241
Cad . Saúd e Púb lica, Rio d e Jane iro , 16(1):241-244, jan-mar, 2000 O PIN IÃO O PINIO N
Um enfoque epidemiológico da promoção
da saúde: as idéias de Geoffrey Rose
An e p id e mio lo g ical ap p ro ach to he alth p ro mo tio n:
the id e as o f Ge o ffre y Ro se
1 Dep artam en to d e Ep id em iologia e M ét od os Qu a n t it a t iv os em Sa ú d e, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z .
Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, 8oa n d a r, M a n gu in h os, Rio d e Ja n eiro, RJ 21045- 900, Bra sil. 2 In stitu to d e Med icin a Socia l, Un iv ersid a d e d o Est a d o d o Rio d e Ja n eiro. Ru a Sã o Fra n cisco Xa v ier 524, 7oa n d a r, Bloco D, M a ra ca n ã , Rio d e Ja n eiro, RJ 20550- 013, Bra sil.
Dóra Ch or 1 Ed u a rd o Fa erst ein 2
Abst ract In t h is p a p er, w e d iscu ss som e of t h e id ea s d ev elop ed b y Geoffrey Rose, w h ich a re sel-d om ex p licit ly ex p ressesel-d in t h e con t em p ora ry sel-d eb a t e on h ea lt h p rom ot ion . T h e follow in g n o-t ion s a re em p h a siz ed : m a n y h ea lo-t h ex p osu res a n d ou o-t com es a re ex p ressed in a con o-t in u u m , a n d d o n ot follow t h e d ich ot om y ex p osed /n on -ex p osed or d iseased / n on -d iseased ; t h ere is a lin ear re-la t ion sh ip b et w een cert a in ex p osu res a n d t h eir effect s a lon g t h e ra n ge of ex p osu re lev els; t h u s, m a n y in d iv id u a ls ex p osed t o low risk m a y gen era t e m ore ca ses of a d isea se t h a n few in d iv id u a ls ex p osed t o h igh risk . In a d d it ion , t h ere is a st ron g rela t ion sh ip b et w een a v era ge b eh a v iors a n d t h e occu rren ce of d ev ia n ce, a s a resu lt of t h e b a la n ce b et w een b iologica l a n d socia l forces fa v or-in g d iv ersit y or u n iform it y. T h u s, risk d ifferen ces b et w een d efor-in ed p op u la t ion s or-in v olv e d iffer-en ces in t h e p op u la t ion d ist rib u t ion s a s a w h ole, ra t h er t h a n in t h e p rop ort ion of in d iv id u a ls w it h h igh risk . Ov era ll, t h ese con cep t s fa v or em p h a sis on st ra t egies a im in g t h e gen era l p op u la -t ion , an d n o-t on ly -t h e in d iv id u als con sid ered -t o be a-t h igh risk of d isease.
Key words Healt h Prom ot ion ; Prev en t iv e M ed icin e; Ep id em iology
Resumo N est e a rt igo, a p resen t a m os p rin cíp ios sist em a t iz a d os p or Geoffrey Rose, ra ra m en t e ex -p li ci t a d o s n o d eb a t e co n t em -p o râ n eo so b re -p ro m o çã o d a sa ú d e. Sã o en f a t i z a d a s a s segu i n t es n oções: m u it os p a râ m et ros b iológicos a p resen t a m - se a o lon go d e u m c o n t in u u me n ã o segu em a s d icot om ia s ex p ost os/n ã o ex p ost os ou d oen t es/n ã o d oen t es; a rela çã o en t re d et erm in a d a s ex -p osi ções e seu s efei t os ocorre li n ea rm en t e, a o lon go d e t od a a ga m a d os v a lores d a ex -p osi çã o; p ort a n t o, m u it os in d iv íd u os ex p ost os a u m risco b a ixo p od em gera r u m n ú m ero m a ior d e ca sos d o q u e p ou cos in d iv íd u os ex p ost os a u m risco a lt o d e a d oecer. Além d isso, h á fort e rela çã o en t re os com p ort a m en t os p op u la cion a is m éd ios e os d esv ia n t es, com o resu lt a d o d a d in â m ica en t re força s b iológica s e socia is, q u e fa v orecem ou lim it a m a d iv ersid a d e d e ca ra ct eríst ica s in d iv id u -ais. Assim , o risco d e algu n s agrav os, em p op u lações con cret as, t orn a-se alt o ou baix o em v irt u d e d o d esloca m en t o em b loco d a d ist rib u içã o p op u la cion a l, e n ã o em fu n çã o d o n ú m ero d e in d iv í-d u os n a fa ix a í-d e a lt o risco. Em con ju n t o, esses con ceit os fa v orecem est ra t égia s v olt a í-d a s p a ra o con ju n t o d a p op u lação, em v ez d as qu e ap en as v isam in d iv íd u os con sid erad os d e alt o risco.
