Efeito do aleitamento materno sobre a obesidade em escolares: influência da escolaridade da mãe.

(1)

www.rpped.com.br

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

ARTIGO

ORIGINAL

Efeito

do

aleitamento

materno

sobre

a

obesidade

em

escolares:

influência

da

escolaridade

da

mãe

Katia

Jakovljevic

Pudla,

David

Alejandro

Gonzaléz-Chica

e

Francisco

de

Assis

Guedes

de

Vasconcelos

∗

UniversidadeFederaldeSantaCatarina(UFSC),Florianópolis,SC,Brasil

Recebidoem30deoutubrode2014;aceitoem23dejaneirode2015 DisponívelnaInternetem9dejunhode2015

PALAVRAS-CHAVE

Aleitamentomaterno; Obesidade;

Escolares

Resumo

Objetivo: Avaliaraassociaçãoentreaduraçãodoaleitamentomaterno(AM)eaobesidadeem escolaresdeFlorianópolis(SC),assimcomoopapeldepossíveismodificadoresdeefeito. Métodos: Estudotransversalcomamostraprobabilísticade2.826escolaresde7-14anos.Foram aferidosopesoeaalturadosescolares,deacordocomprocedimentospadronizados.Dados referentes ao AMevariáveis sociodemográficasforamobtidospor questionárioenviadoaos pais/responsáveis.Oestadonutricionalfoiavaliadopeloescore-ZIMC/idade(curvasdaOMS), deacordocomosexo.Análisesajustadasforamfeitascomregressãologísticaefoiconsiderada apossívelinteraçãodevariáveis.

Resultados: Aobesidadeafetou8,6%dosescolares(95%IC:7,6%-9,7%)eoAMpor≥seismeses

foiencontradoem55,7%(95%IC:53,8%-57,6%).OAMnãoesteveassociadoàobesidade,mesmo nasanálises ajustadas.Asanálises estratificadaspor escolaridadematernamostraram que, nascriançasde7-10anosefilhosdemulherescomatéoitoanosdeestudo,aobesidadefoi menornosquereceberamAMporqualquerperíodo>um mês,emespecialentreaquelesque receberamAMporumacincomeses(RO=0,22;95%IC:0,08-0,62).Nosfilhosdemulherescom maiorescolaridade(>8 anos),achancedeobesidadefoi44%menornosquehaviamrecebido leitematernopor>12meses(pdeinteração<0,01).Em adolescentesde11-14anosnãofoi verificadaessainteração.

Conclusões: OAMporperíodosmaioresdoqueummêsemfilhosdemulherescombaixa esco-laridadeprotegecontraaobesidade,masquandoaescolaridadematernaémaior,períodosde AMmenoresde12mesesaumentamaschancesdeobesidade.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:f.vasconcelos@ufsc.br(F.d.A.G.deVasconcelos).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2015.01.004

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KEYWORDS

Breastfeeding; Obesity; Schoolchildren

Effectofbreastfeedingonobesityofschoolchildren:influenceofmaternaleducation

Abstract

Objective: Toevaluatetheassociationbetweendurationofbreastfeeding(BF)andobesityin schoolchildrenofFlorianópolis(SC),andtheroleofpossibleeffectmodifiers.

Methods: Cross-sectional studywith arandomsampleof2,826 schoolchildren(7-14 years). Weightandheightweremeasuredaccordingtostandardizedprocedures.DataconcerningBF andsociodemographicvariableswereobtainedfromaquestionnairesenttoparents/guardians. Children’snutritionalstatuswasevaluatedbyBMI-for-agez-scoreforgender(WHOreference curves).Adjustedanalyseswereperformedthroughlogisticregression,consideringapossible interactionamongvariables.

Results: Prevalence ofobesity was 8.6% (95%CI: 7.6-9.7%)and 55.7% (95% CI:53.8-57.6%) receivedbreastmilkfor≥6months.BFwasnotassociatedwithobesity,evenintheadjusted

analysis.Stratifiedanalysisaccordingtomaternalschoolingshowedthat,inchildrenaged7-10 yearsandchildrenwhosemothershad0-8yearsofschooling,thechanceofobesitywaslower amongthosebreastfeedfor>1month,especiallyamongthosewhoreceivedbreastmilkfor1-5 months(OR=0.22;95%CI0.08-0.62).Amongchildrenofwomenwithhighereducationallevel (>8years),thechanceofobesitywas44%lowerinthosewhowerebreastfedfor>12months (p-valueforinteraction<0.01).Thisinteractionwasnotfoundinolderchildren(11-14years). Conclusions: Amongchildrenofwomenwithlowerschooling,BFforanyperiodlongerthan1 monthisprotectiveagainstobesity;however,forahighermaternalschooling,BFforlessthan 12monthsincreasestheoddsofobesity.

