Meningoencefalite por bactéria do gênero Escherichia em septuagenário: tratamento pelo cloranfenicol intratecal e muscular.

MENINGOENCEFALITE POR BACTÉRIA DO GÊNERO ESCHERICHIA

EM SEPTUAGENÁRIO. TRATAMENTO PELO CLORANFENICOL

INTRATECAL Ε MUSCULAR

H A R R Y B R A N D I D I N I Z * A R N A L D O B E N I N I *

Duplo aspecto tornou de interêsse a publicação dêste caso de

meningo-encefalite por E. coli: primeiro, o fato de se tratar de paciente de idade

avançada; segundo, o de se obter a cura em tempo relativamente muito

curto — 23 dias — com ótima evolução clínica.

De fato a meningite pelo E. coli não é comum, sendo mais freqüente

no recém-nascido e rara no adulto

. N e a l

, em revisão da

literatura feita em 1926, encontrou sòmente 42 casos publicados de

menin-gite a E. coli. Barrett e col.

apresentaram dois casos de meningite a coli,

em crianças, tratados com sulfa e derivados; êstes autores fizeram revisão

da literatura das meningites a E. coli até 1941, verificando apenas 108

ca-sos, dos quais 60% em crianças com menos de 3 meses de idade, 29% de

3 meses a 25 anos, 6% dos 25 anos aos 50 anos e 5% dos 50 anos aos 75 anos;

os índices de mortalidade nestes grupos etários foram, respectivamente, 81%,

62%, 85%, 83%. Shields

relatou que, em 10 anos, entre 776 casos de

meningites, não encontrou nenhum devido a E. coli. Guy e Legerton

,

re-vendo seu material, encontraram 3 casos de meningites por E. coli, num

total de 95 meningites purulentas. Smith

, revendo a incidência de

menin-gite purulenta em crianças, num período de 10 anos, encontrou 19 casos

devidos a E. coli; dêstes 19 casos, dos quais 12 foram fatais, todos os

pa-cientes tinham menos de 1 ano de idade e sendo que 13 dêles tinham

me-nos de 1 mês. Watson

, estudando 45 casos de meningites purulentas no

primeiro mês de vida, verificou que bacilos do grupo coli eram responsáveis

em 73% do total.

Em nosso Serviço, igualmente, a meningite por E. coli é bastante rara

tanto em crianças como adultos. Num total de 698 casos de meningites, no

período de 1938 a 1958, encontramos sòmente dois casos em crianças,

res-pectivamente, de 2 e de 6 meses de idade; em adulto, apenas encontramos

o caso que agora relatamos.

Por outro lado, a evolução fatal nesta moléstia devia-se ao fato de não

ser seu agente etiológico sensível aos antibióticos comuns. Sòmente com o

aparecimento de antibióticos de largo espectro

é que se conseguiu algum

avanço neste sentido. Alexander

e Pease e Alexander

comunicaram dois

casos de meningite a E. coli em indivíduos adultos, tratados com sucesso

pela estreptomicina. Gomes de Mattos, Brandi e B r a n d i

trataram um

caso de meningite a E. coli em criança, com a associação

sulfadiazina-peni-cilina. Mais recentemente, o cloranfenicol mostrou-se o mais eficaz contra

o bacilo coli. Brasil Pereira da S i l v a

e Hanbery

, o primeiro nas

mo-léstias intestinais dos lactentes e o segundo nas meningites a E. coli,

con-firmaram as qualidades terapêuticas do cloranfenicol. Faucon e Rajaonera

publicaram um caso de cura de meningite a E. coli pelo cloranfenicol, em

criança de 6 meses. Fairbrother e Martyn

mostraram, em testes de

labo-ratório, que o cloranfenicol é um dos antibióticos mais eficazes contra a E.

coli. Hanbery e Ajmone Marsan

, em experiências efetuadas em gatos e

controladas pelo electrencefalograma, mostraram ser o cloranfenicol o

me-nos irritante dos antibióticos sôbre o córtex e meninges, podendo pois ser

administrado por via intra-raqueana. Trindade e N a s t a r i

, Anderson e

Ellis

e Bartolozzi e col.

