FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DE EMPRESAS MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO EMPRESARIAL
MONICA MARIA DA SILVA GIESTA ALVES
A INTERNACIONALIZAÇÃO DE UMA EMPRESA BRASILEIRA
DE SERVIÇOS DE SAÚDE NA DÉCADA DE 1990
ESTUDO DE CASO SOBRE A AMIL
FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DE EMPRESAS MESTRADO EXECUTIVO EM GESTÃO EMPRESARIAL
MONICA MARIA DA SILVA GIESTA ALVES
A INTERNACIONALIZAÇÃO DE UMA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS DE SAÚDE NA DÉCADA DE 1990
ESTUDO DE CASO SOBRE AMIL
Rio de Janeiro 2014
Dissertação de Mestrado apresentada à Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas da Fundação Getúlio Vargas como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Gestão Empresarial.
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Mario Henrique Simonsen/FGV
Alves, Monica Maria da Silva Giesta
A internacionalização de uma empresa brasileira de serviços de saúde na década de 1990: estudo de caso sobre a AMIL / Monica Maria da Silva Giesta Alves. – 2014.
131 f.
Dissertação (mestrado) - Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas, Centro de Formação Acadêmica e Pesquisa.
Orientador: Álvaro Bruno Cyrino. Inclui bibliografia.
1. Seguro-saúde - Brasil. 2. Assistência médica – Brasil. 3. Empresas médicas – Brasil. 4. Globalização – Estudo de casos. I. Cyrino, Álvaro Bruno. II. Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas. Centro de Formação Acadêmica e Pesquisa. III. Título.
AGRADECIMENTOS
Isso significa a possibilidade de abandonar qualquer coisa, levar as coisas a sério, ora... dar um salto! Eu não tenho desejo de dar um salto para voltar ao meu antigo lar e à minha antiga vida, eles não me atraem, eu quase os esqueci. “Mas gostaria, quando chegar a hora e for necessário, desapegar-me também e saltar, não para voltar a um estado inferior, mas para frente e para cima.”
Herman Hesse
O jogo das Contas de Vidro
Agradeço ao meu orientador Álvaro Bruno Cyrino pelas oportunidades que me concedeu e por me inspirar cada vez mais, assim como aos professores da EBAPE por terem me mostrado o valor do conhecimento e as infinitas possibilidades que dele resultam.
Aos meus colegas da Turma MEX 2012 pelas demonstrações de união, apoio e solidariedade, em especial à Karen Mattesco e Carla Freitas.
Agradeço ao apoio de José Carlos Magalhães, Odete de Freitas e Marcos Pedreira, meus mestres na prática do caminho que decidi percorrer.
Especial agradecimento à Dulce Pugliese, uma das fundadoras da Amil, atual Presidente Conselho Amil Life Science e do Comitê Sustentabilidade, cujo apoio junto à empresa para a aprovação do estudo foi fundamental para a sua realização.
Aos entrevistados contatados que me receberam de portas abertas e doaram suas lembranças e sabedoria. Sem este auxílio jamais haveria a dissertação.
Muito obrigada à Aline Gouvêa, pessoa sem a qual seria impossível cumprir as formalidades e regras acadêmicas na EBAPE.
LISTA DE TABELAS E FIGURAS TABELAS
Tabela 1 - Peculiaridades do Setor de Serviços de Saúde...24
Tabela 2- Evolução dos Sistemas de Saúde no Brasil...30
Tabela 3- Normatização da ANS para as Operadoras de Saúde...40
Tabela 4- Diferenças Entre Modalidades de Cobertura na Assistência Privada Americana...44
Tabela 5- Diferenças entre os Sistemas de Saúde Brasil, EUA e Argentina...47
Tabela 6 - Tripé AAA de Ghemawat...55
Tabela 7 - Estrutura CAGE de Ghemawat...61
Tabela 8 – Framework (Estrutura) GAGE- Brasil, Argentina e EUA...62
FIGURAS Figura 1- Cadeia de Valor dos Sistemas de Saúde Brasileiros...26
Figura 2- Estimativa dos Usuários da Saúde Privada nos anos de 1987 a 1989...34
Figura 3- Incentivos Governamentais à Saúde Privada – 1989...34
Figura 4- Operadoras de Saúde no Brasil de Acordo com a Modalidade...37
Figura 5- Comportamento das Operadoras de Saúde antes e depois da criação da ANS...40
Figura 6- Modelo de Upsalla...51
Figura 7- Diferenças culturais entre Argentina, Brasil e Estados Unidos segundo Hofestde...59
Figura 8- Evolução Amil – 30 anos de História...69
RESUMO
Este trabalho é um estudo de caso sobre uma empresa brasileira do setor de prestação de saúde, a Amil, que realizou seu processo de internacionalização para mercados distintos dos brasileiros no início da década de 1990. No intuito de explicar este movimento, contextualizamos esta expansão em um cenário econômico, político e cultural peculiar à época tanto no Brasil, quanto nas localidades em que a mesma se implantou. Através de uma pesquisa de cunho qualitativo, pretende-se elucidar a razão da escolha de uma estratégia de internacionalização inédita para a época, tendo em vista o setor específico de negócios, seguindo-se a análise dos resultados obtidos.
Os dados coletados em entrevista, documentos e a correspondência com a literatura evidenciam que a internacionalização da Amil na década de 1990 foi resultado da necessidade de crescimento para mercados de moedas estáveis por conta da estagnação dos negócios em nível nacional e que a estratégia foi sedimentada em bases exploratórias, reconhecidas após pesquisas sobre os mercados pretendidos. Entretanto, por uma limitação pertinente tanto à época, quanto pela inexperiência no processo, houve uma barreira inicial ditada pelo despreparo ao expatriamento. Houve ainda falta de diligência nas pesquisas ao não detectarem de maneira precoce as fusões do mercado norte- americano, que consolidou as operadoras em grandes empresas e anulou as pequenas, assim como no mercado argentino, em não prever a manutenção das Obras Sociais, limitante dos negócios em saúde privada.
Mesmo tendo sido descontinuado, o processo de internacionalização da Amil trouxe para a empresa a experiência de trabalho em ambiente estável e regulado, assim como a percepção de que diferenças culturais e psíquicas podem ser grandes barreiras aos negócios. Este aprendizado revelou-se útil no crescimento do mercado brasileiro e destacou a Amil como uma empresa de vanguarda nas operações, no oferecimento de novos produtos e na lida com as autoridades.
Outra vantagem do processo de internacionalização foi a proximidade com o mercado americano na construção de parcerias hospitalares, fator este que proporcionou o desenrolar do programa de atualização em centros com tecnologia médica de ponta aos seus conveniados.
ABSTRACT
This paper is a case study of a Brazilian company in the provision of health sector, Amil, which held its process of internationalization to different markets of Brazil at the beginning of the 1990s. In order to contextualize this movement,we will relate this expansion in economic, political and cultural scenes peculiar to that age in Brazil , as in where it was implemented . Through a qualitative study, we intend to elucidate the reason for choosing an unprecedented internationalization strategy for the time, considering the specific business sector, followed by analysis of the results.
The data collected through interviews, documents and correspondence on the literature showed that the internationalization of Amil in the 1990s was a result of the growing need for stable currency markets due to the stagnation of business at the national level and that the strategy was sedimented in exploratory research based recognizing the intended markets . However , by limiting both the relevant time, as the inexperience in the process , there was an initial barrier dictated by unpreparedness to expatriation . There was still a lack of diligence in researchs to not detect at an early stage mergers of the U.S. market, which consolidated the operators in large enterprises and small was annulleted, as well in the Argentine market , not to predict the opening of Social Works , limiting the business in private health.
