THIAGO ZINSLY SAMPAIO CAMARGO
PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES
TRANSPLANTADOS DE ÓRGÃOS SÓLIDOS COM INFECÇÃO
DE CORRENTE SANGUÍNEA POR BACTÉRIAS GRAM
NEGATIVAS E GRAM POSITIVAS
Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção de título de Mestre em Ciências.
THIAGO ZINSLY SAMPAIO CAMARGO
PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES
TRANSPLANTADOS DE ÓRGÃOS SÓLIDOS COM INFECÇÃO
DE CORRENTE SANGUÍNEA POR BACTÉRIAS GRAM
NEGATIVAS E GRAM POSITIVAS
Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção de título de Mestre em Ciências.
Orientador:
Dr. Luis Fernando Aranha Camargo Co-orientador:
Dr. Alexandre Rodrigues Marra
Camargo, Thiago Zinsly Sampaio
Perfil clínico e epidemiológico dos pacientes transplantados de órgãos sólidos com infecção de corrente sanguínea por bactérias gram negativas e gram positivas/ Thiago Zinsly Sampaio Camargo – São Paulo, 2011.
xii, 71p.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias.
Título em inglês: Clinical and epidemiological profile of solid organ transplant patients with bloodstream infection by gram negative and gram positive bacteria.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
CHEFE DO DEPARTAMENTO:
Prof. Dr. Reinaldo Salomão
CHEFE DA DISCIPLINA:
Prof. Dr. Eduardo Alexandrino de Medeiros
THIAGO ZINSLY SAMPAIO CAMARGO
PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES
TRANSPLANTADOS DE ÓRGÃOS SÓLIDOS COM INFECÇÃO
DE CORRENTE SANGUÍNEA POR BACTÉRIAS GRAM
NEGATIVAS E GRAM POSITIVAS
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Sérgio Barsanti Wey Prof. Dra. Luci Correa
Prof. Dra. Marinês Dalla Valle Martino
Suplentes:
Dedicatória
Dedico este trabalho com muito carinho à minha
Agradecimentos
Ao meu orientador Prof. Dr. Luis Fernando Aranha Camargo, por todo o apoio e ensinamentos;
Ao Prof. Dr. Alexandre Rodrigues Marra e Prof. Dr. Moacyr Silva Junior, amigos sempre presentes com sugestões e muito apoio ao longo deste e de outros trabalhos;
Aos meus amigos Prof. Dr. Sergio Barsanti Wey, Prof. Dr. David Salomão Lewi, e Prof. Dra. Luci Correa, pelo exemplo de espírito científico e dedicação aos pacientes;
À equipe do laboratório de microbiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, em especial ao Prof. Dr. Igor Mimica Mimica¸ Prof. Dra. Lycia Mara Jenné Mimica, Prof. Dra. Marinês Dalla Valle Martino, e à bióloga Alessandra Navarini, presentes desde o início de minha formação médica;
Aos meus colegas de Pós Graduação do Grupo de Infecção em Transplantes da DIPA-Unifesp;
Sumário
Dedicatória ... 6
Agradecimentos ... 7
Listas ... 9
Resumo ... 12
1. Introdução ... 13
1.1 Objetivos ... 15
2. Revisão da Literatura ... 16
2.1 O transplante de órgãos sólidos ... 16
2.2 Transplante de órgãos sólidos no Brasil ... 16
2.3 Complicações infecciosas no transplante de órgão sólidos ... 17
2.4 A infecção de corrente sanguínea no paciente transplantado ... 19
2.5 Justificativa do estudo ... 21
3. Casuística e Método ... 22
4. Resultados... 31
4.1 Análise das Infecções de Corrente Sanguínea por gram negativos e positivos agrupados... 31
4.2 Análise das Infecções de Corrente Sanguínea por gram negativos e gram positivos de forma Comparativa...43
5. Discussão ... 59
6. Conclusões ... 67
7. Referências bibliográficas ... 68
Abstract ... 75
Lista de Tabelas
Resumo
Objetivos: Descrever as principais diferenças clínicas, epidemiológicas e os fatores de risco para o óbito nos pacientes transplantados de órgãos sólidos com Infecções de Corrente Sanguínea (ISC) ocasionadas por bactérias Gram Negativas (GN) e Gram Positivas (GP). Métodos: Foi realizada uma análise retrospectiva de prontuários médicos, onde foram avaliados os pacientes submetidos a transplante de órgãos sólidos com ICS no período de janeiro de 2000 a 31 de janeiro de 2006 nos Hospitais São Paulo e do Rim e Hipertensão, além da análise dos fatores de risco para o óbito. Resultados: 195 pacientes foram incluídos neste estudo, tinham idade média de 43,3 (+ 0,90) anos e 114 (58,5%) eram do sexo masculino. 168 (86,2%) eram transplantes de rim, 16 (8,2%) rim-pâncreas, 5 (2,6%) cardíacos, 5 (2,6%) fígado e 1 (0,5%) fígado-rim. O tempo de internação médio foi de 34,2 (+ 62,7) dias. Foram ocasionados por GN 147 (75,4%) destes episódios, enquanto que 48 (24,6%) foram ocasionadas por GP. Nas ICS por GN o sítio de infecção mais comum foi o trato urinário em 68 (46,3%) casos, e nas ICS por GP foi a origem primária com 14 (29,1%) dos casos. A mortalidade geral dos pacientes com ICS por GN foi de 19,7% (29 casos) e nos pacientes com ICS por GP foi de 35,4% (17 casos) (p=0,03). Na análise de regressão logística múltipla, as variáveis que se associaram independentemente ao óbito nos pacientes com ICS por GN foram aqueles que evoluíram com insuficiência respiratória necessitando de ventilação mecânica OR 13,2 IC95=3,07-57,19 (p=0,001), além daqueles que apresentavam número
maior o igual a duas co-morbidades OR 12,4 IC95=1,90-80,35 (p=0,008). Já na
população com ICS por GP somente a insuficiência respiratória necessitando de ventilação mecânica OR 28,3 IC95=2,53-317,1 (p=0,007) foi associada
1. Introdução
Em 50 anos, o transplante tornou-se uma prática de sucesso no mundo inteiro. No entanto, existem grandes diferenças entre os países no acesso ao transplante adequado e no nível de segurança, qualidade, eficácia de doação em transplante de células, tecidos e órgãos. Os aspectos éticos do transplante também estão na vanguarda e tem sido analisados profundamente nas últimas décadas.
O transplante de órgãos, sendo o tratamento de escolha para muitos pacientes com falência terminal de órgãos, originadas de múltiplas causas, poupa vidas e restaura as funções essenciais para muitos pacientes considerados intratáveis por outras modalidades terapêuticas, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento.
Trata-se freqüentemente do único tratamento para o final de falência de órgãos vitais, como o fígado, o rim, o coração e o pâncreas. Embora os pacientes em fase terminal da doença renal possam ser tratados por meio de outras terapias de substituição renal, o transplante é geralmente aceito como o melhor tratamento, considerando a qualidade de vida do paciente e a relação custo-eficácia. O transplante renal é o mais realizado em todo o mundo.
Como a captação de órgãos para transplante envolve, por vezes, a remoção de órgãos de pessoas falecidas, faz-se necessária a observância dos requisitos legalmente exigidos, considerando a definição jurídica de morte e de consentimento.
Muitos são os fatores que contribuem para este aumento, desde a regulamentação da doação e dos programas governamentais de transplantes, até os avanços na técnica cirúrgica e de controle das complicações pós-operatórias, tais como a rejeição e as infecções. Sendo estas as principais responsáveis pela diminuição da sobrevida do enxerto e morbi-mortalidade nestes pacientes.
Neste aspecto, mesmo com o avanço dos imunossupressores, a rejeição ainda é uma complicação importante no pós-operatório e o aumento da imunossupressão predispõe o paciente ao surgimento de infecções em todos os períodos do pós-transplante, com maior freqüência nos seis meses posteriores ao procedimento.
