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Outras vasculites pulmonares*
Ot he r f o rm s o f pu lm o n ary v as cu lit is
CARMEN SÍLVIA VALENTE BARBAS1, JULIANA MONTEIRO DE BARROS2, ALFREDO SANTANA3
As ou t ras vascu lit es pu lmon ares são mais raras, m as seu d iag n ó st ico d eve ser feit o p ara p o d erm o s t rat ar esses pacien t es de man eira eficaz , pois est as doen ças apresen t am alt a m orbi- m ort alidade.(1- 5)
Po liang e íte m icro scó pica
A p o lia n g eít e m icro scó p ica é u m a va scu lit e n ecrozan t e qu e afet a os pequ en os vasos: art eríolas, vên u las e cap ilares. Caract eriza- se p ela escassez o u au sên cia d e d ep ó sit o s d e im u n eco m p lexo s. Os ach ad o s m ais freq ü en t es in clu em : g lo m eru lo n e-frit e, h em o rrag ia alveo lar, m o n o n eu rit e m u lt ip lex e feb re. Os p acien t es afet ad o s ap resen t am t ip i-camen t e o sedimen t o u rin ário alt erado: prot ein ú ria, leu co cit ú ria e h em at ú ria co m g rau s variad o s d e insuficiência renal. Sua apresentação pode ser aguda e grave e após o t rat amen t o adequ ado (cort icost e-róides e ciclofosfamida diária por um ano pós-remissão), a recorrência ocorre em cerca de 34% dos pacientes. A sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 74%.(6)
Arte rite de Takay asu
A art erit e de Takayasu é u ma in flamação gran u -lo m at o sa q u e afet a a ao rt a e seu s ram o s m aio res, assim co m o as art érias p u lm o n ares. Os sin t o m as
isq u ê m ico s a p re se n t a d o s p e lo s p a cie n t e s sã o relacio n ad o s à lo calização d a lesão e ao g rau d e est reit am en t o d o vaso aco m et id o e d a circu lação colat eral desen volvida. As art érias pu lm on ares são acomet idas em 10% a 40% dos casos e os pacien t es a p resen t a m d o r t o rá cica a t íp ica e d isp n éia . As m u lh eres são afet ad as em 8 0 % a 9 0 % d o s caso s, com a idade de in ício dos sin t om as varian do en t re os 10 e os 40 an os. Tem dist ribu ição mu n dial, com m aior prevalên cia en t re os asiát icos. Um a associação imu n ogen ét ica parece acon t ecer com o en con -t ro d o HLA- Bw5 2 e HLA- B3 9 .2 au m en -t ad o s n a popu lação afet ada pela doen ça. No est u do hist oló-gico dos vasos acomet idos pela art erit e de Takayasu há a presen ça de célu las mon on u cleares, lin fócit os e h ist ó cit o s, m acró fag o s e p lasm ó cit o s. Célu las g ig an t es e p ro cesso in flam at ó rio g ran u lo m at o so são t ip icam en t e o s ach ad o s d a cam ad a m éd ia. A dest ru ição da lâmin a elást ica e da camada mu scu lar p o d e levar à fo rm ação d e an eu rism as. A p ro lifera-ção da camada ín t ima dos vasos pode levar a lesões est en ót icas art eriais. Em est u do com 19 pacien t es foram achados anticorpos antiendotélio em 18 deles, com t ít u los cerca de 20 vezes mais elevados qu e os con t roles n ormais.
Re s u m o
A p o lia n g eít e m icro scó p ica , a a rt erit e d e Ta ka ya su , a síndrome de Behçet, a púrpura de Henoch- Schönlein e as vasculites associadas às doenças do colágeno incluem- se entre as vasculites pulmonares. Seu diagnóstico é realizado a sso cia n d o - se a s m a n ifest a çõ es clín ica s a o s a ch a d o s radiológicos e anatomopatológicos.
