SINAL DE LHERMITTE DURANTE PUNÇÃO CERVICAL LATERAL
SUMARIO DOS A C I D E N T E S P O S S Í V E I S NA PUNÇÃO LATERAL, C1-C2 E R E L A T O D E DOIS CASOS D E PENETRAÇÃO MEDULAR
SANDRO L. R0SSITTI * — ROQUE J. BALBO **
RESUMO — O sinal de Lhermitte foi referido por dois pacientes durante punção lateral C1-C2 ( P C L ) , devido a penetração acidental da medula espinhal. Apresentamos breve revisão da literatura sobre a lesão nervosa e / o u vascular acidental durante a P C L e fazemos reco-mendações técnicas para a s u a prevenção.
Lhermitte's s i g n during lateral cervical p u n c t u r e : a survey on possible accidents on lateral C1-C2 puncture w i t h report of t w o cases of spinal cord puncture.
SUMMARY — Lhermitte's s i g n w a s referred b y t w o patients during lateral cervical puncture (LCP) due t o accidental puncture of the spinal cord; n o s e qu el ae w e r e observed in these patients. A brief review of the literature is presented, concerning: 1. Lhermitte's s i g n ; 2. reported accidents d u r i n g LCP. Avoidance of neural a n d / o r vascular injuries i s possible by e m p l o y i n g the posterior approach to L C P (puncture of t h e dorsal spinal subarachnoid space at C1-C2). The lateral suboccipital puncture (at the atlanto-occipital space) of the cisterna m a g n a is also recommended.
A p u n ç ã o cervical ( n o e s p a ç o C1-C2) e sub-occipital ( n o e s p a ç o atlanto-occipi-t a l ) pela via l a atlanto-occipi-t e r a l ( P C L e P S O L , r e s p e c atlanto-occipi-t i v a m e n atlanto-occipi-t e ) p r e s atlanto-occipi-t a m - s e a coleatlanto-occipi-ta d e liqüido c e f a l o r r a q u e a n o ( L C R ) e a p r o c e d i m e n t o s n e u r o r r a d i o l ó g i c o s . A técnica é simples, e m p r e g a n d o - s e controle radioscópico opcional. 0 paciente é posicionado, p r o n o ou supino, com seu pescoço a b s o l u t a e n e c e s s a r i a m e n t e retificado. S e g u e - s e antissepsia e infiltração anestésica s o b r e o s p o n t o s de referência p a r a a inserção d a a g u l h a :
10 m m d o r s a l e 10 mm a b a i x o do ápice d a m a s t ó i d e p a r a a P C L ; de 10 a 25 mm d o r s a l a o ápice d a m a s t ó i d e p a r a a P S O L , s e n d o o b s e r v a d o o p l a n o horizontal a n a -tômico 11.22. A a g u l h a é a v a n ç a d a l e n t a m e n t e em direção p a r a l e l a a o p l a n o de apoio d o paciente e p e r p e n d i c u l a r a o pescoço dele, r e t i r a n d o - s e r e p e t i d a s vezes o m a n d r i l a t é s e r atingido o e s p a ç o do LCR em C1-C2 ( n a P C L ) ou n a c i s t e r n a m a g n a ( n a P S O L ) . R e c o m e n d a m o s o u s o de a g u l h a s finas, de bisel p o n t i a g u d o e r e g u l a r , que devem s e r i n t r o d u z i d a s com a e x t r e m i d a d e p o n t i a g u d a d o bisel em p o s i ç ã o d o r s a l (Fig. 1 ) . P o r motivos que se t o r n a r ã o evidentes n o s c o m e n t á r i o s , t e m o s a d o t a d o discreta a n g u l a ç ã o dorsal d a a g u l h a n a P C L e o p t a d o s e m p r e pelo limite d o r s a l extremo, i.e. a 25 mm do ápice d a m a s t ó i d e , p a r a a P S O L . N ã o t e m o s experiência com a P C L em c r i a n ç a s de i d a d e inferior a 14 a n o s .
