Estudo por ressonância magnética da relação anatômica entre a região proximal posterior da tíbia e a artéria poplítea.

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Estudo

por

ressonância

magnética

da

relac¸ão

anatômica

entre

a

região

proximal

posterior

da

tíbia

e

a

artéria

poplítea

夽

Rogério

Franco

de

Araujo

Goes

,

Augusto

Cardoso

Filho

,

Gabriel

Novaes

Pillar

de

Oliveira

Castro

_,

_Fabricio

_Bolpato

_Loures

_,

Idemar

Monteiro

Da

Palma

_,

_André

_Kinder

_e

_Pedro

_José

_Labronici

a_{Servic¸odeOrtopediaeTraumatologiadoProf.Dr.DonatoD’Ângelo,HospitalSantaTeresa,Petrópolis,RJ,Brasil} b_{GrupodeJoelho,InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(Into),RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

c_{UniversidadeFederaldoRiodeJaneiro,RiodeJaneiro,RJ,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem19dejaneirode2014 Aceitoem29dejulhode2014

On-lineem2dejulhode2015

Palavras-chave:

Joelho

Ressonânciamagnética Artériapoplítea Anatomia

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Analisaredescrever,comojoelhoemextensão,adistânciadaartériapoplíteaem trêsáreasespecíficasdaregiãoproximaldatíbia,pormeioderessonânciamagnética.

Métodos:Foramanalisadasasimagensde100joelhosdepacientessubmetidosaexamepor ressonânciamagnética.Alocalizac¸ãodaartériapoplíteafoimedidaemtrêsáreasdistintas daregiãoproximalposteriordatíbia.Aprimeiramedidafoifeitanoníveldaarticulac¸ão dojoelho(platôtibial).Asegunda, a9mmdistal doplatôtibial.A terceira,aonívelda tuberosidadeanteriordatíbia(TAT).

Resultados:AsdistânciasentreaartériapoplíteaeoplatôtibialearegiãodaTATforam signi-ficativamentemaioresnosexomasculinodoquenofeminino.Asdistânciasentreaartéria poplíteaearegião9mmdistaldoplatôtibialeaTATforamsignificativamentemaioresna faixaacimade36anosdoquenafaixa≤36anos.

Conclusão:Oconhecimentoda posic¸ãoanatômica da artériapoplítea,demonstrada por estudosdeRM,édegranderelevâncianoplanejamentodeprocedimentoscirúrgicosque envolvamaarticulac¸ãodojoelho.Comisso,podem-seevitarlesõesiatrogênicas devastado-ras,principalmenteemregiõesproximaisaoplatôtibialeempacientesjovens.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhofeitonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologiadoProf.Dr.DonatoD’Ângelo,HospitalSantaTeresa,Petrópolis,RJ,eFaculdade deMedicinadePetrópolis,Petrópolis,RJ,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:rsgoes3@uol.com.br(R.F.A.Goes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.07.007

Magnetic

resonance

study

on

the

anatomical

relationship

between

the

posterior

proximal

region

of

the

tibia

and

the

popliteal

artery

Keywords:

Knee

Magneticresonance Poplitealartery Anatomy

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toanalyzeanddescribethedistancefromthepoplitealarterytothreespecific areasoftheproximalregionofthetibia,withthekneeextended,bymeansofmagnetic resonance.

Methods:Imagesof100kneesofpatientswhounderwentmagneticresonanceexaminations wereanalyzed.Thelocationofthepoplitealarterywasmeasuredinthreedifferentareasof theposteriorproximalregionofthetibia.Thefirstmeasurementwasmadeatthelevelof thekneejoint(tibialplateau).Thesecondwas9mmdistallytothetibialplateau.Thethird wasattheleveloftheanteriortuberosityofthetibia(ATT).

Results: ThedistancesbetweenthepoplitealarteryandthetibialplateauandATTregion weresignificantlygreaterinmalesthaninfemales.Thedistancesbetweenthepopliteal arteryandtheregions9mmdistallytothetibialplateauandtheATTweresignificantly greaterintheagegroupover36yearsthaninthegroup≤36years.

