ESTUDO ANATÔMICO DA POLIA A1:
LOCALIZAÇÃO POR REFERÊNCIA CUTÂNEA NA
SUPERFÍCIE PALMAR
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências
ii FICHA CATALOGRÁFICA
Fiorini Junior, Haroldo
Estudo anatômico da polia A1: localização por referência cutânea na superfície palmar./ Haroldo Fiorini Junior. -- São Paulo, 2009.
Xi, 56f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia.
Título em inglês: Anatomical study of the A1 pulley: location by means of cutaneous references on the palmar surface.
iii
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Coordenador:
Prof. Dr. CARLO MILANI
Professor Associado e Livre Docente na Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM - UNIFESP
Orientador:
Prof. Dr. WALTER MANNA ALBERTONI
Reitor da UNIFESP e Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM - UNIFESP
Co-orientador:
Dr. JOÃO BAPTISTA GOMES DOS SANTOS
iv Aos meus pais,
pelo carinho e estímulo aos estudos.
Ao meu avô Nelson (in memoriam),
pelos ensinamentos.
Às minhas irmãs Kelly, Karina e Camila, pelos bons momentos vividos.
À minha esposa Elisangela,
pelo companheirismo e apoio irrestrito, mesmo nos momentos mais difíceis.
v
Ao Prof. Dr. Walter Manna Albertoni, Reitor da UNIFESP e Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM – UNIFESP, pelo estímulo científico e orientação deste estudo.
Ao Prof. Dr. Flávio Faloppa, Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM-UNIFESP, pelos ensinamentos em cirurgia da mão e incentivo à realização desta tese.
Ao Dr. João Baptista Gomes dos Santos, Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM – UNIFESP, pela paciência, compreensão e inestimável colaboração como co-orientador deste trabalho.
Ao Mestre Celso K. Hirakawa, Pós-graduando em nível de
vi
(SVOC-USP), pela colaboração com este estudo, autorizando a dissecação em cadáveres realizada no SVOC-USP, sem o qual não seria possível a realização deste trabalho.
À Profa. Dra. Teresa Cristina Martins Dias, Professora do Departamento de Estatística da Universidade Federal de São Carlos (DEs-UFSCar), pela realização dos cálculos estatísticos deste trabalho.
À Dra. Kelly Fiorini e ao Dr. Rafael P. da Rocha, pela grande colaboração nas dissecações.
vii
Dedicatória...iv
Agradecimentos...v
Lista de figuras...viii
Lista de quadros...ix
Lista de tabelas...x
Resumo...xi
1 INTRODUÇÃO...1
1.1 Objetivos...5
2 LITERATURA...6
3 MÉTODOS...24
3.1 Métodos estatísticos...29
4 RESULTADOS...32
5 DISCUSSÃO...41
6 CONCLUSÕES...50
7 ANEXOS...51
8 REFERÊNCIAS...52 Abstract
viii
Figura 1. Estudo de Anatomia de Leonardo da Vinci ...1
Figura 2. Marcação das pregas digitopalmar e
interfalangeana proximal...25
Figura 3. Mensuração da distância entre as pregas
digitopalmar e interfalangeana proximal...26
Figura 4. Alfinete marcando a prega digitopalmar...27
Figura 5. Mensuração da distância entre as pregas
digitopalmar e o limite proximal da polia A1...28
Figura 6. Mensuração do comprimento da polia A1...28
ix
Quadro 1. Distância, em milímetros, entre as pregas digitopalmar e interfalangeana proximal
(Medida A) em cada dedo...32
Quadro 2. Distância, em milímetros, entre o limite proximal da polia A1 e a prega digitopalmar (Medida B), em cada dedo...34
Quadro 3. Comprimento, em milímetros, da polia A1
x
Tabela 1. Distância média e desvio padrão em milímetros, entre as pregas digitopalmar e interfalangeana proximal (medida A)...38
Tabela 2. Distância média e desvio padrão em milímetros, entre o limite proximal da polia A1 e a prega digitopalmar (medida B)...38
Tabela 3. Distância média e desvio padrão, em milímetros, das medidas A e B por dedos...39
Tabela 4. Distância média e desvio padrão do comprimento da
polia A1, em milímetros, por dedos (medida C)...39
xi
Objetivo: Estabelecer parâmetros da superfície palmar para localização precisa do limite proximal da polia flexora A1, nos dedos indicador, médio, anular e mínimo, e avaliar o comprimento dessa polia. Métodos: Foram estudados 280 dedos de 70 mãos de 35 cadáveres frescos, mensurando-se inicialmente a distância entre as pregas digitopalmar e interfalangeana proximal (medida A), seguindo-se com a dissecação dos dedos e mensuração da distância entre o limite proximal da polia A1 e a prega digitopalmar (medida B), bem como o comprimento da polia A1 (medida C), em cada dedo. A análise estatística foi feita com a utilização do teste
multivariado “T²” de Hotelling e do teste “t” para amostras pareadas.
Resultados: Após a análise estatística, foi constatado que não há diferença significante entre as medidas A e B em cada dedo (p-valor > 0,05). Também não se evidenciou diferença significante (p-valor > 0,05) entre as medidas correspondentes para cada dedo de ambas as mãos (AxA), (BxB) e (CxC). Foi observado que o comprimento médio da polia A1 em milímetros no dedo indicador é de 9,83; no médio, de 10,71; no anular, de 9,66, e, no mínimo, de 8,06.
Conclusões: A distância entre as pregas digitopalmar e
FICHA CATALOGRÁFICA
Fiorini Junior, Haroldo
Estudo anatômico da polia A1: localização por referência cutânea na superfície palmar./ Haroldo Fiorini Junior. -- São Paulo, 2009.
Xi, 56f.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia.
Título em inglês: Anatomical study of the A1 pulley: location by means of cutaneous references on the palmar surface.
Purpose: We conducted this study to establish palmar surface parameters to allow for the exact location of the proximal limit of the flexor tendon A1 pulley in the index, middle, ring and little fingers and to evaluate the length of this pulley. Methods: We studied 280 fingers on 70 hands of 35 fresh human cadavers, initially measuring the distance between the digital-palmar and proximal interphalangeal creases (measure A), followed by dissection of the fingers and measurement of the distance between the proximal limit of the A1 pulley and the digital-palmar crease (measure B) and the length of the A1 pulley (measure C). A statistical analysis was
carried out using Hotelling’s multivariate T2 test and the paired
samples t-test. Results: No statistically significant difference was
Bussab WO, Morettin PA. Estatística Básica. 5a ed. São Paulo: Saraiva; 2002.
Johnson RA, Wichern DW. Applied multivariate statistical analysis. 5a ed. New Jersey: Prentice-Hall; 2002.
