RADICULOPATIA NEOPLÁSICA LOMBOSSACRAL
SANDRO L. ROSSITTI * — ANTONIO A. ROTH-VARGAS ** ALEXANDER SPERLESCU *** — ROQUE J. BALBO ****
R E S U M O — C o m e n t á r i o c r í t i c o d a r o t i n a r a d i o d i a g n ó s t i c a n a s r a d i c u l o p a t i a s Iombossacrala n o q u e c o n c e r n e a o u s o d a t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a ( C T ) . São r e l a t a d a s a s o b s e r v a ç õ e s clínicas d e t r ê s p a c i e n t e s n o s q u a i s n e o p l a s i a s a c o m e t e r a m u m a ú n i c a r a i z l o m b o s s a c r a l , s i m u l a n d o u m a h é r n i a d e d i s c o l o m b a r d o p o n t o d e v i s t a clínico, com ênfase n o s a s p e c t o s n e u r o r r a d i o l ó g i c o s . R e c o m e n d a - s e o e s t u d o s i s t e m á t i c o d o s a c r o e d a zona do cone m e d u l a r e m t o d o c a s o d e r a d i c u l o p a t i a l o m b o s s a c r a l .
Neoplasio l u m b o s a c r a l r a d i c u l o p a t h y .
SUMMARY — L u m b a r - d i s c p r o t r u s i o n s ( L D P ) c o n s t i t u t e w e l l - d e f i n e d s y n d r o m e s o n clinical a n d a n a t o m i c a l g r o u n d s , a n d n e u r o s u r g e o n s a r e p r o n e t o r e l y u p o n t h e clinical s i g n s t o i d e n t i f y t h e level of d i s c p r o t r u s i o n w h e n a «typical» c a s e i s f o u n d . S o m e t i m e s , n o n c o n -t r a s -t e d c o m p u -t e r i z e d -t o m o g r a p h i c (CT) s c a n s c e n -t e r e d o n -t h e L5-S1, L4-L5 a n d L3-L4 i n t e r s p a c e s a n d s p i n e r o e n t g e n o g r a m s a r e t h e o n l y special a n c i l a r y m e a n s in p r e s u r g i c a l e v a l u a t i o n . W e r e p o r t t h r e e p a t i e n t s f r o m o u r s e r i e s , in w h i c h n e o p l a s i c s p i n a l d i s e a s e p r e s e n t e d a s classic L D P ( o n e p a t i e n t w i t h a c a u d a e q u i n a s c h w a n n o m a , a n d t w o w i t h m e t a s t a t i c c a r c i n o m a ) . T h e c a s e s w e r e chosen b e c a u s e t h e y p o s e d special p r o b l e m s t o t h e r e f e r r e d r a d i o d i a g n o s t i c r o u t i n e . S y s t e m a t i c C T - e v a l u a t i o n of t h e s a c r u m a n d c o n u s m e d u l l a r i s z o n e i s r e c o m m e n d e d i n e v e r y p a t i e n t w i t h l u m b o s a c r a l r a d i c u l o p a t h y , a n d i n t r a t e c a l c o n t r a s t s h o u l d b e e m p l o y e d in p a t i e n t s w i t h u n r e l i a b l e f i n d i n g s o r n o r m a l C T - s c a n s .
As radiculopatias lombossacrais por herniação posterior do núcleo pulposo cons-tituem síndromes bem caracterizadas do ponto de vista a n á t o m o - c l í n i c o4
. Muitos pacientes, porém, apresentam dor radicular de outra natureza. Qualquer lesão que cause compressão radicular, em especial quando uma única raiz é envolvida, pode ser facilmente confundida com uma hérnia de disco intervertebral ( H N P ) ; entre essas lesões, citamos: espondilite tuberculosa ou piogênica, espondilite anquilosante, fra-turas, neoplasias espinais, schwannoma do nervo ciático, estenose do canal raqueano, aracnoidite, neuropatias paraneoplásicas e diabéticas; o diagnóstico diferencial deve levar em consideração também estados histéricos e neoplasias do pancreas e da pelve; em nosso meio devemos lembrar ainda a neurocisticercose 2,5,6. Certas condições desencadeantes, como o trauma e o esforço muscular, referidos em cerca de 50% das H N P , podem também iniciar a história clínica de neoplasias e de processos inflamatórios 2
' 5 . Uma história clínica e exame físico minuciosos e exames radiológicos de rotina podem afastar muitas dessas possíveis causas.