CHO R, D. & FAERSTEIN, E. 42
Cad . Saúd e Púb lica, Rio d e Jane iro , 16(1):241-244, jan-mar, 2000
As co n ce p çõ e s d e Ge o ffre y Ro se, e p id e m io lo gista in glês, a resp eito d a estra tégia p o p u la cio -n a l d e p re ve -n ç ã o d e d o e -n ç a s (Ro se, 1992a ) co n stitu em a lgu m a s d a s m elh o res teses d isp o -n íve is e a p lic á ve is à s t a re fa s d e p r o m o ç ã o d a sa ú d e – u m a fe liz co m b in a çã o d e rigo r e p id e -m iológico e co-m p ro-m isso ético-socia l.
Do p o n to d e vista teó rico, Ro se d esca rto u o se n so co m u m d o m in a n t e e m re la çã o à s e st ra -t é gia s d e co n -t ro le d e vá r ia s d o e n ça s e fa -t o re s d e risco. De m od o origin a l, esse a u tor esten d eu a o u t ro s p ro b le m a s d e sa ú d e a p ro p o siçã o d e Pickerin g, n o s a n o s 50 (Swa les, 1985), d e q u e a h ip e r t e n sã o a r t e r ia l sim p le sm e n t e n ã o e xist i-ria co m o e n tid a d e d istin ta (h ip e rte n so s versu s
n ã o h ip e r t e n so s). Na ve rd a d e , e le m e n t o s d o d e b a t e Pla t t -Picke r in g so b re a n a t u re za d a h i-p e r t e n sã o, t ra va d o d u ra n t e o s a n o s 50 e 60, p r in cip a lm e n t e a t ra vé s d a re vist a Th e La n cet, e st ã o n a o r ige m d a s fo r m u la çõ e s d e Ro se. Es-t a s, p o r su a ve z, Es-t ê m p ro fu n d a s im p lica çõ e s – a in d a in su fic ie n t e m e n t e e xp lo r a d a s – e m a s -p e ct o s e sse n cia is d a -p r o d u çã o e a -p lica çã o d o con h ecim en to ep id em iológico.
A co n sta ta çã o in icia l d e Ro se é q u e a m a io -ria d os p arâm etros b iológicos e con d ições m éd i-cas ap resen ta-se ao lon go d e u m con tin u u m. Por exem p lo, n as sociedades m odern as, qu ase toda a p op u lação ad u lta ap resen ta algu m grau d e ob s-tru çã o d a s a rtéria s co ro n á ria s. Esse con tin u u m
p od e ser recon h ecid o tam b ém n as d iversas etap as d e d esarran jo in tracelu lar qu e levam ao cân -ce r e n o a m p lo e sp e ct ro d e a lt e ra çõ e s co gn it i-vas a ssocia d a s a o p rocesso d e en velh ecim en to. A ló gic a d ic o t ô m ic a (d o e n t e s v ersu sn ã o d o e n t e s) a p lica - se b e m a o p ro ce sso d e cisó rio d a c lín ic a , n o q u a l é n e c e ssá r io id e n t ific a r q u em será m ed ica d o ou a p en a s ob ser va d o, p or e xe m p lo. Ne sse n íve l, é se m p re fu n d a m e n t a l q u e se p o ssa ter u m a d efin içã o cla ra d e u m ca -so d e h ip e rte n sã o o u d e d é ficit co gn itivo, p a ra orien ta r d ecisões m éd ica s. No en ta n to, q u a n d o se tra ta d o â m b ito p op u la cion a l (em q u e o con
-tin u u m p recisa ser leva d o em co n sid era çã o ), a ló gica e xclu siva m e n t e clín ica t e m d ificu lt a d o u m a d e sc r iç ã o a d e q u a d a d o s fe n ô m e n o s d e sa ú d e (Ro se, 1988), já q u e n ã o p o ssib ilit a a co m p re e n sã o d a s d ive rsa s e t a p a s d o fe n ô m e -n o e, co -n seq ü e-n tem e-n te, d o esp ectro d e i-n ter-ve n çõ e s n e ce ssá r ia s. Ao fo ca liza r so m e n t e o s in d ivíd u o s d o e n t e s , o p e n sa m e n t o clín ico se o r ie n t a a p e n a s p e la p o n t a visíve l d o iceb erg, co n st it u íd a p e lo s sin a is, sin t o m a s, o u re su lt a -d o s -d e exa m es co m p lem en ta res. Disso -d eco rre a c la ssific a ç ã o q u a se q u e a u t o m á t ic a d o re s-ta n te d a p op u la çã o com o n or m a l.