Michaelis moderno dicionário da língua portuguesa [dicionário na Internet]. Melhoramentos; 2009 [citado 2009 Agosto 30]. Disponível em: http://michaelis.uol.com.br/moderno/portugues/index.php
Novo dicionário Aurélio em CD-ROM. Curitiba: Positivo; Versão 5.0.
* Estudo de anatomia [image on the Internet]. Real Biblioteca, Windsor [cited 2009 Ago 15]. Available from: http:// www.moderna.com.br/didaticos/em/artigos/extra/banco.htm
1 INTRODUÇÃO
O conhecimento anatômico do sistema de polias flexoras, bem como o seu funcionamento e suas relações com a superfície palmar são de extrema valia na prática clínica. Embora a presença de polias sobre os tendões flexores seja conhecida desde as observações anatômicas de Leonardo da Vinci (cerca de 1510)*, as relações dessas estruturas com a superfície palmar ainda constitui um assunto controverso. A figura 1 ilustra as descrições anatômicas de Leonardo da Vinci.
Bunnell (1944) discorreu sobre cirurgia reparadora dos tendões flexores e relatou a relevância das bainhas do ligamento anular dos dedos, também chamadas de polias, para manter os tendões flexores em seus leitos durante o mecanismo de flexão dos dedos, impedindo assim a formação de “corda de arco” e aumentando a eficiência mecânica dos tendões flexores. Descreveu que as polias não são localizadas sobre as articulações, mas sim no segmento entre elas, e ressaltou a importância da preservação dessas estruturas durante as cirurgias em tendões flexores.
Lorthioir (1958) observou que os tendões flexores eram mantidos junto à superfície palmar das falanges por meio de um canal osteofibroso que se estendia desde a região da inserção distal do tendão flexor na falange distal, até cerca de dois centímetros proximalmente à articulação metacarpofalangeana. Descreveu que esse canal apresentava duas regiões reforçadas com fibras transversas chamadas de polias, uma sobre a falange média e outra, sobre a falange proximal. Spalteholz (1959), em suas observações anatômicas, relatou a presença de um túnel sobre os tendões flexores dos dedos, composto por três porções: ligamento vaginal dos dedos, com início na região metacarpofalangeana e término na porção distal da falange proximal; ligamento anular dos dedos, localizado na região interfalangeana proximal dos dedos, e ligamento cruciforme dos dedos, localizado sobre a falange média dos dedos.
(1982) relataram, em suas publicações, a presença da quinta polia anular, corroborando os achados de Hunter et al. (1980). Manske, Lesker (1983) mostraram que as fibras transversas da aponeurose palmar, localizadas proximalmente à polia A1, também contribuíam com o sistema de polias, denominando-as de polia da aponeurose palmar. Doyle (1988, 1989), após reestudar o sistema de polias flexoras, também identificou a presença da quinta polia anular e da polia da aponeurose palmar.
Uma patologia comum na prática ortopédica que acomete o sistema de polias flexoras é o “dedo em gatilho”, que corresponde à estenose da polia A1, com bloqueio da extensão ativa do dedo, devido à desproporção entre o diâmetro dos tendões flexores e o da primeira polia flexora. Vários tipos de tratamento são utilizados na prática clínica dessa patologia, desde métodos mais conservadores, como imobilização e infiltração de corticoide, até os mais invasivos, como a secção cirúrgica da polia A1, por meio de incisões transversa, longitudinal ou “em zigue-zague”
(Froimson, 1993; Patel, Bassini, 1992; Sawaizumi et al., 2005).
É crescente o número de trabalhos que preconizam a liberação percutânea da polia A1, com uso de agulha, lâmina ou tenótomo (Lorthioir, 1958; Eastwood et al., 1992; Pope, Wolfe, 1995; Bain et al., 1995; Dunn, Pess, 1999; Sato et al., 2004).
superfície, para diminuir o risco de lesões neurovasculares, em procedimentos realizados nas mãos.
Na literatura, observamos escassez de dados fidedignos de parâmetros cutâneos para localização da polia A1 (Lorthioir, 1958; Lyu, 1992; Dunn, Pess, 1999; Jongjirasiri, 2007).
1.1 Objetivos
1. Estabelecer parâmetros da superfície palmar para localização precisa do limite proximal da polia flexora A1 nos dedos indicador, médio, anular e mínimo, por meio da relação da distância entre a prega digitopalmar e a prega interfalangeana proximal com o limite proximal da polia flexora A1.
2 LITERATURA
Lorthioir (1958) descreveu um método subcutâneo de tratamento do “dedo em gatilho” com uso de um tenótomo fino para liberação da polia A1 e utilizou as pregas palmares como marco da superfície palmar para localização da polia flexora A1. Descreveu que o limite proximal da primeira polia anular do dedo indicador corresponde à prega palmar proximal, enquanto o limite proximal da primeira polia anular nos dedos médio, anular e mínimo corresponde à prega palmar distal. O autor realizou o procedimento em 52 pacientes, com bons resultados e sem complicações funcionais, concluindo que o método poderia ser usado por cirurgiões conhecedores da anatomia da mão.
menores e de espessura variável, na região da articulação interfalangeana proximal, as quais considerou como parte de uma mesma estrutura, denominando-as polia média. Concluiu que, na prática, no mínimo duas polias devem ser mantidas ou reconstruídas para obter-se um bom funcionamento dos tendões flexores, sendo elas a porção da polia proximal sobre a falange proximal e a polia distal, situada sobre a falange média.
Verdan (1972) relatou a experiência adquirida em reparo de 141 lesões de tendões flexores, dos quais 65 foram operados com utilização do reparo secundário com enxerto de tendão, e 76 casos por meio de sutura primária. O autor relata também suas observações anatômicas e descreve três polias flexoras, sendo a primeira localizada sobre a articulação metacarpofalangeana, a segunda sobre a falange proximal e a terceira, sobre a falange média. Concluiu que o reparo primário dos tendões flexores superficiais e profundos fornece resultados superiores ao reparo secundário com enxerto de tendão, devido à precocidade do tratamento e ao menor dano ao suprimento vascular dos tendões flexores.
