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REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Perturbac¸ões
sensitivas
e
polineuropatia
em
pacientes
com
artrite
reumatoide
com
deformidade
do
pé
Ebru
Karaca
Umay
∗,
Eda
Gurcay,
Pinar
Bora
Karsli
e
Aytul
Cakci
PhysicalMedicineandRehabilitationClinic,AnkaraDiskapiYildirimBeyazitEducationandResearchHospital,Ancara,Turquia
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem8deoutubrode2014 Aceitoem2demarçode2015
On-lineem20dejulhode2015
Palavras-chave:
Artritereumatoide Pé
Polineuropatia Aspectofuncional
r
e
s
u
m
o
Introduc¸ão: Oobjetivodesteestudofoiapresentarosresultadosdostestesdeavaliac¸ão sensi-tivaedoexameeletrofisiológicoempacientescomartritereumatoide(AR)comdeformidade dopéedeterminarasuarelac¸ãocomoestadogeraldesaúdeeoaspectofuncionaldos membrosinferiores.
Materiaisemétodos:Foramincluídosnoestudo51pacientescomdiagnósticodeARe defor-midade dopé. Foramregistradasas características demográficas e da doenc¸ade cada indivíduoefoifeitoumexameneurológicodetalhado.Foiavaliadaasensibilidade superfi-cial,dolorosa,térmicaevibratóriaeaplicadootestedediscriminac¸ãodedoispontosemcada umdospés.Asomadosescoresfoiusadaparadeterminaroíndicededéficitssensitivos(IDS) de0-10.Apresenc¸adepolineuropatiafoiavaliadacommétodoseletrofisiológicos.Foram usadosoHealthAssessmentQuestionnaireeassubescalasmobilidadeedeambulac¸ãoda ArthritisImpactMeasurementScales-2paraavaliaroestadogeraldesaúdeeoaspecto fun-cionaldemembrosinferiores,respectivamente.Deacordocomosresultadosdosexames deeletromiografiaedesensibilidade,ospacientesforamcomparadosemrelac¸ãoaoseu estadogeraldesaúdeeestadofuncionaldemembrosinferiores.
Resultados: Foramdetectadosdistúrbiossensitivosem39pacientes(74%)duranteoexame; contudo,27(52,9%)tinhampolineuropatiadeterminadaeletrofisiologicamente.Em paci-entescomdéficitssensitivos,foidetectadadeteriorac¸ãoestatisticamentesignificativano estadogeraldesaúdeenoaspectofuncionaldopé,inclusivenamobilidadeedeambulac¸ão, quandocomparadoscomospacientescomumaavaliac¸ãosensitivanormal.
Conclusão:Mesmonapresenc¸adetesteseletrofisiológicosnormais,adisfunc¸ãosensitiva isoladapareceestarassociadaaincapacidadegravenoestadogeraldesaúdeeaoaspecto funcionaldopéemcomparac¸ãocompacientescomumexamesensitivonormal.
©2015ElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:ebruumay@gmail.com(E.KaracaUmay).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.03.008
Sensory
disturbance
and
polyneuropathy
in
rheumatoid
arthritis
patients
with
foot
deformity
Keywords:
Rheumatoidarthritis Foot
Polyneuropathy Functionality
a
b
s
t
r
a
c
t
Introduction:Ouraiminthisstudywastopresenttheresultsofsensoryevaluationtestsand electrophysiologicalevaluationsinrheumatoidarthritis(RA)patientswithfootdeformity andtodeterminetheirrelationwithgeneralhealthstatusandlowerextremityfunctionality.
Materialsandmethods:Fifty-onepatientswithRAdiagnosisandfootdeformitywereincluded inthestudy.Demographicanddiseasecharacteristicsofthepatientswererecorded,anda detailedneurologicalexaminationwasperformed.Superficialsensation,pain,heat, vibra-tion,andtwo-pointdiscriminationsensationwereevaluatedineachfoot,andtheirsumwas usedtodeterminethesensorydeficitsindex(SDI)of0-10.Thepresenceofpolyneuropathy wasevaluatedwithelectrophysiologicalmethods.TheHealthAssessmentQuestionnaire andmobilityandwalkingsubscalesoftheArthritisImpactMeasurementScales-2were usedtoassessgeneralhealthstatusandlowerextremityfunctionality,respectively. Accor-dingtothesensoryexaminationandelectromyographyresults,patientswerecomparedin termsoftheirgeneralhealthstatusandlowerextremityfunctionalstatus.
