FATORES ASSOCI ADOS À SI TUAÇÃO DO ALEI TAMENTO MATERNO EXCLUSI VO EM
CRI ANÇAS MENORES DE 4 MESES, EM BOTUCATU - SP
Mar ia Ant oniet a de Bar r os Leit e Car v alhaes1 Cr ist ina Mar ia Gar cia de Lim a Par ada1 Mar ilene Plácido da Cost a2
Ob j et iv ou - se id en t if icar f at or es associad os ao aleit am en t o m at er n o ex clu siv o ( AME) e os m ot iv os apr esen t ados pelas m ães par a a in t r odu ção de alim en t ação com plem en t ar n os pr im eir os 4 m eses de v ida. Fo r am en t r ev i st ad as 3 8 0 m ães ( 9 2 , 2 % ) d e cr i an ças m en o r es d e 4 m eses v aci n ad as em Cam p an h a d e Mult ivacinação. Para ident ificação dos fat ores associados à sit uação da criança em relação ao AME, realizaram -se an áli-ses d e r eg r essão log íst ica u n iv ar iad as e m ú lt ip las. Em AME, est av am 3 8 , 0 % d as cr ian ças; 3 3 , 4 % consum iram leit e de vaca; 29,2% , chás, e 22,4% , água. As m ães j ust ificaram a int rodução de leit e de vaca por fat or es r elat iv os à quant idade/ qualidade do leit e m at er no e “ necessidade” da cr iança. Uso de chupet a ( odds r at io= 2 , 6 3 ; I C9 5 % = 1 , 7 4 , 0 6 ) e r elat o de dificu ldade com a am am en t ação ( odds r at io= 1 , 5 7 ; I C9 5 % = 1 , 0 2 -2,41) associaram - se à ausência de AME. O risco at ribuível populacional associado ao uso de chupet a est im ado foi 46, 8% . Assim , fat or es m odificáv eis for am ident ificados com o de r isco par a int er r upção do AME.
DESCRI TORES: aleit am ent o m at er no; leit e hum ano; desm am e; fat or es de r isco
FACTORS ASSOCI ATED W I TH EXCLUSI VE BREASTFEEDI NG I N CHI LDREN UNDER FOUR
MONTHS OLD I N BOTUCATU-SP, BRAZI L
Th is st u dy aim ed t o iden t ify fact or s associat ed w it h ex clu siv e br east feedin g ( AME) an d t h e r eason s m ot hers present ed t o int roduce com plem ent ary feeding in t he first four m ont hs of life. A t ot al of 380 m ot hers ( 92. 2% ) of childr en under four m ont hs old v accinat ed in a Mult i- v accinat ion Cam paign w er e int er v iew ed. To ident ify fact ors associat ed t o AME, univariat e and m ult iple logist ic regressions analyses were perform ed. Thirt y-eight per cent of t he childr en w er e on AME; 3 3 . 4 % consum ed cow m ilk ; 2 9 . 2 % t ea; and 2 2 . 4 % w at er . The m ot hers j ust ified int roduct ion of cow m ilk by fact ors relat ed t o quant it y/ qualit y of m at ernal m ilk and “ necessit y” of t he child. The use of a pacifier ( odds rat io= 2.63; CI 95% = 1.7- 4.06) and difficult y t o breast feed ( odds rat io= 1.57; CI 95% = 1.02- 2.41) w er e associat ed w it h t he absence of AME. The populat ional at t r ibut able r isk per cent age for t he use of a pacifier was est im at ed at 46.8 % . Thus, m odifiable risk fact ors were associat ed wit h AME int errupt ion.
DESCRI PTORS: br east feeding; hum an m ilk ; w eaning; r isk fact or s
FACTORES ASOCI ADOS A LA SI TUACI ÓN DE LACTANCI A MATERNA EXCLUSI VA EN
NI ÑOS MENORES DE 4 MESES EN BOTUCATU- SP
El obj et iv o f u e iden t if icar f act or es asociados a la lact an cia m at er n a ex clu siv a ( AME) y los m ot iv os pr esent ados por las m adr es par a la int r oducción de alim ent os com plem ent ar es en los pr im er os 4 m eses de vida. Se les ent revist aron a 380 m adres ( 92,2% ) de niños m enores de 4 m eses vacunados en una Cam paña de Mult iv acunación. Par a ident ificación de los fact or es asociados a la sit uación del niño con r elación al AME, se r ealizar on análisis de r egr esión logíst icas univ ar iadas y m últ iplas. En AME est aba el 3 8 , 0 % de los niños; el 33,4% consum ía leche de vaca; el 29,2% t é y el 22,4% agua. Las m adres j ust ificaron la int roducción de leche de v aca por fact or es r elat iv os con la cant idad/ calidad de la leche m at er na y “ necesidad” del niño. El uso de chupet e ( odds rat io= 2,63; I C95% = 1,7- 4,06) y relat o de dificult ad con la lact ancia ( odds rat io= 1,57; I C95% = 1,02-2,41) se asociaron a la ausencia de AME. El riesgo at ribuible poblacional asociado al uso de chupet e fue 46,8% . Así, fact or es m odificables fuer on ident ificados com o de r iesgo par a int er r upción de AME.
