ) ou procedimento eletrocirúrgico com grandes alças
(Large Loop Eletrosurgical Procedure - LLEP). (Apgar et al., 1992)
A CAF é método não traumático de corte e coagulação. Estes são resultado da
elevação de temperatura pela resistência dos tecidos à passagem da onda de alta
frequência. Os íons intracelulares, em resposta à passagem da onda, colidem entre si e
contra as organelas intracelulares. Essa colisão produz calor. Se o aquecimento for
lento e fraco, o calor produzido no interior da célula provocará evaporação de água e
diminuição do volume celular, constituindo o efeito terapêutico de coagulação. Por outro
lado, se o aquecimento for rápido e forte, ocorrerá explosão da membrana celular, com
evaporação do conteúdo intracelular, constituindo o efeito terapêutico de corte.
Pelo fato da onda utilizada para eletrocirurgia estar na média de frequência
utilizada pela rádio FM, são frequentemente denominadas ondas de radiofrequência.
(Sperli et al., 2009)
A frequência usada neste procedimento é acima de 350KHZ, com isso o estímulo
muscular é evitado, bem como não há estímulos da célula nervosa, não havendo
contratura ou dor. Já o eletrocautério tem fequencia abaixo de 100HZ, causando dor pela
Quando a onda de alta frequência atravessa o tecido, podem ocorrer três efeitos:
térmico, eletrolítico e farádico.
O efeito térmico ocorre devido o aquecimento da água intracelular e sua magnitude
está na dependência de alguns fatores, como: tipo de equipamento, tempo de aquecimento,
velocidade do procedimento e outros.
O efeito eletrolítico ocorre pela polarização dos íons no interior do tecido quando
esse é submetido a um intenso campo elétrico.
O efeito farádico é a contração muscular e dor quando a onda passa pelas fibras
musculares e nervosas. (Dores, 1994)
Com o equipamento radiocirúrgico obtém-se 3 tipos de corrente: Corrente tipo I,
com 90% de corte e 10% de coagulação, indicada para corte puro, produz mínimo dano
térmico. Corrente tipo II, com 50% de corte e 50% de coagulação, produz maior calor
colateral e corrente tipo III, com 90% de coagulação e 10% corte, indicado para
hemostasia. (Trindade et al., 1998)
As alças diatérmicas são finas, com 2mm de espessura, feitas com material
resistente de fio de aço inoxidável, os tamanhos variam e a escolha de cada alça
baseia-se no tamanho da área a ser retirada. A alça de tamanho padrão para exérese
da zona de transformação tem 15 ou 20mm de largura por 8mm de comprimento.
(Prendiville, 1995; Apgar et al., 1992)
A cirurgia de alta frequência é indicada para tratamento da neoplasia intraepitelial,
realizando a retirada da zona de transformação afetada pela neoplasia. É recomendável
que a zona de transformação seja totalmente visualizada por meio do colposcópio no
momento da cirurgia, evitando assim deixar remanescente da lesão. Alguns autores
preferem utilizar a conização clássica quando a zona de transformação não é totalmente
vizualizada. (Prendiville et al., 1989; Oyesanya et al., 1993b; Roman et al., 1997; Murta
Quando a zona de transformação não é totalmente visualizada, há autores que
complementam procedimento com a retirada do canal endocervical com alça quadrada ou
alça de 10 mm x 10mm. Este procedimento é chamado de cone-CAF. (Apgar et al., 1992)
Nos casos de suspeita de doença invasiva no colo uterino ou de adenocarcinoma
o uso da CAF é contra-indicado. (Wright et al., 1992a)
A CAF tem várias vantagens, quando comparada à conização clássica: apresenta
treinamento fácil para o cirurgião, possibilita que o procedimento seja realizado
ambulatorialmente com anestesia local, com redução do tempo cirúrgico, pequeno
desconforto para a paciente e menor custo. Permite ainda, que a mulher retorne para o
lar logo após encerrado o procedimento, com baixos índices de complicações. A junção
esacamocolunar permanece visível na grande maioria dos casos, tornando o controle
colposcópico satisfatório possibilita novo procedimento quando as margens cirúrgicas
apresentam-se comprometidas. (Dores, 1994)
Comparando a CAF com os métodos de tratamentos que causam destruição da
lesão, a CAF possibilita obter tecido para avaliação anatomopatológica. (Cabezón et al.,
1998, Dobbs et al., 2000)
Outra vantagem da CAF, é que a técnica adapta-se ao tamanho da lesão;
escolhe-se a alça de tamanho adequado para que a lesão possa ser retirada inteira,
diferente do criocautério onde não há controle da extensão do tratamento no colo. (Mitchell
et al., 1998)
A cirurgia de alta frequência permite diagnóstico e tratamento da lesão na primeira
visita da paciente ao médico, técnica chamada de "VER E TRATAR" ("see and treat"),
diminui a ansiedade da paciente e evita o retorno para o tratamento. (Darwish,
Gadallah, 1998)
Mas com todas essas vantagens, algumas vezes a CAF induz a artefatos térmicos
na região do corte, cujo grau de magnitude varia com a habilidade do cirurgião, o número
de fragmentos retirados e tipo de equipamento. Estes fragmentos, caso não sejam
Quando a passagem da alça pelo tecido é lenta, há aumento do tempo de contato da
corrente elétrica com o tecido, e consequente, aumento do dano térmico. Este é
quantificado por alguns autores como: leve, moderado e severo. Nos casos leves não
há prejuízo no laudo anatomopatológico, nos casos com artefatos moderados ainda é
possível o diagnóstico, mas com artefatos severos, não há possibilidade do diagnóstico
anatomopatológico. (Montz et al., 1993; Naumann et al., 1994; Duggan et al., 1999)
A experiência do cirurgião é importante variável para se obter fragmento do colo
adequado, principalmente quando este fragmento é retirado em única passada da alça,
situação considerada ideal. (Herzog et al., 1995)
Algumas vezes a falta de experiência do médico deve-se ao aprendizado da técnica
ocorrer em período curto com inadequado treino e insuficiente número de pacientes.
(Jakus et al., 2000; Lyman, Morris, 2003)
Em estudo realizado por Herzog et al. (1995) para avaliar a relação da experiência
do médico com a CAF e a qualidade das peças, verificou-se a adequação de peças
cirúrgicas para avaliação anatomopatológica em 86% dos casos quando o cirurgião fez
mais do que cinco procedimentos, em relação a 75% de casos adequados quando o
cirurgião fez menos do que cinco procedimentos.
