A esclerose múltipla é uma doença neurológica crônica, desmielinizante, de caráter auto imune, que acomete o sistema nervoso central em indivíduos com predisposição genética. Os indivíduos acometidos são geralmente jovens e do sexo feminino (2:1) [1]. Sua prevalência altera se conforme a latitude, sendo mais alta em locais afastados da linha do Equador. Em Belo Horizonte, estima se uma prevalência de 18:100.000 habitantes [2]. Apesar de pouco comum em relação a outras doenças crônicas, a esclerose múltipla constitui causa importante de incapacidade neurológica entre adultos jovens e de meia idade [3].
A presença de sintomas psiquiátricos em pacientes com esclerose múltipla é conhecida desde as primeiras descrições da doença, ainda no século XIX. Entretanto, apesar de comuns, esses sintomas são freqüentemente subdiagnosticados, gerando sofrimento e pior qualidade de vida aos doentes. Estima se, por exemplo, que um terço dos pacientes com esclerose múltipla e depressão maior ou ideação suicida não receba nenhum tratamento para o distúrbio de humor [4].
A esclerose múltipla é definida clinicamente pelo envolvimento de diferentes partes do sistema nervoso central em momentos diferentes, desde que outros distúrbios que causem disfunção central multifocal sejam excluídos. Os sintomas iniciais surgem geralmente antes dos 55 anos de idade, com pico de incidência entre 20 e 40 anos, sendo mais comum em mulheres (2:1) [5].
O distúrbio é caracterizado por desenvolvimento de áreas focais de desmielinização, seguida de gliose reativa, podendo haver dano axonal. As lesões ocorrem na substância branca do encéfalo, medula e nervo óptico e podem ser visibilizadas ã ressonância magnética como placas hiperintensas em T2, distribuídas irregularmente no sistema nervoso central [1].
A causa da esclerose múltipla é desconhecida, mas o dano tecidual e, conseqüentemente, os sintomas neurológicos, parecem resultar de um mecanismo imunológico direcionado contra antígenos mielínicos. O ataque imunológico sobre a mielina desnuda os axônios, reduzindo a velocidade de condução nervosa e levando aos sintomas neurológicos [6].
Os pacientes podem apresentar uma variedade de sintomas. As queixas iniciais comuns são fraqueza, parestesias e disestesias, perda visual subaguda, diplopia, desequilíbrio e alterações do funcionamento esfinctérico vesical ou intestinal. Em geral, os sintomas são transitórios e desaparecem após alguns dias ou semanas, mesmo que algum déficit residual possa ser encontrado ao exame neurológico cuidadoso.
desenvolver, e os primeiros sintomas podem recorrer e progredir. Com o tempo – após inúmeras recaídas e, com freqüência, remissões incompletas , o paciente pode tornar se cada vez mais incapacitado em conseqüência da fraqueza, da espasticidade, dos distúrbios sensoriais, da instabilidade dos membros, do comprometimento da visão e da incontinência esfinctérica.
Conforme o curso, a doença pode ser classificada, basicamente, em quatro formas principais: [1].
Forma surto remissão (ou remitente recorrente): corresponde a 85% dos casos. Não ocorre progressão entre os ataques.
Forma progressiva primária: corresponde a 10% dos casos. Há uma progressão gradual da incapacidade desde o início.
Forma progressiva secundária: caracteriza se por um curso gradual e progressivo após um padrão inicial de surto remissão. Corresponde a aproximadamente 80% dos casos após 25 anos de doença.
Forma progressiva em surtos: raramente ocorre. Caracteriza se por recaídas agudas sobrepostas a um curso progressivo primário.
A ocorrência de sintomas neuropsiquiátricos na esclerose múltipla, como euforia, mania, humor deprimido ou ansioso e alterações da personalidade, é conhecida desde as primeiras descrições da doença. Ainda no século XIX Charcot já os referia como parte do quadro clínico. Desde então, diversos pesquisadores têm estudado a prevalência e a fisiopatologia desses sintomas, buscando estabelecer correlações clínicas, anatômicas, genéticas, imunológicas e mesmo moleculares que possam explicar sua ocorrência. Apesar disso, a diversidade dos estudos e das metodologias aplicadas faz com que, muitas vezes, os resultados não sejam comparáveis, dificultando ainda mais a compreensão dessas manifestações.
progressiva da doença [14]. Além disso, os transtornos de humor constituem fator de risco psiquiátrico relevante para o suicídio e podem ser modificados com intervenção apropriada [15].
Os sintomas caracteristicamente encontrados nesses pacientes são: humor deprimido, medo, irritabilidade, sentimentos de frustração e desânimo [16,17]. Sintomas melancólicos, como sentimentos de menos valia e culpa parecem ser menos comuns nessa população que em pacientes deprimidos sem esclerose múltipla [11]. A presença de sintomas como fadiga e alterações do sono, apetite, libido, psicomotricidade, concentração e memória não indicam, por si só, a presença de depressão, uma vez que tais sintomas podem fazer parte do quadro clínico de esclerose múltipla [18].
Autores que avaliaram a relação entre intensidade dos sintomas depressivos e tempo de duração da doença ou o grau de incapacidade neurológica [19,20] não encontraram associação significativa entre os dados. Outros autores, por sua vez, relatam um risco aumentado de depressão no período subseqüente ao diagnóstico, principalmente em pacientes do sexo feminino e com idade inferior a 35 anos [21,22]
No Brasil, três estudos relataram freqüências semelhantes de sintomas depressivos em pacientes com esclerose múltipla (cerca de 30%) [23 25]. Entretanto, esses estudos não utilizaram nenhum instrumento diagnóstico compatível com os critérios do DSM IV ou CID 10, tendo se baseado exclusivamente nos escores obtidos por escalas, como BDI e HAD.
esta medicação [29,30], outros falharam em encontrar tal associação [31 34]. A tabela 1 mostra os estudos que avaliaram a associação entre uso de interferon beta e depressão na esclerose múltipla. Ressalta se que apenas dois estudos utilizaram, além de escalas de humor, uma entrevista psiquiátrica estruturada para confirmação diagnóstica segundo os critérios do DSM IV. A maioria dos estudos avaliou seus resultados de acordo com os pontos de corte sugeridos para as escalas.
TABELA 1 – Depressão, interferon beta e esclerose múltipla.
Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados IFNB MS Study
Group. 1995. [28]
Estudo prospectivo. Acompa nhamento, por 45 a 48 meses, de 372 pacientes com EM que iniciaram uso de IFN beta 1b.
Três tentativas de AE no grupo que usou doses de baixas de IFN Uma tentativa de AE no grupo que usou doses altas de IFN.
Jacobs LD e cols. 1996. [35]
Estudo prospectivo. Acompa nhamento, por 2 anos, de 301 pacientes com EMRR que iniciaram uso de IFN beta 1a. Estudo multicêntrico, duplo mascarado, randomizado, placebo controlado.
Não houve associação entre o uso de IFN beta 1a e tentativas de AE. Houve uma tentativa de AE no grupo em uso de placebo e nenhuma no grupo em uso de IFN beta 1 a.
Mohr DC e cols. 1996. [36]
Estudo prospectivo. Acompa nhamento, por 6 meses, de 99 pacientes com EM que iniciaram uso de IFN beta 1b.
Abandono do tratamento diretamente associado ã ocorrência de depressão.
Neilley LK e cols. 1996. [27]
Estudo prospectivo. Acompa nhamento, por 12 meses, de 72 pacientes com EM que iniciaram uso de IFN beta 1b.
TABELA 1 – Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. (continuação) Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Mohr DC e cols.
1997. [37]
Estudo prospectivo. Acompa nhamento, por 6 meses, de 85 pacientes com EM que iniciaram uso de IFN beta 1b.
41% dos pacientes evoluíram com ocorrência ou piora dos sintomas depressivos. Pacientes que receberam tratamento para depressão melhoraram a adesão ao tratamento.