Conclusion: Knowledgeoftheanatomicalpositionofthepoplitealartery,asdemonstrated throughmagneticresonancestudies,isofgreatrelevanceinplanningsurgicalprocedures thatinvolvethekneejoint.Inthismanner,devastatingiatrogenicinjuriescanbeavoided, particularlyinregionsthatareproximaltothetibialplateauandinyoungpatients.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Estruturasneurovascularesposterioresdaregiãoproximalda tíbiapodemserlesadasemprocedimentoscirúrgicos.A pro-babilidade de ocorrer lesão iatrogênica da artéria poplítea comformac¸ãodepseudoaneurismatemaumentado aproxi-madamente37,5%.1_{Complicac¸õesvascularesforamrelatadas}

em procedimentos como cirurgia artroscópica, osteotomia tibial alta, osteotomia ao nível da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) e fixac¸ãode fraturas doplatô tibial.2-6

Ape-sar de rara,a lesão vascular é umadas complicac¸ões que podemcomprometerosresultados da ATJ.7-18 _Sua

incidên-ciaédeaproximadamente0,2%.19-21_{Oriscodelesãovascular}

émaiorempacientescominsuficiênciavascularprévia.22-25

Alacerac¸ãodiretadaartériaduranteATJtambémérara.12,18,26

Essalesão também tem sido descrita nareconstruc¸ão dos ligamentoscruzadosanterioreposterior,27_{comotambémna}

meniscectomiaporartroscopia.28

Aartériapoplítea,emsuaanatomianormal,estálocalizada lateralmenteàfossaintercondilarepassaobliquamentepela bordamedialdomúsculopoplíteo,ondesedivideemartéria tibialanterioreposterior.6,21,22_{Aartériagenicularlateral}

infe-riorseorigina1cma2cmabaixodalinhaarticularecircunda profundamenteatíbia.Aartériagenicularmedialinferiorse originaposteriormenteentreosmúsculossoleareacabec¸a lateraldogastrocnêmio.6

Váriosautoresidentificaramalocalizac¸ãodaartéria poplí-teaemjoelhoscomosteoartroseouemjoelhosdecadáver como usode ressonânciamagnética (RM),arteriografia ou ultrassonografia.23-28

Oobjetivodestetrabalhofoianalisaradistânciadaartéria poplíteacomojoelhoemextensão,emtrêsáreasespecíficas

da regiãoproximalda tíbia, pormeio deressonância mag-nética, e comparar os resultados em pacientes maiores e menoresde36anos.

Material

e

métodos

Entremaioeagostode2012,foianalisado,retrospectivamente, oposicionamentodaartériapoplíteaem100joelhosde paci-entessubmetidos aexame deressonância magnética(RM). Todasasimagensforamobtidascom ojoelho emextensão completaeescolhidasapósexclusãodepacientesque apre-sentavam histórico de fraturas, tumores, deformidades do joelhoouprocedimentoscirúrgicosprévios.Também foram excluídososqueapresentavamRMcomqualquer anormali-dadeósseaoudepartesmolesnaregiãoproximaldatíbia.

O examederessonância magnéticafoi feitocom apare-lhode 1,5T (MagnetonEssenza®,Siemens, Alemanha)com opacienteemdecúbitodorsaleaarticulac¸ãodojoelhoem extensãocompleta.Foramobtidas asseguintessequências: sagitaisponderadasemT1(tempoderepetic¸ão[TR]:540ms; tempodeeco[TE]:13ms;espessura:4mm;Fieldofview[FOV]: 160/160mm; matriz: 230/7384); ponderadas em densidade protônica com supressãode gordura nos planos axial (TR: 3.920,TE:35,espessura:3mm,FOV:160/160,matriz:192/320), sagital(TR:2.800,TE:35,espessura:4,FOV:160/160,matriz: 230/320) e coronais(TR: 2.550, TE: 32, espessura: 3,5, FOV: 160/160,matriz:224/320).

Nível da TAT e a 9 mm da articulação do platô tibial

Figura1–Localizac¸ãodasmedidasdadistânciaentrea artériapoplíteaeacorticalposteriordatíbia.NíveldaTAT ea9mmdaarticulac¸ãodoplatôtibial

artroscópicos.Asegunda,a9mmdistaldoplatôtibial,local onde se fazo corte durante a ATJ. Aterceira, no nível da tuberosidadeanteriordatíbia(TAT),ondesefazaosteotomia proximaldatíbia.

AsmedidasforamobtidaspormeiodeimagensdeRMem T1porcortesagitalcomojoelhoemextensãocompleta.Em todososníveis,foramusadascomoreferênciaacortical pos-teriordaregiãoproximaldatíbiaeaparedeanteriordaartéria poplítea(fig.1).

Caracterizac¸ão

da

amostra

A tabela 1 apresenta a análise descritiva das distâncias (emmm)nas três regiões,assim determinadas:platô tibial (noníveldainterlinhaarticular),9mmdistalaoplatôtibiale noníveldaTAT,naamostrade100joelhosdoestudo.

Análise

estatística

Aanálisedescritivaapresentou, sobaforma detabelas,os dados observados, expressos pela média, desvio padrão e medianaegráficosilustrativos.

