RESISTÊNCIA À TRAÇÃO DOS COMPONENTES
MÚSCULO-APONEURÓTICOS DA PAREDE
ABDOMINAL, EM CADÁVERES, COM E SEM
INCISÃO DA APONEUROSE DO MÚSCULO
OBLÍQUO EXTERNO NA LINHA SEMILUNAR.
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Doutor em Ciências.
COORDENADORA: Profa. Dra. LYDIA MASAKO FERREIRA
RESISTÊNCIA À TRAÇÃO DOS COMPONENTES
MÚSCULO-APONEURÓTICOS DA PAREDE
ABDOMINAL, EM CADÁVERES, COM E SEM
INCISÃO DA APONEUROSE DO MÚSCULO
OBLÍQUO EXTERNO NA LINHA SEMILUNAR.
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Doutor em Ciências.
ORIENTADOR: Prof. Dr. FÁBIO XERFAN NAHAS
CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. RENATO SANTOS DE OLIVEIRA FILHO
SÃO PAULO 2006
Barbosa, Marcus Vinícius Jardini
Resistência à tração dos componentes músculo-aponeuróticos da parede abdominal, em cadáveres, com e sem incisão da aponeurose do músculo oblíquo externo na linha semilunar. /Marcus Vinícius Jardini Barbosa. --São Paulo, 2006.
xxxi, 138f.
Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Cirurgia Plástica.
Título em inglês: Resistance to traction of the abdominal wall components, in cadavers, with and without incision of the external oblique aponeurosis along the semilunaris line.
A DEUS,
por tudo que tenho e sou, pelo dom da vida, pelo amor incondicional, pela infinita misericórdia e pela graça oferecida através de Seu filho, JESUS.
Ao meu pai CLAUDIO HAMILTON,
pelo cuidado e intensa preocupação com os filhos, com quem aprendi que as oportunidades na vida aparecem apenas uma vez e que não devem, em hipótese alguma, ser desperdiçadas. Pelo exemplo de profissional dedicado, ético, honesto e de conduta ilibada. Pelos conselhos, companheirismo e amizade...
A minha mãe MARIA CRISTINA,
pelo cuidado e carinho com os quais fui e continuo sendo criado, pois para ela os filhos nunca crescem. Pelo zelo com a família, pelo amor, pelas palavras de conforto, pelo exemplo de fé e pelas orações incessantes.
Aos meus irmãos ANDRÉ LUIS e MARIA CLAUDIA,
pelo exemplo de coragem, persistência, determinação, amizade sincera, carinho e constante incentivo à progressão nos estudos.
A minha esposa ANGÉLICA,
por ter acreditado em nosso amor “à distância”, pela fé inabalável, pelo
carinho, compreensão, paciência, companheirismo e cumplicidade em todas as etapas que passamos juntos.
A minha avó LÁZARA (in memoriam),
por sempre ter acreditado que o trabalho, a honra e principalmente a honestidade são os grandes sustentáculos da personalidade do homem. Saudades...
A meu avô DOMINGOS (in memoriam),
pelo exemplo de amor à família, pelo legado do trabalho e da importância da unidade entre os filhos e netos.
Ao Reverendo MÁRCIO ARBEX,
pelas orações, pela acolhida, amizade, apoio, incentivo, respeito e pelo exemplo de clérigo íntegro e compromissado com o palavra de Deus.
Ao Professor Doutor FÁBIO XERFAN NAHAS,
por ter acreditado e investido em meu potencial profissional desde a seleção da residência médica, pelo exemplo de dedicação aos estudos, pela paciência e incentivo como chefe, professor, orientador e amigo.
A Professora Doutora LYDIA MASAKO FERREIRA,
pelo exemplo de mulher profissional, pela capacidade de liderar e agregar valores dentro de princípios éticos que dignificam a profissão médica e pela oportunidade que oferece indistintamente a todos que queiram trabalhar dentro do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina.
Ao Professor Dr. RENATO SANTOS DE OLIVEIRA FILHO, PROFESSOR ORIENTADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA PLÁSTICA DA UNIFESP, pelo incentivo, apoio e pelas inúmeras colaborações e correções realizadas desde o projeto desta tese.
Ao Professor Dr. NEIL FERREIRA NOVO, PROFESSOR DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA, DISCIPLINA DE BIOESTATÍSTICA DA UNIFESP/ EPM, pela paciência durante as reuniões de análise estatística, pelo auxílio na elaboração das tabelas, gráficos e redação dos testes estatísticos no capítulo de métodos.
A Professora Dra. YARA JULIANO, PROFESSORA DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA, DISCIPLINA DE BIOESTATÍSTICA DA UNIFESP/ EPM, pela disposição, compreensão e paciência durante as reuniões de análise estatística.
A Dra. NATÁLIA ALINDA MONTECINOS AYAVIRI, CIRURGIÃ PLÁSTICA, ALUNA DO CURSO DE APERFEIÇOAMENTO EM CIRURGIA PLÁSTICA DA UNIFESP/ EPM, pela disponibilidade em colaborar nas dissecções, permanecendo durante muitas madrugadas nos plantões do Instituto Médico-Legal.
Ao Dr. PAULO ARGARATE VASQUEZ e Dra. RITA DE CÁSSIA GAVA, MÉDICOS LEGISTAS, DIRETORES DA EQUIPE DE PERÍCIAS MÉDICO-LEGAIS – CENTRO, INSTITUTO MÉDICO-LEGAL DE SÃO PAULO (IML), pelo apoio, incentivo e pela análise e liberação do projeto de pesquisa.
execução do trabalho nos plantões do IML.
Aos Professores e Colegas do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da UNIFESP, pelo incentivo, pelas críticas e contribuições valorosas durante as qualificações desta tese.
Ao Dr. LUIS CARLOS DE ANDRADE, PROFESSOR DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA, PRECEPTOR DA RESIDÊNCIA MÉDICA E CHEFE DO SERVIÇO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA DA UNIVERSIDADE DE ALFENAS, pelo exemplo de dedicação profissional, ética, respeito ao paciente e aos colegas; princípios fundamentais transmitidos durante minha formação como médico e cirurgião.
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho.
"Ao curvar-te com a lâmina rija de teu bisturi sobre o cadáver desconhecido, lembra-te que este corpo nasceu do amor de duas almas;
cresceu embalado pela fé e esperança daquela que em seu seio o agasalhou, sorriu e sonhou os mesmo sonhos das crianças e dos jovens;
por certo amou e foi amado e sentiu saudades dos outros que partiram, acalentou um amanhã feliz e agora jaz na fria lousa,
sem que por ele tivesse derramado uma lágrima sequer, sem que tivesse uma só prece.
Seu nome só Deus o sabe;
mas o destino inexorável deu-lhe o poder e a grandeza de servir a humanidade que por ele passou indiferente."
Karel Rokitansky (1876)
Ao cadáver, respeito e agradecimento.
LISTA DE QUADROS ... XIV LISTA DE FIGURAS ... XV LISTA DE TABELAS ... XVII LISTA DE ABREVIAÇÕES ... XXI LISTA DE SÍMBOLOS ... XXVII
RESUMO ... XXVIII ABSTRACT ... XXX
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. OBJETIVO ... 6
3. LITERATURA ... 8
4. MÉTODOS ... 28
5. RESULTADOS ... 50
6. DISCUSSÃO ... 63
7. CONCLUSÃO ... 85
8. REFERÊNCIAS ... 87
NORMAS ADOTADAS ... 98
APÊNDICE ... 101
Quadro I Critérios de exclusão 29 Quadro II Média dos dados antropométricos dos cadáveres dos
grupos A e B.
Figura 1 Gráfico da distribuição dos cadáveres por faixa etária. 31 Figura 2 Gráfico da distribuição dos cadáveres por sexo. 32 Figura 3 Esquema da marcação das margens mediais dos músculos
retos do abdome e dos dois níveis de estudo.
33
Figura 4 Esquema demonstrando a localização dos pontos estudados. 35 Figura 5 Fotografia do dinamômetro analógico utilizado para a
realização das medidas de tração.