N o p r e s e n t e texto s ã o discutidos a l g u n s a c i d e n t e s possíveis d u r a n t e o P C L , a l g u n s d o s q u a i s de e x t r e m a g r a v i d a d e .
Departamento d e Neuro-Psiquiatria, Faculdade d e Ciências Médicas d a Pontifícia Uni-versidade Católica d e Campinas (PUCCAMP) e D e p a r t a m e n t o de Neurocirurgia ( M C ) , Hospital Vera Cruz (HVC), Campinas: * Médico R e s i d e n t e ; ** Professor Adjunto da PUCCAMP e Diretor do DNC HVC.
OBSERVAÇÕES
Caso 1 — MG, paciente do sexo masculino, com 62 anos de idade, caucasóide, R H 81.078.9. Admitido à Clínica Neurocirúrgica em 13-07-88 com hipótese diagnostica de hemor-ragia meníngea espontânea há um mês, para estudo diagnóstico. Apresentava-se alerta e orientado, com boa linguagem, sem paralisias motoras ou alterações sensitivas. Portador de hipertensão arterial e cardiopatia chagásica. Radiografias do crânio e eletrencefalograma
normais. Realizada PCL à esquerda para coleta de LCR, posicionado supino, com o pescoço em posição neutra; a introdução da agulha através do espaço C - C2 provocou forte sensação
de «choque elétrico» (sic) percorrendo todo o hemicorpo esquerdo (poupando a f a c e ) ; o recuo da agulha por alguns milímetros, com o mandril removido, resultou na imediata cessação do sintoma, bem como no gotejamento de LCR de aspecto límpido, com pressão inicial de 140 mmH^O. Análise do LCR: leucócitos l/mm3, hemácias 515/mm3, proteínas totais 26mg/dl, glicorraquia 5Smg/dl. Mantido em repouso absoluto e vigilância clínica constante por 24 horas, o paciente não apresentou qualquer sinal ou sintoma neurológico. Estudo angiográfico cerebral normal. Encontra-se atualmente sob acompanhamento clínico geral, com retornos semestrais ao nosso ambulatório; está assintomático do ponto de vista neurológico.
o mandril fez cessar o sintoma, porém a punção foi «seca». O e x a m e foi interrompido e o paciente mantido em repouso absoluto e vigilância clínica por 24 horas, não apresentando qualquer sinal ou sintoma neurológico. Indagado sobre a ocorrência anterior da sensação de choque, o paciente neg'ou sintomas semelhantes. Encontra-se em acompanhamento ambu-latorial, com o diagnóstico clínico de aracnoidite espinal, tendo alguma melhora do quadro álgido com o emprego de corticóides e fisioterapia.
Nota — O fenômeno de dor faríngea durante a P S O L foi discutido anteriormente 18 e não será comentado no presente texto.
COMENTÁRIOS
1. C O N S I D E R A Ç Õ E S S O B R E 0 SINAL D E L H E R M I T T E — A descrição original de sensações semelhantes a choques elétricos com i r r a d i a ç ã o descendente pelo tronco e m e m b r o s é comumente a t r i b u í d a a Lhermitte e col.2
-8
, que r e g i s t r a r a m esse fenômeno em uma paciente a d u l t a ( S r a . D., 43 a n o s ) como primeiro s i n t o m a de esclerose múlti-pla ( E M ) ; a paciente o descreveu a s s i m : « q u a n d o t e n t o a b a i x a r minha cabeça, sinto um choque violento na n u c a e u m a dor p e r c o r r e n d o t o d o o meu corpo como u m a c o r r e n t e elétrica, do pescoço a o s pés, descendo pela espinha». É comum que pacientes e m p r e g u e m o termo «elétrico» p a r a qualificar essa s e n s a ç ã o , m a s o u t r o s t e r m o s como p o n t a d a s , f o r m i g a m e n t o s e vibrações s ã o t a m b é m e m p r e g a d o s . Nem s e m p r e o p a -ciente refere dor. Q u a n d o p r o d u z i d a pela flexão d a coluna cervical, a s e n s a ç ã o em geral é evanescente, m a s pode persistir e n q u a n t o se mantiver o pescoço fletido. A i r r a -d i a ç ã o -descen-dente é a m a i s comum, porém, a s e n s a ç ã o po-de localizar-se exclusiva-mente n a s p e r n a s ou n a s porções a n t e r i o r e s de u m a ou de a m b a s a s coxas, pode i r r a d i a r - s e a p e n a s pelos m e m b r o s s u p e r i o r e s ou em direção ascendente até a nuca ou, ainda, iniciar-se nos p é s e a v a n ç a r r a p i d a m e n t e pelo tronco e m e m b r o s .
