Déficit estatural nas crianças brasileiras:
relação com condições sócio-ambientais
e estado nutricional materno
Stunting in Brazilian child re n:
re latio nship with so cial-e nviro nme ntal
co nd itio ns and mate rnal nutritio nal status
1 Cen tro d e Saú d e Escola Germ a n o Sin v a l Fa ria s, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil. crsisv a n @en sp .fiocru z .b r 2 Cen tro d e Estu d os d a Saú d e d o Tra b a lh a d or e Ecologia Hu m a n a , Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil. a n jos@en sp .fiocru z .b r 3 Laboratório d e Avaliação N u t ricion a l e Fu n cion a l, Dep a rt a m en t o d e N u t riçã o Socia l, Fa cu ld a d e d e N u t riçã o, Un iv ersid a d e Fed era l Flu m in en se. Ru a Sã o Pa u lo 30, 4oa n d a r, Cen t ro, N it erói, RJ 24015- 110, Bra sil. Elyn e M . En gst rom 1 Lu iz A. An jos 2,3
Abst ract T h e rela t ion sh ip b et w een st u n t in g in Bra z ilia n ch ild ren w it h t h eir m ot h er’s n u t ri-t ion a l sri-t a ri-t u s a n d ri-t h eir socia l- en v iron m en ri-t a l siri-t u a ri-t ion w a s a ssessed in a p rob a b ilisri-t ic sa m p le of t h e Bra z ilia n p op u la t ion in 1989. Da t a from 12644 m ot h er- son p a irs w ere a n a lyz ed . M a t ern a l n u t rit ion a l st a t u s w a s cla ssified b a sed on t h e b od y m a ss in d ex a n d st u n t in g w a s id en t ified in ch ild ren w it h st a t u re or len gt h for a ge Z ≤- 2 of t h e Am erica n grow t h referen ce cu rv e (N CH S). St u n t in g w a s ob serv ed in 14.4% of t h e ch ild ren (15.9% of b oys a n d 12.9% of girls) Th ere w a s a n in v erse rela t ion sh ip b et w een t h e lev el of st u n t in g a n d m a t ern a l ed u ca t ion , in com e a n d h ou se liv in g con d it ion s. Ch ild ren of illit era t e m ot h ers sh ow ed m ore st u n t in g (OR = 17.2) t h a n ch ild ren w h ose m ot h ers h a d h a d a t lea st 9 yea rs of form a l ed u ca t ion . St u n t in g w a s m ore freq u en t ly ob -serv ed i n ch i ld ren w h o se m o t h ers w ere u n d erw ei gh t (OR = 2.5), a n d w h o w ere f ro m t h e f i rst qu a rt ile of fa m ily in com e in com p a rison t o t h e fou rt h qu a rt ile (OR = 11.0) a n d lived in t h e p oor-est liv in g con d it ion s (OR = 7.6). Th ese resu lt s su ggoor-est a p osit ive a ssocia t ion bet w een st u n t ed ch il-d ren a n il-d u n il-d erw eigh t m ot h ers.
Key words N u t rit ion a l St a t u s; Bod y Heigh t ; Ch ild ren ; Socia l Con d it ion s; An t h rop om et ry
Resumo O p resen t e est u d o in v est igou a rela çã o en t re o d éficit est a t u ra l (DE) d e cria n ça s e o est a d o n u est ricion a l (EN ) d e su a s m ã es e su a s con d ições sócio a m b ien est a is, n u m a a m osest ra p rob a b ilíst ica d a p op u la çã o b ra sileira em 1989. Os d a d os d e 12.644 p a res m ã e–filh o fora m a n a lisa -d os. Fora m con si-d era -d a s DE a s cria n ça s com v a lor Z -d e est a t u ra p a ra i-d a -d e in ferior a - 2 em re-la çã o à cu rv a d e crescim en t o a m erica n a (N CH S). O EN d a s m ã es foi a ferid o p or m eio d o ín d ice d e m a ssa corp ora l. As a ssocia ções en t re o EN d e m ã es e filh os e en t re est es EN com a s v a riá v eis so ci a i s f o ra m a v a li a d a s p o r regressã o lo gí st i ca . En co n t ra ra m - se 14,4% d a s cri a n ça s co m D E, a p resen t a n d o a ssocia çã o in v ersa com escola rid a d e m a t ern a , ren d a d om icilia r p er ca p it a e con -d ições -d e m ora -d ia . Cria n ça s cu ja s m ã es n ã o sa b ia m ler e escrev er t iv era m m a ior ch a n ce -d e t er DE (OR = 17,2) d o qu e cria n ça s cu ja s m ã es cu rsa ra m n ove ou m a is séries. Em rela çã o à s cria n ça s d e m elh or ren d a e con d ições d e m ora d ia , a od d s ra t io (OR) foi d e 11 p a ra a s d o p rim eiro q u a rt il d e ren d a e 7,6 p a ra a s d e d om icílios em m á s con d ições. Hou v e m a ior risco d e DE n a s cria n ça s com b a ix o p eso m a t ern o (OR = 2,5) em rela çã o à s com m ã es com sob rep eso. Os d a d os in d ica m a ssocia çã o en t re o ba ix o p eso m a t ern o e DE n a s cria n ça s bra sileira s.