Results: Sensorydisturbancewasdetectedin39patients(74%)duringtheexamination; however,27patients(52.9%)hadpolyneuropathydeterminedelectrophysiologically.In pati-entswithsensorydeficits,statisticallysignificant deteriorationwasdetectedingeneral healthandfootfunctionality,includingmobilityandwalking,whencomparedtopatients withanormalsensoryevaluation.
Conclusions: Eveninthepresenceofnormalelectrophysiologicaltests,sensory dysfunc-tionaloneseemstobeassociatedwithseveredisabilityingeneralhealthstatusandfoot functionalitywhencomparedtopatientswithanormalsensoryexamination.
©2015ElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Aartritereumatoide(AR)éumadoenc¸a inflamatória sistê-micacrônicaqueafetaarticulac¸õesperiféricas.Suaetiologia ainda não é completamente entendida, apesar das gran-des evoluc¸ões. Essa doenc¸a provoca destruic¸ão articular, diminuic¸ãodaqualidadedevidaeencurtamentona expec-tativadevida.1
Asarticulac¸õesda mãosão asmaisfrequentee inicial-mente afetadas na artrite; assim, os estudos da literatura centram-seprincipalmente nasdeformidadese incapacida-des da mão. Embora o envolvimento do pé no início da doenc¸a tenha sido relatado por 16% a 20% dos pacientes, essaproporc¸ão podeaumentarpara95%aolongodocurso dadoenc¸a.2,3
A hipertrofia sinovial e a tensão capsular produzidas pela hiperplasia, frouxidão ligamentar, pelo desequilíbrio musculare,porfim,pelasubluxac¸ãoeluxac¸ãoarticular influ-enciam no desenvolvimento de deformidades nos pés na AR. Além disso, com o efeito direto da inflamac¸ão, ocorre destruic¸ão da cartilagem e das estruturas pericapsulares.4
Emdecorrênciadetodasessas mudanc¸as,acarga sobreas articulac¸õesprovoca diferentesdeformidades elevaauma graveincapacidadenamobilidadeeindependênciafuncional dopaciente.5,6
OenvolvimentodosistemanervosonaARmuitasvezes se dá sob a forma de envolvimento periférico.7 As
neuro-patiasporpinc¸amento,mononeuropatiasepolineuropatias
axonais sensitiva e sensorimotora são consideradas nesse contexto. Napráticaclínica,usa-seamensurac¸ãoda sensi-bilidadesuperficial,dolorosa,térmicaevibratóriacomoteste dediscriminac¸ãodedoispontos,medic¸ãodaforc¸amuscular, testes de reflexos tendinosos profundos emétodos eletro-fisiológicos para aavaliac¸ão dosistemanervoso periférico. Os estudosque investigam a presenc¸a de neuropatias em pacientescom ARfrequentementetêmusadométodos ele-trofisiológicosemsuasavaliac¸ões.7-10
Emboraos testesdeavaliac¸ãosensitiva frequentemente sejam subjetivos,nosúltimosanosrelatou-se queo envol-vimentodeoutrasfibrasnervosaspodeserevidenciadopor essestestes.11
Enquantoalgunsestudosrelataramumacorrelac¸ãoentre adeteriorac¸ãonaqualidadedevidaeoaspectofuncionaleas queixasrelacionadascomopénaAR,12,13nãoháestudosque
comparemaavaliac¸ãosensitivaeosachadosdoexame ele-trofisiológico,nemestudosqueavaliemarelac¸ãoentreesses eoestadogeraldesaúdeeoaspectofuncionaldemembros inferioresdopaciente.
Asdeformidadesdopé dopacientepodemserapenasa partevisíveldoicebergedoquevemaseguir.Mesmoqueo tra-tamentoeficaztenhasidodadoparaadeformidade,oaspecto funcionaleaqualidadedevidadopacientepodemnãoter umamelhoriasuficienteemdecorrênciadoenvolvimentodo sistemanervoso.
inferioreseoestadodesaúdegeralempacientescomARcom deformidadenopé.