DESCRI PTORES: lact ancia m at er na; leche hum ana; dest et e; fact or es de r iesgo
1 Doutor, Professor Assistente da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “ Júlio de Mesquita Filho”, e-m ail: carvalha@fm b.unesp.br,
I NTRODUÇÃO
É
de consenso univ er sal que a pr át ica doaleit am ent o m at er no é de fundam ent al im por t ância para o crescim ent o e desenvolvim ent o adequados da criança e para sua saúde física e psicológica. Nenhum a fórm ula alim entar artificial é capaz de substituir o leite m at erno em qualidade, especificidade de nut rient es
e prot eção cont ra doenças( 1).
Ações de pr om oção, pr ot eção e apoio ao aleit am en t o m at er n o t êm sid o im p lem en t ad as n o Br asil nas últ im as décadas com o est r at égia par a a redução da m ort alidade infant il e m elhoria da saúde d as cr ian ças. Com o r esu lt ad o, os in d icad or es d e a l ei t a m en t o m a t er n o t êm a p r esen t a d o ev o l u çã o favorável. Ainda assim , prát icas inadequadas, com o a pr ecoce int r odução na alim ent ação dos lact ent es de água, chás, out ros leit es e sem i- sólidos vigoram , de m odo que a prevalência do aleit am ent o m at erno
exclusivo est á longe da desej ável( 2- 4).
Em Bot u cat u - SP, local de r ealização dest a inv est igação, apenas 19, 1% das cr ianças m enor es d e q u a t r o m e se s e st a v a m e m AME e m 1 9 9 5( 3 ),
proporção que subiu para 22,6% em 1999( 4). Ent re
os m en or es d e seis m eses, ap en as 1 3 , 0 % er am exclusivam ent e am am ent ados em 1995, passando a 16,5% em 1999. A situação de Botucatu não é diferente da observada em out ros m unicípios paulist as: est udo realizado em 1998 em 84 m unicípios evidenciou que apenas 32% deles apresent avam prevalência de AME
em m enores de 4 m eses superior a 20%( 2).
Estudos para m onitoração dos indicadores de aleitam ento m aterno têm sido im plem entados em todo o país desde m eados da década de noventa, e análises sobre os fatores determ inantes da situação observada t ê m si d o p u b l i ca d a s. Fa t o r e s so ci o e co n ô m i co s, dem ogr áficos e r elat iv os às pr át icas dos ser v iços e dos profissionais de saúde t êm sido apont ados com o det erm inant es das prát icas alim ent ares nos prim eiros
m eses de vida(2,5). No entanto, a grande variação dos
in dicador es de aleit am en t o m at er n o ex clu siv o em ci d a d e s b r a si l e i r a s, m e sm o p r ó x i m a s geograficam ente, aponta a influência do contexto local, não sendo possível generalização dos result ados de est udos sobr e causas de abandono do AME obt idos em u m a localid ad e p ar a as d em ais. Ju st if ica- se, assi m , a r eal i zação d e i n v est i g açõ es d i r i g i d as à co m p r e e n sã o d e sse s f e n ô m e n o s e m l o ca l i d a d e s esp ecíf icas, p ois os r esu lt ad os são n ecessár ios à m elhor definição de ações dir igidas a m odificar os indicadores de AME e à avaliação de int ervenções.
O obj et ivo deste estudo foi identificar fatores
associados à ausência de AME em crianças m enores de 4 m eses do m unicípio de Bot ucat u- SP em 2004 e os m otivos apresentados pelas m ães para a introdução de líquidos não nut rit ivos, out ros leit es e alim ent os com plem ent ares na alim ent ação de seus filhos.
Opt ou- se por est udar a sit uação do AME em m enor es de 4 m eses pelo fat o de t er per m anecido at é 2 0 0 1 u m a polêm ica sobr e a du r ação ideal da a m a m en t a çã o ex cl u si v a – 4 o u 6 m eses – co m
definição de 6 m eses com o período ideal( 1).
MÉTODO
Tipo de est udo e colet a de dados
Trata-se de um estudo transversal, cujos dados for am obt idos em Dia Nacional de Mult iv acinação, evento com alta cobertura populacional e que tem sido am plam ent e ut ilizado nos últ im os 10 anos no Brasil
para estudos epidem iológicos sobre saúde infantil(2-3).
Foram incluídas crianças m enores de 4 m eses que com pareceram acom panhadas por suas m ães à
1a etapa da Cam panha de Multivacinação de 2004, no
m unicípio de Bot ucat u- SP. Essa opção visou garant ir a confiabilidade dos dados, evit ando- se inform ant es não fam iliarizados com a história alim entar da criança. De um total de 412 crianças m enores de quatro m eses q u e co m p a r ecer a m a o s p o st o s d e v a ci n a çã o n a r efer ida cam panha, for am ent r ev ist adas 380 m ães ( 92,2% ) . Este estudo integra o proj eto “Am am entação e Municípios” desenvolvido em vários m unicípios do estado de São Paulo, em 2004, sob a coordenação do I nstituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde, ao qu al f or am acr escen t adas qu est ões específ icas r efer ent es ao abandono do AME. A or ganização da co l e t a d e d a d o s, su p e r v i sã o e t r e i n a m e n t o d o s entrevistadores e as análises aqui apresentadas foram realizadas pelas aut oras dest e est udo.