Segundo Richart, a cirurgia de alta frequência não é técnica para médicos que a
usam ocasionalmente e sim para aqueles com experiência em patologia do trato genital
inferior e colposcopia. (Krebs et al., 1993)
De acordo com Gold et al., 1996, é importante que estudo de casos de cirurgia de
alta frequência seja realizado quando um só cirurgião faz o procedimento, para não se
tornar viés de pesquisa.
Se o cirurgião é capaz de deixar grande margem de tecido normal entre este e a
displasia, os efeitos térmicos não interferem na interpretação das margens pelo patologista.
Quando as margens estão comprometidas por neoplasia, há fortes indícios de
recorrência ou persistência da doença. (Jakus et al., 2000)
A correta avaliação das margens é importante para o médico determinar se há
necessidade de adicionar terapia e seguimento apropriado. (Chang et al., 1996)
O seguimento para os casos de comprometimento das margens, faz-se com
controle citológico, 4 a 6 meses após a cirurgia; havendo persistência da lesão pode se
refazer o procedimento. (Wright Jr. et al., 2007)
Mesmo com certas desvantagens, a cirurgia de alta frequência é o método mais usado
nos EUA, empregado em 60% dos centros de tratamento e 85% dos ginecologistas
usam este método. Muitos autores sugerem que a CAF seja método de escolha para o
tratamento da displasia cervical uterina. (Bozanovic et al., 2008; Flannelly et al., 2001;
Suwannarurk et al., 2009)
Com finalidade de esclarecer a eficácia da CAF relacionada às desvantagens em
relação a avaliação das margens, desvantagens que podem ser amenizadas quando o
cirurgião é experiente, foi realizado estudo deste procedimento, onde um único cirurgião,
com amplo conhecimento da técnica e conhecedor da fisiologia do trato genital inferior,
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar fatores e situações que possam interferir na fidelidade diagnóstica a partir
do exame histopatológico de peças operatórias, produzidas pela cirurgia com alça de
ondas de radio de alta frequência, aplicada como método terapêutico na neoplasia
intraepitelial cervical uterina.
2.2 Objetivos específicos
1. Avaliar possível relação entre idade da mulher e a gravidade da lesão intraepitelial,
o número de fragmentos obtidos, as condições de comprometimento de margens
cirúrgicas e a intensidade de artefatos térmicos.
2. Buscar relação entre o número de fragmentos operatórios e a gravidade da
lesão intraepitelial, as condições de margem cirúrgica e a intensidade de
artefatos térmicos.
3. Comprovar se há relação entre o comprometimento de margens cirúrgicas e
3 PACIENTES E MÉTODOS
Trata-se de estudo de corte transversal analítico, observacional e retrospectivo
baseado, em análise de 118 prontuários de mulheres portadoras de lesão escamosa de
alto grau do colo do útero, submetidas a cirurgia com alça de ondas de radio de alta
frequência (CAF), no período de1999 a 2007. Foi montado questionário para anotações
dos dados retirados do prontuário (Anexo 1). Obteve-se o termo de consentimento do
Laboratório de Anatomia Patológica, depositário e guardião das peças cirúrgicas
blocadas e avaliadas neste ensaio (Anexo 2), e o projeto foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital São Paulo - Universidade Federal de São Paulo,
recebendo aprovação n.o 0473/08 (Anexo 3).
3.1 Método cirúrgico
O procedimento cirúrgico avaliado foi realizado em clínica privada, por único
profissional com ampla experiência na técnica. O método cirúrgico utilizado consistiu na
retirada da zona de transformação do colo uterino, com alça diatérmica, medindo 2.0 x
0,8cm por convenção. A alça esteve ligada a aparelho gerador de ondas de rádio de
alta frequência. Para este procedimento foi utilizado o aparelho LLETZ PLUS™ (comp.
Zimna NTI Surgical a division of medical systems).
As pacientes foram colocadas em posição ginecológica, seguindo-se o posicionamento
da placa-neutro do aparelho. Foi visualizado o colo uterino após colocação de espéculo
conectado a um aspirador biológico de vapores. Aplicou-se ácido acético a 3% e sob
visão colposcópica com aumento de 16x, observou-se a lesão do colo. Aplicou-se lugol
para delimitar melhor a área a ser excisada. A anestesia local foi aplicada nos
4 quadrantes do colo em 12, 3, 6 e 9h, com infiltração de 0,5ml de lidocaína a 2% com
vasoconstritor em cada ponto, perfazendo o total de 2,0ml. Olhando ao colposcópio,
acionou-se o aparelho por meio de um pedal ligado ao aparelho e fez-se a retirada da
peça com a passagem da alça escolhida, em movimento rápido, contínuo e firme, com
lesão, foi necessário a retirada de mais que um fragmento. Após retirada da(s) peça(s),
foi usado o eletrodo de esfera com diâmetro de 3mm acoplado ao mesmo aparelho, na
voltagem de 40w de coagulação, seguido de aplicação de pasta hemostática de percloreto
férrico à 25% e finalmente colocação de tampão vaginal.
O material obtido foi imerso em solução de formaldeído à 10% com marcação no
ponto de 12h com alfinete e encaminhado ao laboratório de Anatomia Patológica para
processamento anatomopatológico.
3.2 Método anatomopatológico
Todos os espécimes provenientes de CAF seguiram o mesmo protocolo de avaliação
e amostragem macroscópica, segundo recomendação da Sociedade Brasileira de
Patologia. Inicialmente, toda a superfície externa dos espécimes cirúrgicos foram
pintados com tinta nanquin. A seguir, abriu-se o fragmento de colo com a intenção de
esticá-lo e fixá-lo com alfinetes numa lâmina de cortiça, para melhor orientação do
espécime e para facilitar a realização de cortes longitudinais seriados. A quantidade de
cortes variou de acordo com o tamanho do espécime e foi realizado em intervalos de
0,5cm, resultando em 2 a 6 cortes em forma de cunha. Estes foram sequencialmente
incluídos em parafina, originando 1 a 2 blocos que foram escalonados em 3 níveis,
gerando lâminas, posteriormente coradas em Hematoxilina-Eosina e montadas entre
lâmina e lamínulas e selada com Entelan.
Na análise microscópica dos casos, utilizou-se protocolo próprio do Serviço de
Patologia, segundo recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia. (Bacchi
et al., 2005)
Todas as 118 peças cirúrgicas receberam o diagnóstico de neoplasia intraepitelial
escamosa e foram avaliadas segundo grau da lesão histopatológica, qualidade das
3.3 Grau Histológico das lesões
Foram selecionados os casos com diagnóstico histopatológico de lesão intraepitelial
cervical escamosa de alto grau (segundo a Classificação de Bethesda), que incluem as
neoplasias intraepiteliais cervicais grau II e III (NIC II e NIC III), segundo Richart (1967).