Hunter et al. (1980) realizaram um estudo biomecânico para determinar a necessidade de preservação das polias em exploração dos tendões flexores, além de avaliar qual o melhor posicionamento para reconstrução das polias flexoras dos dedos. Os autores descrevem que o sistema de polias é composto por cinco polias anulares e três cruciformes, e pode apresentar uma fibra de localização variável entre as polias A1 e A2. Eles dissecaram 25 mãos de cadáveres humanos e realizaram goniometria das articulações, fotografias e mensuração da excursão do tendão flexor profundo, quando o mesmo era tracionado na direção proximal. Calcularam o ângulo de flexão padrão com o sistema de polias íntegro e, em seguida, estudaram o efeito da ressecção seriada de várias polias. Na sequência, observaram o efeito da reconstrução do sistema de polias e as alterações ocorridas no ângulo de flexão padrão. Obtiveram que a ressecção das três polias cruciformes, bem como a da polia A5 dão uma flexão ativa total de 98% e devem ser o local de escolha para a abordagem dos tendões flexores. A secção em série das demais polias (A1, A2, A3 e A4) ocasiona diminuição da flexão dos dedos, principalmente na articulação interfalangeana proximal. Relataram que a série de reconstrução das polias foi feita com uso de enxerto de tendão e mostraram a importância das polias anulares A1, A2, A3 e A4. Concluíram que a reconstrução das polias localizadas na base das falanges proximal e média é suficiente para obtenção de resultados satisfatórios.
intratendínea, associada à sutura contínua do epitendão com fio de fino calibre e uso de férula dinâmica, com os dedos em posição de flexão, passivamente, por meio de uma banda de tração elástica. Orientam a extensão ativa dos dedos no terceiro dia pós-operatório e a retirada da férula no 28º pós-operatório, iniciando flexão ativa dos dedos.
Manske, Lesker (1983), em um estudo em 12 mãos de cadáveres frescos, realizaram a dissecação de 48 dedos, localizando as polias flexoras e, em seguida, compararam o grau de excursão total dos dedos em sucessivas situações. No início, fazia-se a flexão do dedo pela tração do tendão flexor profundo com o sistema de polias intato. Na sequência, realizaram avaliações sucessivas com secção isolada e conjunta das polias da aponeurose palmar, A1 e A2, em sequências variadas e fotografando cada situação. Concluíram que as fibras transversas da aponeurose palmar, localizadas proximalmente à polia A1, contribuíam funcionalmente com o sistema de polias e denominaram-na polia da aponeurose palmar (polia PA). Concluíram ainda que a polia A2 é a mais importante e que a secção isolada das polias PA, A1 ou A2 não traz danos funcionais significativos, ao contrário da secção associada de duas dessas polias.
término das polias AP1 e AD1 respectivamente. Relataram ainda que a polia AP1 é a mais importante e que, em 65% dos casos apresentou-se como uma polia única, sem divisão, embora se tenha encontrado formada por duas ou mais partes em 35% dos casos.
Jones, Amis (1988) estudaram 48 dedos em 12 mãos de seis cadáveres, sendo três do sexo masculino e três, do feminino. Os dedos foram estudados por dissecação ou histologia. No estudo histológico, dois dedos foram descalcificados, desidratados em álcool e clareados com xileno. Foram então seccionados no plano sagital e corados com hematoxilina e eosina. Na dissecação, observaram a presença de cinco polias anulares, denominadas de polias A1, A2, A3, A4 e A5 e quatro cruciformes, chamadas de polias C0, C1, C2 e C3, confirmando o achado com o estudo histológico. A polia C0 foi inconstante e localizada entre as polias A1 e A2. As polias C3 e A5 também foram inconstantes, estando algumas vezes ausentes.
Doyle (1989) realizou um novo estudo para rever sua descrição original de 1975 sobre o sistema de polias flexoras. Dissecou 80 dedos de cadáveres humanos frescos com uso de microscópio, após injeção de solução de azul de metileno na bainha sinovial dos tendões flexores e comparou com os achados de secção longitudinal seriada dos dedos embebidos em nitrocelulose e corados com hematoxilina e eosina. Concluiu que o sistema de polias flexoras é formado pela polia PA, cinco polias anulares (A1, A2, A3, A4 e A5) e três cruciformes (C1, C2 e C3), sendo a C1 localizada entre A2 e A3; a C2, entre A3 e A4, e a C3, entre A4 e A5. Não reconheceu a polia cruciforme C0, descrita por outros autores.
Concluíram que as polias A2 e A4 são as mais importantes na prevenção de “corda de arco” e na manutenção do funcionamento adequado dos tendões flexores.
Patel, Bassini (1992) realizaram um estudo em 100 pacientes portadores de “dedo em gatilho”, divididos em dois grupos. Em um grupo, o tratamento fez uso de órtese para imobilização da articulação metacarpofalangeana por um período médio de seis semanas. O segundo grupo recebeu injeções de corticoide. Obtiveram 66% de melhora dos sintomas nos casos tratados com órtese, ao passo que 84% dos pacientes submetidos à injeção ficaram assintomáticos. Em relação ao polegar, 50% tiveram cura com órtese e 90%, com a injeção de corticoide. Os autores recomendam o uso de órtese inicialmente, exceto no polegar, para o qual indicam a infiltração com corticoide desde o início. Na falha do tratamento com órtese, preconizam a infiltração com corticoide nos dedos. Nos casos em que houver falha na terapêutica com infiltração, indicam o tratamento cirúrgico.
gatilho” que não respondessem ao tratamento conservador e que tivessem mais de quatro meses de evolução.
Lyu (1992) realizou a liberação percutânea de 63 “dedos em gatilho”, em 54 pacientes, com uso de um gancho de polia e uma lâmina curvada introduzidos através de uma incisão de pele transversa de dois a três milímetros de comprimento. Utilizou a prega palmar proximal como marco da superfície palmar para a localização do limite proximal da polia A1 no dedo indicador, a prega palmar distal como limite proximal da polia A1 nos dedos anular e mínimo e a linha média entre as pregas palmar proximal e distal como limite proximal da polia A1 no dedo médio. Após a liberação, sete casos tiveram que ser submetidos ao tratamento aberto clássico posteriormente. Não houve lesão da polia A2 ou danos em nervos digitais. O autor ressaltou a importância do treinamento prévio da técnica em cadáveres.
gatilho” e são também usados como referência para incisões transversas em cirurgias para liberação aberta da polia A1.