Aanáliseinferencialfoicompostapelosseguintes méto-dos:

- paracomparac¸ãodevariáveisnuméricasentredois subgru-posfoiusadootestedeMann-Whitney,e

- o coeficiente de correlac¸ão de Spearman foi usado para medir ograu de associac¸ão entreas medidas de distân-ciasanalisadas.Ocoeficientede correlac¸ãodeSpearman (rs)medeograudeassociac¸ãoentreduasvariáveis numé-ricas.Essecoeficientevariade-1a1.Quantomaispróximo estiverde1ou-1,maisforteéaassociac¸ão,quantomais próximoestiverdezero,maisfracaéarelac¸ãoentreasduas variáveis.

Foramusadosmétodosnãoparamétricos,poisasvariáveis nãoapresentaramdistribuic¸ãonormal(Gaussiana),devidoà grandedispersãodosdadoserejeic¸ãodahipótesede norma-lidadesegundootestedeKolmogorov-Smirnov.Ocritériode determinac¸ãodesignificânciaadotadofoionívelde5%.A aná-liseestatísticafoiprocessadapeloprogramacomputacional SAS6.11(SASInstitute,Inc.,Cary,NorthCarolina).

Resultados

Oprimeiroobjetivofoiverificarseexistiadiferenc¸a significa-tivanasdistânciasentreaartériapoplíteaeastrêsregiões (platôtibial,9mmdistaldoplatôtibialeTAT)naamostrade 100joelhosdoestudonacomparac¸ãodesexoefaixaetária. Astabelas2e3apresentamamédia,o desviopadrão(DP) eamedianadasdistânciasdastrêsregiõesdistribuídaspor gêneroefaixaetária(≤36anose>36anos),respectivamente, eocorrespondenteníveldescritivodotestedeMann-Whitney. Observou-sequeadistânciaentreaartériapoplíteaea cor-ticaltibialposterioraoníveldoplatôtibial(p=0,037)eaonível daTAT(p=0,016)foisignificativamentemaiornogênero mas-culinodoquenofeminino.Nãohouvediferenc¸asignificativa (nonívelde5%)daqueladistâncianaregiãoa9mmdistaldo platôtibial(p=0,46)entreosgêneros.

Ficoudemonstradoqueasdistânciasentreaartéria poplí-teaecorticaltibialposteriornaregião9mmdistalaoplatô tibial(p=0,006)enonívelTAT(p=0,005)eram significativa-mente maioresnafaixa acimade 36 anosdoquenafaixa

≤36anos.Nãohouvediferenc¸asignificativa(nonívelde5%) nadistâncianaregiãodoplatôtibial(p=0,14)entreasfaixas etárias.

Osegundoobjetivofoiverificarseexistiacorrelac¸ãoentre asdistânciasdastrêsregiões(platôtibial,9mmdistaldoplatô tibialeTAT)comaidadeeentresinaamostrade100joelhos (tabela4).

Observou-seque:

- existia correlac¸ão direta significativa da distância entre a artéria poplítea e a cortical tibial posterior na região 9mmdistalaoplatôtibialcomaidade,emanos(rs=0,238; p=0,017).Entretanto,essacorrelac¸ãoédegraufraco; - existiacorrelac¸ãodiretasignificativadadistânciaentrea

artériapoplíteaeacorticaltibialposteriornaregiãodoTAT comaidade,emanos(rs=0,258;p=0,017).Entretanto,essa correlac¸ãotambémédegraufraco;e

Tabela1–Descritivadasdistânciasdetrêsregiõesnaamostrade100joelhos

Região Média DP Mediana Mínimo Máximo

Platôtibial(mm) 9,54 3,60 8,90 2,28 17,47

9mmdistal(mm) 6,59 2,46 6,19 3,00 12,70

TAT(mm) 12,97 2,74 13,03 7,61 19,31

DP,desviopadrão Fonte:Arquivosdoservic¸o

Tabela2–Análisedasdistânciasdetrêsregiõesporgênero

Variável masculino(n=56) feminino(n=44) pvalora

média ± DP mediana média ± DP mediana

Idade(anos) 37,3 ± 15,2 34 44,0 ± 19,2 43 0,078

Distância platôtibial(mm) 10,1 ± 3,5 10,1 8,8 ± 3,6 8,1 0,037

9mmDistal(mm) 6,7 ± 2,4 6,5 6,4 ± 2,5 5,8 0,46

TAT(mm) 13,5 ± 2,5 13,7 12,3 ± 2,9 12,5 0,016

DP,desviopadrão. Fonte:Arquivosdoservic¸o. a _{TestedeMann-Whitney.}

Tabela3–Análisedasdistânciasdetrêsregiõesporfaixaetária

Variável ≤36anos(n=47) >36anos(n=53) pvalora

média± DP mediana média ± DP mediana

Distância

Platôtibial(mm) 9,0 ± 3,6 8,6 10,1 ± 3,6 9,0 0,14

9mmdistal(mm) 5,9 ± 2,2 5,6 7,2 ± 2,5 6,8 0,006

TAT(mm) 12,1 ± 2,6 12,4 13,8 ± 2,6 13,3 0,005

DP,desviopadrão. Fonte:Arquivosdoservic¸o. a _{TestedeMann-Whitney.}

Asfiguras2e3ilustramacorrelac¸ãodaidadecomas dis-tânciasentreaartériapoplíteaeacorticaltibialposteriornas regiõesa9mmdistaldoplatôtibialeaoníveldaTAT, respec-tivamente.