A Infecção de Corrente Sanguínea (ICS) é uma complicação infecciosa comum entre os pacientes transplantados, e se configura em constante causa de morte neste cenário.
1.1 Objetivos
Os objetivos deste estudo foram:
1. Descrever as principais diferenças entre as ICS ocasionadas por bactérias gram negativas e gram positivas;
2. Revisão da Literatura
2.1 O transplante de órgãos sólidos
O transplante é o tratamento de escolha para muitos pacientes com falência terminal de órgãos, advindas de uma grande variedade de causas. É uma das áreas da medicina que mais avançou nos últimos 50 anos, aumentando a sobrevivência e a qualidade de vida dos pacientes. (Tan et. al., 2007)
Nos Estados Unidos, a lista de espera por um órgão era 25% maior que o número de transplantes realizados em 1998, e superior a 50% em 1994. O grande sucesso dos transplantes criou uma disparidade entre o número de pacientes aguardando para o procedimento e o número de órgãos disponíveis para tanto. Em novembro de 2006, havia 93.000 candidatos aguardando por um órgão para transplante. (Tan et. al., 2007)
A curva de sobrevivência dos pacientes, de acordo com o órgão transplantado, um e cinco anos depois do procedimento, mostra, respectivamente: rim (doador falecido) 94,6% e 81,1%; rim (doador vivo) 97,9% e 90,2%; pâncreas-rim 95,3% e 85,9%; fígado 86,8% e 73,1%; coração 87,5% e 72,8%; pulmão 83,0% e 49,3% e intestino 85,7% e 53,5%. (OPTN/SRTR report, 2005)
2.2 Transplante de órgãos sólidos no Brasil
Atualmente, o Brasil é o segundo país em número absoluto de transplante de rins do mundo, programa financiado com quase 95% dos recursos provenientes do sistema único de saúde. (Medina et. al., 2002)
Dados do ano de 2011 mostram que, comparado ao ano anterior, houve uma queda de 6% no número de transplantes cardíacos, de 8,1% no número de transplantes renais, de 11,4% no número de transplantes hepáticos e de 47,5% no número de transplantes pulmonares. E houve um aumento de 47,4% no número de transplante de pâncreas, em virtude do crescimento do transplante simultâneo de rim e pâncreas.
Com relação ao transplante renal, observa-se que o número de transplantes com doador falecido diminuiu 8,7%, interrompendo sua curva de ascensão, enquanto que o número de transplantes com doador vivo manteve a tendência de queda.
Entretanto, constata-se, também, que houve diminuição no número de transplantes com doador vivo, com relação de parentesco com o paciente, (7,8%) e cônjuge (12,6%) e aumento de 12,7% nos transplantes com doador vivo sem relação de parentesco com o paciente. São Paulo apresenta elevada taxa de realização de transplantes (47,5 por milhão da população - PMP), seguido a distância por Santa Catarina (33,1 PMP) e Rio Grande do Sul (33,0 PMP). As sobrevidas do paciente (96%) e do enxerto (94%) nos transplantes renais com doador vivo podem ser consideradas muito boas, bem como aquelas com doador falecido (92% e 85% respectivamente). (Garcia, 2011)
2.3 Complicações infecciosas no transplante de órgãos sólidos
difficile). As derivadas do doador, apesar de incomuns nesta fase, são causadas
pelos vírus da imunodeficiência humana (HIV), Trypanossoma cruzi, vírus West
Nile, rhabdovirus, Herpes simplex vírus (HSV) e vírus da coriomeningite
linfocítica.
No período compreendido entre o primeiro e o sexto mês após o transplante: pneumonia por Pneumocystis jirovecii, herpesvirus, hepatite B,
Listeria, Nocardia, Toxoplasma, Strongyloides, Leishmania, Trypanossoma
cruzi, Polyomavirus BK, colite por Clostridium difficile, hepatite C, adenovírus,
influenza, Cryptococcus neoformans e Mycobacterium tuberculosis. (Fishman,
2007)
No tocante às complicações tardias, que geralmente ocorrem seis meses após o transplante, estão: pneumonia adquirida na comunidade, infecção do trato urinário, Aspergillus e outros fungos, Nocardia, Rhodococcus, infecção pelo citomegalovírus (CMV), hepatites B e C, encefalite pelo HSV, polyomavirus JC e linfoma (PTLD). (Fishman, 2007)
Nos pacientes transplantados renais, em alguns estudos, o foco primário responsável pela bacteremia é o trato urinário ou a área relacionada ao enxerto (pielonefrite, abscesso peri-renal, ou infecção do sítio cirúrgico). Os agentes mais prevalentes pelos episódios de infecção da corrente sangüínea são as bactérias gram-negativas, em 53% dos casos. (Candel et al, 2005).
2.4 A infecção de corrente sanguínea no paciente transplantado
O sangue é um dos mais importantes materiais clínicos recebidos pelo laboratório para cultura (hemocultura). Na maioria dos casos, a presença de bactérias no sangue (bacteremia) indica infecção disseminada de um sítio primário como os pulmões (pneumonia) – quando assim é referenciada como bacteremia secundária. Na ausência de um sítio de infecção identificado, a bacteremia é dita primária. Conseqüências clínicas de uma bacteremia primária ou secundária podem ser sepse, choque séptico ou sepse grave.
A incidência de bacteremia é estimada em 28% a 30% em fígado, 5% a 11% em rim, e 11% em receptores de transplante cardíaco. (McClean et. al., 1994 e Moreno et. al, 1994)
Bacilos aeróbios gram negativos constituem 48% dos patógenos encontrados em hemoculturas de receptores de rim, 49% em receptores de fígado e 39% em receptores de coração. Escherichia coli, Klebsiella sp., outras
Enterobacteriaceae são os gram negativos mais predominantemente encontrados
em transplantados renais. Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter sp. são os
mais isolados em transplantados hepáticos. Enquanto que Pseudomonas
aeruginosa e E. coli são os mais freqüentemente encontrados em transplantados
cardíacos. (Wagener et. al., 1992)
Microrganismos gram positivos são descritos em 50% das bacteremias em transplantados hepáticos, cardíacos e renais. Staphylococcus aureus foi a bactéria
gram positiva predominante em receptores de coração e fígado, enquanto que o
Staphylococcus epidermidis o foi em receptores de rim. (Wagener et. al., 1992)
A presença de bactérias anaeróbias é descrita em cerca de 3% das bacteremias pós-transplante. (Wagener et. al., 1992)
As infecções de corrente sangüínea são consideradas uma das mais importantes causas de letalidade: 33% em coração, 24% em fígado, e 11% em receptores de transplante renal. (Wagener et. al., 1992) São, ainda, preditoras de mortalidade entre os receptores de transplante hepático. (Singh et. al., 2000)
Estas costumam ser mais tardias em receptores de transplante renal, com cerca de 50% ocorrendo um ano após o transplante. Cerca de 75% das bacteremias em transplante hepático ocorrem em até 2 meses após o transplante. (Wagener et. al., 1992)
Nos anos 70, o transplante hepático possuia a bacteremia como complicação em uma incidência maior que 70% (Schroter et. al., 1976), geralmente refletindo contaminação por microganismos gastrintestinais. Esta incidência foi subseqüentemente reduzida a 25 – 35% (Colonna et. al., 1988). Receptores de transplante cardíaco têm descrito incidência de 30% no início dos anos 70 e relatos de 20% em estudo realizado em 1987. (Hofflin et. al., 1987). Em receptores de transplante renal, a taxa de bacteremia diminui de 26% a 60% no final nos anos 60 (Myerowitz et. al., 1972 e Anderson et. al., 1973) para cerca de 12% nos anos 80. (Paterson, PK et. al., 1986)
Alguns trabalhos já mostraram fatores de risco associados a piores prognósticos nos casos de bacteremia, incluindo o tipo de isolado (leveduras,
Enterobacteriaceae outras que não Escherichia coli e bacilos gram negativos não
fermentadores como a Pseudomonas aeruginosa, fonte pulmonar, cavidade
abdominal e origem desconhecida, ausência de febre ou terapia antimicrobiana empírica inadequada ao agente etiológico. (Weinstein et. al., 1997)
Pacientes que desenvolveram bacteremia até 14 dias após o transplante tem descrito 46% de mortalidade. Nos casos de re-transplante também está associada com alta mortalidade, chegando a 39%. Houve detecção de 60% de mortalidade em Pneumonia com bacteremia, comparada a 5% de mortalidade dentre aqueles com origem urinária da bacteremia e 20% dentre pacientes com fonte abdominal ou biliar. (Wagener et. al., 1992)
Estudos comparando bacteremias por agentes específicos já mostraram, por exemplo, que em pacientes transplantados renais, foi mais freqüente o isolamento de Enterobacter cloacae (15,4%) que Escherichia coli (0%), p<0,05.