Even having been discontinued, the process of internationalization of Amil brought to the company the work experience in a stable and regulated environment, as well the perception that cultural and psychological differences can be major barriers to business. This learning has proved useful in the growth of the Brazilian market and highlighted the Amil as a vanguard company in operations , offering new products and in dealing with the authorities .
Another advantage of the internationalization process was the proximity to the U.S. market in building hospitals partnerships, a factor that provided updates course program in medical centers with cutting-edge technology to insured members .
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...13
1.1-Justificativa e Relevância do Tema...14
1.2- Objetivo Geral...15
1.3- Objetivos Específicos...16
1.4-Delimitação Do Problema...16
2. METODOLOGIA...17
2.1-Método da Pesquisa...17
2.2- Coleta de Dados...18
2.3- Entrevistas e Análise dos dados...18
2.6-Limitações do método...21
3. MARCO TEÓRICO...22
3.1-Descrição do setor de saúde...22
3.2.-O setor da saúde no Brasil...27
3.2.1- Histórico dos sistemas de saúde no Brasil...27
3.2.2-Sistema suplementar de saúde no Brasil...33
3.2.3-Regulamentação da saúde suplementar...38
3.3- O setor de saúde nos EUA...41
3.4 - O setor de saúde na Argentina...44
3.5-Diferenças entre os sistemas de saúde no Brasil, EUA e Argentina...46
3.6- Internacionalização de empresas...47
3.6.1-Teorias econômicas de internacionalização...47
3.6.2- As teorias comportamentais...49
3.7- Implementação da estratégias de entrada: O Modelo AAA...54
3.9- Conceitos de culturas...56
3.10- Conceitos de distância psíquica...57
3.10.1- Distâncias psíquicas e culturais entre Brasil, Estados Unidos e Argentina segundo Hofstede...57
3.11- Ghemawat e a estrutura CAGE...60
3.12- Internacionalização das empresas brasileiras em 1990...63
3.13 - Internacionalização de empresas de serviços...64
3.14 . Internacionalização de serviços em saúde...65
4. ESTUDO DO CASO...68
4.1- A Amil e a sua evolução histórica...68
4.2-Evolução dos produtos e modelo de negócio da Amil...70
4.3- O processo de internacionalização...70
4.3.1- A Amil nos Estados Unidos...74
4.3.2- Amil na Argentina...78
4.4- Interação entre os mercados da Amil Internacional...81
4.5- Relação filial/ matriz...81
4.6 - Razões para a descontinuidade da estratégia de internacionalização...82
5- DISCUSSÃO...85
5.1- A Decisão pela Internacionalização ...85
5.2- Desenvolvimento e sustentação da estratégia...86
5.3-A descontinuidade da internacionalização...89
5.5-Ganhos com o processo de internacionalização ...91
6-CONCLUSÕES...92
1. INTRODUÇÃO
A pesquisa procura explorar as razões da internacionalização de uma empresa brasileira de medicina de grupo - a Amil- na década de 1990, que expandiu suas atividades para duas localidades distintas no mercado americano: Austin no Texas e Las Vegas em Nevada, além da instalação de um terceiro ponto como escritório em Miami e da expansão para o mercado argentino na cidade de Buenos Aires. Tal manobra ocorreu de maneira quase simultânea com menos de dois anos de intervalo na sua implementação (AMILPAR, 2008).
Com base em um referencial teórico sobre os modelos de internacionalização, da análise do contexto socioeconômico e político à época do evento e das características particulares do setor de serviços, em especial o setor da saúde suplementar no Brasil e no mundo, exploraremos os fatores que influenciaram diretamente o processo de internacionalização da Amil, tais como a distância cultural, psíquica e a escolha das localidades. Para tanto, faz-se um histórico da saúde suplementar no Brasil, discorre-se sobre os modelos de saúde adotados no país nativo e naqueles que receberam filiais da empresa, aborda-se a estrutura do mercado para este setor nos anos 1990, tanto no Brasil, quanto nas regiões estrangeiras. Procura-se avaliar a existência das estratégias preparatórias e de inserção nestes mercados, quais objetivos a Amil perseguia e analisar o porquê uma década após a abertura de filiais no exterior, tal estratégia foi descontinuada. Para as respostas pretendemos estudar o processo na sua relação com a maturidade do mercado interno e externo para as operadoras de saúde e as consequências econômicas e sociais desta estratégia para a empresa.
O estudo de caso foi a metodologia eleita para a pesquisa. Segundo Yin (1989), esta é uma forma de análise qualitativa que se presta a compreensão de fenômenos sociais na busca de respostas para questões do tipo como e por que, num contexto de inserção contemporânea dos fenômenos e o pesquisador, embora peça fundamental tenha pouco controle sobre os eventos.
analisadas em uma matriz de correspondência, objetivando extrair dos dados informações relevantes sobre as etapas do processo, seus objetivos, dificuldades, recursos empregados, impressões e táticas adotadas.
Nesta busca, o trabalho será divido em sete sessões principais, iniciando-se pelos aspectos introdutórios que explicam os objetivos, delimitações e relevâncias da pesquisa, seguindo-se a metodologia usada no estudo, às perguntas feitas na pesquisa e o tratamento dos dados. A terceira parte dispõe do marco teórico com explanações sobre o setor de negócios no qual a empresa estudada se insere e uma revisão bibliográfica sobre os aspectos que interagem com o estudo de caso, tais como as teorias de internacionalização e conceitos de distância psíquica e aproximação cultural. Segue-se a quarta parte discorrendo sobre o histórico da empresa e o processo de internacionalização. Na quinta parte é feita a análise extraída do material de campo e respondem-se as perguntas da pesquisa. Consideram-se as conclusões na sexta parte e finalmente a última parte lista as referências bibliográficas evocadas para a sustentação de todo o trabalho.
1.1- Justificativa e relevância do tema
análises de desempenho, indicadores demográficos e dados qualitativos começaram a ser computados.
Também são poucos os relatos sobre os fracassos nas estratégias de internacionalização das empresas brasileiras, particularmente as do setor de serviços, entendendo o fracasso como a descontinuidade de tal movimento (HILAL, 2003).
Destarte, as informações obtidas neste estudo são úteis para o resgate de fatos pertinentes ao histórico do setor de saúde complementar no país, lança luz sobre a estratégia de internacionalização adotada pela empresa operadora de planos de saúde, podendo contribuir para futuras ações nesta ou em qualquer outra firma do setor. Por fim, a descrição de um caso ímpar, serve de paralelo para a geração de valores nas empresas de saúde, tanto pelo movimento de procura por mercados internacionais, quanto pela decisão de descontinuá-lo. As memórias e os relatos dos participantes, todos ainda executivos ativos no ramo de saúde, merecem ser documentadas para que novos trabalhos possam ser desenvolvidos.
A importância deste estudo está também na exploração dos motivos que podem levar ao fracasso um processo de internacionalização, tais como as diferenças entre os contextos culturais, a política do país estrangeiro, a escolha das localidades, o momento da empreitada, a maturidade da própria empresa nesta ação e concilia-los com dados da literatura sobre o tema. Este conjunto de fatores, uma vez depurados, pode contribuir para que empresários e gestores possam analisar criteriosamente o perfil de suas empresas, o alinhamento estratégico para os novos mercados e o tipo de produto a ser oferecido transfronteiras, economizando assim os recursos, otimizando seus processos e evitando que diferenças não computadas previamente tornam-se problemáticas após a entrada em outras praças. A avaliação dos fatos na opinião de quem o vivenciou, resgatados e interpretados duas décadas após e sob a influência de novos aprendizados, podem servir como ensinamento, não só a outras empreitadas pelos fornecedores brasileiros de serviços que querem ganhar o mundo, mas para qualquer empresa nacional que queira faze-lo.