A e x p r e s s ã o «sinal de Lhermitte» ( S L ) ou «sinal elétrico» é de uso comum, p o r é m impróprio. De a c o r d o com a terminologia médica corrente um fato percebido exclusivamente pelo paciente em seu p r ó p r i o corpo é um «sintoma»; ademais, o p r ó p r i o Lhermitte n ã o se atribuiu a originalidade d a o b s e r v a ç ã o , afirmando que «esta forma curiosa de dor n ã o é novidade n a s i n t o m a t o l o g i a neurológica», referindo o b s e r v a ç ã o d e s i n t o m a s idênticos em casos de t r a u m a t i s m o r a q u e a n o8
. Llhermitte reconheceu que o SL significa um acometimento m e d u l a r e n ã o de raízes, s u g e r i n d o que as fibras sensitivas medulares, d e s n u d a d a s de seu revestimento mielínico pela placa de EM ou pela lesão t r a u m á t i c a , t o r n a r - s e - i a m e x a g e r a d a m e n t e excitáveis à p e r c u s s ã o ou ao a l o n g a m e n t o d u r a n t e o s movimentos; comentou a similaridade do SL com a o b s e r v a ç ã o de Tinel, de s e n s a ç õ e s de p o n t a d a e formigamento à p e r c u s s ã o ou estiramento de nervos parcialmente lesados 8. O SL p a r e c e deverse à i r r i t a ç ã o dos funículos p o s t e -r i o -r e s d a medula espinhal, como d e m o n s t -r a d o pela estimulação mecânica destes d u -r a n t e a t o o p e r a t ó r i o 2
. É opinião clínica c o r r e n t e que o SL indica lesão d a medula espinhal e o c o r r e m a i s freqüentemente em d o e n ç a s desmielinizantes. E s t u d o d a prevalência do SL em 114 pacientes com EM revelou s u a ocorrência em 3 3 , 3 % dos c a s o s sendo, em 1 6 % , s u a primeira m a n i f e s t a ç ã o5
. Ocorre t a m b é m em o u t r a s afecções e s p i n h a i s : l u x a ç ã o atlanto-axial, f r a t u r a d a odontóide e o u t r a s condições t r a u m á t i c a s , espondilose cervical, p r o l a p s o de disco intervertebral, aracnoidite, tumor espinhal, d e g e n e r a ç ã o c o m b i n a d a d a medula espinhal, mielopatia por r a d i a ç ã o , siringomielia e doença de B e h c e t1
'5
O SL n ã o é exclusivo de lesões cervicais e, r a r a s vezes, pode ser c a u s a d o p o r lesões d a medula torácica, s u a i r r a d i a ç ã o p o u p a n d o nesses c a s o s os m e m b r o s s u p e r i o r e s . Baldwin e C h a d w i c k1
r e l a t a r a m o caso de uma paciente a d u l t a jovem com h e m a n g i o m a c a v e r n o s o ao nível T 5 , verificado em cirurgia, que referia SL. E s s e s m e s m o s a u t o r e s s ã o d a opinião de que o SL p o s s a e s t a r t a m b é m p r e s e n t e em lesões desmielizantes d a medula torácica. O s c a s o s bem d o c u m e n t a d o s de SL por lesão torácica s ã o poucos. O b s e r v a m o s recentemente um paciente com mielopatia por p r o -l a p s o discai torácico que referia SL exc-lusivamente nos m e m b r o s inferiores, tendo esse sintoma d e s a p a r e c i d o a p ó s t r a t a m e n t o cirúrgico.