36
Figura 6 Fotografia com visibilização do posicionamento da alça do dinamômetro ao ponto ínfero-anterior direito (iad) para realização da medida de tração.
37
Figura 7 Fotografia demonstrando as alças nos pontos estudados. 40 Figura 8 Fotografia e esquema do primeiro descolamento (fase 1). 42 Figura 9 Fotografia e esquema da fase 2 (segundo descolamento) do
Grupo A.
44
Figura 10 Fotografia e esquema da fase 2 (segundo descolamento) do Grupo B.
46
Figura 11 Esquema demonstrando a localização dos pontos utilizados e os coeficientes regionais de tração, referentes aos respectivos pontos no Grupo A.
48
Figura 12 Gráfico das médias dos coeficientes regionais de tração do Grupo A nas três fases das dissecções e análise estatística (análise de variância de Friedman e teste de Wilcoxon).
(análise de variância de Friedman e teste de Wilcoxon). Figura 14 Gráfico das médias dos coeficientes regionais de tração dos
grupos A e B na fase inicial e análise estatística (teste de Mann-Whitney).
59
Figura 15 Gráfico das médias dos coeficientes regionais de tração dos grupos A e B na fase 1 e análise estatística (teste de Mann-Whitney).
60
Figura 16 Gráfico das médias dos coeficientes regionais de tração dos grupos A e B na fase 2 e análise estatística (teste de Mann-Whitney).
61
TABELA I Características dos cadáveres estudados (idade, sexo e diagnóstico anátomo-patológico) no Grupo A.
102
TABELA II Dados antropométricos dos cadáveres estudados no Grupo A.
103
TABELA III Características dos cadáveres estudados (idade, sexo e diagnóstico anátomo-patológico) no Grupo B.
104
TABELA IV Dados antropométricos dos cadáveres estudados no Grupo B.
105
TABELA V Medida transversa das distâncias entre os músculos retos do abdome dos cadáveres do Grupo A, nos dois níveis estudados.
106
TABELA VI Medida transversa das distâncias entre os músculos retos do abdome dos cadáveres do Grupo B, nos dois níveis estudados.
107
TABELA VII Medidas de tração no nível supra-umbilical do Grupo A, na fase inicial e medidas dos deslocamentos de cada ponto.
108
TABELA VIII Medidas de tração no nível infra-umbilical do Grupo A, na fase inicial e medidas dos deslocamentos de cada ponto.
109
TABELA IX Medidas de tração no nível supra-umbilical do Grupo A, após descolamento da lâmina anterior (fase 1) e medidas dos deslocamentos de cada ponto.
medidas dos deslocamentos de cada ponto.
TABELA XI Medidas de tração no nível supra-umbilical do Grupo A, após descolamento do músculo oblíquo externo (fase 2) e medidas dos deslocamentos de cada ponto.
112
TABELA XII Medidas de tração no nível infra-umbilical do Grupo A, após descolamento do músculo oblíquo externo (fase 2) e medidas dos deslocamentos de cada ponto.
113
TABELA XIII Medidas de tração no nível supra-umbilical do Grupo B, na fase inicial e medidas dos deslocamentos de cada ponto.
114
TABELA XIV Medidas de tração no nível infra-umbilical do Grupo B, na fase inicial e medidas dos deslocamentos de cada ponto.
115
TABELA XV Medidas de tração no nível supra-umbilical do Grupo B, após descolamento da lâmina anterior (fase 1) e medidas dos deslocamentos de cada ponto.
116
TABELA XVI Medidas de tração no nível infra-umbilical do Grupo B, após descolamento da lâmina anterior (fase 1) e medidas dos deslocamentos de cada ponto.
117
TABELA XVII Medidas de tração no nível supra-umbilical do Grupo B, após descolamento do músculo oblíquo externo (fase 2) e medidas dos deslocamentos de cada ponto.
118
TABELA XVIII Medidas de tração no nível infra-umbilical do Grupo B, após descolamento do músculo oblíquo externo (fase 2) e medidas dos deslocamentos de cada ponto.
119
TABELA XX Medidas dos coeficientes de tração no nível infra-umbilical, na fase inicial, do Grupo A.
121
TABELA XXI Medidas dos coeficientes de tração no nível supra-umbilical, após descolamento da lâmina anterior (fase 1), do Grupo A.
122
TABELA XXII Medidas dos coeficientes de tração no nível infra-umbilical, após descolamento da lâmina anterior (fase 1), do Grupo A.
123
TABELA XXIII Medidas dos coeficientes de tração no nível supra-umbilical, após descolamento do músculo oblíquo externo (fase 2), do Grupo A.
124
TABELA XXIV Medidas dos coeficientes de tração no nível infra-umbilical, após descolamento do músculo oblíquo externo (fase 2), do Grupo A.
125
TABELA XXV Medidas dos coeficientes de tração no nível supra-umbilical, na fase inicial, do Grupo B.
126
TABELA XXVI Medidas dos coeficientes de tração no nível infra-umbilical, na fase inicial, do Grupo B.
127
TABELA XXVII Medidas dos coeficientes de tração no nível supra-umbilical, após descolamento da lâmina anterior (fase 1), do Grupo B.
128
TABELA XXVIII Medidas dos coeficientes de tração no nível infra-umbilical, após descolamento da lâmina anterior (fase 1), do Grupo B.
129
externo (fase 2), do Grupo B.
TABELA XXX Medidas dos coeficientes de tração no nível infra-umbilical, após descolamento do músculo oblíquo externo (fase 2), do Grupo B.
131
TABELA XXXI Coeficientes regionais de tração do Grupo A, nas diferentes fases da dissecção.
132
TABELA XXXII Coeficientes regionais de tração do Grupo B, nas diferentes fases da dissecção.
133
TABELA XXXIII Comparação dos coeficientes regionais de tração dos grupos A e B, no nível supra-umbilical, nas diferentes fases da dissecção (teste de Mann-Whitney).
134
TABELA XXXIV Comparação dos coeficientes regionais de tração dos grupos A e B, no nível infra-umbilical, nas diferentes fases da dissecção (teste de Mann-Whitney).
135
- a lâmina anterior do músculo reto do abdome. - CC distância entre as cristas ilíacas.
- Ct coeficiente de tração. - d direito.
- d` distância entre o ponto aponeurótico e a linha mediana. - DESLOC deslocamento da cada ponto estudado até a linha mediana. - e esquerdo.
- et al. e colaboradores. - i infra-umbilical.
- IAA coeficiente regional de tração ínfero-anterior do grupo A.
- IA1A coeficiente regional de tração ínfero-anterior do grupo A após o
primeiro descolamento.
- IA2A coeficiente regional de tração ínfero-anterior do grupo A após o
segundo descolamento.
- IAB coeficiente regional de tração ínfero-anterior do grupo B.
- IA1B coeficiente regional de tração ínfero-anterior do grupo B após o
primeiro descolamento.
- IA2B coeficiente regional de tração ínfero-anterior do grupo B após o
segundo descolamento. - iad ínfero-anterior direito.
- IADA coeficiente de tração do ponto ínfero-anterior direito do grupo A.
- IAD1A coeficiente de tração do ponto ínfero-anterior direito do grupo A
- IADB coeficiente de tração do ponto ínfero-anterior direito do grupo B.
- IAD1B coeficiente de tração do ponto ínfero-anterior direito do grupo B
após o primeiro descolamento.
- IAD2B coeficiente de tração do ponto ínfero-anterior direito do grupo B
após o segundo descolamento. - iae ínfero-anterior esquerdo.
- IAEA coeficiente de tração do ponto ínfero-anterior esquerdo do grupo A.
- IAE1A coeficiente de tração do ponto ínfero-anterior esquerdo do grupo A
após o primeiro descolamento.
- IAE2A coeficiente de tração do ponto ínfero-anterior esquerdo do grupo A
após o segundo descolamento.
- IAEB coeficiente de tração do ponto ínfero-anterior esquerdo do grupo B.
- IAE1B coeficiente de tração do ponto ínfero-anterior esquerdo do grupo B
após o primeiro descolamento.
