A M I L O I D O S E P R I M Á R I A C O M C O M P R O M E T I M E N T O M E N I N G O - R A D Í C U L O - N E U R Í T I C O
O . FREITAS J U L I Ã O * CONSTANTINO MIGNONE * *
A 6 de maio de 1 9 4 0 , um de nós ( O . F. J.) apresentou, no Departa-mento de Neuro-Psiquiatria da Associação Paulista de Medicina, em cola-boração com Antonio Couceiro \ as observações de dois pacientes que ha-viam sido examinados nos anos anteriores e cuja sintomatologia, pratica-mente a mesma nos dois casos, se constituía, essencialpratica-mente, de: 1 ) dis-túrbios motores nos membros superiores e inferiores, de tipo flácido,
acom-panhados de hipotonia muscular, arreflexia profunda e superficial e de amiotrofias; 2 ) distúrbios sensitivos, subjetivos e objetivos, acometendo as sensibilidades superficiais e, menos intensamente, as profundas; as alte-rações das sensibilidades superficiais assumiam topografia nitidamente ra-dicular, a partir do nível da 4i l
raiz cervical; 3 ) distúrbios tráficos, re-presentados por atrofias musculares pronunciadas dos membros superiores e inferiores e, no caso 2 , mal perfurante plantar; 4 ) distúrbios gastrin-testinais freqüentes e intensos, caracterizados por surtos disentéricos, acom-panhados, muitas vezes, de náuseas, vômitos e dores abdominais; 5 ) dis-túrbios esfinctéricos e da esfera sexual (impotência) ; 6 ) disdis-túrbios
ocula-res repocula-resentados por anisocoria e, no caso 2 , alterações dos reflexos pu-pilares. A afecção havia evolvido de modo crônico, as manifestações ini-ciais tendo ocorrido aproximadamente 10 anos antes da época em que exa-minamos os pacientes.
O quadro neurológico referido foi por nós relacionado a um processo de radiculite espinhal crônica ou, mais precisamente, de meningo-radículo-neurite crônica. A comprovação anatômica deste diagnóstico pôde ser feita no caso 2 , em que se evidenciaram lesões degenerativas e leve reação inflamatória crônica nas meninges (paqui e leptomeninges), nas
Trabalho apresentado no Departamento de Neuro-Psiquiatria da Associação Paulista de Medicina, em 5 agôsto 1954.
* Livre Docente e Assistente de Clínica Neurológica da Fac. Med. da Univ. de São Paulo (Prof. Adherbal T o l o s a ) .
raízes e nos nervos periféricos. N o tocante à etiopatogenia do processo, nada pudemos precisar. Neste sentido, dizíamos mesmo, textualmente, ao comentar o caso 1 ( M . J. T . ) : "Não conseguimos apurar, entretanto, na história do paciente, infecção ou intoxicação alguma que pudesse ser res-ponsabilizada pelos fenômenos r e f e r i d o s . . . . N o caso presente, não exis-te, a nosso ver, clinicamenexis-te, argumento favorável ao diagnóstico de lepra. Não se encontram, no tegumento, lesões suspeitas; as amiotrofias, os dis-túrbios da refletividade e da sensibilidade não obedecem aos caracteres ha-bituais da lepra; o espessamento de nervos, além de muito discreto, é uni-forme e indolor; não se apurou, na história do paciente, convivência nem parentesco com doentes do mal de Hansen. Foram, por outro lado, intei-ramente negativos os exames complementares para Mycobacterium leprae". D a mesma forma, a natureza do processo não ficou esclarecida no caso 2
( Μ . M . S . ) , anátomo-clínico, tendo sido verificada apenas, ao exame histo-patológico, ao lado dos fenômenos degenerativos, a existência de uma rea-ção inflamatória crônica inespecífica, relativamente discreta, das meninges, raízes e nervos periféricos. Comentando as observações, quanto ao diagnós-tico diferencial, assinalávamos' apenas que a "lepra pôde ser, em ambos os casos, rejeitada como possibilidade etiológica, em razão dos exames rea-lizados". Ε acentuávamos ainda que o papel que outras infecções, ou in-toxicações, tivessem desempenhado no estabelecimento da referida sintoma-tologia era obscuro, escapando-nos inteiramente.