Sit uação do AME e prát icas alim ent ares
Adotou- se o m étodo “st at us quo”, isto é, foram
com ida sem elhant e à da fam ília.
Ta m b é m f o r a m p e sq u i sa d a s a s r a zõ e s alegadas pelas m ães para t erem int roduzido líquidos não nutritivos e outros leites na alim entação de seus filhos, a influência de profissionais, fam iliares e am igos par a a adoção de t ais pr át icas e o r ecebim ent o de a j u d a p a r a l i d a r co m d i f i cu l d a d e s n o i n íci o d a am am ent ação, quando ex ist ent es.
Var iáveis independent es
As var iáveis pesquisadas por supost am ent e constituírem fatores capazes de influir na situação da cr i a n ça ( si m , n ã o ) , e m r e l a çã o a o AME, f o r a m selecionadas com base na literatura. Os fatores foram agr u pados em blocos, segu n do h ipót eses sobr e a p r eced ên ci a co m q u e i n f l u i r i am so b r e o t i p o d e a l e i t a m e n t o d a cr i a n ça ( Fi g u r a 1 ) . Fa t o r e s so ci o e co n ô m i co s e d e m o g r á f i co s ( e sco l a r i d a d e , t r abalho – licença- m at er nidade e t r abalho m at er no at u al ou n a g est ação – e id ad e m at er n a) f or am considerados os det erm inant es m ais dist ais, podendo af et ar t od os os d em ais h ier ar q u icam en t e ab aix o. Variáveis obstétricas e relativas à assistência à saúde ( paridade, local, t ipo de part o e peso da criança ao nascim ento) foram consideradas fatores interm ediários que, por sua vez, podem influenciar práticas de cuidado (uso de chupeta e de m am adeira) e na ocorrência de d i f i cu l d a d e s co m o i n íci o d a a m a m e n t a çã o (ingurgitam ento m am ário, fissuras m am ilares, m astite, ausência de bico ou out ro problem a) , est es últ im os det erm inant es proxim ais da sit uação do AME.
Var iáv el dependent e
A variável dependente estudada foi a situação da criança em relação ao AME ( sim , não) , sendo este definido com o consum o ex clusiv o de leit e m at er no no dia ant erior à pesquisa, conform e recom endação
da Organização Mundial de Saúde( 1).
Análise dos dados
Os q u e st i o n á r i o s f o r a m co n f e r i d o s, cod if icad os e f oi cr iad o u m ar q u iv o d e d ad os n o sof t w ar e Ep i I n f o 6 . 0 u t ilizan d o- se r ecu r sos q u e perm it iram apenas a ent rada de dados previst os na codificação. A consistência do arquivo foi checada pela v e r i f i ca çã o e co m p a r a çã o d a d i st r i b u i çã o d e fr eqüências em quest ões associadas, com cor r eção dos erros ident ificados.
I n icialm en t e, v er if icou - se a p r op or ção d e cr i an ças q u e r eceb er am cad a u m d o s al i m en t o s pesquisados e a prevalência de crianças em AME. A seguir, realizou- se um a análise descrit iva das razões alegadas pelas m ães par a a int r odução de líquidos ou alim entos no sustento da criança e das orientações recebidas para a adoção de t ais prát icas.
Para ident ificar fat ores associados à sit uação d a cr ian ça em r elação ao AME, f or am r ealizad as an ál i ses d e r eg r essão l o g íst i ca, sen d o ad o t ad o s p r o ce d i m e n t o s r e co m e n d a d o s p a r a a n á l i se s
hierarquizadas( 6). Para ident ificar possíveis fat ores de
con fusão das associações em est udo, as v ar iáv eis q u e a p r e se n t a r a m a sso ci a çã o co m a v a r i á v e l dependente em nível m enor do que 20% nas análises univariadas foram incluídas na análise m ult ivariada. I nicialm ente, foram incluídas as variáveis do prim eiro b loco ( f at or es socioecon ôm icos e d em og r áf icos) . Aq u e l a s q u e m a n t i v e r a m a sso ci a çã o co m AME ( p < 0 , 2 0 ) f o r a m m a n t i d a s n a m o d e l a g e m co m o pot enciais fat ores de confusão dos dem ais blocos, o m esm o ocorrendo com os fat ores do segundo bloco em relação ao t erceiro. Após as análises aj ust adas, para considerar um fat or com o associado à sit uação do AME, adot ou- se 5% com o nível de significância.
