Infecção da ferida cirúrgica: uma complicação da mastectomia.

INFECÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA - UMA COMPLICAÇÃO DA MASTECTOMIA.

Olga Maimoni Aguillar'

Branca Maria de Oliveira Santos' Robeta Helena Elias de Andrade2 Edla da Silva Barbosa3

RESUMO: Análise etrospetiva de 30 prontuários de pacientes submetidas a matectomia

em um hospital geral escola, com o objetivo de se conhecer a frequência de infecção da ferida cirúrgia, relacionando-a aos fatores predisponentes à infecção. O índice encontrado

foi de 40% , muito acima do apontado pela literatura, o que sugere que nele possam estar

embutidos também os ossíveis casos de seroma, tendo em vita os indicadores utilizados para definir infecção, e a ausência de registro de exames laboratoriais nos prontuários consultados.

UNITERMOS : I nfecção da ferida opeatória - Matectomia - Complicações pós-operatórias.

1 . INTRODUÇÃO

A mastectomia, nas suas variadas técnicas, tem sido considerada uma impotante arma terapêutica no controle local do carcinoma mamário, sendo' que as modalidades cirúrgicas diferem, dependendo do estágio e do tipo da doença (15, 18) •

Já em 1 894, Halsted descreveu a matetomia

radical para o tratamento do câncer operável de mama, cuja técnica consiste em remoção da glândula mamária, músculos peitorais e gânglios auxiliares, com ampla margem de segurança de tecido adjacente (21).

Com o avanço e apefeiçoamento das técnicas cirúgicas, as cirurgias de mama foram se tomando menos mutiladoras e traumáticas, com menor risco de complicações pós-cirúrgicas e melhores perspectivas de restabelecimento.

A pri m e i ra contestação i m porta nte à mastetomia radical ocorreu em 1 932, quando Patey divulgou umatécnia mdificda, que propõe a mastetomia e dissecção dos linfonodos axilares, a retirada do músculo pequeno peitoral, mas consevando o grande peitoral (6).

Em 1 965, Madden descreveu outra técnia de mastectomia, com a consevação de ambos os músculos peitorais(6).

A quadrantectomia tem sido realizada mais recentemente, e consiste na eti rpaçã o de apenas um quadante mamário, que contém o carcinoma, sendo desta forma menos traumática (14, 20).

O tratamento cirúrgico do câncer de mama

expõe a mulher a uma série de complicações físicas e emocionais, imediata ou tadiamente à cirurgia, tais como:infecção, seroma, necrose, limitação da movimentação, deiscência da sutura e outros (1,20).

Dentre estas complicações, a infecção pós­ operatória da ferida cirúrgica tem merecido uma atenção especial. A incisão cirúrgia determina o rompimento das barreiras mecânicas de uma grande extensão de área corporal, facilitando assi m a penetração e a m u ltiplicação de microrganismos (3,4,10.) _,

Segundo MENKE et aI. (15) e M E N N EL et aI. (17), entre os fatores que favorecem a infeção pós­ mastectomia,destacam-se drenagem linfática comprometida, secreções retidas, retalhos finos de pele e uso inadequado de técnicas.

Professora doutora do Depatamento de Enfermagem Geral e Esecializada da Escola de Enfermagem de Ribeirao Preto - USP.

2 Enfermeira da CCIH da Fundaçao Santa Casa de Misericórdia de Franca e Ex-bolsista PIBIC/USP/CNPq. 3 Enfermeira da Unidade de Emergência HCRP/USP.

AUS & MAIA (13) ressaltam que as ausas que favorecem à infecção, odem estar relacionadas ao tipo de técnica cirúrgica empregada e a processos pouco rigorosos de antissepsia , no pré, trans ou pós-operatórios. Coloca m , ainda, que é impotante se considerarque infecções pós­ operatórias, confirmadas por evidências cl ínicas ou laboratoriais, podem originar-se também de fontes e dgenas, da póia floa bateiana natual da paciente, sob i nfluência de outros fatores, como idade e estado gera l .