- IAE2B coeficiente de tração do ponto ínfero-anterior esquerdo do grupo B
após o segundo descolamento. - IMC índice de massa corpórea.
- IPA coeficiente regional de tração ínfero-posterior do grupo A.
- IP1A coeficiente regional de tração ínfero-posterior do grupo A após o
primeiro descolamento.
- IP2A coeficiente regional de tração ínfero-posterior do grupo A após o
segundo descolamento.
- IPB coeficiente regional de tração ínfero-posterior do grupo B.
- IP1B coeficiente regional de tração ínfero-posterior do grupo B após o
primeiro descolamento.
- ipd ínfero-posterior direito.
- IPDA coeficiente de tração do ponto ínfero-posterior direito do grupo A.
- IPD1A coeficiente de tração do ponto ínfero-posterior direito do grupo A
após o primeiro descolamento.
- IPD2A coeficiente de tração do ponto ínfero-posterior direito do grupo A
após o segundo descolamento.
- IPDB coeficiente de tração do ponto ínfero-posterior direito do grupo B.
- IPD1B coeficiente de tração do ponto ínfero-posterior direito do grupo B
após o primeiro descolamento.
- IPD2B coeficiente de tração do ponto ínfero-posterior direito do grupo B
após o segundo descolamento. - ipe ínfero-posterior esquerdo.
- IPEA coeficiente de tração do ponto ínfero-posterior esquerdo do grupo
A.
- IPE1A coeficiente de tração do ponto ínfero-posterior esquerdo do grupo A
após o primeiro descolamento.
- IPE2A coeficiente de tração do ponto ínfero-posterior esquerdo do grupo A
após o segundo descolamento.
- IPEB coeficiente de tração do ponto ínfero-posterior esquerdo do grupo
B.
- IPE1B coeficiente de tração do ponto ínfero-posterior esquerdo do grupo B
após o primeiro descolamento.
- IPE2B coeficiente de tração do ponto ínfero-posterior esquerdo do grupo B
após o segundo descolamento.
- p lâmina posterior do músculo reto do abdome. - PTFEe politetrafluoroetileno expandido.
- SA1A coeficiente regional de tração súpero-anterior do grupo A após o
primeiro descolamento.
- SA2A coeficiente regional de tração súpero-anterior do grupo A após o
segundo descolamento.
- SAB coeficiente regional de tração súpero-anterior do grupo B.
- SA1B coeficiente regional de tração súpero-anterior do grupo B após o
primeiro descolamento.
- SA2B coeficiente regional de tração súpero-anterior do grupo B após o
segundo descolamento. - sad súpero- anterior direito.
- SADA coeficiente de tração do ponto súpero-anterior direito do grupo A.
- SAD1A coeficiente de tração do ponto súpero-anterior direito do grupo A
após o primeiro descolamento.
- SAD2A coeficiente de tração do ponto súpero-anterior direito do grupo A
após o segundo descolamento.
- SADB coeficiente de tração do ponto súpero-anterior direito do grupo B.
- SAD1B coeficiente de tração do ponto súpero-anterior direito do grupo B
após o primeiro descolamento.
- SAD2B coeficiente de tração do ponto súpero-anterior direito do grupo B
após o segundo descolamento. - sae súpero-anterior esquerdo.
- SAEA coeficiente de tração do ponto súpero-anterior esquerdo do grupo A.
- SAE1A coeficiente de tração do ponto súpero-anterior esquerdo do grupo A
após o primeiro descolamento.
- SAE2A coeficiente de tração do ponto súpero-anterior esquerdo do grupo A
após o segundo descolamento.
após o primeiro descolamento.
- SAE2B coeficiente de tração do ponto súpero-anterior esquerdo do grupo B
após o segundo descolamento.
- SPA coeficiente regional de tração súpero-posterior do grupo A.
- SP1A coeficiente regional de tração súpero-posterior do grupo A após o
primeiro descolamento.
- SP2A coeficiente regional de tração súpero-posterior do grupo A após o
segundo descolamento.
- SPB coeficiente regional de tração súpero-posterior do grupo B.
- SP1B coeficiente regional de tração súpero-posterior do grupo B após o
primeiro descolamento.
- SP2B coeficiente regional de tração súpero-posterior do grupo B após o
segundo descolamento. - spd súpero-posterior direito.
- SPDA coeficiente de tração do ponto súpero-posterior direito do grupo A.
- SPD1A coeficiente de tração do ponto súpero-posterior direito do grupo A
após o primeiro descolamento.
- SPD2A coeficiente de tração do ponto súpero-posterior direito do grupo A
após o segundo descolamento.
- SPDB coeficiente de tração do ponto súpero-posterior direito do grupo B.
- SPD1B coeficiente de tração do ponto súpero-posterior direito do grupo B
após o primeiro descolamento.
- SPD2B coeficiente de tração do ponto súpero-posterior direito do grupo B
após o segundo descolamento. - spe súpero-posterior esquerdo.
- SPE1A coeficiente de tração do ponto súpero-posterior esquerdo do grupo
A após o primeiro descolamento.
- SPE2A coeficiente de tração do ponto súpero-posterior esquerdo do grupo
A após o segundo descolamento.
- SPEB coeficiente de tração do ponto súpero-posterior esquerdo do grupo
B.
- SPE1B coeficiente de tração do ponto súpero-posterior esquerdo do grupo
B após o primeiro descolamento.
- SPE2B coeficiente de tração do ponto súpero-posterior esquerdo do grupo
B após o segundo descolamento. - T tração.
- TRAM retalho músculo-cutâneo transverso do reto do abdome. - XP distância xifo-púbica.
- mm milímetro. - kg quilograma. - m metro.
- m2 metro quadrado. - cm centímetro.
Introdução: Os defeitos da parede abdominal são freqüentes e devem ser preferencialmente tratados com técnicas que utilizem tecidos do próprio paciente e permitam a redução da tensão ao fechamento das margens do defeito. As técnicas de incisão e descolamentos músculo-aponeuróticos da parede abdominal têm sido utilizadas com o objetivo de reduzir a resistência ao avanço medial das margens do defeito. Apesar dos relatos clínicos com resultados satisfatórios, poucos estudos experimentais foram realizados com a finalidade de se comprovar, de maneira objetiva, a eficácia das manobras de descolamentos músculo-aponeuróticos seletivos.
Objetivo: Avaliar a resistência à tração medial após a dissecção dos componentes músculo-aponeuróticos da parede abdominal, em cadáveres, por meio da realização de dois tipos distintos de descolamentos, e comparar estes grupos entre si.
descolamento do oblíquo externo por incisão no recesso lateral da bainha do músculo reto. Em ambos os grupos utilizou-se testes não paramétricos para a análise estatística.
Resultados: Nos dois grupos houve redução significante da resistência à tração após cada fase da dissecção. Os coeficientes da lâmina anterior nos níveis supra e infra-umbilical foram maiores que os valores da lâmina posterior nos grupos A e B. Na lâmina anterior, os coeficientes do nível supra-umbilical e infra-umbilical mostraram-se semelhantes, porém os coeficientes da lâmina posterior apresentaram diferença significante, sendo maiores no nível supra-umbilical. A comparação realizada entre o Grupo A e o Grupo B não apresentou diferença significante em nenhum dos pontos ou fases da dissecção.
Conclusão: Houve diminuição da resistência músculo-aponeurótica à tração medial após os descolamentos realizados em ambos os grupos, não havendo diferença significante quando os grupos foram comparados entre si.
Introduction: Abdominal wall defect is a common condition and should be treated with techniques that decrease the tension of the musculoaponeurotic edges of the defect, allowing a tensionless closure. Techniques based on incisions and undermining of fascia and muscles of the anterior abdominal wall, provide an important tension reduction to the medial advancement of these abdominal wall components. Despite many clinical studies showed good results on which these techniques were used, only few experimental researches have been done to prove the real efficacy of these procedures.
Objective: The aim of this study is to evaluate the resistance to medial traction of the abdominal wall components after incision and undermining of its fascia and muscles with and without the incision of the external oblique aponeurosis along the semilunaris line and to compare these two groups.
variance analysis and Mann-Whitney test - p<0,05; Wilcoxon test - p<0,025) were used to the statistic analysis.