RESULTADOS
Das crianças m enores de 4 m eses estudadas, 3 8, 0 % est av am em AME e 8 5, 0% em aleit am ent o m at erno. Tom aram leit e de vaca ou out ros t ipos de
(CVQTGUUQEKQGEQPÏOKEQUGFGOQIT¶HKEQU
x'UEQNCTKFCFGOCVGTPCITCWCITCWKPEITCWEQORG
x+FCFGOCVGTPC CPQU
x6TCDCNJQCVWCN5KO0ºQ
x6TCDCNJQPCIGUVCÁºQ5KO0ºQ
x.KEGPÁCOCVGTPKFCFG5KO0ºQ
(CVQTGUQDUVÃVTKEQUGTGNCVKXQUCQU5GTXKÁQUFG5CÕFG
x2CTKFCFG2TKOÈRCTC5KO0ºQ
x.QECN FG 0CUEKOGPVQ *QURKVCN 7PKXGTUKV¶TKQ *QURKVCN575 *QURKVCN2TKXCFQ%QPXÄPKQU
x2GUQCPQPCUEKOGPVQ I
x6KRQFGRCTVQ
2T¶VKECUFGEWKFCFQGFKHKEWNFCFGUEQOCCOCOGPVCÁºQ
x&KHKEWNFCFGUEQOCCOCOGPVCÁºQ5KO0ºQ
x%JWRGVC5KO0ºQ
x/COCFGKTC5KO0ºQ
#NGKVCOGPVQ/CVGTPQ'ZENWUKXQ5KO0ºQ
leit e 33, 4% das cr ianças, 29, 2% t om ar am chás, e 22,4% , água, no dia anterior à pesquisa. O consum o de fruta, suco de fruta, m ingau, papa, sopa e com ida d e sa l f o i m e n o s f r e q ü e n t e . Esse s d a d o s sã o m ost rados na Tabela 1.
Tabela 1 – Fr eqü ên cia das cr ian ças m en or es de 4 m eses que consum ir am leit e m at er no, líquidos não nut rit ivos, out ros t ipos de leit e e alim ent os sólidos e sem i- sólidos. Bot ucat u/ SP, 2004
filhos e os profissionais ou pessoas que as orientaram quando da int r odução dessas pr át icas. No caso da á g u a e d o s ch á s, o m o t i v o m a i s f r e q ü e n t e f o i considerar que a criança precisava ( 34,1% e 38,7% r espect iv am en t e) , ou sej a, qu e t ais líqu idos er am n ecessár ios par a sat isf azer u m a “ n ecessidade” da criança, a sede. O segundo m otivo m ais referido para consum o de chás foi a presença de cólica no lactente. O consum o de outros leites pelos filhos foi j ustificado pelas m ães pr incipalm ent e por m ot iv os r elat iv os à quant idade ( inex ist ent e, insuficient e) ou qualidade ( fr aco) do leit e m at er no e t am bém par a at ender a um a “ necessidade” da criança, nesse caso, a fom e.
Ent re 70% e 80% das m ães afirm aram que ninguém influiu em sua decisão de int roduzir líquidos n ão n u t r i t i v o s o u al i m en t o s co m p l em en t ar es n a alim en t ação de seu s filh os, assu m in do sozin h as a r esp on sab ilid ad e p or t ais p r át icas. Um a p eq u en a p a r c e l a d e m ã e s r e f e r i u o m é d i c o c o m o o p r o f i ssi o n a l q u e o r i e n t o u a i n t r o d u çã o d e á g u a ( 14,1% ) ou de chás ( 9,0% ) , seguido por fam iliares ( 11,8% e 9,9% , respect ivam ent e) . A ofert a de leit e de vaca para a criança foi principalm ent e orient ada p o r m éd i co ( 2 2 , 8 % ) , co m p eq u en a r ef er ên ci a a fam iliar es ( 4 , 7 % ) .
Na Tab ela 2 , ap r esen t am - se os m ot iv os alegados pelas m ães par a a int r odução de líquidos não nutritivos e leite de vaca na alim entação de seus
Tabela 2 – Principais m otivos alegados pelas m ães para introdução de outros leites e líquidos não nutritivos na alim ent ação de seus filhos m enores de 4 m eses e orient adores cit ados dessas prát icas. Bot ucat u/ SP, 2004
Apresent a- se na Tabela 3 a dist ribuição das cr ian ças segu n do f at or es r elacion ados ao AME do prim eiro, segundo e t erceiro blocos e os result ados d as an álises d e r eg r essão log íst ica u n iv ar iad as e m últ ipla. Nenhum a das v ar iáv eis socioeconôm icas, dem ográficas, obst ét ricas e relat ivas aos serviços de saú d e ap r esen t ou associação sig n if icat iv a com a
situação da criança em relação ao AME pelas análises univar iadas. Houve associação inver sa ent r e AME e uso de chupeta (p< 0,001) e entre AME e dificuldade at ual ou pr egr essa com a am am ent ação ( p= 0,018) Foram identificados com o potenciais fatores de confusão do efeito dessas variáveis proxim ais o trabalho m aterno atual, a idade m aterna e a prim iparidade.