Para a avaliação microscópica das lesões, foram considerados os critérios descritos
originalmente por Kurmam, Norris e Wilkinson (1992).
A neoplasia intraepitelial cervical grau II (NIC II), foi caracterizada pela perda da
maturação epitelial e presença de células parabasais atípicas que envolviam de um
terço a dois terços da espessura do epitélio. Eventuais coilócitos foram considerados.
As atipias encontradas incluíam aumento da relação núcleo/citoplasmática com moderada
quantidade de citoplasma, cromatina grumosa, aumento no número dos cromocentros,
hipercromasia e pleomorfismo nuclear. Figuras de mitose e mitoses atípicas também
foram consideradas quando presentes em até dois terços do epitélio.
A neoplasia intraepitelial cervical grau III (NIC III), foi caracterizada pela perda da
maturação epitelial e presença de células parabasais atípicas que envolviam três terços
da espessura do epitélio. Eventuais coilócitos foram considerados. As atipias encontradas
incluíam aumento da relação núcleo/citoplasmática com escassa quantidade de citoplasma,
cromatina grosseiramente grumosa, aumento no número dos cromocentros, hipercromasia
e pleomorfismo nuclear acentuado. Figuras de mitose e mitoses atípicas também foram
consideradas quando presentes até as camadas superficiais do epitélio.
3.4 Qualidade das margens
A qualidade das margens foi classificada em seis categorias:
1. Margens livres: margens constituídas por epitélio sem neoplasia intraepitelia,
2. Margem endocervical comprometida: margem que apresentou, na sua porção
endocervical, epitélio escamoso de superfície e/ou metaplásico glandular com
alterações compatíveis com HPV, NIC I, NIC II ou NIC III.
3. Margem ectocervical comprometida: margem que apresentou, na sua porção
ectocervical, epitélio escamoso com alterações compatíveis com HPV, NIC I,
NIC II ou NIC III.
4. Ambas as margens comprometidas: margens endocervial e ectocervical
apresentando as mesmas alterações epiteliais citadas acima.
5. Margem prejudicada por artefatos térmicos: margem danificada pelos efeitos
térmicos da alça de alta frequência, impossibilitando o diagnóstico.
6. Margem prejudicada por fragmentação: margem que não foi identificada pelo
cirurgião, quando várias peças do colo uterino foram retiradas com a alça de
alta frequência.
3.5 Grau de artefatos térmicos
Os artefatos térmicos foram escalonados em três classes, conforme a severidade
da coagulação térmica:
a) Leve: Caracteriza-se por delgada faixa de coagulação térmica na margem.
Na mucosa o efeito térmico é discreto, com ou sem destacamento do epitélio.
Não há prejuízo de diagnóstico final de comprometimento ou não das margens.
b) Moderado: Há faixa de termocoagulação mais espessa, visualizável em todos
os cortes histológicos. Os artefatos térmicos extendem-se e alteram a forma
e tamanho das estruturas, como glândulas células e núcleos. Observa-se
destacamento completo do epitélio da mucosa. Ainda é possível o diagnóstico final.
c) Severo: Presença de extensa zona de necrose coagulativa e enrugamento
do tecido, aumento e borramento de detalhes celulares. Diagnóstico final de
3.6 Número de fragmentos
Quantidade de fragmentos retirados em cada caso cirúrgico. Convencionou-se
duas categorias:
a) Fragmento único
b) Dois ou mais fragmentos
3.7 Método estatístico
De acordo com a natureza dos dados estudados procedeu-se a tratamento estatístico
julgado adequado. Os dados foram tabulados e agrupados, sendo realizada análise
descritiva para cada tópico. Foram construídas tabelas com testes de independência
entre as variáveis: idade, grau da lesão, qualidade das margens, número de peças
retiradas e grau de artefatos térmicos. Para os testes de independência foi utilizado a
ferramenta estatística do qui-quadrado, uma vez que os dados eram não-paramétricos.
Dessa forma foi possível determinar se a diferença observada entre os grupos foi
devida ao acaso ou não, sendo que neste caso indica significância estatística menor
do que 0,05 (5%) e menor do que 0,01 (1%). O programa excel foi utilizado para fazer
4 RESULTADOS
A avaliação dos 118 laudos histológicos, referentes às peças operatórias, resultantes
de cirurgia com alça de ondas de alta frequência, aplicada como tratamento de neoplasia
intraepitelial cervical, resultou nos seguintes dados:
- Idade: As idades das pacientes variaram de 17 a 55 anos, com média etária de
27,1 anos. O maior contingente encontrou-se entre 22 e 30 anos.
- Gravidade da lesão histopatológica: Dos 118 casos, 75 (63,6%) foram identificados
no pós-operatório, como neoplasia intraepitelial de grau 2 (NIC 2) e os demais
43 (36,4%) casos como neoplasia intraepitelial de grau 3 (NIC 3).
- Número de fragmentos cirúrgicos: Quanto ao número de fragmentos retirados
durante o procedimento, constatou-se fragmento único em 94 casos (79,7%).
Duas ou mais peças ocorreram em 24 casos (20,3%).
- Comprometimento de margens cirúrgicas: A distribuição da qualidade das
margens dos 118 casos ocorreu da seguinte forma: Em 101 casos (85,5%) foram
referidas margens livres, 8 casos (6,8%) margens endocervicais comprometidas,
2 casos (1,7%) de comprometimento da margem ectocervical, 4 casos (3,4%)
com ambas as margens comprometidas, 3 casos (2,5%) margens prejudicadas
por artefatos e nenhum caso de margem prejudicada por fragmentação.
A graduação de artefatos térmicos foi referida como: 55 casos de grau leve
(46,6%), 36 casos com grau moderado (30,5%) e 27 com grau severo de artefatos (22,9%).
Quadro 1 - Distribuição das 118 pacientes portadoras de neoplasia
intraepitelial de alto grau, submetidas a CAF, segundo:
idade, grau da lesão, número de peças, qualidade das
margens e grau de artefatos térmicos
n %
Idade (anos)
Mais idosa 55
Mais jovem 17
Média 27,14
Grau histopatológico da lesão cervical
NIC II 75 63,6
NIC III 43 36,4
Número de fragmentos cirúrgicos
1 fragmento 94 79,7
2 ou mais fragmentos 24 20,3
Margens cirúrgicas
Livres 101 85,6
Endocervical comprometida 8 6,8
Ectocervical comprometida 2 1,7
Ambas comprometidas 4 3,4
Prejudicada por artefatos térmicos 3 2,5
Prejudicada por fragmentação 0 0
Artefatos térmicos
Leves 55 46,6
Moderados 36 30,5
Na análise da associação idade e gravidade da lesão, observou-se maior percentual
de casos de NIC II entre mulheres com idade menor do que 30 anos. Já a presença de
NIC III ocorreu em 57,8% (21) dos casos em que a idade era igual ou maior do que 30
anos. A diferença foi considerada estatisticamente significativa (Tabela 1).