PRISM Study
Group, 1998. [31] e
Patten SB. Metz LM. 2001.[38]
Estudo prospectivo multicên trico, duplo mascarado, rando mizado, placebo controlado. 560 pacientes com EMRR acompanhados por dois anos a partir do início do tratamento com IFN beta 1a. Avaliações ao início, com 12, 18 e 24 meses.
Não houve evidência de aumento na incidência de sintomatologia depressiva associada ao uso de IFN beta 1a.
Borras C e cols. 1999. [39]
Estudo prospectivo. Acompa nhamento, por 24 meses, de 90 pacientes com EMRR que iniciaram tratamento com IFN beta 1b.
Houve melhora significativa do estado emocional após o primeiro e o segundo ano de tratamento. Autores concluem que não há associação entre uso de IFN beta 1b e depressão.
Mohr DC e cols. 1999. [29]
Estudo prospectivo. 56 pacientes com EMRR avaliados 2 semanas antes do início do tratamento com IFN beta 1a, ao início do tratamento e após 2 meses de uso.
TABELA 1 Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. (continuação) Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Leon C e cols. 2000.
[40]
Estudo prospectivo. 25 pacientes com EMRR acompanhados por 2 anos a partir do início do tratamento com IFN beta 1a.
Depressão relatada em 31,6% dos pacientes.
SPECTRIMS Study Group. 2001. [32] e
Patten SB e Metz LM. 2002. [41]
Estudo prospectivo multicên trico, randomizado, duplo mascarado, placebo controla do. 618 pacientes com EMPS. Acompanhamento por 36 meses a partir do início do uso de IFN beta 1a.
Não houve associação entre ocorrência de depressão ou suicídio e uso de IFN beta 1a. Houve associação significativa entre depressão e abandono de tratamento.
Vermersch P e cols. 2002. [42]
Estudo prospectivo. Acompa nhamento, por 18 meses, de 188 pacientes com EMRR a partir do início do uso de IFN beta 1a.
Abandono de tratamento associado ã depressão em 3 casos.
Feinstein A e cols. 2002.* [43]
Estudo prospectivo. 42 pacientes com EMRR avaliados antes de iniciar tratamento com IFN beta 1b, após 3, 6 e 12 meses.
Ocorrência de DM após início do tratamento com IFN beta 1b associado ã história psiquiátrica prévia ao tratamento.
Zephir H e cols. 2003, [33]
Estudo prospectivo. 106 pacientes com EMRR avaliados antes e 12 meses após o início do tratamento com IFN beta 1a.
TABELA 1 – Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. (continuação) Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Zivadinov R e cols.
2003. [44]
Estudo prospectivo. 27 pacientes com EMRR avaliados antes do início do tratamento com IFN beta 1a, após seis e 12 meses.
Não houve diferença significa tiva nos escores obtidos na HAM D e HAM A antes e após o tratamento. IFN beta 1a não alterou significativamente a função psíquica dos pacientes após um ano de tratamento.
Patten SB e cols. 2003. [34]
Estudo prospectivo. 163 pacientes com EM avaliados ao início e após 3 meses de tratamento com IFN beta 1a.
Não houve diferença significativa na prevalência de depressão ao início e ao término do estudo. Autores concluem que uso de IFN beta 1a não está diretamente ligado ã ocorrência de depressão.
North American Study Group on Interferon beta 1b in Secondary
Progressive MS. 2004. [45]
Estudo prospectivo multicên trico, randomizado, duplo mascarado, placebo contro lado. 939 pacientes com EMPS acompanhados por 3 anos a partir do início do tratamento com IFN beta 1b.
Três tentativas de AE no grupo em uso de IFN beta 1b, porém não foram consideradas relacionadas ao tratamento. Não houve associação entre uso de IFN beta 1b e ocorrência ou piora de depressão.
Galeazzi GM e cols. 2005.* [46]
Caso controle. Avaliação de 50 pacientes com EMRR e de 50 controles sem EM pareados por sexo, idade e nível educacional.
TABELA 1 – Depressão, interferon beta e esclerose múltipla. (continuação) Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Patten SB e cols.
2005. [47]
Meta análise incluindo um total de 2819 pacientes com EM que fizeram uso de IFN beta 1a.
Houve associação significativa entre depressão e IFN beta 1a nos primeiros seis meses de uso. Houve associação significativa entre depressão e abandono de tratamento. Não houve associação entre uso de IFN beta 1a e tentativas de suicídio.
Porcel J e cols. 2006. [48]
Estudo prospectivo. Acompa nhamento de 234 com EM em uso de IFN beta, entre 1995 e 1999.
Não houve piora do estado emocional durante o tratamento com IFN beta. Maior incapacidade neurológica e presença de sintomas depressivos ao início do acompanhamento foram os me lhores preditores de depressão.
* Utilizaram entrevista psiquiátrica estruturada para confirmação diagnóstica de acordo com DSM IV; AE=Auto extermínio; BDI=Inventário de Depressão de Beck; DM=Depressão Maior; EM=Esclerose Múltipla; EMRR=Esclerose Múltipla Remitente Recorrente; EMPS=Esclerose Múltipla Progressiva Secundária; HAM A=Escala de Ansiedade de Hamilton; HAM D=Escala de Depressão de Hamilton; IFN=Interferon.
Com relação aos aspectos psicossociais, um número crescente de estudos vem demonstrando a importância de fatores como enfrentamento do estresse e suporte social no desenvolvimento de sintomas depressivos [49].
TABELA 2 Depressão, neuroimagem e esclerose múltipla.
Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Rabins PV e
cols. 1986. [50]
Estudo transversal. 87 pacientes com EM e 16 pacientes com SCI.
Prevalência de depressão EM=SCI, porém sintomas mais graves na EM. Pacientes com euforia apresentaram maior dilatação ventricular e comprometimento cognitivo.
Honer WG e
cols. 1987. [51]
Estudo transversal. 8 pacientes com EM e distúrbio psiquiátrico e 8 com EM sem distúrbio psiquiátrico pareados por sexo, idade, tempo e gravidade da doença.
Maior envolvimento dos lobos temporais no grupo com distúrbio psiquiátrico. Ausência de relação com área total das lesões.
Pujol J e cols. 1997. [52]
Estudo transversal. 41 pacientes com EM
Maior quantidade de lesões em fascículo arqueado E no grupo com DM.
Berg D e cols. 2000.* [53]
Estudo transversal. 31 pacientes com EM e DM e 47 pacientes com EM eutímicos.
TABELA 2 Depressão, neuroimagem e esclerose múltipla (continuação). Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Rohit B e cols.
2000. [54]
Estudo transversal. 19 pacientes com EM e DM, 29
pacientes com EM
eutímicos.
Atrofia e desconexão córtico subcortical devido a lesões na substância branca fronto parietal podem contribuir para a depressão na EM.
Zorzon M e cols. 2001. [55]
Estudo transversal. 95 pacientes com EM, sendo 18 com DM.
Diagnóstico de DM e gravidade dos sintomas depressivos associados ã carga lesional em região frontal D e ao volume total do lobo temporal D. Ausência de relação entre sintomas ansiosos e qualquer medida de carga lesional ou localização das lesões.
Zorzon M e cols. 2002. [56]
Estudo prospectivo. 90 pacientes com EM avaliados ao início e após dois anos de acompanhamento.
Maior atrofia cortical no lobo frontal E no grupo com DM. Gravidade dos sintomas depressivos associada ã atrofia do lobo temporal D. Não houve relação com a carga lesional total.
Benesova Y e cols. 2003. [57]
Estudo transversal. 10 pacientes com EM e DM e 10 pacientes com EM eutímicos.
TABELA 2 Depressão, neuroimagem e esclerose múltipla (continuação). Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Feinstein A e
cols. 2004* [58]
Estudo transversal. 21 pacientes com EM e DM e 19 pacientes com EM eutímicos.
Pacientes com DM apresentaram mais atrofia na região temporal anterior E; maior carga lesional na região ínfero medial E do córtex pré frontal e menor quantidade de substância cinzenta total. * Utilizaram entrevista psiquiátrica baseada em critérios diagnósticos do DSM IV; DM=Depressão Maior; EM=Esclerose Múltipla; SCI=Síndrome Clínica Isolada.