Considerando a m u ltiplicidade de fatores q u e podem determinara infecção, é proedente e atual a preocupação em situar seus índices e seu controle, uma vez que estes têm se constituído em um dos parâ metros de qualidade do seviço prestado por instituições de saúde hospitalares (1.9,21,22).

Segundo CHE N , G UTKI N & BAWN I K (8), o risco rel a�ado d e i nfecção d a fe rid a a pós mastectomia, varia de 1 ,0% a 9,5%. Em estudo realizado por etes a utores no I chilov Hospital, em Telavive, através de u ma análise retrospetiva de p ro nt u á ri o s de p a c i e n t e s su b m e t i d a s a matectomia, durante os períodos de 1 970 - 1 976 e 1 980- 1 986, foi encontrada uma taxa de infecção d e 7,5% e 3 , 5% para o 1 ° e 2° pe ríod os, respetivamente.

No Basil, a eata avaliação da quetão i nfecção pós-operatória de mastectomia, está dificultada pela precariedade de dados específicos deste problema na maioria das intituições hospitalares.

Estudos isolados têm mostrado uma taxa de infecção da ferida cirúrgica que varia de 3,08% a 1 4,21 % (1 1,12) .

Em etudo obre a incidência de ompliações da ferida opeatóia de mastetomizadas, ealizado por MENKE et a I . (16), no Hospital das Clínicas de Poto Alge, encontouse que 1 2% das pacientes apesentaram infecção detetada cli nicamente.

S I LVEI RA et a I . (19) analisaram 1 1 8 casos de mulhees submetidas a mastetomia radical, com consevaão dos múculos peitorais e enotaam

5,9% de infecção de parede .

Consideando o pogesivo aumento do câner de mama em nosso meio, a mastectomia como forma d e controle local da doença , e a i nfecção da ferida cirúrgica como u m a d as i mpota ntes com p l i ca ções pós-operató ri a s , é q u e nos propuse mos a rea l izar este estudo com os

seg u intes ojetivos:

- Conhecer a frequência de i nfecção da ferida cirúgica em pacientes submetidas a cirugia de mama em u m hospital escola. - Relacionar os fatores predisponentes à infecção pós-operatória tais como: idade, ti po e dura ção da ciru rgia, tam po de hospitalização e uso de drenos.

2. METODOLOGIA

Foi realizado um estudo retrospetivo de pontuários de pacientes submetidas a cirugia de mama em um hospital-escola, dura nte o período de janeiro a julho de 1 991 .

Foram levantados 67 prontuários, dos quais, 30 foram objeto do nosso estudo, considerando q u e petenciam ao g ru p o d e ciru rg i a nas m o d a l i d a d e s : H a lsted , P at e y , Madden e q u a d ra ntect o m i a . As de m a is , . a i n d a q u e classificadas como cirugias d e mama, não se enquadravam em nossos propósitos.

P a ra regi stro d os d a d os coletados dos prontuários, foi elaborado um instru mento, onde foram abordados os segu intes itens:

l - Identificação (idade, profissão , instrução) .

1 1 - Dados da cirugia (modalidade cirúgica, duração da cirurgia e tem po de i nternação) .

1 1 1 - Evolução da cicatrização (uso, tipo e . permanência do dreno, número de curativos realizados no pós-operató rio e prese nça de secreção no local cirú gico).

IV - Exames laboratorais (cultu ra) .

Para a classificação da ferida operatória na modalidade infetada, utilizou-se como indidoes o registro da realização de cinco curativos, ou

mais, e a presença de secreção no loca l , com o u

sem resultado de cultura positiva.

A fequência de feridas infetadas foi analisada, trazendo para a discussão fatores redisponentes tais como: idade, tempo e tipo de cirugia, tempo de internação e presença de dreno no local cirúgico.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

A patir dos dados obtidos, foi traçado o pefil geral das mulheres submetidas a mastectomia e estudadas neste grupo.