Tabela 1 - Associação entre idade e grau histopatológico da lesão em 118
mulheres portadoras de neoplasia intraepitelial escamosa cervical de
grau II e III, submetidas a CAF
Grau da lesão
NIC II NIC III Total
Idade
N % N % N %
< 30 anos 59 72,8 22 27,2 81 100,0
≥ 30 anos 16 43,2 21 57,8 37 100,0
TOTAL 75 100,0 43 100,0 118 100,0
Teste x² p=0,004* Legenda:
N: número de casos
NIC II: neoplasia intraepitelial cervical grau 2 NIC III: neoplasia intraepitelial cervical grau 3 CAF: cirurgia de alta frequência
<: menor do que
Observou-se peças retiradas em um único fragmento em 82,7% dos casos com
idade abaixo de 30 anos e em 73% das com idade igual ou maior a 30 anos. Dois ou
mais fragmentos ocorreram em 17,3% dos casos com idade inferior a 30 anos e em
27% das com idade igual ou superior a 30 anos. A avaliação estatística dos dados não
revelou significância (Tabela 2).
Tabela 2 - Associação entre idade e número de fragmentos retirados em 118
mulheres portadoras de neoplasia intraepitelial escamosa cervical
submetidas a CAF
Número fragmentos
1 2 Total
Idade
N % N % N %
< 30 anos 67 82,7 14 17,3 81 100,0
≥ 30 anos 27 73,0 10 27,0 37 100,0
TOTAL 94 100,0 24 100,0 118 100,0
Teste x² p=0,33 Legenda:
De igual maneira analisou-se a relação comprometimento de margens cirúrgicas e
idade das mulheres. Houve predomínio de margens livres no dois grupos etários
considerados, porém ocorreram mais casos de margens comprometidas e margens
prejudicadas na faixa etária igual ou maior a 30 anos (Tabela 3).
Tabela 3 - Associação entre idade e qualidade das margens em 118 mulheres
portadoras de neoplasia intraepitelial escamosa cervical submetida a
CAF
Margens cirúrgicas
Livres Comprometidas PAT
Idade
N % N % N %
Total
< 30 anos 75 92,5 6 7,5 0 81
≥ 30 anos 26 70,2 8 21,6 3 8,1 37
TOTAL 101 14 3 118
Legenda:
N: número de casos
Ao avaliar a existência de associação entre idade e ocorrência de artefatos térmicos
que pudessem comprometer o diagnóstico, o teste de x², aplicado aos dados referentes
aos dois grupos etários, não mostrou significância estatística (Tabela 4).
Tabela 4 - Associação entre idade e grau de artefatos térmicos em 118
mulheres portadoras de neoplasia intraepitelial escamosa cervical
submetida a CAF
Grau de artefatos
Leve Moderado Grave Total
Idade
N % N % N % N %
< 30 anos 38 47,0 28 34,5 15 18,5 81 100,0
≥ 30 anos 17 46,0 8 21,6 12 32,4 37 100,0
TOTAL 55 100,0 38 100,0 27 100,0 118 100,0
Teste x² P=0,17 Legenda:
Buscou-se avaliar a relação entre os números de fragmento cirúrgicos e o grau
histopatológico da lesão. Observou-se não haver diferença de distribuição entre as
variáveis (Anexo 4).
De forma semelhante constatou-se semelhança de distribuição dos artefatos térmicos
encontrados e relacionados com número de fragmentos (Anexo 5).
As margens cirúrgicas mostraram-se livres de comprometimento na maioria dos
casos dos dois grupos referentes ao número de fragmentos cirúrgicos, porém ocorreram
mais casos de margens comprometidas e com artefatos no grupo de dois ou mais
fragmentos (Anexo 6).
A distribuição dos diferentes graus de artefatos térmicos foi semelhantes nos dois
grupos definidores de comprometimento de margens cirúrgicas, com predomínio do
grau severo (Anexo 7).
Na distribuição dos casos de NIC II e NIC IIII em relação aos grupos de
comprometimento ou não de margens cirúrgicas, houve maior número de casos de
comprometimento de margens e prejuízo por artefatos no grupo de NIC III, embora não
tenha sido possível o cálculo estatístico (Anexo 8).
Foi verificado a distribuição semelhante de ambos os grupos de neoplasias intraepiteliais
5 DISCUSSÃO
Estudos epidemiológicos demonstram maior gravidade da lesão histopatológica
cervical de acordo com o avançar da idade da mulher portadora da neoplasia intraepitelial.
(Moore et al., 2008)
Esta afirmativa foi observada neste estudo evidenciando a relação idade da mulher
e grau histopatológico da lesão intraepitelial, com significância estatística.
As vantagens da cirurgia com alça de ondas de radio de alta frequência podem ser
assim relacionadas: procedimento de baixo custo e alta eficácia, fácil aprendizado, menor
ocorrência de complicações pós-operatória, entre outras. Apresenta algumas desvantagens,
tais como: a possibilidade de artefatos e fragmentações da peça cirúrgica, limitando o
estudo histopatológico e ocasionando margens com laudos incertos. (Montz et al., 1993;
Naumann et al., 1994; Flannelly et al., 2001; Mitchell et al., 1998; Cabezón et al., 1998)
Alguns autores sugerem o emprego da CAF nos casos em que a junção
escamocolunar esteja visível, procurando sempre que possível retirar a peça do colo
em único fragmento. (Oyesanya et al., 1993a; Prendiville, 1995; Roman et al., 1997)
Entretanto, quando a lesão a ser tratada é grande ou a escolha da alça é inadequada,
torna-se impossível a retirada de peça em única passada, suscitando a retirada em
dois ou mais fragmentos. (Tseng et al., 1999) Neste estudo, em 79,6%(94) dos casos,
a lesão cervical foi retirada em único fragmento e em 20,3% (24), retirados com dois ou
mais fragmentos. Resultados semelhantes foram descritos por Chappatte et al., 1991;
Oyesanya et al., 1993b; Gardeil et al., 1997, com cifras de fragmentos únicos, variando
de 60 a 92%.
O número de fragmentos retirados mostrou-se maior em mulheres acima de 30 anos.