Introduc

¸ão

Nas últimas quatro décadas, houve no Brasil aumento de pelomenoscincovezesnaprevalênciadeobesidadeentre crianc¸as e adolescentes na faixa de cincoa 19 anos, em ambosossexos.1

A obesidadeé umadoenc¸amultifatorial queestá rela-cionadacom umasériedeagravos à saúde2 _e, _entre_seus

fatoresassociados,estáoaleitamentomaterno(AM),3_que

pareceserprotetorcontraessadoenc¸a.3_A_evidência_de_que

oAMpodeprotegercontraaobesidadepareceestarnofato dequeoleitematernotemcomposiçãoeresposta hormo-naldiferentesemcomparaçãocomoutrosleitesepodendo atéestarrelacionadocomaadaptaçãoàdietaposteriorao aleitamento.3_No_entanto,_a_hipótese_desse_efeito_protetor

aindanãoéclara.3-10

Poucos estudos sobre essa associac¸ão foram feitos em paísesderendamédiaoubaixa,inclusivenoBrasil,11,12

espe-cialmentenafaixaetáriaqueenvolveosescolaresdoensino fundamental.Nessecontexto,oobjetivodoestudofoi ava-liaraassociac¸ãoentredurac¸ãodoaleitamentomaterno(AM) eobesidadeemescolaresdeFlorianópolis(SC),assimcomo opapel depossíveismodificadoresdeefeitoem escolares doensinofundamentaldomunicípio.

Método

Estudotransversalcomamostraprobabilísticadapopulac¸ão deescolaresde sete a14 anos,matriculada nasredes de ensino fundamental público e particular do município de Florianópolis (SC). Os procedimentos metodológicos para

definic¸ão do tamanho e a selec¸ão da amostra já foram descritosemartigopublicadoanteriormente.13 _Em_síntese,

considerou-separao cálculodotamanhodaamostrauma prevalênciade10%deobesidadeentrecrianc¸asde7-10anos ede17%entreadolescentesde11-14anos,margemdeerro dedoispontospercentuais,efeitodedesenhode1,3epoder de 80%. Com esses dados estimou-se o número de 2.800 escolaresaseremavaliados.Considerando-se,ainda,perda aleatóriade10%,obtiveram-se3.100escolaresaserem sele-cionados.

O estudo usou um desenho de amostragem probabi-lística em dois estágios. No primeiro estágio, escolas do municípioforamclassificadasemquatroestratosdeacordo comduasáreasgeográficas(centro/continentee praias)e doistipos deescola(públicae particular).Dentrodecada estrato, as escolas foram selecionadas aleatoriamente. A amostraincluiu17escolas(11públicaseseisparticulares). Nosegundo estágio, em cada escola incluída, as crianc¸as foramaleatoriamenteselecionadas.

Foram incluídos no estudo escolares de 7-14 anos que tiveramapermissãodospaisouresponsáveispara partici-par,apartirdaassinaturadeTermodeConsentimentoLivre eEsclarecido.Oestudofoiaprovado peloComitêdeÉtica daPesquisacomSeresHumanosdaUniversidadeFederalde SantaCatarina/CCSem24deabrilde2006(parecer028/06). Aequipedecoletadosdadosfoicompostapordez exa-minadorestreinadosepadronizados.Foifeitoestudopiloto, comavaliac¸õesantropométricasemduasescolasde Floria-nópolisquenãoestavamnaamostragemdapesquisa.14

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RocheeMartorell(1988).16 _A_medida_do_peso _corporal_foi

obtidacombalanc¸aeletrônicadamarcaMarte®_,_com

capa-cidadede180kgeprecisãode100 gramas,eparaamedida daestaturausou-seumestadiômetrodamarcaAlturexata®_,

comprecisão deummilímetro.Osdadosforam coletados entremarc¸oedezembrode2007.

Os dados referentes ao AM e as demais informações usadas para as variáveis de controle foram obtidos por meio de questionário enviado para os pais/responsáveis dos escolares. Foram coletados dados de nascimento e infância dos escolares (peso ao nascer, idade gestacional e duração do AM), dadossociodemográficos (escolaridade eidadematerna, renda mensaltotal,númerode morado-resdodomicílio)eantropométricosdasmãesdosescolares (peso e estatura autorreferidos). A covariável maturação sexualfoicoletadapormeiodeumaplanilhacomasfiguras correspondentesaosestágios dematuraçãosexual propos-tos por Tanner17 _em _desenhos, _somente _nos _escolares _de

11-14anos.

Os dados de AM foram obtidos com base no seguinte questionamentoaos pais ouresponsáveis: ‘‘Até quando o alunomamouleitematerno?’’Essaquestãoeradivididaem categoriasdetempodeamamentac¸ão,queposteriormente foramagrupadasparaanálisedosdados.

Osdadosforamprocessadosdeformaeletrônicano soft-wareEpiData3.0eforamfeitasaconferênciadetodosos dadoseachecagemautomáticadeconsistênciaede ampli-tude.