Introdução
A d esn u trição en ergético-p roteica é u m a alte-ração n u tricion al d e gran d es rep ercu ssões n as cria n ça s d e p a íses em d esen volvim en to, a tin -gin d o m ais d e u m terço d a p op u lação m u n d ial m en o r d e cin co a n o s (On is et a l., 1993). Estim ase qu e a p rop orção d e crian ças coEstim d esn u -triçã o glo b a l (d é ficit d e m a ssa co rp o ra l p a ra id ad e) tem d im in u íd o n os ú ltim os 15 an os n os p a íses d a s Am érica s, a p esa r d o a u m en to d o n ú m ero d e m en ores d e cin co an os com algu m grau d e d esn u trição, ob servan d o-se d iferen ças a cen tu a d a s en te p a íses e en tre gru p o s so cia is d en tro d os m esm os (Yu n es & Diaz, 1997). Nu -trição e crescim en to estão in trin secam en te as-sociad os, já qu e as crian ças n ão con segu em al-ca n ça r seu s p o ten cia is gen ético s d e cresci-m en to, se n ão tiverecresci-m aten d id as su as n ecessi-d a ecessi-d es n u tricio n a is b á sica s, a ca rreta n ecessi-d o ecessi-d éfi-cits estatu rais p ara su a id ad e.
A d esn u triçã o in fa n til tem em seu m o d elo ca u sa l d eterm in a n tes m u ltica u sa is, com con -d icion an tes b iológicos e sociais, estan -d o rela-cio n a d a a o a ten d im en to (o u n ã o ) d e su a s n e-cessid ad es b ásicas, com o saú d e, alim en tação, sa n ea m en to, ed u ca çã o. A cria n ça vista co m o u m a u n id a d e iso la d a , seu esta d o n u tr icio n a l solitariam en te avaliad o, n ão p erm ite en ten d er o d in am ism o e a h eterogen eid ad e d a situ ação n u tricion a l b ra sileira . Esta só p od e ser en ten -d i-d a com a in teração -d a or-d em b iológica e social n o estad o n u tricion al (Jon sson , 1986), con -sid eran d o-se a crian ça em seu con texto social e ten d o n a figu ra m atern a u m forte in terlocu -tor crian ça-am b ien te.
O p erfil n u tricion al d a p op u lação b rasilei-ra , evid en cia d o p ela Pesq u isa Na cio n a l so b re Sa ú d e e Nu triçã o (PNSN) d em o n stro u q u e existem gra n d es co n tigen tes d e cria n ça s d es-n u trid as, com 33% d e form as leves e 5% d e m o-d e ra o-d a s e gra ve s (cla ssifica çã o o-d e Gó m ez) e cerca d e 15% d e d esn u trição p or d éficit estatu ral (Mon teiro et al., 1992a). A ten d ên cia recen -te n o p a n o ra m a n u tricio n a l in fa n til en tre a s d écad as d e 70 e 80 é d e red u ção exp ressiva n a p revalên cia d e d esn u trição in fan til, en tre 50% a 80%, em to d a s a s regiõ es d o p a ís e em d ife -ren tes estratos sociais, em b ora d e form a ain d a h eterogên ea. De fato, o p aís já d em on strou es-ta r a tra vessa n d o, a o fin a l d a d éca d a d e 80, o q u e se d en o m in a d e tra n siçã o n u tricio n a l, si-tu a çã o ep id em io ló gica o n d e o p ro b lem a d a d esn u triçã o é su b stitu íd o p elo p ro b lem a d e ob esid ad e. O au m en to d a p revalên cia d e ob e-sid ad e en tre ad u ltos ocorre em tod os os estra-to s eco n ô m ico s, co m a u m en estra-to p ro p o rcio n a l m ais elevad o n as fam ílias d e m ais b aixa ren d a
(Mon teiro et al., 1995b ). De fato, p olarizan d o o p a n o ra m a n u t ricio n a l in fa n t il, d e scre ve u -se n a PNSN, p reva lên cia eleva d a d e so b rep eso (27,1%), obesidade (12,3%) e baixo p eso (15,9%) n as m u lh eres ad u ltas b rasileiras (An jos, 1993), o qu e evid en cia a im p ortân cia d o sob rep eso n a p op u lação ad u lta em con trap osição ao p rob le-m a d a d esn u trição n a p op u lação in fan til.