1.2. Objetivo geral
1.3. Objetivos específicos
Propõe-se estudar as razões de internacionalização de uma empresa de serviços em mercados distintos - Amil na Argentina e Estados Unidos, em uma época na qual poucas empresas brasileiras se dispunham a este tipo de ação. Como objetivo final, almeja-se responder o tipo de estratégia usada no processo de internacionalização, as vantagens competitivas que esta ação representou para empresa, para seu crescimento no mercado interno, qual foi a consequência para o mercado de saúde suplementar no Brasil e o motivo da descontinuidade desta estratégia após o empenho de recursos e na contramão da globalização
Em suma, o trabalho procura explicar:
Por que a Amil decidiu pela internacionalização para os mercados dos Estados Unidos e Argentina na década de 1990?
Como foi desenvolvida e sustentada tal estratégia?
Por que houve a descontinuação após uma década?
Quais os obstáculos encontrados?
Que ganhos a empresa obteve com este processo?
1.4.Delimitação do problema
2. METODOLOGIA
O capítulo pretende discorrer sobre a metodologia aplicada na pesquisa, assim
como a sua condução, detalhando as condições de coleta de dados e o tratamento posterior.
2.1-Método da pesquisa
Quanto ao tipo de pesquisa, Vergara (2011) propõe dois critérios: quanto aos fins e meios. Quanto aos fins, a pesquisa pode ser: exploratória, descritiva, explicativa, metodológica, aplicada e intervencionista. Quantos aos meios podem ser: de campo, laboratório, documental, bibliográfica, experimental, ex-post facto, participante, pesquisa-ação e estudo de caso. Segundo esses critérios, esta pesquisa está classificada como:
a) Quanto aos fins: exploratória, ao levantar informações sobre o tema e suas referências e descritiva, ao discorrer sobre o objeto de estudo com técnicas padronizadas de fatos os quais não houve interferência do pesquisador.
b) Quanto aos meios: bibliográfico por ter sido feito estudo em livros, periódicos, teses e artigos além de investigação documental por meio de registros da empresa na época, ao mesmo tempo em que usará elementos de campo através da entrevista de atores participantes do processo internacionalização da Amil na década de 1990.
padrões expostos pelas teorias apresentadas no capítulo sobre o referencial teórico. (YIN, 2009).
2.2- Coletas de dados
Na pesquisa qualitativa devemos observar enfaticamente alguns fatores: a fonte direta dos dados, o pesquisador, o caráter descritivo, o significado dado aos fatos e o caráter indutivo. Desta monta, utilizamos informações referentes à empresa, tanto de domínio público quanto privado, através de material interno, além de entrevistas- forma de pesquisa na qual se procura extrair informações de propriedade dos entrevistados - com funcionários e ex-funcionários que estiveram diretamente envolvidos com o processo de internacionalização. A escolha dos mesmos por acessibilidade e tipicidade ocorreu por indicação da vice-presidência da empresa, conhecedora dos responsáveis pelo processo em cada local, após autorização formal do departamento jurídico e mediante um termo de consentimento informado e esclarecido, no qual se explicava a razão da pesquisa (ANEXO I). Por questões de impossibilidade de agenda, não foi possível entrevistar o idealizador da estratégia na época, o Dr. Edson de Godoy Bueno. Houve ainda a proibição explícita de comentários sobre as estratégias atuais da empresa.
A pesquisa bibliográfica, por sua vez, foi feita em documentos da empresa na época, periódicos, livros e revistas especializadas.
2.3- Entrevistas e Análise dos Dados
necessidades pessoais. Todos os participantes responderam às mesmas perguntas e na mesma ordem, respeitando-se os espaços para considerações.
O total de entrevistas foram oito com a maioria dos participantes ainda trabalhando na empresa. Os locais foram: duas entrevistas via Skype, uma via telefônica, duas nas residências dos entrevistados e três em seus locais de trabalho com salas privadas disponibilizadas, sem quaisquer outros participantes que não os entrevistados e entrevistador. Em nenhuma delas houve interrupção externa. O tempo médio de cada entrevista foi de 53 minutos, configurando um total de 450 minutos. A pedido de três entrevistados foram suprimidos vinte e sete minutos de gravação, material este que não foi translado para texto.
O perfil dos entrevistados foi traçado, tendo como base a sua formação acadêmica e laborativa. Incluíam perguntas sobre o curso principal de formação, experiências profissionais anteriores a sua admissão na Amil, tempo de experiência na época da internacionalização e se alguma experiência havia sido no exterior, relacionando a época. O objetivo seria uma análise do tipo de executivo escolhido para realizar o processo, tipo de relacionamento com a empresa, tempo de trabalho na firma e a sua formação adicional para o evento. Apenas um deste grupo não trabalhava na Amil desde os primórdios de sua fundação, sendo este também o único não médico do grupo. A média de tempo de trabalho dentro da empresa foi de 14 anos.
Todos possuíam pós-graduações feitas no Brasil em especialidades médicas e diversos cursos em gestão, também no Brasil. Dois entrevistados apenas complementaram sua formação acadêmica no exterior: um cursou a universidade em área distinta da administração ou medicina e outro cursou doutorado no período concomitante ao processo.
A análise de conteúdo foi a metodologia de tratamento para as perguntas abertas. Esta metodologia está sujeita a interpretação do pesquisador, sendo sensível a sua influência pelas limitações e pelo envolvimento com o objeto, uma vez que também atua laboralmente na empresa e que mesmo distante, possuía conhecimentos prévios sobre o objeto de estudo.
Passados quase vinte anos do evento, a empresa objeto do estudo passou por um processo de venda para outra multinacional do ramo, a United Health, tendo sido obrigatório o pedido de permissão na elaboração da dissertação e para as entrevistas, que foram fornecidas com a limitação da não abordagem das estratégias atuais. Por este hiato temporal, adianta-se também que muitas provas documentais, análises escritas e provas do fluxo de capital, foram perdidas.
Após as transcrições das entrevistas, foi usado o programa Atlas TI 7.0 para ordenar as categorias e subcategorias foi usada a metodologia de análise de conteúdo, como forma de análise dos significados produzidos pelos textos verbais (PINTO e SANTOS, 2012).
Para fins de conciliação entre as pergunta as perguntas da pesquisa, as categorias emergentes da análise de discurso após tratamento dos achados no campo sua subcategorização e codificações pertinentes, o ANEXO III situa o leitor na estratificação das categorias e suas correlações, algumas explicadas abaixo.
No conhecimento dos expatriados sobre a estratégia de internacionalização da empresa pretendeu-se apurar os motivos para estratégia na visão do envolvidos. Para tanto foram subcategorizadas nas seguintes dimensões: idealizadores da estratégia, cronologia dos fatos, conhecimento da estratégia em todas as filiais, conhecimento sobre a motivação de internacionalização e preparação para expatriação.
A categoria Conhecimentos Específicos dos Expatriados Sobre Cada Localidade pretendeu desvelar o conhecimento dos entrevistados sobre o mercado particular no qual atuou, assumindo que tais conhecimentos seriam mais estreitos aonde os executivos seriam alocados do que sobre as outras filiais. A totalidade de nossos entrevistados afirmaram possuir plano de negócio com projeção de lucro, breakeven,
payoff e perspectivas de investimento nos negócios locais, assim como autonomia para
funcionários das suas unidades, a forma de captação de clientes, o aporte necessário para as operações, a estratégia de marketing a ser implantada e o crescimento esperado para os próximos 5 anos.
A formação de alianças e parceiros que puderam promover aumento da produtividade, redução de custos, desenvolvimento ou absorção de tecnologias mais novas pode indicar a disposição da empresa no crescimento e permanência nos mercados através da formação de joint-ventures, fusões ou aquisições foi avaliado na categoria Formação de Parcerias e Alianças Estratégicas.
2.4-Limitações do método
O método escolhido apresenta possibilidades e limitações, sendo estas últimas representadas pelo instrumento da coleta de dados, sua aplicabilidade e na análise do material.