Results: On both groups, there was a significant statistic traction reduction after each stage of the dissection, on both levels. Values from the anterior rectus sheath were greater than the posterior ones, on both levels and groups. Traction indices of the anterior rectus sheath did not present significant difference between the two levels. However, the supraumbilical traction indices of the posterior rectus sheath showed significant greater values than the infraumbilical indices. Comparisons between Group A and Group B did not show significant differences in all sites and stages of the dissection.
Conclusion: Resistance to medial traction after incision and undermining of the anterior rectus sheath and external oblique muscle presented a significant decrease after each stage of the dissection on both groups. The values obtained at the two groups, performing or not the incision on the external oblique aponeurosis, were similar.
O tratamento das alterações que envolvem a parede abdominal anterior tem sido um verdadeiro desafio tanto para cirurgiões gerais, quanto para cirurgiões plásticos (ROBERTSON et al., 2003; VARGO, 2004). A restauração da integridade da parede abdominal é importante na medida em que permite a proteção das vísceras abdominais, manutenção do mecanismo de prensa, estabilidade da coluna vertebral, e auxílio nos movimentos de flexão e extensão do tronco (KATHER, 1997; GUERRA & RODRIGUES, 1999; KOSHIMA et al., 2003).
Os defeitos da parede abdominal anterior podem ser congênitos ou adquiridos (ROTH, 1997; LOWE et al., 2002). Entretanto, os defeitos adquiridos, representados principalmente pelas hérnias incisionais pós laparotomias medianas, correspondem à cerca de 80% dos casos (LARSON, 2000; GONZALEZ et al., 2005).
O uso do retalho músculo-cutâneo transverso do reto do abdome (TRAM) para reconstrução de mama pode promover fraqueza da parede abdominal, sendo que a ocorrência de abaulamento abdominal após este procedimento encontra-se entre 1 e 9 % (SHESTAK, FEDELE, RESTIFO, 2001). Este índice é menor quando se realiza o TRAM microcirúrgico (KROLL et al., 1995a; EDSANDER-NORD, JURREL, WICKMAN, 1998; HALLOCK, 2000).
O principal objetivo das técnicas de reconstrução é a completa restauração da função da parede abdominal, ou seja, restituição do suporte muscular dinâmico, promovendo contenção visceral, adequada cobertura de pele, e resultado estético adequado (NAHAS, 1997; ROHRICH et al., 2000; SHESTAK, EDINGTON, JOHNSON, 2000; VAN GEFFEN & SIMMERMACHER, 2005).
Existem diversas técnicas operatórias utilizadas para a reconstrução da parede abdominal com resultados satisfatórios, sendo que as indicações irão variar em função das condições locais, patogenia, dimensão e posição do defeito, da disponibilidade de tecidos locais e da experiência do cirurgião (LEVINE & KARP, 2001). Todas estas técnicas têm como objetivo comum, a redução da tensão na linha de sutura, considerada uma das principais causas de recidiva no pós-operatório (NAHAS, BARBOSA, FERREIRA, 2005a; COHEN
et al., 2001; HÖER et al., 2002; JERNIGAN et al., 2003).
da parede abdominal, evitando-se cicatrizes adicionais, complicações decorrentes do uso de materiais sintéticos tais como extrusão, fístulas, infecção e, principalmente, proporcionando uma reconstrução funcional da parede abdominal (ENNIS et al., 2003; DUMANIAN & DENHAM, 2003).
A técnica de separação de componentes tem sido utilizada por diversos autores, sendo encontrado estudos clínicos que demonstraram resultados favoráveis, com baixos índices de recorrência (DI BELLO & MOORE, 1996; LOSANOFF, RICHMAN, JONES, 2002; ENNIS et al., 2003; DE VRIES REILINGH et al., 2003; LINDSEY, 2003; FLUM et al., 2003), além de estudos comprovando a redução da resistência à tração na linha mediana após a realização destas manobras (NAHAS et al., 1998; VAN GEFFEN et al., 2004). A partir da descrição inicial, algumas variações técnicas foram descritas como dissecções e descolamentos seqüenciados (FABIAN et al., 1994; GIROTTO et al., 1999; LEVINE & KARP, 2001; SHESTAK et al., 2000; LOWE et al., 2002), incisão e descolamento do músculo oblíquo interno e do músculo transverso do abdome, e ainda descolamentos videoendoscópicos (MAAS et al., 2002) e descolamentos subcutâneos reduzidos (MAAS et al., 1999; SUKKAR et al., 2001; SAULIS & DUMANIAM, 2002), sendo que KIMURA, 2005 comprovou que o descolamento reduzido do tecido celular subcutâneo (até a linha semilunar) não interfere na resistência à tração medial dos componentes músculo-aponeuróticos da parede abdominal anterior.
resistência (composta por três camadas de fibras tendíneas inferiormente à linha arqueada) e o menor risco de lesão das artérias epigástricas (MONKHOUSE & KHALIQUE, 1986; GUERRA & RODRIGUES, 1999; AMIR, SILFEN, HAUBEN, 2003). Os resultados clínicos foram confirmados por BARBOSA, 2005, que realizou uma análise objetiva de avaliação da resistência à tração medial, após o descolamento da lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome, associada à liberação do músculo oblíquo externo, por incisão de sua aponeurose na linha semilunar, e seu posterior descolamento até a linha axilar anterior. Com este estudo comprovou-se que ambos os descolamentos foram capazes de reduzir a resistência ao avanço medial das referidas estruturas.
A técnica original de separação de componentes e suas variantes apresentam como ponto comum o descolamento do músculo oblíquo externo mediante incisão de sua aponeurose na linha semilunar. Entretanto, lesões dos planos mais profundos da linha semilunar (aponeuroses dos músculos oblíquo interno e transverso) podem favorecer a formação de hérnias laterais (SHESTAK et al., 2000; ENNIS et al., 2003; HOWDIESHELL et al., 2004). Com o objetivo de evitar este tipo de complicação, MATHES et al., 2000 descreveram uma variação da técnica de separação de componentes na qual o músculo oblíquo externo é liberado, em continuidade, através de incisão na margem interna da lâmina posterior do músculo reto do abdome (recesso lateral), após sua total liberação do referido músculo. Entretanto, esta variação técnica apresenta as mesmas limitações com relação à correção de defeitos localizados na região infra-umbilical.
Os objetivos deste estudo são:
1) Avaliar a resistência à tração medial das lâminas anterior e posterior da
bainha do músculo reto do abdome, em cadáveres, após a liberação e
descolamento do músculo reto de sua lâmina anterior, após a liberação do
músculo oblíquo externo com e sem incisão de sua aponeurose na linha
semilunar;
A correção dos defeitos que acometem a parede abdominal anterior tem sido motivo de vários estudos e discussões, sendo propostas diversas técnicas e táticas operatórias (AMIR et al., 2003; ROBERTSON et al., 2003). Todas estas técnicas têm como objetivo principal reconstituir a anatomia e a funcionalidade da parede abdominal, restaurando a capacidade de contenção visceral, a dinâmica conferida pela musculatura e ainda, promovendo uma cobertura cutânea adequada (HOWDIESHELL et al., 2004; GONZALEZ et al., 2005).
As técnicas utilizadas para correção dos defeitos da parede abdominal podem ser dividas em dois grupos principais. O primeiro grupo é composto pelas técnicas que utilizam como princípio, a colocação de uma “ponte” entre as margens do defeito. Estão incluídos neste grupo os enxertos (autólogos, homólogos ou heterólogos), os retalhos à distância (convencionais ou microcirúrgicos) e os implantes de materiais sintéticos (telas). No segundo grupo, encontram-se as técnicas cujos princípios envolvem a aproximação das margens da lesão através do uso de incisões relaxadoras, associadas a descolamentos músculo-aponeuróticos seletivos (por via aberta ou endoscópica). Incluí-se ainda neste grupo, a utilização de métodos complementares como os expansores teciduais, o fechamento vácuo-assistido e o pneumoperitôneo progressivo (VAN GEFFEN & SIMMERMACHER, 2005).