Os estu d os relacion an d o n u trição d e m ãe e filh o con cen tram se n o p eríod o p erin atal, sen d o reco n h ecid o q u e o esta d o n u tricio n a l m a tern o d u ran te a gestação e as con d ições d o am b ien te in tra u terin o têm im p o rtâ n cia fu n d a -m en tal n o estad o n u tricion al d o recé-m n asci-d o (Cu m in sky & Ojeasci-d a , 1988). A asci-d esn u triçã o m atern a, an tes e d u ran te a gestação, é u m a im -p ortan te cau sa -p ara o b aixo -p eso ao n ascer n as crian ças b rasileiras, cu jo retard o d o crescim en to in trau terin o ain da é alteração m ais freqü en -te d o q u e a p rem a tu rid a d e (Mo n -teiro, 1992), em b ora ou tros con d icion an tes, com o fu m o, h i-p erten são m atern a e gravid ez n a ad olescên cia, p ossam estar p resen tes. Tod avia, fora d este p e-ríod o, ob serva-se n a literatu ra carên cia d e es-tu d os con sid eran d o a relação d o estad o n u tri-cion al d e m ães e filh os.
Em p aíses n ão d esen volvid os, d ois estu d os en co n tra ra m u m a co rrela çã o p o sitiva en tre o b aixo p eso m atern o e d esn u trição n as crian ças n os p rim eiros a n os d e vid a (Mock et a l., 1993; Ra h m a n et a l., 1993). De m o d o co n trá rio, u m estu d o com d ad os d e d em an d a d e u m Serviço Un iversitário em São Pau lo, Brasil, n ão en con -trou associação d ireta en tre o estad o n u tricio-n al d e m ães e filh os, u m a vez qu e a m aioria d as crian ças d esn u trid as tin h am m ães com sob re-p eso ou ob esid ad e (Nób rega et al., 1991).
M aterial e métodos
Para a elab oração d este estu d o, foram u tiliza-d as in form ações coletatiliza-d as n a Pesq u isa Nacion a l so b re Sa ú d e e Nu triçã o, u m iNacion q u érito Nacion u -tricion al b rasileiro, realizad o p elo INAN/ IBGE/ IPEA (In stitu to Nacion al d e Alim en tação e Nu -trição/ Fu n dação In stitu to Brasileiro de Geogra-fia e Estatística/ In stitu to d e Pesq u isas Econ ôm ica s Ap lica d a s), eôm 1989, cu jo ob jetivo cen -tral foi a aferição d o estad o d e saú d e e n u trição d a p op u la çã o e cu jos d eta lh es m etod ológicos já foram p u b licad os an teriorm en te (En gstrom & An jos, 1996; An jos et al., 1998). Basicam en te, a p esq u isa u tilizou u m a am ostragem com p le-xa, d e b ase d om iciliar, ten d o com o âm b itos d e an álise as cin co gran d es regiões geográficas d o Brasil e as situ ações u rb an a e ru ral d e cad a re-gião, e foi estratificad a segu n d o a ren d a d om i-ciliar e a taxa d e alfab etização d a p op u lação d e cin co a 15 an os. A am ostra fin al totalizou 14.455 d om icílios com d ad os d e 63.213 b rasileiros d e tod as as id ad es (Fletch er, 1987, 1988).
Além das m edidas an trop om étricas de m as-sa co rp o ra l e esta tu ra fo ra m co leta d a s in fo r-m ações sob re características sócio-d er-m ográfi-cas b ásiográfi-cas, com o ren d a, con d ições d e h ab ita-ção, in stru ita-ção, ocu p aita-ção, d en tre ou tras. Tod as as in form ações foram ob tid as p or u m a equ ip e, form ad a p or d ois in vestigad ores trein ad os, d u -ran te visita ao d om icílio sortead o p reviam en te. A m a ssa co rp o ra l fo i m ed id a em b a la n ça ele-trôn ica p ortátil com p recisão d e 100 g (Filizola) esp ecialm en te desen volvida p ara a p esqu isa. As crian ças d e colo foram m ed id as n o colo d e u m adu lto (n orm alm en te as m ães ou resp on sáveis) ap ós tarar-se a balan ça com o adu lto. A estatu ra foi m ed id a através d e u m a fita m étrica d e d ois m etros com p recisão de 0,1 cm (Stan ley) afixada a u m a su p erfície p lan a e vertical d o d om icílio.
