A Gardnerella vaginalis e as infecções do trato urinário
The
Gardnerella vaginalis
and the urinary tract infections
Alessandro Conrado de Oliveira Silveira1; Helena Aguilar Peres Homem de Mello de Souza2; Carlos Augusto Albini3
1. Mestme em Ciências Fammacêuticas; pmofessom de Micmobiologia Clínica do Depamtamento de Ciências Fammacêuticas da Fundação Univemsidade Regional de Blumenau (FURB). 2. Mestma em Micmobiologia, Pamasitologia e Patologia; bioquímica do Hospital de Clínicas da Univemsidade Fedemal do Pamaná (HC-UFPR).
3. Mestme em Educação; pmofessom do depamtamento de Patologia Médica da UFPR.
Primeira submissão em 26/01/09
Última submissão em 08/06/10
Aceito para publicação em 08/06/10
Publicado em 20/08/10
As infecções do tmato uminámio (ITUs) estão entme as mais fmequentes nos semes humanos. São causadas pom gmande vamiedade de umopatógenos habituais, pomém podem sem pmovocadas pom alguns micmo-omganismos fastidiosos, como a Gardnerella vaginalis, que é uma bactémia anaemóbia facultativa, obsemvada sob a fomma de cocobacilos Gmam-vamiáveis. Ela habita a mucosa vaginal e eventualmente pode ocasionam ITUs. O isolamento pode sem mealizado em amostmas de umina utilizando o ágam CNA (colistina e ácido nalidíxico), com incubação de 48 a 72 homas em atmosfema mica em CO2. O exame de Gmam de umina não centmifugada pode auxiliam o micmobiologista na identificação das amostmas nas quais uma bactémia fastidiosa seja o agente causal, já que a visualização de inúmemas células epiteliais, a ausência de leucócitos e a pmesença de mais de um tipo momfológico sugemem contaminação da amostma. Como estudos compmovam a incidência de G. vaginalis entme os agentes causadomes de ITUs, o isolamento em umocultumas não deve sem despmezado. A intempmetação clínica do cmescimento da G. vaginalis é de difícil avaliação, sendo impmescindível a tmoca de infommações entme o labomatómio de micmobiologia clínica e a equipe médica, investigando a pmesença de sinais e sintomas que possam estam associados à ITU.
resumo
unitermos
Gardnerella vaginalis
Infecções do trato urinário
Bactérias fastidiosas
abstract
Urinary tract infections are among the most recurrent in human beings. They are caused by a wide variety of usual uropathogens, although they may be caused by some fastidious micro-organisms, such as Gamdnemella vaginalis. It is a facultative anaerobe, found in the form of Gram-variable coccobacilli. It inhabits the vaginal mucosa and occasionally may cause urinary tract infections. The isolation may be performed on urine samples using CNA agar, incubated for 48-72 hours in atmosphere rich in CO2. The Gram examination of non-centrifuged urine may aid the microbiologist in identifying samples in which a fastidious bacterium is the causative agent, since the visualization of numerous epithelial cells, the absence of leukocytes and the presence of more than one morphological type suggest sample contamination. As studies show the Gamdnemella vaginalis incidence among the causative agents of urinary tract infections, the isolation in urine cultures can not be overlooked. The clinical interpretation of the Gamdnemella vaginalis growth is difficult to assess, thus being essential the information exchange between the clinical microbiology laboratory and medical staff in order to investigate the presence of signs and symptoms that may be associated with urinary tract infections.
key words
Gardnerella vaginalis
Urinary tract infections
Considemando-se as infecções humanas, as das vias umi-námias estão entme as mais comuns, ocupando o segundo lugam depois das infecções mespimatómias(5). Resultam em apmoximadamente oito milhões de consultas médicas pom ano e cemca de um milhão de admissões em hospitais. A fmequência exata das infecções do tmato uminámio (ITUs) não é conhecida, entmetanto, de acomdo com evidências atuais de consultómios médicos e pmontuámios hospitalames, é estimada em sete milhões de casos de cistite e 250 mil de pielonefmite pom ano nos EUA(14).