Na entrevista, o entrevistador é usado como instrumento da coleta de dados (GÜNTHER, 2006). O envolvimento do mesmo com a empresa, fato ocorrido neste estudo, certo grau de confiança, conhecimento prévio sobre os fatos e repetidas reflexões sobre os fatos encontrados no trabalho de campo podem provocar alterações nas percepções e análises.
Como um estudo de caso único sua generalização não pode ser feita para outras empresas nacionais à época, tampouco para os dias atuais.
A amostra estudada não incluiu o presidente da empresa à época, idealizador da estratégia, que por motivos de agenda não conseguiu ser entrevistado. Outra observação a ser feita é o vinculo trabalhista da maioria dos entrevistados com a empresa, fator que pode ter inibido e limitado a profundidade da análise. A grande lacuna temporal pode ainda ter subtraído da memória dos entrevistados, precisão de datas, fatos e correspondências cronológicas.
3. MARCO TEÓRICO
3.1. Descrição do setor de saúde
O setor de saúde é considerado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a atividade cujo principal objetivo é promover, reestruturar e manter a saúde de uma população, através da provisão de serviços efetivos e seguros com acolhimento humanizado. Estes serviços de assistência à saúde têm particularidades em sua estrutura tanto para fins de gestão, quanto na sua organização e demarcação geográfica (WHO, 2000). As desigualdades nas dimensões sociais, psicológicas, físicas e biológicas, promovem uma miríade de demandas no atendimento em diferentes localidades. Estas dimensões variáveis, no tocante ao atendimento de classes sociais diferentes, representações de modelos de saúde e doenças, o significado e arquétipo da morte, fatores demográficos como predominância de uma população mais jovem ou idosa e diferentes tipos de agravos à saúde, fazem de cada entrega de serviço um momento ímpar e efêmero. As diferenças de indivíduo para indivíduo fazem com que cada usuário e o tipo de problema a ser resolvido sejam únicos. Portanto, os prestadores de serviços de saúde necessitam de autonomia e plasticidade na entrega de seus produtos ao mesmo tempo em que seguem protocolos médicos e padrões de qualidade definidos e exigentes (MONTONE, 2001). O princípio de que um serviço mal prestado gera prejuízos físicos, morais e pecuniários, promovem os serviços de saúde como um dos produtos de comercialização mais difíceis em todo mundo (TRAVASSOS e MARTINS, 2004).
Outra peculiaridade dos serviços de saúde é ditada pela dificuldade de aferição dos resultados e pela incapacidade de todo sistema na resolução efetiva dos problemas. A ineficácia ocorre pela disponibilidade de técnicas terapêuticas diversas, que mesmo sendo tecnologicamente recentes, não determinam uma cura definitiva e ainda pela possibilidade da existência de casos com complexidade acentuada por comorbidades. Desta monta, a capacidade dos serviços de saúde na resolução de muitos problemas está limitada e a certeza da prestação de um serviço ideal, do ponto de vista de entrega de produtos, estará sempre sendo questionada (TRAVASSOS e MARTINS, 2004).
Para os prestadores da saúde privada, o tamanho de uma operadora é uma parte crucial do negócio pela possibilidade de diluição do risco, pois proporciona ganhos de escala, manutenção do custo fixo administrativo e manutenção de sua existência. No mundo inteiro, as operadoras com melhores taxas de desempenho e sustentabilidade financeira são as maiores, assim como o custo individual na contratação de um plano de saúde tende a ser maior do que os custos da contratação de um plano coletivo (BAHIA et al, 2003).
A alocação dos recursos disponíveis situa-se em uma esfera de intersecção entre os vários atores: os clientes usuários do sistema, os profissionais prestadores de serviços, firmas fornecedoras de materiais e insumos para a saúde, as operadoras e os estabelecimentos, tais como hospitais, consultórios e clinicas. Cada um destes tem interesses próprios e muitas vezes divergentes, agravando-se ainda mais quando inserimos os governos neste contexto, cientes da importância social, política e econômica do setor saúde (PORTER e TEISBERG, 2007).
Tabela 1 - Peculiaridades do Setor de Serviços de Saúde
Fonte: autor, baseado em: Sato (2007, p. 49-62); Andrade e Maia (2009 p. 7-39)
ser mais bem observadas quando entendemos a proposta e cadeia de valor para o segmento.
Figura 1- Cadeia de Valor dos Sistemas de Saúde Brasileiros
Fonte: Marcelo Caldeira Pedroso, Ana Maria Malik (2013,p. 2764)
saúde por ações do Estado. Na privada, a iniciativa parte de um indivíduo ou grupo mediante pagamento de um agente intermediário privado a estes serviços. Esta tem caráter de extensão substitutiva, quando existe a escolha entre o pagamento da seguridade pública ou adesão a um plano privado, ou ainda complementar, quando há a opção de adesão de um seguro privado para produtos não cobertos pela saúde pública e suplementar, existindo uma superposição e duplicidade dos dois sistemas (ODCE, 2004).
3.2. O setor da saúde no Brasil
De acordo com a taxonomia proposta pela Organização de Cooperação para o Desenvolvimento Econômico (OCDE, 2013), no Brasil, como na maior parte dos países do mundo, o sistema de saúde é misto. Possui componentes do sistema estatutário e privado interpondo-se, na medida em que permeiam as ofertas do sistema público, de abrangência universal, com coberturas opcionais de serviços junto às operadoras privadas (SANTOS, UGÁ e PORTO, 2008). A evolução, características e quantificações serão revistas nos tópicos seguintes.
3.2.1. Histórico dos sistemas de saúde no Brasil
A prestação formal de saúde no Brasil nasce com a vinda dos jesuítas e fundação da Santa Casa de Santos por Braz Cubas em 1543. Somente em 1808, com a vinda da família real para o Brasil, são fundadas na Bahia e no Rio de Janeiro as primeiras escolas de medicina (CALAINHO, 2005). Tanto na época do colonialismo português, quanto no Império, os maiores desafios da saúde estavam no controle de doenças pestilenciais, com enfoque de políticas assistenciais baseadas na vigilância sanitária de portos e comércio, com a administração centrada nos municípios (PAIM et al, 2011).
Nos anos 1920, sob a responsabilidade do Presidente Arthur Bernardes, é
instituído o sistema de Caixas de Aposentadorias e Pensões, inicialmente para a classe de ferroviários, marítimos e estivadores, difundindo-se nos próximos dez anos para mais de cem classes trabalhadoras com coberturas previdenciárias, assistência médica e subsídios para medicações. Embora tenha havido esta proliferação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) até os anos 1930, a fragmentação, a falta de uma política de saúde federal e hiatos do sistema de cobertura eram característicos, com uma grande lacuna entre os planos de benefícios, as regras de coberturas e seus aspectos administrativos (MERCADANTE, 2006).
No primeiro governo de Getúlio Vargas, estas Caixas foram substituídas pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões, organizados e geridos pelo governo federal. Eles atendiam apenas a classes congregadas de trabalhadores (FINKELMAN, 2002). Em 1930 foi criado Departamento Nacional de Saúde e Assistência Médico-Social que posteriormente, em 1934, transformou-se no Departamento Nacional da Saúde (LIMA e PINTO, 2003). Estes órgãos eram responsáveis pela criação e extensão de postos de atendimento médico no território nacional e combate a doenças endêmicas transmissíveis Nesta década ainda, juntamente com a Fundação Rockfeler, foi criado o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) para combater a malária e a febre amarela na Amazônia, órgão que nos anos 1950 passou a promover também assistência médica, educação sanitária e saneamento naquela região (FINKELMAN, 2002).