Observou-seque:

- existiacorrelac¸ãodireta significativada distânciaentrea artériapoplíteaeacorticaltibialposteriornaregiãoa9mm distaldoplatôtibial(rs=0,770;p=0,0001);

Tabela4–Correlac¸ãoentreasdistânciasdetrêsregiões

Distânciadaregião

Platôtibial 9mmdistal TAT

Idade(anos) rs 0,151 0,238 0,258

p 0,13 0,017 0,010

9mmdistal(cm) rs 0,770

p 0,0001

TAT(cm) rs 0,365 0,523

p 0,0002 0,0001

rs,coeficientedecorrelac¸ãodeSpearman;p,níveldescritivo. Fonte:Arquivosdoservic¸o.

- existiacorrelac¸ãodiretasignificativadadistânciaentrea artériapoplíteaeacorticaltibialposteriornaregiãodoplatô tibialcomadistânciadaTAT(rs=0,365;p=0,0002).

Entre-tanto,essacorrelac¸ãoédegraufraco;e

- existiacorrelac¸ãodiretasignificativadadistânciaentrea artériapoplíteaacorticaltibialposteriornaregiãoa9mm

y = 0,0309x + 5.3443 R² = 0,0472

Distância da região 9 mm distaldo platô tibial (cm) Idade (anos)

y = 0,0465x + 11.093 R² = 0,0867

Distância da região TAT (cm)

Idade (anos)

Figura3–Dispersãodaidadecomadistânciadaartéria poplíteaàcorticaltibialposteriornaregiãoTAT.

y = 0,496x + 1.8546 R² = 0,5248

Distância da região 9 mm distaldo platô

tibial (cm)

Distância entre a artéria poplítea e a cortical tibial posterior na região do platô tibial (cm)

Figura4–Dispersãodasdistânciasentrearegiãoa9mm distalcomaquelanoníveldoplatôtibial.

y = 0.2548x + 10.535 R² = 0,1121

Distância da região TAT (cm)

Distância entre a artéria poplítea e a cortical tibial posterior na região do platô tibial (cm)

Figura5–Dispersãodasdistânciasentrearegiãodistal comoplatôtibialeaTAT.

distal do platô tibial com a distância na região da TAT (rs=0,523;p=0,0001).

Asfiguras4-6ilustramacorrelac¸ãoentreasmedidasdas distânciasdasregiõesestudadas.

Discussão

Aartériapoplíteaéaestruturamaisanteriordofeixe neuro-vasculardaregiãoposteriordojoelho.Éumaestruturafixae estámaispróximadaarticulac¸ãonaregiãodainserc¸ãodo liga-mentocruzadoposterior,próximaàarcadafibrosadomúsculo solear.29

Nas cirurgias que envolvem a região proximal da tíbia, lesõesiatrogênicasdasestruturasneurovasculares posterio-ressãodevastadorasepodemcolocaromembroemrisco.30

y = 0,6208x + 8.8768 R² = 0,3119

Distância da região TAT (cm)

Distância entre a artéria poplítea e a cortical tibial posterior na região 9 mm distal ao platô tibial (cm)

Figura6–Dispersãodasdistânciasentrearegiãoa9mm distaldoplatôtibialcomaquelanonívelTAT.

Essazonadeperigoselocalizadiscretamentelateralàfossa intercondilar.

Small31 _{relatou 12 lesões vasculares que representaram}

0,54%detodasascomplicac¸ões.Foramnovecasosdetrauma diretodaartériapoplítea,umdeslocamentodaarcadafibrosa eduaslesõesinespecíficas.Tawesetal.32_{relataramtrêscasos}

nosquaisaartériapoplíteafoilesadadurantemeniscectomia artroscópicacomdiagnósticotardio,quelevouàamputac¸ão. Maisde50%dospacientescomlesãodaartériapoplíteatêm deficiência circulatória,apesar deapresentar pulsosdistais palpáveis.33