A casuística do p resen te trabalho com p reen -d eu to -d a s a s m ã es co m i-d a -d e en tre 20 e 50 an os, qu e tin h am ao m en os u m filh o m en or d e d ez an os, totalizan d o 6.289 m u lh eres n ão grá-vid a s e sem p a ra lisia o u fa lta d e m em b ro s; e 15.180 m en ores d e d ez an os d e am b os os sexos. Qu an d o foi realizad o o cru zam en to d o estad o n u tricion al d e m ães e filh os, h ou ve u m total d e 12.644 p ares. Ao cru zar-se essa relação com as variáveis sociais, houve ain da redução da am os-tra p o r a u sê n cia d e in fo rm a çõ e s m a te rn a s e so cia is. Assim , o n ú m e ro to ta l d e ca so s va ria segu n d o o cru zam en to em qu estão.
O estad o n u tricion al d as crian ças foi classi-ficad o p elo ín d ice estatu ra/ id ad e (E/ I), exp res-so em valor Z em relação à m ed ian a d a p op u la-ção d e referên cia am erican a (NCHS, 1977), se-gu n d o recom en d ação d a Organ ização Mu n d ial
d a Saú d e (WHO, 1986; 1995) e d o Min istério d a Saú de do Brasil (MS/ INAN/ INAMPS, 1990). Uti-lizou -se com o p on to d e corte p ara d esn u trição p or d éficit d e estatu ra, os valores d e Z E/ I ≤-2 (Waterlow et al., 1977). O ín d ice d e m assa cor-p oral (IMC), calcu lad o cor-p ela razão en tre a m as-sa corp oral (em kg) e a estatu ra (em m etros) ao q u ad rad o, foi u tilizad o p ara a classificação d o estad o n u tricion al m atern o (An jos, 1992), com os segu in tes p on tos d e corte: Baixo Peso (IMC < 20); Ad eq u a d o (20 ≤IMC < 25) e So b rep eso (IMC ≥25).
As variáveis sociais estu d ad as foram a ren -d a -d o m icilia r p er ca p ita , exp ressa em q u a rtis d e d istrib u ição n acion al; a escolarid ad e m ater-n a, avaliad a segu ater-n d o a cap acid ad e d e ler e es-crever, o gra u e a ú ltim a série esco la r cu rsa d a p ela m ãe, resu ltan d o em cin co faixas: escolari-d a escolari-d e ze ro / a n a lfa b e t a , ze ro m a s sa b e le r/ e s-crever, u m a a q u atro, cin co a oito, e ≥n ove sé-ries cu rsad as; e as con d ições d e m orad ia reu n i-d a s em u m in i-d ica i-d or p rop osto p or Bro n fm a n et al. (1988) e ad ap tad o p ara a PNSN p or Rib ei-ro (1994), q u e con sid era o p iso d o d om icílio, o ab astecim en to d e águ a, san eam en to e o n ú m e-ro d e m orad ores p or côm od o, ten d o três cate-go ria s fin a is: b o a , regu la r o u m á m o ra d ia . Os q u a rtis d e ren d a d o m icilia r p er ca p ita rep re-sen ta va m n a ép o ca d a p esq u isa o s segu in tes valores em d ólares am erican os: 11,0; 31,0; 65,9 e 242,2 p ara os 1o, 2o, 3oe 4oq u artis, resp
ecti-vam en te.
Na an álise d a relação d o estad o n u tricion al d e m ães e filh os, a m ed id a d e associação foi ex-p ressa em od d s ra t io(OR), ca lcu la d o p elo ex-p on en cial d o coeficien te b eta e seu resex-p ectivo in tervalo d e con fian ça (IC) d e 95%, ob tid o atra-vés de regressão logística (Kleibau n et al., 1982), ten d o co m o va riá vel resp o sta o esta d o n u tri-cion al d as crian ças e as d em ais variáveis com o in d ep en d en tes. A relação en tre o estad o n u tri-cion al m atern o e d esn u trição n as crian ças foi a n a lisa d a co n tro la n d o se p ela s va riá veis so -ciais (escolarid ad e m atern a, ren d a e con d ições d e m orad ia) e a id ad e m atern a, p or se esp erar q u e essas p u d essem in flu en ciar os resu ltad os. No m o d elo lo gístico, a co m p a ra çã o d a s fre-q ü ên cias d e cad a variável com u m a referên cia p reviam en te d eterm in ad a p ossib ilita id en tifi-ca r o s gru p o s d e m a io r risco d e a p resen ta r a “d o en ça” (n o p resen te estu d o, d esn u triçã o ). Para cad a relação, u tilizou -se a categoria d a va-riá ve l in d e p e n d e n te q u e m e n o s se a sso cia va com o n ível d e d esn u trição, segu n d o a literatu -ra, com o referên cia n a regressão logística.
A a n á lise d o s d a d o s fo i rea liza d a co m o
-la o erro p a d rã o in co rp o ra n d o em su a s a n á li-ses, o erro am ostral n o efeito d e d esen h o (Sh ah et a l., 1992). As freq ü ên cia s fo ra m a ju sta d a s p elo fa to r d e exp a n sã o d isp o n ível n a fita d e b an co d e d ad os (PNSN_P).