Em 1 9 5 1 e 1 9 5 2 , os trabalhos de Corino de Andrade 2
vieram chamar a atenção sobre uma forma especial de neuropatia periférica, histològica-mente caracterizada por amiloidose atípica generalizada, e de ocorrência re-lativamente freqüente na costa Norte de Portugal, onde é conhecida pelo nome de "doença dos pèzinhos". Salientou Corino de Andrade o caráter familiar da maioria dos casos observados e descreveu, como principais ca-racterísticas clínicas da afecção, as seguintes: 1 ) paresia das extremidades, particularmente das inferiores; 2 ) acometimento precoce das sensibilida-des térmica e dolorosa, iniciando-se e também predominando nas extremi-dades inferiores; 3 ) distúrbios gastrintestinais; 4 ) distúrbios esfinctéri-cos e da esfera sexual (impotência sexual p r e c o c e ) . D e início insidioso, a moléstia apresenta evolução lentamente progressiva, determinando a mor-te geralmenmor-te por colapso cardiovascular, caquexia ou infecção inmor-tercor- intercor-rente.
Graças à gentileza do Prof. D i o g o Furtado, de Lisboa, estes dados e algumas lâminas do caso 2 foram encaminhados ao D r . Corino de Andrade que, analisando nossos c a s o s2 c
, aludiu à semelhança entre os dados clíni-cos de nossas observações e os de seus casos, assinalando, contudo, a ne-cessidade de comprovar-se a existência de substância amilóide para confir-mação diagnostica. Neste sentido, reestudamos os cortes de que dispúnha-mos do caso 2 e, utilizando a técnica de metacromasia (violeta de gen-c i a n a ) , pudemos gen-comprovar a presença de substângen-cia amilóide tanto nos cortes de nervo periférico como nos de raízes e meninges. Assim, verifi-camos * :
1. Corte de medula lorácica, meninges e raízes nervosas (figs. 1, 2 e 8) — Em toda a extensão da leptomeninge encontra-se intensa deposição de unia substância homogênea, corada em róseo, que espessa intensamente essa membrana, mascarando sua estrutura. Essa deposição se faz ainda na parede dos vasos, assim como na periferia dos mesmos. A dura-máter apresenta-se em geral bem conservada. O corte apanha ainda algumas raízes nervosas em corte transversal ou oblíquo. Aqui também se observa intensa deposição da mesma substância envolvendo as raízes nervosas sem atingir suas estruturas. A substância nervosa da medula não apre-senta alterações.
* Deixamos de relatar aqui os demais achados histopatológicos relativos a êste caso,
em virtude de já terem sido descritos no trabalho anterior, em colaboração com Antonio Couceiro 1
2. Corte de gânglio espinhal e raiz nervosa (figs. 3 e 4 ) — Na espessura d o gânglio nota-se discreta deposição da substância j á descrita, em forma de pequenos focos arredondados, havendo nesses pontos o desaparecimento das estruturas pre-existentes. Acompanha o gânglio, corte de u n a raiz nervosa, a qual é envolvida por intensa deposição da mesma substância. N a espessura da própria raiz encon-tram-se também pequenos depósitos focais da mesma substância, de forma globosa ou alongada. Nesses pontos a estrutura nervosa está desaparecida. Nas demais porções a estrutura apresenta-se bem conservada.
3. Cortes de nervos periféricos (figs. 5, 6 e 7) — Estes cortes também de-monstram intensa deposição da substância homogênea no perineuro e uma depo-sição focai, em áreas de tamanhos variáveis, na intimidade da estrutura nervosa. E m alguns focos, maiores, acompanhando essa deposição encontra-se discreto infil-trado inflamatório constituído de linfócitos.
A coloração específica pela violeta de genciana ( f i g . 8) demonstra metacroma-sia da substância encontrada nos diferentes preparados. A mesma técnica demons-trou a existência, também na dura-máter, de discreta infiltração focai de substân-cia amilóide.
Com referência aos dados histopatológicos acima descritos, queremos salientar especialmente a infiltração das meninges (particularmente das Iep-tomeninges) pela substância amilóide, tão nítida quanto a dos nervos, raí-zes e gânglio. N a revisão bibliográfica a que procedemos, encontramos indicação de acometimento meníngeo na amiloidose primária apenas nos casos de Navásquez e T r e b l e3
e de Ritama e Bjorkesten 4
, nos quais foi evidenciada, entre outras localizações, deposição de substância amiióide na dura-máter espinhal.