Este fato pode estar relacionado com tamanho da alça, embora a alça usada tenha sido a
de tamanho grande (2cm x 0,8cm). Não foi encontrado referências de fato semelhante
Tem sido referido maior incerteza da interpretação histopatológica das margens,
quando aumenta o número de fragmentos e o grau de artefatos (Naumann et al., 1994,
Dalrymple, Russell, 1999). Esses fatos foram observados neste ensaio.
O sucesso de alto número de margens interpretadas deve-se, provavelmente ao
fato das peças serem retiradas com única passada de alça, facilitando a orientação,
Gonzalez et al., 2001, obteve 2% de margens prejudicadas por artefatos em 199 peças
de CAF, maioria destas retiradas em única passada de alça.
Considerando ser o comprometimento de margens cirúrgicas fator importante
de prognóstico, para persistência ou recidiva de neoplasia intraepitelial, sua análise
é fundamental.
É comum achados de margens comprometidas, quando o procedimento é realizado
por médicos em fase de aprendizado, segundo McLucas & McGill, 1994 e Murta et al., 2004.
No presente estudo encontrou-se 11,9% de margens comprometidas, sendo a
margem endocervical a mais envolvida, em 6,8% dos casos, o que está de acordo com
vários autores. (Flannelly et al., 2001; Ramchandani et al., 2007; Rema et al., 2008;
Bozanovic et al., 2008, e outros)
Na literatura encontra-se várias taxas de comprometimento de margens, há o estudo
de McLucas e McGill (1994) que obtiveram todas as margens livres, usando alça de
2cm de tamanho e retirada do fragmento em única passada, na maioria das vezes e de
Murta et al. (2004) que obtiveram 52% de margens comprometidas em procedimento
realizados por médicos em fase de aprendizado.
Há referências na literatura de índices mais elevados de margem ectocervical
comprometida em relação a margem endocervical, na ordem de 20% dos casos.
(Herzog et al., 1995; Dobbs et al., 2000; Alonso et al., 2006)
Uma das preocupações neste ensaio foi avaliar a relação entre idade da mulher e
comprometimento de margens, resultando em associação positiva semelhante a outros
A avaliação da relação entre comprometimento das margens e número de peças
também foi verificada neste estudo, e observou-se mais casos de margens comprometidas,
quando a peça foi retirada com dois ou mais fragmentos, fato também encontrado na
literatura. (Naumann et al., 1994; Dalrymple, Russell, 1999)
Na avaliação da relação entre comprometimento das margens e grau da lesão,
verificamos mais casos de margens comprometidas, quando a lesão tinha grau maior,
NICIII, fato também observado na literatura. (Naumann et al., 1994; Megevand et al., 1996)
Artefatos térmicos podem ocorrer em maior ou menor grau, e a sua intensidade,
por vezes torna inviável a análise histológica das margens. (Taha et al., 2001)
Por convenção foram utilizados três graus de critérios para a intensidade de
artefatos térmicos, de forma a comparar com outros autores. Observou-se o predomínio
de artefatos térmicos de grau leve. Este fato é interpretado pela experiência do
cirurgião em realizar o procedimento.
A relação da intensidade de artefatos e o grupo etário das pacientes, mostrou que
as mais idosas tiveram aproximadamente duas vezes mais artefatos de grau severo do
que as demais, embora sem significância estatística. Este fato sugere a possibilidade
da estrutura cervical ser mais fibrosa na mulher de mais idade, constituindo-se em fator
de risco para artefatos térmicos, pois levaria a retardo na velocidade de corte da
onda de alta frequência. De forma similar, estudo avaliando a quantidade de artefatos
térmicos em diferentes faixas etárias foi feita por Taha et al. (2001). Esses autores
compararam pacientes no menacme e na menopausa, não encontrando diferença
estatisticamente significante.
A gravidade histopatológica das neoplasias intraepiteliais não mostrou relação
com o número de fragmentos obtidos no ato operatório. De igual maneira, a gravidade
histopatológica não mostrou relação com o grau de artefatos, fato também verificado
por Montz et al., 1993.
A gravidade de artefatos térmicos não guardou relação com o número de fragmentos.
resultantes de procedimento com múltiplos fragmentos, fato semelhante é citado por
Ioffe et al., 1999.
Muitos autores acham que os artefatos podem ser minimizados com número menor
de peças. A quantidade de artefatos pode reduzir dependendo da experiência do cirurgião.
O trabalho de Messing et al., 1994, mostra que cirurgias realizadas por médicos em
fase de aprendizado tiveram a maioria das peças com grau moderado de artefatos.
A fragmentação da peça cirúrgica obriga o cirurgião a montá-la de acordo com a
anatomia de colo retirado, com identificação de todas as partes. Quando isto não é
executado, leva a prejuízo do laudo final. Este tipo de fragmentação ocorre quando alças
de tamanhos inadequados são utilizadas, necessitando de várias passadas para a
retirada da lesão. Wright Jr. et al., 1992b, compararam tecidos de colo retirados por dois
tamanhos de alças, 0,5 x 07cm e 2,0 x 2,0cm, observaram maior prejuízo por fragmentação
em alça menor tamanho.
Não houve neste ensaio nenhum caso de prejuízo a análise por fragmentação das
peças, pois todos os procedimentos foi realizado pelo mesmo profissional, com
experiência na técnica e a alça utilizada em todas as cirurgias foi de tamanho único e
grande, com medidas de 2,0 x 0,8cm.
As taxas da literatura onde houve prejuízo dos laudos histopatológicos, por artefatos
e fragmentação de peças cirúrgicas, variaram de zero a 30,5%. Mathevet et al. (1994)
observaram 30,5% de dificuldade de laudar a peça por conta de equipamento inadequado
e multiplicidade de profissionais que realizaram a técnica, com graus variáveis de
experiência. Boardman et al. (2004) observaram 28% de prejuízo no laudo com cirurgiões
em fase de aprendizado.
Nem todos os trabalhos realizados com médicos em fase de aprendizado tiveram
prejuízo no laudo das margens, Duggan et al., 1999, em estudo de 89 cirurgias de alta
frequência realizadas por médicos residentes, não tiveram nenhum caso de prejuízo,
A qualidade da peça é fortemente influenciada pela experiência do operador. Não
é técnica para médicos que planejam usá-la ocasionalmente, é para aqueles com
experiência em patologia do trato genital inferior e colposcopia. (Krebs et al., 1993)
Se o cirurgião é capaz de obter margem ampla de tecido normal ao redor da lesão,
os efeitos térmicos não interferirão na interpretação histopatológica. (Turner et al., 1992)
Estes dados mostram a importância do cirurgião estar habilitado para a técnica de
cirurgia com alça de ondas de alta frequência, utilizando o colposcópio na avaliação da
6 CONCLUSÕES
Pelo exposto é possível concluir:
1. A idade correlacionou-se com maior grau de lesão, onde o NIC IIII foi Mais
frequente em pacientes com idade superior a 30 anos.