Result ados
En con trou se p revalên cia d e 14,4% d e d esn u trição p or d éficit estatu ral (DE), corresp on d en -d o a u m to ta l -d e 2.368 cria n ça s -d o to ta l -d e cria n ça s a va lia d a s (n = 15.180), o q u e d á u m a estim ativa d e 4,8 m ilh ões d e crian ças m en ores d e d ez a n o s co m d esn u triçã o n a p o p u la çã o b rasileira em 1989. A p revalên cia d e d esn u tri-ção foi d e 15,9% en tre os m en in os e 12,9% n as m en in a s, co m OR d e 1,27 (IC = 1,13-1,43) n o sexo m ascu lin o.
Na an álise d o p ar m ãe/ filh o (n = 12.644), a p revalên cia d e d esn u trição n as crian ças foi d e 13,3% ( Ta b ela 1). A m en or p reva lên cia foi ob -servad a n a faixa etária d e m en ores d e 6 m eses (7,2%), com d u p licação d a p revalên cia p ara as d u as faixas etárias segu in tes, red u zin d o d iscre-ta m en te p a ra o gru p o co m 60 o u m a is m eses d e id ad e. Ob servou -se au m en to d e p revalên cia d e d esn u trição n as crian ças com o au m en to d a id ad e m atern a, com 11,2% en tre as crian ças fi-lh as d e m ães m ais joven s (20-30 an os) e 19,7% n as m ais velh as (40-50 an os).
Na relação d o estad o n u tricion al m atern o e DE, ob servou -se qu e d as 2.126 crian ças qu e ti-n h am m ães com b aixo p eso, h avia 444 criati-n ças co m DE, co m u m a freq ü ên cia d e 20,5% p a ra esta relação. A p revalên cia d e DE d im in u iu p a-ra 13,7%, se a m ã e tin h a esta d o n u tricio n a l a d eq u a d o, e p a ra 9,3%, se a m ã e tin h a so b re-p eso. A a sso cia çã o d o esta d o n u tricio n a l d e m ã es e filh o s exp ressa em OR fo i d e 2,5 p a ra DE n as crian ças cu jas m ães tin h am b aixo p eso (IC = 2,0-3,2), tom an d o-se com o referên cia as m ães com sob rep eso.
Desn u triçã o n a s cria n ça s fo i m a io r n a s m ã es a n a lfa b eta s (29,4%), red u zin d o se co n -form e o au m en to d a escolarid ad e m atern a. Se a m ãe sab ia ler e escrever, m esm o sem escola-rid ad e form al, a p revalên cia d e DE caiu q u ase a m etad e (16,8%), estan d o p róxim a a d as m ães co m u m a a q u a tro séries cu rsa d a s (15,2%). A m en or p revalên cia (2,4%) foi en con trad a p ara a faixa d e m aior escolarid ad e (≥9 séries). Con -sid eran d o com o referên cia essa ú ltim a faixa, a OR foi d e 17,2 qu an d o a m ãe era an alfab eta, d i-m in u in d o se a i-m ãe sab ia ler/ escrever ou tin h a d e u m a a qu atro séries cu rsad as (OR = 8,2 e 7,3; resp ectivam en te), OR = 2,7 se tin h a en tre cin -co a oito séries cu rsad as.
Qu a n to à ren d a d o m icilia r p er ca p ita , a s cria n ça s d o q u a rtil d e ren d a m a is b a ixo tiveram m aior p revalên cia d e DE (26,5%), d ecain -d o p ara 10,7%, 4,3% e 3,2% n os 2o, 3oe 4oqu ar-tis, resp ectiva m en te. A OR fo i d e 11,0 p a ra a s crian ças d o 1oqu artil, ten d o com o referên cia o d e ren d a m a is a lta . Qu a n to à s co n d içõ es d e m orad ia, ob servou -se m aior p revalên cia d e DE n os d om icílios em con d ições ru in s (25,7%), d e-cain d o p ara 10,2% n os d e con d ições regu lares e 4,2% n aqu eles em boas con dições. Ten do este ú ltim o gru p o com o referên cia, a estim ativa d e risco d e u m a cria n ça a p resen ta r DE fo i d e 7,8 se ela vivia em m orad ias em con d ições ru in s e d e 2,6 n aqu elas categorizad as com o regu lares. A p revalên cia d e d esn u trição foi sem elh an -te n as regiões Su l, Cen tro-Oes-te e Su d es-te (7,5 a 7,9%), e, a p roxim a d a m e n t e, t rê s ve ze s m e -n o r d o q u e a e-n co-n trad a -n as regiões Nord este (24,9%) e Norte (21,5%) d o p aís.