Material
e
métodos
Populac¸ãodoestudo
Este estudo foi feito na Clínica de Medicina Física e Reabilitac¸ãodoHospitaldeEducac¸ãoePesquisaDiskapi Yil-dirimBeyazitemAncara,Turquia.
Foramincluídos51pacientesentre35e65anos,com defor-midadenopéediagnosticadoscomotendoARdeacordocom oscritériosdeclassificac¸ãodoAmericanCollegeof Rheuma-tology(ACR)de1990.
Foramincluídasapenasdonasdecasa,sememprego assa-lariado,jáqueoenvolvimentodopénaARfoirelatadocomo de 89% a 90%, em proporc¸ão praticamente igual entre os diferentes gêneros.14 Esses critérios de inclusão visaram a
assegurarahomogeneidadeemtermosdeestadofuncional dospacientes.
Oscritérios de exclusão foramos seguintes: idade infe-riora 16esuperior a65 anos, sexomasculino, históriade trauma e/oucirurgia de membros inferiores,diabetes melli-tus,doenc¸ahepáticaerenalagudae/oucrônica,insuficiência cardíaca grave, hipo/hipertireoidismo, amiloidose, maligni-dade, deficiência de vitamina B12, outra doenc¸a dotecido conjuntivo (como síndrome de Sjögren) e/ou sintomas de vasculite,envolvimentodosistemanervosoperiférico previa-mentediagnosticadoereflexospatológicospositivos.Foram excluídostambém pacientesem usode maisde7,5mgde corticosteroidesnosúltimosseismesesouterapiabiológica.
Ospacientesdesteestudoqueestavamemterapia bioló-gicarepresentamaquelescomdoenc¸aemestágiotardio,que tambémseencaixamemoutroscritériosdeexclusão,como, principalmente,ousodealtasdosesdecorticosteroideseo diagnósticodediabetesmellitus.
Noiníciodoestudo,aspacientesforaminformadassobrea pesquisaefoiobtidoumtermodeconsentimentoinformado. Antesdapesquisa,foirecebidaaaprovac¸ãodocomitêdeética localdohospital.Oestudofoifeitoemconformidadecoma Declarac¸ãodeHelsinque.
Para a avaliac¸ão das características demográficas e da doenc¸adecada paciente,foram registradosidade, escolari-dade,estadocivil,durac¸ão dadoenc¸a eda rigidezmatinal, medicamentos usados,número de articulac¸ões inchadas e sensíveis, nível de qualidade de vida (QV), velocidade de hemossedimentac¸ão (VHS)(mm/h) e fator reumatoide(FR) (UI/mL).ForamcalculadosoDiseaseActivityScore-28 (DAS-28)comacontagemdearticulac¸õesinchadasesensíveis,o níveldeQVavaliadopelaescalaanalógicavisualde0-100mm eoVHS.
Foifeitoumexameneurológicodetalhadodospacientes. Naavaliac¸ãosensitivademembroinferior,foiavaliadaa sen-sibilidadesuperficial,dolorosa,térmicaevibratória,alémda discriminac¸ãoentredoispontosemcadapé;comasoma des-sas,foi obtido o índicede déficits sensitivos (IDS)de 0-10. Paraavaliac¸ãoda sensibilidade superficial, foi aplicadoum monofilamentodeSemmes-Weinsteinnúmero5,07 perpendi-cularmenteàsuperfícieplantardafalangedistaldohálux.A
sensibilidadedolorosafoiavaliadacomotoquedeumalfinete nasuperfícieplantardafalangedistaldohálux.Opacientefoi perguntado emrelac¸ão àdistinc¸ãoentreumapontaromba ouafiada.Napresenc¸aderespostascorretasparaoitode10 perguntasasensibilidadedolorosafoiaceitacomopreservada. Foramaplicadoscubosdegeloportrêssegundosnasuperfície plantardafalangedistaldoháluxparadeterminara sensibi-lidadetérmica.Asensibilidadevibratóriafoiavaliadasobrea superfíciedorsaldaarticulac¸ãometatarsaldoháluxcomum diapasãode256Hz.Otestedediscriminac¸ãodedoispontosfoi avaliadodemodoestático.Adiscriminac¸ãodeumadistância inferiora0,5cmentredoisalfinetesaplicadosnoaspecto plan-tardafalangedistaldoháluxfoiavaliadacomosensibilidade preservada.