Pope, Wolfe (1995) realizaram a liberação por via percutânea da polia A1 em 25 dedos de mãos de cadáveres congelados, utilizando o método de Eastwood et al. (1992). A agulha foi introduzida perpendicularmente através da pele, alguns milímetros distais à prega palmar distal para os dedos médios, anular e mínimo e alguns milímetros distais à prega palmar proximal no dedo indicador. Realizaram a liberação da polia A1 até obterem a sensação de perda da resistência, indicando liberação completa. Em seguida, os dedos eram dissecados. Os autores detectaram abertura completa da polia A1 em 90% das dissecações. Observaram abrasões longitudinais no tendão flexor superficial, sem ocorrer laceração tendínea. Não houve lesão de nervos ou vasos. Realizaram essa técnica em 13 dedos de 11 pacientes, com 100% de remissão do gatilho, embora tenham verificado pela exploração cirúrgica aberta que oito dedos tiveram a polia A1 completamente aberta e cinco dedos estavam com 10 a 15% da polia A1 intata, apesar de os pacientes não apresentarem mais sintomas clínicos de “gatilho”. Concluíram que o método é seguro e eficiente em pacientes que não obtiveram melhora com o tratamento clínico.
lesão em nervos digitais, tendões flexores e placa volar. Dos 66 dedos, 45 tiveram a liberação completa, enquanto que, dos 17 polegares, dez foram totalmente liberados. A incisão na polia A1 ficou a dois milímetros do nervo digital em sete polegares e em dois dedos mínimos, não ocorrendo lesão do nervo digital em qualquer caso. Observaram duas lesões significativas de tendão, sendo ambas em seu sentido longitudinal. Concluíram que a técnica é segura nos dedos indicador, médio e anular, e que o dedo mínimo deve estar abduzido no momento da liberação percutânea, minimizando o risco de lesão neurovascular. Recomendam que essa técnica seja treinada por cirurgiões em cadáveres antes da aplicação na prática clínica.
liberando a polia A1 na linha média do dedo e por meio da confirmação do médico e paciente da completa liberação da polia A1 durante o procedimento cirúrgico.
ainda que, em cadáveres, a lâmina criada aumentou a eficácia na liberação da polia A1 e causou menos dano ao tendão que o método em que utilizaram a agulha.
Doyle (2001) discorreu sobre a importância do sistema de polias para manter os tendões flexores no eixo do movimento das articulações, prevenindo “corda de arco” e promovendo eficiência e economia na flexão dos dedos. Relata que o sistema é composto pelo ligamento transverso do carpo, pela polia da aponeurose palmar e pelas polias flexoras dos dedos. A bainha flexora dos dedos é composta pelo componente sinovial, com função de lubrificação e nutrição, e pelo componente retinacular, que corresponde às polias anulares e cruciformes dos dedos, responsáveis pelo suporte mecânico e direcionamento do tendão flexor. Descreve que a polia anular A2 se origina da falange proximal dos dedos; a polia A4, da falange média, enquanto as polias A1, A3 e A5 se originam da placa volar das articulações metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais e interfalangeanas distais, respectivamente. Reconhece três polias cruciformes: C1, entre as polias A2 e A3; C2, entre as polias A3 e A4, e C3, entre as polias A4 e A5, representadas por fibras oblíquas ou com formato em ípsilon, que cobrem os tendões nas proximidades das articulações. O autor comenta ainda a importância da preservação dos componentes do sistema de polias flexoras na prática clínica, mas diz que isso nem sempre é possível e refere que é consensual a importância da preservação das polias flexoras A2 e A4.
0,3 mm, correspondendo à medida da distância do limite proximal da polia A1 até a prega digitopalmar dos dedos, que foi em média 24,5 ± 0,3 mm. Obtiveram que o comprimento médio da polia A1 no dedo indicador foi de 11,5 ± 0,2 mm; no médio, de 12,2 ± 0,2 mm, enquanto que, no anular, de 11,2 ± 0,2 mm e, no mínimo, de 9,8 ± 0,2 mm. Após as dissecações, foi realizada a liberação de 32 “dedos em gatilho” na prática clínica, com o uso de técnica minimamente invasiva por meio de incisão transversa direcionada sobre o limite proximal da polia A1, utilizando marcos de superfície cutânea referidos. Os autores observaram alívio completo dos sintomas em todos os casos e nenhum dos pacientes teve diminuição da flexão do dedo, “corda de arco” ou lesão neurovascular. Concluíram que a distância compreendida da prega digitopalmar até a prega interfalangeana proximal dos dedos deve ser usada para localizar o limite proximal da polia flexora A1, facilitando a liberação do “dedo em gatilho” por via aberta ou por técnica minimamente invasiva.
neurovascular ulnar situa-se 6,7 ± 1,9 mm da linha. No dedo indicador, a polia A1 encontra-se abaixo da linha longitudinal traçada da borda radial do pisiforme ao eixo do dedo, e os feixes neurovasculares radial e ulnar distam 8,5 ± 1,8 mm e 6,2 ± 1,7 mm, respectivamente dessa linha. Concluíram que as linhas longitudinais da superfície palmar podem ser usadas para evitar lesões nos feixes vasculonervosos dos dedos indicador e mínimo durante o tratamento do “dedo em gatilho” com infiltração local de corticoide, liberação percutânea ou cirurgia aberta.
Sato et al. (2004), em um estudo prospectivo, realizaram a liberação percutânea de 76 “dedos em gatilho” de 65 pacientes, utilizando uma agulha hipodérmica 40 x 12, em regime ambulatorial, por meio da técnica de Eastwood et al. (1992). Incluíram no estudo dedos com “gatilho” esporádico, dedos com “gatilho” que corrigiam passivamente ou com força externa e dedos com deformidade fixa em flexão, excluindo o “gatilho” do polegar e “dedo em gatilho” congênito. Dos pacientes submetidos ao estudo, 15% eram do sexo masculino e 85%, do feminino, com média de idade de 54 anos, variando de 23 a 83 anos. Os autores obtiveram 96% de cura com o procedimento e 4% de recorrência (três casos), que ensejaram posteriormente nova liberação percutânea em um caso e infiltração com corticoide em outros dois, com remissão total dos sintomas. Não tiveram qualquer complicação, como lesões de nervos digitais, tendões flexores ou infecção. Concluíram que o método foi efetivo em 100% dos casos, não necessitando de conversão para o método aberto, além de ser seguro e sem complicações.
de 1994 a junho de 2003, realizando o seguimento de 72 pacientes com 81 “dedos em gatilho” por um período mínimo de um ano. Desses pacientes, 20 eram do sexo masculino e 52, do feminino. A média de idade no início do tratamento foi de 54 anos, variando de 28 a 78 anos. Foram excluídos pacientes que haviam feito infiltração com corticoide ou qualquer outro método de tratamento prévio, bem como portadores de diabetes mellitus, artrite reumatoide, gota ou insuficiência renal crônica. Os dedos afetados consistiam de 43 polegares, 4 dedos indicadores, 14 dedos médios, 8 dedos anulares e 12 dedos mínimos. Os autores obtiveram 95% de resultados satisfatórios nos dedos e 100% nos polegares após o mínimo de uma aplicação e o máximo de quatro aplicações, em intervalos de duas semanas entre cada uma. Observaram complicações, como atrofia da pele palmar no local da aplicação em quatro dedos e despigmentação da pele no lado dorsal da mão em um dedo, sintomas que desapareceram em três meses.
médio da polia A1 foi 5,30 ± 0,53 mm no polegar, 6,32 ± 0,17 mm no indicador, 6,58 ± 0,19 mm no dedo médio, 6,32 ± 0,19 mm no anular e 5,30 ± 0,49 mm no dedo mínimo. O autor utilizou marcos da superfície palmar descritos por ele para liberação percutânea de 338 “dedos em gatilho” em 248 pacientes e obteve 92,90% de resolução completa dos sintomas, num seguimento de seis semanas após o procedimento, não encontrando complicações, como lesão de tendões flexores, “corda de arco”, infecção, neuroma e distrofia simpático-reflexa em nenhum caso, concluindo que a técnica se mostrou eficiente na liberação percutânea realizada em 248 pacientes.