Quanto à nossa observação 1, recordaremos que, nesse caso, puramente clínico, a mielografia descendente havia demonstrado a existência de blo-queio parcial do canal raqueano, revelado pela parada em gotas do lipio-dol ao longo da coluna dorsal, sugerindo a existência de aracnoidite nesse nível. Embora nesse caso não nos tenha sido possível comprovar histolò-gicamente o diagnóstico de paramiloidose (em razão de não mais dispor-mos de lâmina correspondente à b i ó p s i a ) , acreditadispor-mos que os dados clínicos mencionados na observação e a origem do paciente ( P ó v o a de V a r -z i m ) são elementos fortemente sugestivos para a aceitação desse diagnóstico.
Em complemento a esta comunicação, desejamos referir que, presen-temente, estamos observando, na enfermaria de Neurologia do Hospital das Clínicas, juntamente com o D r . W i l s o n Brotto, um outro paciente ( F . F. Α . , 4 1 anos de i d a d e ) , que apresenta sintomatologia semelhante à dos casos anteriormente estudados, e que corresponde essencialmente ao de uma poli-neuropatia periférica, acompanhada de desordens gastrintestinais, de distúr-bios esfinetéricos e de impotência sexual. O paciente, também de naciona-lidade portuguesa, natural da Freguesia de Paradela, Distrito de Braga, en-contrava-se no Brasil, j á há 1 5 anos, quando se apresentaram as primeiras manifestações da moléstia * .
A s biópsias de nervo cutâneo (safeno) e do testículo permitiram com-provar, também nesse caso, o diagnóstico de paramiloidose. Assim, as se-guintes alterações histopatológicas foram verificadas:
1. Corte de ramo nervoso cutâneo (figs. 9 e 10) — O nervo foi apanhado no sentido longitudinal. Km toda sua extensão nota-se forte deposição intraneural de uma substância homogêneamente corada em róseo, determinando em grandes áreas o desaparecimento completo de todas as estruturas pré-existentes, persistindo, p o r vezes, células de Schwann em escasso número. N a periferia dessas áreas a estru-tura do nervo é bem conservada. N ã o se nota nenhuma reação de caráter infla-matório. A deposição dessa substância no perineuro se faz aqui d e forma menos pronunciada. A s arteríolas são envolvidas e infiltradas por uma camada, de es-pessura variável, de substância amilóide.
2. Corte do testículo (fig. 11) — N o tecido intersticial do testículo encontra-se deposição de substância homogêneamente corada em róseo, em áreas focais, e prin-cipalmente infiltrando e circundando as paredes vasculares. Esta substância cora-se metacromàticamente. ü s tubos seminíferos não são atingidos pelo processo.
Corados pela violeta de genciana todos os cortes demonstraram metacromasia ao nível da substância homogêneamente depositada.
RESUMO
S ã o revistas as o b s e r v a ç õ e s d e d o i s c a s o s p u b l i c a d o s e m 1 9 3 9 e c u j o
q u a d r o c l í n i c o , c o r r e s p o n d e n t e a o d e u m a m e n i n g o - r a d í c u l o - n e u r i t e c r ô n i c a , se c o n s t i t u í a e s s e n c i a l m e n t e d e : d i s t ú r b i o s s e n s i t i v o s , a c o m e t e n d o as sensi-b i l i d a d e s s u p e r f i c i a i s ( a p a r t i r d a 4ª raiz c e r v i c a l ) e, m e n o s i n t e n s a m e n t e , as p r o f u n d a s ; d i s t ú r b i o s t r ó f i c o s ( a t r o f i a s m u s c u l a r e s , a c o m p a n h a d a s , n o c a s o 2 , d e m a l p e r f u r a n t e p l a n t a r ) ; d i s t ú r b i o s g a s t r i n t e s t i n a i s ; d i s t ú r b i o s
e s f i n c t é r i c o s e i m p o t ê n c i a s e x u a l ; d i s t ú r b i o s p u p i l a r e s . 0 e x a m e a n á t o m o ¬ p a t o l ó g i c o d e m o n s t r a r a , n o c a s o 2 , a e x i s t ê n c i a de l e s õ e s d e c a r á t e r d e g e -n e r a t i v o e l e v e r e a ç ã o i -n f l a m a t ó r i a c r ô -n i c a -nas m e -n i -n g e s , raízes e -n e r v o s p e r i f é r i c o s . A n a t u r e z a d o p r o c e s s o n ã o f i c o u e s c l a r e c i d a ; a l e p r a f o i , en-tretanto, e m a m b o s o s c a s o s , e l i m i n a d a c o m o p o s s i b i l i d a d e e t i o l ó g i c a .