Também foi notado que a bacteremia por E. cloacae está mais implicada com a
infecção do trato urinário como fonte do que por E. coli. (Juanjuan et. al., 2007)
2.5 Justificativa do estudo
3. Casuística e Método
O estudo foi desenvolvido no Hospital do Rim e Hipertensão e no Hospital São Paulo, que são hospitais do complexo hospitalar da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), ambos localizados na capital do Estado de São Paulo. São hospitais gerais, de caráter terciário, que prestam assistência médica, tanto à população local, quanto aos outros municípios do estado e do país.
Foi realizado estudo tipo coorte retrospectivo utilizando casos com infecção da corrente sangüínea, com amostras de hemoculturas isoladas de pacientes transplantados renais do Hospital do Rim e Hipertensão, e do Hospital São Paulo, no período de 1 de janeiro de 2000 a 31 de janeiro de 2006.
A identificação dos agentes de ICS foi feita no Laboratório Especial de Microbiologia que se localiza nas imediações do Hospital São Paulo e no Laboratório Central que está localizado no Hospital São Paulo, ambos pertencentes ao Complexo Hospitalar da Escola Paulista de Medicina. Somente uma amostra por paciente foi incluída no estudo (de regra, a primeira amostra isolada).
Os frascos de cultura eram imediatamente encaminhados para o Laboratório Central da UNIFESP/EPM e IDIPA-LAB. Em cada coleta, habitualmente foram obtidos dois frascos de hemocultura, contendo meios apropriados (BACTEC Plus Aerobic/F®). Cerca de 10 ml de sangue foram inoculados em cada frasco sendo solicitada a critério do médico assistente.
Durante o período deste estudo, para o isolamento de microorganismos, foi utilizado o aparelho BACTEC 9240 (Becton Dickinson, Maryland, EUA), provas bioquímicas de identificação e submetido a testes de sensibilidade aos antimicrobianos pelo método de difusão em disco, utilizando os procedimentos padronizados pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 2005 e
Culturas positivas adicionais para o mesmo patógeno em um período de até três dias após a primeira cultura foram consideradas representativas do mesmo episódio.
3.1 Definições
Foram utilizadas as seguintes definições neste estudo:
1. Estada prévia em UTI
Foi considerada a permanência em UTI por mais de 24 horas desde que a mesma tenha sido na mesma internação do episódio de ICS.
2. Definições de ICS
ICS verdadeira: Foram consideradas ICS verdadeiras aquelas em que houve isolamento de bactérias em pelo menos um frasco de hemocultura associado à presença de pelo menos dois dos critérios da definição da
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS – Systemic
Inflamatory Response Syndrome) (Bone et. al., 1992), que são:
-febre com temperatura corporal acima de 38ºC ou hipotermia com temperatura corporal abaixo de 36ºC;
-taquicardia com freqüência cardíaca acima de 90 bpm;
-taquipnéia com freqüência respiratória acima de 20 ipm, ou hipocapnia (pressão parcial de CO2 < 32 mmHg);
Leucocitose ou leucopenia com leucócitos acima de 12.000 cels/mm3 ou abaixo de 4.000 cels/mm3, ou presença de mais de 10% de formas jovens (bastões).
ICS polimicrobiana: definida como o isolamento de mais de um microrganismo, durante o mesmo episódio de ICS ou com diferença de no máximo 24 horas entre um episódio e outro (Rello et. al., 1993).
Definições quanto às características clínicas e laboratoriais dos pacientes: Foram avaliadas as seguintes características clínicas dos pacientes:
Os diagnósticos de admissão que motivaram a internação foram agrupados em: doenças infecciosas, doenças hematológicas, doenças
cardiovasculares, neoplasias, doenças neurológicas, doenças
gastrintestinais, doenças genitourinárias, e outras de acordo com o CID-10;
Transplante prévio: são os pacientes que apresenteram história de transplante de órgãos sólido anterior;
Presença de diabete melito pré ou pós-transplante: são os pacientes que apresentavam história prévia ao transplante ou desenvolveram diabete melito no período pós-transplante de acordo com os critérios diagnósticos estabelecidos (Rodbard et al., 2007);
Diálise prévia ou no pós-transplante: são os pacientes que apresentaram diálise peritoneal ou hemodiálise no pré ou no pós-transplante;
Número de transfusões sanguíneas no pré transplante: foram analisados o número de transfusões sanguíneas no pré transplante, conforme as informações disponíveis no prontuário médico;
Passagem de cateter venoso central, sonda vesical ou necessidade de ventilação mecânica 48 horas antes da ICS: foi avaliado se o paciente apresentou algum tipo de dispositivo invasivo 48 horas antes do episódio de ICS;
A presença de comorbidades entre os pacientes com ICS levando-se em consideração as seguintes possibilidades: doenças cardíacas, neoplasias sólida ou hematológica, doença neurológica, insuficiência renal crônica dialítica ou não, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabete melito, hepatopatia, uso de drogas ilícitas, etilismo, infecção ou doença pelo vírus da imunodificiência humana;
A antibioticoterapia prévia foi definida como o uso de antimicrobiano profilático ou sistêmico, por pelo menos 48 horas, até quinze dias precedendo a ocorrência da ICS (Seifert et. al., 1994)
As comorbidades foram também avaliadas pelo índice de Charlson et. al., 1986, que avaliaram o impacto das condições associadas ao diagnóstico de base presentes na admissão. Atribui-se uma pontuação quando as situações descritas em anexo estiverem presentes. A classificação de cada paciente foi obtida através da somatória dessa pontuação;
As ICS foram classificadas quanto à fonte de acordo com Pittet at. al., 1993:
ICS primária: define a ICS cuja fonte de infecção não foi evidenciada. Estão incluídas neste grupo as infecções relacionadas aos cateteres intravasculares (venosos ou arteriais);
ICS secundária: são aquelas que desenvolveram-se logo após uma infecção clinicamente documentada ou com isolamento do mesmo agente de outro sítio do organismo;
As principais fontes secundárias de ICS foram designadas como:
-fonte pulmonar: presença de manifestações clínicas relacionadas à infecção de vias aéreas inferiores, com ou sem alterações radiológicas;
-fonte urinária: evidência de sinais ou sintomas relacionados à infecção do trato urinário, somada à presença de leucocitúria (mais de 100.000 leucócitos por milímetro cúbico) no exame de urina tipo I e isolamento do mesmo agente infeccioso em hemocultura e em cultura de urina;
-fonte de pele ou partes moles: presença de sinais inflamatórios com secreção purulenta em pele ou planos profundos, como tecido muscular, não sendo necessária a documentação do agente por cultura;
-fonte gastrointestinal: presença de quadro clínico compatível com infecção restrita ao trato gastrointestinal (por exemplo, diarréia com ou sem vômitos), com ou sem confirmação por coprocultura;
-fonte ferida cirúrgica: presença de secreção purulenta, sem necessidade de confirmação do agente através de cultura de secreção;
-fonte de sistema nervoso central: presença de quadro clínico relacionado à infecção de sistema nervoso central (por exemplo, sinais ou sintomas de irritação meningea e/ou hipertensão intracraniana), associada a alterações compatíveis do líquido cefalorraquidiano (LCR), com ou sem documentação do agente em cultura do LCR.