Oestadonutricionaldosescolares(variáveldesfecho)foi categorizadoem: sem obesidade(≤ escore-z+2) oucom obesidade(> escore-z+2),apartirdascurvasdeÍndicede MassaCorporal(IMC)paraidadeesexodeacordocoma refe-rênciadaOMS(2007).18 _Para_análise_comparativa,_o_estado

nutricionaltambémfoiclassificadosegundoarecomendação daInternationalObesityTaskForce(IOTF),comareferência deCole etal.19_A_intenção_de_se_fazer_essa_{comparação}_foi

adeverificar seosresultadosde associac¸ãoforam seme-lhantes,vistoqueamaiorpartedostrabalhossobreotema usouclassificac¸ãodistintadausadapelaOMS(2007).18

OAM(variávelexposic¸ão)foianalisadodeduasformas: primeirocategorizadodeformadicotômicaemnunca rece-beu AM/recebeu por <1 mês ou recebeu por ≥1 mês e depoiscategorizadoem períodosde amamentac¸ão, nunca mamou/recebeupor<1mês;deum-cincomeses;deseis-12 mesese>12meses.

A idade dos escolares foi classificada em dois grupos: sete-10 e 11-14 anos e as análises de associac¸ão foram feitasdeformaindependente deacordocom afaixa etá-ria.Asvariáveisusadascomopossíveisfatoresdeconfusão foram:sexodoescolar;idade materna(20-29anos;30-39 anos;≥40 anos),escolaridade (até oito e > oito anos de estudo) e estado nutricional da mãe(baixo peso/eutrofia IMC<25kg/m2_;_{pré-obesidade}_IMC _25-29,9kg/m2_;_obesidade

IMC≥30kg/m2, segundoclassificaçãodaOMS);15 renda per capitadafamília em tercis(R$25-220; R$225-450; R$446-6.667); peso ao nascer (tratado como baixo/insuficiente quando ≤2.999g),15 idade gestacional no nascimento do escolar(prematuridadequando<37semanas).Oestágiode maturaçãosexualfoiusadoentreosescolaresde11-4anos comocovariávelquepodeinfluenciarnasassociaçõesdoAM comodesfecho.

Todas as análises foram feitas no software estatístico STATA versão 11.0. A análise bivariada foi feita com o teste dequi-quadrado deheterogeneidade oude tendên-cia, segundo a natureza das variáveis independentes. Na análisemultivariávelfoiusada regressãologística,naqual as variáveis foram incluídas e mantidas nas análises por meio de seleção para trás (backward), em conformidade comníveisdehierarquia.Asvariáveiscomp<0,20naanálise ajustadaforammantidasnomodelocomopossíveisfatores deconfusão.Tambémforamfeitasanálisesdeinteração,nas quaisforamtestadasasvariáveisrendafamiliarpercapita, escolaridadeeestadonutricionalmaternoscomopossíveis modificadoresdeefeitodaassociaçãoAMeobesidade.

EmtodasasanálisesfoiusadoocomandoSVYdoSTATA paraconsideraroefeitodeamostragem.Todososresultados daregressãoforamapresentadoscomooddsratio(OR),com seus respectivos intervalos de confianc¸a de 95% (95% IC). Foram consideradasvariáveis com significânciaestatística aquelascomp<0,05.

Resultados

Dos3.100escolaresselecionadosparaoestudoforam obti-dosdadosde2.863 indivíduos.Desses,foramexcluídos37 por apresentarem idade< sete ou>14 anose totalizaram 2.826 escolares (91,2%) participantes, o que atendeu ao tamanhomínimodaamostracalculada(2.800escolares).

Aamostrafinaldoestudofoide1.232escolaresnafaixa de7-10anose1.594de11-14anos.Aprevalênciageralde obesidadefoide10,5%entrecriançasde7-10anos(95%IC: 8%-12,3%)e de6,7%(95%IC:5,7%-8,3%)entrecriançasde 11-14anos(p<0,001).EmrelaçãoaoAM,afigura1mostra que44,4% dascriançasforamamamentadaspormenosde seis mesesemenosdeumterçoreceberamleitematerno pormaisde12meses.Nãohouvediferençanaprevalência deAMnacomparaçãodosdoisgruposetários(p=0,307).