Apesar de resultados e conclusões variadas, as evidências parecem favorecer a hipótese de uma associação entre depressão na esclerose múltipla e lesões em regiões fronto temporais. Todavia, outros estudos ainda são necessários para melhor esclarecimento da questão.
Aspectos genéticos de pacientes com esclerose múltipla e transtornos afetivos ainda permanecem pouco conhecidos. Dois estudos [59,60] avaliaram pacientes com esclerose múltipla e transtorno bipolar comórbido e relataram uma possível associação com HLA DR5 e HLA DR2. Não há, até o momento, estudos semelhantes em pacientes com esclerose múltipla e depressão maior, porém uma vez que os aspectos genéticos vêm sendo alvo de investigação em pacientes psiquiátricos sem esclerose múltipla, espera se que estudos semelhantes sejam conduzidos também em outras populações clínicas.
discutiram o papel das citocinas como mediadoras de processo inflamatório e sua participação na fisiopatologia da depressão em pacientes com esclerose múltipla.
Apesar de os sintomas depressivos terem sido o grande foco de estudo na esclerose múltipla durante várias décadas, no fim dos anos 80 alguns pesquisadores começaram a questionar a presença e a importância dos sintomas ansiosos nessa população. Sabe se que em pacientes psiquiátricos sem esclerose múltipla existe uma sobreposição considerável entre síndromes afetivas e ansiosas, embora não haja um consenso quanto ã causalidade, conseqüência ou coexistência dos sintomas. Uma vez que diversos estudos mostraram taxas elevadas de depressão em pacientes com esclerose múltipla, seria esperado encontrar, também, uma elevada prevalência de transtornos ansiosos nessa população.
A presença de ansiedade aumenta a percepção dos sintomas físicos, e pode ser particularmente importante em pacientes com esclerose múltipla, devido ã natureza crônica e incapacitante da doença. Além disso, os transtornos ansiosos, especialmente o transtorno de pânico, encontram se intimamente associados ao comportamento suicida e constituem fator de risco modificável mediante intervenção terapêutica [65].
brasileiro sistematizado. Cabe também pontuar que somente três autores [55,71,73] utilizaram, além de escalas específicas para quantificar a ansiedade, uma entrevista psiquiátrica estruturada para confirmação diagnóstica segundo critérios do DSM IV.
TABELA 3 – Transtornos ansiosos e esclerose múltipla (continuação).
Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Colombo G, Armani
M, Ferruzza E, Zuliani C. 1988. [66]
Caso controle. Avaliação de 88 pacientes com EM e comparação com grupo sem EM.
Escores de ansiedade similares entre pacientes e controles. Não houve associação entre presença de ansiedade e grau de incapacidade neurológica, idade, tempo de doença ou situação laboral. Stenager E, Knudsen
L, Jensen K. 1994. [67]
Estudo transversal. Avalia ção de 94 pacientes com EM.
Associação significativa entre sintomas ansiosos e incapacidade física. Autores concluem que a ansiedade na EM pode indicar disfunção cognitiva, incapaci dade física ou estresse social.
Feinstein A e cols. 1999. [68]
Estudo transversal. Avalia ção consecutiva de 152 pacientes com EM.
Ansiedade clinicamente signifi cativa em 25% dos pacientes. Sexo feminino significativamente mais comprometido. Pensamentos auto destrutivos mais comuns em pacientes com ansiedade e depressão. Ansiedade é sub diagnosticada em pacientes com EM.
Mendes MF e cols. 2000. [23]
Estudo transversal. Avalia ção consecutiva de 95 pacientes com EMRR.
Associação entre sintomas ansiosos e grau de incapacidade funcional.
Zorzon M e cols. 2001.* [55]
Estudo transversal. Avalia ção clínica e por neuroimagem de 95 pacientes com EM.
TABELA 3 – Transtornos ansiosos e esclerose múltipla (continuação).
Autor e Data Delineamento e Amostra Resultados Janssens ACLW e
cols. 2006. [69]
Estudo prospectivo. 101 pacientes recém diagnosti cados com EM. Avaliações ao início, com seis, 12, 18 e 24 meses.
Escores de ansiedade elevados em 34% da amostra, que se mantiveram ao longo do período. Escores acima daqueles observados na população geral.
Tsivgoulis G e cols. 2007. [70]
Estudo transversal. Avalia ção consecutiva de 86 pacientes com EMRR.
Associação independente entre grau de incapacidade neurológica e presença de ansiedade.
Korosti M e Feinstein A. 2007.* [71]
Estudo transversal. Avalia ção consecutiva de 140 pacientes ambulatoriais com EM.
Transtornos de ansiedade em 35,7% da amostra, sendo pânico (10%), TOC (8,6%) e TAG (18,6%) os mais comuns. Maior prevalência em mulheres. Associação com depressão, abuso de álcool e ideação suicida.
Lester K, Stepleman L, Hughes M. 2007. [72]
Estudo transversal. Entre vista, através de ques tionários, de 90 pacientes ambulatoriais com EM.
Ansiedade associada ã percepção das incapacidades física e cognitiva causadas pela EM.
Montel SR e
Bungener C. 2007.* [73]
Estudo transversal. Avalia ção consecutiva de 135 pacientes com EM.
Transtornos ansiosos em 4% da amostra e sintomas mistos (ansiedade/ depressão) em 15%. Não houve associação entre presença de ansiedade e características clínicas ou uso de medicações para EM.
A presença de ideação suicida e o risco de auto extermínio em portadores de esclerose múltipla vêm recebendo crescente atenção nos últimos anos. Diversos estudos mostram uma taxa aumentada de suicídio nessa população, apesar de não haver consenso em relação ao risco relativo. O desenho dos estudos, o tamanho das amostras e mesmo a metodologia utilizada muitas vezes dificultam a comparação dos resultados.
Alguns estudos avaliaram a ocorrência de suicídio completo em populações de esclerose múltipla [76,77,79,81,82] de alguns países. Nesses trabalhos, a taxa de suicídio variou entre 1 e 15%, porém os autores foram unânimes em apontar taxas acima do esperado para a população geral, de acordo com as estatísticas locais. Alguns autores, inclusive, [18] são enfáticos em apontar o suicídio como uma causa de morte relevante entre pacientes com esclerose múltipla.
adultos sem esclerose múltipla, Kessler e cols. [86] relataram que 34% dos pacientes com ideação suicida chegaram a planejar o ato, e que uma tentativa ocorreu em 72% daqueles com planejamento. Apesar de não haver estudos semelhantes em pacientes com esclerose múltipla, os dados chamam a atenção para o cuidado no manejo de pacientes com ideação suicida.
Na tentativa de identificar fatores de risco para a ocorrência de ideação suicida e suicídio nessa população, alguns pesquisadores avaliaram o papel de medicações utilizadas no tratamento da esclerose múltipla [28,35,41,47]. Como mencionado previamente, é possível que a utilização de interferon beta leve a sintomas depressivos e, indiretamente, ao suicídio, uma vez que pelo menos 30% dos suicidas na população geral têm um diagnóstico de depressão [87]. No Brasil, Lana Peixoto e colaboradores [26] relataram o caso de um paciente que evoluiu com humor deprimido e ideação suicida ao iniciar tratamento com interferon beta 1a. Ambos os fenômenos cessaram após a suspensão do fármaco.
A tabela abaixo apresenta de modo sucinto os estudos disponíveis na literatura sobre suicídio, ideação suicida e esclerose múltipla (ver tabela 4). Notar que não há nenhum trabalho na literatura nacional.
TABELA 4 Ideação suicida, suicídio e esclerose múltipla.
Autores e Data Delineamento e Amostra Resultados Sadovnick AD e cols.
1991. [74]
Estudo retrospectivo. Avaliação da notificação de casos de suicídio entre 3.126 pacientes com EM, entre 1972 e 1988 em duas cidades do Canadá.
O suicídio foi responsável por 15% do total de mortes; 7,5 vezes o número esperado para a população geral ajustada por idade.