A grande heterogeneidade deste sistema, entretanto, só é amenizada em 1949 pela criação do Serviço de Assistência Domiciliar de Urgência (SAMDU), pois além de inaugurar o atendimento domiciliar que até o momento não fazia parte da cesta de atendimento público, permitiu o intercâmbio entre os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAPs) e a universalização do atendimento médico de urgência (MERCADANTE, 2006). Em 1953, o Ministério da Educação e Saúde foi desmembrado, tornando-se um órgão de atenção integral aos assuntos relacionados apenas à saúde.
das despesas médicas de provedores privados a estes trabalhadores (ANS, 2002). Para Ocké-Reis (2000), a partir daí e impulsionado financeiramente pelo Estado que promoveu gastos públicos com a saúde privada, ocorreu a expansão dos planos de saúde.
De acordo com Bahia (2001), na década de 1960, os médicos se organizaram em torno de cooperativas de trabalho - as Unimeds e proprietários ou acionistas de hospitais privados se especializam na comercialização e prestação de serviços de saúde, formando as empresas de medicinas de grupo.
Outro fato apontado como responsável pelo incremento dos sistemas de saúde privados no país foi a fusão de vários IAPs formando o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Notou-se um crescimento dos gastos e diminuição das reservas financeiras destinadas à saúde com tais práticas, associadas à incorporação da assistência sanitária a esta pasta e a uniformização dos direitos dos segurados (RONCALLI, 2003). Este manteve a prática de compra de serviços médicos das entidades privadas, uma vez que abarcou os trabalhadores urbanos sem, entretanto, ter promovido um aumento na rede assistencial estatal (OCKÉ-REIS et al, 2006).
Nos anos 1970, ocorreu a normatização dos seguros-saúde, com reembolso das despesas assistenciais calculadas com base em valores referenciados das tabelas de serviços do INPS. É importante ressaltar que o seguro de saúde surgiu como plano de custeio, oferecendo aos seus segurados a livre escolha de médicos e hospitais por meio do reembolso das despesas. A criação do Fundo do Trabalhador Rural (FUNRURAL) em 1971 incorporou os trabalhadores rurais ao sistema de saúde e a previdência Nesta mesma década ocorreu a regulamentação dos seguros de saúde e a criação do INAMPS, cuja prestação assistencial era exclusiva aos contribuintes da previdência social e de seus dependentes (MÉDICI, 1992).
De 1970 até 1982, o número de internações hospitalares no país aumentou de 2,8 para 13,1 milhões, sendo a rede privada responsável por mais de 95% destes eventos. Os planos de saúde privados proliferaram, sendo responsáveis pela cobertura médica de 22% da população brasileira nesta época (PIETROBON et al, 2008). No início dos anos 80, aproximadamente 15 milhões de brasileiros usufruíam dos planos privados de saúde, consolidando este mercado (BAHIA, 2001).
(SUS), admitindo a participação do sistema privado de forma complementar (MÉDICI, 1992). Nesta mesma época, o Código de Defesa do Consumidor enquadra a relação entre médicos, unidades prestadoras de serviço e pacientes como uma relação caracteristicamente baseada no consumo, aonde o prestador responde a uma falha na prestação de seus serviços, independente da existência de culpa (ALMEIDA, 2011).
A literatura sobre o aparecimento da saúde privada no Brasil nos anos 1920 com a criação das entidades de autogestão e nos anos 1950, com a formação da primeira empresa de medicina de grupo, mostra imbricações importantes entre a assistência pública e privada. A industrialização crescente no sudeste do país serviu de estímulo ao aparecimento de organizações privadas prestadoras de serviços de saúde, ofertado de maneira ineficiente pelo Estado, perdurando até a ditadura militar. Esta por sua vez estimulou o fortalecimento destas empresas ao fomentar a atividade privada com recursos públicos (VILARINHO, 2004). A cronologia desta evolução, incluindo o prólogo do assistencialismo privado no Brasil, está exposta na Tabela 2.
Tabela 2- Evolução dos Sistemas de Saúde no Brasil
Ano Evento Características
1923 Lei Eloy Chaves-Sistema de Caixas de Aposentadorias e Pensão (CAP)
Fundos provenientes de empregados e diretores geridos por um colegiado misto com predominância de empregadores
1926 IAPs Institutos de Aposentadoria e Pensão
O primeiro foi o dos trabalhadores federais- IPASE
1930 Ministério dos Negócios da Educação e Saúde Publica
1942 SESP- Serviço Especial de Saúde Publica
Co-criação com os EUA, objetivando o atendimento médico em áreas produtoras de matéria prima para artefatos da segunda guerra mundial, aumentado a cobertura de saúde para áreas carentes como Amazônia e Goiás
interligação entre todos os IAPs e universalização do atendimento nas urgências médicas.
1953 Ministério da Saúde O Ministério da Educação e Saúde foi desmembrado e tornando-se órgão de atenção integral dos assuntos relacionados à saúde
1956 Criação da Policlínica Geral em São Paulo
Criação da Primeira empresa de Medicina d Grupo
1960 Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS)
Reorganização Administrativa e dos serviços e uniformização contribuições dos Institutos com 8% do valor das folhas de pagamento
1966 INPS- Instituto Nacional Previdência Social
Congrega as instituições de seguro social e IAPAS
1967 Unimed Santos Criação da Primeira Empresa de Saúde Privada do País
1967-1975 Unimeds Independentes com um total de 50 até 1975
Criação de Diversas Cooperativas Independentes em Municípios de São Paulo, Minas, Mato Grosso, Rio Grande do Sul e Rio de Janeiro.
1971 FUNRURAL Diretamente subordinado ao Ministro do Trabalho e Previdência Social promove a prestação de benefícios sociais, previdenciários e de assistência à saúde.
1974 Portaria no 78 Regulamentação da pratica do seguro-saúde privado, articulado ao sistema previdenciário através do credenciamento de instituições de seguro-saúde.
1977-1978 Criação do INAMPS Financiamento de Estados e Municípios através do INAMPS
1977 Regulamentação dos Seguros de Saúde
1982 Plano de Reorientação da Assistência da Saúde
1987- SUDS Sistema Único e Descentralizado de Saúde
Faculta a toda população o acesso ao sistema público de saúde independente de critérios ocupacionais ou contributivos
1990 SUS Efetivação e regulação do SUS (Leis 8080 e 8142) promoção da saúde, participação da comunidade e o repasse de recursos do governo federal para as demais instâncias.
1990 Código de Defesa do Consumidor- CDC
Confere proteção aos consumidores (hipossufientes), e responsabiliza civilmente o médico por ações que causam danos aos pacientes. Em relação aos planos de Saúde, os consumidores ganham um
mecanismo de proteção em relação à forma e apresentação dos contratos, rescisões unilaterais, abrangência e estipulações de cláusulas e reajustes.
1997 Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA)
Autarquia com atuação em setores relacionados a produtos e serviços que possam afetar a saúde da população brasileira
1999- 2000 ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar
Autarquia vinculada ao Ministério da Saúde- homogeneização e ampliação da cobertura pelas operadoras
3.2.2-Sistema suplementar de saúde no Brasil
A maior dificuldade na análise do setor suplementar em período anterior a criação da ANS é a ausência de dados sobre número de usuários, modalidades de coberturas praticadas pelas operadoras, tipos de contratos, número de beneficiários e até mesmo o número fidedigno de operadoras, dada a não regulação e pouco conhecimento do setor. Esta problemática é explicitada em palestra do Diretor-Presidente da ANS no ano de 2001 e compilada em texto disponível pela entidade (MONTONE, 2001), como segue abaixo:
¨ havia um número não conhecido de operadoras
(então estimado em 700) com as mais diversas características e formatos
jurídicos (sociedades civis com e sem fins lucrativos, subdivididas nas
chamadas medicina de grupo, nas cooperativas e instituições
filantrópicas, além das seguradoras e das entidades e sistemas de
autogestão); Um número não conhecido de consumidores (estimado em
40 milhões), pessoas jurídicas e pessoas físicas, comas mais variadas
modalidades de contrato e uma enorme incidência de cláusulas leoninas,
principalmente em relação a acesso e aumento de preços; Uma
infindável variação de modelos de cobertura assistencial, variando da
integral (minoritária) à ambulatorial e hospitalar “básica” (amplamente
majoritária).