Contudo, quando a fonte de ICS não correspondia nitidamente com a classificação citada anteriormente foi designada como outras como, por exemplo, as infecções ósseas, articulares, etc.
Infecção relacionada assistência à saúde (IRAS): A ICS foi considerada da comunidade na primeira hemocultura colhida nas primeiras 48 horas de admissão no hospital. Depois desse período, a infecção foi considerada nosocomial, de acordo com os critérios do CDC (Garner et. al., 1998);
a sintomatologia, ou rejeição presuntiva julgando não ser necessária a biópsia (Vincenti et. al., 1998);
Drogas utilizadas contra os episódios de rejeição: foram analisadas as drogas utilizadas para impedir a rejeição do enxerto;
Terapia de indução: a utilização de drogas imunossupressoras no período pós-operatório como o OKT3, timoglobulina, inibidor de interleucina 2 (Halloran et. al., 2004);
Imunossupreção pré ICS e no momento da ICS: uso de drogas imunossupressoras antes do episódio de bacteremia. As drogas que fazem parte do esquema de imunossupressão são o MMF, ciclosporina, FK, rapamicina, azatioprina, prednisona, OKT3, prednisolona, inibidores de interleucina, inibidores de intérferon;
Sorologia para CMV do receptor e doador: presença de sorologia positiva para IgM ou IgG ou ausência destes dois marcadores sorológicos do doador ou do receptor (Kamath et. al., 2006);
Uso de ganciclovir prévio a ICS: utilização de ganciclovir como tratamento prévio à ICS em pacientes com doença citomegálica que foi definida com a presença de um do seguintes sinais ou sintomas: febre, leucopenia, doença gastrinstestinal, pancreatite, hepatite, pneumonite, nefrite e/ou retinite. Associado à presença de DNA quantitativo por reação de cadeia de polimerase, antigenemia ou evidência histopatológica de inclusões virais sugestivas de citomegalovirose (Kamath et. al., 2006);
Identificação dos casos
A identificação dos pacientes com ICS foi feita através da listagem diária fornecida pelo Setor de Microbiologia do IDIPA-lab (Insitituto de Doenças Infecciosas e Parasitarias da Universidade Federal de São Paulo) com os resultados de hemocultura para o Hospital do Rim e Hipertensão na ocasião do estudo. No Hospital São Paulo os casos foram identificados através das fichas de hemocultura do Grupo de Racionalização do Uso de Antimicrobianos. Os dados foram coletados nos prontuários destes pacientes no Serviço de Arquivo Médico (SAME) do Hospital São Paulo e Hospital do Rim e Hipertensão.
Para a análise estatística foram avaliados apenas os pacientes que apresentaram ICS com idade maior que 18 anos.
Serviço de racionalização do uso de antimicrobianos
O serviço de Racionalização do Uso de Antimicrobianos do Hospital São Paulo foi criado em janeiro de 1989. Atualmente está ligado à Comissão de Epidemiologia Hospitalar. Este setor avalia as solicitações dos antimicrobianos de uso restrito após preenchimento de uma ficha de solicitação. Os médicos infectologistas que participam deste serviço pertencem à Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal de São Paulo.
Esta equipe de infectologistas também informa aos médicos dos pacientes todos os resultados de hemoculturas, preenchendo uma ficha epidemiológica de todas as ICS que ocorrem no hospital: o exame bacterioscópico das hemoculturas positivas (coloração de gram) e, posteriormente, o resultado final com a identificação completa e seu respectivo teste de susceptibilidade. Desta forma, desde o seu início este grupo auxilia o médico assistente, tanto na escolha da terapia antimicrobiana quanto na classificação da ICS como verdadeira ou falsa.
Coleta de dados clínicos (anexo)
Critérios de exclusão
Foram excluídos os pacientes com falsa ICS ou contaminantes, pacientes que apresentaram dados incompletos nos prontuários pesquisados e pacientes com ICS polimicrobianas.
Adequação antimicrobiana
O uso de antimicrobianos foi considerado se o agente infeccioso era sensível a pelo menos um antimicrobiano empregado no dia da positividade da hemocultura. Após este período, se o microrganismo isolado não era sensível in
vitro aos antimicrobianos utilizados, a terapia também foi considerada
inadequada (Kollef et. al., 2005). O tempo para adequação foi analisado em 48, 72 e 96 horas em relação à positividade.
Mortalidade
Para avaliar os fatores de risco relacionados à mortalidade, comparamos pacientes com ICS através da mortalidade intra-hospitalar por qualquer causa.
Análise estatística
A análise univariada dos fatores de riscos representados por variáveis categóricas nominais será efetuada utilizando o teste Qui-quadrado de Pearson (X2) ou o Teste Exato de Fisher (TEF) quanto apropriado. Para as variáveis contínuas de distribuição normal foi utilizado o teste t de Student e para as de
distribuição não-normal foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Todas as probabilidades de significância apresentadas foram do tipo bilateral e os valor menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significantes (Beiguelman et. al., 1991). A razão de chances (odds ratio) e os seus
As variáveis significantes no modelo para predizer mortalidade nas análises univariadas entraram no modelo de regressão logística. Quando a colinearidade era identificada entre duas variáveis pela correlação de matriz, a variável de maior correlação clínica foi testada. A análise estatística dos dados foi efetuada através do programa Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS, Chicago, IL, USA) versão 16.0.
Organização da bibliografia
4. Resultados
4.1 Análises das ICS por gram negativos e gram positivos agrupados. 4.1.1 Características gerais
Entre o período de janeiro de 2000 a 31 de janeiro de 2006, foram analisadas todas as ICS por bactérias nos transplantados de órgãos sólidos internados, totalizando 195 pacientes com mais de 18 anos. Todos os episódios analisados foram de ICS verdadeira. Destes, 143 (73,3%) ocorreram no Hospital do Rim e Hipertensão e 52 (26,7%) ocorreram no Hospital São Paulo.
4.1.2 Critérios de exclusão
Foram excluídas ICS no período estudado ocasionadas por fungos, micobactérias e bactérias anaeróbias estritas (n=15). Outros quinze pacientes também foram excluídos por não preencherem os critérios para ICS, sendo considerados contaminação de coleta.