Na tabela 1 é apresentada a distribuic¸ão da amostra segundoasvariáveisusadascomopossíveisfatoresde con-fusão no presente estudo, além da razão de odds ratio paraobesidadedessasvariáveis.Nafaixadesete-10anos, os dois sexos apresentaram distribuic¸ão semelhante, com

>12 meses

6 a 12 meses

1 a 5 meses

Nunca/menos de 1 mês

25,8%

27,9% 29,1%

26,6%

30,2% 31,4%

27,4%

29,0%

13,4% 14,9% 14,2%

30,2%

40% 60% 80% 100%

20%

0%

7-10 anos 11-14 anos Total

Categorias de idade dos escolares

p=0,307

Preval

ê

ncia de aleitamento materno segundo

categorias de duraçã

o

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Tabela1 Oddsratiobrutaparaobesidadesegundo característicasdoescolar,dasmãesedafamíliadosescolaresde7-14 anos.Florianópolis,SC,2007

Variáveis 7a10anos(n=1.232) 11a14anos(n=1.594)

n(%) OR p n(%) OR p

Sexodoescolar <0,001a _0,018a

Masculino 625(50,7) 1,00 750(47,0) 1,00

Feminino 607(49,3) 0,46(0,33-0,64) 844(53,0) 0,44(0,23-0,84)

Faixaetáriadamãe 0,410a _0,552b

20-29anos 238(19,8) 1,00 68(4,3) 1,00

30-39anos 636(52,8) 0,79(0,52-1,20) 717(46,1) 1,26(0,21-7,47)

≥40anos 329(27,4) 1,23(0,51-2,95) 771(49,6) 1,39(0,21-9,25)

Escolaridadedamãe 0,812a _0,290a

0até8anos 314(26,5) 1,00 530(34,3) 1,00

>8anos 871(73,5) 0,95(0,60-1,50) 1016(65,7) 0,76(0,44-1,31)

Estadonutricionaldamãe <0,001b _<0,001b

Baixopeso/eutrofia 843(72,6) 1,00 981(65,3) 1,00

Pré-obesidade 220(18,9) 1,13(0,68-1,86) 369(24,6) 3,20(1,98-5,18)

Obesidade 99(8,5) 4,11(2,29-7,38) 151(10,1) 7,35(4,10-13,17)

Rendapercapita 0,213b _0,146a

1◦_terc¸o_(R$_25-220) ₂₉₄_(28,2) _1,00 ₅₀₀_(36,5) _1,00

2◦_terc¸o_(R$_225-450) ₃₁₅_(30,2) _1,50_(0,77-2,91) ₃₈₃_(27,9) _0,51_(0,27-0,99)

3◦_terc¸o_(R$_456-6.667) ₄₃₂_(41,6) _1,61_(0,78-3,34) ₄₈₉_(35,6) _0,70_(0,36-1,36)

Baixo/insuficientepesoaonascer (≤2.999g)

0,124* 0,203a

Não 866(73,6) 1,00 1122(73,8) 1,00

Sim 311(26,4) 0,71(0,45-1,11) 398(26,2) 0,71(0,41-1,23)

Prematuridade(<37semanas) 0,996a _0,197a

Sim 281(25,5) 1,00 525(36,7) 1,00

Não 823(74,5) 1,00(0,55-1,83) 906(63,3) 0,70(0,40-1,23)

OR,oddsratio.

a _Teste_de_{heterogeneidade.} b _Teste_de_tendência_linear.

50,7%daamostradosexomasculino.Aprevalênciade obe-sidade nessa faixa etária foi de 13,9% nos meninos (95% IC: 11,3%-16,9%) e 6,9% nas meninas(95% IC: 5,0%-9,2%); p<0,001).Entreosescolaresde11-14anos,53%daamostra erammeninaseaprevalência deobesidadeobservada foi de9,3%(95%IC:7,3%-11,6%)nosexomasculinocontra4,3% (95%IC:3,1%-6,0%)nofeminino(p=0,018).

Quanto àsmães dos escolaresde 7-10 anos,a maioria tinhaentre30-39anos(52,8%)eentreasmãesdosde11-14 anos,40 anosoumais(49,6%).Em relaçãoàescolaridade materna, a maior parte tinha mais do que oito anos de estudo(69,6%).Aidadeeaescolaridadematernanão estive-ramassociadascomaprevalênciadeobesidadeemambas asfaixas etárias. Aprevalência deobesidadematerna foi de9,3%naamostratotal.Essavariávelaumentouem pelo menosquatrovezesa chancedeobesidadeentreos esco-lares(p<0,001,em ambos osgrupos deidade). Noque se refere à renda familiar per capita, entreos escolares de 7-10anos,achancedeobesidadefoimaiorcomoaumento da renda, mas essa associação nãoalcançou significância estatística(p=0,213).

Emrelac¸ãoàsvariáveisdenascimento,amaiorpartedos escolaresnasceucompeso≥3.000g(73,7%)enãoprematuro

(68,9%).Nenhumadasduasvariáveisesteveassociadacom aobesidadeemescolares.

Deacordocom atabela 2,a prevalênciadeobesidade em escolares nãoesteve associada com a duração do AM emnenhumadasfaixasetárias,nemnaanálisebrutanem apósajusteparaospossíveisfatoresdeconfusão.Omesmo efeitofoiobservadoquandooAMfoitratadocomovariável dicotômicaoupolitômica.Mesmoassim,entrecriançasde 7-10anosaamamentaçãoapontouparamaioreschancesde obesidade,enquantoqueentreaquelascom11-14adireção dasassociaçõesfoideproteção.