Januário Montone ( 2001, p. 12)
Figura 2- Estimativa dos Usuários da Saúde Privada nos anos de 1987 a 1989
Fonte: André Cezar Médici (1989, p. 95).
Figura 3- Incentivos Governamentais á Saúde Privada – 1989
Fonte: André Cezar Médici (1989, p. 104).
interesses dos cidadãos em pró de empresas privadas, tal como ilustrado abaixo pelo pesquisador da Fiocruz, Júlio Cesar Franca Lima (2001):
¨Outro movimento que se observou no período é a
(re)organização política dos prestadores privados de saúde no país. Em
1994, foi criada a Confederação Nacional de Saúde, uma entidade
sindical de terceiro grau que reúne todos os hospitais, clínicas e serviços
de diagnóstico, imagem e fisioterapia (lucrativos e filantrópicos), e
operadoras de planos de saúde. Embora tardia, se comparada a suas
congêneres, sua criação representa a convergência de interesses tecida
nesse período entre prestadores privados, empresas médicas e
seguradoras contra uma possível “estatização progressiva” da área de saúde e em prol da manutenção da “saúde financeira” das empresas.¨
Júlio Cesar Franca Lima (2001, p. 285)
Pela ausência de qualquer ato normativo, exceto pela atuação de associações de classe e autarquias, como os Conselhos de Medicina para os planos e da FENABRAN (Federação Brasileira de Bancos) para as seguradoras, no período de 1977 até 1998 ocorreu um crescimento acelerado de operadoras privadas no Brasil. A medicina de grupo representava 59% do setor e em sua maioria era constituída por empresas de pequeno e médio porte: 62,2% com menos de 10 mil beneficiários e 27.5% acima de até 50 mil associados. Este crescimento, entretanto começou a esmorecer ao final década de 1990, coincidindo com a criação da ANS. Nesta ocasião são revelados os primeiros dados confiáveis, baseados em pesquisas censitárias do IBGE de 1998 e nos dados de cadastro da própria Agência, trazendo um perfil sócio demográfico dos usuários da saúde suplementar.
A ANS, desde sua criação, classifica o porte das operadoras de acordo com o número de usuários, considerando:
Pequeno Porte: até 9.999 beneficiários;
Médio Porte: as operadoras com 10 mil a 99.999 usuários;
Grande Porte: 100 mil ou mais beneficiários.
pela revista Bloomberg em agosto de 2013, cujas bases foram arquivos do Banco Mundial, Fundo Monetário Internacional e Organização Mundial de Saúde, o país apareceu como o último entre aqueles ranqueados, distanciando-se do primeiro colocado, Hong Kong, em custo/PIB e também na razão entre gasto e eficiência (BLOOMBERG, 2013). Ainda assim, em junho de 2013 entre todas as modalidades o número das operadoras com registro ativo na ANS somava-se 1.499. Desde o ano 2000, quando houve início esta aferição, o padrão apresenta uma mudança drástica entre os planos coletivos - de um pouco mais de 11 milhões em 2000 para mais de 49 milhões em 2013 (ANS, 2013).
O setor de medicina suplementar no Brasil é divido desta maneira, de acordo com a resolução da ANS (2000):
• MEDICINA DE GRUPO: empresas ou entidades que operam planos privados de assistência à saúde;
• COOPERATIVAS MÉDICAS: sociedade de pessoas sem fins lucrativos que operam planos privados de assistência à saúde;
• SEGURADORAS: pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde;
• PLANOS DE AUTOGESTÃO: a pessoa jurídica de direito privado que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos empregados e ex-empregados da entidade, aposentados que tenham sido vinculados anteriormente, pensionistas e beneficiários dos familiares.
Com um lucro de 2,9 bilhões em 2012 (ANS, 2013) o setor de saúde suplementar é responsável por empregar 4,3% da população brasileira, significando mais de 10% da massa salarial do setor formal e aproximadamente 3,9 milhões de postos de trabalho de acordo com o levantamento censitário do IBGE de 2008. Conforme outra amostragem houve um aumento do número de usuários da saúde suplementar: em 1998, 24,5% dos brasileiros tinham cobertura ao passo que em 10 anos o número cresceu para 26,3%, o que representa 49,1 milhões de indivíduos (IBGE, 2010). Em junho de 2013, o setor é representado por 1.499 operadoras de saúde, sendo 208 de autogestão, 323 cooperativas médicas, 84 entidades filantrópicas, 12 seguradoras especializadas em saúde, 366 medicinas de grupo, 118 cooperativas odontológicas 289 odontologias de grupo e 99 administradoras de benefícios, conforme demonstrado na figura 4 que ilustra as respectivas percentagens:
Figura 4- Operadoras de Saúde no Brasil de Acordo com a Modalidade
Fonte: ANS (2013)
Nos últimos dez anos o setor vem apresentando uma concentração: ao mesmo tempo em que diminuem o número total das operadoras, cresce a receita e o número de beneficiários (ANS, 2013): em 2003 eram 17,3 milhões de beneficiários cobertos pela saúde suplementar, sendo que 2,1 milhões contavam apenas com planos odontológicos.
1%
7%
28%
33% 29%
11%
Operadoras de Saúde no Brasil
Seguradoras
Filantropia
Autogestão
Grupo
Cooperativa Medica
Naquela época a receita gerada era de um pouco mais de R$ 28 bilhões. Em 2013 são 25 milhões de beneficiários, destes 9,6 milhões exclusivamente odontológicos gerando uma receita de R$ 95.336.840.793 bilhões. Cerca de 80% dos usuários estão em planos coletivos, ou seja, quase 33 milhões de vidas. O restante, 25%, possui plano individual ou familiar (CFM, 2013). Desde que se iniciou o acompanhamento pela ANS, a cobertura mensurada subiu de 18% para 25%. Metade dos 347 mil médicos registrados no Conselho Federal de Medicina atendem em média oito diferentes tipos de planos de saúde em seus consultórios, gerando 223 milhões de consultas e 4,8 milhões de internações e empregando 683.425 pessoas (IBGE, 2011).
3.2.3-Regulamentação da Saúde Suplementar
Com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS as operadoras de saúde do país saem de um modelo no qual a livre atuação era permitida, para a necessidade de obediência às exigências regulatórias, regras de controle de abertura, reserva de capital e sujeição a intervenções e liquidações. Foram ainda criadas regras contábeis com a obrigatoriedade de publicação (MONTONE, 2003). Prossegue o ainda presidente do órgão Januário Montone:
¨...provisão de risco, capital mínimo e Índice de Giro
Operacional. Por ser um mercado com regulamentação
recente, para as operadoras de modalidades distintas das
seguradoras especializadas em saúde, a ANS definiu
metas anuais de garantias financeiras, com horizonte de 6
anos para alcançar-se a totalidade das mesmas.¨
Jauário Montone. ( 2003, p. 25)
Tabela 3- Normatização da ANS para as Operadoras de Saúde
Condições de Ingresso Necessidade de Registro
Garantias e Provisões Técnicas Conjunto de exigências a serem observadas pelas operadoras de
planos de saúde para manutenção do equilíbrio
econômico-financeiro, minimizando os riscos de insolvência.
Regulamentação das Seguradoras
Especializadas em Saúde
Seguros-saúde constituam estatuto social específico, vedando sua
atuação em quaisquer outros ramos de atividade ou modalidades.