Testeseletrofisiológicos
Apolineuropatianospacientesfoi avaliadacom um apare-lhodeeletroneuromiografia(ENMG)de10canaisdeMedelec Synergy(Oxford,Inglaterra),deacordocomoprotocolo des-crito por Oh et al.15 Assim, foi feito estudo da conduc¸ão
sensitivadonervosuralbilateralmenteedaconduc¸ãomotora dosnervostibialefibularbilateralmente.Paraaidentificac¸ão dapresenc¸adepolineuropatia,foramacrescentadosestudos deconduc¸ãosensitivaemotoradosnervosmedianoeulnar direito.ForamestudadasasondasFdosnervostibiale fibu-larcomumbilateralmente.Aneuropatiaporpinc¸amentofoi descartadapelafeituradeestudosdeconduc¸ãodosnervos plantarlateraleplantarmedialempacientessem polineuro-patia.Paraidentificarapresenc¸adepolineuropatia,foifeita umaavaliac¸ãofisiopatológica(axonalvs.desmielinizante)na fibranervosamotoraousensitivaafetada.
Testesclínicos
Para aavaliac¸ãoda capacidadefuncionaldospacientes,foi usadooHealthAssessmentQuestionnaire(HAQ).16
Foramusadasassubescalasmobilidadeedeambulac¸ãodo ArthritisImpactMeasurementScales-2(AIMS-2)paraavaliar oaspectofuncionaldosmembrosinferiores.17Apontuac¸ãoia
de0-10;0indicavaomelhore10opiorestadodesaúde.
Comparac¸ões
Os pacientes foram divididosem grupos de acordo com a pontuac¸ãonoIDSeaavaliac¸ãoeletrofisiológica:pontuac¸ãono IDS0(grupo1a),pontuac¸ãonoIDS≥1(grupo1b),avaliac¸ão eletrofisiológica normal(grupo 2a)e polineuropatia (grupo 2b).OsgruposforamcomparadoscomoHAQemtermosde seuestadogeraldesaúdeecomassubescalasmobilidadee deambulac¸ãodoAIMS-2paraaavaliac¸ãodoestadofuncional demembrosinferiores.
Análiseestatística
Tabela1–Distribuic¸ãodascaracterísticasdemográficas edadoenc¸adospacientes
n=51 média±DP,n(%)
Idade(anos) 54,72±10,98 Escolaridade
Analfabeto 10(19,6)
Apenasalfabetizado 12(23,5)
Ensinofundamentalincompleto 24(47,1)
Ensinofundamentalcompleto 3(5,9)
Ensinomédiocompleto 1(2,0)
Ensinosuperiorcompleto 1(2,0)
Estadocivil
Casado 42(82,4)
Solteiro 3(5,9)
Divorciado 6(11,8)
Durac¸ãodadoenc¸a(anos) 14,91±9,41 Durac¸ãodarigidezmatinal(min) 74,01±65,45
Fármacosusados
AINE 51(100)
Sulfassalazina 39(76,5)
Metotrexato 42(82,4)
Leflunomida 12(23,5)
Hidroxicloroquina 14(27,5)
QV(0-100mm) 59,21±26,00
DAS-28 5,50±1,36
FR(UI/ml) 109,19±184,69
HAQ(0-3) 1,53±0,68
Níveldemobilidade(AIMS-2)(0-10) 5,27±2,25 Níveldedeambulac¸ão(AIMS-2)(0-10) 6,77±2,61
DP,desviopadrão;min,minuto;AINE,anti-inflamatórionão este-roide;QV,qualidadedevida;DAS-28,DiseaseActivityScore-28;FR, fatorreumatoide;HAQ,HealthAssessmentQuestionnaire;AIMS-2, ArthritisImpactMeasurementScales-2.
otestedeShapiro-Wilkparaverificarseasvariáveiscontínuas tinhamdistribuic¸ãonormal.Umavezqueexistiamvariáveis contínuascom distribuic¸ãonãonormal,asignificânciadas diferenc¸asentreosgruposno quedizrespeitoàsvariáveis foiinvestigadacomotesteUdeMann-Whitney.Umvalorde p<0,05foiconsideradoestatisticamentesignificativo.