A propedêutica neurorradiológica tem por objetivo confirmar a localização clí-nica e determinar se mais de uma H N P se faz presente; contribui também no
diag-D e p a r t a m e n t o d e N e u r o - P s i q u i a t r i a d a F a c u l d a d e d e Ciências Médicas d a P o n t i f í c i a U n i v e r s i d a d e Católica d e C a m p i n a s ( P U C C A M P ) e D e p a r t a m e n t o d e N e u r o c i r u r g i a d o H o s p i t a l V e r a C r u z ( H V C ) , C a m p i n a s : * M é d i c o R e s i d e n t e ; ** N e u r o c i r u r g i ã o d o H V C ; *** P r o -fessor A s s i s t e n t e ; **** P r o f e s s o r A d j u n t o , D i r e t o r d o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o c i r u r g i a d o H V C .
nóstico diferencial com outras causas de lombociatalgia. Elaboramos a seguir comen-tário crítico da rotina radiodiagnóstica nas radiculopatias lombossacrais, em especial no que concerne ao emprego cada vez mais generalizado da tomografia computado-rizada ( C T ) da coluna como único auxílio diagnóstico especial, ilustrado por alguns casos clínicos de nossa experiência recente, escolhidos por trazerem problemas alta-mente significativos para o s comentários que se seguem.
OBSERVAÇÕES
Cimo 1 — J G R B , p a c i e n t e d o s e x o m a s c u l i n o , com SI a n o s d e i d a d e , e n c a m i n h a d o a nossa Clínica e m a b r i l d e 1987 com c i a t a l g i a d i r e i t a h á 7 m e s e s . R a d i o g r a f i a s s i m p l e s e CT d a coluna n o r m a i s ( F i g . 1). E l e t r o n e u r o m i o g r a f i a (ENMG) r e v e l o u r a d i c u l o p a t i a c r ô n i c a S I d i r e i t a . I n d i c a m o s t r a t a m e n t o c o n s e r v a d o r . Como r e a g u d i z a s s e m os s i n t o m a s a p ó s 4 m e s e s , r e a l i z a m o s m i e l o g r a f i a l o m b a r q u e r e v e l o u lesão i n t r a d u r a l n o nível L4-L5 ( F i g . 2), a q u a l após e x t i r p a ç ã o c i r ú r g i c a v e r i f i c a m o s t r a t a r - s e d e u m n e u r i n o m a . O p a c i e n t e t e v e b o a evolu-ção, e n c o n t r a n d o - s e a s s i n t o m á t i c o a p ó s 22 m e s e s .
Caso 2 — CL., p a c i e n t e d o s e x o f e m i n i n o , com 58 a n o s d e i d a d e , o p e r a d a h á dois a n o s e meio d e a d e n o c a r c i n o m a d o r e t o ( a m p u t a ç ã o d o r e t o e c o l o s t o m i a ) , t e n d o r e c e b i d o r a d i o t e -r a p i a c o m p l e m e n t a -r . H á 6 m e s e s a p -r e s e n t a l o m b o c i a t a l g i a e s q u e -r d a . R a d i o g -r a f i a s d o t ó -r a x , a b d o m e e ossos d a pelve n o r m a i s . R a d i o g r a f i a s d a c o l u n a v e r t e b r a l r e v e l a r a m s i n a i s d e e s p o n d i l o a r t r o s e difusa leve. C T d a pelve e a b d o m e n ã o a c u s o u s i n a i s de recidiva t u m o r a l . E n c a -m i n h a d o a n o s s a Clínica co-m h i p ó t e s e d i a g n o s t i c a d e H N P e-m s e t e -m b r o d e 1987. C T d a coluna revelou e s p e s s a m e n t o d a r a i z S I e s q u e r d a e m s e u f o r a m e d e e m e r g ê n c i a s a c r a l ( F i g . 3 ) . E x p l o r a ç ã o c i r ú r g i c a r e v e l o u t r a t a r - s e d e i n f i l t r a ç ã o n e o p l á s i c a p o r a d e n o c a r c i n o m a pouclo d i f e r e n c i a d o ; r e a l i z a m o s r i z o t o m i a p o s t e r i o r d a r a i z i n f i l t r a d a p a r a c o n t r o l e d a d o r . R e c i d i v a t u m o r a l , com i n f i l t r a ç ã o d o p l e x o l o m b o s s a c r a l e s q u e r d o , s e n d o n e c e s s á r i a c o r d o t o n i i a a n t e -r o l a t e -r a l (nível T5) em i a n e i -r o d e 1989, p a -r a c o n t -r o l e d a d o -r .
r e v e l o u r a i z n e r v o s a i n f i l t r a d a p o r n e o p l a s i a ; r e a l i z a m o s r i z o t o m i a p o s t e r i o r p a r a c o n t r o l e d a d o r . E s t u d o histológico r e v e l o u c a r c i n o m a pouco d i f e r e n c i a d o . A p a c i e n t e foi e n c a m i n h a d a a Serviço d e R a d i o t e r a p i a a p ó s c o n s u l t a c o m o u r o l o g i s t a q u e a o p e r o u i n i c i a l m e n t e .