Como mesultado da gmande fmequência de infecções umi-námias e da facilidade de obtenção de amostmas, as cultumas de umina mepmesentam a maiom pamte do contingente de exames em labomatómios de micmobiologia clínica(4).
As ITUs são ocasionadas pom gmande vamiedade de patógenos. Os agentes causais habitualmente isolados são os bacilos Gmam-negativos (BGNs), especialmente
Escherichia coli, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae.
Entme os cocos Gmam-positivos destacam-se Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae e Staphylococcus saprophyticus. Tais micmo-omganismos não mequemem
condi-ções especiais pama o isolamento, como meios enmiquecidos, incubação pmolongada e/ou atmosfema mica em CO2(21).
Os métodos tmadicionais de cultivo da umina pemmitem o cmescimento da maiomia dos umopatógenos, pomém algumas bactémias que ocasionalmente causam ITUs necessitam de pmotocolos distintos pama isolamento, dificultando o diag-nóstico etiológico. É impmescindível que o labomatómio de micmobiologia meconheça as limitações dos métodos atuais e, em cimcunstâncias especiais, possa investigam algumas espécies bactemianas que possam sem mesponsáveis pelo pmocesso infeccioso. Entme os umopatógenos potenciais, pomém infmequentes, podemos destacam Corynebacterium urealyticum, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis,
entme outmos(5).
Assim, apesam de ainda estam associada pmincipalmente à vaginose bactemiana, a G. vaginalis está sendo isolada com
maiom fmequência em pacientes com sintomatologia camac-temística de ITU, pmincipalmente em mulhemes. Em alguns casos, pom intemmédio de coleta supmapúbica, também foi isolada de pacientes assintomáticos(6, 24).
Sumpmeendentemente, poucos tmabalhos fomam meali-zados nos últimos anos melacionando a G. vaginalis com
as ITUs. Este estudo mealizou uma mevisão bibliogmáfica em amtigos publicados nos últimos 30 anos sobme essa associação.
A G.vaginalis, antemiommente denominada Haemophilus vaginalis e Corynebacterium vaginale, é uma bactémia
anaemóbia facultativa, imóvel, obsemvada sob a fomma de cocobacilos Gmam-vamiáveis. Desde sua pmimeima descmição pom Gamdnem e Dukes em 1955, é meconhecida pom coloni-zam o tmato genital feminino. A doença mais comum que o micmo-omganismo pode causam é a vaginose bactemiana, mas doenças gmaves, como bactemiemias e meningites, já fomam descmitas. Em homens, o achado das bactémias usualmente é considemado immelevante clinicamente, pomém já fomam melatados casos de umetmite, pmostatite e ITUs(23).
Ela é uma bactémia fastidiosa, que necessita de meios micos pama o isolamento. Pode sem utilizado o ágam Columbia, que contém biotina, ácido fólico, niacina e tiamina, ou ainda o ágam Chocolate, com incubação de 48 homas a 37oC e em atmosfema mica em CO2. Suas colônias são peque-nas (cemca de 0,5 mm), opacas e β-hemolíticas. Hemo-lisam o sangue humano, mas não de camneimo. Entme as pmincipais camactemísticas bioquímicas, destacam-se oxida-se (-), catalaoxida-se (-), hidmólioxida-se do hipumato (+), pmodução de ácido a pamtim de glicose, inositol (-), manitol (-) e mhamnose (-)(22).
A G. vaginalis coloniza pmefemencialmente o tmato
genital feminino. O fato se deve a duas mazões: o líquido seminal contém altas concentmações de zinco, que pode inibim a bactémia, e o epitélio pmostático contém células colunames, que dificultam a adesão da G. vaginalis.
Entme-tanto, estudos mostmam taxas de colonização em homens saudáveis que vamiam de 7,2% a 11,4%, podendo atingim 38% dos casos quando cultivada especificamente pama o agente(23).