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Tabela2 Prevalência(%)deobesidade,oddsratiobrutaeajustadadeacordocomoaleitamentomaternoecategoriasde durac¸ãodealeitamentomaterno,estratificadoporidadedoescolar,Florianópolis,SC,2007

Variável % ORbruta p-valor ORajustada p-valor

7-10anos

Aleitamentomaterno 0,308 0,320

-Nunca/menosde1mês 8,1 1,00 1,00a

-≥1mês 10,9 1,39(0,71-2,75) 1,48(0,65-3,39)

Durac¸ãodoaleitamentomaterno 0,130 0,228

-Nunca/menos1mês 8,1 1,00 1,00a

-1a5meses 10,0 1,26(0,62-2,56) 1,39(0,58-3,35)

-6a12meses 13,3 1,75(0,89-3,43) 1,80(0,81-4,05)

->12meses 8,3 1,03(0,33-3,17) 0,87(0,23-3,25)

11-14anos

Aleitamentomaterno 0,370 0,436

-Nunca/menosde1mês 8,2 1,00 1,00b

-≥1mês 6,4 0,77(0,41-1,43) 0,85(0,55-1,32)

Durac¸ãodoaleitamentomaterno 0,504 0,451

-Nunca/menos1mês 8,2 1,00 1,00b

-1a5meses 5,7 0,67(0,37-1,23) 0,80(0,49-1,30)

-6a12meses 6,9 0,83(0,36-1,89) 0,82(0,43-1,55)

->12meses 9,5 1,12(0,58-2,37) 1,30(0,76-2,21)

a_Ajustado_para_sexo,_estado_nutricional_da_mãe_e_peso_de_nascimento.

b _Ajustado_para_sexo,_estado_nutricional_da_mãe,_escolaridade_da_mãe,_idade_gestacional_de_nascimento_e_maturac¸ão_sexual.

associadocommaioreschancesdeobesidade(OR=3,43;95% IC:1,49-7,88).AoseavaliaroAMcomovariávelpolitômica (figura2),achancedeobesidadefoi78%menor(OR=0,22; 95%IC:0,08-0,62)entrefilhosdemulheresdemenor esco-laridade e que receberam AM de um-cinco meses, maso efeitoprotetorfoievidenciadotambémcomperíodos mai-oresdeAM(p=0,02)(figura2).Entrefilhosdemulherescom maiorescolaridade,criançasamamentadaspormaisde12 mesesapresentarammenorchancedeobesidade(OR=0,56; 95%IC:0,09-3,33),enquantoque criançasque amamenta-ram por períodos de um-12 meses apresentaram chances atéquatro vezes maiores do que a categoria de referên-cia (p=0,003). Na faixa de 11-14 anos não se encontrou associaçãoestatísticaentre AM e obesidade, independen-tementedaescolaridadematerna(pdeinteração>0,2com asduasvariáveisdeexposição).

Análisesdeinterac¸ãotambémforamfeitascoma variá-vel renda per capita e o estado nutricional materno. No entanto, não se encontrou qualquer tipo de modificac¸ão de efeito (dados não apresentados). Todas as análises foram repetidas com o uso como desfecho a obesidade classificada de acordo com os critérios da International Obesity Task Force (IOTF).19 _Foram _encontrados

resulta-dos similares aosapresentados anteriormente (dados não apresentados).

Discussão

Na presente investigação a prevalência de obesidade na amostrafoide 8,6%, de10,5% entreosescolares de7-10 anose6,7%nafaixade11-14anos.Essesachados corrobo-ramosencontradospelaPesquisadeOrçamentosFamiliares (POF)2008/2009,1_na_qual_a_obesidade_foi_maior_em_crianças

de7-10anosemenorentreosadolescentes.Aprevalência totaldeobesidadeencontradapelaPOF,considerando-sea faixade5-19anos,foide9,6%,resultadosemelhanteaoda presentepesquisa.1

Em relac¸ão à prevalência de AM, no presente estudo 55,7% da amostrareceberam AM por seis meses oumais, 29,1% da amostra foram amamentados por mais de 12 meses. Considerando-se que a OMS recomenda que o AM devesermantido atéosdois anosoumais,20 _sua_durac¸ão

encontra-seabaixodopreconizado.AprevalênciadeAMna cidadedeFlorianópolis,apesardemetodologiadistinta,foi semelhanteàencontrada emestudo populacionaldebase nacionalqueinvestigoutodasascapitaisbrasileiraseo Dis-tritoFederaleapontoupara52,2%dascrianc¸asentre9e12 mesessendoamamentadas,commaiorprevalênciaentreas capitaisdaRegiãoSuldopaís.21

A escolha sobre a adoção ou não da amamentação e sua duração está relacionada a diversos fatores; estudos mostram que a maior duração do AM está diretamente associada com a escolaridade, idade materna e renda familiar.22-24_Nenhuma_dessas_variáveis_mostrou-se_associada

comadurac¸ãodoAMnopresenteestudo.