s o t n e m il A / s o d i u q í
L Sim Não SemInformação
º
N % Nº % Nº %
o n r e t a m e ti e
L 323 85,0 57 15,0 0 0 s e ti e l s o r t u
O 127 33,4 251 66,1 2 0,5 s
á h
C 111 29,2 256 67,4 13 3,4 a
u g
Á 85 22,4 292 76,8 3 0,8 a p a p u o u a g n i
M 26 6,8 352 92,7 2 0,5 a t u r f e d o c u
S 21 5,5 357 94,0 2 0,5 a
t u r
F 15 3,9 362 95,3 3 0,8 a
p o
S 9 2,4 367 96,6 4 1,0 a l e n a p e d a d i m o
C 2 0,5 367 96,6 11 2,9
s o v i t o
M Água(n=85) Chás(n=111) Outrosleties(n=127)
º
N % Nº % Nº %
) e m o f/ e d e s ( a v a s i c e r p a ç n a ir c
A 29 34,1 43 38,7 21 16,5 e t n e t c a l o d a c il ó
C - - 19 17,1 -
-e ti e l o c u o p , o c a rf e ti e l , u o c e s e ti e
L 10 11,8 5 4,5 48 37,8
o ã ç a c i d e m ri u li
D 5 5,9 1 0,9 -
-ó p m e e ti e l u o a p a p e d o ã ç c e f n o
C 3 3,5 - - -
-u o n o i c c e f n i , u o r d e p m e , u o h c a r o ti e
P - - - - 6 4,7
o n r e t a m o h l a b a r
T - - - - 5 3,9
a n r e t a M o ã ç p
O - - - - 3 2,4
e ã m a l e p o ã ç a c i d e m e d o s u u o o ã ç a n r e t n
I - - - - 3 2,4
s e r o d a t n e i r O o c i d é
M 12 14,1 10 9,0 29 22,8
a ri e m r e f n
E 1 1,2 1 0,9 1 0,8
s e r a ili m a
F 10 11,8 11 9,9 6 4,7
s o rt u
-As análises aj ustadas apresentadas na Tabela 3 n ã o m o d i f i ca r a m si g n i f i ca t i v a m e n t e o r i sco associado ao uso de chupeta, sendo que o odds ratio a j u st a d o p e r m a n e ce u se m e l h a n t e e b a st a n t e significativo ( 2,63; I C95% = 1,70 - 4,06) . Ter tido ou
estar tendo dificuldades com a am am entação tam bém se m anteve associado ao risco de a criança não estar em aleitam ento m aterno exclusivo ( odds ratio = 1,57; I C9 5 % = 1 , 0 2 - 2 , 4 1 ) , e m b o r a co m m e n o r significância est at íst ica.
Tabela 3 - Dist ribuição das crianças e result ados das análises de regressão logíst ica segundo variáveis dos blocos 1, 2 e 3. Botucatu/ SP, 2004
* selecionadas com o pot enciais fat ores de confusão dos blocos subseqüent es
* * análise aj ustada para trabalho m aterno atual ( Sim , Não) ; prim iparidade ( Sim , Não) ; idade m aterna ( < 20anos, 20 a 35anos; > = 35anos)
s a i r o g e t a C / s i e v á i r a V o v i s u l c x E o n r e t a M o t n e m a t i e l A o t u r b R
O IC95% p OR
o d a t s u j
a IC95% p
m i
S Não
N % N %
e d a d i r a l o c s E -1 o c o l B
>2ºgrau 59 41,0 92 40,0 1 - 0,784 - -u
a r g º
1 34 23,6 49 21,3 0,924 (0,54-1,60) - -u a r g º 1
< 51 35,4 89 38,7 1,119 (0,70-1,80) -
-l a u t a o h l a b a r T o ã
N 140 95,9 215 91,9 1 - 0,132* - -m
i
S 6 4,1 19 8,1 2,062 (0,80-5,30) -
-o ã ç a t s e g a n o h l a b a r T o ã
N 76 52,1 126 53,8 1 - 0,737 - -m
i
S 70 47,9 108 46,2 1,075 (0,71-1,63) -
-e d a d i n r e t a M a ç n e c i
L 0,305
m i
S 46 31,5 61 26,1 1 - - -o
ã
N 22 15,1 48 20,5 1,645 (0,87-3,10) - -a c il p a e s o ã
N 78 53,4 125 53,4 1,208 (0,75-1,95) -
-a n r e t a M e d a d I s o n a 5 3 -0
2 107 73,3 169 72,2 1 - 0,188* - -+ e s o n a 5
3 17 11,6 17 7,3 0,633 (0,31-1,30) - -s o n a 0 2
< 22 15,1 48 20,5 1,381 (0,78-2,41) -
-e d a d i r a p i m i r P -2 o c o l B o ã
N 88 60,3 123 52,6 1 - 0,142* - -m
i
S 58 39,7 111 47,4 1,369 (0,9-2,10) -
-o t n e m i c s a N . H o ir á ti s r e v i n U .
H 42 28,8 83 35,5 1 - 0,505 - -l a n o i g e R .
H 72 49,3 106 45,3 0,745 (0,46-1,21) - -r a l u c it r a P /. v n o C .
H 25 17,1 32 13,7 0,648 (0,34-1,23) - -s
o r t u
O 7 4,8 13 5,6 0,902 (0,35-2,53) -
-o t r a p e d o p i T l a m r o
N 94 64,4 147 62,8 1 - 0,758 - -a e r á s e
C 52 35,6 87 37,2 1,070 (0,70-1,65) -
-r e c s a n o a o s e P
>2500g 135 92,5 215 91,9 1 - 0,837 - -g
0 0 5 2
< 11 7,5 19 8,1 1,085 (0,50-2,35) -
-o t n e m a t i e l a o i c í n i e d a d l u c i f i D -3 o c o l B o ã
N 75 53,6 94 40,9 1 - 0,018 1 - 0,041 m
i
S 65 46,4 137 59,1 1,669 (1,09-2,60) 1,57** (1,02-2,41)
a t e p u h c e d o s
U -
-o ã
N 89 61, 86 36,8 1 - 0,000 1 - 0,001 m
i
S 57 39,0 148 63,2 2,687 (1,76-4,11) 2,63** (1,70-4,06)
A Tabela 4 evidencia que pr oblem as com a m am a foram relat ados por 55,5% das m ães, sendo p r i n ci p a i s: t r a u m a s m a m i l a r e s ( 2 9 , 0 % ) e ingurgitam ento m am ário ( 19,5% ) . Os profissionais de saúde e a avó m at erna da criança foram apont ados com o os principais fornecedores de aj uda diant e dos
Tabela 4 – Distribuição das m ães de crianças m enores de 4 m eses segundo dificuldades atuais ou pregressas com a am am ent ação e pessoa ou pr ofissional que aj udou em sua superação. Bot ucat u/ SP, 2004
associado ao uso de chupet a de form a int erm it ent e ou m esm o ocasionalm ente, o que sugere um a relação causal( 7).