de punçoes t r a u m á t i c a s tem sido b a i x a ( m e n o r que 2 0 % ) » . A superfície p o s t e r i o r do canal r a q u e a n o descreve a r c o s u a v e e r e g u l a r , p a r t i n d o do a r c o p o s t e r i o r do a t l a s em direção c a u d a l .
W h o l e y e col.2i m e d i r a m o d i â m e t r o sagital do canal r a q u e a n o cervical em 480 r a d i o g r a f i a s de a d u l t o s c o n s i d e r a d a s n o r m a i s , e e n c o n t r a r a m os s e g u i n t e s resul-t a d o s : em C l mede 21,4 (16-30)mm, em C2 19,2 (16-28)mm e em C3 19,1 (14-25)mm. O s m e s m o s a u t o r e s e s t i m a r a m que a medula cervical o c u p a a p e n a s de um terço a m e t a d e do d i â m e t r o s a g i t a l do canal. E s t u d o s a n a t ô m i c o s de L a n g 7 r e v e l a r a m que a medula cervical tem d i â m e t r o s s a g i t a l e frontal de 10,38 (11,0-7,0)mm e 12,6 (16,0-1 l , 0 ) m m em C l , de 9,01 (10,0-7,0)mm e 10,25 (10,5-10,0)mm em C2, respecti-v a m e n t e . P u n ç õ e s e x p e r i m e n t a i s C1-C2 em c a d á respecti-v e r e s (com respecti-visualização direta da d u r a - m á t e r , s e n d o reconstituída a p r e s s ã o d o LCR com injeção de solução s a l i n a ) , em um paciente com m o r t e c e r e b r a l e, de m o d o limitado, em pacientes d u r a n t e
mielo-g r a f i a s cervicais de r o t i n a foram r e a l i z a d a s p o r Orrison e c o l .1 3
. Utilizaram t r ê s a b o r d a g e n s significativamente diferentes, s e n d o a a g u l h a d i r i g i d a : ( a ) em sentido a n t e r i o r à medula, como p a r a u m a c o r d o t o m i a p e r c u t â n e a ; ( b ) em d i r e ç ã o a o p l a n o m e d i a n o ; ( c ) em d i r e ç ã o p o s t e r i o r à medula ( e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o d o r s a l ) . Foi o b s e r v a d o que a d u r a - m á t e r em C1-C2 é inicialmente e m p u r r a d a , f o r m a n d o u m a «tenda» s u s t e n t a d a pela a g u l h a ( F i g . 1), a qual p e n e t r a v á r i o s milímetros no canal r a q u e a n o a n t e s d a p e n e t r a ç ã o d a d u r a , n ã o i m p o r t a n d o o m é t o d o de p u n ç ã o ou o calibre d a a g u l h a ( p o r é m , a g u l h a s m e n o s c a l i b r o s a s p r o v o c a m «tendas» m e n o r e s ) . A i m p o r -tância do fenômeno d a «tenda» t o r n a - s e m a i s evidente a o o b s e r v a r m o s o s d i â m e t r o s
s a g i t a i s d o s e s p a ç o s de LCR em C1-C2. O r r i s o n e c o l .1 4
verificaram a s s e g u i n t e s m e d i d a s em 100 mielografias cervicais, no p l a n o s a g i t a l em C 1 - C 2 : ( a ) do p o n t o laminar (o p o n t o m a i s s u p e r i o r e p o s t e r i o r d a linha l a m i n a r p o s t e r i o r ) à d u r a - m á t e r 5,9 ( 4 - 9 ) m m ; ( b ) d a d u r a - m á t e r p o s t e r i o r à medula 4,3 ( l - 9 ) m m ; ( c ) l a r g u r a da medula 10,3 ( 9 - 1 2 ) m m ; ( d ) d a medula à d u r a - m á t e r a n t e r i o r 2,6 ( l - 5 ) m m ; ( e ) d a d u r a - m á t e r à b o r d a a n t e r i o r do canal r a q u e a n o 2,1 ( l - 4 ) m m . A medula desviou-se a n t e r i o r m e n t e d u r a n t e a h i p e r e x t e n s ã o , e x p a n d i n d o o e s p a ç o s u b d u r a l d o r s a l , em 9 6 % d o s c a s o s . E s t u d o dinâmico do