Yang et al.30 _{estudaram as estruturas neurovasculares}

naregiãoproximaldatíbia. Encontraramaartérialateralà linha médiadatíbia, principalmenteempacientesdosexo feminino. Houve uma grande diferenc¸a da distância entre asestruturasneurovasculareseacorticalposteriordatíbia. Isso significa que maiores cuidados devem ser tomados quando a cirurgia necessita de acesso à corticalposterior. Essa diferenc¸a da distânciafoi similar àquela relatada por Zaidietal.6_{noníveldalinhaarticular,masumpoucomenor}

do que adistância relatada porSmith et al.18 _{no níveldo}

cortetibialparaaartroplastiatotaldojoelho.Nossoestudo demonstrouqueadistânciaentreaartériapoplíteanastrês regiõesestudadas(platôtibial,quecorrespondeàscirurgias artroscópicas; 9mm distaldoplatô tibial, quecorresponde ao corte tibial para artroplastia total dojoelho; eno nível daTAT,quecorrespondeàosteotomiaproximaldatíbia),na amostrageral,foide9,54mm(DP:3,60),6,59mm(DP:2,46)e 12,97mm(DP:2,74),respectivamente.Quandocomparadopor gênero,nospacientesdosexomasculino,asdistânciasentre aartériapoplíteaeacorticaltibialposteriornaregiãodoplatô distalenaregiãodaTATforammaioresdoquenofeminino. Isso significaquedevemos ter aindamaiscuidadoquando fazemosprocedimentosempacientesdosexofeminino.

PaceeWahl34_{analisaramjoelhosdecadáverespara}

idadedopaciente,maioraqueladistância(rs=0,258;p=0,017 ers=0,238;p=0,017,respectivamente.

Váriostrabalhostêmmostradolesãoneurovascular iatro-gênicanafossa poplíteadurante reconstruc¸ãoartroscópica doligamento cruzadoposterior(LCP)quepodesercausada pelofioguiaoupelabroca.35,36_Matavaetal.,37_aoanalisar14

joelhosdecadáveres,revelaramqueaartériapoplíteaestava localizadaposteriorelateralmenteàinserc¸ãodoLCPe anteri-ormenteàveiapoplíteaeaonervociáticoemtodososjoelhos emextensão(0◦_ou180◦_{)eemflexãode45}◦_,60◦_e90◦_.Keseret

al.23_{relataramque,noníveldaarticulac¸ãodojoelho,a}

arté-riapoplíteaestavalocalizada posteriormenteàinserc¸ãodo LCPem19casos(5,7%).Essalocalizac¸ãopodeocasionarlesão daartériapoplíteaemcasosdereparoouexcisãodocorno posteriordomeniscolateral,comotambémnos procedimen-tosdereconstruc¸ãodoLCP.Ahnetal.38_{fizeramreconstruc¸ão}

artroscópicadoLCPcomumapequenaliberac¸ãodacápsula posteriornoníveldesuainserc¸ão.Pormeiodeangiografia, mediramadistânciaentreainserc¸ãotibialdoLCPea arté-riapoplíteaantesedepoisdaliberac¸ãocapsular.Encontraram umadistânciasignificativamentemaiorde4,4±3,2mmpara 14,7±4,1mmapós liberac¸ãocapsular. Cosgarea et al.,39 _ao

analisarjoelhosdecadáver,observaramumadistânciamédia de29,1±11mm(variac¸ãoentre18e55mm)dopontomédio doLCPàartériapoplítea. Pace eWahl34 _{encontraram uma}

distânciamédiade19mmdoLCPàartériapoplítea,como joe-lhoemflexãode90◦_{noníveldalinhaarticular.Nopresente}

estudo,asmedidasobtidaspormeio deRMdemonstraram, nonível da articulac¸ãodo joelho, umadistânciamédiade 9,54mm(variac¸ãoentre2,80e17,47mm)entreaartéria poplí-teaeacorticaltibialposterior.Tambémfoiobservadoque,em relac¸ãoaogênero,essadistâncianoníveldoplatôtibialfoi sig-nificativamentemaiornosexomasculinodoquenofeminino (10,1±3,5mme8,8±3,6mm,respectivamente).

A incidência de lesão vascular após artroplastia total dojoelho(ATJ) éfelizmente mínima(estimadaao redorde 0,2%).9,40 _{Este estudo analisou a distância entre a artéria}

poplíteaeacorticaltibialposteriornaregiãoa9mmdistal doplatô tibial,localizac¸ão médiaonde se fazo cortepara a colocac¸ão do componente tibial na artroplastia total do joelho.Ninomiyaetal.,41_{emestudoemcadáverespormeio}

deRM,desenvolvidoparaavaliaromecanismode lesãoda artériapoplíteaduranteaATJ,observaramqueelaestava loca-lizadalateralmenteaoplatôtibialem95%dosespécimes.A proximidadecomacápsulaarticularposteriortornaaartéria susceptívelalesõesduranteaATJ.Takedaetal.42_ressaltaram