Transferência de Carteira Permissão de operação voluntária de transferência de carteira entre
operadoras, mantendo-se integralmente as condições dos contratos
vigentes, inclusive quanto à data de aniversário do reajuste da
contraprestação pecuniária e vedado o estabelecimento de carência
adicional.
Transferência de Controle
Acionário ou Propriedade da
Empresa
Necessidade de aprovação prévia pela ANS do controle acionário
ou propriedade antes do registro na Junta Comercial
Cancelamento de Registro Obrigatoriedade em demostrar a ausência de comercialização de
produtos e a ausência de beneficiários para operadora que deseja
cancelar seu registro.
Regulação nos Preços Aplicáveis apenas para contratos posteriores a normativa
admite-se admite-sete faixas etárias distintas com teto de variação em admite-seis vezes.
Reajustes de planos individuais ficam sob a égide da ANS.
Fiscalização Direta e Indireta Fiscalização direta movida por denuncias e indireta pelo
monitoramento das operadoras, baseando-se nas informações
obrigatórias periódicas nas esferas assistenciais,
econômico-financeiras e cadastrais.
Fonte: Autor baseado em dados da ANS (2003)
pela conjuntura econômica da época, quando o país saia de uma era de hiperinflação para uma estabilidade na sua moeda. Era prática comum na época para as empresas que recebiam antecipadamente, a aplicação do capital e pagamento posterior aos seus fornecedores - muitas vezes só após 60 dias. Com isso, a probabilidade de lucro das operadoras era imensa e baseava-se primordialmente na capacidade em lidar com o mercado financeiro, e não pela boa gestão em sua prestação de serviços. Este mercado particular foi oportuno para a proliferação de entidades que não obedeciam a regras definidas, não possuíam lastro econômico para suas atividades e nem prestavam contas aos consumidores (ANS, 2013).
Figura 5- Comportamento das Operadoras de Saúde antes e depois da criação da ANS.
Fonte: Cechin, (2008, p. 58)
3.3 - O setor de saúde nos EUA
Da época de sua colonização até os dias atuais, o sistema de saúde dos EUA passou por arranjos em sua evolução, sendo estas transformações quase sempre baseadas na filosofia do individualismo, do liberalismo, neoliberalismo e na diferenciação dos indivíduos, agregando-se valores como eficiência na alocação de recursos e mensuração de riscos. Dos tratamentos domiciliares por boticários na época da colonização, passando pela educação de médicos na Europa, até a inauguração da primeira escola de medicina - o College of Philadelphia no início do século XX, o atendimento médico naquele país era encarado como um problema a ser solucionado pelo cidadão e ao Estado cabia o acolhimento e suporte aos menos favorecidos: pobres, idosos e órfãos. Desde o século XVII, os hospitais foram mantidos por organizações filantrópicas laicas e beneficentes e pelos governos locais com alguma participação do governo federal (STARR, 1982). O aparecimento dos primeiros hospitais privados e os arranjos primários para o custeio da saúde ocorre somente no final do século IXX e mesmo estes, pelo compromisso de prestar serviços a população carente, eram considerados como beneficentes. Este status por sua vez promovia a obtenção de subsídios e facilidades tributárias, características mantidas até os dias atuais. Existe uma clara distinção entre a promoção de saúde a cargo do Estado e da assistência privada. O primeiro é responsável por políticas sanitaristas e pelo controle de infecções, e o último é responsável pela parte curativa (UGÁ e NORONHA, 1995).
Com a depressão de 1929, escassearam as doações aos hospitais filantrópicos, mantidos pelas populações locais e começaram a surgir planos de saúde organizados sob a forma de cooperativas na zona rural do estado de Oklahoma e no Texas. Foi criada a modalidade de pré-pagamento que rapidamente difundiu-se pelo país como HMO-Health \ Maintenance Organization cuja tradução mais aproximada seria Instituição Mantenedora de Saúde.
criação de novas HMOs e para a expansão das já existentes, assim como revogava leis estaduais de restrições para HMOs que obtivessem o certificado federal (ANDRADE e LISBOA, 2000). Este fato, somado a uma necessidade de economia de escala, criações de marcas fortes sob um mesmo nome e sobrevivência em um mercado altamente competitivo, promoveram uma concentração de operadoras nos anos 1990 (AUSTIN e HUNGERFORD, 2009).
Atualmente, o sistema de saúde americano conta com 25 grandes operadoras que movimentam anualmente mais de 700 bilhões de dólares e mais de 5 mil hospitais registrados, segundo a American Hospital Association (AHA, 2013). Na sua maioria, o setor é eminentemente privado com a esfera pública atuando somente em caráter compensatório para a assistência aos idosos, veteranos de guerra e aos menos abastados, configurando um caráter assistencial somente compensatório. Essencialmente voltados à prestação privada da saúde, os EUA ostentam o título de país com o maior gasto do setor no mundo, porém não o mais eficaz. Existem dois programas governamentais que não abrangem a totalidade da população: O Medcare e o Medcaid. Ambos são administrados pelo Centers for Medicare e Medicaid Services, pertencentes ao Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS, 2013). As propostas de reforma estão fortemente direcionadas à redução dos custos da atenção, à ampliação da cobertura e para um financiamento público amplo.
O Medcaid por sua vez é um programa destinado aos cidadãos americanos de baixa renda, porém a cobertura e elegibilidade são variáveis dependendo do Estado. É ele que chancela a qualificação, a cesta de serviços, as coberturas e os custos dos serviços. Sob a tutela federal, cada um dos estados americanos faz a gestão de seus programas, havendo, por conseguinte uma gama de coberturas, variedades nas elegibilidades e distintas modalidades de assistência (Medcaid, 2013 ).
No âmbito privado, as organizações de saúde americanas possuem produtos cujas diferenças e similitudes podem ser comparadas na Tabela 4 e estão definidas abaixo:
Health Maintenance Organizations (HMOs): modalidade que exige obrigatoriamente o acompanhamento por um médico generalista com encaminhamento recomendado em caso de necessidade de especialista, porém possuem várias formas comerciais, algumas como extensão de cobertura e grau de liberdade em escolha de serviços médicos;
Preferred Provider Organizations (PPOs): os usuários recebem descontos substanciais ao utilizarem serviços referenciados das operadoras ou serviços externos;
Exclusive Provider Organization (EPO): configura-se um arranjo comercial de prestação de serviços dentro de uma rede exclusiva de médicos e hospitais ligados às operadoras. Não há reembolso na escolha de serviços externos a esta rede;
Tabela 4- Diferenças Entre Modalidades de Cobertura na Assistência Privada
Americana
Fonte: U.S. Department of Health & Human Services (2013).
3.4- O setor de saúde na Argentina
Na primeira metade do século XX, a Argentina era a 8a economia do planeta (PÓVOA, 2005; NÓBREGA, 2012). O declínio do país ocorreu após a segunda guerra mundial, mais especificamente com a eleição e chegada ao poder do populista Juan Peron a presidência do país. Sob o ideal de ‘proteção social’ o Estado era o mediador entre o trabalho e o capital, fomentando-se as legislações nacionais protecionistas, as negociações coletivas e a sindicalização das classes trabalhadoras ao mesmo tempo em que se revogaram os direitos de propriedade. (CARDOSO e JULIÁN, 2008).
aposentados e pensionistas (PAMI, 2013). Este sistema para qual o capital fluía de maneira compulsória, vitalícia e heterogênea era dispendioso, pouco competitivo e permissivo de uma duplicidade de vínculos. Contava com dirigentes despreparados para gestão administrativa e foi ao colapso no início dos anos 1990.