e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o d o r s a l em C1-C2 foi r e a l i z a d o p o r Raininko e Sonninen 15 em 60 mielografias c o n s e c u t i v a s ; o d i â m e t r o s a g i t a l do e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o v a r i o u de 0,7 a 8,4 mm em e x t e n s ã o cervical e n a posição n e u t r a ; o s v a l o r e s médios foram 4,6mm em e x t e n s ã o e 4,0mm n a posição n e u t r a ; o d i â m e t r o s a g i t a l n ã o se alterou à h i p e r e x t e n s ã o em 22 casos, e r a maior à h i p e r e x t e n s ã o em 27 c a s o s e maior n a posição n e u t r a em 11 c a s o s ; as v a r i a ç õ e s foram muito p e q u e n a s s e n d o em t o d o s os c a s o s , m e n o s em t r ê s (com g r a n d e e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o ) , de l,4mm ou m e n o s . O p e q u e n o d e s l o c a m e n t o d a medula em sentido a n t e r i o r à hiper-e x t hiper-e n s ã o chiper-ervical hiper-e dhiper-ecúbito p r o n o p a r hiper-e c hiper-e dhiper-evhiper-er-shiper-e n ã o a p hiper-e n a s ao ligamhiper-ento d hiper-e n t hiper-e a d o m a s , t a m b é m , a o laço rombóideo ( r h o m b o i d h a l t e r ) e ao septum posticum, que m a n t ê m a s e s t r u t u r a s n e r v o s a s a f a s t a d a s d a b o r d a a n t e r i o r do forame m a g n o e do p r o c e s s o odontóide d u r a n t e o movimento, o que n ã o impede que a medula cervical p o s s a ascender de 18 a 28mm, q u a n d o a c a b e ç a é fletida em direção v e n t r a l 7.
C a s o s de c o n t a t o d a a g u l h a de p u n ç ã o com a medula, ou de p e n e t r a ç ã o desta, s ã o r e l a t a d o s na l i t e r a t u r a ; p o r é m , os s i n a i s e s i n t o m a s o b s e r v a d o s s ã o em g e r a l mal c a r a c t e r i z a d o s , talvez por n ã o terem t r a z i d o m a i o r e s c o n s e q ü ê n c i a s ( a m a i o r i a ) . N ã o é d e m a i s a d v e r t i r m o s que o s p a c i e n t e s devem ser informados da i m p o r t â n c i a de n ã o
tossir, deglutir ou realizar q u a l q u e r movimento i n a p r o p r i a d o d u r a n t e a P C L . Sweet 2
0
refere que um paciente d u r a n t e c o r d o t o m i a p e r c u t â n e a ( a t r a v é s de P C L ) «casual p o r é m a b r u p t a m e n t e r o d o u a cabeça d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o , falecendo p r o n t a m e n t e
em decorrência de t r a n s e c ç ã o significativa d a medula». J o h a n s e n e c o l .4
fluoros-cópico foi feita p a r a mielografia; o exame foi i n t e r r o m p i d o a p ó s a injeção de 2 ml de metrizamide, q u a n d o a paciente referiu dor i n t e n s a cervical, sem o u t r o s s i n t o m a s ; foi r e a l i z a d a t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a , que permitiu estimar em 0,2 ml o volume inje-t a d o n a m e d u l a ; a p ó s 4 h o r a s a pacieninje-te a p r e s e n inje-t a v a - s e a s s i n inje-t o m á inje-t i c a , sem sinais n e u r o l ó g i c o s ; é s u g e r i d o n ã o ser o c o n t r a s t e em si, m a s o efeito mecânico da injeção i n t r a m e d u l a r , o responsável pelos s i n t o m a s neurológicos. D e v e m o s n o t a r que lesões conhecidas d a r e g i ã o a t l a n t o - a x i a l , como nesse caso, constituem c o n t r a - i n d i c a ç ã o formal p a r a a P C L .