aimportânciadeummaiorcuidadocomoposicionamento de afastadores, com uso da serra oscilatória eosteótomos naregiãoposteriordojoelhoduranteaATJ.Observaramque aolongodo arcode flexão dojoelho o posicionamentoda artériapoplíteavariou entreosindivíduosquetinhamsido submetidosaATJ. Mureebeetal.43 _{relataramdois casosde}

pacientes quetiveram lesão da artériapoplítea após ATJe necessitaramdecirurgiadereconstruc¸ãoarterialparasalvar omembro.Nossoestudodemonstrou,pormeiodeRM,que adistânciaentreaartériapoplíteaeacorticaltibialposterior naregião9mmdistalaoplatôtibialfoi,emmédia,de6,59mm (variac¸ãoentre3e12,70).Essafoialocalizac¸ãoondeaartéria seencontrava maispróxima da cortical posterior da tíbia. Nãoencontramosdiferenc¸asignificativaentreosgênerosnas

distânciasmensuradas entre aartéria poplítea eacortical tibialposteriornastrêsregiõesdatíbiaproximalavaliadas. Entretanto,emrelac¸ãoàfaixaetária,adistânciaentrea arté-riapoplíteaeacorticaltibialposteriornaregião9mmdistal aoplatôtibialfoisignificativamentemaiordoquenafaixa≤

36 anos.Issosignificaquequantomaior(p=0,006)aidade, maisdistanteficaaartériapoplíteadacorticaltibialposterior (idade≤36anos5,9±2,2mme>36anos7,2±2,5mm).

Apesarderara,alesãoda artériapoplíteadurante oste-otomiaproximaldatíbia,noníveldatuberosidadeanterior, podeterconsequênciasdevastadoras.Aosteotomiada tube-rosidadedatíbia,queenvolveaviolac¸ãodacorticalposterior da tíbia com brocas eparafusos, podegerar umalesão da artéria poplítea.44 _{Existem poucos trabalhos na literatura}

quedemonstramlesão direta daartériapoplítea durantea osteotomia proximal da tíbia.6,45 _{Zaidiet al.}6 _{estudaram o}

posicionamentodaartériapoplíteaem20joelhos,pormeio deultrassonografiaduplexnoníveldaregiãoondeseriafeita aosteotomiaproximal.Em12joelhos(60%)aartériase locali-zavapróximadatíbia,comojoelhoemflexãode90◦_.Alguns

trabalhosmostramapresenc¸adepseudoaneurismaapós oste-otomia proximal da tíbia.46,47 _{Kim et al.}48 _{relataram que a}

artériapoplíteaseafastadacorticalposteriordatíbiaquandoo joelhoestáemflexãode90◦_{.Porém,quandooângulodecorte}

daosteotomiaformaiordoque30◦_{,noplanocoronalpode}

ocorrerriscodelesãodasestruturasneurovasculares.Smith etal.24_{estudaramnovevoluntários,pormeiodeRM,como}

joelhoemextensãocompletaeemflexãode90◦_,e

demons-traramquemesmocomojoelhofletidoa90◦_{, nãosignifica}

queosvasospoplíteosestejamsegurosduranteacirurgia.O nossoestudo,pormeiodeRM,demonstrouque,nonívelda TAT,adistânciamédiade12,97mmvariouentre7,61mme 19,31mm.Essafoialocalizac¸ãoemqueaartériase encon-troumaisafastadadacorticalposteriordatíbia.Observou-se tambémquenogêneromasculino adistânciaentrea arté-riapoplítea eacorticaltibial posterioraonível da TATfoi significativamentemaior(13,5±2,5mme12,3±2,9mm res-pectivamente).Emrelac¸ãoàfaixaetária,adistânciaentrea artériapoplíteaeacorticaltibialposteriornoníveldaTAT foisignificativamentemaiorempacientesacimade36anos. Issosignificaquequantomaioraidade,maisdistanteaartéria poplíteaselocalizadacorticalposteriordatíbia.

A maiorlimitac¸ão donosso estudo foi ter verificado as medidas das três regiões dojoelho somenteem extensão. Existeumagrandecontrovérsianaliteraturasobrequantoa flexão dojoelhopodeaumentaradistânciaentreas estru-turasneurovascularespoplíteaseacorticalposteriordatíbia. Algunsautoresargumentamqueemtodasasregiõesdojoelho adistânciaentreaartériapoplíteaeacorticalposteriordatíbia aumentariacomojoelhofletido.Outrosautores,entretanto, preconizamquemesmocomojoelhoemflexãonãohaveria mudanc¸anadistâncianasregiõesa9mmdoplatôtibial(ATJ) enoníveldaosteotomiavalgizantedatíbia.6,26,28,30

Conclusão

articulac¸ão dojoelho. Com isso, lesões iatrogênicas devas-tadoraspodem serevitadas. Portanto, procedimentos mais próximosaoplatôtibialsetornammaisperigosos principal-menteempacientejovens.