1) TÉCNICAS QUE UTILIZAM RETALHOS DE AVANÇO OU TECIDOS LOCAIS
Baseados no princípio de que a utilização de tecidos autólogos é fundamental para o tratamento dos defeitos da parede abdominal anterior, alguns autores descreveram técnicas cirúrgicas baseadas no uso de retalhos e tecidos locais. A partir de incisões fasciais associadas a descolamentos musculares, criaram-se retalhos músculo-aponeuróticos de avanço na parede abdominal e, conseqüentemente, diminuíram a tensão na linha de sutura. Esta técnica permitiu o tratamento de defeitos da parede abdominal anterior em um único estágio, utilizando-se tecidos locais, dinâmicos (promovido pelo componente muscular), com boa contenção visceral (promovido pelo componente fascial), além de baixos índices de recorrência e complicações.
1.1) Utilização do saco herniário
13,22% em um seguimento médio de quatro anos e dez meses. Apesar dos bons resultados, os autores relataram que o tempo para a realização do procedimento deve ser o mais tardio possível e tolerável para que haja formação e aumento do saco herniário (LÁZARO DA SILVA et al., 2001). Entretanto, sabe-se que quanto maior o tempo de eventração, maiores serão as conseqüências do ponto vista anátomo-funcional, com lateralização dos músculos da parede abdominal anterior e a perda progressiva do domicílio das vísceras (JERNIGAN et al., 2003).
1.2) Técnica original de descolamento músculo-aponeurótico seletivo (separação de componentes)
RAMIREZ et al., 1990 descreveram a técnica original na qual o músculo reto do abdome é separado de sua lâmina posterior, através da abertura da lâmina anterior. O músculo oblíquo externo é também liberado por incisão de sua aponeurose na linha semilunar e separado do músculo oblíquo interno por dissecção romba em um plano avascular. Denominada pelos autores de “separação de componentes”, a técnica foi aplicada em 11 pacientes portadores de hérnias incisionais medianas, permitindo o avanço do retalho músculo-aponeurótico composto pelos músculos reto, oblíquo interno e transverso, em cerca de: cinco centímetros no epigástrio, dez centímetros no mesogástrio (região do umbigo) e três centímetros na região suprapúbica. Não houve recorrência no pós-operatório que variou de quatro meses a três anos e meio.
longo prazo (ROBERTSON et al., 2003; HOWDIESHELL et al., 2004; GONZALEZ et al., 2005). A partir da descrição da técnica original, diversas variações têm sido propostas.
1.3) Variações da técnica original com descolamentos seqüenciados e associados à liberação do músculo oblíquo interno ou transverso
THOMAS, PARRY, RODNING, 1993 realizaram o tratamento de defeitos da parede abdominal através da liberação e descolamento do músculo oblíquo externo por incisão de sua aponeurose ao longo da linha semilunar e a liberação do músculo transverso do abdome por meio de incisão relaxadora pela via intraperitoneal. A técnica foi utilizada em sete pacientes, sem relatos de recorrências em um seguimento mínimo de seis meses.
FABIAN et al., 1994 demonstraram resultados satisfatórios na correção de hérnias incisionais em nove pacientes. A reconstrução foi realizada através da liberação e descolamento do músculo oblíquo externo por incisão de sua aponeurose na linha semilunar, descolamento do músculo reto do abdome de sua lâmina posterior e transposição das margens mediais das aponeuroses dos músculos oblíquo interno e transverso para a margem lateral da lâmina anterior da bainha do músculo reto. Com esta técnica, os autores demonstraram uma recorrência de 11% (comparada a 33% com o uso de telas) em um seguimento médio de 11 meses.
partir da incisão de sua aponeurose na linha semilunar. Os autores demonstraram uma recorrência de 8,5%, em 22 meses de seguimento médio.
GIROTTO et al., 1999 utilizaram a mesma técnica descrita por RAMIREZ et al., 1990, em estágios progressivos, dependendo da extensão do defeito. Após a avaliação inicial, os autores realizaram a separação do músculo oblíquo externo unilateralmente. Se houvesse tensão na tentativa de aproximação das margens mediais das bainhas dos músculos retos, o músculo oblíquo externo contralateral também era liberado. Finalmente, realizavam a liberação do músculo reto de sua lâmina posterior se ainda houvesse tensão ao fechamento. Os autores apresentaram uma casuística de 37 pacientes, sendo que a recorrência foi de 6% em um seguimento médio de 21 meses.
MAAS et al., 1999 descreveram a utilização da mesma técnica em pacientes portadores de enterostomias. Os autores realizaram a separação do músculo oblíquo externo por meio de uma segunda incisão cutânea longitudinal, paralela à linha mediana, a 15 cm da margem medial da pele. Posteriormente, o músculo reto foi liberado da lâmina posterior por incisão das margens da hérnia. A técnica foi aplicada em quatro pacientes, sem recorrência após 18 meses de seguimento.
ROHRICH et al., 2000 propuseram o tratamento de defeitos maiores que três centímetros, localizados na linha mediana, mediante a liberação e descolamento do músculo oblíquo externo por incisão de sua aponeurose na linha semilunar e a incisão da lâmina posterior da bainha do músculo reto, sem descolamento, por via intraperitoneal.
técnica, de três diferentes maneiras: 1) liberando a aponeurose do músculo oblíquo externo na linha semilunar e separando o músculo reto de sua lâmina posterior (semelhante à técnica original, descrita por RAMIREZ et al., 1990); 2) liberando apenas o músculo oblíquo externo e; 3) descolando o músculo reto de sua lâmina posterior em continuidade ao descolamento do músculo oblíquo externo por incisão no recesso lateral da bainha do músculo reto (sem incisar a linha semilunar). Foi demonstrada uma recorrência em torno de 7%, porém o tempo de seguimento não foi demonstrado.
SHESTAK et al., 2000 trataram 22 pacientes portadores de hérnias incisionais maiores que seis centímetros de diâmetro transverso por meio da liberação do músculo oblíquo externo na linha semilunar. Com isso, foi possível um avanço para a linha mediana de aproximadamente quatro centímetros na região supra-umbilical, oito centímetros no mesogástrio (região do umbigo) e três centímetros na região infra-umbilical. Se houvesse necessidade de um maior avanço, o músculo reto poderia ser separado de sua lâmina posterior. Esta manobra permitiu um avanço adicional de dois centímetros. A recorrência foi de 4,5%, em 52 meses de seguimento. COHEN et al., 2001 utilizaram a mesma técnica em 25 pacientes portadores de hérnias incisionais secundárias a traumas abdominais tratados com peritoneostomia. O seguimento variou de 12 meses a três anos e a recorrência foi de 4,1%.
LOWE et al., 2002 utilizaram a técnica de descolamento músculo-aponeurótico seletivo de maneira seqüenciada, o necessário para o fechamento do defeito abdominal com pouca tensão. Inicialmente, realizavam a incisão da lâmina posterior do músculo reto, por via intraperitoneal, em apenas um dos lados. Se houvesse tensão ao fechamento, a lâmina posterior contralateral também era dissecada. Se a tensão persistisse, o músculo oblíquo externo era liberado através de incisão de sua aponeurose na linha semilunar. Este procedimento foi aplicado em 30 pacientes, que foram acompanhados por nove meses e meio, sendo a taxa de recorrência de 10%.
DE VRIES REILINGH et al., 2003 descreveram a reconstrução da parede abdominal em 43 pacientes portadores de hérnias incisionais medianas. Todos os pacientes foram tratados com a técnica original (liberação do músculo oblíquo externo por incisão de sua aponeurose na linha semilunar e separação do músculo reto de sua lâmina posterior), porém, em 5 pacientes, a liberação do músculo oblíquo externo foi realizada através de uma segunda incisão (paramediana) devido à presença de enterostomia. Os autores relataram uma recorrência elevada (32%) nos 38 pacientes tratados, com seguimento médio de 15,6 meses.