2. O número de fragmentos operatórios não se relacionaram com gravidade da
lesão, margens cirúrgicas e intensidade de artefatos térmicos.
3. As margens cirúrgicas comprometidas não se relacionaram com gravidade da
Anexo 1
Questionário
N.o PRONTUÁRIO:_________________ DATA:___________ IDADE:_________
Laudo histológico:
( ) NIC II
( ) NIC III
Margens:
( ) Comprometidas ENDO
( ) Comprometida ECTO
( ) Ambas comprometidas
( ) Prejudicadas por artefatos
( ) Prejudicadas por segmentação
Número de fragmentos:
( ) 1 ( ) 2 ( ) + QUE 2
Grau de artefatos:
Análise estatística da relação do número de fragmentos retirados e o grau da
lesão em 118 mulheres portadoras de neoplasia intraepitelial escamosa cervical
submetida a CAF
Grau da lesão
NIC II NIC III Total
N. fragmentos
N % N % N %
1 59 62,7 35 37,3 94
2 ou mais 16 66,6 8 33,3 24
TOTAL 75 43 118
Análise estatística da relação do número de fragmentos retirados e o grau de
artefatos térmicos em 118 mulheres portadoras de neoplasia intraepitelial escamosa
cervical submetida a CAF
Grau de artefatos
Leve Moderado Grave Total
N.
fragmentos
N % N % N % N %
1 44 46,8 27 28,7 23 24,5 94
2 ou mais 11 45,8 9 37,5 4 16,6 24
TOTAL 55 36 27 118
Relação do número de fragmentos retirados e margens cirúrgicas em 118 mulheres
portadoras de neoplasia intraepitelial escamosa cervical submetida a CAF
Margens cirúrgicas
Livres Comprometidas Artefatos Total
N.
fragmentos
N % N % N % N %
1 84 89,4 8 8,5 2 2,1 94
2 ou mais 17 70,8 6 25,0 1 4,2 24
TOTAL 101 14 3 118
Relação das margens cirúrgicas e grau de artefatos térmicos em 118 mulheres
portadoras de neoplasia intraepitelial escamosa cervical submetida a CAF
Grau de artefatos
Leva Moderada Grave Total
Margens
cirúrgicas
N % N % N % N %
Livres 47 46,5 32 31,7 22 21,8 101
Compromet
idas 8
57,1
4
28,6
2
14,3 14
Artefatos 0 0 3 100,0 3
TOTAL 55 36 27 118
Relação das margens cirúrgicas e grau da lesão em 118 mulheres portadoras de
neoplasia intraepitelial escamosa cervical submetida a CAF
Grau da lesão
NIC II NIC III Total
Margens
cirúrgicas
N % N % N %
Livres 69 68,3 32 31,7 101
Comprometidas 5 35,7 9 64,2 14
PAT 1 33,3 2 66,6 3
TOTAL 75 43 118
Legenda:
Análise estatística da relação do grau de Artefato e do grau da lesão em 118
mulheres portadoras de neoplasia intraepitelial escamosa cervical submetida a CAF
Grau da lesão
NIC II NIC III Total
Grau de artefato
N % N % N %
Leve 33 60,0 22 40,0 55
Moderado 26 72,2 10 27,8 36
Grave 16 59,2 11 40,8 27
TOTAL 75 43 118
Alonso I, Torné A, Puig-Tintoré LM, Esteve R, Quinto L, Campos E, Pahisa J, Ordi J. Pre-and post-conization higt-risk HPV testing predicts residual\recurrent disease in patients treated CIN 2-3. Gynecol Oncol. 2006;113:631-6.
Apgar B, Thomas C, Wright Jr C, Pfenninger JL. Loop electrosurgical excision procedure for CIN. American Family Physician.1992;46(2): 505-16.
Bacchi CE, Almeida PCC, Franco M. Manual de padronização de laudos histopatológicos. 3a ed. São Paulo: Reichmann & Autores Editores; 2005.
Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Meyer P, Philippe E. Risk of cervical stenosis after large loop excision or laser conization. Obstet Gynecol. 1996; 88(6):933-8.
Boardman LA, Steinhoff MM, Shackelton R, Weitzen S, Crowthers L. A Randomized Trial of the Fisher Cone Biopsy Excisior and LEEP. Obstet Gynecol. 2004;104(4):745-50.
Bozanovic T, Momcilov LP, Milicevic S, Mostti C T, Atanackovic J. Cold-Knife conization versus loop electrosurgical excision procedure for treatment cervical dysplasia. Eur J Gynaec Oncol. 2008;29(1):83-5.
Cabezón RHS, Sala CV, Gomis SS, Lliso AR, Bellvert CG. Evaluation of cervical dyspalsia treatment bu large loop excision of the transformation zone (LLETZ). Does completeness of excision determine outcome? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;78:83-9.
Campion MJ. Clinical manifestation and natural history of genital human papillomavirus infection. Obst Gynecol Clin N Am. 1987;14:363.
Cartier R, Cartier I. Colposcopia prática. 3a ed. São Paulo: Roca; 1994.
Chang DY, Cheng WF, Torng PL, Chen RJ, Huang SC. Prediction of residual neoplasia base don histopathology and margin status of conization specimens. Gynecol Oncol. 1996;63:53-6.
cone biopsy. Int J Gynecol Cancer. 1999;9:238-42.
Darwish A, Gadallah H. One-step management of cervical lesions. Int J Gynecol Obstet. 1998;61:261-7.
De Palo G. Colposcopia e patologia do trato genital inferior. Rio de Janeiro: MEDSI; 1993.
Dobbs SP, Asmussen T, Nunns D, Hollingworth J, Brown LJR, Ireland D. Does histological incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia following large loop excision of transformation zone increase recurrence rates? A six year cytological follow up. Br J Obstet Gynaecol. 2000;107:1298-301.
Dodson MK, Shapp HT. Uses and abuses of the loop electrosurgical excision procedure (LEEP). Clin Obstet Gynecol. 1999;42(4):916-21.
Dores GB. HPV na genitália feminina. manual e guia de cirurgia de alta freqüência. São Paulo: Multigraf; 1994.
Duggan BD, Felix JC, Muderspach LI, Gebhardt JA, Groshen S, Morrow CP, Rman LD. Cold-Knife Conization Versus Conization by the llop electrosurgical excision procedure: a randomized, prospective study. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(2):276-7.