Par a ex p licar o p r ocesso p elo q u al u sar ch u p et a in f lu i n eg at iv am en t e sob r e o AME, d u as hipóteses têm sido levantadas: seu uso poderia levar à m enor freqüência de m am adas, o que dim inuiria a est im ulação m am ária e a ret irada do leit e produzido, levando à m enor produção láctea, depois, à percepção m aterna de fom e na criança ou de baixa produção de leit e e, conseqüent em ent e, a int r odução de out r os
líquidos ou leites na alim entação do lactente(7). Estudo
recente constatou que 73,1% das crianças que usavam chupeta deixaram de ser am am entadas exclusivam ente
até o final do segundo m ês de vida(8).
A o u t r a h i p ó t ese se r ef er e ao f en ô m en o den om in ado “ con f u são de bicos”, ocasion ado pelo
cont at o precoce do neonat o com bicos art ificiais( 9).
Se j a q u a l f o r o m e ca n i sm o p e l o q u a l a ch u p et a af et a o al ei t am en t o m at er n o ex cl u si v o , m odificar essa sit uação const it ui sér io desafio par a os profissionais de saúde do m unicípio em est udo. O r isco at r ib u ív el p op u lacion al associad o ao u so d e chupet a calculado foi elevado: 46,8% , considerando o odds ratio aj ustado de 2,63 e que 54% das crianças m enores de 4 m eses est udadas usavam chupet a.
A chupet a cost um a ser incluída no enx ov al do bebê. Trat a- se de pr át ica cult ur al dissem inada, que at ende t ant o a necessidade m at erna de acalm ar e co n f o r t a r a cr i a n ça , q u a n t o d e r e p r e se n t á - l a sim bolicam ent e, sendo necessár ia um a r ev isão das ab or d ag en s at u ais d os p r of ission ais d e saú d e ao desestim ularem ( ou proibirem ) seu uso, um a vez que as ar gum ent ações ut ilizadas: r isco de at r apalhar o a l e i t a m e n t o m a t e r n o , d e f u t u r o s p r o b l e m a s o r t o d ô n t i co s e d e co n t a m i n a çã o n ã o a t i n g e m a
essência da m ot ivação m at erna( 10).
O fato de problem as preveníveis e de m anej o conhecido, com o fissuras m am ilares e ingurgitam ento m am ár io, t er em sido ident ificados com o fat or es de risco para int errupção do AME em crianças m enores de 4 m eses, evidencia falhas nas rotinas assistenciais dos serviços de saúde locais e no sist em a de apoio à s m ã e s q u e a m a m e n t a m , e sp e ci a l m e n t e n a s p r im eir as sem an as d e v id a d os b eb ês. Em b or a a m agnit ude do risco associado a esse fat or não sej a m uit o grande ( 1,6) , o risco at ribuível populacional é con sider áv el ( 2 6 , 9 % ) , v ist o qu e 5 5 , 0 % das m ães est u dadas r ef er ir am t er em t ido ou est ar em t en do problem as com as m am as.
s e d a d l u c i f i
D Nº %
a m u h n e
N 169 44,5
s e r a li m a m s a m u a r
T 110 29,0
o ir á m a m o t n e m a ti g r u g n
I 74 19,5
r a t n e m a m a o a r o
D 4 1,0
o d it r e v n i u o o n a l p o li m a
M 4 1,0
e ti t s a
M 3 0,8
s a m e l b o r p s o r t u
O 16 4,2
a d u j A e d r o d a t s e r P m é u g n i
N 49 23,2
e d ú a S e d s i a n o i s s if o r
P 69 32,7
a n r e t a m ó v
A 51 24,2
s o h n i z i v e s o g i m a , s e r a il i m a f s o r t u
O 19 9,0
o r i e h n a p m o c u o o d ir a
M 11 5,2
o ã ç a m r o f n i m e
S 12 5,7
DI SCUSSÃO
A pequena diferença ent re a prevalência de AME nas crianças m enores de 4 m eses incluídas neste e st u d o p o r t e r e m co m p a r e ci d o à Ca m p a n h a d e Vacinação acom panhadas pelas m ães ( 38, 0% ) e a v er i f i ca d a n o co n j u n t o d e m en o r es d e 4 m eses v a ci n a d o s ( 3 6 , 9 % ) a p ó i a a r e p r e se n t a t i v i d a d e populacional dos result ados aqui apresent ados.