Long, DD e cols. 1992 e 1996. [76,77]
Estudo transversal. Avali ação de 147 pacientes com EM através de questioná rios.
TABELA 4 Ideação suicida, suicídio e esclerose múltipla. (continuação) Autores e Data Delineamento e Amostra Resultados Stenager EN e cols.
1992 e 1996. [76 77]
Estudo retrospectivo. Avaliação da notificação de casos de suicídio entre 5.525 pacientes com EM, entre 1953 e 1985 na Dinamarca.
53 casos de suicídio (1%). Risco maior em homens com início da doença antes dos 30 anos e diagnóstico antes dos 40 anos. Maior risco nos primeiros cinco anos de diagnóstico.
Scott TF e cols. 1996. [78]
Estudo transversal. Avalia ção de sintomas afetivos em 238 pacientes com EM.
Presença de ideação suicida em 12 pacientes (5%).
Sumelahti ML e cols. 2002. [79]
Avaliação prospectiva da sobrevivência de 1.614 pacientes com EM entre 1964 e 1993 na Finlândia.
Detectadas 219 mortes no período, sendo 5% devido a suicídio. Taxa pouco acima da observada na população geral, de 3%.
Feinstein A. 2002. [80]
Estudo transversal. Avalia ção da presença de ideação suicida em 140 pacientes com EM.
Presença de ideação suicida ao longo da vida detectada em 28,6% dos pacientes. Associação com morar sozinho, DM, transtornos ansiosos e abuso de álcool.
Fredrikson S e cols. 2003. [81]
Estudo retrospectivo sobre a causa de morte de 5.052 pacientes com EM entre 1969 e 1996, na Suécia.
Suicídio foi a causa de morte em 90 casos (1,8%). Taxa significativamente maior entre homens jovens.
Brønnum Hansen H e cols. 2005. [82]
Estudo retrospectivo. Avaliação da notificação de casos de suicídio entre 10.174 pacientes com EM, entre 1953 e 1996 na Dinamarca.
TABELA 4 Ideação suicida, suicídio e esclerose múltipla. (continuação) Autores e Data Delineamento e Amostra Resultados Turner AP e cols.
2006. [83]
Estudo transversal. Avalia ção de 445 pacientes com EM.
Ideação suicida constatada em 29,4% dos pacientes. Associação com idade mais jovem, menor suporte social, não ser casado e menor renda mensal.
2.1.1. Verificar a freqüência de transtornos ansiosos e depressivos em pacientes com esclerose múltipla.
2.2.1. Verificar a freqüência de transtornos depressivos em pacientes com esclerose múltipla e comparar dados sócio demográficos, clínicos e psiquiátricos entre pacientes com e sem depressão atual;
2.2.2. Verificar a freqüência de transtornos ansiosos em pacientes com esclerose múltipla e comparar dados sócio demográficos, clínicos e psiquiátricos entre pacientes com e sem transtornos ansiosos atuais;
2.2.3. Verificar a presença de ideação suicida em pacientes com esclerose múltipla e comparar dados sócio demográficos, clínicos e psiquiátricos entre pacientes com e sem ideação suicida.
!
Realizou se um estudo transversal em que 61 pacientes de ambos os gêneros com diagnóstico clínico definido de Esclerose Múltipla [88] foram submetidos a exame psiquiátrico. Todos os pacientes estavam em acompanhamento no ambulatório do Centro de Investigação em Esclerose Múltipla de Minas Gerais (CIEM – MINAS), do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (processo nº. ETIC 045/2006).
Idade igual ou superior a 16 anos
Diagnóstico clínico definido de Esclerose Múltipla [88] e estar em acompanhamento no serviço do CIEM – HC – UFMG.
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Presença de quadro confusional agudo ( ) definido de acordo com os critérios de DSM IV.
Presença de retardo mental ou demência, definidos segundo critérios clínicos do DSM IV. Presença de sintomatologia neurológica aguda sugerindo surto.
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A Escala de Depressão de Hamilton (HAM D) foi desenvolvida há mais de 40 anos, porém mantém sua posição de escala para depressão mais utilizada mundialmente [91]. A versão inicial possui 21 itens [91], tendo se proposto, posteriormente, uma simplificação para 17 itens [92] em virtude da pequena ocorrência dos últimos quatro itens da escala original, a saber, variação diurna, sintomas de desrealização /despersonalização, sintomas paranóides e sintomas obsessivo compulsivos. Outra versão também proposta pelo autor possui 24 itens e inclui, além dos 21 itens originais, questões sobre desamparo, desesperança e baixa auto estima, somando um total de 78 pontos. A HAM D já mostrou possuir boas propriedades psicométricas, validade e confiabilidade na Esclerose Múltipla [93]. Como a HAM D de 21 itens enfatiza a ocorrência de sintomas somáticos, optou se por utilizar, neste estudo, a versão ancorada de 24 itens para diminuir o peso dado aos sintomas somáticos e aumentar sua especificidade.
)
O Inventário de Depressão de Beck (BDI) [95] é a escala de auto avaliação de sintomas depressivos mais amplamente utilizada, além de já validada na Esclerose Múltipla. Possui 21 itens avaliativos e um escore máximo de 63 pontos.
Apesar de o BDI valorizar categorias de sintomas cognitivos e vegetativos, estudos que avaliaram suas propriedades psicométricas em pacientes com Esclerose Múltipla mostraram que tais itens não modificam o número de casos de depressão diagnosticados [93,96]. Dessa forma, a supressão de questões relativas ã capacidade de trabalho, concentração, capacidade de tomar decisões e fadiga não seria necessária.
De acordo com o critério de pontos de corte do , os
escores são classificados como: menor que 10 = sem depressão ou depressão mínima; de 10 a 18 = depressão leve a moderada; de 19 a 29 = depressão moderada a grave e de 30 a 63 = depressão grave [97]. Entretanto, ressalta se que os pontos de corte dependem das características dos pacientes e do propósito dado ao instrumento.
No presente estudo, o BDI é utilizado como forma de quantificar a sintomatologia depressiva, e não como instrumento diagnóstico.
* !
foi primariamente desenvolvido para ser aplicado a “pacientes de serviços não psiquiátricos de um hospital geral” [98]. Nesta escala, sintomas vegetativos que podem ocorrer em doenças físicas foram evitados e o conceito de depressão centra se na noção de anedonia. A versão em português foi validada por Botega e colaboradores. [99], que demonstraram boa sensibilidade e especificidade para ambas as subescalas. A HAD destina se ã detecção de graus leves de transtornos afetivos em ambientes não psiquiátricos e possui, ainda, como vantagem, o fato de ser curta e rapidamente preenchida.
O único estudo brasileiro que avaliou especificamente a presença de depressão em pacientes com esclerose múltipla [23], utilizou a HAD e o BDI como instrumentos diagnósticos. Os autores consideraram o ponto de corte de oito para cada subescala da HAD e, ao analisarem os resultados, encontraram correlação com os escores obtidos pelo BDI. Os autores concluíram, pois, que a escala seria adequada para avaliar depressão em pacientes com esclerose múltipla.
Apesar disso, ressalta se que no presente trabalho a HAD foi utilizada como forma de quantificar a sintomatologia ansiosa depressiva, ao invés de como instrumento diagnóstico.
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A Escala de Depressão de Montgomery Asberg (MADRS) [100] foi elaborada a partir da administração da Escala de Avaliação Psicopatológica Resumida em 106 pacientes com diagnóstico de doença depressiva primária na Inglaterra e na Suécia.
tristeza, redução do sono, lassidão, pessimismo e pensamentos suicidas. Sua validade tem sido demonstrada pela alta correlação com a HAM D [93] e por diversos estudos que mostram que a escala é válida e confiável quando aplicada por entrevistador clínico [101].
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A Escala de Ansiedade de Hamilton (HAM A) [102], com 14 itens, é o instrumento de avaliação psiquiátrica utilizado, neste estudo, para avaliar a intensidade dos sintomas ansiosos. Sete dos itens da escala se referem a sintomas somáticos e, os outros sete, a sintomas psíquicos. Ressalta se, contudo, que o diagnóstico sindrômico baseou se na entrevista psiquiátrica.