Flannelly G, Bolger B, Fawzi H, De Barros Lopes A, Monaghan JM. Foolow-up after LEETZ: Could schedules be modified according to risk of recurrence? Br J Obstet Gynecol. 2001;108:1025-30.
Franco EL, Campos Filho N, Villa LL, Torloni H. Correlation patterns of cancer relative frequencies with Socioeconomic indicators in Brazil: an Ecologic study. Int J Cancer. 1988;41(1):24-9.
Gardeil F, Barry-Walsh C, Prendiville W, Clinch J, Turner MJ. Persistent intraepithelial neoplasia after excision for cervical intraepithelial neoplasia grade III. Obstet Gynecol. 1997;89(3):419-22.
dysplasia after loop elesctrosurgical excision procedures with long-term follow-up. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(3):315-21.
Herzog TJ, Willian S, Adler LM, Rader JS, Kubiniec RT, Camel M, Mutch DG. Potential of Electrosurgical Excision Procedure for Diagnosis and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. Gynecol Oncol. 1995;57:286-93.
INCA [sítio na Internet]. [citado 2010 Fev 28]. Disponível em: www.inca.gov.br
INCA [sítio na Internet]. [citado 2009 Nov 07]. Disponível em: inca.gov/estimativa
Ioffe OB, Brooks SE, Rezende RB, Silverberg SG. Artifact in cervical LLETZ specimens: Correlation with follow-up. Int J Gynecol Pathol. 1999;18(2):115-21.
Jakus S, Edmonds P, Dunton C, King SA. Margins status and excision of cervical intarepithelial neoplasia: a review. Obstet Gynecol Surv. 2000;55(8):520-7.
Kitchener HC, Symonds P. Detection of cervicalintraepithelial neoplasia in developing coutries. The Lancet. 1999;353(13):856-7.
Krebs H-B, Pastore L, Helmkamp F. Loop electrosurgical excision procedure for cervical dysplasia: experience in a community hospital. Am J Obstet Gynecol. 1993;169(2):289-95.
LymanDJ, Morris B. Leep in the family practice setting. JABFP. 2003;16:204-7.
Mathevet P, Dargent D, Roy M, Beau G. A Randomized Prospective Study Comparing Three Tecniques of Conization: Cold Knife, Laser and LEEP. Gynecol Oncol.
1994;54:175-9.
McLucas B, McGill J. Pure cutting current for loop excision of squamous intraepithelial lesions. J Reprod Med. 1994;39(5):373-6.
Megevand E, Denny LA, Soeters R, Nevin J, Dehaeck K, Bloch B. The influnce of hormonal status on excision margins after large loop excision of the transformation zone (LLETZ). Eur J Gynaecol Oncol. 1996;7(3):223-7.
A randomized clinical trial of cryotherapy, laser vaporization and loop electrosurgical excision fot treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. Obstet Gynecol. 1998;92(5):737-44.
Montz FJ, Holscheneider CH, Thompson LDR. Large-loop excision of the transformation zone: Effect on the pathologic interpretation of resection margins. Obstet Gynecol. 1993;81(6):976-82.
Moore BC, Higgins RV, Laurent SL, Marroum M-C, Bellitt P. Predictive factores from cold knife conization for residual cervical intraepithelial neoplasia in subsequent hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1995;173(2):361-8.
Moore KN, Bannon RJ, Lanneau GS, Zuna RE, Walker JL, Gold MA. Cervical dysplasia among womenover 35 years of age. Am J Obst Gyn. 2008;199:471.e1-e5.
Murta EFC, Conti R, Rodovalho J, Macedo Barcelos AC, Adad SJ, Hazarabedian de Souza MA. Outcome after treatment of high-grade squamous intraepithelial lesions: relation between colposcopically directed biopsy, conization and cervical loop excision. Eur J Gynaecol Oncol. 2004;25(5):587-90.
NaumannRW, Bell MC, Alvarez RD, Eduards RP, Partrige EE, Helm CW, Shingleton HM, McGee JA, Higgins RV, Hall JB.: LLETZ ia na acceptable alternative to diagnostic cold-knife conization. Gynecol Oncol. 1994;55:224-8.
Oyesanya OA, Amerasinghe CN, Manning EAD. Outpatient excision management of cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol. 1993a;168(2):485-8.
Oyesanya OA, Amerasinghe CN, Manning EAD. A comparision between loop diathermy conization and cold-knife conization for management of cervical dysplasia associated with unsatisfactory colposcopy. Gynecol Oncol. 1993b;50:84-8.
Prendiville W. Large loop excision of the transformation zone. Clin Obstet Gynecol. 1995;38(3):622-39.
Prendiville W, Cullimore J, Norman S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ). A new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol. 1989;96:1054-60.
Efectiveness and safety of llop electrosurgical excision procedure in a low-resource setting. Int J Gynecol Oncol. 2008;20:1-6.
Richart RM. A Modified Terminology for Cervical Intraepithelial Neoplasia. Obstet Gynecol. 1990;75:131.
Roman LD, Felix JC, Muderspach LI, Agahjanian A, Qian D, Morrow CP. Risk of residual invasive disease im women with microinvasive squemous câncer in a conization specimen. Obstet Gynecol. 1997;90(3):759-64.
Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. 2a ed. rev. e ampl. São Paulo, 2005.
Shin JW, Rho HS, Park CY. Factores influencing the choice between cold knife conization and loop electrosurgical excision procedure for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. J Obst Gynaecol Res. 2009;35(1):126-30.
Singer A, Monaghan JM. Colposcopia. Rio de Janeiro: Revinter; 2002.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR E COLPOSCOPIA. Manual de normas e rotinas em patologia do trato genital inferior e em colposcopia. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; 1999.
Sperli AE, Freitas JOG, Fischler R. Rinofima: tratamento com equipamento de alta ferquencia (radiofreqüência). Rev Bras Cir Plast. 2009;24(4):504-8.
Suwannarurk K, Bhamarapravati S, Thaweekul Y, Mairaing K, Poomtavorn Y, Pattaraarchachai J. The accuracy of Cervical Cancer and Cervical intraepithelial neoplasia diagnosis with loop electrosurgical excisional procedure inder colposcopic vision. J Gynecol Oncol. 2009;20(1):35-8.
Taha NSA, Focchi J, Ribalta JCL, Stavale JN, Dores GB, Lima GR. A avaliação do grau e da extensão das alterações térmicas produzidas pela cirurgia de alta freqüência no colo uterino. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;123(1):1-9.