P o d e o c o r r e r a p i c a d a d a a. v e r t e b r a l e x t r a c r a n i a n a , em especial se esta a p r e -s e n t a r trajeto a n ô m a l o , m a -s i-s-so n ã o deve t r a z e r m a i o r e -s c o n -s e q ü ê n c i a -s -se a a g u l h a for a v a n ç a d a e r e t i r a d a com cuidado, e v i t a n d o l a c e r a r o v a s o . D u r a n t e a n o s empre-g o u - s e a p u n ç ã o direta d a a. v e r t e b r a l p a r a a n empre-g i o empre-g r a f i a . Em n o s s a experiência, a p u n ç ã o d a a. v e r t e b r a l d u r a n t e a P C L aconteceu uma única vez, d u r a n t e coleta de LCR em uma paciente de 65 a n o s com acidente v a s c u l a r cerebral a g u d o isquêmico; foi aplicada c o m p r e s s ã o local por a l g u n s m i n u t o s e o LCR, colhido por P C L contra-, lateral, m o s t r o u - s e límpido e incolor.
Mullan e col.12, em s u a c o m u n i c a ç ã o original s o b r e a p r i m e i r a técnica p e r c u t â n e a de c o r d o t o m i a a n t e r o l a t e r a l ( u m a a g u l h a r a d i o a t i v a e r a p o s i c i o n a d a j u n t o ao q u a -d r a n t e a n t e r o l a t e r a l -d a me-dula -d u r a n t e 15 a 3 0 minutos, em mé-dia, a t r a v é s -de P C L ) , r e l a t a r a m que d u r a n t e a inserção d a a g u l h a um paciente queixou-se de forte s e n s a ç ã o no l a d o direito d a s u a cabeça, como «uma b o l a de fogo explodindo» ( s i c ) , a p r e s e n t a n d o a seguir p e r d a p r o p r i o c e p t i v a na m ã o direita e h i p o a l g e s i a na face e m e m b r o superior d i r e i t o s ; os a u t o r e s c o n s i d e r a r a m que a « a g u l h a pode ter deslocado um embolo de uma a. v e r t e b r a l t o r t u o s a e que esse embolo p o s s a ter se a l o j a d o no t á l a m o » . Desconhe-cemos r e l a t o s de o u t r o s c a s o s de embolia d u r a n t e a P C L .
E n c o n t r a m o s n a l i t e r a t u r a dois c a s o s de h e m o r r a g i a s e v e r a d u r a n t e PCL9.!7.