Resultados
Aidademédiados51pacientesdoestudofoide54anos,a durac¸ãodadoenc¸afoide13anoseadurac¸ãodarigidez mati-nalfoide30minutos.Adistribuic¸ãodascaracterísticas demo-gráficasedadoenc¸adospacientesémostradanatabela1.
O número médio de deformidades nos pés foi de 8 (7,49±4,24).Havia17pacientes(33,3%)comdedoemmartelo, 15(29,4%)comdedoemgarra,25(49%)comdeformidadeem
cock-up,32(62,7%)comháluxvalgo,21(41,2%)comsubluxac¸ão metatarsofalângica,11(21,6%)comdeformidadeem contra-turadotornozelo,29(56,9%)compéplanoeseis(11,8%)com deformidadeempécavo.
Os resultados do exame sensitivo são apresentados na
tabela2.
Foram detectadosdistúrbios sensitivos em39 pacientes (76,4%).OnívelmédiodeIDSencontradofoide4.Foidetectada
Tabela2–Resultadosdaavaliac¸ãosensitiva
Pédireito(n=51) n(%)
Péesquerdo(n=51) n(%)
Avaliac¸ãosensitiva Distúrbiona sensibilidade superficial
29(56,9) 30(58,8)
Distúrbiona sensibilidade dolorosa
14(27,5) 14(27,5)
Distúrbiona sensac¸ãotérmica
13(25,5) 13(25,5)
Distúrbiona sensibilidade vibratória
34(66,7) 34(66,7)
Distúrbiona discriminac¸ão dedoispontos
16(31,4) 15(29,4)
polineuropatia em27 pacientes (52,9%) pelaavaliac¸ão ele-trofisiológica. Em todos esses pacientes foi encontrada polineuropatia axonal sensorimotora com predominância sensitiva.Cadapacientetinhadéficitempelomenosumteste deavaliac¸ãosensitiva.
Ascomparac¸õesentreoestadogeraldesaúdeeoaspecto funcionaldopénasavaliac¸õesdospacientescomesemdéficit sensitivoetambémnaquelescomesempolineuropatiasão apresentadasnatabela3.
Empacientes comdéficits sensitivos,foi detectadauma deteriorac¸ão significativa no estado geral de saúde e no aspecto funcional do pé, inclusive na mobilidade e na deambulac¸ão(p=0,044,p=0,005,p=0,006,respectivamente), quando comparados com os pacientes com umaavaliac¸ão sensitivanormal.
Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativaem ter-mos de estado geralde saúde, mobilidade edeambulac¸ão quando os pacientes com polineuropatia foram compara-dos com aqueles com achados eletrofisiológicos normais (p=0,871,p=0,532,p=0,866,respectivamente).
Discussão
Em pacientes com AR, vários sistemas extra-articulares, incluindoosistemanervoso,estãoenvolvidosemais comu-menteosistemanervosoperiférico;essescasossãorelatados como neuropatias poraprisionamento, mononeuropatias e polineuropatiasaxonaissensitivaesensorimotora.7Estudos
têm mostrado que a incidência de envolvimento do sis-tema nervosoperiférico na AR varia amplamente, de 18% a 75%.7-9,18-20 Essa ampla variac¸ão pode ser atribuída ao
fatodequeempacientessemneuropatiaclínicao envolvi-mentosubclínicodosistemanervosoperiféricoédetectado duranteestudoseletrofisiológicosenecropsias.Nesses paci-entes, o mecanismo de envolvimento do sistema nervoso periférico éexplicadopelainflamac¸ão elesão imunológica, mediadaporcomplexo,dasfibrasnervosasmielinizadas,bem comoinchac¸odetecidosmoles,deformidadesóssease com-pressão mecânica decorrente de nódulos.9 Além disso, as
Tabela3–Comparac¸ãoentreoestadogeraldesaúdeeaavaliac¸ãodafunc¸ãodopéempacientescomesemdéficit sensitivoecomesempolineuropatia
Estadogeraldesaúde média±DP
Mobilidade média±DP
Deambulac¸ão média±DP
Avaliac¸ãosensitiva
Sensibilidadenormal(n=12) 0,18±0,72a 3,75±1,86a 4,33±2,38a
Déficitsensitivo(n=39) 1,64±0,64 5,74±2,16 6,91±2,68
Polineuropatia
Eletrofisiologianormal(n=24) 1,52±0,62 5,06±2,35 6,83±2,45 Polineuropatia(n=27) 1,55±0,76 5,46±2,18 6,70±2,82
DP,desviopadrão.