ROBERTSON et al., 2003 descreveram a correção de hérnias incisionais com a técnica de separação de componentes utilizando-se a incisão transversa inferior no abdome, semelhante àquela realizada na abdominoplastia, como acesso cirúrgico. Em um total de 76 pacientes operados, 60% foram tratados por fechamento direto da lesão e 40% foram submetidos à separação de componentes com e sem uso de telas. A recorrência total foi de 9,8% em um seguimento médio de 27,2 meses. Os autores ressaltaram que as vantagens deste tipo de abordagem são a maior exposição da parede abdominal, o acesso cirúrgico em planos mais definidos e o fechamento fascial distante da linha de sutura de pele.
VARGO, 2004 tratou 27 pacientes com a técnica de descolamento músculo-aponeurótico seletivo de maneira seqüenciada. Houve recorrência em dois pacientes após um seguimento de seis a 27 meses. O autor afirmou que a técnica de separação de componentes está contra-indicada em hérnias pequenas e que a maior dificuldade está no fechamento de lesões localizadas na região supra-umbilical. Nestes casos, pode-se associar o uso de telas.
1.4) Variação da técnica original, com a utilização da videoendoscopia e descolamento subcutâneo “econômico”
“econômicos” com a finalidade de se preservar a vascularização e reduzir os índices de complicações na ferida operatória.
MAAS et al., 1999 realizaram o descolamento e a liberação do músculo oblíquo externo através de uma incisão paramediana na pele, a uma distância de dois a quatro centímetros lateralmente à margem dos retos. Através de um videoendoscópio, introduziram um balão inflável que permitiu o descolamento do plano entre os músculos oblíquos e, posteriormente, liberaram o músculo oblíquo externo até a margem costal. A técnica foi aplicada em cinco pacientes, sem relatos de recorrências. Entretanto, a casuística é pequena, não demonstra o tempo de seguimento e necessita de comparação com as técnicas convencionais para se mostrar os reais benefícios (LOSANOFF, RICHMAN, JONES, 2002).
SUKKAR et al., 2001 realizaram a liberação e o descolamento do músculo oblíquo externo através de descolamento subcutâneo “econômico” até a linha semilunar, preservando as perfurantes periumbilicais. Este procedimento foi aplicado em 41 pacientes portadores de hérnias incisionais medianas, com índice de recorrência de 2,4% em um seguimento médio de dois anos. SAULIS & DUMANIAN, 2002 utilizaram a mesma técnica anterior em 41 pacientes portadores de hérnias incisionais medianas. Estes autores relataram uma recorrência de 7% em um ano de seguimento. SHESTAK, 2002 ressaltaram ainda que esta variante técnica pode ser aplicada em pacientes portadores de estomias.
preservação das perfurantes periumbilicais, pois há menor risco de complicações como seroma e infecção.
GONZALEZ et al., 2005 realizaram estudo comparativo entre a técnica laparoscópica e a técnica de separação de componentes para a correção de hérnias incisionais. Ambas as técnicas mostraram resultados favoráveis, entretanto, na técnica de separação de componentes, os autores ressaltaram o uso de balões dissectores para a preservação das perfurantes com o intuito de minimizar complicações da ferida operatória.
1.5) Variação da técnica original com descolamento da lâmina anterior ou posterior do músculo reto e liberação do músculo oblíquo externo em continuidade
músculo reto do abdome, após a liberação da lâmina posterior do referido músculo.
Utilizando os mesmos princípios descritos por BYRD & HOBAR, 1989, DE UGARTE et al., 2004 realizaram a liberação do músculo reto de sua lâmina anterior e, através de incisão no recesso lateral, atingiram o espaço entre os músculos oblíquo interno e transverso para colocação de expansor.
KLINGE et al., 2005 ressaltaram a possibilidade de criação de um espaço entre os músculos oblíquo interno e transverso, através da liberação da lâmina posterior do reto e o descolamento, em continuidade, do referido plano.
1.6) Utilização da lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome
Além das variações técnicas já descritas, outra alternativa que vem sendo bastante utilizada no tratamento das hérnias incisionais, é o descolamento da lâmina anterior da bainha do músculo reto para reforço da linha mediana. LOH
técnica foi utilizada em um paciente portador de hérnia incisional secundária a peritoneostomia, sem recorrência após dois anos de seguimento. LUCAS & LEDGERWOOD, 1998 associaram esta técnica à liberação do músculo oblíquo externo e relataram que este tipo de transposição produz um avanço adicional, para a linha mediana, de aproximadamente dois a quatro centímetros.
KUZBARI et al., 1998 relataram a reconstrução da parede abdominal em dez pacientes portadores de hérnias incisionais medianas associando o descolamento da lâmina anterior do músculo reto, através de incisão em sua margem medial, à técnica original de separação de componentes. Os autores ressaltaram que o avanço obtido com a liberação da lâmina anterior é maior em relação à lâmina posterior. Em um seguimento médio de dois anos e quatro meses não houve recorrências.
JOHNSON & HARRISON, 1999 realizaram a abertura da lâmina anterior do músculo reto a aproximadamente um centímetro e meio da margem medial e transferiram este segmento em “folha de livro” para a linha mediana, com o intuito de reforçar a lâmina posterior. A seguir, realizaram uma sutura contínua em “U” transverso, com o fio entrando na margem lateral (próximo à linha semilunar) da bainha de um dos músculos retos do abdome, percorrendo o interior dos dois músculos e saindo pela margem lateral da bainha do reto contralateral, e assim sucessivamente. Finalmente, suturaram a margem livre da lâmina anterior do músculo reto, sem nenhuma tensão, para reconstrução da linha alba. Esta técnica foi utilizada em três pacientes, sem relatos de recorrência em um seguimento médio de oito anos.
incisão de sua aponeurose na linha semilunar. Os autores demonstraram que em casos extremos, poder-se-ia liberar o músculo transverso por via intraperitoneal. Esta técnica foi utilizada em dez pacientes, com seguimento médio de 26,5 meses, sendo que 10% dos casos apresentaram recidivas.
LINDSEY, 2003 relatou que para o fechamento de grandes hérnias incisionais, a técnica de descolamento músculo-aponeurótico seletivo é a ideal, pois se utilizada em estágios progressivos, evita a associação de outras técnicas. O autor tratou nove pacientes portadores de hérnias incisionais medianas, de diâmetro maior ou igual a 20 cm, através da incisão da fáscia transversal e do músculo transverso do abdome, incisão da aponeurose do músculo oblíquo externo, e liberação do músculo reto de sua lâmina anterior. O único componente músculo-aponeurótico que permaneceu intacto foi o músculo oblíquo interno. A recorrência foi de 11% em um seguimento médio de 18,6 meses.
AMIR et al., 2003 utilizaram a lâmina anterior da bainha do músculo reto para o tratamento da área doadora do retalho músculo-cutâneo transverso do reto do abdome (TRAM). Os autores elaboraram um retalho retangular proveniente do remanescente da lâmina anterior no nível supra-umbilical e transpuseram o mesmo para a região do defeito. A técnica foi utilizada em uma paciente que não apresentou recorrência em um seguimento de 15 meses.
das hérnias incisionais medianas. Entretanto, os autores ressaltaram a importância da técnica de rotação medial (em folha de livro) da lâmina anterior da bainha do músculo reto para reforço da linha mediana.
1.7) Análise quantitativa das técnicas de descolamento músculo-aponeurótico seletivo
BARBOSA, 2005, em um estudo anatômico, realizou uma análise objetiva de avaliação da resistência à tração medial das estruturas da parede abdominal após o descolamento da lâmina anterior do músculo reto do abdome, associada à liberação do músculo oblíquo externo por incisão de sua aponeurose na linha semilunar e seu posterior descolamento até a linha axilar anterior. Através deste estudo foi possível comprovar que ambos os descolamentos foram capazes de reduzir a resistência ao avanço medial das referidas estruturas, sendo que a maior redução ocorreu após a liberação do músculo oblíquo externo. De maneira semelhante, KIMURA, 2005 analisou objetivamente a interferência do descolamento subcutâneo “econômico” sobre a resistência à tração medial na técnica clássica de separação de componentes. O autor concluiu que o descolamento subcutâneo “econômico” não interferiu na resistência à tração medial dos componentes músculo-aponeuróticos da parede abdominal anterior.