Ao con trolarse a relação en tre o estad o n u -tricio n a l m a te rn o e a d e sn u triçã o p o r d é ficit e sta tu ra l d a s cria n ça s p e la s va riá ve is so cia is (e sco la rid a d e m a te rn a , re n d a e co n d içõ e s d e m o ra d ia ) e id a d e m a tern a , o b servo u -se q u e a relação in icial (OR = 2,5) n ão sofreu m od ifica -ção su b stan cial n as variáveis id ad e (OR = 2,7) e escolarid ad e (OR = 2,3) m atern as. Algu m efeito fo i o b serva d o n o ca so d a s a n á lises d a rela çã o con trolan d se p ela ren d a e con d ições d e m o-ra d ia . Nestes d o is ca so s, o OR p a o-ra a rela çã o b aixo p eso/ d esn u trição d im in u iu p ara 1,9 (IC; 1,41-2,44) e 1,8 (IC; 1,36-2,26), resp ectivam en te.
Discussão
A Pesq u isa Na cio n a l so b re Sa ú d e e Nu triçã o (PNSN) foi u m in q u érito n u tricion al com u m a am ostragem p rob ab ilística d a p op u lação b ra-sileira, q u e p erm itiu con h ecer u m p ou co m ais a cerca d o p erfil n u tricion al b rasileiro ao fin al d a d écad a d e 80, m om en to d e gran d e d in am is-m o n o q u ad ro d e saú d e e n u trição d a p op u la-ção, tan to n o qu e se refere ao d iagn óstico cole-tivo d a situ ação d e m ães e filh os, qu an to a p os-síveis co n d icio n a n tes q u e in flu en cia ra m ta l ten d ên cia n as ú ltim as d écad as. Estas an álises fo rn e ce m in fo rm a çõ e s so b re te n d ê n cia s q u e p od em su b sid iar ações p ú b licas d e efetiva m e-lh oria n o p an oram a n u tricion al.
-Tab e la 1
Pre valê ncia de de snutrição po r dé ficit e statural (Z-E/ I ≤-2) e m crianças b rasile iras me no re s de de z ano s po r faixa e tária da criança, idade e e stado nutricio nal mate rno s e co ndiçõ e s só cio -amb ie ntais, o dds ratio e inte rvalo de co nfiança (IC) 95 %.*
Tot al Crianças com desnut rição odds ratio (IC)
n n %
Faixa et ária (meses)
< 6 632 46 7,2 1,0
6-24 1.629 263 14,3 2,2 (1,71-2,69)
25-60 3.627 570 14,9 2,3 (1,83-2,81)
≥60 6.732 959 12,9 1,9 (1,44-2,46)
To tal 12.644 1.838 13,3
Idade materna (anos)
20-30 5.248 648 11,2 1,0
30-40 5.558 836 13,2 1,2 (0,98-1,50)
40-50 1.838 354 19,7 1,9 (1,52-2,52)
To tal 12.644 1.818 13,3
Estado nutricional materno
Baixo Pe so (IMC < 20) 2.126 444 20,5 2,5 (2,00-3,20)
No rmal (20 ≤IMC < 25) 6.476 948 13,7 1,6 (1,25-1,92)
So b re p e so (IMC ≥25) 4.006 446 9,3 1,0
To tal 12.608 1.838 13,3
Escolaridade materna (séries completadas)
0-Analfab e ta 2.397 671 29,4 17,2 (10,70-27,39)
0-Lê e Escre ve 245 43 16,8 8,2 (4,08-16,69)
1-4 5.402 850 15,2 7,3 (4,75-11,26)
5-8 2.448 194 6,3 2,7 (1,75-4,31)
≥9 2.064 75 2,4 1,0
To tal 12.556 1.833 13,4
Renda domiciliar per capita
1oQ uartil 4.420 1.089 26,5 11,0 (7,31-16,62)
2oQ uartil 3.533 445 10,7 3,7 (2,58-5,20)
3oQ uartil 2.235 132 4,3 1,4 (0,76-2,48)
4oQ uartil 1.949 72 3,2 1,0
To tal 12.137 1.738 13,1
Condições de moradia
Ruim 5.536 1.283 25,7 7,8 (7,56-8,14)
Re g ular 2.625 236 10,2 2,6 (2,20-2,98)
Bo a 3.491 192 4,2 1,0
To tal 11.652 1.711 13,5
Regiões do país
No rte 1.700 333 21,5 3,2 (2,82-3,56)
No rd e ste 3.279 806 24,9 3,9 (3,59-4,13)
Sud e ste 2.562 255 7,5 1,0 (0,58-1,32)
Ce ntro -O e ste 2.546 219 7,9 1,0 (0,71-1,29)
Sul 2.557 225 7,9 1,0
To tal 12.644 1.838 13,3
trad as n a PNSN m ostrem u m d ecréscim o ao se com p arar ao ou tro in qu érito n u tricion al b rasi-leiro rea liza d o n o s a n o s 70 (Mo n teiro et a l., 1992b). Levan tam en to recen te dos estu dos b ra-sileiros sob re a p revalên cia d o d éficit d e m assa co rp o ra l p a ra esta tu ra in d ico u p o u ca exp res-são ep id em iológica, com u m a p revalên cia m é-d ia é-d e a p en a s 2,6% em 38 estu é-d o s ( Victo ra et a l., 1998). Victo ra (1993) refere q u e esses d o is d éficits n u tricion ais teriam d eterm in an tes d is-tin tos: a d esn u trição p or d éficit d e estatu ra se associaria de form a p redom in an te às con dições sócio-econ ôm icas d as fam ílias, com o trab alh o d os p ais, escolarid ad e; en q u an to q u e o d éficit d e m a ssa co rp o ra l p a ra esta tu ra refletiria a s con d ições viven ciad as n o m om en to, relacion a-d as, p or exem p lo, às a-d oen ças, p rin cip a lm en te as afecções agu d as qu e in terferem n a saú d e d a crian ça.