a p<0,05.
podemcausarenvolvimentosecundáriodosistemanervoso periférico.7
Em pacientes com AR com deformidade no pé, há um foco especial nas neuropatias por aprisionamento.21 Em
estudos mais antigos, as polineuropatias eram frequente-mente associadas à presenc¸a de vasculite.22 No entanto,
mais recentemente, a polineuropatia predominantemente sensitiva tem surgido como a neuropatia periférica mais frequentementerelatadaempacientescomAR independente-mentedavasculite.21Alémdisso,algunsestudostêmdescrito
umamaiortaxadepolineuropatiaempacientescomARem comparac¸ãocomindivíduossaudáveis.23,24
Algunstrabalhostêminvestigadoapresenc¸ade polineu-ropatianaAR.Adurac¸ãoda doenc¸a,aatividadedadoenc¸a e a presenc¸a de FR foram relatadas como associadas ao envolvimentoneuropático,masnãofoimostradaassociac¸ão com deformidades nospés e lesões articulares.7,10,23 Esses
resultados conflitam com os encontrados por estudosque relatamodesenvolvimentodemuitomaisdeformidadesde péempacientescomdoenc¸adelongadurac¸ãoecomalta ati-vidadedadoenc¸a.24Portanto,oobjetivoprincipaldopresente
estudofoiexcluirasneuropatiasporaprisionamento decor-rentesdacompressãomecânicacausadaspeladeformidade dopé eavaliaroenvolvimento dosistemanervoso perifé-rico, incluindouma possível polineuropatia,com o uso da avaliac¸ãosensitivaedemétodoseletrofisiológicos.Deacordo comosresultados dopresenteestudo,76,4%dospacientes apresentaramdéficitempelomenosumdostestessensitivos aplicados.Nosestudoseletrofisiológicos,aneuropatiaaxonal sensorimotorafoiencontradaem52,9%dospacientes.
Nopresenteestudo,apresenc¸adepolineuropatiaem paci-entescomARfoiconsistentecomataxade18%a90%relatada naliteratura.18-20Nessesestudos,particularmenteem
paci-entescom durac¸ãoda doenc¸a acimadedois acinco anos, a polineuropatia observada esteve associada à durac¸ão da doenc¸a,presenc¸adeFReatividadedadoenc¸aeforam irrele-vantesasdeformidadesarticulareseodanoradiográfico.No presenteestudo,emconcordânciacom osrelatosda litera-tura,ospacientestiverammaiordurac¸ãodadoenc¸a(13anos) eníveismaiselevadosdeatividadedadoenc¸aeFR.
No presente estudo, os distúrbios relacionados com polineuropatiasdetectados pelostestesde avaliac¸ão sensi-tiva foram muito maiores doque a polineuropatia (76,4%) detectadaporestudoseletrofisiológicos.Quesetem conheci-mento,nãoháestudonaliteraturaquetenhaaplicadotestes
sensitivosespecificamenteempacientescomAR.Noentanto, alguns estudos usaram testes sensitivos, incluindo testes de sensibilidade superficial, dolorosa, térmica e vibrató-ria em pacientes com AR com polineuropatia, bem como fizeram avaliac¸ão eletrofisiológica; esses estudos relataram distúrbios nos testes de avaliac¸ão sensitiva.20,22,25,26 Outro
estudo comparou os métodos eletrofisiológicos eos testes deavaliac¸ãosensitiva.Noentanto,oestudofeitoporAjena et al.25 relatou que12% dospacientes determinados como
eletrofisiologicamentenormaistinhamneuropatiaemfibras depequenocalibre.