Considerando que apenas pouco m ais de um t er ço das cr ian ças con su m iu ex clu siv am en t e leit e m at er no no dia ant er ior à cam panha de vacinação, sen do desej áv el qu e 1 0 0 % delas est iv esse n essa situação, pode-se afirm ar que parcela considerável das crianças do m unicípio de Botucatu, nessa faixa etária, está exposta a um excesso de doenças e a prej uízos
em seu crescim ento e desenvolvim ento(1-2, 5).
Apenas dois fat or es pr ox im ais aum ent ar am significat ivam ent e o risco de a criança não est ar em aleitam ento m aterno exclusivo: uso de chupeta ( odds ratio = 2,63; I C 95% = 1,70 - 4,06) e problem as com o início da am am ent ação ( odds rat io = 1,57; I C95% = 1,02 - 2,41) .
É im portante ressaltar que uso de chupeta e a p r e se n ça d e t r a u m a s m a m i l a r e s o u o u t r o s pr oblem as r elacionados às m am as não apar ecer am com fr eqüência com o m ot ivos alegados pelas m ães para a introdução de leite de vaca na alim entação de seu s f ilh os. Ao con t r ár io, as p r in cip ais aleg ações m a t e r n a s p a r a j u st i f i ca r e ssa p r á t i ca f o r a m a inadequação da quant idade ou da qualidade do leit e que produziam , achado este que vem sendo apontado
na lit erat ura há décadas( 11- 12). Est udos sobre causas
de abandono do AME em cr ianças m enor es de seis m eses t êm en con t r ad o com o j u st i f i cat i v as “ l ei t e f r aco”, “ pou co leit e”, “ leit e secou ” e “ in segu r an ça
m aterna frente ao choro do bebê”( 11,13) .
Sabendo- se que a incapacidade de lact ar, a v er dadeir a h ipogalact ia ou a pr odu ção de leit e de
baixo valor nut r icional são sit uações m uit o r ar as( 5),
as aleg ações m at er n as en con t r ad as n o p r esen t e est u d o n ão se su st en t am com o m ot iv o “ r eal” d e of er ecim en t o ao lact en t e d e ou t r os leit es e, sim , apenas com o m ot ivos per cebidos.
O conceit o de “ leit e fraco” foi int roduzido na cu lt u r a b r asileir a p elos h ig ien ist as d o sécu lo XI X dev ido à dif icu ldade de ex plicar os in su cessos de
algum as m ães com a am am ent açãoe foi assim ilado
de for m a not áv el, per m anecendo at é a at ualidade. Esp ecialist as t êm se d ed icad o a com p r een d er os processos em ocionais e cult urais ligados à percepção
de leit e insuficient e ou fraco( 5) .
Tam bém m er ece dest aqu e qu e o pr in cipal m ot ivo para o oferecim ent o de água e de chás aos l a ct e n t e s t e n h a si d o co n si d e r a r q u e a cr i a n ça necessitava desses líquidos, ou sej a, que os m esm os, de algum a form a, eram necessários à sat isfação de necessidade fisiológica da criança ( sede) . No entanto, a in t r od u ção d e ch ás n a alim en t ação in f an t il f oi i d en t i f i ca d a co m o f a t o r d e r i sco p a r a d esm a m e pr ecoce e par a a ocor r ência de quadr os diar r éicos,
aum ent ando, assim , o risco de m orbim ort alidade( 14),
efeit os adversos que as m ães parecem desconhecer. Além da sede, a pr esença de cólicas foi o segundo m ot ivo referido pelas m ães para o consum o de chás pelos lactentes. Não há com provação do efeito t er ap êu t i co d a s p r i n ci p a i s i n f u sõ es o f er eci d as a lact en t es. Ao con t r ár io, sab e- se q u e ch ás p od em i n t er f er i r n eg at i v am en t e n a ab sor ção d e f er r o e
zinco( 15) e que a adição de açúcar – pr át ica quase
universal – expõe a criança a dist úrbios digest ivos. Su a adm in ist r ação com m am adeir a ou ch u qu in h a, out ra prát ica quase universal, predispõe a criança a
p r ob lem as com a m ecân ica d a su cção d u r an t e a
m am ada no peit o( 9).
Os r esult ados dest a inv est igação apont am um cam inho difícil para aum ent ar a duração do AME n o m u n icíp io d e Bot u cat u - SP: en f r en t ar p r át icas culturais m uit o enraizadas na população, com o o uso de chupet a e chás. No ent ant o, para evit ar o início inoport uno de leit e de vaca na diet a dos lact ent es o cam inho parece diverso e conhecido: program as de capacit ação dos profissionais de saúde, inclusive do m édico, em apoio e m anej o clínico das dificuldades co m a a m a m e n t a çã o e o r g a n i za çã o d e r o t i n a s assist enciais eficient es par a alcançar as m ães nas prim eiras sem anas de vida de seus filhos.