4.1.3 Idade
A média e a mediana em anos foram respectivamente 43,3 (+ 0,90) anos e 44,0 anos. (tabela 1)
4.1.4 Sexo
Dos 195 pacientes que foram estudados, 114 (58,5%) eram do sexo masculino. (tabela 1)
4.1.5 Tipos de transplante e doadores
A utilização de órgãos provenientes de doadores falecidos ocorreu em 106 casos (54,4%). (tabela 1)
4.1.6 Tempo de internação
O tempo de internação médio e mediana foram, respectivamente, 34,2 (+ 62,7) e 19 dias. (tabela 1)
Tabela 1: Características demográficas dos 195 pacientes com ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis N Porcentagem
Hospital do rim 143 73,3
Hospital São Paulo 52 26,7
Sexo
Masculino 114 58,5
Feminino 81 41,5
Idade
Media 43,3 (+ 0,90)
Mediana 44,0
Mínimo 19,0
Máximo 75,0
Número de transplantes
1 175 89,7
Tempo de internação em dias
Média 34,2 (+ 62,7)
Mediana 19
Tipo de transplante
Rim 168 86,2
Rim-pâncreas 16 8,2
Cardíaco 5 2,6
Fígado 5 2,6
ICS (gram)
Positivo 48 24,6
Negativo 147 75,4
Doador falecido 106 54,4
Diálise pré-transplante 171 87,6
Duplo J 42 21,5
Fístula urinária 4 2,1
4.1.7 Diagnósticos de admissão
Os diagnósticos de admissão dos pacientes, de acordo com o CID-10 simplificado foram: 147 (75,4%) doenças infecciosas, 24 (12,3%) doenças genitourinárias, 7 (3,6%) doenças neurológicas, 6 (3,1%) doenças gastrointestinais, 6 (3,1%) outras doenças, 4 (2,0%) doenças neoplásicas e 1 (0,5%) doença cardíaca. (tabela 2)
Tabela 2: Diagnóstico de admissão dos pacientes transplantados durante os episódios de ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis N Porcentagem
Doenças Infecciosas 147 75,4
Doenças Genitourinárias 24 12,3
Doenças Neurológicas 7 3,6
Doenças Gastrointestinais 6 3,1
Outras 6 3,1
Neoplasias 4 2,0
Doenças cardíacas 1 0,5
4.1.8 Sítios de infecção relacionados à bacteremia
seguido de origem gastrointestinal em 27 (13,8%), pulmonar em 24 (12,3%), outras em 23 (11,8%), ferida cirúrgica em 7 (3,6%) e, finalmente, pele em 6 (3,1%) dos casos. (tabela 3)
Tabela 3: Principal sítio de infecção dos pacientes transplantados com ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis N Porcentagem
Fonte de infecção
Urina 71 36,4
Primária 37 19,0
Gastrointestinal 27 13,8
Pulmonar 24 12,3
Ferida cirúrgica 7 3,6
Pele 6 3,1
Outras 23 11,8
4.1.9 Drogas imunossupressoras pré-bacteremia e no momento da ICS A prednisona foi utilizada antes da ICS em 191 (97,9%) dos casos, a ciclosporina em 139 (71,3%), azatioprina em 114 (58,5%), MMF em 60 (30,8%), FK em 49 (25,1%) e rapamicina em 6 (3,1%) dos casos. (tabela 4)
No momento da ICS, a prednisona era utilizada em 190 (97,4%) casos, a ciclosporina em 129 (66,2), a azatioprina em 99 (50,8), o MMF em 52 (26,7), o FK em 42 (21,5%) e a rapamicina em 6 (3,1%). (tabela 4)
4.1.10 Indução
Tabela 4: Esquema de imunossupressão dos pacientes transplantados pré ICS e durante os episódios de ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis N Porcentagem
Pré-ICS
Prednisona 191 97,9
Ciclosporina 139 71,3
Azatioprina 114 58,5
MMF 60 30,8
FK 49 25,1
Rapamicina 6 3,1
ICS
Prednisona 190 97,4
Ciclosporina 129 66,2
Azatioprina 99 50,8
MMF 52 26,7
FK 42 21,5
Rapamicina 6 3,1
4.1.11 Rejeição aguda
Tabela 5: Indução e rejeição e seus respectivos imunossupressores dos pacientes com ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis N Porcentagem
Indução 36 18,5
Droga indução
Timoglobulina 24 8,2
OKT3 6 3,1
Anticorpo bloqueador interleucina 2 6 3,1
Rejeição aguda 49 25,1
Biópsia 38 77,5
Clínico 11 22,5
Droga contra rejeição
Metilprednisolona 37 75,5
Timoglobulina 5 10,2
OKT3 2 4,1
Anticorpo bloqueador interleucina 2 5 10,2
4.1.12 Transfusão prévia ao transplante e número de transfusões
Cento e setenta pacientes (97,2%) receberam transfusão sanguínea prévia ao transplante. A maioria deles recebeu até cinco transfusões (40,5% dos casos). (tabela 6)
4.1.13 Sorologia para CMV do doador e do receptor
A presença de IgG, no doador e no receptor, foi positiva em 172 (88,2%) e 168 (86,2%) dos pacientes, respectivamente (tabela 6).
No pós-transplante, 23 pacientes (11,8%) dos pacientes apresentaram uso pregresso de ganciclovir previamente à ICS para o tratamento de citomegalovirose (tabela 6).
4.1.15 Sorologia para hepatites B e C no receptor
Vinte e três pacientes apresentavam sorologia positiva para a hepatite C (11,2%), enquanto que a sorologia para hepatite B foi positiva em 5 pacientes (2,6%). (tabela 6)
Tabela 6: Número de transfusões e sorologia dos receptores e doadores de órgãos dos pacientes transplantados com ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis N Porcentagem
Transfusão prévia ao transplante 99 50,8
Número de transfusões
1-5 79 40,5
6-10 12 6,1
>10 8 4,1
Sorologia CMV do receptor
Sem dados 8 4,1
IgG + 168 86,2
IgM-/IgG- 19 9,7
Sorologia CMV do doador
Sem dados 7 3,6
IgG + 172 88,2
IgM-/IgG- 16 8,2
Uso de ganciclovir prévio 23 11,8
Sorologia do receptor para hepatite C 23 11,8
4.1.15 Unidade de internação e IRAS
Vinte e oito pacientes (14,4%) apresentaram internação prévia na UTI. Os pacientes apresentavam IRAS em 79 (40,5%) dos casos. (tabela 7)
4.1.16 Índice de comorbidade de Charlson
Os pacientes que apresentaram índice de Charlson menor ou igual a três foram 158 (81,0%). (tabela 7)
4.1.17 Diálise pós-transplante
Sessenta e dois pacientes (31,8%) foram submetidos à diálise no pós-transplantes.
4.1.18 Diabete mellito pré e pós-transplante
Vinte e um pacientes (10,8%) apresentavam diagnóstico de diabete no pré-transplantes e 22 pacientes (11,3%) no período pós-transplante. (tabela 7)
4.1.19 Uso de droga vasoativa após a ICS
Trinta e cinco pacientes (17,9%) precisaram de droga vasoativa após o diagnóstico da ICS. (tabela 7)
4.1.20 uso de ventilação mecânica após a ICS
Trinta e oito pacientes (19,5%) utilizaram ventilação mecânica após o diagnóstico da ICS. (tabela 7)
4.1.21 Adequação antimicrobiana
A adequação da antibioticoterapia nas primeiras 24 horas após o episódio de ICS ocorreu em 134 casos (68,7%). (tabela 7)
A mortalidade geral da pacientes estudada foi de 23,6% (46 pacientes). Destes, 19 (9,7%) ocorreram em até 7 dias após o diagnóstico da ICS, 8 (4,1%) até 14 dias e 23 (11,8%) até 30 dias após o diagnóstico. (tabela 7)
Tabela 7: Características clínicas dos pacientes transplantados com ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis N Porcentagem
Charlson 0 – 3 158 81,0
UTI 28 14,4
IRAS 79 40,5
Diálise pós-transplante 62 31,8
Diabete melito pré-transplante 21 10,8
Diabete melito pós-transplante 22 11,3
Droga vasoativa pré ICS 20 10,3
Droga vasoativa pós ICS 35 17,9
Ventilação mecânica 38 19,5
Sonda vesical de demora 51 26,2
Adequação antimicrobiana
Adequado 134 68,7
Inadequado 61 31,3
Óbito 46 23,6
Mortalidade em dias
7 19
14 27
30 46
4.1.23 Análise microbiológica
Nos episódios de ICS, os principais agentes isolados foram as bactérias gram negativas: a Escherichia coli foi isolada em (36,9%) dos pacientes, a
Klebsiella pneumoniae foi o segundo agente mais isolado, correspondendo a
11,8% dos casos de ICS. Em relação aos gram positivos, o Staphylococcus
aureus foi o agente mais encontrado, isolado em 16 pacientes (8,2%), seguido
dos estafilococos coagulase-negativos em 15 pacientes (7,7%).