Pod e-se su p or, em n ível d e cau sa im ed iata, q u e o con su m o in su ficien te d e alim en tos e as d oen ças qu e p reju d icam a u tilização ad equ ad a d esses alim en tos, ten d o com o p an o d e fu n d o a m an u ten ção d e con d ições am b ien tais d esfavo-rá veis, co m o a p o b reza , im p eça m a s cria n ça s b ra sileira s d e a lca n ça r seu p len o p oten cia l d e crescim en to lin ea r. A m elh o ria d o esta d o n u -tricion al in fan til estaria relacion ad a a p rogres-sos m od erad os n a ren d a fam iliar, assim com o a gra n d e exp a n sã o d e ser viço s e p ro gra m a s, am b os b en eficiad os p ela con ju n tu ra d em ográ-fica favorável n o p eríod o d e 70-80, com a cres-cen te u rb a n iza çã o d o p a ís e o d ecréscim o d a fecu n d id a d e. No en ta n to, gru p o s p o p u la cio -n ais qu e p artiram d e p revalê-n cias elevad as, co-m o as regiões Norte e Nord este, e os gru p os d e m en or ren d a foram os qu e ap resen taram a m e-n or red u ção, am p liae-n d o as ee-n orm es d esigu al-d aal-d es region ais e econ ôm icas ao fin al al-d a al-d éca-d a éca-d e 80 (Mon teiro et al., 1995a).
A in serção social d as crian ças e su as m ães, refletin d ose n a q u alid ad e d o am b ien te viven -ciad o, é con d ição im p ortan te n a d eterm in ação d o estad o d e saú d e e n u trição, p od en d o ter in flu íd o d ecisivam en te n a relação en tre a d esn u -trição n as crian ças e o baixo p eso de su as m ães. A OR p ara d esn u trição foi d e 2,5 p ara as crian -ças cu jas m ães ap resen tavam baixo p eso em re-lação a m ãe com sobrep eso, em bora essa últim a alteração n u tricion al fosse a de m aior p revalên -cia n o con ju n to d as m ães estu d ad as (35,9% d e sob rep eso e 15,3% d e b aixo p eso). Na verd ad e, a s m ã es co m so b rep eso tivera m a m en o r p re-valên cia d e filh os com DE, corrob oran d o an áli-se a n terior q u e a ssociou fortem en te a rela çã o sob rep eso m ãe–filh o (En gstrom & An jos, 1996). A an álise d as variáveis sociais d em on strou u m a a sso cia çã o in versa b a sta n te cla ra co m
d esn u triçã o, esta a p resen ta n d o m a io r p reva lên cia n o s in d ica d o res so cia is m en o s fa vo rá -veis. Hou ve m aior p revalên cia d e d esn u trição n as crian ças cu jas m ães eram an alfab etas, com OR = 17,2, se com p arado às crian ças cu jas m ães tin h am n ove ou m ais séries cu rsad as, com d e-créscim o d a s freq ü ên cia s co m a m elh o ria d a esco la rid a d e. Ressa lta -se a p roxim id a d e d o s va lo res en co n tra d o s n a s cria n ça s cu ja s m ã es sab iam ler e escrever com aq u elas com u m a a qu atro séries cu rsad as. Segu in d o a m esm a ten d ên cia , DE n a s cria n ça s a sso cio u se in versa -m en te co-m ren d a d o-m iciliar p er cap ita e co-m a s co n d içõ es d e m o ra d ia ; OR = 11,0 p a ra a s crian ças d e fam ílias m ais p ob res, em com p aração às de ren da m ais elevada, e de 7,6 n as crian -ça s cu jo s d o m icílio s tin h a m co n d içõ es ru in s. Ob ser vo u -se, a in d a , q u e a s va riá veis so cia is m o stra ra m d iferen cia is m a rca n tes q u a n to à d esn u trição, qu an d o con sid erad os os extrem os sociais, ou seja, 1oe 4oq u artis d e ren d a, a m ãe an alfab eta e aqu ela com 12 séries, em m orad ia em con d ições ru in s ou b oas.