Osmétodoseletrofisiológicosexaminamapenasasfibras grossasmielinizadasenãomostramdisfunc¸õesemfibras ami-elínicasefibraspoucomielinizadas.Nostestesdeavaliac¸ão sensitiva, a sensibilidade superficial, a dolorosa e a tér-micasãoconduzidas porfibras Cnãomielinizadas efibras A-delta poucomielinizadas,enquantoos testesde sensibi-lidadevibratóriaedediscriminac¸ãodedoispontosavaliam as fibras A-beta grossas mielinizadas.27 Em dois estudos
em pacientes com diabetes mellitus foi relatada uma alta correlac¸ãoentreasensibilidadevibratóriaeosmétodos ele-trofisiológicos, mas sem refletir o envolvimento das fibras de pequenocalibre.28,29 Em outroestudoquecomparou os
métodos eletrofisiológicos e os testes de avaliac¸ão sensi-tiva, com o exame clínico da sensibilidade dolorosa e da térmica, a neuropatia de fibras de pequeno calibre pôde serdetectadaempacienteseletrofisiologicamentenormais.30
Issopodeexplicarporquemaisdistúrbiosforamdetectados pormeiodostestesdeexamesensitivodoquecomos méto-doseletrofisiológicosnopresenteestudo.Assim,acredita-se que uma limitac¸ão deste estudo seja não ter verificado a possívelexistênciadeneuropatiaemfibrasdepequeno cali-bre com um procedimentodiagnóstico, como a biópsia de pele.
No entanto, outra possível causa desse resultado pode sera presenc¸adealterac¸õesnasensibilidade dopé paraa discriminac¸ãodedoispontos,sensibilidadesuperficial, dolo-rosa e térmica decorrentes da hiperqueratose em regiões anormaisemrazãodas deformidadesdepé.Estudosdopé empacientescomARtêmrelatadozonasdepressãoalteradas ediminuic¸ãonasensibilidadesensitiva,quandocomparados comindivíduossaudáveis.31Outralimitac¸ãoéqueopresente
Opresenteestudotambémencontrouqueoestadogeral desaúdeeoaspectofuncionaldopésãopioresem pacien-tescomdistúrbiossensitivosdoquenaquelescomumexame sensitivonormal,masnãohouvediferenc¸aestatisticamente significativaentreospacientescomesempolineuropatiade acordocomaENMG.
Nãoexistemestudosnaliteraturaqueavaliamarelac¸ão entreasperturbac¸õesnostestessensitivosempacientescom AReoestadogeraldesaúdeeaspectofuncionaldopé.Além disso,osresultadosrelatadosemestudoscompacientescom ARcompolineuropatiasãoconflitantes.20,27
NoestudodeBayraketal.,27apolineuropatiaem
pacien-tescomAResteveassociadaaoestadogeraldesaúdeavaliado peloHAQeaincapacidadeeramuitomaiorempacientescom polineuropatiadoquenaquelessem.Poroutrolado,oestudo deAgarwaletal.,19com108pacientes,nãorelatouqualquer
associac¸ãoentreapolineuropatiaeoestadogeraldesaúde avaliadopeloHAQ.Aocontráriodapresentepesquisa,os paci-entesdessesestudostinhamumadurac¸ãoda doenc¸amais curta(médiade5,5anos),alémdeosestudosteremsido fei-tosempacientessemdeformidadesnospés.Acredita-seque nãohánecessariamenteumaanormalidadeeletrofisiológica emtodosospacientescomdistúrbiossensitivos.Adiferenc¸a estatisticamentesignificativaentreospacientescomesem distúrbiossensitivos emtermosde estadogeraldesaúdee aspectofuncionaldopéapoiaessaideia.Comodiscutido pre-viamente,aperturbac¸ãosensitivasobrepõe-seàpossibilidade depresenc¸adeneuropatiadefibrasdepequenocalibre;no entanto,sãonecessáriosestudosmaisabrangentes.
Conclusão
Ostestesdeavaliac¸ãosensitivadetectaramperturbac¸ões sen-sitivasem76%dospacientescomARcomdeformidadesnos pés.Emboraessespacientestenhampolineuropatiadetectada eletrofisiologicamente,essemétodonãodeveseravaliado iso-ladamente,sobretudoemtermos de estadogeralde saúde easpectofuncionaldopé.Além disso, mesmoqueos tes-teseletrofisiológicossejamnormais,deve-seconsiderarque apresenc¸adedisfunc¸ãosensitivaisoladapodelevarà incapa-cidadegravenoestadogeraldesaúdeenoaspectofuncional dopé,quandocomparados com pacientescom umexame sensitivonormal.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresses.
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