M a p s t o n e e c o l .9
LCR foi «obtido sem dificuldades por p u n ç ã o lateral C l - 2 e m p r e g a n d o a técnica con-vencional»; procedeu-se a antibioticoterapia i n t r a v e n o s a e injeções intratecais d i á r i a s de gentamicina por P C L ; notou-se na sexta P C L a s a í d a de s a n g u e arterial pela agulha, a p e s a r de n e n h u m a dificuldade em realizar a p u n ç ã o ; não se obteve LCR; em 5 minutos o paciente t o r n o u - s e comatoso, com rigidez de d e s c e r e b r a ç ã o e evoluiu p a r a o óbito em 10 minutos, a n t e s que p u d e s s e ser o p e r a d o ; a necrópsia revelou extenso h e m a t o m a s u b d u r a l , no canal cervical alto e em virtualmente t o d a a fossa c r a n i a n a posterior, e uma anomalia v a s c u l a r : a a. v e r t e b r a l direita p e n e t r a v a o espaço s u b a r a c -nóideo ao nível atlanto-axial (o texto n ã o deixa claro se se t r a t a ou n ã o de uma a. vertebral f e n e s t r a d a ) . Devemos n o t a r que n ã o temos experiência e nem e n c o n t r a -mos o u t r o s relatos n a l i t e r a t u r a s o b r e o uso repetido d a P C L p a r a quimio- ou anti-bioticoterapia intratecal. A origem e x t r a d u r a l d a a. cerebelar posterior inferior ( P I C A ) e a fenestração d a a. v e r t e b r a l , v a r i a ç õ e s a n a t ô m i c a s que p o d e r i a m c a u s a r acidentes como o descrito, s ã o b a s t a n t e r a r a s 3,6,10,16 e > q u a n d o p r e s e n t e s , os v a s o s a p r e s e n t a m
sempre curso r e g u l a r em relação à s porções v e n t r o l a t e r a l s d a medula cervical e bulbo, i.e. a t r a v e s s a m as p o r ç õ e s a n t e r i o r e s do canal r a q u e a n o e e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o (Fig. 2 ) . A p a r s t r a n s v e r s a l i s d a a. vertebral, que p e r c o r r e o sulco vertebral do atlas, tem extensão e s t i m a d a em 12,5 mm em média e emite o r a m o meningeo posterior, além de p e q u e n o s r a m o s m u s c u l a r e s6
, que p o d e m ser fonte de h e m o r r a g i a s locais. T o d o n e u r o c i r u r g i ã o que se d i s p o n h a a realizar acesso direto à t r a n s i ç ã o c r â n i o - v e r t e b r a l deve levar em c o n s i d e r a ç ã o e s s a s v a r i a ç õ e s a n a t ô m i c a s evitando, assim, acidentes de s é r i a s p r o p o r ç õ e s .
3 . C O N C L U S Õ E S — 1. De modo ideal a a g u l h a deve p e n e t r a r a d u r a - m á t e r de forma a atingir o espaço s u b a r a c n ó i d e o em sua e x t e n s ã o dorsal à medula, t a n t o na P C L q u a n t o n a P S O L , minimizando o risco de acidentes h e m o r r á g i c o s e de p e n e t r a ç ã o m e d u l a r ; tal é possível e m p r e g a n d o radioscopia d u r a n t e o procedimento e a técnica de Rice e B a t h i a 1 6
, pela qual o canal r a q u e a n o é dividido em t r ê s p a r t e s e a a g u l h a dirigida à j u n ç ã o dos t e r ç o s médio e posterior ou, ainda, com a s modificações técnicas r e c o m e n d a d a s no início deste texto, q u a n d o n ã o se e m p r e g a r radioscopia. 2 . A P S O L oferece p o n t o s de referência mais constantes que a P C L e a d u r a - m á t e r encontra-se firmente a d e r i d a ao forame m a g n o , minimizando o fenômeno de «tenda» e o risco de p e n e t r a ç ã o n e r v o s a ; advertimos, porém, que uma P S O L dirigida à p o r ç ã o a n t e r i o r do espaço atlanto-occipital pode c a u s a r l a c e r a ç ã o i n t r a d u r a l da a. vertebral (em seu segmento V 4 ) ; a ocorrência de dor f a r í n g e a1 8
a n t e s que se atinja o espaço do LCR é sinal de que a a g u l h a está em s i t u a ç ã o muito ventral, i r r i t a n d o o primeiro nervo espinhal ( C l ) e deve ser reposicionada.
R E F E R Ê N C I A S
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