3 MÉTODOS
Este estudo foi desenvolvido na Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP), no período de janeiro de 2005 a agosto de 2009.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo / Hospital São Paulo. Trata-se de um estudo anatômico em cadáveres, no qual inicialmente enviamos um projeto com o esboço do trabalho ao Departamento de Estatística da Universidade Federal de São Carlos (DEs-UFSCar) solicitando uma análise para a determinação do número de mãos e dedos necessários para que houvesse uma amostra que trouxesse resultados estatísticos significantes, considerando um nível de significância estatística de 0,05.
Ponderou-se que, para a avaliação das medidas em estudo, seria necessário a aplicação dos testes paramétricos “t” e “T2” de Hotelling. Esses testes só podem ser aplicados quando as amostras são provenientes de uma população em que a distribuição é normal. Para que os testes aplicados pudessem verificar a suposição da normalidade, considerando um erro amostral de 0,5, uma variância amostral de 2 e assumindo um grau de 95% de confiança, verificou-se que seria necessário uma amostra que possuísse no mínimo 31 exemplares de cada medida.
dissecados os dedos indicador, médio, anular e mínimo de cada mão, num total de 280 dedos. Os cadáveres eram integrados ao trabalho somente depois de decorrido o prazo de reclamação do corpo pelos familiares e da constatação de não serem portadores de moléstia infecto-contagiosa. Foram numerados de acordo com a ordem de ingresso no trabalho.
Os cadáveres do estudo foram levados à sala de dissecação e posicionados na mesa com o corpo em supino, ombro em abdução de 90°, cotovelo estendido a 0°, antebraço em supino, punho em posição neutra e dedos estendidos.
Inicialmente identificaram-se as pregas palmar proximal, palmar distal, digitopalmar e interfalangeana proximal dos dedos indicador, médio, anular e mínimo, marcando o limite proximal das pregas digitopalmares e interfalangeanas proximais com caneta de ponta fina (Figura 2).
Em seguida, localizamos o ponto médio da distância entre as faces laterais dos dedos sobre a falange proximal e a média, pela mensuração com um paquímetro calibrado em milímetros, localizando assim dois pontos: o primeiro sobre a falange proximal e o segundo sobre a média. Unindo os dois pontos, traçamos uma reta que corresponde ao eixo longitudinal central de cada dedo. Com o uso do paquímetro e de uma lupa com aumento de 3,5X, medimos a distância entre as pregas digitopalmar e interfalangeana proximal (medida A) dos quatro dedos, centrando o paquímetro no eixo longitudinal de cada dedo (Figura 3).
Figura 3 - Mensuração da distância entre as pregas digitopalmar e interfalangeana proximal
de intersecção do eixo longitudinal com o limite proximal da prega digitopalmar, prosseguindo até encostar sua ponta na cortical anterior da falange proximal (Figura 4).
Figura 4 - Alfinete marcando a prega digitopalmar
Figura 5 - Mensuração da distância entre as pregas digitopalmar e o limite proximal da polia A1
Os valores obtidos na mensuração das medidas A, B e C, eram arredondados em milímetros inteiros, arredondando para menos de 0,1 a 0,5 milímetros e para mais de 0,6 a 0,9 milímetros.
Finalmente as incisões dos dedos foram reparadas com fio de náilon monofilamentar 3.0.
Os dados foram anotados em uma ficha contendo os seguintes itens (Anexo 1):
número de ordem
sexo
mão (direita / esquerda)
valores em milímetros das medidas (para cada dedo):
medida A: distância entre as pregas digitopalmar e interfalangeana proximal
medida B: distância entre o limite proximal da polia A1 e a prega digitopalmar
medida C: comprimento da polia A1
3.1 Método Estatístico
Para realizar a análise estatística, utilizamos o teste
multivariado “T2” de Hotelling, a fim de verificar diferenças significantes
entre as medidas A e B, considerando a estrutura de variabilidade conjunta
presente nos dados. Além disso, utilizamos o teste “t” para verificar a
Teste t pareado: comparação univariada de amostras não independentes
Considerando o objetivo de comparar dois elementos, em que existe uma relação um a um entre os indivíduos analisados, e analisando apenas uma variável, podemos testar a hipótese entre os dois elementos, ou seja, H0: 0, em que é o parâmetro de diferença média
univariada entre os dois elementos. Assim, temos a estatística t para o teste entre amostras pareadas (Bussab, Morettin, 2002):
1 0
~
n
D
c t
S D
t
Em que D é a média amostral das diferenças e SD, o de
desvio padrão da média amostral.
Assim, rejeitamos H0 se tc tn1(/2), em que é o nível de
Teste T2 de Hotelling: comparação multivariada de amostras não independentes
Para o caso de amostras pareadas contendo estrutura multivariada, ou seja, para uma amostra observada em dois elementos iguais, ou semelhantes, em que mensuramos um conjunto de p variáveis
para ambos os elementos, temos de expressar ambos os elementos da seguinte forma: inp in i i i X X X X X 3 31 11
, i=1,2
Desta forma, temos D[X1X2], ou vice versa. Após a
obtenção de D, temos o interesse de verificar se
] 0 0 [ ] [ )
(D 1 p
E , ou seja, se não existe diferença entre os
dois elementos considerando todas as variáveis envolvidas na comparação. Para isso, testamos a hipótese H0: 0 por meio da seguinte
estatística T2 de Hotelling (Johnson, Wichern, 2002):
p n p D F p n p n D S D n
T
1 ;
2 ( 1)
~ ) ( )'
(
Onde D é o vetor multivariado das médias amostrais das
diferenças e 1
D
S é a matriz inversa da matriz de variância e covariância
amostral.
