TUBERCULOMAS CEREBRAIS MÚLTIPLOS EM LACTENTE
LÍGIA M . LARRÉ BARBOSA*; Luiz CARLOS TEIXEIRA**
N o início do século, os tuberculomas cerebrais eram comumente mencio-nados na l i t e r a t u r a7
, chegando a constituir 50% de todos processos expan-sivos i n t r a c r a n i a n o s2 Í
. C o m o advento de drogas anti-tuberculosas especí-ficas, diminuiu extraordinariamente o achado de tuberculomas cerebrais nos países desenvolvidos3 0
. N o s Estados Unidos, apesar da tuberculose persistir como causa comum de meningite em crianças e adolescentes 1
» a i >1 8
, os casos de tuberculomas cerebrais são tidos como r a r i d a d e2 8
. Entretanto, na í n -dia 9
>1 9
, Egito 1 5
e A m é r i c a Latina 5 > 1 3
>2 1
ainda são relatados numerosos casos, com a percentagem média de 30% entre as lesões expansivas intracranianas. Essa cifra é inversamente proporcional à idade, ou seja, é maior em indi-víduos com menos de 15 anos 2
> 6 > 7
. 8 » 1 0
>1 5
, provavelmente devido ao fato de que a infecção tuberculosa é mais comum na infância e, usualmente, é se-guida de tuberculoma dentro de pequeno intervalo, de um mês a um a n o2
. Muitos autores acreditam que a forma mais comum de neurotuberculose na criança seja a de meningoencefalite, mas esta afirmação é discutível, tendo em vista que muitos tuberculomas podem complicar-se, transformando-se em meningite que mascara sua p r e s e n ç a2 4
. Rich e M c C o r d o c k2 0
afirmam que a infecção tuberculosa se produz por descarga de germens desde lesões adja-centes e, em se tratando de meninges, desde o cérebro ( t u b e r c u l o m a ) . Os citados autores encontraram meningite tuberculosa em 80% de seus casos de tuberculomas cerebrais. N a verdade, estes podem permanecer assintomá-ticos, sendo descobertos somente na ocasião da a u t ó p s i a1 2
. Z a m o r a2 9 em 1.000 autópsias consecutivas, encontrou lesões tuberculosas em 607 casos. O sistema nervoso só se encontrava atingido 65 vezes: 21 tuberculomas cere-brais, 4 de cerebelo e 40 meningites tuberculosas. N o nosso meio, M a f f e i1 6
, em estudo de 3.000 autópsias de pacientes tuberculosos, refere como raridade a presença de tuberculoma cerebral. Acreditamos que sua freqüência seria maior, se fossem realizadas autópsias sistemáticas, principalmente naqueles casos em que o diagnóstico clínico não foi esclarecido. Os tuberculomas po-dem passar desapercebidos, ou por se localizarem em zonas sintomatològica-mente mudas, ou por tarem sua evolução agravada por meningite tubercu-losa u
.
O caso que passaremos a relatar reveste-se de características
interessan-tes, que justificam sua apresentação.
O B S E R V A Ç Ã O
Paciente L . T . S . S . , sexo feminino, b r a n c a , com 11 meses de idade, hospitalizada com sinais de distrofia de I I I .0
g r a u , desidratação a g u d a e infecção respiratória. O e x a m e físico revelou t i r a g e m intercostal, estertores finos e roncantes disseminados em a m b o s hemitóraces. T e m p e r a t u r a de 37°C. O e x a m e neurológico, n a ocasião, mostrou a p e n a s u m r e t a r d o no desenvolvimento psicomotor. H á u m mês a criança a p r e -sentou secreção p u r u l e n t a em a m b o s ouvidos, tendo sido t r a t a d a com antibióticos. R a d i o g r a f i a do t ó r a x s u g e r i u broncopneumonia bacteriana, tendo sido iniciada anti-bioticoterapia. N o 5.° d i a de hospitalização, apresentou p a r a l i s i a f a c i a l direita, do tipo periférico. N o 6.° d i a foi r e a l i z a d a p u n ç ã o l o m b a r que mostrou L C R límpido e normotenso, c u j o e x a m e l a b o r a t o r i a l foi n o r m a l ( 6 células p o r m m3
; proteínas 0,30 mg%; glicose 54 m g % ) . N o 7.° dia, instalouse p a r a l i s i a dos nervos motores o c u l a -res externos, do penumogástrico e do glossofaringeo. N o d i a seguinte, a paciente apresentou espasmos faciais à direita. M a i s t a r d e entrou em coma, r e a g i n d o aos estímulos dolorosos com extensão dos m e m b r o s superiores. A f o n t a n e l a p e r m a n e c e u b a i x a . N e s t e mesmo dia deu-se o óbito.