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A (EDSS) é a escala mais difundida para avaliação
compreendidas entre 0 e 2,5 se referem ao grau de disfunção mínima, em que nenhum sistema
funcional atinge o grau de alteração moderada. Pontuações entre 3,0 e 4,5 abrangem desde
níveis moderados a relativamente graves e pontuações entre 5,0 e 9,5 definem pacientes com
problemas na deambulação [104].
No presente estudo, o escore EDSS de cada paciente foi determinado pelo neurologista assistente do CIEM MINAS.
Os pacientes foram avaliados de forma consecutiva no período de maio de 2006 a maio de 2007. O pesquisador responsável pelas avaliações psiquiátricas compareceu semanalmente ao CIEM MINAS UFMG.
Todos os pacientes com diagnóstico clínico definido de Esclerose Múltipla [88], qualquer forma clínica, e que preenchessem os critérios de inclusão, foram convidados a participar do estudo. Os voluntários foram entrevistados em sala disponível para consultas individuais. Cada avaliação durou entre cinqüenta minutos e uma hora e meia. Foram realizadas uma ou duas avaliações por dia de trabalho conforme o número de pacientes disponível e o tempo de entrevista do primeiro participante.
Não foram realizados testes estatísticos para verificar a confiabilidade entre examinadores, uma vez que um mesmo pesquisador realizou todas as entrevistas psiquiátricas e outro, os exames neurológicos dos pacientes.
*
Na avaliação dos resultados, optou se por agrupar as categorias “depressão maior” e “distimia” uma vez que ambos os transtornos apresentam mais semelhanças que diferenças entre si, e que o agrupamento permitiria a comparação de um número maior de pacientes com e sem depressão clinicamente significativa. Além disso, a maioria dos estudos que avalia depressão na esclerose múltipla apresenta seus resultados de forma indiscriminada ao basear sua análise na presença ou ausência de sintomas de acordo com os pontos de corte das escalas, e não nos critérios clínicos do DSM IV.
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Na análise descritiva de variáveis categoriais, as proporções foram calculadas e apresentadas.
Primeiramente, verificou se se as variáveis contínuas possuíam distribuição normal através do teste Shapiro Wilk. As variáveis contínuas são apresentadas como médias, medianas, desvios padrão e faixa de variação.
Para a comparação de variáveis categoriais entre dois grupos utilizou se o teste Chi quadrado de Pearson. Na comparação de variáveis contínuas entre dois grupos, empregaram se os testes de Student e de Mann Whitney em variáveis de distribuição normal e não normal, respectivamente. Na presença de variáveis contínuas independentes com três ou mais categorias, utilizaram se os testes de ANOVA e Kruskal Wallis em variáveis de distribuição normal e não normal, respectivamente.
O teste de correlação de Spearman foi utilizado para investigar a existência de correlação entre os instrumentos utilizados para quantificar a intensidade dos sintomas depressivos (BDI e HAM D) e outras variáveis contínuas.
O escore ótimo para maior sensibilidade ou especificidade do BDI na triagem ou diagnóstico de transtornos depressivos foi calculado através da
(curva ROC).
*
Os resultados serão apresentados em três seções. Inicialmente são apresentados dados referentes ã caracterização da população estudada, incluindo dados sócio demográficos e clínicos.
Na segunda seção, apresenta se a freqüência de transtornos psiquiátricos nos pacientes avaliados. Os grupos de pacientes com esclerose múltipla com e sem depressão atual (episódio depressivo e/ou distimia) são comparados quanto ã freqüência de outros transtornos psiquiátricos e quanto ãs características sócio demográficas e clínicas. Por sua vez, os grupos de pacientes com transtornos ansiosos (transtorno de ansiedade generalizada, fobia social e/ou transtorno de pânico) são igualmente comparados quanto ã freqüência de outros transtornos psiquiátricos e quanto ãs características sócio demográficas e clínicas. A seguir, os grupos de pacientes com e sem ideação suicida são comparados quanto ãs características clínicas, sócio demográficas e psiquiátricas. Ainda nessa seção, compara se a gravidade dos sintomas ansiosos e depressivos com as características sócio demográficas e clínicas dos pacientes avaliados.
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As características sócio demográficas referentes a gênero, idade, estado civil, situação trabalhista e suporte familiar dos pacientes com esclerose múltipla são exibidas na tabela 1.
TABELA 1 Características sócio demográficas da população estudada.
Pacientes (N=61)
Característica N ou
Média ± DPM
Proporção (%) ou Mediana (faixa) -./01
Masculino 16 26,2
Feminino 45 73,8
232/ 37,8 ± 9,2 39 (20 60)
45321 67879
Solteiro 16 26,2
Casado/relação estável 28 45,9
Separado/divorciado 16 26,2
Viúvo 1 1,6
45321 16:;3671.39
Ativo 16 26,2
Inativo devido ã EM 38 62,3
Inativo por outro motivo 7 11,5
:;105/ <3=79730
Mora só 6 9,8
Mora com familiares ou amigos 55 90,2
N= número de pacientes; DPM= desvio padrão da média.
apenas seis indivíduos (9,8%) informaram morar sozinhos. Importante observar que mais de 60% da amostra estava inativa devido ã esclerose múltipla. A média de idade desses pacientes foi de 40,2 anos.
A seguir, variáveis clínicas da amostra são apresentadas na tabela 2 sob a forma de média, desvio padrão, mediana e faixa de variação.
TABELA 2 Características clínicas da população estudada.
Pacientes (N=61)
Característica N ou
Média ± DPM
Proporção (%) ou Mediana (faixa) 10=3 2/ 469/014/ >957;93
Remitente Recorrente 49 80,3
Progressiva Primária 4 6,6
Progressiva Secundária 6 9,8
Progressiva em Surtos 2 3,3
0 2,5 21 34,4
3,0 4,5 20 32,8
5,0 9,5 20 32,8
global 3,8 ± 1,9 3,5 (0 8,5)
/=;1 2/ 21/.?3 @/= 3.14A 7,8 ± 5,9 6 (1 30)
/=;1 2/ 273B.C45761 @/= 3.14A 5,3 ± 5,1 4 (1 30)
/2763?D1 /= :41 ;303
Interferon beta 1a 25 41,0
Interferon beta 1b 7 11,5
Acetato de glatirâmer 11 26,2
A. glatirâmer e azatioprina 5 8,2
Ciclofosfamida 5 8,2
Nenhuma 8 13,1
Como se observa, a maioria dos pacientes estava diagnosticada com a forma remitente recorrente da doença e usava interferon beta 1a. Com relação ã incapacidade neurológica, observa se que um terço dos pacientes apresentava incapacidade mínima, evidenciada por escores de até 2,5 na escala EDSS; cerca de um terço mostrava incapacidade moderada, com escores entre 3,0 e 4,5 na EDSS, e cerca de um terço evoluía com quadros mais graves, já caracterizados por alterações na deambulação e EDSS superior a 5,0.
Optou se por excluir dois pacientes que apresentavam sintomatologia neurológica aguda sugerindo surto uma vez que tanto o estado clínico quanto o uso agudo e em altas doses de corticóide poderiam causar interferência na avaliação psiquiátrica [105].
* EF
As próximas tabelas (3 12) mostram os resultados quanto ã freqüência de transtornos depressivos (depressão maior e distimia), ansiosos (transtorno de ansiedade generalizada, fobia social e transtorno de pânico) e ideação suicida na população estudada. Resultados quanto ã associação entre esses diagnósticos e fatores clínicos e sócio demográficos também estão incluídos nesta seção. Por último, apresenta se a comparação entre a gravidade dos sintomas depressivo ansiosos e características sócio demográficas e clínicas.
TABELA 3 Freqüência de transtornos psiquiátricos nos pacientes com esclerose múltipla avaliados.