Ou tro a sp ecto cru cia l d a s id éia s d e Rose so -b re p reven çã o d e d o en ça s é a ên fa se co n fer id a
à exp lo ra çã o d a s rela çõ es existen tes en tre a ex-p osiçã o (q u e ex-p od e ser u m a d a s ca u sa s) e o efei-to o u re sp o sta (a d o e n ça ). Po r e xe m p lo, n o e stu d o Wh ite h a ll, co m fu n cio n á rio s p ú b lico s in -gle se s, o risco d e m o rre r p o r a cid e n te va scu la r cereb ra l o u p o r d o en ça co ro n a ria n a a u m en to u lin ea rm en te a o lon go d e tod a a exten sã o d e va lo re s d e p re ssã o sist ó lic a (Ro se, 1992a ). Re la -çõ e s se m e lh a n te s e xiste m e n tre o ta b a gism o e o câ n ce r d e p u lm ã o, e ta m b é m e n tre a e xp o siçã o à ra d ia siçã o io n iza n te e vá rio s tip o s d e câ n -cer. Isso sign ifica , co m o fo i a p o n ta d o a n terio r-m e n t e , q u e n ã o e xist e r-m in d ivíd u o s n o r r-m a is, n o ca so d a p re ssã o sist ó lica , n e m u m n ú m e ro d e ciga rros ou u m lim ia r d e ra d ia çã o a b a ixo d o q u a l n ã o e xist e r isco d e a d o e ce r. Ne ssa s e e m o u t ra s sit u a ç õ e s, o r isc o a u m e n t a , d e fo r m a con tín u a , à m ed id a q u e a u m en ta o n ível d e ex-p osiçã o.
H á ta m b ém im p o rta n tes co n seq ü ên cia s n a fo r m a d e c o n c e b e r a p r o m o ç ã o d a sa ú d e e m ra zã o d a s con clu sões sob re o gru p o p op u la cio n a l q u e d á o rigem à m a io ria d o s ca so s d e a lgu -m a s d o e n ç a s. No c a so d a p re ssã o a r t e r ia l e d o e n ça co ro n a r ia n a , p o r e xe m p lo, o b se r va -se q u e o s h ip e r t e n so s (d e fin id o s p o r p o n t o s d e co r t e re la t iva m e n t e a rb it rá rio s), a p e sa r d e in d ivid u a lm e n te a p re se n ta re m risco m a is e le va -d o -d e -d o e n ça co ro n a r ia n a , sã o, e m co n ju n t o, re sp o n sá ve is p o r u m a fra çã o re d u zid a d o to ta l d e ca sos d essa en fer m id a d e, já q u e con stitu em m in oria n a p op u la çã o. Ou , d ito d e ou tra form a , a m a ior p a rte d os ep isód ios d e d oen ça coron a -ria n a ocorrerá en tre os n ã o h ip erten sos. Assim , e xe m p lifica se u m a d a s ju stifica tiva s m a is im p o r t a n t e s d a e st ra t é gia p o p u la c io n a l d e p re -ve n çã o d e d o e n ça s: m u it o s in d ivíd u o s e xp o sto s a u m risco b a ixo – o s n ã o h ip erten so s – p o -d e m ge ra r u m n ú m e ro m a io r -d e ca so s -d o q u e p o u co s in d ivíd u o s e xp o sto s a u m risco a lto d e a d oecer – os h ip erten sos.