Assim, rejeitamos H0 se ( 1) ; ( /2)
2 p n p F p n p n T
, em que é
4 RESULTADOS
Os dados coletados dos 280 dedos foram organizados e podem ser vistos nos quadros 1, 2, e 3.
Quadro 1 – Distância, em milímetros, entre as pregas digitopalmar e interfalangeana proximal (Medida A), em cada dedo
Indicador Médio Anular Mínimo
Número
de ordem Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1 20 20 24 25 21 22 17 18
2 22 22 23 24 21 21 18 19
3 24 24 25 27 23 23 21 20
4 23 23 24 25 23 23 16 17
5 24 23 25 26 24 24 23 21
6 20 21 22 22 20 21 18 16
7 19 19 22 21 20 19 15 15
8 19 21 23 25 22 22 17 18
9 21 21 24 23 21 20 18 17
10 24 24 27 25 24 24 19 18
11 22 19 25 23 22 22 17 16
12 23 23 29 30 28 28 21 20
13 23 22 25 24 22 22 20 20
14 22 23 23 23 23 23 18 18
15 22 23 23 23 23 22 17 19
16 19 20 20 22 19 20 16 16
17 23 21 22 22 20 20 16 17
18 24 24 28 27 22 22 16 18
19 24 24 25 26 23 22 21 20
21 22 23 23 26 21 23 17 17
22 26 26 31 31 29 28 20 24
23 23 21 25 24 23 20 19 24
24 25 24 28 26 25 23 20 19
25 20 20 22 22 19 20 15 16
26 21 23 24 27 21 23 14 16
27 26 26 27 27 23 24 17 19
28 19 20 22 22 18 19 14 15
29 24 23 25 27 23 23 19 18
30 18 18 19 19 18 18 16 15
31 22 22 23 23 20 22 19 19
32 20 20 24 24 20 20 16 16
33 19 21 23 23 22 21 15 16
34 23 24 25 26 23 24 20 20
Quadro 2 – Distância, em milímetros, entre o limite proximal da polia A1 e a prega digitopalmar (Medida B), em cada dedo
Indicador Médio Anular Mínimo
Número
de ordem Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1 21 21 25 26 22 22 18 19
2 23 22 24 26 23 22 19 19
3 22 23 23 24 23 23 20 19
4 22 22 24 26 24 24 18 20
5 21 26 24 27 23 24 20 20
6 19 22 22 23 21 22 19 16
7 19 19 21 23 19 20 16 16
8 20 19 22 22 22 23 20 19
9 21 20 24 23 22 20 20 19
10 22 25 25 24 27 26 21 21
11 20 19 24 22 20 21 16 18
12 21 20 27 26 26 25 17 16
13 23 23 25 26 23 23 19 20
14 23 23 24 23 23 24 19 19
15 21 20 23 22 22 21 17 19
16 19 20 21 22 20 20 16 17
17 21 23 22 21 21 21 15 17
18 24 26 29 30 24 24 18 20
19 26 26 28 27 25 22 23 19
20 20 18 24 24 19 20 14 17
21 20 21 22 28 21 21 15 16
22 28 26 32 30 29 28 22 22
23 25 20 25 22 25 22 20 22
24 28 25 26 28 22 24 17 20
25 22 21 21 21 21 20 15 15
27 27 27 26 25 21 24 15 19
28 20 20 22 22 20 20 16 15
29 25 21 24 27 23 23 19 17
30 19 19 20 21 19 20 17 16
31 22 23 23 23 21 22 20 19
32 18 20 23 22 20 21 16 16
33 20 21 23 24 22 22 16 17
34 22 23 24 24 22 22 19 20
Quadro 3 - Comprimento, em milímetros, da polia A1 (Medida C)
Indicador Médio Anular Mínimo
Número de
ordem Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
1 9 9 10 10 10 10 8 8
2 10 10 11 11 10 10 8 8
3 10 10 11 11 10 10 8 8
4 11 11 12 11 10 11 9 9
5 11 12 11 12 11 11 10 10
6 10 10 11 11 10 9 8 7
7 10 9 11 11 9 9 8 8
8 10 9 10 10 9 9 7 8
9 11 10 11 11 10 9 8 8
10 9 9 10 10 9 9 8 8
11 10 10 11 10 9 8 8 8
12 9 10 11 10 9 10 7 8
13 9 9 10 10 10 9 8 8
14 10 9 11 11 9 10 8 8
15 11 10 11 11 10 10 8 7
16 10 9 9 9 8 8 7 6
17 7 8 9 9 8 9 7 8
18 11 10 11 11 11 8 9 9
19 9 9 10 10 9 10 8 8
20 9 10 12 11 9 8 8 7
21 9 10 11 10 8 10 8 8
22 14 11 14 13 13 12 10 10
23 11 10 10 11 10 9 9 10
24 10 10 11 10 10 10 8 9
25 10 9 11 10 9 11 8 8
26 8 8 10 12 10 9 7 7
27 9 8 10 9 8 9 7 8
29 10 9 10 8 8 11 6 6
30 7 9 8 9 9 10 8 8
31 9 8 10 10 9 9 8 7
32 10 9 11 11 10 10 7 7
33 10 12 14 13 11 12 9 10
34 12 14 12 13 11 10 9 9
As estatísticas descritivas para as medidas A e B estão expostas nas tabelas 1 e 2, respectivamente. Foram calculados também as médias e os desvios padrão por cada dedo, independentemente do lado, paras as medidas A e B (Tabela 3).
Tabela 1 – Distância média e desvio padrão em milímetros, entre as pregas digitopalmar e interfalangeana proximal (medida A)
Dedo Média Desvio Padrão
Indicador Direito 21.97 2.13
Esquerdo 22.00 1.94
Médio Direito 24.26 2.44
Esquerdo 24.49 2.47
Anular Direito 22.00 2.45
Esquerdo 22.06 2.15
Mínimo Direito 17.74 2.28
Esquerdo 18.03 2.23
Tabela 2 – Distância média e desvio padrão em milímetros, entre o limite proximal da polia A1 e a prega digitopalmar (medida B)
Dedo Média Desvio Padrão
Indicador Direito 21.91 2.57
Esquerdo 21.97 2.42
Médio Direito 24.06 2.40
Esquerdo 24.40 2.52
Anular Direito 22.31 2.23
Esquerdo 22.34 1.88
Mínimo Direito 17.97 2.26
Tabela 3 – Distância média e desvio padrão, em milímetros, das medidas A e B por dedos
Dedos Medida Média Desvio padrão
Indicador A 21.99 2.02
B 21.94 2.48
Médio A 24.37 2.44
B 24.23 2.45
Anular A 22.03 2.29
B 22.33 2.05
Mínimo A 17.89 2.24
B 18.06 2.13
Considerando a estrutura conjunta dos oito dedos analisados, constatamos não haver diferença estatisticamente significante entre as medidas A e B (p-valor = 0,715). Também não se evidenciou diferença significante (p-valor > 0,05) entre as medidas correspondentes para cada dedo de ambas as mãos (AxA) e (BxB), ou seja, a medida A da mão direita foi semelhante à medida A da mão esquerda no mesmo cadáver, bem como a medida B.