Em relação à distribuição geral dos agentes, os Staphylococcus aureus
foram o 5º agente em freqüência, e o Staphylococcus coagulase-negativo o 6º
agente. (tabela 8)
Tabela 8: Análise microbiológica dos patógenos isolados nos 195 pacientes transplantados com ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Patógenos N Porcentagem
Escherichia coli 60 30,8
Klebsiella pneumoniae 23 11,8
Pseudômonas aeruginosa 20 10,3
Enterobacter aerogenes 20 10,3
Staphylococcus aureus 16 8,2
Staphylococcus coagulase-negativo 15 7,7
Enterococcus spp 11 5,6
Acinetobacter baumannii 10 5,1
Serratia marcescens 5 2,6
Streptococcus pneumoniae 4 2,1
Stenotrophomonas maltophilia 3 1,5
Salmonella spp 2 1,0
Providencia spp 2 1,0
Burkholderia cepacea 1 0,5
Citrobacter spp 1 0,5
Listeria sp. 1 0,5
4.1.24 Fatores de risco para óbito 4.1.24.1 Análise univariada
Para identificar os fatores de risco para o óbito dos pacientes transplantados com ICS, foi realizada uma análise univariada destes pacientes, comparando aqueles que faleceram ou que estavam vivos (tabela 9). Observamos que a mortalidade relacionada, foi maior nos indivíduos com rejeição aguda (p=0,05), aqueles que apresentavam hepatopatia (p=0,009) e neoplasia (p=0,028) como co-morbidades, assim como aqueles pacientes que apresentavam duas ou mais co-morbidades (p=0,006) em comparação aos que apresentavam uma ou menos, quando agrupadas.
Alem disso, a ICS pelos gram positivos esteve relacionada com maior mortalidade (p=0,03), assim como a necessidade de UTI (p<0,0001), a presença de IRAS (p=0,039), a utilização de corticóide nos episódios de rejeição aguda (p=0,018), a utilização de droga vasoativa (p<0,0001), ventilação mecânica (p<0,0001) e o doador falecido como origem do órgão transplantado (p=0,044). (tabela 9)
A utilização de MMF (p=0,021) e ciclosporina (p=0,032) no momento da ICS revelaram-se como protetores na análise univariada. (tabela 9)
4.1.24.2 Analise multivariada
Por análise de regressão logística múltipla, as variáveis que se associaram independetemente ao óbito foram os pacientes que evoluíram com insuficiência respiratória necessitando de ventilação mecânica OR 16,28 IC95=4,31-61,52
(p<0,001).
Tabela 9: Análise univariada e multivariada dos fatores de risco para óbito nos 195 pacientes transplantados com ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis
Casos (195) Univariada Multivariada
óbito sobrevida
OR IC95% p OR IC95% p
N (%) N (%)
Sexo masculino 30 (65,2) 84 (56,4) 1,45 0,73-2,88 0,31
UTI 15 (32,6) 13 (8,7) 5,06 2,19-11,71 <0,0001 0,89 0,25-3,19 0,86
IRAS 25 (54,3) 54 (36,2) 2,09 1,07-4,09 0,039 1,29 0,51-3,28 0,59
Charlson > 3 20 (43,5) 45 (30,3) 1,78 0,90-3,51 0,109
Co-morb (hepato) 5 (10,9) 2 (1,3) 8,96 1,68-47,90 0,009 5,55 0,45-69,03 0,18
Co-morb (neoplasia) 4 (8,7) 2 (1,3) 7,00 1,24-39,55 0,028 5,55 0,74-41,27 0,09
Co-morbidades (>2) 9 (19,6) 8 (5,4) 4,28 1,55-11,87 0,006 3,25 0,80-13,20 0,10
Doador falecido 31 (67,4) 75 (50,3) 2,04 1,02-4,08 0,044 1,51 0,59-3,86 0,38
Indução 7 (10,9) 29 (20,2) 0,74 0,30-1,83 0,665
Rejeição aguda 17 (36,9) 32 (21,5) 2,14 1,05-4,38 0,05 0,93 0,11-7,67 0,95
RA-corticóide 15 (32,6) 23 (15,4) 2,65 1,24-5,67 0,018 2,30 0,24-21,72 0,47
MB-MMF 6 (13,0) 46 (30,9) 0,34 0,13-0,85 0,021 0,29 0,08-0,98 0,05
MB-Ciclosporina 24 (52,2) 105 (70,5) 0,46 0,23-0,90 0,032 0,46 0,18-1,15 0,10
gram positivo 17 (36,9) 31 (20,8) 2,23 1,09-4,57 0,03 1,55 0,57-4,21 0,39
Duplo J 5 (15,5) 37 (31,0) 0,37 0,13-1,01 0,063
Diálise pré tx 38 (82,6) 132 (88,6) 0,61 0,24-1,53 0,31
CMV 5 (10,9) 18 (12,1) 0,89 0,31-2,54 1,00
Choque 12 (26,1) 8 (5,4) 6,22 2,36-16,41 <0,0001 0,47 0,10-2,20 0,33
Insuf. Respiratória 27 (58,7) 11 (7,4) 17,8 7,62-41,96 <0,0001 16,3 4,31-61,52 <0,0001
Diabete pré-tx 4 (8,7) 17 (11,4) 0,74 0,24-2,32 0,79
4.2 Análises das ICS ocasionadas somente por gram negativos e gram positivos de forma comparativa.
4.2.1 Características gerais
Entre o período de janeiro de 2000 a 31 de janeiro de 2006, foram analisadas todas as ICS por bactérias nos transplantados de órgãos sólidos internados, totalizando 195 pacientes com mais de 18 anos. Todos os episódios analisados foram de ICS verdadeira.
Foram ocasionados por gram negativos 147 destes episódios, enquanto que 48 foram ocasionadas por gram positivos, correspondendo respectivamente a 75,4% e 24,6% de toda a amostra estudada.
Dos episódios causados por gram negativos, 108 (73,5%) ocorreram no Hospital do Rim e 39 (26,5%) no Hospital São Paulo. Já nas causadas por gram positivos, 35 (72,9%) ocorreram no Hospital do Rim e 13 (27,1%) ocorreram no Hospital São Paulo (p=0,94). (tabela 10)
4.2.2 Idade
A média e a mediana em anos foram respectivamente 43,6 (+ 1,0) e 42,3 anos nas infecções ocasionadas por gram negativos, e 45,0 (+ 1,9) e 40,5 anos nas infecções ocasionadas por gram positivos. (tabela 10)
4.2.3 Sexo
Nas ICS ocasionadas por gram negativos 85 (57,8%) pacientes eram do sexo masculino, enquanto que 29 (60,4%) eram deste sexo nas ocasionadas por gram positivos (p=0,75). (tabela 10)
4.2.4 Tipos de transplante e doadores
transplante. Ainda nesta população, a utilização de órgãos provenientes de doadores falecidos ocorreu em 83 casos (56,5%). (tabela 10)
Já naquelas infecções por gram positivos, 39 (81,3%) eram transplantes de rim, 4 (8,3%) rim-pâncreas, 4 (8,3%) cardíaco, 1 (2,1%) fígado e nenhum caso de fígado-rim. Destes, 44 (91,7%) foram submetidos a apenas um procedimento de transplante. Ainda nesta população, a utilização de órgãos provenientes de doadores falecidos ocorreu em 23 casos (47,9%). (tabela 10)
4.2.5 Tempo de internação
O tempo de internação médio e mediana foram, respectivamente, 35,4 (+ 70,7) e 18,0 dias nas ICS por gram negativos e 30,6 (+ 26,2) e 35,5 naquelas ocasionados por gram positivos. (tabela 10)
Tabela 10: Características demográficas dos 195 pacientes com ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis gram negativos gram positivos p
N % N %
Casos 147 100,0 48 100,0
Hospital do rim 108 73,5 35 72,9
Hospital São Paulo 39 26,5 13 27,1 0,94
Sexo
Masculino 85 57,8 29 60,4
Feminino 62 42,2 19 39,6 0,75
Idade
Media 43,6 (+ 1,0) 42,3 (+ 1,9)
Mediana 45,0 40,5
Mínimo 19,0 20,0
Máximo 75,0 70,0
Número de transplantes
Tempo de internação em dias
Média 35,4 (+ 70,7) 30,6 (+ 26,2)
Mediana 18,0 25,5
Tipo de transplante
Rim 129 87,8 39 81,3 0,26
Rim-pâncreas 12 8,2 4 8,3 0,97
Cardíaco 1 0,7 4 8,3 0,01
Fígado 4 2,7 1 2,1 0,81
Fígado-rim 1 0,7 0 0 0,57
Doador falecido 83 56,5 23 47,9 0,30
Diálise pré-transplante 129 87,8 41 85,4 0,67
Duplo J 41 27,9 1 2,1 0,0002
Fístula urinária 4 2,7 0 0 0,25
4.2.6 Diagnósticos de admissão
Os diagnósticos de admissão dos pacientes nos pacientes com ICS por gram negativos, de acordo com o CID-10 simplificado foram: 113 (76,9%) doenças infecciosas, 18 (12,2%) doenças genitourinárias, 3 (2,0%) doenças neurológicas, 6 (4,1%) doenças gastrointestinais, 3 (2,0%) outras doenças, 3 (2,0%) doenças neoplásicas e 1 (0,7%) doença cardíaca.