Pacientes (N=61) Transtorno Psiquiátrico
N Proporção (%)
03.4510.14 21 G:=10 27 44,3
Depressão maior 18 29,5
Distimia 13 21,3
03.4510.1 3</5781 H7;1930 3 4,9
03.4510.14 3.471414 33 54,1
Transtorno do pânico 15 24,6
Fobia social 15 24,6
Transtorno de ansiedade generalizada 22 36,1
03.4510.1 1H4/44781%61=;:94781 6 9,8
03.4510.1 ;476C5761 1 1,6
Observa se, na tabela acima, uma elevada prevalência de transtornos de humor entre os pacientes avaliados (44,3%). A depressão maior foi o diagnóstico em 29,5% dos casos, e a distimia, em 21,3% dos casos. Importante notar que a soma dos dois transtornos ultrapassa 44,3% pois em alguns pacientes observou se depressão maior superposta ao curso crônico de uma distimia.
Os transtornos ansiosos (transtorno do pânico, fobia social, transtorno de ansiedade generalizada), por sua vez, foram diagnosticados em mais de 50% da amostra, sendo que o transtorno de ansiedade generalizada foi o quadro clínico mais freqüente. Também nesta categoria diagnóstica houve superposição de sintomas clínicos, sendo comum um mesmo paciente apresentar mais de um transtorno ansioso.
regularmente por 14 pacientes. Quarenta e um pacientes (67%) usavam ao menos um psicofármaco e, 16 (26%), usavam dois ou mais psicofármacos (dados não mostrados).
Abaixo, a tabela 4 mostra comparativamente as características sócio demográficas dos grupos de pacientes com esclerose múltipla e depressão (episódio depressivo atual e/ou distimia), e sem depressão. A comparação das características clínicas entre os grupos, por sua vez, é mostrada na tabela 5.
TABELA 4 Comparação de características sócio demográficas entre portadores de esclerose múltipla com e sem depressão (episódio depressivo atual e/ou distimia).
Característica (variáveis categoriais)
EM com depressão
(N=27)
EM sem depressão
(N=34)
Valor de p*
-./01 0,96
Masculino 7 9
Feminino 20 25
45321 67879 0,41
Solteiro 5 11
Casado/relação estável 13 15
Separado/divorciado 9 7
Viúvo 0 1
45321 16:;3671.39 0,06
Ativo 5 11
Inativo devido ã EM 21 17
Inativo devido a outro motivo 1 6
:;105/ <3=79730 0,24
Mora só 4 2
Mora com familiares/ amigos 23 32
A tabela 4 mostra que não houve diferenças significativas entre características sócio demográficas de pacientes com e sem transtornos de humor atuais. Ressalta se que a categoria “transtorno de humor” refere se ã presença de episódio depressivo atual e/ou distimia.
A tabela 5 apresenta a comparação entre as características clínicas de pacientes com e sem depressão atual.
TABELA 5 Comparação de características clínicas entre portadores de esclerose múltipla com e sem depressão atual (episódio depressivo atual e/ou distimia). Variáveis contínuas (†) apresentadas sob a forma de média e mediana; variáveis categoriais (*) apresentadas como número de casos.
Característica Clínica
EM com depressão
(N=27)
EM sem depressão
(N=34)
Valor de p
Idade 37,9 (39,0) 37,7 (37,0) 0,93 †
Tempo de doença 8,2 (6,0) 7,4 (6,0) 0,93 †
EDSS 3,7 (3,5) 3,8 (3,5) 0,98 †
Uso de interferon beta 1a 9 16 0,27 *
Uso de interferon beta 1b 4 3 0,46 *
Uso de acetato de glatirâmer 8 8 0,59 *
Uso de ciclofosfamida 2 3 0,84 *
Nenhuma medicação para EM* 4 4 0,72 *
*Teste chi quadrado de Pearson; † Teste de Mann Whitney; EM= Esclerose Múltipla.
Abaixo, a tabela 6 compara a freqüência de transtornos ansiosos e os escores obtidos nas escalas entre pacientes com e sem transtornos depressivos (episódio depressivo atual e/ou distimia).
TABELA 6 Comparação de características psiquiátricas entre portadores de esclerose múltipla com e sem depressão atual (episódio depressivo e/ou distimia). Variáveis categoriais (*) apresentadas como número de casos; variáveis contínuas (†) apresentadas sob a forma de média e mediana.
Características Psiquiátricas EM com depressão (N=27)
EM sem
depressão (N=34) Valor de p
1H73 416739 ( ' ( (*I
03.4510.1 2/ 3.47/232/
B/./0397J323 K ' L( (( I
03.4510.1 2/ ;M.761 * L( (( I
:39N:/0 503.4510.1 3.47141 * O L( (( I
O @ *A ( K @OA L( (( †
! + @ KA ( * @ (A L( (( †
! % P P @ PA P K @PA L( (( †
K P @ KA ' K @'A L( (( †
! % O @ A ' O @'A L( (( †
* Teste chi quadrado de Pearson; † Teste de Mann Whitney; BDI= Inventário de Depressão de Beck; EM= Esclerose Múltipla; HAD= Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; HAM A: Escala de Ansiedade de Hamilton; HAM D= Escala de Depressão de Hamilton; MADRS= Escala de Depressão de Montgomery Asberg;
transtorno ansioso” refere se ã presença de fobia social, transtorno de ansiedade generalizada e/ou transtorno de pânico. Os escores obtidos nos instrumentos utilizados para avaliar a intensidade dos sintomas ansiosos e depressivos também mostraram ser significativamente mais altos no grupo com depressão atual.
A seguir, a tabela 7 compara as características sócio demográficas entre pacientes com esclerose múltipla com e sem transtornos ansiosos atuais. A comparação entre características clínicas dos grupos é apresentada na tabela 8.
TABELA 7 Comparação de características sócio demográficas entre portadores de esclerose múltipla com e sem transtornos ansiosos atuais (transtorno se ansiedade generalizada, fobia social e/ou pânico).
Característica (variáveis categoriais)
EM com transtorno
ansioso (N=33)
EM sem transtorno
ansioso (N=28)
Valor de p*
-./01 0,84
Masculino 9 7
Feminino 24 21
45321 67879 0,27
Solteiro 6 10
Casado/união estável 17 11
Separado/divorciado 10 6
Viúvo 0 1
45321 16:;3671.39 0,92
Ativo 8 8
Inativo devido ã EM 21 17
Inativo devido a outro motivo 4 3
:;105/ <3=79730 0,51
Mora só 4 2
A tabela 7 mostra que não houve diferenças significativas entre características sócio demográficas de pacientes com e sem transtornos ansiosos atuais. Ressalta se que a categoria “transtorno ansioso atual” refere se ã presença de transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico e /ou fobia social.
TABELA 8 Comparação de características clínicas entre portadores de esclerose múltipla com e sem transtornos ansiosos atuais (transtorno de ansiedade generalizada, fobia social e/ou pânico).
Característica Clínica
EM com transtorno
ansioso (N=33)
EM sem transtorno
ansioso (N=28)
Valor de p
Idade (em anos) 37,3 (37,0) 38,3 (40,5) 0,75 †
Tempo de doença (em anos) 8,0 (7,0) 7,5 (6,0) 0,79 †
Uso de interferon beta 1a 13 12 0,78 *
Uso de interferon beta 1b 6 1 0,07 *
Uso de acetato de glatirâmer 9 7 0,84 *
Uso de ciclofosfamida 2 3 0,50 *
Nenhuma medicação para EM 3 5 0,31 *
* Teste chi quadrado de Pearson; † Teste de Mann Whitney; EM=Esclerose Múltipla.
Na tabela 8 observa se que pacientes com esclerose múltipla e transtorno ansioso não diferiam significativamente daqueles sem transtorno ansioso em termos de idade, tempo de doença ou uso de interferon beta.
TABELA 9 – Comparação entre pacientes com e sem transtornos ansiosos atuais (transtorno de ansiedade generalizada, fobia social e/ou pânico) quanto ã presença de depressão.
Característica Psiquiátrica
EM com transtorno
ansioso (N=33)
EM sem transtorno
ansioso (N=28)
Valor de p*
/;0/44D1 35:39 * L( ((
;74C271 2/;0/44781 K L( ((
7457=73 ( (
* teste chi quadrado de Pearson; EM=Esclerose Múltipla; N=número de casos.