As médias e os desvios padrão do comprimento da polia A1 estão exibidos na tabela 4.
Tabela 4 – Distância média e desvio padrão do comprimento da polia A1, em milímetros, por dedos (medida C)
Dedos Média Desvio padrão
Indicador 9,83 1,31
Médio 10,71 1,19
Anular 9,66 1,06
Aplicamos ainda o teste T2 de Hotelling para comparar o tamanho da polia A1 entre a mão direita e a esquerda. Nesse caso também, o teste T2 considera toda variação natural que rege o tamanho da polia conjuntamente em cada um dos quatro dedos analisados. As médias e desvios padrão do comprimento da polia A1 (medida C) para cada mão podem ser vistos na tabela 5.
Tabela 5 – Distância média e desvio padrão do comprimento da polia A1, em milímetros, por dedos (medida C) para cada mão
Dedo Média Desvio Padrão
Indicador Direito 9.89 1.35
Esquerdo 9.77 1.29
Médio Direito 10.83 1.22
Esquerdo 10.60 1.17
Anular Direito 9.60 1.09
Esquerdo 9.71 1.05
Mínimo Direito 8.03 0.92
Esquerdo 8.09 1.07
Desta forma, por meio do teste T2 notamos que não existe
5 DISCUSSÃO
A mão é considerada nossa principal ferramenta de trabalho, sendo necessário o seu funcionamento harmônico e preciso para realização da maior parte de nossas atividades diárias.
Frequentemente deparamos com patologias que acometem os tendões flexores e o sistema de polias e podem causar disfunção e incapacidade das mãos. Uma afecção comum que pode ocasionar alteração funcional das mãos é o “dedo em gatilho”, que, na maioria das vezes, evolui com dor aos movimentos dos dedos afetados e disfunção nos mecanismos de flexão e extensão dos dedos, podendo inclusive acarretar um bloqueio em flexão do dedo afetado.
No tratamento dessa patologia, pode-se inicialmente usar métodos terapêuticos, como imobilização, fisioterapia, anti-inflamatórios e infiltração com corticoide (Patel, Bassini, 1992; Sawaizumi et al., 2005). É comum a utilização de métodos invasivos, tais como a cirurgia aberta ou a liberação percutânea, em que o conhecimento anatômico da localização exata dos tendões e polias flexoras e de suas relações com a superfície palmar torna-se fundamental para a terapêutica adequada, aumentando a eficácia e minimizando seus riscos.
Ao conhecermos a técnica de liberação percutânea do
polia A1, através da superfície cutânea palmar, aumentando o índice de sucesso e diminuindo a probabilidade de complicações do procedimento.
Estávamos inclinado a realizar um estudo para determinar um parâmetro da superfície palmar que pudesse ser usado na prática clínica do tratamento do “dedo em gatilho”, com o propósito de aumentar a segurança dos procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes portadores dessa patologia.
Consultando a literatura, encontramos apenas um estudo que relaciona marcos cutâneos das mãos com a polia A1, obtidos por meio de medidas que não fossem de valor numérico fixo, e sim de valores que alteravam de acordo com as variações de tamanho das mãos (Wilhelmi et al., 2001). Decidimos verificar a precisão desses marcos da superfície palmar e sua aplicabilidade em nossa população, bem como avaliar se havia um padrão do comprimento da polia A1 nos dedos em nossa população, para que fosse possível demarcar tanto o limite proximal como o distal da polia A1.
Optamos então pela realização de um estudo anatômico em cadáveres com a dissecação de um número de dedos que trouxesse resultados estatísticos significantes, baseados nas medidas em estudo. Ponderou-se, por meio de avaliação estatística prévia, que era preciso dissecar, no mínimo, 62 mãos, distribuídas igualmente entre os lados direito e esquerdo, totalizando 248 dedos. Optamos pela dissecação de 70 mãos em 35 cadáveres, com total de 280 dedos.
Buscando obter medidas confiáveis e precisas, utilizamos um paquímetro calibrado em milímetros, além de uma lupa para realização de dissecação e visão das medidas mensuradas com maior precisão.
facilmente delineada, ao contrário das pregas digitopalmar e interfalangeana proximal, que, na maioria das vezes, são compostas por duas ou mais linhas, tornando necessária a definição de um parâmetro para a escolha de qual linha deve ser utilizada. Optamos pela linha que define o limite proximal das pregas digitopalmar e interfalangeana proximal dos dedos, pois esta está sempre presente e geralmente é a mais visível.
Traçamos o eixo longitudinal central dos dedos para obtermos um parâmetro fixo, que não alterasse a mensuração das medidas, pois, caso contrário, correríamos o risco de obtermos medidas que não fossem correspondentes, uma vez que muitas pregas possuem formato curvelíneo e podem gerar medidas diferentes quando mensuradas no centro ou em suas porções radial ou ulnar.
Durante a marcação das pregas cutâneas palmares, dissecação e mensuração das medidas A, B e C, mantivemos os dedos estendidos por pressão digital, pois, nessa posição, as medidas não sofrem alteração pela flexão dos dedos, tornando-se precisas e confiáveis.
O polegar foi excluído deste estudo, pois apresenta um sistema de polias diferente dos outros dedos, composto por três polias flexoras (A1, polia oblíqua e A2), e poderá futuramente ser objeto de outro estudo (Doyle, Blythe, 1977; Schneider, Hunter, 1982) .
Houve uma discrepância relativa ao sexo dos cadáveres, visto que 30 eram do sexo masculino e cinco, do feminino, não permitindo avaliar se, quanto ao sexo, haveria diferenças anatômicas relativas às medidas em estudo.
Utilizou-se do mesmo cadáver os dois membros superiores, havendo um número igual de mãos direitas e esquerdas, e proporcionalidade entre os dedos indicadores, médios, anulares e mínimos, sendo que cada um deles corresponde a um quarto do total estudado.
Obtivemos semelhança estatisticamente significante nas medidas A entre os dedos correspondentes nas mãos direita e esquerda, mostrando que as medidas de uma das mãos pode ser usada para demarcar a mão contralateral. Isso também se aplica às medidas B e C.