Conflitos

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1. MegalopoulosA,SiminasS,TrelopoulosG.Traumatic pseudoaneurysmofthepoplitealarteryafterblunttrauma: casereportandareviewoftheliterature.VascEndovascular Surg.2006;40(6):499–504.

2. HanKJ,WonYY,KhangSY.Pseudaneurysmaftertibial nailing.ClinOrthopRelatRes.2004;(418):209–12.

3. KarkosCD,ThomsonGJ,D’SouzaSP,PrasadV.Falseaneurysm ofthepoplitealartery:ararecomplicationoftotalknee replacement.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. 2000;8(1):53–5.

4. RubensF,WellingtonJL,BouchardAG.Poplitealarteryinjury aftertibialosteotomy:areportoftwocases.CanJSurg. 1990;33(4):294–7.

5. YooJH,ChangCB,LeeTS,SeongSC,KimTK.Delayed recurrenthemarthrosisafterstaplefixationoftibialavulsion fractureoftheposteriorcruciateligament:acasereport. KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2006;14(9):854–8.

6. ZaidiSH,CobbAG,BentleyG.Dangertothepoplitealarteryin hightibialosteotomy.JBoneJointSurgBr.1995;77(3):384–6.

7. AustJC,BredenbergCE,MurrayDG.Mechanismsofarterial injuriesassociatedwithtotalhipreplacement.ArchSurg. 1981;116(3):345–9.

8. BergerC,AnzbockW,LangeA,WinklerH,KleinG,EngelA. Arterialocclusionaftertotalkneearthroplasty:successful managementofanuncommoncomplicationbypercutaneous thrombusaspiration.JArthroplasty.2002;17(2):227–9.

9. CalligaroKD,DelaurentisDA,BoothRE,RothmanRH, SavareseRP,DoughertyMJ.Acutearterialthrombosis associatedwithtotalkneearthroplasty.JVascSurg. 1994;20(6):927–32.

10.DoiS,MotoyamaY,ItohH.Externaliliacveininjuryduring totalhiparthroplastyresultingindelayedshock.BrJ Anaesth.2005;94(6):866-L869.

11.LewallenDG.Neurovascularinjuryassociatedwithhip arthroplasty.InstrCourseLect.1998;47:275–83.

12.ShoenfeldNA,StuchinSA,PearlR,HavesonS.The managementofvascularinjuriesassociatedwithtotalhip arthroplasty.JVascSurg.1990;11(4):549–55.

13.CalligaroKD,DoughertyMJ,RyanS,BoothRE.Acutearterial complicationsassociatedwithtotalhipandknee

arthroplasty.JVascSurg.2003;38(6):1170–7.

14.NachburB,MeyerRP,VerkkalaK,ZürcherR.Themechanisms ofseverearterialinjuryinsurgeryofthehipjoint.Clin OrthopRelatRes.1979;(141):122–33.

15.RandJA.Vascularcomplicationsoftotalkneearthroplasty. Reportofthreecases.JArthroplasty.1987;2(2):89–93.

16.BarrackRL,ButlerRA.Avoidanceandmanagementof neurovascularinjuriesintotalhiparthroplasty.InstrCourse Lect.2003;52:267–74.

17.BarrackRL.Neurovascularinjury:avoidingcatastrophe. JArthroplasty.2004;194Suppl1:104-L107.

18.SmithDE,McGrawRW,TaylorDC,MasriBA.Arterial complicationsandtotalkneearthroplasty.JAmAcadOrthop Surg.2001;9(4):253–7.

19.RothJH,BrayRC.Poplietalarteryinjuryduringanterior cruciantligamentreconstruction:briefreport.JBoneJoint SurgBr.1988;70(5):840–5.

20.PotterD,Morris-JonesW.Poplitealarteryinjurycomplicating arthroscopicmeniscectomy.Arthroscopy.1995;11(6):723–6.

21.WilliamsPL,WarwickR,editors.Gray’sanatomy.Edinburgh: ChurchillLivingstone;1980.

22.McMinnRM,editor.Last’sanatomy.Regionalandapplied. 8ed.Edinburgh:ChirchillLivingstone;1990.

23.KeserS,SavranlarA,BayarA,UlukentSC,OzerT,TuncayI. Anatomiclocalizationofthepoplitealarteryatthelevelof thekneejoint:amagneticresonanceimagingstudy. Arthroscopy.2006;22(6):656–9.