A tabela acima mostra que a maioria dos pacientes com algum transtorno ansioso foi diagnosticada, também, com depressão atual.
A tabela 10, abaixo, compara os principais diagnósticos psiquiátricos observados na população estudada com o grau de incapacidade neurológica, avaliado pela EDSS.
TABELA 10 Relação entre diagnóstico psiquiátrico e incapacidade neurológica avaliada pela EDSS nos pacientes com esclerose múltipla.
Diagnóstico psiquiátrico EDSS
(mediana)
Valor de p †
Transtorno de humor 3,5 (0 6,5) 0,98
Transtorno afetivo bipolar 3,5 (2,0 6,0) 0,98
Transtorno de ansiedade generalizada 3,5 (0 6,0) 0,89
1H73 416739 + ( @ '%K 'A ( (
Transtorno de pânico 3,5 (1,0 6,5) 0,80
Transtorno obsessivo compulsivo 4,5 (1,0 6,5) 0,72
Como mostra a tabela 10, não houve associação entre a maioria dos transtornos psiquiátricos diagnosticados e o grau de incapacidade neurológica avaliado pela EDSS. Ressalta se que a categoria “transtornos de humor” refere se ã presença de episódio depressivo e/ou distimia. A exceção foi observada no item fobia social, onde houve uma diferença significativa entre o EDSS de pacientes com e sem o transtorno.
A tabela a seguir (tabela 11) compara a idade e as características clínicas entre pacientes com esclerose múltipla com e sem ideação suicida.
TABELA 11 Comparação de idade e características clínicas entre pacientes com esclerose múltipla com e sem ideação suicida. Variáveis contínuas (†) apresentadas sob a forma de mediana; variáveis categoriais (*) apresentadas como número de casos.
Característica Clínica
EM com ideação
suicida (N=12)
EM sem ideação
suicida
(N=49) Valor de p
232/ /= 3.14 ' * ( ('†
Tempo de doença 4,5 6 0,59 †
EDSS 3,5 3,5 0,60 †
Uso de interferon beta 1a 6 19 0,47 *
Uso de interferon beta 1b 0 7 0,16 *
* Teste chi quadrado de Pearson; † Teste de Mann Whitney; EM= Esclerose Múltipla.
A seguir, a tabela 12 compara a frequência de transtornos de humor e de transtornos ansiosos em pacientes com e sem ideação suicida, bem como os escores obtidos nas escalas utilizadas para quantificar a sintomatologia.
TABELA 12 Comparação de características psiquiátricas entre pacientes com esclerose múltipla com e sem ideação suicida. Variáveis categoriais (*) apresentadas como número de casos; variáveis contínuas (†) apresentadas sob a forma de mediana.
Característica Psiquiátrica
EM com ideação
suicida (N=12)
EM sem ideação suicida (N=49)
Valor de p
03.4510.1 2/ G:=10 35:39 ( ( KI
Episódio depressivo 8 10 0,002*
Distimia 4 9 0,25I
03.4510.1 3.47141 35:39 ( ((*I
Transtorno de ansiedade generalizada 9 13 0,002*
Fobia social 5 10 0,125I
Transtorno de pânico 8 7 <0,001*
! K ( ' L( (( †
( ' ' L( (( †
! % O ' ( ( L( (( †
K ( K ' L( (( †
! % ' ( + ' L( (( †
* Teste chi quadrado de Pearson; † Teste de Mann Whitney; BDI= Inventário de Depressão de Beck; EM=Esclerose Múltipla; HAD=Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; HAM A=Escala de Ansiedade de Hamilton; HAM D=Escala de Depressão de Hamilton; MADRS= Escala de Depressão de Montgomery Asberg.
depressivo. A associação entre ideação suicida e diagnóstico de transtorno ansioso atual, especialmente transtorno de pânico, foi igualmente significativa. Observa se, também, que a mediana dos escores obtidos nas escalas avaliativas foi significativamente mais elevada em pacientes com ideação suicida.
As tabelas 13 e 14 a seguir, comparam a gravidade dos sintomas depressivos e ansiosos com as características sócio demográficas e clínicas dos pacientes avaliados.
TABELA 13 Comparação entre gravidade dos sintomas depressivos avaliados pela Escala de Depressão de Hamilton e características sócio demográficas e clínicas dos pacientes.
Característica sócio demográfica / clínica Gravidade dos sintomas depressivos Valor de p
Estado civil 0,07*
Situação laboral 0,24*
Idade 0,37 †
EDSS 0,36 †
Tempo de doença 0,71 †
* Teste de Kruskal Wallis; †=Correlação de Spearman; EDSS=
TABELA 14 Comparação entre gravidade dos sintomas ansiosos avaliados pela Escala de Ansiedade de Hamilton e características sócio demográficas e clínicas dos pacientes.
Característica sócio demográfica / clínica Gravidade dos sintomas ansiosos Valor de p
Estado civil 0,68*
Situação laboral 0,39*
Idade 0,22 †
EDSS 0,59 †
Tempo de doença 0,19 †
As duas tabelas anteriores mostram que não houve associação significativa entre gravidade dos sintomas depressivo ansiosos avaliados pelas escalas HAM D e HAM A, respectivamente, e características sócio demográficas ou clínicas da população. A mesma análise foi feita com as escalas BDI, HAD e MADRS, com resultados semelhantes (dados não mostrados).
Por último, a tabela 15, abaixo, mostra a prevalência de dois sintomas psicopatológicos que chamaram a atenção durante o estudo.
TABELA 15 – Outros sintomas psicopatológicos de relevância nos pacientes estudados.
Sintoma psicopatológico Prevalência (%)
Irritabilidade 70,5
Incontinência afetiva 11,5
Irritabilidade, aferida pelo item 11 do Inventário de Depressão de Beck, [106] foi o sintoma psicopatológico mais freqüente na população estudada e associou se fortemente ã presença de ansiedade (p=0,001) e ã presença de depressão (p=0,04). Presença de riso e choro patológico, avaliado clinicamente como riso na ausência de alegria ou choro na ausência de tristeza [3], associou se significativamente ao grau de incapacidade neurológica (p=0,005).
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FIGURA 1: Correlação entre os escores do Inventário de Depressão de Beck (BDI) e da Escala de Depressão de Hamilton (HAM D) pelo método de Spearman.
Resultado semelhante foi encontrado entre os instrumentos MADRS e HAM D (ρ de Spearman= 0,849; p<0,001).
A tabela 16 exibe a comparação entre indivíduos com pontuações no BDI igual ou acima de 18, ponto de corte sugerido por estudos internacionais para este instrumento [107]. O BDI neste ponto apresenta sensibilidade de 89%, especificidade de 88%, valor preditivo positivo de 85,7% e valor preditivo negativo de 91%.
TABELA 16 Relação entre diagnóstico de transtorno depressivo pelo MINI Plus (depressão maior e/ou distimia) e ponto de corte do Inventário de Depressão de Beck em 18.
EM com depressão EM sem depressão Total
BDI < 18 3 30 33
BDI ≥ 18 24 4 28
Total 27 34 61
Abaixo, o traçado da curva ROC (Receiver Operating Characteristic curve) do Inventário de Depressão de Beck para o diagnóstico de depressão atual (episódio depressivo e/ou distimia). O ponto de corte ótimo calculado é 17. (Sensibilidade = 0,89; Especificidade = 0,88; Valor Preditivo Positivo =0,85; Valor Preditivo Negativo= 0,91).
0/3 Q ( O
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Este é o primeiro estudo psiquiátrico sistematizado envolvendo pacientes com esclerose múltipla no Brasil.
A população estudada incluiu pacientes adultos jovens, cuja idade variou entre 20 e 60 anos (média 37,8; mediana 39). As mulheres constituíram dois terços da amostra e a maior parte dos doentes estava solteira ou separada (52,4%). Apesar disso, o número de pacientes que residia só foi baixo (n=6), refletindo, possivelmente, um aspecto cultural brasileiro no qual a família ainda ocupa papel importante de suporte social [108]. Outro fato relevante e que reflete a grande incapacidade provocada pela doença, é o de mais de 60% dos pacientes estarem inativos devido ã esclerose múltipla, sendo que a média de idade desses indivíduos foi de 40 anos, período altamente produtivo da vida.