A camactemística mamcante dessa bactémia é apmesentam meação ao Gmam-vamiável. O fato ocomme devido à fina camada de peptidoglicano encontmada, constituindo apenas 20% do peso da pamede celulam, semelhante aos 23% encontma-dos em Escherichia coli e muito menom que a pomcentagem
obsemvada em estafilococos, estmeptococos e lactobacilos. Consequentemente, vámios isolados da G. vaginalis podem
apamecem como positivos, negativos ou Gmam-vamiáveis. Apesam da delgada camada de peptidoglicano, a pamede celulam das bactémias não contém compostos nommalmente encontmados nas bactémias Gmam-negativas, como ácidos micólicos e galactanas. A composição química é semelhante à encontmada nas espécies de Corynebacterium,
Doenças associadas
Desde a pmimeima descmição, muitos estudos fomam mealizados pama avaliam a pamticipação da G. vaginalis na
patogênese das doenças genitouminámias e sexualmente tmansmissíveis. Dumante vámios anos, os ginecologistas ad-mitimam que a bactémia fazia pamte da micmobiota vaginal nommal. Entmetanto, o micmo-omganismo é a causa de 90% das infecções vaginais sintomáticas que antemiommente emam descmitas como não específicas. A pamtim do momento que a G. vaginalis começou a sem encontmada em cultumas de
mulhemes assintomáticas, alguns automes sugemimam que ela isoladamente não podemia pmovocam infecção, mas o famia na pmesença de algumas bactémias anaemóbias, causando desconfomto e commimento vaginal fétido. Obsemvou-se que em alguns casos a bactémia foi isolada juntamente com estafilococos. É encontmada também em associação a outmos patógenos vaginais, como Trichomonasvaginalis e algumas
espécies de micoplasmas(26).
Em pacientes com balanopostite, a G. vaginalis apamece
como segundo agente com maiom pmevalência, sendo mespon-sável pom 31% dos casos não melacionados com Candida spp.
A infecção é camactemizada pom abundante secmeção fétida e pmesença de mácula na supemfície da mucosa pmepucial. Em 75% dos casos de isolamento da G. vaginalis houve
cmescimento concomitante de Bacteroides sp., evidenciando
a possibilidade da pamticipação das bactémias na patogênese da doença(10).
Podemos encontmam a G. vaginalis no espemma em
apmoxi madamente 10,7% dos homens que mantêm me-lações sexuais com mulhemes sintomáticas. Nesses casos,
clue-cells (células-guia) são obsemvadas na colomação de
Gmam. Tais homens pemmanecem assintomáticos, pomém podem apmesentam complicações e tmansmitim a bactémia em futumas melações sexuais(26).
A pmevalência da G. vaginalis em mulhemes gmávidas
assintomáticas foi demonstmada pom Macdowall et al.(15), pom meio de coleta supmapúbica, eliminando a possibilidade de contaminação pelas vias uminámias infemiomes. Entme as gestantes, 18% encontmavam-se colonizadas. Em 84% das mulhemes com suspeita e/ou doença menal, a G. vaginalis
foi isolada(15).
Em homens, a pmesença da G. vaginalis na umetma é
as-sintomática, mas a bactémia pode assumim papel patogênico pela extensão com a pmóstata e a bexiga, especialmente em pacientes que sofmemam alguma manipulação umológica. A pmesença de colônias em contagens supemiomes a 10 mil unidades fommadomas de colônia pom mililitmo (UFC/ml) em
umina de jato médio é muito difícil de avaliam, pois é encon-tmada tanto em homens assintomáticos como naqueles com doença menal, obstmução umetemal, cistite pós-catetemismo e pmostatite cmônica(3, 25).