Olongotempode recordatóriosobre aduração doAM poderia ser responsável pela falta de associação com as outras variáveis, visto que o questionamento sobre AM foi feito no mínimo sete anos após o fato ter ocorrido. No entanto, a literatura mostra que os questionários são instrumentosconfiáveiseviáveisparaoautorrelatode expe-riênciasrelacionadasàamamentação,nãoimportaotempo dequestionamentodosdados,epodem,portanto,ser usa-dosnestetipodeestudo.3,25

(6)

5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 p=0,21

Nunca / <1 mês Nunca / <1 mês Nunca / <1 mês Nunca / <1 mês 1-5 meses 6-12 meses >12 meses 1-5 meses 6-12 meses >12 meses 0,65 _0,56 0,52 0,22

Escolaridade materna 0-8 anos Escolaridade materna > 8 anos

Escolares de 11 a 14 anos

p=0,96

0,62 0,76 1,67 1,08 1,02 0,72 1-5 meses 1-5 meses 6-12 meses 6-12 meses >12 meses >12 meses

Escolaridade materna 0-8 anos Escolaridade materna >8 anos

Raz

ã

o de odds ajustada**

p=0,02

3,47 4,06

Escolares de 7 a 10 anos

p=0,003

Raz

ã

o de odds ajustada*

Figura2 Associac¸ãoentrealeitamentomaternoeobesidade deacordocomcategoriasdedurac¸ãodealeitamentomaterno, estratificadoporidadeeescolaridadematerna.Florianópolis, SC,2007.

*Ajustadoparasexo,estadonutricionaldamãeepesode nas-cimento.

**Ajustadoparasexo,estadonutricionaldamãe,escolaridade damãe,idadegestacionaldenascimentoematurac¸ãosexual.

etal.19_No_entanto,_quando_verificada_a_interac¸ão_da

variá-vel escolaridade materna nessa associac¸ão, encontrou-se que,entrecrianc¸asde7-10anos,achancedeobesidadeem filhosdemulheresdebaixaescolaridadefoimenornaqueles amamentadosporummêsoumais.Nosfilhosdemulheres commaiorescolaridade,oefeito protetorfoievidenciado somentenosque receberamleitematernopormaisde12 meses,enquantoqueperíodosintermediáriosdeAM estive-ramassociadoscommaioreschancesdeobesidade.

Diversas revisões sistemáticas foram feitas sobre essa associac¸ão. Entre elas, Arenz et al.26 _apontam _para _um

efeitopequeno,porémconsistente,doAMcontraoriscode obesidadenainfânciatardia(OR=0,78;95%IC:0,71-0,85).A OMS3_também_fez_revisão_{sistemática,}_na_qual,_além_desse

trabalho,25 _foram _analisadas_mais _três _revisões

sistemáti-casedoisestudos.Oresultadodarevisãoindicaumefeito pequeno,masprotetor,doAMsobreaprevalênciade obe-sidade.

Ainda assim, a literatura apresenta resultados contro-versos para essa associac¸ão: alguns trabalhos encontram resultados nulos7,8 _e _outros _demonstram _que _o _tipo _e _a

durac¸ão do AM protegem contra a obesidade.4,5 _Entre _os

motivos para a discordância de resultados encontrados na literatura está a heterogeneidade dos estudos, com diferenc¸asnaidadedosindivíduosavaliados,olocalde fei-turadapesquisaeoscritériosparaaavaliac¸ãodoAMeda obesidade.6 _A_maioria_dos_estudos_foi_feita_na_América_do

NorteenaEuropaOcidental,3_com_poucos_trabalhos_em

paí-sesdemenorrenda,nosquaisoBrasilestáinserido.Atésão poucos osestudosque comparam resultados depaísesde rendaaltacomoBrasil.ApesquisafeitaporBrionetal.,12

comcoortedoReinoUnidoedoBrasil,dacidadedePelotas (RS), com amostras denove e 11 anos, respectivamente, encontrou associação inversa entre a duração do AM e o IMC apenasna coorte europeia(␤=−0,16; 95% IC: −0,22; −0,09).EmPelotas,noentanto,alémdenãoserencontrada associação,houvetendênciaparaoAMestarassociadocom maiorIMC(␤=0,14;95%IC:−0,07;0,36).

Em revisão de estudos publicados de 2005 até 2012, Lefebvre & John10 _concluíram _que _essa _{associac¸ão} _ainda

não é clara, principalmente devido ao fato de que diversos fatores de confusão podem influenciar essa associac¸ão.