Ao se an alisar as variáveis sociais e o estad o n u tricion al d e m ães e filh os, n ão se p reten d eu esta b elecer u m a rela çã o d e ca u sa -efeito. Na verd a d e, o p resen te estu d o rea lizo u u m a a va -liação d e com o cad a variável in flu en ciou o es-tad o n u tricion al d as crian ças e d as m ães, com o o b jetivo d e se d etecta r gru p o s d e m a io r o u m en or risco n u tricion al. Esse en foqu e d e risco, d ad o p ela Ep id em iologia, p od e con trib u ir e al-terar a p rática clín ica, ain d a cen trad a n a visão b iológica/ cu rativa, e m esm o as p olíticas p ú b li-cas p ara a área d e Alim en tação e Nu trição.
Um a d as situ ações d e risco qu e esse estu d o levan tou , sain d o d o cam p o estritam en te b ioló-gico, refere-se à escolarid ad e m atern a: o sab er ler e escrever d a m ã e in flu en cio u fa vo ra vel-m en te o esta d o d e n u triçã o d o s filh o s. Esse m eio n ão form al d e aqu isição d e con h ecim en -to s d a m ã e p o d eria a tu a r, ta lvez, n a s p rá tica s de cu idado com a crian ça, estreitan do a relação com os serviços d e saú d e ou ou tras form as d e a ju d a co m u n itá ria e, m esm o, a rticu la n d o -se com ou tros fatores do m eio social, com o traba-lh o, ren da, con dições de am bien te físico, p rop i-cian d o a m elh oria sócio-am b ien tal d a fam ília. A ren d a foi o m aior d eterm in an te d a q u an -tid ad e e, em algu n s casos, d a qu alid ad e d a d ieta d a fa m ília , em estu d o s tra n sversa is revisa -d os p or Sh rim p ton (1986). Mas ren -d a e esta-d o n u tricion al n ão estavam tão p on tu alm en te relacion ad os n os estu d os lon gitu d in ais, p od en -d o-se con sd erar a in flu ên cia -d e ou tras con -d i-ções, com o o acesso a serviços b ásicos (saú d e, san eam en to). Do m esm o m odo, con dições d
es-fa vo rá ve is d o a m b ie n te, co m o a a u sê n cia d e águ a e esgoto, gran d e aglom eração d e h ab itan -tes n os côm od os, d en tre ou tras, relacion am -se à d esn u trição em estu d os d e p aíses n ão d esen -volvid os (Martorell et al., 1988; Nab arro et al., 1988). No p resen te estu d o, u tilizou -se u m in d i-ca d o r q u e a gru p a sse essa s vá ria s situ a çõ es, tran sform an d o-as em categorias d e con d ições d e m orad ia (b oa, regu lar ou ru im ), q u e p u d es-se rep rees-sen ta r gen erica m en te a d iversid a d e d os d om icílios b rasileiros. Esse in d icad or m os-trou -se valioso, p erm itin d o id en tificar a relati-va in flu ên cia d o m eio a m b ien te n a p resen ça / a u sên cia d e d esn u triçã o em cria n ça s e b a ixo p eso m atern o.
Os resu lta d o s d esse estu d o d em o n stra m q u e a s m ã es b ra sileira s e seu s filh o s m en o res d e d ez an os tiveram u m a relação d ireta em seu estad o n u tricion al: d esn u trição p or d éficit es-ta tu ra l n a s cria n ça s a sso cia n d o -se co m b a ixo p eso m atern o, em u m am b ien te social p erverso, on d e a fom e e as carên cias n u tricion ais ain -da fazem p arte -da vi-da de con tigen tes de brasileiros cada vez m ais bem delim itados, o qu e in -dica a n ecessidade de se u tilizar critérios ep idem io ló gico s d efin id o s n a id en tifica çã o d e gru -p os-alvo d e b en eficiários d e -p rogram as -p ú b li-cos d e com b ate às carên cia n u tricion ais. Fica, a in d a , evid en te q u e, p a ra o en ten d im en to d o q u a d ro n u tricio n a l d a s cria n ça s b ra sileira s, é im p o rta n te a m p lia r o o lh a r, in seri-la s em seu h ab itat, n ão esq u ecen d o q u e a figu ra m atern a rep resen ta , d esd e o s p rim ó rd io s d a vid a , u m forte elo de ligação en tre a crian ça e o am bien te.
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