, injetaram uma suspensão microcristalina de

clo-ranfenicol, por via intratecal em pacientes portadores de meningite e

ob-servaram que não houve reações secundárias ao medicamento.

A obtenção de um sal sódico do ester succínico de cloranfenicol *, solúvel

em sôro fisiológico e em água destilada, aumentou muito a maleabilidade dêste

antibiótico, facilitando sua administração e absorção, permitindo ministrá-lo

fàcilmente por diversas vias, inclusive a intra-raqueana. Mais recentemente

Bulgarelli e Corradi

fizeram testes de tolerância com o sal sódico, isto é,

o succinato de cloranfenicol, por via intratecal em cães e não observaram

quaisquer reações secundárias; em face disto, confirmaram a tolerância

dêste medicamento, quando introduzido por via intratecal, em 6 casos de

meningite tuberculosa. Piazza e Ballerini também recentemente,

empre-garam o succinato de cloranfenicol intratecal. em 6 pacientes portadores de

meningite não especificada.

O B S E R V A Ç Ã O

250 m g . F o i p r e s c r i t a a o m e s m o t e m p o m e d i c a ç ã o p a r a a t e n d e r a o e s t a d o g e r a l do p a c i e n t e .

N o d i a s e g u i n t e o p a c i e n t e j á a p r e s e n t a v a sinais de l i g e i r a m e l h o r a : o c o m a n ã o e r a t ã o p r o f u n d o , b a l b u c i a v a p a l a v r a s i n i n t e l i g í v e i s e r e a g i a aos e s t í m u l o s e x t e r n o s c o m m o v i m e n t o s de d e s a g r a d o e d o r . A r i g i d e z de n u c a e a s o n o l ê n c i a a i n d a p e r s i s t i a m . N o 2º d i a a p ó s a i n s t i t u i ç ã o da t e r a p ê u t i c a e r a m e v i d e n t e s os sinais f a v o r á v e i s . O p a c i e n t e saiu d o c o m a . C o n t i n u a v a , e n t r e t a n t o , s e m i t o r p o r o s o , s o n o l e n t o , m a s j á r e s p o n d i a c o m c o e r ê n c i a a a l g u m a s p e r g u n t a s . A r i g i d e z de n u c a e a c e f a l é i a n ã o e r a m t ã o i n t e n s a s . N o v o e x a m e de L C R m o s t r o u r e s u l t a d o m a i s o u m e n o s i d ê n t i c o a o a n t e r i o r , p o r é m j á se o b s e r v a v a u m a e l e v a ç ã o n í t i d a da t a x a d e a ç ú c a r . N o 3º d i a d o t r a t a m e n t o as m e l h o r a s e r a m s u r p r e e n d e n t e s : o p a c i e n t e e s t a v a c o n s c i e n t e , r e l a t i v a m e n t e b e m o r i e n t a d o n o t e m p o e n o e s p a ç o , i n -d a g a v a s ô b r e o q u e t i n h a se p a s s a -d o e a -d m i r a v a e s t a r n u m h o s p i t a l . A c e f a l é i a c e d e r a t o t a l m e n t e , a s s i m c o m o a r i g i d e z de n u c a . A p r e s e n t a v a a p e n a s l i g e i r a i r -r i t a b i l i d a d e . N o s d i a s s u b s e q ü e n t e s , as m e l h o -r a s se f i -r m a -r a m d e f i n i t i v a m e n t e . O p a c i e n t e e s t a v a c o n s c i e n t e , o r i e n t a d o e sem q u a l q u e r s i n t o m a t o l o g i a m e n i n g o e n c e -f á l i c a . N a e v o l u ç ã o p a r a a c u r a , h o u v e p a r a l e l i s m o e n t r e estas m e l h o r a s c l í n i c a s e as do L C R , c o m n í t i d a m e l h o r a d o q u a d r o i n f l a m a t ó r i o , a s s i m c o m o se t o r n o u n e g a t i v o o e x a m e b a c t e r i o s c ó p i c o .