Abstract
Am o n g t h e va rio u s fo rm s o f p u lm o n a ry va scu lit is a re m icro sco p ic p o lya n g iit is, Ta ka ya su ' s a rt erit is, Beh çet ' s syndrome and Henoch- Schönlein purpura, as well as those forms related to rheumatologic diseases. The diagnosis is made through analysis of clinical manifestations, together with radiological and pathological findings.
Descritores: Vasculite; Arterite de Takayasu; Síndrome de Behçet; Púrpura de Schönlein- Henoch; Doenças do colágeno
Keywords: Vasculitis; Takayasu's arteritis; Behçet syndrome; Purpura, Henoch- Schönlein; Collagen diseases
* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil. 1. Professora Livre- Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil.
2. Pós- Graduanda da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil. 3. Médico Preceptor da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) Brasil.
Capítulo 7
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As man ifest ações clín icas in clu em fadiga, perda de peso e febre baixa n a fase in icial ou precoce da doen ça. Com o passar do t empo, os sin ais de en vol-vimen t o vascu lar vão se t orn an do eviden t es devido à dilat ação, est reit amen t o ou oclu são dos ramos proximais e distais da aorta. As extremidades tornam-se frias, com clau dicação dos membros su periores ou inferiores. O acometimento da artéria subclávia é comu m e as lesões est en ót icas podem levar os paci-entes a apresentarem síncopes. Nos casos avançados as lesões vasculares podem levar a úlceras e gangrenas. Outros sintomas são: a artralgia e mialgia, em cerca de 50% dos casos. Lesões cu t ân eas lembran do eri-t ema n odoso e/ ou pioderma gan gren oso são men os freqü en t es. As art érias pu lmon ares são acomet idas em cerca de 50% dos casos, porém os sin t omas secundários a este acometimento são mais raros: dor torácica, dispnéia, hemoptise e hipertensão pulmonar. A perda visual é uma manifestação tardia e é secundária à isqu emia cerebral. Angina pectoris é secu n dária a coronarite.
Ao exame físico é comum encontrarmos pressão art erial redu zida em u m ou ambos os braços, assim como os pu lsos palpáveis dimin u ídos e/ ou assimé-t ricos. Sopros são freqü en assimé-t emen assimé-t e au díveis em pro-jeção das artérias subclávias, artérias braquiais, artérias carótidas e artérias renais. Insuficiência aórtica ocorre em muitos casos devido à dilatação da valva aórtica. A art eriografia da aort a e seu s ramos é essen cial p a ra o d ia g n ó st ico d e a rt erit e d e Ta ka ya su . O ach ad o m ais co m u m são áreas d e est en o se co m circu lação co lat eral co m áreas d e d ilat ação . A res-so n ân cia n u clear m ag n ét ica é em p reg ad a, at u al-mente, tanto para diagnóstico da doença como para avaliação d e su a at ivid ad e at ravés d a d et ecção d e alt eraçõ es m u rais d o s vaso s aco m et id o s. A t o m o -grafia de emissão de positron com fluorodeoxiglicose é bast an t e ú t il para det ect ar in flam ação agu da n a ao rt a e seu s ram o s e t em sid o m ais sen sível q u e a resso n ân cia, em est u d o s at u ais, n a d et ecção d e in flam ação ag u d a d o s vaso s.