Cad . Saúd e Púb lica, Rio d e Jane iro , 16(1):241-244, jan-mar, 2000 o co rrê n cia glo b a l d o p ro b le m a . Esta lim ita çã o
ju stifica a tese d a a d o çã o d e estra tégia s d e â m -b ito p o p u la cio n a l p a ra a p ro m o çã o d a sa ú d e e o con trole d e d oen ça s.
As estra tégia s q u e visa m a tin gir o co n ju n to d a p o p u la ç ã o sã o a p lic a d a s, e m u m p r im e iro n ível, m ed ia n te p o lítica s p ú b lica s q u e, n o ca so d o s a cid en tes d e trâ n sito, p o r exem p lo, d evem cu id a r d a se gu ra n ça d e ru a s, e st ra d a s e ve ícu -lo s, d o u so d o cin to d e segu ra n ça e d o co n tro le d o co n su m o d e á lco o l en tre m o to rista s. No ca -so d a AIDS, e stra té gia s p o p u la cio n a is in clu e m o con trole d o sa n gu e e seu s d er iva d os, b em co -m o a d isse -m in a çã o d e in fo r -m a çõ e s a re sp e it o d e p r á t ic a s d e r isc o. Em re la ç ã o à s d o e n ç a s ca rd iova scu la re s, t ra t a - se, e n t re o u t ra s m e d i-d a s, i-d e m u i-d a r p a i-d rões i-d e com p or ta m en tos re-la cion a d os à sa ú d e com o a red u çã o d o ta b a gis-m o e d o se d e n t a risgis-m o, o q u e d e p e n d e n ã o só d e d e cisõ e s in d ivid u a is , m a s t a m b é m d e a m -b ie n t e s q u e fa vo re ça m e ssa s m u d a n ça s. No q u e d iz re sp e it o a o so fr im e n t o p síq u ico (cu ja cla ssifica çã o d oen tes versu sn ã o d oen tes é u m a q u e st ã o a in d a m a is co m p le xa ), a s a lt e rn a t iva s p o p u la cio n a is n ã o sã o t ã o e vid e n t e s (d e fa t o, m ereceria m u m a rtigo em sep a ra d o).
Est ra t é gia s p o p u la cio n a is le va m e m co n t a a in d a o fa t o d e q u e , p a ra vá r ia s e xp o siç õ e s c o m c o n se q ü ê n c ia s so b re a sa ú d e , c o m o a p re ssã o a rt e ria l, co le st e ro l sé rico, p e so co rp o ra l e co n su m o d e á lco o l, a d istr ib u içã o d o s va lores in d ivid u a is va ria em fa ixa lim ita d a em ca d a p op u la çã o, a p roxim a n d ose em gra u s va ria -d os -d e u m a cu r va n orm a l.
Po r o u t ro la d o, q u a n d o se co m p a ra m d ife -ren tes p o p u la çõ es, o b serva -se q u e essa s d istri-b u iç õ e s t e n d e m a va r ia r e m istri-b lo c o, o u se ja , existe u m d eslo ca m en to d e to d a a d istr ib u içã o – d a p o p u la ç ã o c o m o u m t o d o –, n a d ire ç ã o d o s va lo re s m a is a lto s (n o ca so d e gru p o s co m o s m a io res n íveis d e p reva lên cia ), o u m a is b a i-xo s (n o ca so d e gru p o s co m o s m en o res n íveis) (Ro se, 1988). No s exem p lo s a p o n ta d o s a cim a – p re ssã o a rt e ria l, co le st e ro l sé rico, p e so co rp o ra l e c o n su m o d e á lc o o l – m é d ia s p o p u la c io -n a is m a is a lt a s o u m a is b a ixa s sã o e xp lic a d a s p o r u m d eslo ca m en to em b lo co d o s va lo res refe re n t e s a p o p u la çõ e s in t e ira s, e n ã o p e la p re -sen ça d e m u ito s in d ivíd u o s co m va lo res m u ito a ltos ou m u ito b a ixos, resp ectiva m en te.