Finalm ent e, cabe indagar em que m edida a ausência de associação ent re sit uação da criança em r e l a çã o a o AME e f a t o r e s so ci o e co n ô m i co s, dem ogr áficos e obst ét r icos, r esult ados cont r ár ios à
lit er at ur a( 2, 11) e às hipót eses iniciais dest e est udo,
constitui um a fragilidade sua. Em bora não seja possível ex plicar t ot alm en t e esses r esu lt ados div er gen t es, acr edit a- se que eles não sej am fr ut o de v ieses de seleção, dada a alta cobertura populacional do evento ( Cam panha de Vacinação) no qual m ães e cr ianças foram selecionadas, a pequena proporção de perdas ( 7, 2% ) e a sem elhança na pr ev alência de AME no t ot al de cr ianças m enor es de 4 m eses v acinadas e n a s i n cl u íd a s n e st a p e sq u i sa ( v a ci n a d a s e acom panhadas pelas m ães) . Assim , no m unicípio em estudo, determ inantes proxim ais ( com portam entos de cu i d a d o e m a n e j o d a s d i f i cu l d a d e s i n i ci a i s d a am am ent ação) parecem t er m ais influência sobre a sit uação do AME em m enor es de 4 m eses do que quest ões socioeconôm icas e dem ográficas.
Reco m en d a - se q u e n o v o s est u d o s so b r e fat ores de risco de ausência do AME e sobre razões da ofert a inoport una de líquidos e out ros leit es aos lactentes incluam aspectos com o valores, sentim entos e r epr esent ações m at er nas sobr e cuidado infant il e am am ent ação. A ut ilização de m ét odos qualit at iv os d e p e sq u i sa p o d e r á a u m e n t a r a ca p a ci d a d e explicat iva de t ais pesquisas.
REFERÊNCI AS BI BLI OGRÁFI CAS
1. World Healt h Organizat ion. Global st rat egy on infant and young child feeding. Geneva: WHO; 2001.
2. Venâncio SI , Escuder MML, Kit oko P, Réa MF, Mont eir o CA. Freqüência e det erm inant es do aleit am ent o m at erno em m unicípios do est ado de São Paulo. Rev. Saúde Públ 2002; 3 6 ( 3 ) : 3 1 3 - 8 .
3. Carvalhaes MABL, Parada CMGL , Manoel CM , Venâncio SY. Diagnóst ico da sit uação do aleit am ent o m at erno em área u r b an a d o su d est e d o Br asil: u t ilização d e m et od olog ia sim plificada. Rev Saúde Pública 1998; 32( 5) : 430- 6. 4. Cost a ACM, Carvalhaes MABL, Parada CMGL. A prevalência do aleit am ent o m at er no em Bot ucat u- SP no ano de 1999. 1 2 ° Con g r esso d e I n iciação Cien t íf ica d a UNESP; 2 0 0 0 , out ubro 17- 20; São Jose do Rio Pret o, São Paulo. São Paulo: UNESP; 2000. p. 150.
5. Alm eida JAG. Am am ent ação: um híbrido nat ureza- cult ura. Rio de Janeiro( RJ) : Fiocruz; 1999.
6. Vict ora CG, Hut t ly SR, Fuchs SC, Olint o MTA. The role of co n ce p t u a l f r a m e w o r k s i n e p i d e m i o l o g i ca l a n a l y si s: a hierarchical approach. I nt J Epidem iol 1997; 26( 1) : 224- 7. 7. Lam ounier JA. O efeit o de bicos e chupet as no aleit am ent o m at er no. J Pediat r 2003; 79( 4) : 284- 6.
8 . Soar es MEM, Giu g lian i ERJ, Br au n ML, Salg ad o ACN, Oliveira AP, Aguiar PR. Uso de chupet a e sua relação com o desm am e pr ecoce em população de cr ianças nascidas em Hospit al Am igo da Cr iança. J Pediat r 2003; 79( 4) : 309- 16. 9 . San ch es MTC. Man ej o clín ico d as d isf u n ções or ais n a am am ent ação. J Pediat r 2004; 80( 5 Supl) : S155- 62. 10. Sert ório SCM, Silva I A. As faces sim bólica e ut ilit ária da chupet a na visão das m ães. Rev Saúde Públ 2005; 39( 2) : 1 5 6 - 6 2 .
11. Escobar AMU, Ogawa AR, Hirat suda M , Kawashit a MY, Ter uya PY, Gr isi S et al. Aleit am ent o m at er no e condições sócio- econôm ico- cult ur ais: fat or es que lev am ao desm am e precoce. Rev Bras Saúde Mat ern I nfant 2002; 2( 3) : 253- 61. 12. Bor ges ALV, Philippi ST. Opinião de m ulher es de um a u n idade de saú de da fam ília sobr e a qu an t idade de leit e m at erno produzido. Rev Lat ino- am enferm agem 2003; 11( 3) : 2 8 7 - 9 2 .
13. Siqueira R, Dur so N, Alm ada AGP, Mor eira MT, Massad GB. Re f l e x õ e s so b r e a s ca u sa s d o d e sm a m e p r e co ce o b se r v a d a s e m d i n â m i ca s d e g r u p o d e i n ce n t i v o a o aleit am ent o m at erno. J Pediat r 1994; 70( 1) : 16- 20. 14. Saavedra MAL, Costa JSD, Garcias G, Horta BL, Tom asi E, Mendonça R. Incidência de cólica no lactente e fatores associados: um estudo de coorte. J Pediatr 2003; 79(2): 115-22.
1 5 . Min ist ér io d a Saú d e. Or g an ização Pan am er ican a d a Saúde. Guia alim ent ar para crianças m enores de 2 anos. Série A. Nor m as e Manuais Técnicos, n. 107. Br asília: Minist ér io da Saúde; 2002.