Embora o estudo tenha incluído pacientes com todas as formas clínicas de esclerose múltipla, o número de indivíduos com a forma remitente recorrente foi bastante superior ãs demais. Esse dado reflete a própria ocorrência da doença na população geral, na qual até 85% dos casos evolui dessa forma [1]. Por outro lado, observa se que a amostra foi homogênea no que se refere ao grau de incapacidade neurológica, com um terço dos pacientes apresentando incapacidade mínima, um terço apresentando incapacidade moderada e um terço evoluindo com quadros mais graves. Essa homogeneidade favoreceu a investigação de associação entre diagnósticos psiquiátricos e grau de incapacidade neurológica.
Ao contrário do que alguns autores apontam [11,13], não houve associação entre ‘não ser casado’ ou ‘morar sozinho’ e sintomas depressivos. Entretanto, a ausência de associação entre ‘morar só’ e depressão poderia resultar do pequeno número de pacientes nessa situação, refletindo um aspecto cultural já previamente citado [108]. Por outro lado, o estudo foi congruente com outros trabalhos [109,110] ao não encontrar associação entre sexo, idade, tempo de doença ou incapacidade neurológica e sintomas depressivos. Assim, ao contrário do que ocorre na população geral, a depressão na esclerose múltipla parece não ser mais comum no sexo feminino, e fatores como doença de longa data e maior incapacidade neurológica parecem não explicar a sintomatologia afetiva. Frente a isso, poderia se pensar que questões relativas ã localização das lesões desmielinizantes e ã carga lesional teriam maior implicação na gênese dos sintomas afetivos nessa população.
Quando comparados com relação ã ocorrência de ansiedade, pacientes com depressão atual apresentaram freqüência significativamente maior de transtorno de ansiedade generalizada, pânico e fobia social que pacientes sem depressão atual (p<0,001). Essa forte associação entre sintomas ansiosos e depressivos na esclerose múltipla se traduz comumente como irritabilidade e impaciência, resultando em um quadro clínico disfórico ansioso bastante peculiar. Assim, se por um lado os sintomas melancólicos (culpa, sentimentos de inferioridade e punição) são raros [17], os sintomas ansiosos são bastante freqüentes [71]. Vale a pena lembrar que irritabilidade foi o sintoma psicopatológico mais prevalente nessa população (70,5%) e associou se ã presença de ansiedade (p=0,001) e depressão (p=0,04).
evidências que sugerem a participação de mediadores inflamatórios na fisiopatologia da depressão. Assim, sendo a esclerose múltipla uma doença inflamatória crônica do sistema nervoso central, pode se esperar que, ao menos em parte, a depressão nesses pacientes esteja ligada a marcadores inflamatórios.
Os dados relativos aos sintomas ansiosos mostraram elevada ocorrência de transtornos nessa população (54%). O resultado obtido situa se, inclusive, acima daquele relatado por Feinstein e cols, 2007 [71], de 36%. Transtorno de ansiedade generalizada ocorreu em 36% dos pacientes, enquanto transtorno de pânico e fobia social ocorreram em 24% dos casos. Contrariamente a alguns estudos [70,71], mas em concordância com outros [55,66], não houve nenhum fator clínico (tempo de doença, grau de incapacidade neurológica, uso de interferon) ou sócio demográfico (sexo, idade, estado civil, situação ocupacional) associado ã presença desses transtornos, quando avaliados em conjunto. Entretanto, quando avaliados individualmente, houve associação significativa entre fobia social e grau de incapacidade neurológica. De fato, considerando se a fobia social como uma ansiedade de desempenho, o dado é bastante plausível.
Novamente aqui é importante comentar a forte associação entre sintomas ansiosos e depressivos, uma vez que a maioria dos pacientes com ansiedade clinicamente significativa também foi diagnosticada com algum transtorno depressivo (episódio depressivo ou distimia). Essa associação foi igualmente referida por alguns autores internacionais [68,71,73]e reforça a observação de que muitos pacientes se apresentam clinicamente com sintomatologia mista.
445 indivíduos. No presente estudo, a ideação suicida associou se ã idade mais jovem, ã presença de transtornos ansiosos e depressivos (especialmente depressão maior e transtorno de pânico) e ã maior gravidade dos sintomas psiquiátricos (maior pontuação nas escalas utilizadas). Esses resultados são também relatados pela literatura internacional, sendo, inclusive, apontados como fatores de risco para suicídio em pacientes com e sem esclerose múltipla [80]. Outro resultado deste estudo também mencionado por outros autores [10,80], diz respeito ã ausência de associação entre ideação suicida e grau de incapacidade neurológica. Assim, ao contrário do que se poderia imaginar, maior incapacidade física parece não se associar a pensamentos suicidas nesta população. Cabe ressaltar, entretanto, que o comportamento suicida parece estar mais presente em pacientes com doenças crônicas que na população geral [110]. Dessa forma, mesmo com incapacidade neurológica mínima, é possível que um paciente com esclerose múltipla tenha um risco de suicídio maior que o da população geral.
Neste estudo não se constatou associação entre presença de ideação suicida e uso de interferon beta 1a/1b. Entretanto, assim como mencionado para transtornos depressivos, ressalta se que a amostra foi relativamente pequena e, portanto, maiores conclusões devem ser evitadas.
Por último, cabe discutir a utilização do BDI como meio de identificação dos sintomas depressivos nos pacientes com esclerose múltipla. Ao contrário do que sugeriram alguns autores [106], para retirar itens referentes a sintomas físicos que poderiam confundir se com manifestações da própria doença, o BDI em sua versão original mostrou se um bom instrumento de avaliação, rápido e de fácil aplicação, que não exige treinamento prévio e possui sensibilidade e especificidade aceitáveis (S=0,89; E=0,88) no ponto de corte de 17. Além disso, houve boa concordância com a HAM D.
Este estudo possui algumas limitações como, por exemplo, o tamanho da amostra, a ausência de um grupo controle e o fato de as avaliações terem incluído pacientes de um único ambulatório, pertencentes a um serviço de saúde terciário. Entretanto, dada a baixa prevalência da doença, teria sido difícil chegar a um número muito maior de casos realizando avaliações em ambulatórios de neurologia geral ou na comunidade.
Outra limitação se refere ã falta de dados relativos ã neuroimagem dos pacientes. Na maioria dos casos essas informações não foram possíveis devido ã ausência de imagens recentes que pudessem servir como fonte de dados. Além disso, a ressonância magnética constitui exame de alto custo e de acesso limitado em nosso meio. Apesar disso, certamente teria sido interessante verificar a existência de associação entre localização de lesões (ou carga lesional) e sintomas depressivos, a exemplo de outros estudos internacionais.
+ R
Transtornos depressivos estiveram freqüentes em 44% da amostra, sendo 29% depressão maior, e 21% distimia. Em 6% dos casos houve sobreposição diagnóstica. Não houve associação entre características clínicas ou sócio demográficas e transtornos depressivos em pacientes com esclerose múltipla;
Transtornos ansiosos estiveram presentes em 54% da amostra, sendo 24% fobia social, 24% transtorno de pânico e 36% transtorno de ansiedade generalizada. A presença de fobia social em pacientes com esclerose múltipla associou se ã maior incapacidade neurológica, embora outros transtornos ansiosos não tenham apresentado associação com fatores sócio demográficos ou clínicos da população;
Constatou se elevada freqüência de ideação suicida em pacientes com esclerose múltipla (20%). A presença de ideação suicida nesta população associou se ã idade mais jovem, ã presença de transtornos depressivos e ansiosos, especialmente depressão maior e transtorno de pânico, e ã maior gravidade dos sintomas ansiosos e depressivos. Não houve, entretanto, associação com o grau de incapacidade neurológica;
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