Em 1989, Carlos Menem assume a presidência com ideais neoliberais, promovendo a abertura para capitais estrangeiros, privatização de estatais e paridade da moeda argentina com o dólar americano, instituindo uma ação denominada Plano de Conversibilidade ou Plano Cavallo (NEUTZLING, 2008). No setor da saúde surge a proposta de reforma e desregulamentação das Obras Sociais (SILVA, 2006). Normativas sobre as alíquotas de contribuição para estas instituições, o estabelecimento de um pacote básico mínimo obrigatório de serviços (PMO), definido, regulado e garantido aos afiliados e impedimentos às duplicidades de inscrições em Obras Sociais diferentes, perduraram por toda década de 1990, ocasionando uma queda de cobertura de 75% para 58% da população. Houve uma concentração destas entidades, que passaram de mais de trezentos para menos de duzentas até o ano 2000 (BELMARTINO, 1997). Nesta época, coincidindo com o fim do peronismo argentino, cresce o número de empresas de seguro privado de saúde, chegando ao número de 200 (CAVAGNERO et al, 2006).
O crescimento deste setor foi apoiado por dois fatores: abertura das Obras Sociais aos planos privados para coberturas e a procura pela população mais abastada por alternativas ao sistema público (NEUTZLING, 2008). Contudo, as forças sindicais atuantes no início dos anos 2000 (SOUZA, 2009) intervieram de maneira ativa contra as medidas de livre escolha entre a afiliação ao sistema de Obras Sociais e a saúde privada, assim como se colocam contrárias à privatização e a internacionalização dos negócios em saúde (MÉDICI, 2002). Para manter a disputa junto aos eleitores da forte base sindical, o governo retrocedeu e a reforma das Obras Sociais argentinas não se concretizou, fato que persiste até o presente momento. Nesta época houve um decréscimo de cobertura das entidades privadas de 13,9% para 4,2% da população (ACUÑA e CHUDNOVSKY, 2002).
tendência à verticalização da cadeia e menos de 10 das operadoras privadas detém 90% dos clientes, na sua maioria cobrindo apenas as áreas urbanas do país. As operadoras se agrupam em dois grupos empresariais: Câmara de Instituciones Médico-Asistencial de la República argentina e la Asociación de Entidades de Medicina Prépaga, que representam as entidades sem serviços próprios (DIEZ, 2007). Confrontando estes números, a última estatística da Associación de Entidades de Medicina Privada (ADEMP, 2013) evidenciou que no ano de 2010 as Obras Sociais foram responsáveis pela cobertura de 46 milhões de argentinos, um pouco mais da metade da população do país, sendo a maior delas a dos comerciários, com quase 1 milhão de usuários.
3.5. Diferenças entre os sistemas de saúde no Brasil, EUA e Argentina.
Embora de caráter misto, os sistemas de saúde diferem entre estes três países na sua estruturação, gastos, abrangência e regulação. A Tabela 5 ilustra estas diferenças:
Tabela 5- Diferenças entre os Sistemas de Saúde Brasil, EUA e Argentina.
3.6. Internacionalização de empresas
Negócios internacionais, em termos genéricos, podem ser entendidos como quaisquer relações comerciais e de investimento entre entidades de países diferentes, sejam estas empresas de cunho privado ou estatal. Os atrativos para que uma empresa opte por ter estas relações em outro país, são as oportunidades de um tamanho maior de mercado, economias de escala, aprendizagem, fuga de um mercado doméstico saturado, diversificação dos riscos de um negócio, exploração das competências da empresa na geração de valores para os mercados transfronteiras, redução dos custos de produção e minimização das distâncias geográficas. As barreiras na implementação desta estratégia podem ser tão diversas quanto às vantagens e ocorrem por diferenças políticas, econômicas, sociais e culturais (FERREIRA et al, 2011).
O modo de entrada no estrangeiro e a sequência de implementação da estratégia, são elementos de vital importância, assim como a possibilidade na diversificação dos produtos, coordenação entre os mercados e maior ou menor compromisso com os recursos. Em relação aos modelos de entrada, a literatura aponta que podem ser feitos através de exportações, licenciamentos ou investimentos diretos (ROOT, 1994).
Retomaremos na análise do caso a interseção entre a diversificação dos negócios e a estratégia de internacionalização, uma vez que a empresa estudada promoveu ambas as ações de maneira subsequente. Vale, entretanto ressaltar aqui a análise pouco estimulante de Porter (2009) quanto a este estratagema: 60% das empresas de seu estudo abandonaram seus negócios diversificados.
O objetivo deste capítulo será então, discorrer sobre as diferentes teorias de motivação na internacionalização, baseadas nas escolas econômicas e comportamentais. Enfatizaremos esta última, para fins de análise do caso, assim como abordaremos os constructos nelas inferidos, como as diferenças culturais e psíquicas de acordo com as dimensões de Hofstede e Ghemawat.
3.6.1-Teorias econômicas de internacionalização
Foreign Investment baseado em conceitos teóricos das organizações industriais (DUNNING e RUGMAN, 1985). De acordo com a sua Teoria do Poder de Mercado, a lógica das operações internacionais de uma empresa toma forma pelas vantagens da propriedade e no controle da transposição das imperfeições de mercado, aplicando-se prudência no que tange a utilização dos recursos, fator que só pode ser gerido pelo proprietário da firma ao eliminar os concorrentes exportadores com a instalação dos seus negócios no mercado estrangeiro alvo (HYMER, 1960). Segundo esta teoria, a decisão de quando internacionalizar deriva da percepção da oportunidade no fortalecimento de sua posição no exterior, ao declinar as oportunidades no mercado doméstico. A escolha do local é definida pela possibilidade de arranjos para uma concentração do mercado podendo ser feita através de exportações ou plantas no exterior.
Na segunda metade desta década, Richard Vernon (1966) considera elementos até então não abordados nas teorias de internacionalização: a cronologia das inovações, as economias de escala, a ignorância e incerteza decorrentes da informação limitada. Logo, o local e o momento para investimento internacional é influenciado pela evolução das vantagens comparativas de custos ao longo do ciclo de vida do produto e divorcia-se da premissa de que o conhecimento é propriedade universal. Destarte, a introdução de produtos novos e lucrativos está na dependência direta de mão de obra qualificada e na disposição de capital, com tendência a serem mais intensas em países mais desenvolvidos. Há um paralelismo entre a maturação do produto, a padronização das técnicas para obtê-lo e o barateamento da mão de obra. Neste estágio a produção desloca-se internacionalmente para locais mais vantajosos em termos econômicos (VERNON, 1966).
as empresas locais, de tal modo que haja superioridade sobre aquelas já instaladas em determinadas localidades e deste modo compense os custos em operar num mercado estrangeiro.
A localidade (componente L) abarca características não transferíveis da empresa para as filiais, como as vantagens de produção, distribuição, incentivos locais e acesso de uma determinada região e só podem ser ganhas com sua instalação neste determinado local. Leva-se em conta vantagens que só podem ser aproveitadas naquela localidade específica, cuja natureza também é dividida entre transacional ou estrutural.
Por fim, a internalização (componente I) parte da premissa de imperfeição de mercados e dá a empresa maior vantagens quando opta pelo processo internacionalização, através da diminuição dos custos de câmbio, da propriedade da informação, da assimilação, integração no mercado externo, da redução da incerteza, do maior controle da oferta e da possibilidade mais ampliada na realização de novos negócios e acordos mais vantajosos (DUNNING, 2000).
Contemporânea à teoria acima, Casson e Buckley (1998) desenvolveram em 1976 a Teoria da Internalização, baseando-se em publicação de Coarse (1937), na qual mediante mercados imperfeitos as empresas maximizam seus lucros quando os mercados de produtos intermediários são imperfeitos e existe um incentivo para desviá-los criando mercados internos, ou seja, realizando uma integração vertical. Para tanto é necessária à criação de uma propriedade comum e o controle das atividades pela empresa. A internalização dos mercados transfronteiras é o fator que faz gerar as empresas multinacionais.
3.6.2- As teorias comportamentais