O c o n h e c i m e n t o d o s t r a b a l h o s d e C o r i n o d e A n d r a d e s ô b r e a a m i l o i ¬
d o s e a t í p i c a f a m i l i a r , p u b l i c a d o s e m 1 9 5 1 e 1 9 5 2 , m o t i v a r a m a r e c o n s i d e -r a ç ã o d o s c a s o s m e n c i o n a d o s , n ã o s ó p o -r q u e a s i n t o m a t o l o g i a e-ra m u i t o
s e m e l h a n t e à d o s c a s o s r e f e r i d o s p o r a q u ê l e a u t o r , m a s a i n d a p o r q u e a m -b o s o s p a c i e n t e s e r a m p o r t u g u ê s e s , o p r i m e i r o d o s q u a i s n a s c i d o na P ó v o a de V a r z i m , r e g i ã o o n d e p r e c i s a m e n t e C o r i n o de A n d r a d e o b s e r v o u a m a i o
-r i a d o s c a s o s .
p r e s e n ç a d e s u b s t â n c i a a m i l ó i d e , t a n t o n o s c o r t e s d e n e r v o s p e r i f é r i c o s , c o m o
n o s d e r a í z e s e m e n i n g e s ( l e p t o e p a q u i m e n i n g e s ) . Q u a n t o a o c a s o 1, p u -r a m e n t e c l í n i c o , a c -r e d i t a m o s a u t o -r e s t-rata-r-se t a m b é m d e a m i l o i d o s e p-ri-
prim á r i a , v i s t o c o prim o o q u a d r o c l í n i c o o b s e r v a d o e a o r i g e prim d o p a c i e n t e ( P ó -v o a d e V a r z i m ) s ã o e l e m e n t o s f a -v o r á -v e i s a êsse d i a g n ó s t i c o .
E m c o m p l e m e n t o a esta c o m u n i c a ç ã o , o s a u t o r e s r e p o r t a m - s e a u m t e r c e i r o c a s o , a i n d a e m o b s e r v a ç ã o , c u j o q u a d r o c l í n i c o é r e p r e s e n t a d o p o r u m a p o l i n e u r o p a t i a p e r i f é r i c a a c o m p a n h a d a d e d e s o r d e n s g a s t r i n t e s t i n a i s ,
d i s t ú r b i o s e s f i n c t é r i c o s e i m p o t ê n c i a s e x u a l . O p a c i e n t e , t a m b é m d e n a c i o -n a l i d a d e p o r t u g u ê s a , r e s i d i a -n o B r a s i l j á há 15 a -n o s q u a -n d o s u r g i r a m as p r i m e i r a s m a n i f e s t a ç õ e s da m o l é s t i a . A s b i ó p s i a s d e r a m o s n e r v o s o s cutâ-n e o s e d o t e s t í c u l o p e r m i t i r a m c o cutâ-n f i r m a r , t a m b é m cutâ-nesse c a s o , o d i a g cutâ-n ó s t i c o d e a m i l o i d o s e p r i m á r i a .
S U M M A R Y
Primary amyloidosis with meningo-radiculo-neuritic involvement.