O t rat am en t o d a art erit e d e Takayasu d eve ser in iciad o co m p red n iso n a n a d o se d e 1 m g / kg / d ia e devem ser observados o VHS e sin t omas sist êmicos, assim co m o exam es d e im ag em co m o a resso n ân -cia nuclear magnética e/ ou a tomografia de emissão d e p o sit ro n scan , p ara avaliação d o co n t ro le d a d o en ça. Nas fo rm as resist en t es a co rt ico st eró id es, o u so d e m et o t rexat o , azat io p rin a, ciclo fo sfam id a e m ais recen t em en t e levu n o m id e e m ico fen o lat o
est ão in d icad o s p ara co n t ro le d a d o en ça. A revas-cu la riza çã o co m a n g io p la st ia t ra n slu m in a l e a revascu larização cirú rgica at ravés de colocação de enxertos estão indicadas nos casos de lesões crônicas e com isqu emia persist en t e dos órgãos acomet idos pela doen ça. A sobrevida em 20 an os dos pacien t es p o rt ad o res d e art erit e d e Takayasu é d e 7 3 ,5 %. An eu rism as an ast o m ó t ico s p o d em d esen vo lver- se em 13,5% dos pacientes submetidos a revascula-rização cirúrgica devido à presença de estenoses e lesões crônicas da doença.(7- 14)
Síndro m e de Be hçe t
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Chiari. Os pacien t es com sín drome de Behçet t em uma probabilidade catorze vezes maior de manifestar fen ômen os t rombót icos, qu an do comparados com grupo controle. O fenômeno de patergismo é evidente após pu n ções e procedimen t os cirú rgicos, e pode levar à formação de flebit e e at é de an eu rismas. Met ade dos pacien t es com sín drom e de Behçet apresen t am art rit e, geralmen t e assimét rica e n ão e ro siva a fe t a n d o , p rin cip a lm e n t e, o s jo e lh o s, co t o ve lo s e o m b ro s. Sa cro ile í t e p o d e o co rre r, principalmente em pacientes portadores de HLA- B27. O acometimento renal é raro e quando ocorre costuma ser leve. Os pacientes normalmente apresentam pro-t ein ú ria e hemapro-t ú ria. Exispro-t em relapro-t os de ocorrên cia de glomeru lon efrit e proliferat iva focal e difu sa e de g lo m eru lo n efrit e m em b ra n o sa n a sín d ro m e d e Beh çet . Do en ça ca rd ía ca sin t o m á t ica é ra ra n a síndrome de Behçet. Há relatos de ocorrência de peri-cardit e, mioperi-cardit e, coron arit e, an eu risma de sept o at rial, dist ú rbios do sist ema de con du ção, arrit mias ven t ricu lares, en docardit es, en domiocárdio- fibrose, prolapso de valva mitral e insu ficiên cia valvar. Ulce-rações do trato gastrintestinal também podem ocorrer. Os critérios para o diagnóstico da síndrome de Behçet são: afta oral recorrente (três vezes em um ano), afta genital recorrente, uveíte anterior e/ou posterior), lesões de pele e um teste de patergismo positivo (sensibilidade de 95% e especificidade de 100%). O exame hist ológico dos t ecidos en volvidos most ra vasculite com infiltrado linfocitário, muitas vezes de distribuição perivascular, e vasculite leucocitoclástica. Trombose está quase sempre presente.
O t ra t a m en t o b a seia - se em co rt ico st eró id e sist êmico e imu n ossu pressores: clorambu cil (0.1 a 0 .2 m g / kg / d ia ), a z a t io p rin a (2 .5 m g / kg / d ia ), ciclofosfamida (1 a 2.5 mg/ kg/ dia) e ciclosporin a (5 m g / kg / d ia ) p a ra o a co m e t im e n t o o cu la r e pu lmon ar. A colchicin a ( 0.6 mg du as a t rês vezes por dia) poderá ser u t ilizada n as formas mu cocu t â-n ea s. O iâ-n t erfero â-n a lfa - 2 b (3 a 1 2 m ilh õ es d e u n idades t rês vezes por seman a) t em se most rado adequ ado para con t role da doen ça mu cocu t ân ea, art icu lar e n eu rológica em relat os e séries de casos. Em est u do ran domizado com 50 pacien t es obser-vados por t rês meses, dimin u iu a du ração e os fen ô-m e n o s d o lo ro so s a sso cia d o s à s ú lce ra s o ra is, dimin u iu a freqü ên cia das ú lceras gen it ais e n o fen ôm en o de pat ergism o. O in t erferon alfa 2- b também parece promissor para as formas de acome-t im en acome-t o o cu lar refraacome-t árias. A vascu liacome-t e reacome-t in ian a parece se ben eficiar do u so de in t erferon alfa 2- b associado a azat ioprin a. Relat os de casos com o u so de mico- fen olat o mofet il, t erapia an t ifat or de necrose tumoral, in fliximab e pen t oxifilin a t êm sido descrit os, com su cesso. A t alidomida (200 mg/ dia) tem sido utilizada n as formas mu cocu t ân eas.(15)