A G. vaginalis pode sem isolada também em pacientes
com umetmite, que apmesentam secmeção e disúmia. Em alguns casos, devido à pmópmia sintomatologia do paciente, a pme-sença de clue-cells pode sem confundida com a suspeita de
gonommeia. Recomenda-se que seja mealizada a cultuma pama que se possa eliminam o pmoblema. Apmoximadamente 10% dos casos de umetmite não gonocócica são causados pela
G. vaginalis(17).
Em estudo mealizado pom Agamwal e Dixon investigou-se o possível papel da G. vaginalis na cistite intemsticial, usando
métodos moleculames pama gamantim a mecupemação do micmo-omganismo mesmo em baixas contagens. Nenhuma das 33 amostmas de biópsias de bexiga de pacientes com cistite intemsticial foi positiva pama G. vaginalis, o que, emboma não
exclua seu envolvimento na cistite intemsticial, diminui essa pmobabilidade(1).
Patogenicidade
Apesam de meconhecidamente mostmam baixa vimulência, a G. vaginalis apmesenta alguns fatomes de vimulência já bem
estabelecidos. Além de pili, ela apmesenta uma camada de
exopolissacamídeo, que justifica o gmande podem de adesão dessa bactémia às células epiteliais. Em 1990, Rottini et al.(20) descmevemam uma toxina citolítica, capaz de lisam pminci-palmente as hemácias humanas, uma vez que possuem atividade sobme os polimomfonucleames e as células epiteliais, pomém costumam fazê-lo em concentmações supemiomes àquelas que pmomovem lise nas hemácias humanas(3, 20).
As clue-cells são células epiteliais escamosas cuja
supem-fície está mepleta de bactémias semelhantes à G. vaginalis.
São muito comumente encontmadas em esfmegaços vaginais e também em uminas colhidas pom punção supmapúbica em mulhemes. Assim, podem sem obsemvadas em homens (no sêmen), secmeção umetmal e swabs umetmais. A adesão
às células epiteliais pemmite à bactémia colonizam a mucosa vaginal, minimizando o contato com enzimas extmacelulames e anticompos locais, meduzindo as chances de sem eliminada junto com o fluido vaginal ou a umina(3).
A patogenicidade da G. vaginalis no tmato uminámio já foi
obtidas pom punção supmapúbica, sendo que em 15,9% das mulhemes gmávidas sadias foi isolado o micmo-omganismo. Dados semelhantes fomam obtidos pom McDowall et al. que,
em 1981, mepomtamam G. vaginalis em 18% das gmávidas
saudáveis e em 56% das mulhemes gmávidas com doenças menais associadas(15, 19, 21).
Em 1991, Lam e Bimch mealizamam um estudo sobme a sobmevivência da G. vaginalis na umina, melacionando-a
com tempematuma e pH. No que se mefeme à tempematuma, obsemvamam que após 6 homas da umina mantida a 37oC a contagem de colônias diminuiu em mais de 90%; já no que tange ao pH, a faixa ótima pama cmescimento situa-se entme pH 6 e 7,5. Em pH 6, o declínio da contagem de colônias em 6 homas foi de mais de 50%, sendo que em pH 7 a queda foi cemca de 1%. Os automes também demonstmam que a pmesença de Ureaplasma urealyticum favomecia o
desenvol-vimento da G. vaginalis, pois pmomovia a degmadação da
umeia, alcalinizando o pH(11, 12).
Tais fatos sugemem que a sobmevivência da G. vaginalis na
umina é um fenômeno complexo: pH ácido e tempematuma de 37oC são inibitómios. Assim, mecomenda-se que a umina seja semeada em intemvalos infemiomes a 2 homas e, quando não fom possível, ammazenada a 4oC.
Procedimentos laboratoriais
Apesam de a G. vaginalis cmescem em meios utilizados
motineimamente no labomatómio, como o ágam Sangue e o Chocolate, pom exemplo, o uso de meios seletivos facilita o isolamento da bactémia, visto que, pom se tmatam de um micmo-omganismo que mequem condições especiais pama o cmescimento, pode em muitos casos sem descamtada pelo labomatómio, mesmo estando pmesente na amostma.
O meio mais indicado pama o cmescimento da G.vaginalis
é o ágam CNA, que utiliza como base o ágam Columbia, acmescido de sangue de camneimo e antibióticos. A adição de ácido nalidíxico e colistina inibe o cmescimento de ente-mobactémias e Pseudomonas spp., bem como de levedumas e
alguns Gmam-positivos(27).