No presente estudo tentou-se ajustar as análises considerando-seasprincipaisvariáveiscontrole narelac¸ão entre AM e obesidade, dentre os quais estão fato-ressocioeconômicos, demográficos e variáveis maternas.3

Mesmoassim,asassociac¸õestornaram-seevidentessomente quandoaescolaridadematernafoiintroduzidanasanálises comomodificadordeefeito.Aliteraturaapontatantomenor chancequantochancesemelhantedeobesidadeconforme otempodeAM.4,7_Há_estudos_que_indicam_até_tendência_de

menorchancedeobesidadeconformeaumentodadurac¸ão do AM, com um efeito dose-resposta nessa associac¸ão,4

fatoessequenãofoiencontradonestainvestigação.Além disso, o efeito dose-resposta do AM sobre a obesidade é mais evidente para amamentação exclusiva. A litera-turaindica queo AM exclusivo, quandomantido por mais tempo, protege crianças e adolescentes contra o excesso de peso, visto que a composição do leite materno con-tribui para um crescimento adequado.5,27 _No _entanto, _a

variávelAM exclusivo não foi medida no presente estudo e não foi possível uma discussão das diferenc¸as entre o tipo de aleitamento e sua influência sobre o excesso de peso.

A maior chance de obesidade entre filhos de mulhe-rescommaiorescolaridadee quepararamdeamamentar antes dos 12 meses poderia estar relacionada com a introduc¸ão de outros tipos de leite e/ou alimentos com altadensidadeenergética.Essahipóteseéfactível conside-randooaumentonoconsumodealimentosindustrializados pela populac¸ão brasileira,28 _o _que _poderia _estar

influen-ciando a alimentação da criança após o desmame. No entanto,essasinformaçõesnãoforamcoletadasnapresente pesquisa.

Desconhecemos os motivos para a falta de associação entreAMeobesidadeentreescolaresde11-14 anos,pois, mesmoapósajusteparamaturaçãosexual,nãoforam evi-denciadasassociaçõesestatisticamentesignificativas.Novas pesquisascomdelineamentolongitudinal poderiamajudar nessatemática.

(7)

porumefeitodecoorte.NoBrasilaspolíticasdeincentivoao AMcomec¸amnadécadade1990everificou-seumaumento damedianadeamamentac¸ãoentre1993e2004.29,30_Sendo

assim,essadiferençanoperíododenascimentodos escola-resseriaumalimitaçãonasanálisesepoderiaatéexplicara modificaçãodeefeitoentreosdoisgruposdefaixaetária.

Em conclusão, ressalta-se que existem evidências sufi-cientes sobreos inúmeros benefícios proporcionados pelo AM, que deve ser incentivado pelo período preconizado pela OMS.3 _Destaca-se _ainda _que _estudos _que _pretendam

investigaros efeitos do AM sobreo estado nutricional de criançaseadolescentesprecisamconsiderarnasua metodo-logianãoapenasocontroleparafatoresdeconfusão,mas tambémapossívelmodificaçãodeefeitoporpartede variá-veissocioeconômicas.Sugere-seafeituradeoutrosestudos queanalisemessaassociação,especialmenteempaísesde menorrenda,alémdaconcretizaçãodepesquisas prospecti-vasquepermitamfazeressainferênciacommaiorprecisão, eaanálisetambémdaassociaçãoentreobesidadee aleita-mentomaternoexclusivoeaidadedeintroduçãodeoutros alimentos.

Financiamento

ConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientíficoe Tecnoló-gico(CNPq),Processo402322/2005-3,Edital MCT/CNPq/MS--SCTIE-DECIT/SAS-DAB51/2005.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Ministério doPlanejamento,OrçamentoeGestão.PesquisadeOrçamentos Familiares 2008-2009.Antropometriaeestado nutricionalde crianças,adolescenteseadultosnoBrasil.RiodeJaneiro:IBGE; 2010.

2.WorldHealthOrganization.Obesity:preventingandmanaging theglobalepidemic.Geneva:WHO;2000.

3.WorldHealthOrganization.Evidenceofthelong-termeffectsof breastfeeding:systematicreviewandmeta-analyses.Geneva: WHO;2007.

4.LieseAD,HirschT,vonMutiusE,KeilU,LeupoldW, Weiland SK.Inverseassociationofoverweightandbreastfeedingin9 to10-y-oldchildreninGermany.IntJObesRelatMetabDisord. 2001;25:1644---50.

5.ToschkeAM,Vignerova J,LhotskaL,OsancovaK,KoletzkoB, VonKriesR.Overweightandobesityin6-to14-year-oldCzech childrenin1991:protectiveeffectofbreast-feeding.JPediatr. 2002;141:764---9.

6.Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG. Effect ofinfantfeedingontheriskofobesity acrossthelife course:aquantitativereviewofpublishedevidence.Pediatrics. 2005;115:1367---77.