Em co n se q ü ê n cia , d e clín io s re la t iva m e n t e m od estos, m a s gen era liza d os, n os va lores in d ivid u a is d essa s exp o siçõ es, seria m a co m p a n h a -d o s p o r u m -d e slo c a m e n t o ge r a l fa vo r á ve l -d a d istrib u içã o d a e xp o siçã o n a p o p u la çã o,e p o r-tan to, p or u m a d im in u ição im p orr-tan te n a ocorrên cia d a (s) d o en ça (s) a sso cia d a (s). Po r e xe m -p lo, e st im o u -se q u e u m a q u e d a d e a -p e n a s 3%
EPIDEMIO LO GIA E PRO MO ÇÃO DA SAÚDE 243
n a p ressã o a rteria l m éd ia d e u m a p op u la çã o (o q u e d esloca ria p a ra b a ixo, em b loco, tod a a d is-trib u içã o d o s va lo res d e p ressã o a rteria l d a p op u la çã o), com o con seq ü ên cia d e m ed id a s a d o t a d a s e m m a ssa p o r in d ivíd u o s, co m o a re d u -çã o d o co n su m o d e sa l n a d ie t a , t e r ia o e fe it o d e d im in u ir e m ce rca d e 25% a p re va lê n cia d e h ip erten sã o (Rose, 1992b ).
Essa s q u a t ro id é ia s ce n t ra is – p r im e iro, o s p o n to s d e co rte q u e d istin gu e m d o e n te s e n ã o d o e n t e s, e m u m a p o p u la ç ã o, sã o a r b it r á r io s, n a m a io r ia d a s ve ze s, já q u e gra n d e p a r t e d o s p a râ m etro s b io ló gico s o co rre n u m con tin u u m; segu n d o, m u ita s vezes, n ã o existe u m lim ia r d e e xp o siçã o a b a ixo d o q u a l o r isco d e a d o e ce r é n u lo ; terceiro, a m a io r p a rte d o s ca so s d e m u i-to s a gra vo s têm o rigem en tre p esso a s d e b a ixo risco ; fin a lm en te, o im p a cto d e a ltera çõ es m o -d e sta s -d o s n íve is -d e e xp o siçã o n o co n ju n to -d a p op u la çã o p od e ser m a ior d o q u e o tra ta m en to d o s in d ivíd u o s e xp o st o s a o s m a io re s n íve is – su sten ta m a p ro p o siçã o d e q u e a çõ es gen era li-za d a s d e p ro m o çã o d a sa ú d e sã o cru cia is p a ra a ltera r su b sta n cia lm en te a o co rrên cia d e gra n -d e u n iverso -d e en ferm i-d a -d es e a gra vos. Em vir-t u d e d isso, a s id é ia s d e Ro se e svir-t ã o p re se n vir-t e s, d e m o d o im p lícito, em d efin içõ es co rren tes n o ca m p o d a p ro m o çã o d e sa ú d e. Se gu n d o Kick-b u sch (1996:16), “a p rom oção d a saú d e afeta o con ju n to d a p op u lação, n o con texto d e su a vid a d iá ria , e n ã o se con cen t ra n os in d iv íd u os q u e correm risco d e d esen v olv er d oen ça s esp ecífi-cas”.
En tre a s d éca d a s d e 40 e 70, estu d o s ep id e-m io ló gico s evid en cia ra e-m a in flu ên cia d e h á b ito s e co m p o r ta m en ito s n a o co rrên cia d e d o en -ça s crô n ica s n ã o tra n sm issíveis, q u e p a ssa ra m a re p re se n t a r a p r in c ip a l c a u sa d e m o r t e n o s p a íse s d e se n vo lvid o s. A p r o m o ç ã o d a sa ú d e fo i, e n t ã o, a sso cia d a à a çã o d e e d u ca d o re s d e sa ú d e q u e p r io r iza va m a re sp o n sa b ilid a d e e m o t iva ç ã o in d ivid u a is n a m u d a n ç a d e c o m p o r t a m e n t o s, co m o o h á b it o d e fu m a r, o co n su m o d e á lco o l, o sed en ta rism o e a d ieta . Ta m b ém n esse ca m p o, a s id éia s d e Ro se estã o p re se n te s, p o r o fe re ce re m a s b a se s te ó rica s e e m p ír ica s n e ce ssá ria s à m u d a n ça d e fo co, d e slo -c a n d o - o d a s d e -c isõ e s e x-c lu siva m e n t e in d ivi-d u a is p a ra a m o ivi-d ifica çã o ivi-d e va lo res so cia is, n o se n t id o d e fa vo re c e r n ovo s p a d r õ e s d e c o m -p orta m en to.