A idade do gupo vaiou ente 30 e 83 anos, com

uma maior frequência na faixa etária 50-70 anos (43,3%), e com a média de 58,4 anos (tabela 1 ) . Obsevou-se ainda q u e 86,7% das mulheres tinham mais que 40 anos, reforçando a influência do fator idade na incidência do câncer de mama(2.14,16,18) .

Tabela 1 - D istri b u i ção das pac ie ntes mastectomizadas segundo faixa etãria, 1 991 .

IDADE N° %

30-40 4 1 3,3

40-50 5 1 6,7

5060 6 20,0

60-70 7 23,3

70-80 5 1 6,7

80 0u mais 3 1 0,0

TOTAL 30 1 00,0

Quanto às atividades de trabalho desenvolvidas pelo grupo obseva-se que 60,0% das mulheres exerciam a ocupação "do lar", e que as demais distribuíram-se proporcionalmente entre outras ocupações, relacionadas na tabela 2.

Tabela 2 - D i stri b u ição das pac ie ntes mastectomizadas seg undo ativi dade de trabalho, 1 991 .

Atividade de trabalho N° %

do lar 1 8 60,0

enc. de setor 1 3,3

professora 2 6,6

coeira 1 3,3

aposentada 1 3,3

emp. doméstica 2 6,6

cotadora 1 3,3

cotureia 1 3,3

enfemeia 1 3,3

comerciante 1 3,3

sem informação 1 3,3

TOTAL 30 1 00,0

Em rel ação às modal idades cirú rg i cas obsevou-se que a técnica mais utilizada foi a de Patey, com 63,3% dos casos, eguida de Madden,

23,3% . A Halsted e a q uadrantetomia, aparecem com 6,7% ada uma, pemitindo inferir que a técnica mais traumática está em desuso, mas que a menos traumática não tem sido a mais utilizada, provalvemente pelo diagnótico tadio da doença (tabela 3) .

Tabela 3 - Distribuição das pacientes mastectomizadas segundo tempo de internação e tipo de cirurgia, 1 991 .

TOTAL Cirurgia

Dias Patey Halsted Madden Quadran. N° %

0-5 7 1 3 1 1 2 40,0

5-1 0 8 1 1 1 1 1 36,7

1 0-1 5 2 2 41 3,3

1 5 ou + 2 31 0,0

TOTAL 1 9(63,3%) 2 (6,7%) 7 (23,3%) 2(6,7%) 30 1 00,0

Com relação ao tempo de internação , houve maior frequ6encia na faixa de 0-1 O dias (86,7%) , independentemente do tio de cirurgia, dado este semelhante ao de SILVEIRA et aI. (19), que

encontram 86,0% entre 3-8 dias de internação e CHEN, GUTKIN & BAUNIK(8) , que referiram uma

média de 7,3-1 2,3 dias.

O índice total de infecção da ferida cirúrgica,

ditriudo ete asquato mdalddesde ciugia, foi de 40%, considerando-se -inSo" como o registro de cinco curativos, ou mais, da feida e a presença de secreão, com ou sem resultado de

cultura positiva (tabela 4). _

Ao considear-se os índices de infecção isoladamente par� ada modalidade, tivemos os

seguintes resultados: Patey-37,3%; Madden-28 ,5%; Haltd-10,O� equadantetomia-50,O�. Entende-se que os índices isoladamente, devem ser vistos com cautela uma vez que nas modaliddes Haltd equdatetomia,oseou­ se somente dois casos para cada uma.

Tabela 4 -Distribuição das pacientes mastectomizadas segundo tipo de cirurgia e presença de

infecção, 1 991 . .

IO

UA PAY HSD DN D. TOTL

NF.