24.SmithPN,GelinasJ,KennedyK,ThainL,RorabeckCH,Bourne RB.Popliealvesselsinkneesurgery.Amagneticresonance imagingstudy.ClinOrthopRelatRes.1999;(367):158–64.

25.VernonP,DelattreJF,JohnsonEJ,PalotJP,ClémentC.Dynamic modificationsofthepoplitealarterialaxisinthesagittal planeduringflexionoftheknee.SurgRadiolAnat. 1987;9(1):37–41.

26.FarringtonWJ,CharnleyGJ,HarriesSR,FoxBM,SharpR, HughesPM.Thepositionofthepoplitealarteryinthe arthriticknee.JArthroplasty.1999;14(7):800–2.

27.ShettyAA,TindallAJ,QureshiF,DivekarM,FernandoKW. Theeffectofkneeflexiononthepoplitealarteryandits surgicalsignificance.JBoneJointSurgBr.2003;85(2):218–22.

28.CoventryMB.Osteotomyaboutthekneefordegenerativeand rheumatoidarthritis.JBoneJointSurgAm.1973;55(1): 23–48.

29.KramerD,BahkM,CascioB,CosgareaAJ.Posteriorknee arthroscopy:anatomy,technique,application.JBoneJoint SurgAm.2006;88Suppl4:110–21.

30.YangD,ZhouY,TangQ,XuH,YangX.Anatomical relationshipbetweentheproximaltibiaandposterior neurovascularstructures:asafezoneforsurgeriesinvolving theproximaltibia.JArthroplasty.2011;26(7):1123–7.

31.SmallNC.Complicationsinarthroscopy:thekneeandother joints.Arthroscopy.1986;2(4):253–8.

32.TawesRL,EtheridgeSN,WebbRL,EnloeLJ,StalloneRJ. Poplitealarteryinjurycomplicatingarthroscopic meniscectomy.AmJSurg.1988;156(2):136–8.

33.DeLeeJC.Complicationsofarthroscopyandarthroscopic surgery:resultsofanationalsurvey.Arthroscopy. 1985;1(4):214–20.

34.PaceJ,WahlC.Arthroscopyoftheposteriorknee

compartments:neurovascularanatomicrelationshipsduring arthroscopictransversecapsulotomy.Arthroscopy.

2010;26(5):637–42.

35.DunnPM,PostRH,JonesSR.Thromboemboliccomplications ofkneearthroscopy.WesternJMed.1984;140(2):291.

36.SimpsonLA,BarrettJP.Factsassociatedwithpoorresults followingarthroscopicsubcutaneouslateralrelease.Clin OrthopRelatRes.1984;(186):165–71.

37.MatavaMJ,SethiNS,TottyWG.Proximityofthe

posteriorcruciateligamentinsertiontothepoplitealarteryas afunctionofthekneeflexionangle:implicationsfor posteriorcruciateligamentreconstruction.Arthroscopy. 2000;16(8):796–804.

38.AhnJH,WangJH,LeeSH,YooJC,JeonWJ.Increasingthe distancebetweentheposteriorcruciateligamentandthe poplitealneurovascularbundlebyalimitedposterior capsularreleaseduringarthroscopictranstibialposterior cruciateligamentreconstruction:acadavericangiographic study.AmJSportsMed.2007;35(5):787–92.

40.KumarSN,ChapmanJA,RawlinsI.Vascularinjuriesintotal kneearthroplasty.Areviewoftheproblemwithspecial referencetothepossibleeffectsofthetourniquet.J Artrhoplasty.1998;13(2):211–6.

41.NinomiyaJT,DeanJC,GoldbergVM.Injurytothepopliteal arteryanditsanatomiclocationintotalkneearthroplasty. JArthroplasty.1999;14(7):803–9.

42.TakedaM,IshiiY,NoguchiH,SatoJ.Changeintheposition ofthepolitealarterywithkneeflexionaftertotalknee arthroplasty.JBoneJointSurgAm.2011;93(21):e1231–6.

43.MureebeL,GahtanV,KahnMB,KersteinMD,RobertsAB. Poplitealarteryinjuryaftertotalkneearthroplasty.AmSurg. 1996;62(5):366–8.

44.ShettyAA,TindalAJ,NickolaouN,JamesKD,IgnotusP.Asafe zoneforthepassageofscrewsthroughtheposteriortibial cortexintibialtubercletransfer.Knee.2005;12(2):99–101.

45.InsallJ.Surgeryoftheknee.Edinburgh:ChurchillLivingstone; 1984.

46.RubensF,WellingtonJL,BouchardAG.Poplitealarteryinjury intibialosteotomy:reportoftwocases.CanJSurg.

1990;33(4):294–7.

47.HanK,WonY,KhangS.Pseudaneurysmaftertibialnailing. ClinOrthopRelatRes.2004;(418):209–12.