N o 15º d i a d a t e r a p ê u t i c a o p a c i e n t e e s t a v a c l i n i c a m e n t e c u r a d o , p o r é m , c o m o o e x a m e d o L C R a i n d a n ã o e s t i v e s s e e n o r m a l i z a d o , m u i t o e m b o r a a t e n d ê n c i a fôsse p a r a t a l , s u s p e n d e m o s as a p l i c a ç õ e s i n t r a t e c a i s d e c l o r a n f e n i c o l , m a n t e n d o a p e n a s a s i n t r a m u s c u l a r e s . D e m o s a l t a h o s p i t a l a r e m 3758, i s t o é, 23 d i a s a p ó s a i n t e r -n a ç ã o . O e x a m e -n e u r o l ó g i c o -n e s t a o c a s i ã o f o i -n o r m a l . C o m o u m ú l t i m o e x a m e do L C R e f e t u a d o e m 23-7-58 fôsse q u a s e n o r m a l , s u s p e n d e m o s d e f i n i t i v a m e n t e tôda a t e r a p ê u t i c a a n t i b i ó t i c a . N e s t a d a t a r e e x a m i n a m o s o p a c i e n t e e v e r i f i c a m o s q u e o m e s m o n ã o a p r e s e n t a v a q u a l q u e r s e q ü e l a n e u r o l ó g i c a , a s s i m c o m o seu e s t a d o m e n t a l e r a p e r f e i t a m e n t e n o r m a l . U m a n o a p ó s , e m j u n h o de 1959, o p a c i e n t e c o n t i n u a v a p e r f e i t a m e n t e b e m , s e m q u a l q u e r s e q ü e l a n e u r o p s í q u i c a e e m p l e n a a t i -v i d a d e f í s i c a e m e n t a l .

R E S U M O

Os autores apresentam um caso grave de meningoencefalite, por

Esche-richia coli, em septuagenário tratado e curado por injeções intra-raqueanas

76 anos de idade e que após uma toxinfecção gastrintestinal aguda,

apre-sentou um quadro de meningoencefalite, tendo o exame do líqüido

cefalor-raqueano mostrado um processo meningítico por E. coli. Foi instituída a

terapêutica antibiótica pelo cloranfenicol, por via intratecal, na dose diária

de 3 mg por kg de pêso corporal, correspondendo a 2,5 ml de solução de

succinato de cloranfenicol a 10%, ou seja 250 mg do sal. Por via

intra-muscular foi utilizada a dose diária de 1 g de succinato de cloranfenicol

dividida em 4 doses. Em 23 dias de tratamento houve cura clínica total,

acompanhada de melhora nítida do quadro inflamatório do L C R e de

nega-tivação do exame bacterioscópico. O exame clínico do paciente um ano

após revelou ausência de qualquer seqüela neuropsíquica.

S U M M A R Y

"Eschirichia coli" meningitis in a 76 year-old patient successfully treated

with cloramphenicol.

Report of a severe case of meningoencephalitis on a seventy six year

old patient, who was treated and cured by intra-thecal and intra-muscular

injections of chloramphenicol. The clinical process of meningoencephalitis

started after a gastro-intestinal toxic infection. The cerebrospinal fluid

exa-mination showed a meningitic process by E. coli. It was prescribed

chloram-phenicol therapy by intra-thecal way, in daily doses of 3 mg/kg,

correspond-ing to 2.5 ml of chloramphenicol succinate solution at 10% or 250 mg of

the salt. A t the same time, chloramphenicol succinate was administered

by muscle in the daily dose of 1 g divided in four doses. After 23 days

of treatment it was obtained clinical cure followed by improvement of the

spinal fluid, which showed a decrease from 5,172 to 8 cells and complete

negative bacterioscopic findings. After a one year follow-up the patient

is quite well and is without neuro-psychiatric sequelae.