N°

%

N°

%

N°

S i m 7 36, 3 2 . 1 00,0

Nlo 1 2 63,7

TL 1 9 2

o gruo de matetomizadas etudado em Telavive (8), apresentou um índice de infecão de 1 1 , 1 %, e o indicador utilizado por eles para a identiiAoda infecão foi a ena de seeão na ferida ciúgica, com ou sem esultado de cultua bateiolgica positiva.

No estudo de MENKE et aI. (15) , a infecção apareceu como segunda causa de complica

Ç

ão de mastetomia, com um índice de 12,0%. Os autores fizeram uma ressalva de que, das 20 pacientes estudadas, somente nove tinham-se

2 5

7

%

N°

%

N°

%

28,5 1 50,0 1 2 40,0

7 1 ,5 1 50,0 1 8 60,0

2 30 1 00,0

submetido à mastetomia radical clássica.

Nas pacientes etudadas por SILVEIRA (19), a

infeção, enquanto complicaão decorrente da

cirugia, ocoreu em

5,9%,

ainda que não tenham

sido citados· os citérios para definí-Ia.

O tempo de intenação, no grupo estudado, parece não estar elacionado à presença, ou não, de infecção, pois 50,0% das infecções da ferida ocorreram em pacientes que tiveram a menor permanência hospitalar (menos que cinco dias), confome a tabela 5.

Tabela 5 - Distribuição das pacientes mastectomizadas segundo tempo de internação e

presença de infecção, 1 991 .

DIAS

SIM

INERAÇÃO N° %

O · 5 6 50,0

5 - 1 0 3 25,0

1 0 - 15 2 1 6,7

15 1 8,3

TOTL. 1 2 0,0

Da mesma forma, tamém o tempo de ciugia parece não ter determinado modifi�ções na -incidência de infecção, pois o · seu índice não

INEÃO

Ao

TOTL

N° '% N° %

6 33,3 1 2 40,0

8 44,4 11 36,7

2 11 ,1 4 13,3

2 11,1 3 10,0

1 8 60,0 ' 30 1 00,0

aumentou popocionalmente aotemo gato paa a realização da cirugia. (tabela 6).

Tabela 6 . Distribuição das pacientes mastectomizadas segundo tempo de cirurgia e presença

de infecção.

-INFECÇÃO

TEMPO DE CIRURGIA

HOAS SIM

1 2

2 - 3 4

3 - 4 6

4 - 5

5 2

sem informação

TOTAL 1 2

Obseva-se também que 73,4% das cirurgias foram realizadas no i ntevalo de 2-4 horas, sendo e st e t e m p o re l at i v a m e nt e e s p e ra d o ( 1 ) ,

principalmente s e for considerado que a maior pate delas (86,6%) foi realizada nas modalidades Patey e Madden.

Com relação à utilização de denos aspiativos no local cirú rg ico, estes têm como finalidade impedir o acúmulo de fluidos, ou favorecer a drenagem de l íq u idos que se acumulura m . Estes drenos devem ser removidos tão logo se obseve não haver drengem signifiativa, endo que alguns autores (3.6.20) estimam este período entre três a

TOTAL

Ão

N° %

1 1 3,3

5 9 30,0

7 1 3 43,4

1 1 3,3

3 5 1 6,7

1 1 3,3

1 8 30 1 00,0

cinco dias. A sua permanência pode ocasionar uma resposta inflamatória, por constituirem um corpo estranho, ou mesmo, possibilitar o acesso de batérias pelo seu trajeto, determinando infecção local (5.19).

Pela tabela 7, obseva-se que 63,3% das pacientes permaneceram com o dreno por um período maior que dez dias. Este dado difere totalmente do relatado por S I LVE I A et a l . (19), que e n co ntro u a pe n as 2 , 8 % d e casos com a perman6encia do dreno superior a dez dias, em 1 08 casos estudados, e 85,2% com permanência inferior a cinco dias.

Tabela 7� Distribuição das pacientes mastectomizadas segundo tempo de permanência do dreno e infecção.