2) MÉTODOS COMPLEMENTARES
2.1) Pneumoperitôneo progressivo
A utilização do pneumoperitôneo progressivo está baseada nos princípios de expansão tecidual (NAHAS et al., 1998) e ainda vem sendo empregada como método complementar nas reconstruções de parede abdominal (VAN GEFFEN & SIMMERMACHER, 2005).
BRAYE, BRETON, CAILLOT, 2003 utilizaram esta técnica para o tratamento de defeito abdominal decorrente da exérese de dermatofibrossarcoma. Foi realizada expansão abdominal no período pré-operatório, a cada dois dias, durante três semanas. A técnica permitiu o fechamento do defeito em tempo único, com reforço adicional através da colocação de tela de poligalactina (absorvível) entre a linha alba e a aponeurose do músculo oblíquo interno. Não houve recidiva após dois anos de seguimento. Os autores afirmaram que a cavidade abdominal pode ser considerada como um grande expansor de tecidos para todas as camadas, entretanto há risco de ocorrência de dor escapular, irritação diafragmática e enfisema mediastinal, sendo que a técnica está contra-indicada nos casos de hérnias com anel estreito pelo risco de estrangulamento.
2.2) Expansores teciduais
extrofia de bexiga mediante a colocação de um grande expansor posicionado entre o músculo oblíquo interno e o músculo transverso. A loja receptora, confeccionada para a colocação dos expansores, foi criada através da separação dos músculos retos de sua lâmina anterior e pela dissecção, em continuidade, do espaço entre os músculos oblíquo interno e transverso. Utilizando estes princípios, JACOBSEN et al., 1997 introduziram expansores teciduais no plano entre o músculo oblíquo externo e o músculo oblíquo interno e realizaram o avanço, em bloco, da musculatura abdominal para a linha mediana de maneira semelhante à técnica anterior. Os autores relataram que o plano entre estes dois músculos é mais seguro pelo menor risco de lesão dos pedículos vásculo-nervosos, localizados entre os músculos oblíquo interno e transverso.
CARLSON et al., 2000 utilizaram expansores de tecidos em quatro pacientes portadores de grandes hérnias incisionais, posicionados abaixo da tela subcutânea, no plano supra-aponeurótico adjacente à hérnia, com a finalidade de aumentar o ganho de tecidos moles. Além do ganho tecidual, houve melhora da perda de domicílio ocasionada pela hérnia incisional, pois a expansão ocorreu tanto na pele, quanto no plano músculo-aponeurótico da parede abdominal anterior. Os autores ressaltaram que a colocação de expansores teciduais é superior à técnica de pneumoperitôneo progressivo pré-operatório, pois não há risco de lesões viscerais, peritonite ou insuficiência respiratória.
EWART et al., 2003 ressaltaram que o uso de expansores teciduais é um bom método complementar, principalmente nos casos em que há grandes perdas teciduais. DE UGARTE et al., 2004 utilizaram dois expansores de tecido colocados no plano entre os músculos oblíquo interno e transverso para o tratamento de onfalocele gigante, com resultado satisfatório no período pós-operatório.
VAN GEFFEN & SIMMERMACHER, 2005 também descreveram as vantagens da expansão tecidual, entretanto afirmaram que a colocação de expansores entre os músculos oblíquo interno e transverso é arriscada devido à possibilidade de lesão do pedículo vásculo-nervoso presente neste plano.
O uso de expansores teciduais permite uma reconstrução músculo-aponeurótica segura, utilizando-se tecidos locais, mantendo-se a capacidade contrátil voluntária e, conseqüentemente, preservando a função da parede abdominal. Entretanto, essas técnicas requerem no mínimo dois estágios operatórios, com aumento da morbidade e do custo.
2.3) Fechamento vácuo-assistido
1 – CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Foram dissecados 40 cadáveres adultos, frescos (não fixados), com tempo de óbito de até 24 horas, em temperatura ambiente (22-25oC), provenientes do Instituto Médico Legal de São Paulo, no período compreendido entre fevereiro de 2004 e janeiro de 2006, após aprovação do comitê de ética em pesquisa da UNIFESP/ EPM (parecer 1457/05).
Não houve qualquer seleção em relação a sexo ou raça. Os critérios de exclusão estão dispostos no quadro I.
QUADRO I – Critérios de exclusão Cadáveres com idade abaixo de 18 anos; Cadáveres submetidos a baixas temperaturas; Laparotomias prévias;
Hérnias da parede abdominal
Doença intraperitoneal com restrição à mobilidade da parede abdominal Trauma abdominal
Os cadáveres foram distribuídos de maneira consecutiva em dois grupos de 20 cadáveres cada: Grupo A (n = 20) - com incisão da aponeurose do músculo oblíquo externo na linha semilunar e Grupo B (n = 20) - sem incisão da aponeurose do músculo oblíquo externo na linha semilunar.
Os valores dos dados antropométricos médios, obtidos em ambos os grupos, estão descritos no Quadro II. As características e os dados antropométricos individuais obtidos em cada cadáver do Grupo A, estão discriminados nas Tabelas I e II (Apêndice); da mesma maneira as Tabelas III e IV (Apêndice), correspondem aos dados dos cadáveres do Grupo B.
QUADRO II – Média dos dados antropométricos dos cadáveres do Grupo A e do Grupo B
DADOS ANTROPOMÉTRICOS GRUPO A GRUPO B
PESO (kg) 68,00 68,75
ALTURA (m) 1,67 1,67
I.M.C.1 (kg/m2) 24,11 24,37
X.P.2 (cm) 32,00 34,05
C.C.3 (cm) 27,20 26,40
(1) I.M.C. – Índice de massa corpórea; (2) X.P. –Distância xifo-púbica; (3) C.C. – Distância entre as cristas ilíacas.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
NUMERO DE CADAVERES
19-30 31-50 51-70 71-90 FAIXA ETARIA (ANOS)
Grupo A Grupo B
FIGURA 1 – Distribuição dos cadáveres por faixa etária em ambos os grupos.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
NUMERO DE CADAVERES
Masculino Feminino
SEXO
Grupo A Grupo B
FIGURA 2 – Distribuição dos cadáveres por sexo em ambos os grupos.
2 – DISSECÇÃO ANATÔMICA
O estudo anatômico foi realizado conforme modelo experimental para estudo da tensão da parede abdominal descrito por NAHAS & FERREIRA, 2003.
A separação entre os músculos retos do abdome foi delimitada com violeta de genciana. Os dois pontos de referência para estudo da tração foram demarcados: o primeiro, a três centímetros (cm) superiormente ao umbigo (nível supra-umbilical) e o segundo, a dois centímetros (cm) inferiormente ao umbigo (nível infra-umbilical) – (Figura 3).
FIGURA 3 – Marcação das margens mediais dos músculos retos do abdome e dos dois níveis de estudo; o primeiro, a 3cm superiormente à cicatriz umbilical (nível supra-umbilical) e o segundo, 2cm inferiormente à cicatriz umbilical (nível infra-umbilical).
supra-umbilical e quatro no nível infra-umbilical. Os pontos foram denominados de acordo com a associação das seguintes referências:
s = supra-umbilical; i = infra-umbilical;
a = lâmina anterior do músculo reto do abdome; p = lâmina posterior do músculo reto do abdome; e = esquerdo;
d = direito.
FIGURA 4 – Esquema demonstrando a localização dos pontos estudados: 4A - pontos no nível supra-umbilical: sad, sae, spd e spe; 4B – pontos no nível infra-umbilical: iad, iae, ipd e ipe.
Os pontos simétricos foram eqüidistantes da linha mediana. Em cada um dos oito pontos foi realizado um ponto em “X”, formando uma alça com diâmetro de cinco milímetros (mm) determinado por uma pinça padronizada que foi posicionada entre as duas extremidades do fio, limitando a tração ao apertar o nó. Na realização dos referidos pontos, o plano penetrado pela agulha foi apenas o aponeurótico, evitando-se a inclusão do tecido muscular subjacente. O fio utilizado foi o náilon monofilamentar número 00 agulhado, cuja distância entre a área de penetração e saída da agulha correspondeu a um milímetro (mm) de diâmetro.
processo xifóide e a região mediana do púbis, delimitando a linha mediana que foi utilizada como ponto de referência à tração das estruturas aponeuróticas.