E m t o d o s esses p a c i e n t e s e n c o n t r a m o s s i n a i s i r r i t a t i v o s ( d o r l o m b a r i r r a d i a d a a t é a b o r d a e x t e r n a d o p é , p a r e s t e s i a s n a á r e a d e i r r a d i a ç ã o d o l o r o s a , c o n t r a t u r a antál*ric& d a m u s c u l a t u r a p a r a v e r t e b r a l l o m b a r , l i m i t a ç ã o d o s m o v i m e n t o s e s p i n h a i s e p r e s e n ç a d o sinal d e L a s è g u e ) e c o m p r e s s i v e s ( h i p o e s t e s i a s u p e r f i c i a l leve n a r e g i ã o l a t e r a l e p o s t e r i o r d a p e r n a e b o r d a l a t e r a l d o p é , f r a q u e z a d a m u s c u l a t u r a d a p a n t u r r i l h a e p e q u e n o s m ú s c u l o s d o p é , i n i b i ç ã o d o reflexo a q u i l e u ) , e s t e s ú l t i m o s m a i s p r o n u n c i a d o s n o caso 3, s u g e s t i v o s d e u m a r a d i c u l o p a t i a S I . T o d o s e n c o n t r a v a m s e e m e x c e l e n t e e s t a d o g e r a l e n a s d u a s p a -c i e n t e s -c o m n e o p l a s i a m a l i g n a (-caso® 2 e 3) n ã o e n -c o n t r a m o s m e t a s t a s e s à d i s t â n -c i a ; nesses c a s o s o r e l a t o d e d o e n ç a m a l i g n a p r e g r e s s a t o r n o u s u s p e i t a a n a t u r e z a d a lesão, m a s a h i s t ó r i a clinica r e c e n t e e o e x a m e n e u r o l ó g i c o i m p u s e r a m o d i a g n ó s t i c o diferencial com H N P . A s a l t e r a ç õ e s ó s s e a s r e v e l a d a s e m r a d i o g r a f i a s s i m p l e s r e s u m i r a m - s e a e s p o n d i l o a r t r o s e e m u m a ú n i c a p a c i e n t e (caso 2 ) ; e m n e n h u m c a s o o b s e r v o u - s e l e s ã o osteolítica. A C T m o s t r o u - s e n o r m a l a o nível d o s i n t e r e s p a ç o s d i s c a i s l o m b a r e s e m t o d o s os casos, localizando-se a lesão em nível i n t r a s s a c r a l e m d u a s p a c i e n t e s (casos 2 e 3), e i n t r a d u r a l l o m b a r e m o u t r o (caso 1). e s t e r e v e l a d o a p e n a s c o m o e m p r e g o d e c o n t r a s t e i n t r a t e c a l .
C O M E N T Á R I O S
A s síndromes de herniação posterior do núcleo pulposo na região lombossacral estão bem caracterizadas de longa data, na maioria dos c a s o s sendo possível diagnós-tico preciso com base tão somente na anamnese e exame clínico 2
>4
A CT da coluna vertebral oferece boa precisão diagnostica nos casos de HiNP
da tecnologia de NMR, a CT oferece acuidade diagnostica igual ou superior nas
degenerações do disco intervertebral e no traumatismo raque-medular agudo.
Concluímos, assim, pela análise dos casos apresentados (nos quais neoplasias
acometeram uma única raiz nervosa, simulando uma H N P do ponto de vista clínico),
que a referida rotina radiodiagnóstica é insuficiente. Recomendamos que sejam
estu-dadas sistematicamente a região intrassacral e a zona do cone medular em todo
paciente com monorradiculopatia lombossacral, reservando a mielografia para os casos
em que os achados tomográficos forem normais ou insuficientes 5. Quanto à NMR,
trata-se de técnica em rápida evolução e aguardamos sua maior disponibilidade para
situá-la em seu legítimo lugar na rotina radiodiagnóstica.
R E F E R Ê N C I A S
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2. Love J G — T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s of i n t r a s p i n a l t u m o r s a n d p r o t r u t e d i n t e r v e r t e b r a l d i s k s a n d t h e i r s u r g i c a l t r e a t m e n t . J N e u r o s u r g 1:275, 1944.
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