hJxame anátomopatológico — P u l m ã o direito com pequenos nodulos e s b r a n q u i
-çados, localizados em todos lobos e faces; cissuras interlobulares a d e r i d a s ; ao corte encontrase, no lobo superior, á r e a s de contornos i r r e g u l a r e s , constituídas por m a -terial caseoso; á r e a de consolidação p n e u m ó n i c a ocupando g r a n d e p a r t e do lobo médio e bronquiectasias e bronquiolectasias difusas no lobo superior. N o p u l m ã o esquerdo, o aspecto externo é semelhante: ao corte, o b s e r v a m - s e lesões caseosas e zonas de bronquiectasias localizadas n a base. A microscopia das lesões p u l m o n a r e s revelou g r a n u l o m a s do tipo tuberculoide caseificado, apresentando c é l u l a s linfomonocitárias e r a r a s células de L a n g h a n s atípicas; em determinadas zonas, o processo g r a nulomatoso a t i n g e a p a r e d e brônquica, fato q u e l e v a a a d m i t i r disseminação b r ô n -quica do processo tuberculoso. O coração a p r e s e n t a miocardite serosa dependente de toxemia. G â n g l i o s hilares a u m e n t a d o s de v o l u m e apresentando-se, ao corte, inteiramente caseificados. O intestino grosso apresenta atrofia d a m u c o s a e hiper-plasia de p l a c a s de P e y e r ; os g l â n g l i o s mesentéricos t a m b é m estão a u m e n t a d o s de v o l u m e e, ao corte, m o s t r a m aspecto caseoso. O s demais ó r g ã o s a b d o m i n a i s a p r e -sentam a p e n a s alterações devidas ao q u a d r o toxêmico g e r a l . N a c a v i d a d e c r a n i a n a as meninges não a p r e s e n t a m alterações; o cérebro é simétrico, edematoso, sem hér-niações; n a superfície e x t e r n a do lobo p a r i e t a l esquerdo, u m n ó d u l o de consistência d u r a ; cortes vértico-frontais m o s t r a m numerosos nódulos de aspecto caseoso, disseminados pelo cérebro. N o hemisfério c e r e b e l a r direito, e x t e r n a m e n t e h á zona a m a -r e l a d a e endu-recida; os co-rtes most-ram, no ve-rmis, u m nódulo com aspecto caseoso e, no hemisfério c e r e b e l a r direito, j u n t o ã superfície externa, o u t r o nódulo, com mes-m a s características. N o tronco cerebral, no limes-mite entre a ponte e o bulbo, três nódulos confluentes ( F i g . 1 ) . A microscopia das lesões cerebrais, cerebelares e de tronco c e r e b r a l mostrou extensos g r a n u l o m a s caseificados. Os g r a n u l o m a s super-ficiais não se e n c o n t r a v a m rompidos, estando recobertos superficialmente pela pia-mater, sem solução de continuidade. A pesquisa do B A A R foi positiva ( + + + + ) nas lesões g r a n u l o m a t o s a s do tronco cerebral, cerebelo, cérebro e pulmões.
C O M E N T Á R I O S
N o caso relatado merece ser destacada a idade da paciente pois se a
de 15 anos a presença de tuberculomas cerebrais múltiplos em lactentes não
é comum; a idade mínima encontrada por Asenjo e col.
3, em seus casos de
tuberculomas cerebrais, foi de 19 meses e, por Arseni
2A multiplicidade dos tuberculomas encontrados no sistema nervoso tam-bém merece ser comentada pois, segundo Clóvis Vincent e D a u n 2 6
, a presença de tuberculomas cerebrais múltiplos é rara, o que é confirmado por outros a u t o r e s1 0
'1 7 . 1 9
. Entretanto, Asenjo e c o l .3
, em 1947, encontram 27 tuber-culomas cerebrais múltiplos, em seus 65 casos confirmados histológicamente
(41,50%); essa percentagem diminuiu para 33,33% em trabalho ulterior de 1949 4
.
N a infância e adolescência, a localização mais comum dos tuberculomas cerebrais é infratentorial, com o que concordam quase todos os autores 2
- 6 > 7
> 8 > i o , 17,19,25^ M a t h a i1 7
reere como r a r a a localização no tronco cerebral e gânglios basais. R o c c a2 1
encontra a primeira em 13,90% de seus 43 casos e, A r s e n i2
, em 4,5% de seus 201 casos, percentagem esta que concorda com as de outros autores 2
> 8 > 1 0
> 1 7 >2 7
. O caso apresentado mostra três nódulos confluentes localizados no limite entre a ponte e o bulbo.