l-CHO R, D. & FAERSTEIN, E. 44
Cad . Saúd e Púb lica, Rio d e Jane iro , 16(1):241-244, jan-mar, 2000
c o o l e st a va fo r t e m e n t e a sso c ia d a à m é d ia d e co n su m o d e á lco o l d e ca d a u m d o s gru p o s. As-sim , p o r e xe m p lo, q u a n t o m a io r a m é d ia d e con su m o p op u la cion a l, m a ior se m ostrou ta m -b é m a p re va lê n c ia d e c o n su m id o re s e xc e ssi-vo s. A m e sm a re la ç ã o fo i o b se r va d a e n t re a p re va lê n cia d e o b e sid a d e e o p e so p o p u la cio-n a l m é d io, c o m o t a m b é m e cio-n t re o cio-n ú m e r o d e h ip erten so s e a m éd ia p o p u la cio n a l d e p ressã o a rte ria l. As ca ra cterística s d essa s d istr ib u içõ es p op u lacion ais resu ltam d e u m a d in âm ica co m -p lexa en tre força s b iológica s, socia is e cu ltu ra is q u e fa vo recem o u lim ita m a d iversid a d e d e ca -ra cterística s e com p or ta m en tos in d ivid u a is.
Sã o p ro fu n d a s a s im p lica çõ e s d a n o çã o d e q u e n ã o so m o s t o t a lm e n t e in d e p e n d e n t e s d e n o sso gru p o so cia l n a s e sco lh a s d e n o sso s h á b it o s d e vid a , já q u e o m e io p a ssa a se r e n fa t i -za d o, t a n t o n a fo r m a d a s re la ç õ e s h u m a n a s, con sid era n d o-se a forte in flu ên cia q u e o gr u p o socia l, com su a s cren ça s e va lores, exerce sob re o co m p o r t a m e n t o in d ivid u a l, q u a n t o n a a d o -ç ã o d e p o lít ic a s p ú b lic a s q u e a u m e n t e m a s o p o r t u n id a d e s p a ra a a d o ç ã o d e c o m p o r t a -m e n t o s -m a is sa u d á ve is (Ch o r, 1999). A e sse re sp e it o, Ye n & Ka p la n (1998), n a Ca lifó r n ia , evid en cia ra m a rela çã o en tre ca ra cterística s d e á re a s resid en cia is – ilu m in a çã o, a cesso a á rea s d e re c re a ç ã o e ín d ic e d e c r im in a lid a d e – e a p rá tica d e a tivid a d es física s, d e form a in d ep en -d e n t e -d e va r iá ve is in -d ivd u a is, co m o e sco la r i-d a i-d e e ren i-d a . Em o u tro s term o s, a in i-d a q u e i-d
ec isõ e s fin a is so b re, p o r e xe m p lo, p a ra r d e fu m a r ou p ra tica r a tivid a d es física s ca ib a m a o in -d iví-d u o, t ra t a - se -d e c r ia r o p o r t u n i-d a -d e s e a l-tern a tiva s co letiva s q u e in cen tivem essa s d eci-sões.