Com a finalidade de medir a tração necessária para avançar cada ponto para a linha mediana, utilizou-se um dinamômetro analógico (Dinamômetro Crown®; Indústria Oswaldo Filizola, São Paulo, Brasil), de capacidade medidora máxima de três quilogramas-força (kgf) (Figura 5), conectado à alça do fio por um gancho posicionado em ângulo reto em relação à linha mediana (Figura 6). Este aparelho foi tracionado paralelamente à lâmina anterior do músculo reto. Após cada sessão de estudo o dinamômetro foi revisado e calibrado pelo pesquisador principal.
FIGURA 6 – Visibilização do posicionamento do dinamômetro à alça do ponto ínfero-anterior direito (iad) para realização da medida de tração. Notar o gancho do dinamômetro, posicionado perpendicularmente em relação à linha mediana. A tração do dinamômetro foi realizada tangencialmente à aponeurose.
As trações foram medidas nos pontos previamente descritos, em três fases distintas de dissecção, sendo que a fase inicial e a fase 1 foram semelhantes nos dois grupos:
A) Fase Inicial: Situação na qual realizou-se apenas a incisão na margem medial da lâmina anterior do músculo reto do abdome, porém não foram realizados descolamentos músculo-aponeuróticos;
B) Fase 1: Situação após a manobra anterior, na qual realizou-se o descolamento total do músculo reto do abdome de sua lâmina anterior;
C) Fase 2:
- Grupo A (n = 20) – Com incisão da aponeurose do músculo oblíquo externo na linha semilunar:
- Grupo B (n = 20) – Sem incisão da aponeurose do músculo oblíquo externo na linha semilunar:
Situação após o segundo descolamento (fase 1) na qual realizou-se uma incisão no recesso lateral da bainha do músculo reto do abdome e o descolamento lateral do músculo oblíquo externo, em continuidade à lâmina anterior, até a linha axilar anterior.
A seqüência das dissecções anatômicas e as medidas de tração nas três fases estudadas, em ambos os grupos, estão descritas a seguir:
2.1 – Medidas de tração na fase inicial
Após a exposição do plano músculo-aponeurótico da parede abdominal anterior, realizou-se as medidas de tração da chamada fase inicial. As trações foram determinadas nos quatro pontos demarcados na lâmina anterior – sad, sae, iad e iae. Realizaram-se duas incisões nas lâminas anteriores, uma de cada lado junto à linha alba, iniciando-se a dois centímetros inferiormente ao processo xifóide, estendendo-se até o ligamento inguinal, com a finalidade de se obter acesso à lâmina posterior. Nesta fase, não foi realizado nenhum descolamento muscular ou aponeurótico. Novamente foram realizadas medidas nos pontos da lâmina anterior: sad, sae, iad e iae.
ipe no nível infra-umbilical de acordo com a padronização descrita anteriormente (Figura 7).
Após as referidas mensurações, procedeu-se aos descolamentos correspondentes às fases 1 e 2.
Estes procedimentos foram executados seqüencialmente em cada cadáver, nos dois grupos.
2.2 – Medidas de tração na fase 1 (após o primeiro descolamento)
Nesta fase, procedeu-se ao descolamento da lâmina anterior dos músculos retos, a partir de sua margem medial, em sentido lateral. Estes músculos foram completamente liberados de sua lâmina anterior por meio de dissecção com tesoura de Metzembaun, estendendo-se lateralmente até o recesso lateral, na projeção da linha semilunar.
Os limites desta dissecção foram: superiormente, as margens costais e, inferiormente, o ligamento inguinal. Os músculos retos do abdome permaneceram fixos às suas lâminas posteriores (Figura 8).
2.3 – Medidas de tração na fase 2 (após o segundo descolamento)
- Grupo A (n = 20) – Com incisão da aponeurose do músculo oblíquo externo na linha semilunar:
Esta tática foi efetuada em 20 cadáveres por meio de incisão longitudinal na aponeurose do músculo oblíquo externo junto à margem lateral dos músculos retos do abdome, ao longo da linha semilunar, bilateralmente.
Esta incisão estendeu-se superiormente até a margem costal da 8ª. costela e, inferiormente, até o ligamento inguinal possibilitando a liberação total da aponeurose dos músculos oblíquos externos. Estes músculos e suas respectivas aponeuroses foram separados dos músculos oblíquos internos, em direção aos flancos, até a altura dos pedículos vasculares, na linha axilar anterior (Figura 9).
- Grupo B (n = 20) – Sem incisão da aponeurose do músculo oblíquo externo na linha semilunar:
Esta manobra foi realizada em 20 cadáveres mediante incisão longitudinal no recesso lateral da bainha do músculo reto do abdome, em continuidade, após a total separação do músculo reto de sua lâmina anterior, bilateralmente.
Esta incisão estendeu-se superiormente até a margem costal da 8a. costela e, inferiormente, até o ligamento inguinal. Os músculos oblíquos externos e suas respectivas aponeuroses foram liberados dos músculos oblíquos internos, em direção aos flancos, até a linha axilar anterior (Figura 10).
2.4 – Determinação do coeficiente de tração
Com o objetivo de possibilitar a comparação da resistência músculo-aponeurótica em cada ponto estudado, cada medida de tração obtida nas diferentes fases da dissecção foi relacionada à distância entre o ponto aponeurótico e a linha mediana.
Foi então calculado o coeficiente de tração por meio da seguinte fórmula:
Ct = T_
d’
Onde: Ct = Coeficiente de tração (kgf / cm); T = tração (kgf), medida com o dinamômetro, em cada ponto determinado; d’ = distância (cm) do ponto aponeurótico até a linha mediana.
Os coeficientes de tração de cada ponto foram representados por letras maiúsculas homônimas às das medidas de tração dos respectivos pontos. Com a finalidade de se identificar os dois grupos estudados, associou-se às siglas, as letras maiúsculas A e B para os grupos A e B respectivamente, escritas em modelo subscrito. Desta forma, os coeficientes de tração correspondentes às medidas de tração nos pontos sad, sae, spd, spe, iad, iae, ipd e ipe foram denominados, respectivamente: Grupo A: SADA, SAEA, SPDA, SPEA, IADA,
IAEA, IPDA e IPEA; Grupo B: SADB, SAEB, SPDB, SPEB, IADB, IAEB, IPDB
e IPEB.
Os coeficientes de tração após as fases 1 e 2 (primeiro e segundo descolamentos) foram associados aos números 1 e 2, respectivamente, em cada ponto estudado.
ponto simétrico em cada fase da dissecção. Esta média, denominada coeficiente regional de tração, foi representada pela localização dos pontos simétricos com a qual obteve-se a média. Determinou-se então o coeficiente regional de tração SAA e SAB a partir da média entre o coeficiente de tração da lâmina anterior
supra-umbilical à esquerda dos grupos A e B (SAEA e SAEB) e o coeficiente de
tração contralateral simétrico (SADA e SADB), e assim sucessivamente,
originando SPA, IAA, IPA para o Grupo A (Figura 11A e B) e SPB, IAB, IPB para
o Grupo B. O mesmo foi realizado após a obtenção dos coeficientes regionais de tração na fase 1 (SA1A, SP1A, IA1Ae IP1A / SA1B, SP1B, IA1B e IP1B) e na fase
2 (SA2A, SP2A, IA2Ae IP2A / SA2B, SP2B, IA2Be IP2B).
FIGURA 11 – Esquema demonstrando a localização dos pontos utilizados e os coeficientes regionais de tração, referentes aos respectivos pontos no Grupo A: A – pontos no nível supra-umbilical sad, sae, spd e spe, e os coeficientes regionais de tração SAA e SPA; B – pontos no nível infra-umbilical iad, iae, ipd e ipe, e os coeficientes regionais de tração IAA e