Já nas infecções ocasionadas por gram positivos obtivemos os seguintes diagnósticos de admissão: 34 (70,8%) doenças infecciosas, 6 (12,5%) doenças genitourinárias, 4 (8,3%) doenças neurológicas, não houveram casos de doenças gastrointestinais, 3 (6,3%) outras doenças, 1 (2,1%) doenças neoplásicas e nenhum de doença cardíaca.
Houve uma diferença estatisticamente significante maior de doenças neurológicas como diagnóstico de admissão nos pacientes como ICS por gram positivos que por gram negativos, 8,3% x 2,0%, respectivamente (p=0,04).
Tabela 11: Diagnóstico de admissão dos pacientes transplantados durante os episódios de ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis gram negativos gram positivos p
N % N %
Doenças Infecciosas 113 76,9 34 70,8 0,40
Doenças Genitourinárias 18 12,2 6 12,5 0,96
Doenças Neurológicas 3 2,0 4 8,3 0,04
Doenças Gastrointestinais 6 4,1 0 0 0,15
Outras 3 2,0 3 6,3 0,14
Neoplasias 3 2,0 1 2,1 0,98
Doenças cardíacas 1 0,7 0 0 0,56
4.2.7 Sítios de infecção
Nas ICS por gram negativos o sítio de infecção mais comum foi o trato urinário em 68 (46,3%) casos. A ICS de origem primária correspondeu a segunda causa com 23 (15,6%) dos casos, seguido de origem gastrointestinal em 23 (15,6%), pulmonar em 14 (9,6%), outras em 10 (6,8%), ferida cirúrgica em 5 (3,4%) e, finalmente, pele em 4 (2,7%) dos casos.
Já a distribuição de acordo com o sítio de infecção nas ICS ocasionadas por gram positivos ocorreu da seguinte maneira: A ICS de origem primária correspondeu a causa mais comum com 14 (29,1%) dos casos, seguido de outras em 13 (27,1%), origem pulmonar em 10 (20,8%) casos, gastrointestinal em 4 (8,3%), urinária em 3 (6,3%) e, ferida cirúrgica e pele, ambos com 2 (4,2%) casos cada.
Houve uma diferença estatisticamente significativa nas fontes urinárias de como causa da infecção, nos pacientes com ICS ao se comparar os gram negativos que por gram positivos, 46,3% x 6,3%, respectivamente (p<0,001). Já a
respectivamente (p=0,04), fato também observado com a fonte pulmonar de infecção, 20,8% x 9,6%, respectivamente (p=0,04). (tabela 12)
Tabela 12: Principal sítio de infecção dos pacientes transplantados com ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis gram negativos gram positivos p
N % N %
Fonte de infecção
Urina 68 46,3 3 6,3 <0,00
1
Primária 23 15,6 14 29,1 0,04
Gastrointestinal 23 15,6 4 8,3 0,20
Pulmonar 14 9,6 10 20,8 0,04
Ferida cirúrgica 5 3,4 2 4,2 0,8
Pele 4 2,7 2 4,2 0,61
Outras 10 6,8 13 27,1 <0,00
1
4.2.8 Drogas imunossupressoras pré-bacteremia e no momento da ICS Em relação às drogas imunossupressoras utilizadas pré-bacteremia, respectivamente em relação às ICS por gram negativos e positivos tivemos que a prednisona foi utilizada em 145 (98,6%) e 46 (95.8%) dos casos (p=0,23). A ciclosporina em 100 (68,0%) e 39 (81,3%) dos casos (p=0,08). A azatioprina em 85 (57,8%) e 29 (60,4%) (p=0,75). O MMF em 49 (33,3%) e 11 (22,9%) (p=0,17). O FK em 41 (27,9%) e 8 (16,7%) (p=0,12) e, finalmente, a rapamicina em 3 (2,0%) e 3 (6,3%) dos casos (p=0,14).
(p=0,08) e, finalmente, a rapamicina em 4 (2,7%) e 2 (4,2%) dos casos (p=0,61). (tabela 13).
Tabela 13: Esquema de imunossupressão dos pacientes transplantados pré ICS e durante os episódios de ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis gram negativos gram positivos p
N % N %
Pré-ICS
Prednisona 145 98,6 46 95,8 0,23
Ciclosporina 100 68,0 39 81,3 0,08
Azatioprina 85 57,8 29 60,4 0,75
MMF 49 33,3 11 22,9 0,17
FK 41 27,9 8 16,7 0,12
Rapamicina 3 2,0 3 6,3 0,14
ICS
Prednisona 143 97,3 47 97,9 0,81
Ciclosporina 95 64,6 34 70,8 0,43
Azatioprina 75 51,0 24 50,0 0,90
MMF 43 29,3 9 18,7 0,15
FK 36 24,5 6 12,5 0,08
Rapamicina 4 2,7 2 4,2 0,61
4.2.9 Indução
4.2.10 Rejeição aguda
Após o transplante, 30 (20,4%) pacientes do grupo com ICS por gram negativos e 19 (39,6%) dos pacientes com ICS por gram positivos apresentaram rejeição aguda (p=0,008). A droga mais utilizada nestes episódios foi a metilprednisolona em 20 (13,6%) dos casos nos gram negativos e 16 (37,5%) dos casos nos gram positivos (p=0,0003). (tabela 14)
Tabela 14: Indução e rejeição e seus respectivos imunossupressores dos pacientes com ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis gram negativos gram positivos p
N % N %
Indução 31 21,1 5 10,4 0,09
Droga indução
Timoglobulina 14 9,5 2 4,2 0,24
OKT3 4 2,7 2 4,2 0,61
Anticorpo bloq interleucina 2 5 3,4 1 2,1 0,64
Rejeição aguda 30 20,4 19 39,6 0,008
Biópsia 25 17,0 6 12,5
Clínico 5 3,4 13 27,1
Droga contra rejeição
Metilprednisolona 20 13,6 16 37,5 0,0003
Timoglobulina 4 2,7 1 2,1 0,81
OKT3 1 0,7 1 2,1 0,40
Anticorpo bloq interleucina 2 4 2,7 1 2,1 0,81
4.2.11 Transfusão prévia ao transplante e número de transfusões
maioria deles recebeu até cinco transfusões, isto ocorreu em 63 (42,9%) e 16 (33,3%) dos pacientes com ICS por gram negativos e positivos, respectivamente. Foi estasticamente significante o maior número de casos que receberam de 1-5 transfusões prévias ao transplante no grupo das ICS por gram negativos que por gram positivos, 42,9% x 33,3%, respectivamente (p=0,01). (tabela 15)
4.2.12 Sorologia para CMV do doador e do receptor
A presença de IgG, no doador e no receptor, foi positiva em 129 (87,8%) e 127 (86,4%) dos pacientes, respectivamente, com ICS por gram negativos. O mesmo foi observado em 43 (89,6%) e 41 (85,4%) dos pacientes com ICS por gram positivos. (tabela 15)
4.2.13 Uso de ganciclovir no pós-transplante
No pós-transplante, 20 pacientes (13,6%) dos pacientes com ICS por gram negativos apresentaram uso pregresso de ganciclovir previamente ao episódio infeccioso para o tratamento de citomegalovirose, o mesmo ocorreu em 3 (6,3%) dos pacientes com ICS por gram positivos (p=0,17). (tabela 15)
4.2.14 Sorologia para hepatites B e C no receptor
Tabela 15: Número de transfusões e sorologia dos receptores e doadores de órgãos dos pacientes transplantados com ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis gram negativos gram positivos p