Jn this p a p e r t w o c a s e s w h i c h w e r e p u b l i s h e d in 1 9 3 9 a r e r e v i e w e d , b o t h c h a r a c t e r i z e d b y a c l i n i c a l s y n d r o m e o f m e n i n g o - r a d i c u l o - n e u r i t i s , w i t h
the f o l l o w i n g s y m p t o m s : m o t o r i m p a i r m e n t , o f f l a c i d t y p e , o n the u p p e r a n d l o w e r e x t r e m i t i e s ; d i s t u r b a n c e s o f s u p e r f i c i a l s e n s a t i o n ( b e g i n n i n g at the 4 t h c e r v i c a l r o o t ) a n d a l s o o f d e e p s e n s i b i l i t y a l t h o u g h less m a r k e d ; t r o p h i c l e s i o n s ( m u s c u l a r a t r o p h i e s w h i c h i n c a s e 2 w e r e a c c o m p a n i e d b y p e r f o r a t i n g u l c e r o f the f e e t ) ; g a s t r o - i n t e s t i n a l s y m p t o m s ; i m p o t e n c e a n d
s p h i n c t e r d i s o r d e r s ; d i s t u r b a n c e s o f the p u p i l s . T h e h i s t o p a t h o l o g i c a l s t u d y s h o w e d in c a s e 2 the e x i s t e n c e o f d e g e n e r a t i v e l e s i o n s a n d s l i g h t c h r o n i c i n f l a m m a t i o n o f the m e n i n g e s , r o o t s a n d p e r i p h e r a l n e r v e s . T h e n a t u r e o f the c o n d i t i o n w a s n o t d e t e r m i n e d ; l e p r o s y w a s in b o t h c a s e s e l i m i n a t e d as a p o s s i b l e c a u s e .
T h e p a p e r s o f C o r i n o d e A n d r a d e ( 1 9 5 1 - 5 2 ) o n " f a m i l i a l a t y p i c a l
g e n e r a l i z e d a m y l o i d o s i s " b r o u g h t a b o u t the r e v i s i o n o f the c a s e s a b o v e m e n t i o n e d , n o t o n l y b e c a u s e the s y m p t o m s w e r e v e r y s i m i l a r to t h o s e
de-s c r i b e d b y A n d r a d e , but a l de-s o b e c a u de-s e b o t h p a t i e n t de-s w e r e P o r t u g u e de-s e , the first o f w h o m w a s b o r n in P ó v o a de V a r z i m , a r e a w h e r e the a u t h o r o b s e r v e d
the m a j o r i t y o f c a s e s .
R e - e x a m i n i n g the s l i d e s o f c a s e 2 a n d w i t h s p e c i a l s t a i n i n g m e t h o d s ( g e n t i a n v i o l e t ) , the a u t h o r s w e r e a b l e to v e r i f y a m y l o i d d e p o s i t s in the p e r i p h e r a l n e r v e s a n d r o o t s as w e l l as in the m e n i n g e s . A s f o r c a s e 1, the a u t h o r s b e l i e v e it is a l s o a c a s e o f p r i m a r y a m y l o i d o s i s , b a s e d o n c l i n i c a l s y m p t o m s a n d o n the b i r t h p l a c e o f the p a t i e n t .
B e s i d e s these t w o c a s e s , the a u t h o r s m a k e r e f e r e n c e to a t h i r d c a s e
12 ARQUIVOS DE XEUR0-PS1QU1ATRIA
when the first symptoms appeared. In this case it was also possible to confirm the diagnosis of "atypical amyloidosis" by the histological studies
(biopsies of the testis and cutaneous n e r v e ) .
B I B L I O G R A F I A
1. Julião, ü . F.; Couceiro, A . — Estudo de dois casos de meningo-radiculite espinhal crônica. Rev. de Neurol, e Fsiquiat. de São Paulo, 6:141-156, 1940; Rev.
Bras, de Leprol., 8:97-120, 1939. Resumo in Rev. da Assoc. Paulista de Med., 17: 92 ( a g o s t o ) 1940. 2 . Andrade, C. — a) Note préliniinaire sur une fornix parti-culière de neuropathie périphérique. Rev. Neurol., 85:302-306, 1951; b) A peculiar form of peripheral neuropathy. Acta Psychiat. et Neurol. Scandinav., 26:251-257, 1951; c) A peculiar form of peripheral neuropathy. Brain, 75:408-427, 1952. 3. Navasquez, S. D e ; Treble, H . A . — A case of primary generalized amyloid disease with involvement o f the nerves. Brain, 61:116127, 1938. 4 . Ritama, V . ; B j o r k e -sten, G. A . — Amyloid neuropathy. Ann. Med. Int. Fenn., 43:152-169, 1954.
Ar. Paulista, ¿084, apt9