Hsueh S. A Study of Diagnostic of Loop Conization in microinvasive Carcinoma of the Cervix. Gynecol Oncol. 1999;73:91-5.
Trindade MRS, Grazziotin, RU, Grazziotin, RU. Eletrocirurgia: sistemas mono e bipolar em cirurgia videolaparoscópica. Acta Cir Bras. 1998;13(3).
Turner RJ, Cohen RA, Voet RL, Stephens SR, Weinstein SA. Analysis of tissue margins of cone biopsy specimens obtained with cold-knife, co2 and ND: YAG laser and a
radiofrequency surgical unit. J Reprod Med. 1992;37(7):607-10.
Van Nagell JR, Parker JC, Hicks LP, Conrad R, England G. Diagnostic and therapeutic efficacy of cervical conization. Am J Obstet Gynecol. 1976;124(2):134-9.
Vedel P, Jakobsen H, Kryger-Baggesen N, Rank F, Bostofte E. Five year follow-up patients with cervical intra-epithelial neoplasia in the cone margins after conization. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993;50:71-6.
WhiteleyP, Oláh K. Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia: Experience with the low-voltage diathermy loop. Am J Obstet Gynecol. 1990;162(5):1272-5.
Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. For the 2006 American Society for Colposcopy and Cervival Pathology Sponsored Consensus Conference. 2006 Consensus Guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma. Am J Obst Gyn. 2007:340-5.
Wright TC Jr, Richart RM, Ferency A, Koulos J. Comparision of specimens removed by co2 laser conization and the LEEP. Obstet Gynecol. 1992a;79(1):147-53.
Objective: Evaluate the results of LETZ surgery for Cervical Intraepithelial Neoplasia
(CIN). Methods:118 patients diagnosed with severe cervical lesions were selected and
submitted to loop excision of the transformation zone (LETZ). The results were evaluated
by patient age, degree of lesion, number of fragments removed, state of compromise of
the margins, and degree of thermal artifact. Results: Patient age varied between 17
and 55, with the average being 27; 63.6% of patients had been diagnosed with cervical
intraepithelial neoplasia grade II (CIN II) and 36.4% with CIN III. The lesion was
removed in one fragment in 79.6% of the cases and in two or more fragments in 20.3%
of the cases. The margins were free of intraepithelial neoplasia in 85.6% of the cases,
compromised in the endocervical margin in 6.8% of the cases, compromised in the
ectocervical margin in 1.7% of the cases, and compromised in both margins in 3.4% of
the cases. Fragment damage by artifact occurred in 2.5% of the cases, and there were
no cases of fragmented material adversely affecting evaluation. The degree of artifact
was light in 46.6% of the cases, moderate in 30.5 %, and serious in 22.8%. The relation
between the variables shows that women who were 30 years old or more presented
more cases of CIN III than those below 30 (p<0.0004). Neoplasic compromise of the
surgical margins and severe grade artifact occurred more often in the cases in which
two or more fragments were removed from patients who were 30 years old or more. The
same was observed when the cervical lesion grade was CIN III. Conclusion: Grade III
cervical intraepithelial neoplasia in women 30 years old or more when removed in two or
more fragments during LETZ surgery presents a greater number of margins compromised
Bettiger HF, Fortin R. Proceding of the International Commitee a Histological Terminology forlesions of the Uterine Cervix. In: Proc. First International Congress of Exfoliant Cytology; 1962; Philadelphia, Lippincot co.
Fanning J, Padratzik J. Cold knife conization vs. LEEP. Are they the same procedure? J Reprod Med. 2002;47(1):33-5.
Felix JC, Muderspach LI, Duggan BD, Roman LD. The significance of positive margins in loop electrosurgical cone biopsies. Obstet Gynecol. 1994;84(6):996-1000.
Figueira PGM, Reis BF, Tacla M. Margens comprometidas na conização por cirurgia de alta freqüência: preditor de neoplasia intraepitelial residual. Rev Bras Genitoscopia. 2008;3(2):41-5.
Hanau CA, Bibbo M. The case for cytologic follo-up after LEEP. Acta Cytol. 1997;41:731-6.
Hinselmann H. História da colposcopia. Femina. 1999;563-80.
Houaiss A, Avery CB. Novo dicionário Barsa das línguas inglesa e portuguesa. New York: Appleton-Century-Crofts, 1970.
Houaiss A, Villar M S. Minidicionário Houaiss da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001.
Howe DT, Vicenti AC. Is large loop excision of the transformation zone (LEETZ) more accurate than colposcopically directed punch biopsy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia? Br J Obstet Gynaecol. 1991;98:588-91.
Jacyntho C, Almeida Filho G, Maldonado, P. Infecção genital feminina e masculina. Rio de Janeiro: Revinter; 1994.
management of cervical intraepithelial neoplasia. J Reprod Med. 1996;41(6):409-11.
Kang S-B, Roh J-W, Kim J-0W, Park N-H, Song Y-S, Lee H-P. A comparison of the therapeutic efficacies of large loop excision of the transformation zone and hysterectomy for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia III. Int J Gynecol Câncer.
2001;11:387-91.
Matsura Y, Kawagoe T, Naoyuki T, Sugihara K, Kashimura M. Early cervical neoplasia confirmed by conization. Acta Cytol. 1996;40:241-6.
Miroshnichenko GG, ParvaM, Holtz DO, Klemens JA, Dunton CJ. J Lower Genital Tract Dis. 2009;13(1):10-2.
Mor-Yoseh S, Lopes A, Pearson S, Monaghan JM. Instruments & methodos- loop diathermy cone biopsy. Obstet Gynecol. 1994;75(5):884-6.
Murdoch JB, Morgan PR, Lopes A, Monaghan JM. Histological incomplete excision of CIN after large loop excision of the transformation zone (LEETZ) merits careful follow up, not retratment. Br J Obstet Gynecol. 1992;99:990-3.
Parikh S, Brennan P, Boffetta P. Meta-analysis of social inequality and risk of cervical câncer. Int J Cancer. 2003;105:687-91.
Purola E, Savia E. Cytology of Gynecologic Condyloma Acuminatum. Acta Cytol. 1977;21:6.
Richart RM. A Modified Terminology for Cervical Intraepithelial Neoplasia. Obstet Gynecol. 1990;75:131.
Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. 2a ed. rev. e ampl. São Paulo, 2005.
Soutter WP, Barros Lopes a, Fletcher A, Monaghan JM, Ducan ID, Paraskevaidis E, Kitchener HC. Invasive cervical câncer after conservative therapy for cervical
intraepithelial neoplasia. Lancet. 1997;349(5):978-80.