Púrpura de Heno ch- Schö nlein
A p ú rp u ra d e Hen o ch Sch ö n lein a fet a p rin -cip alm en t e as crian ças, co m 7 5 % d o s caso s o co r-ren do an t es da idade de oit o an os. Dois t erços dos p acien t es relat am h ist ó ria d e in fecção resp irat ó ria p reced en d o o d iag n ó st ico d a vascu lit e. As q u at ro m an ifest açõ es p rin cip ais são : p ú rp u ra p alp ável,
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art rit e, aco m et im en t o d o t rat o g ast rin t est in al e g lo m eru lo n efrit e. A p resen ça d e vascu lit e cu t ân ea c o m p ú r p u r a e / o u p e t é q u ia s p a lp á ve is s ã o caract eríst icas dest a doen ça. A pú rpu ra de Hen och-Schön lein é caract erizada pelo depósit o de imu n e-co m p lexo s e-co n t en d o Ig A n o s t ecid o s ae-co m et id o s. As m an ifest açõ es clín icas são : rash cu t ân eo , art ralgias, dor abdomin al e doen ça ren al. O sist ema n ervo so cen t ral e o s p u lm õ es t am b ém p o d em ser acomet idos. O rash é t ipicamen t e pu rpú rico e dist ri-b u íd o sim et ricam en t e n o s m em ri-b ro s in ferio res e braços. As artralgias são mais freqüentes nos joelhos e co t o velo s. Os sin t o m as g ast rin t est in ais in clu em dor abdomin al em cólica freqü en t emen t e associada a vô m it o s. Melen a é en co n t rad a em cerca d e 2 5 % d o s p a cien t es e sa n g ra m en t o o cu lt o em 5 0 % . Complicações raras in clu em pan creat it e, colecist it e e en t ero p at ia p erd ed o ra d e p ro t eín a. O aco m et i-m en t o ren al, p ro t ein ú ria e/ o u h ei-m at ú ria, o co rre em 30% a 70% dos pacien t es. Podem ocorrer sín -drome n efrót ica, hipert en são art erial e in su ficiên cia ren al ag u d a. Na b ió p sia ren al, o ach ad o d e cres-cen t es é o fat o r p ro g n ó st ico m ais im p o rt an t e.
O progn óst ico da pú rpu ra de Hen och- Schön lein é b o m , co m rem issão esp o n t ân ea em cerca d e 9 4 % d as crian ças e 8 9 % d o s ad u lt o s. No s p acien t es co m d o r ab d o m in al e aco m et im en t o ren al, o u so d e c o r t ic o s t e r ó id e s s is t ê m ic o s m e lh o r a o s sin t omas.(16)
Vasculite s asso ciadas a do e nças do co lág e no Um su bgru po de pacien t es com lú pu s erit e-mat oso sist êmico, art rit e reu e-mat óide e policon drit e recidivan t e apresen t a m an ifest ações vascu lít icas con comit an t es. O processo vascu lít ico freqü en t e-men t e en volve as art érias, art eríolas e vên u las de pequ en o calibre e seu diagn óst ico ocorre con comi-t an comi-t emen comi-t e ao diagn óscomi-t ico da doen ça do colágen o. O diagn óst ico de vascu lit e associada a doen ça do colágen o deve ser su speit ado qu an do u m pacien t e já com diagn óst ico de doen ça do colágen o desen -volve n ovos sin t omas e/ ou piora dos sin t omas já exist en t es, como perda de peso, febre, art ralgias, lesões cu t ân eas, n eu ropat ia periférica, dor e/ ou vermelhidão n os olhos e/ ou ain da perda de visão e in filt ra d o s p u lm o n a res n ã o resp o n sivo s a a n t i-biot icot erapia. Uma biópsia do órgão afet ado deve ser realizada para o diagnóstico de vasculite associada a d o en ça d o co lá g en o , e co rt ico st eró id es co m
imunossupressores devem ser iniciados para controle do qu adro.(17)
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