7.SabanayagamC,ShankarA,ChongYS,WongTY,SawSM. Breast--feedingandoverweightinSingaporeschoolchildren.Pediatr Int.2009;51:650---6.

8.FerreiraRJ,Marques-VidalPM.Prevalenceanddeterminantsof obesityinchildreninpublicschoolsofSintra,Portugal.Obesity (SilverSpring).2008;16:497---500.

9.Owen CG,Martin RM, WhincupPH, Davey-Smith G, Gillman MW, Cook DG. The effect of breastfeeding on mean body massindexthroughoutlife:aquantitativereviewofpublished and unpublished observational evidence. Am J Clin Nutr. 2005;82:1298---307.

10.LefebvreCM,JohnRM.Theeffectofbreastfeedingonchildhood overweightandobesity:asystematicreviewoftheliterature. JAmAcadNursePract.2014;26:386---401.

11.ScanferladeSiqueiraR,MonteiroCA.Breastfeedingand obe-sityinschool-agechildrenfromfamiliesofhighsocioeconomic status.RevSaudePublica.2007;41:5---12.

12.Brion MJ, Lawlor DA, Matijasevich A, Horta B, Anselmi L, AraujoCL,etal.Whatarethecausaleffectsofbreastfeeding on IQ, obesity and blood pressure? Evidence from compa-ringhigh-incomewithmiddle-incomecohorts.IntJEpidemiol. 2011;40:670---80.

13.BernardoCO,VasconcelosFA. Associationofparents’ nutriti-onal status, and sociodemographic and dietary factors with overweight/obesity inschoolchildren 7 to 14years old. Cad SaudePublica.2012;28:291---304.

14.Frainer DE, Adami F, Vasconcelos F, de A, Assis MA, Calvo MC,KerpelR. Standardizationand reliabilityof anthropome-tricmeasurementsforpopulationsurveys.ArchLatinoamNutr. 2007;57:335---42.

15.WorldHealthOrganization.Physicalstatus:theuseand inter-pretationofanthropometry.Geneva:WHO;1995.

16.LohmanTG,RocheAF,MartorellR.Anthropometric standardi-zationreferencemanual. Champaign: HumanKineticsBooks; 1988.

17.MalinaRM,BouchardC.Growth,maturation,andphysical acti-vity.Champaign:HumanKineticsBooks;1991.

18.DeOnisM,OnyangoAW,BorghiE,SiyamA,NishidaC,Siekmann J.Development ofa WHO growthreference for school-aged childrenand adolescents.Bull WorldHealth Organ.2007;85: 660---7.

19.ColeTJ,BellizziMC,FlegalKM,DietzWH.Establishinga stan-dard definition for child overweight and obesity worldwide: internationalsurvey.BMJ.2000;320:1240---3.

20.World Health Organization. Infant and young child feeding: modelchapter fortextbooks for medicalstudents and allied healthprofessionals.Geneva:WHO;2009.

21.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenc¸ão à Saúde. DepartamentodeAc¸õesProgramáticas eEstratégicas.II Pes-quisa de prevalência de aleitamento materno nas capitais brasileirasenoDistritoFederal.Brasília:MinistériodaSaúde; 2009.

22.Al-AkourNA, Khassawneh MY,Khader YS,Ababneh AA, Had-dadAM.FactorsaffectingintentiontobreastfeedamongSyrian andJordanianmothers:acomparativecross-sectionalstudy.Int BreastfeedJ.2010;5:6.

23.DennisCL,GagnonA,VanHulst A,DoughertyG, WahoushO. Prediction of duration of breastfeeding among migrant and Canadian-born women: results from a multi-center study. J Pediatr.2013;162:72---9.

24.Kimani-MurageEW,MadiseNJ,FotsoJC,KyobutungiC,Mutua MK,GitauTM,etal.Patternsanddeterminantsof breastfee-dingandcomplementary feedingpractices inurbaninformal settlements,NairobiKenya.BMCPublicHealth.2011;11:396.

25.Li R, Scanlon KS, Serdula MK. The validity and reliabi-lity of maternal recall of breastfeeding practice. Nutr Rev. 2005;63:103---10.

26.ArenzS,RückerlR,KoletzkoB,vonKriesR.Breast-feedingand childhoodobesity---Asystematicreview.IntJObesRelatMetab Disord.2004;28:1247---56.

(8)

28.Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Minis-tério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Pesquisa de orçamentosfamiliares2008-2009---Aquisiçãoalimentar domi-ciliarpercapita.RiodeJaneiro:IBGE;2010.

29.Gonzalez-Chica DA, Gonc¸alves H, Nazmi A, Santos IS, Bar-rosAJD, MatijasevichA, et al. Seasonality ofinfant feeding

practices in three Brazilian birth cohorts. Int J Epidemiol. 2012;41:743---52.