DIAS DE PERMANÊNCIA INFECÇÃO

DO DRENO SIM

N° %

O - _{5 1 8,3}

5 - 1 0 1 8,3

10 - 1 5 1 8,3

15 - 20 6 50,0

20 ou mais 2 1 6,0

sem informação 1 8,3

TOTAL 1 2 40,0

Obeva-se ainda, que dos asos com infecção, 66,6% deles, ou seja, a maioria, permaneceu com o dreno por mais de quinze dias. Este dado pode

NÃO TOTAL .

N° % N° %

1 3,3

3 1 6,7 4 1 3,3

6 33,3 7 23,3

4 22,2 1 0 33,3

2 6,7

5 27,8 6 20,0

1 8 60,0 30 1 00,0

remeter a dois questionamentos:

a) O prolongamento da permanência do dreno deveu-se à necessidade e denagem

de secreções em decorrência de infecção já instalada?

b) A permanência do dreno favoreceu à instalação da infecção?

Há que se ressaltar que 20,0% dos casos não tinham informação precisa sobre o período de retirada do dreno, pois os mesmos haviam saído acidentalmente nas casas das pacientes.

O índice de infecção de 40,0% por nós

encontrado está muito acima dos apontados pela

literatura internacional (7.8) e nacional (9. 10.1 1) • Isto

nos leva a refletir sobre a metodologia utilizada (dados secundários, de registro em prontuário), assim como os indicadores utilizados para a caraterização da presença de infecção.

O registro de presença de secreção no local

cirúrgico, a exemplo de outros autores (8), foi considerado presença de infecção, mesmo sem dadosde exames laboratoiais de cultura positiva, pois os mesmos não foram encontrados em nenhum dos prontuários estudados. Na tentativa de assegurar-se dados mais fidedignos, apesarda ausência de resultados laboratoriais, optou-se or selecionar os casos em que, além do registro da presença de secreções no local cirú rugico , houvesse também o registro d a realização de cinco curativos, ou mais, da ferida cirúrgica, para a caracterização da presença de infecção.

Entretanto, este atifício parece não ter sido suficiente para se garantir uma diferenciação entre presença de infecção, ou um possível seroma no

loca l cirúrgico. Esta consideração encontra respaldo no fato de que o índice de infecção encontrado diverge da literaura e se aproxima mais dos apontados para incidência de seroma (24,6% a 52,0%) (10), sugerindo que possa ter ocorrido uma somatória das duas.

É preciso, entretanto, considerar o fato de que a presença de seroma tem sido com frequ6encia associada à presença de infecção (14).

Há que se considerar ainda, que o presente trabalho foi realizado em um hospital-escola e que o grupo estudado petence a uma classe sócio­ econômica baixa, fatores estes que podem, de alguma forma, ter contribuído para os resltados encontaos.

Apesarde neste estudo, não se ter chegado a resultados conclusivos relativos aos índices de infecção da feida operatória de matetomizadas, considera-se que este trablaho vem trazer à d iscussão as q u estões relacionadas aos poblemas enfrentados por etas mulhees na sua reabilitação pó-cirúgia, assim omo a dificudade de realização de pesquisas utilizando-se dados secundários, para os quais os profissionais de saúde, nem sempre estão atentos quanto a impotância dos seus registros nos prontuários. Acredita-se no entanto, na neessidade de etudos complementares, de caráter prospectivo, com uma maior casuística, que possibilite resultados mais conclusivos.

ABSTRACT: The present study contains a retrospective analysis ofthity medicai repots of patients that were submitted to mastectomy at a school hospital, and has the objective of knowing the frequency of surgical injury infection, relating it to predisposed factors to infection. The frequency founded was 40% , a percentage above the levei pointed in the literature, suggesting that can be included in it cases of seroma, due the indicators utilized to define infetion and the absence of laboratory exams registres in the onsulted medicai

repots.

KEWORDS : Surgical wound infection - Mastectomy - Postoperative complications

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Recebido para publicaçao em 27. 1 0. 1 994. Aprovado para publicaçao em 2.5.1 995.