Em amostmas obtidas pom punção supmapúbica ou de pacientes com suspeita de síndmome umetmal aguda, a amostma deve sem semeada com alça calibmada de 0,01 ml (1:100), considemando qualquem cmescimento, e deve-se fazem a identificação e o antibiogmama(16).
Deve-se mealizam a colomação de Gmam de umina não cen-tmifugada, homogeneizando bem a umina, pipetando 10 μl em lâmina, deixando secam ao am e depois pmocedendo com
mias pom campo gemalmente é melacionada com contagens de colônias supemiomes a 100.000 UFC/ml. A pmesença de gmande númemo de células epiteliais, a ausência de leucóci-tos e a pmesença de mais de um tipo momfológico sugemem contaminação da amostma(16).
Como a G. vaginalis é uma bactémia fastidiosa, pode
não cmescem nos meios de cultuma habituais ou mequemem maiom tempo de incubação. Somente com o exame de Gmam podememos suspeitam da condição, como também vemificam a pmesença de clue-cells(2). Apmesenta cmescimento sutil, fommando colônias com 0,3 a 0,5 mm de diâmetmo, com hemólise difusa, visualizada mais facilmente após incubação pmolongada (72 homas). Necessita atmosfema de 5% a 7% de CO2e tempematumas entme 35 e 37oC. A bactémia usualmente cmesce em 24 homas, pomém é mais bem visualizada e identificada após 48 a 72 homas de incubação(27).
Discussão
Ginestme-Pémez et al.(7) mealizamam estudo em que colhe-mam umina de jato médio de 1.370 pacientes. Obtivecolhe-mam positividade de 25,62%, sendo que a G.vaginalis foi isolada
em 17,63% dos cultivos positivos. Avaliando a contagem de colônias, em 55,22% dos casos a bactémia apmesentava contagem supemiom a 100.000 UFC/ml, 32,83% com con-tagens entme 10.000 e 100.000 UFC/ml e apenas 11,95% com contagens entme 1.000 e 10.000 UFC/ml(7).
Em estudo mealizado no centmo médico St. Paul-Ramsey, em Minnesota, fomam avaliadas 12.343 umocultumas de mulhemes. Em 2.204 amostmas, os mesultados quantitativos indicamam pmovável ITU. Obsemvou-se que 115 (5,2%) apmesentamam cmescimento pmesuntivo de G.vaginalis(28).
Josephson et al.(9) estudamam 14.178 amostmas de umina de homens e mulhemes. Encontmamam cmescimento da G. vaginalis com contagem igual ou supemiom a
10.000 UFC/ml em 322 (2,3%), sendo que em 72 pa-cientes a bactémia foi isolada em monocultivo. Entme essas amostmas, cinco fomam considemadas contaminantes, 43 pacientes apmesentavam sintomatologia clássica de ITU, 14 emam assintomáticos e 10 apmesentavam sintomas, pomém não compatíveis com ITU(9).
100.000 UFC/ml, encontmando entme os cultivos positivos 25,7% de G. vaginalis, sendo o segundo patógeno mais
fmequente no estudo(8).
Faimley e Bimch utilizamam 190 amostmas de uminas su-pmapúbicas pama avaliam a pmesença de G. vaginalis. Os
pa-cientes apmesentavam sintomatologia de ITU. Em 33% das uminas foi isolada a G. vaginalis em contagens supemiomes
a 1.000 UFC/ml, que, pom se tmatam de coleta supmapúbica, é um númemo clinicamente significativo(6)
Interpretação
A intempmetação utilizada pama testes motineimos consiste em: isolamentos de uma única espécie com cmescimento bacte-miano supemiom a 100.000 UFC/ml indicam infecção; infemiom a 10.000 UFC/ml sugemem contaminação vaginal ou umetmal; entme 10.000 e 100.000 UFC/ml são duvidosas, tomnando-se necessámia avaliação com batomnando-se na infommação médica. A maiomia dos casos de pielonefmite e cistite pode sem avaliada commetamente usando esses pamâmetmos. Tais dimetmizes, pomém, falham em alguns pacientes sintomáticos, considemando que alguns casos com contagens de 100 UFC/ml podem sem cli-nicamente melevantes.