A presença de bacilos de Koch no tubérculo só é demonstrável no início de sua formação, pois são destruídos u l t e r i o r m e n t e2 4
; entretanto, em casos extremamente graves, em que as defesas estão muito diminuídas ou quase nu-las, é possível encontrar grande número de B A A R nas lesões. Acreditamos que seja esta a interpretação para o fato de que pesquisa de B A A R nas lesões tuberculosas de nosso caso tenha sido positiva.
Os sinais focais apresentados pela paciente estavam na dependência de lesões encontradas no tronco cerebral. A ausência de meningite tuberculosa é explicada pela não rotura dos granulomas superficiais no espaço subarac-nóideo, inclusive com comprovação histológica. M a t h a i1 7
refere o achado de reações inflamatórias meníngeas, confirmadas anátomo-patològicamente e sem manifestações clínicas, em 12% de seus 197 casos de tuberculomas cerebrais. A s vezes, na fase inicial das lesões tuberculosas cerebrais as alterações do líquido cefalorraqueano ( L C R ) não são tão óbvias e as manifestações clí-nicas difíceis de i n t e r p r e t a rn
. Acreditamos que, t a m b é m e m casos de tuber-culomas cerebrais, sem presença de meningite, as alterações do L C R são mí-nimas ou nulas. R o c c a2 2
, em estudo sistemático do L C R de seus casos de tuberculomas cerebrais, afirma que o mesmo pode não apresentar alterações. T a m b é m W i l k i n s o n2 8
encontrou pequena ou nenhuma alteração liquórica, em dois de seus quatro casos, o que concorda com o achado de L C R normal no nosso caso.
R E S U M O
É r e l a t a d o um caso de uma menina c o m 11 meses de idade,
apresen-tando distrofia de I I I . º grau, desidratação e processo p l e u r o - p u l m o n a r g r a v e . A p ó s a hospitalização o c o r r e u paralisia f a c i a l p e r i f é r i c a à direita, p r o g r e d i n d o
e quadro n e u r o l ó g i c o para paralisia de ambos os n e r v o s m o t o r e s oculares externos, do p n e u m o g á s t r i c o e do g l o s s o f a r í n g e o . A p ó s e v o l u ç ã o rápida para o coma, o c o r r e u o óbito, tendo a autópsia m o s t r a d o tuberculose pulmonar, me¬
plicidade e l o c a l i z a ç ã o dos t u b e r c u l o m a s e n c e f á l i c o s , a o q u a d r o clínico a p r e -sentado, a o e n c o n t r o de bacilos de K o c h nos t u b e r c u l o m a s i n t r a c r a n i a n o s e à n o r m a l i d a d e do líquido c e f a l o r r a q u e a n o .
S U M M A R Y
Multiple cerebral tuberculomas in an infant: a case report
T h e case of an 11 m o n t h s infant w i t h a c u t e p u l m o n a r y tuberculosis and m u l t i p l e c e r e b r a l t u b e r c u l o m a s is r e p o r t e d . T h e a g e o f the p a t i e n t , t h e a c u t e e v o l u t i o n , t h e l o c a l i z a t i o n and m u l t i p l i c i t y o f t h e c e r e b r a l t u b e r c u l o m a s , t h e a n a t o m o c l i n i c a l c o r r e l a t i o n , t h e p r e s e n c e of K o c h ' s b a c i l l i in the i n t r a
-c r a n i a l t u b e r -c u l o m a s and t h e n o r m a l i t y of t h e -c e r e b r o s p i n a l fluid a r e dis-cussed.
R E F E R Ê N C I A S
1 . A L P E R S , B . G. — C l i n i c a l N e u r o l o g y . F . A . D a v i s C o . , P h i l a d e l p h i a , 1963. 2 . A R S E N I , C. — T w o h u n d r e d a n d o n e cases o f i n t r a c r a n i a l t u b e r c u l o m a s t r e a t e d
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3 . A S E N J O , A . ; P E R I N O , F . R . ; G A R C I A , S. & G A L L O , B . A . — C i e n casos d e t u b e r c u l o m a s d e l s i s t e m a n e r v i o s o . R e v . m é d i c a d o C h i l e 7 5 : 1 , 1947. 4 . A S E N J O , A . ; V A L L A D A R E S , H . & F I E R R O , J. — T u b e r c u l o m a s c e r e b r a l e s :
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