R E F E R Ê N C I A S

1. A L E X A N D E R , J. A . — M e n i n g i t i s d u e t o E s c h e r i c h i a c o l i t r e a t e d w i t h s t r e p t o m y c i n . J . A . M . A . , 1 3 1 ( 8 ) : 6 6 3 , 1946. 2. A N D E R S O N , K . F . ; E L L I S , F . G. — I n t r a t h e c a l c l o r a m p h e n i c o l in s t a p h i l o c o c c a l m e n i n g i t i s r e s i s t a n t t o p e n i c i l i n a n d s t r e p t o -m y c i n . B r i t . M . J., 2:1067-1069, 1951. 3. B A K E R , A . B . — C l i n i c a l N e u r o l o g y . A . H o e b e r H a r p e r B o o k , N o v a Y o r k , 1955, p á g . 633. 4. B A R R E T T , J. S.; R A M M E L -K A M P , C. H . ; W O R C E S T E R , J. — M e n i n g i t i s d u e t o E s c h e r i c h i a c o l i : r e p o r t o f t w o cases w i t h r e c o v e r y f o l l o w i n g c h e m o t h e r a p y ; r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e and r e p o r t o f e x p e r i m e n t a l studies. A m . J. D i s . C h i l d . , 6 3 : 4 1 , 1942. 5. B A R T O L O Z Z I , G . ; C A -L A N D I , C ; M I -L A N I - C O M P A R E T T I , A . — C i t . p o r P i a z z a e B a l l e r i n i7

I n f a n c y , C h i l d h o o d and A d o l e s c e n c e . C h a r l e s C. T h o m a s , S p r i n g f i e l d , 1952, p á g . 590. 11. G O M E S D E M A T T O S , Α . ; B R A N D I , R . ; B R A N D I , A . J. — M e n i n g i t e a c o l i b a -c i l o : u m -caso t r a t a d o -c o m a s s o -c i a ç ã o s u l f a d i a z i n a - p e n i -c i l i n a . P e d i a t r i a P r á t i -c a , 17

( 1 2 ) , 1946. 12. G U Y , Ε . G . ; L E G E R T O N , C. W . — C i t . p o r R e d o n d o , J. P. — M e n i n g i t e s A g u d a s . S a l v a t E d i t o r e s , B a r c e l o n a , 1950. 13. H A N B E R Y , J. W . — P r e -sent c o n c e p t in t h e t r e a t m e n t o f p u r u l e n t m e n i n g i t i s . N e u r o l o g y , 4:301, 1954. 14. H A N B E R Y , J. W . ; A J M O N E M A R S A N , C. — R e s u m o in A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t . ,

72:651, 1954. 15. N E A L , J. B . — M e n i n g i t i s caused by b a c i l l i o f c o l o n g r o u p . A m . J. M . Sc., 172:740-748, 1926. 16. P E A S E , W . ; A L E X A N D E R , J. T . — C i t . in S p i e g e l , E. A . — P r o g r e s s in N e u r o l o g y and P s y c h i a t r y . G r u n e a. S t r a t t o n , N o v a Y o r k , 1954. 17. P E R E I R A D A S I L V A , W . Β . — O e m p r ê g o do s u c c i n a t o de c l o r a n f e n i c o l nas d i a r r é i a s a g u d a s d o l a c t e n t e . D e p a r t a m e n t o E s t a d u a l da C r i a n ç a , S ã o P a u l o , 1958. 18. S H I E L D S , W . P . — M e n i n g i t i s d u e t o E s c h e r i c h i a c o l i . J . A . M . A . , 1 3 2 ( 9 ) : 514, 1946. 19. S M I T H , E. — P u r u l e n t m e n i n g i t i s in i n f a n t s and c h i l d r e n : r e v i e w o f 409 cases. J. P e d i a t . , 45:425-436, 1954. 20. T R I N D A D E , O . ; N A S T A R I , F . — C l o r o m i c e t i n a i n t r a r r a q u i d e a n o h o m e m : seu e m p r ê g o e m u m caso de m e n i n g i t e p o r Shiguela paradysenteriae. R e v . P a u l i s t a de M e d . , 36:369, 1950. 21. W A T S O N , D . G. — P u r u l e n t n e o - n a t a l m e n i n g i t i s : s t u d y o f 45 cases. J. P e d i a t . , 50:352, 1957. 22. W E I L , A . P . ; S T E M P E L , Β . — F u r t h e r s t u d i e s on a n t i b i o t i c s e n s i t i v i t y o f m i c r o -o r g a n i s m s i s -o l a t e d in g e n e r a l h -o s p i t a l . A n t i b i -o t i c s & C h e m -o t h e r . , 3:1135-1140, 1953. 23. W I L S O N , K . S. A . — N e u r o l o g y . B u t t e r w o r t h & C o . , L o n d r e s , 1954, p á g . 31