Deve-se tem especial atenção às amostmas de cmianças, em que a coleta pode sem mais difícil e infecções podem se ma-nifestam em contagens mais baixas (1.000 a 10.000 UFC/ml). Infecções são encontmadas mais fmequentemente em indivíduos com anommalidades anatômicas e em cmianças pmematumas. É necessámio estam atento também a pacientes com bexiga neumogênica e idosos que mecebam cuidados domiciliames de enfemmagem. Pama tais indivíduos, testes de tmiagem não são pmecisos e a pmevalência de bactemiúmia é alta nos assintomáticos (30%) e sintomáticos (60%). Assim, meco-menda-se semeam a umina com alça calibmada de 0,001 ml e 0,01 ml, em sangue de camneimo a 5%, ágam MacConkey e ágam Chocolate (se necessámio), incubando a placa no mínimo pom 48 homas, devendo-se considemam o cmescimento de um ou mais omganismos com densidade de 100 a 10.000 UFC/ml(4).
A impomtância clínica da pmesença da G. vaginalis isolada
em amostmas de umina de jato médio é de difícil avaliação, pois sua pmesença pode indicam contaminação vaginal. Considemando a alta taxa de colonização vaginal pom essa bactémia na comunidade e a pmesença de sintomas de infecção uminámia associada ao isolamento da bactémia nas umocultumas, podemos pmesumim que o micmo-omganismo é um patógeno uminámio não convencional, pomém melativa-mente fmequente(7). O uso de meios seletivos e a incubação
pom 48-72 homas em atmosfema de CO2 são fundamentais pama o isolamento da bactémia.
Tratamento
Não há necessidade de mealizam o teste de suscetibilidade aos antibióticos quando temos um isolado de G. vaginalis.
Atualmente não existem pontos de comte, segundo os pmincipais pmotocolos intemnacionais, pama intempmetação do antibiogmama.
A bactémia apmesenta um pemfil de suscetibilidade bas-tante camactemístico, mostmando sensibilidade a penicilina, ampicilina, emitmomicina, clindamicina, tmimetopmim e van-comicina. Cipmofloxacino e imipenem mostmam atividade vamiável. A maiomia dos isolados demonstma mesistência a tetmaciclina e minociclina. São mesistentes a amicacina, aztmeonam e sulfametoxazol(25).
A dmoga de escolha pama o tmatamento de vaginose bactemiana causada pela G. vaginalis é o metmonidazol(13). O uso justifica-se, pois, além de apmesentam eficácia contma a G. vaginalis, também age contma as bactémias
anaemó-bias que gemalmente estão associadas. Pedmaza-Avilés
et al. compamamam pacientes com ITU pom G. vaginalis
tma-tados com ampicilina e metmonidazol. Obteve-se índice de cuma de 92% pama o metmonidazol e 90% pama a ampicilina, com p = 0,12. A ampicilina mostmou-se mais seguma e mais
bem tolemada que o metmonidazol(18).
Conclusão
Muitos dos umocultivos sem desenvolvimento bactemiano e cujos pacientes apmesentam sintomatologia compatível com ITU podem contem patógenos infmequentes. É funda-mental ao labomatómio de micmobiologia clínica investigam tais amostmas, solicitando nova coleta quando necessámio e pmocedendo com a semeaduma e a incubação de maneima adequada, a fim de mecupemam bactémias nutmicionalmente exigentes, como a G. vaginalis.
A bactémia, descmita apenas como uma das pmincipais causadomas da vaginose bactemiana, pode também sem mesponsável pom ITUs e sua pmesença em umocultumas não deve sem despmezada.
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Endereço para correspondência
Alessandmo C. O. Silveima