Estudos biomecânicos demonstram a importância da integridade do sistema de polias flexoras na eficiência da excursão dos tendões flexores e na força de preensão, e caracterizam a polia flexora A2 como a mais importante para a manutenção do funcionamento desse sistema, seguido pela polia A4 (Doyle, Blythe, 1975; Peterson et al., 1986; Lin et al., 1989).
as polias cruciformes C1, C2 e C3 cobrem os tendões nas proximidades das articulações (Schneider, Hunter, 1982; Lin et al., 1989; Doyle, 2001).
Manske, Lesker (1983), e Phillips, Mass (1996) observaram que a secção isolada da polia da aponeurose palmar não causa danos funcionais, ocorrendo o mesmo com a liberação isolada da polia A1, mantendo íntegras as demais polias anulares e a polia da aponeurose palmar. Contrariamente, ao seccionarmos conjuntamente as polias A1 e da aponeurose palmar, teremos uma diminuição significativa na eficiência da excursão dos tendões flexores e na força de preensão, o que se torna ainda mais significativo se fizermos a liberação conjunta das polias A1 e A2. Dessa forma, acreditamos ser de fundamental importância que cirurgiões habilitados em cirurgia da mão tenham conhecimento anatômico das polias flexoras, bem como das relações dessas estruturas com a superfície palmar, tornando mais seguros os procedimentos cirúrgicos realizados para tratamento de patologias que acometem essa região.
No tratamento cirúrgico do “dedo em gatilho”, é feita a liberação percutânea ou aberta da polia A1. Na liberação percutânea, há o risco de não se conseguir a secção total da polia A1 ou de se lesionar os feixes vasculonervosos ou as polias A2 e da aponeurose palmar, sendo imprescindível que se faça a localização precisa da polia A1, por meio de parâmetros da superfície cutânea palmar, para evitar tais complicações.
Autores, como Lorthioir (1958), Lyu (1992), Froimson (1993), Bain et al. (1995), e Ha et al. (2001), utilizaram parâmetros da superfície palmar baseados nas pregas palmares proximal e distal para a localização do limite proximal da polia A1 nos dedos. Acreditamos que esses parâmetros são imprecisos, pois a polia A1 geralmente se inicia alguns milímetros distais às pregas palmares citadas, embora essas pregas forneçam uma noção geral sobre a localização do limite proximal da polia A1 na superfície palmar.
Concordamos com Dunn, Pess (1999) em que parâmetros mais fidedignos da superfície palmar devam ser relacionados com a polia A1. Esses autores realizaram um estudo anatômico e obtiveram que o limite proximal da polia A1 encontra-se proximal à prega digitopalmar dos dedos em média 20 milímetros e utilizaram esses marcos da superfície palmar para localização da polia A1. Achamos que, embora esses parâmetros sejam mais precisos para o uso na população estudada por esses autores, são imprecisos para uso em outras populações, pois são valores fixos e não seriam corrigidos para populações com tamanhos de mão diferentes do observado no estudo. Entendemos que a medida A pode ser facilmente mensurada e utilizada na prática clínica, devendo ser usada como parâmetro cutâneo da superfície palmar para localizar o limite proximal da polia A1, independente do tamanho da mão e da população em estudo, pois não é uma medida fixa e varia de acordo com as variações dos padrões das mãos nas diferentes populações.
palmar proximal no dedo indicador e poucos milímetros distais da prega palmar distal nos dedos médio, anular e mínimo.
Achamos que os parâmetros utilizados pelos autores são imprecisos e não apresentam fator de correção para populações com diferentes tamanhos de mão, aumentando o risco da localização errônea da polia A1. Acreditamos ainda que os autores poderiam ter alcançado resultados mais consistentes, se parâmetros mais fidedignos para a localização da polia A1 tivessem sido utilizados durante a realização da liberação percutânea.
Acreditamos que, embora Jongjirasiri (2007) tenha obtido uma alta porcentagem de resolução dos sintomas clínicos em liberação percutânea de “dedos em gatilho” com a utilização de marcos da superfície palmar identificados por ele, na prática clínica podemos ter dificuldades para localizar o eixo transverso da cabeça dos metacarpos, obstaculizando a localização da polia A1. Achamos ainda que os parâmetros usados por Jongjirasiri (2007) são compostos por valores fixos, não apresentando fator de correção para a aplicação em populações com mãos de tamanhos diferentes ao do grupo estudado pelo autor.
parâmetros de superfície para liberação percutânea da polia A1, em um estudo em cadáveres, obtiveram, em 100% dos casos, liberação completa da polia A1 sem lesão da polia A2 ou injúria de nervos e artérias digitais, confirmando a segurança desses marcos de superfície.
O comprimento médio da polia A1 encontrado em nosso estudo foi ligeiramente menor que os valores obtidos por Wilhelmi et al. (2001) e maior que o observado por Jongjirasiri (2007), fato que pode ser explicado pelas diferentes populações em estudo, e consequentes diferenças nos padrões das mãos analisadas. Obtivemos resultados semelhantes aos encontrados por Dunn, Pess (1999), quando comparamos o comprimento médio das polias A1 nos dedos indicador, médio, anular e mínimo, fato explicado pela provável semelhança do tamanho das mãos nas duas populações. Sugerimos a realização futura de estudos para comparar o comprimento das mãos com o comprimento das polias, para que se possa avaliar se há relação entre essas medidas, podendo assim, predeterminar o comprimento da polia A1 baseado no comprimento da mão, o que facilitaria a localização do limite distal da polia A1 em qualquer população em estudo.
Assim, na liberação percutânea do “dedo em gatilho”, os limites da polia A1 podem ser marcados na superfície da pele, dando mais segurança ao procedimento, independentemente do tamanho das mãos da população em estudo.
6 CONCLUSÕES
1. A distância compreendida entre as pregas digitopalmar e interfalangeana proximal é estatisticamente semelhante à distância entre a prega digitopalmar e o limite proximal da polia flexora A1.
2. A medida da distância entre as pregas digitopalmar e interfalangeana proximal (medida A) deve ser usada como marco de superfície palmar para a localização precisa do limite proximal da polia flexora A1, facilitando e tornando mais seguros os procedimentos cirúrgicos realizados por meio de mini-incisões e de liberação percutânea do “dedo em gatilho”.
7 ANEXOS
Anexo 1
Ficha de dados para anotação de sexo, número de ordem de entrada no trabalho, medidas A,B e C nos dedos indicador, médio, anular e mínimo.
Mão Direita
Sexo ( ) Numero ( )
Indicador Médio Anular Mínimo
Medida A Medida B Medida C
Mão Esquerda
Indicador Médio Anular Mínimo
8 REFERÊNCIAS
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