Na Co n ferên cia d e Otta wa so b re Pro m o çã o d a Sa ú d e ( WH O, 1986), u m im p o rta n te a va n ço co n ce it u a l fo i a lca n ça d o a o se d e fin ir a sa ú d e c o m o “u m recu rso a p licá v el à v id a cot id ia n a p ara a realiz ação d as asp irações e satisfação d e n ecessid a d es in d iv id u a is ou colet iva s, b em co-m o p ara co-m od ificar ou lid ar coco-m o aco-m bien te ex-t ern o” (Kic kb u sc h , 1996). O a p a re c im e n t o d a d efin içã o d e sa ú d e co m o u m recu rso p a ra a vid a e st á , p r ova ve lm e n t e , re la c io n a vid o à s c o n q u ista s so cia is d a s ú ltim a s d éca d a s. O a u m e n -to d a esp era n ça d e vid a a lca n ça d o n este sécu lo fo i o m a io r d a h ist ó ria d a h u m a n id a d e. Aq u e la s co n q u ista s p o ssib ilita ra m q u e q u e stõ e s re -la cion a d a s à q u a lid a d e d e vid a – com o ter a m i-go s, c o n se r va r le m b ra n ç a s, e se n t ir- se b e m – d e slo c a sse m p re o c u p a ç õ e s e xc lu siva s c o m o tra ta m en to e a p reven çã o d e d o en ça s esp ecífi-c a s, ecífi-c o n sid e ra n d o - se o a m p lo e sp e ecífi-c t r o o u o
con t in u u m e n t re a sa ú d e e a d o e n ça (Bre slow, 1999). Ne sse â m b it o, a s id é ia s d e se n vo lvid a s p or Rose volta m a esta r p resen tes, u m a vez q u e o s extrem o s d esse con tin u u m d eixa m d e ser o s d o is ú n ico s a sp e ct o s d e in t e re sse, p a ssa n d o a re p re se n t a r sit u a çõ e s t ra n sit ó r ia s, d e n t re in ú -m e ra s p o ssib ilid a d e s d e cla ssifica çã o d e in d i-víd u os e p op u la ções.
Referências
BRESLOW, L., 1999. From d isease p reven tion to h ea lth p rom otion . JAM A, 281:1030-1033.
CH OR, D., 1999. Sa ú d e p ú b lica e m u d a n ça s d e co m -p o r t a m e n t o : Um a q u e st ã o co n t e m -p o r â n e a . Ca -d ern os -d e Saú -d e Pú blica, 15:423-425.
KICKBU SCH , I., 1996. Pro m o c ió n d e la sa lu d : Un a p e rsp e ct iva m u n d ia l. In : Prom oción d e la Salu d : Un a An tología,Pu b lica ción Cien tífica 557, p p . 1524, Wa sh in gt o n , D.C.:Orga n iza ció n Pa n a m e r ica -n a d e la Sa lu d .
WH O ( Wo r ld He a lt h Orga n iza t io n ), 1986. Ot t a w a Ch a rt er for Hea lt h Prom ot ion. Co p e n h a ge n : Eu ro p e a n Re gio n a l Office, Wo rld He a lt h Orga n iza -tion .
ROSE, G., 1988. In d ivid u o s e n fe r m o s y p o b la cio n e s en ferm a s. In : El Desafío d e la Ep id em iología: Pro-blem as y Lectu ras Selecion ad as (C. Bu ck, A. Llop is,
E. Ná jera & M. Terris, ed s.), Pu b lica ción Cien tífica 505, p p. 901-909, Wa sh in gto n , D.C.: Orga n iza ció n Pa n a m erica n a d e la Sa lu d .
ROSE, G., 1992a . Th e Strategy of Preven tive Med icin e. New York: Oxford Un iversity Press.
ROSE, G., 1992b. St ra t e gie s o f p re ve n t io n : Th e in d i-vid u a l a n d t h e p o p u la t io n . In : Coron a ry Hea rt Disea se Ep id em iology – From Aet iology t o Pu blic Health(M. Ma rm ot & P. Elliott, ed s.), p p. 311-324, New York: Oxford Un iversity Press.
SWALES, J. D., 1985. Platt versu s Pick erin g – An Ep isod e in Recen t Med ical History. Cam b rid ge: Cam b rid ge Un iversity Press.
YEN , I. H . & KAPLAN , G. A., 1998. Pove r t y a re a re si-d en ce a n si-d ch a n ges in p h ysica l a ctivity level: Evi-d en ce fro m th e Ala m eEvi-d a Co u n ty Stu Evi-d y. Am erican