N % N %
Transfusão prévia ao transplante 79 53,7 20 41,7 0,15
Número de transfusões
1-5 63 42,9 16 33,3 0,01
6-10 9 6,1 3 6,3 0,72
>10 7 4,8 1 2,1 0,28
Sorologia CMV do receptor
Sem dados 7 4,8 1 2,1
IgG + 127 86,4 41 85,4
IgM-/IgG- 13 8,8 6 12,5 0,49
Sorologia CMV do doador
Sem dados 6 4,1 1 2,1
IgG + 129 87,8 43 89,6
IgM-/IgG- 12 8,2 4 8,3 1,00
Uso de ganciclovir prévio 20 13,6 3 6,3 0,17
Sorologia receptor hepatite C 19 12,9 4 8,3 0,39
Sorologia receptor hepatite B 4 2,7 1 2,1 0,81
4.2.15 Unidade de internação e IRAS
Foram consideradas IRAS 60 (40,8%) dos casos de ICS por gram negativos e 19 (39,6%) dos casos por gram positivos (p=0,88). Apresentaram internação prévia em UTI 21 (14,3) dos pacientes com ICS por gram negativos e 7 (14,6%) dos pacientes que tiveram gram positivos isolados na hemocultura (p=0,96). (tabela 16)
Os pacientes que apresentaram índice de Charlson menor ou igual a três foram 118 (80,3%) dos casos com ICS por gram negativos e 40 (83,3%) dos casos com gram positivos (p=0,64). (tabela 16)
4.2.17 Diálise pós-transplante
Precisaram de diálise no pós transplante, 51 (34,7%) dos casos de ICS por gram negativos e 11 (22,9%) dos casos de ICS por gram positivos (p=0,13). (tabela 16)
4.2.18 Diabete melito pré e pós-transplante
No grupo de pacientes com ICS por gram negativos, 15 (10,2%) casos tiveram diagnóstico de diabete melito pré transplante. O mesmo ocorrem em 6 (12,5%) dos casos com ICS por gram positivos (p=0,66). Já o diagnóstico de diabete melito no pós transplante ocorreu em 19 (12,9%) dos casos com ICS por gram negativos e em 9 (18,8%) daqueles com ICS por gram positivos (p=0,20). (tabela 16)
4.2.19 Uso de droga vasoativa antes da ICS
No grupo de pacientes com ICS por gram negativos, 13 (8,8%) casos utilizaram droga vasoativa antes da ICS. O mesmo ocorreu em 7 (14,6%) dos casos com ICS por gram positivos (p=0,26). (tabela 16)
4.2.20 Uso de ventilação mecânica após a ICS
No grupo de pacientes com ICS por gram negativos, 24 (16,3%) casos utilizaram ventilação mecânica após a ICS, isto é, tiveram diagnóstico de insuficiência respiratória. O mesmo ocorreu em 14 (29,2%) dos casos com ICS por gram positivos (p=0,05). (tabela 16)
No grupo de pacientes com ICS por gram negativos, 102 (69,4%) casos tiveram classificados como adequada a antibioticoterapia. O mesmo ocorreu em 32 (66,8%) dos casos com ICS por gram positivos (p=0,72). (tabela 16)
4.2.22 Análise de mortalidade
A mortalidade geral dos pacientes com ICS por gram negativos foi de 19,7% (29 casos). Em relação às ICS por gram positivos, a mortalidade geral foi de 35,4% (17 casos) (p=0,03). (tabela 16)
Tabela 16: Características clínicas dos pacientes transplantados com ICS por bactérias gram positivas e negativas entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Variáveis gram negativos gram positivos p
N % N %
Charlson 0 – 3 118 80,3 40 83,3 0,64
UTI 21 14,3 7 14,6 0,96
IRAS 60 40,8 19 39,6 0,88
Diálise pós-transplante 51 34,7 11 22,9 0,13
Diabete melito pré-transplante 15 10,2 6 12,5 0,66
Diabete melito pós-transplante 19 12,9 3 6,3 0,20
Droga vasoativa pré ICS 13 8,8 7 14,6 0,26
Droga vasoativa pós ICS 26 17,7 9 18,8 0,87
Ventilação mecânica 24 16,3 14 29,2 0,05
Sonda vesical de demora 36 24,5 15 31,2 0,36
Adequação antimicrobiana
Adequado 102 69,4 32 66,8
Óbito 29 19,7 17 35,4 0,03
Mortalidade em dias
7 10 9 0,57
30 29 17 0,46
UTI: Unidade de Terapia Intensiva; IRAS: Infecção relacionada à assistência à saúde
4.2.23 Análise microbiológica
Nos episódios de ICS por gram negativos, a Escherichia coli foi o agente
mais isolado, sendo encontrado em 60 (40,8%) casos, seguida da Klebsiella
pneumoniae em 23 (15,6%) casos, Pseudomonas aeruginosa em 20 (13,6) casos,
Enterobacter aerogenes também em 20 (13,6%) casos, Acinetobacter baumanii
em 10 (6,8%) casos, seguidos pelos demais agentes com menos número de isolamentos (tabela 17).
Tabela 17: Análise microbiológica dos gram negativos isolados em 48 pacientes transplantados com ICS por este tipo de bactéria entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Patógenos N Porcentagem
Escherichia coli 60 40,8
Klebsiella pneumoniae 23 15,6
P. aeruginosa 20 13,6
Enterobacter aerogenes 20 13,6
Acinetobacter baumannii 10 6,8
Serratia marcescens 5 3,4
S. maltophilia 3 2,0
Salmonella spp 2 1,4
Providencia spp 2 1,0
Citrobacter spp 1 0,7
Burkholderia cepacea 1 0,7
Já nos episódios de ICS por gram positivos, o Staphylococcus aureus foi o
agente mais isolado, sendo encontrado em 16 (33,3%) casos, seguido dos
11 (22,9) casos, Streptococcus pneumoniae em 4 (8,3%) casos, e o
Streptococcus viridans e a Listeria sp., ambos em 1 (2,1%) caso. (tabela 18)
Tabela 18: Análise microbiológica dos gram positivos isolados em 48 pacientes transplantados com ICS por este tipo de bactéria entre 1º de janeiro de 2000 até 31 de janeiro de 2006.
Patógenos N Porcentagem
Staphylococcus aureus 16 33,3
Staphylococcus coagulase negativos 15 31,3
Enterococcus spp 11 22,9
Streptococcus pneumoniae 4 8,3
Streptococcus viridans 1 2,1
Listeria spp 1 2,1
4.2.24 Fatores de risco para óbito nas ICS por gram negativos 4.2.24.1 Análise univariada
Para identificar os fatores de risco para o óbito dos pacientes transplantados com ICS por gram negativos, foi realizada uma análise univariada comparando aqueles que faleceram com os que sobreviveram a partir de 14 dias da infecção de corrente sanguinea (tabela 19). Observamos que a mortalidade relacionada, foi maior nos indivíduos que necessitaram de UTI (p<0,001), aqueles com Charlson > 3 (p=0,03), além dos pacientes com > 2 co-comorbidades (p<0,01), aqueles com hepatopaita (p=0,003) e com neoplasias (p=0,02). A necessidade de diálise no pré-transplante também se revelou fator de risco para o óbitos neste grupo de pacientes (p=0,05), além da presença de choque (p=0,02) e de insuficiência respiratória (p<0,001) (tabela 19).
4.2.24.2 Analise multivariada
